KUESINONER WAWANCARA TENTANG CARA PENANGGULANGAN

DIARE PADA BALITA TERHADAP IBU YANG MEMPUNYAI BALITA
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS CIMARAGAS GARUT

(Salam). Saya ────────── (nama) dari STIKes Karsa Husada Garut. Kami
sedang melakukan penelitian tentang pengetahuan ibu terhadap cara
penanggulangan diare pada balita di daerah ibu. Kami akan bertanya tentang
beberapa hal, termasuk di dalamnya cara penanggulangan diare. Wawancara ini
akan berlangsung tidak lebih dari satu jam. Ibu boleh menolak atau berhenti
menjawab kapan saja ibu mau, jawaban ibu akan kami rahasiakan sehingga tidak
seorangpun akan mengetahuimya, kemudian akan dibawa dan disimpan di Garut
dan hanya beberapa orang STIKes atau sponsor dari penelitian ini yang diizinkan
melihatnya. Setelah penelitian selesai, kuesioner ini akan dimusnahkan.

Saat ini apakah ibu bersedia berpartisipasi ? Apakah saya dapat memulai
wawancara ini?

BILA RESPONDEN SETUJU UNTUK DIWAWANCARAI, WAWANCARA
DIMULAI
BILA RESPONDEN TIDAK SETUJU DIWAWANCARAI, MAKA AKHIRI
DAN CARI RESPONDEN LAIN SESUAI RENCANA SAMPLING

Saya menyatakan, bahwa saya telah membaca pernyataan di atas pada informan setuju untuk berpartisipasi
dalam studi ini

Tanggal : ............................................

Tanda tangan informan : ... .......................................

Tanda tangan pewawancara :.............................................

Nama Pewawancara :...........................................

Identifikasi Keluarga (diisi oleh pewawancara sebelum mendatangi rumah- rumah) .

g. Tidak tahu/lupa h... BAB ada darahnya e. BU?” a.. BAB lebih dari 3 kali d.. Identitas Responden A1... Siapa nama ibu ?.. konsep diare B1 Sepengetahuan ibi apa yang dimaksud dengan diare? JAWABAN BOLEH DARI SATU.. A2. BAB ada lendirnya f.. Tidak ada jawaban ..A.... Tanggal berapa (nama bayi) lahir ? B....... Siapa nama bayi ibu ?............. sebutkan . JIKA SUDAH DIAM TANYAKAN ”ADA LAGI...... Apa jenis kelamin (nama bayi) ? 1............ Laki-laki 2....... BAB menceret b.. Perempuan [ ] A3 A4. Lain-lain...... BAB cair c.. TUNGGU JAWABAN SPONTAN IBU. A3.......