Lampiran 1

PENILAIAN STANDAR PONKESDES

TAHUN……………………
DESA : ……………………………….............................…..
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS : …………………………../……………..………….
KABUPATEN : SUMENEP

NO VARIABEL STANDAR PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN
1 2 3 4 5
I ADMINISTRASI DAN
MANAJEMEN
A Kelembagaan , Struktur - Ada 2
Organisasi dan Papan Nama - Ada,sebagian 1
- Tidak ada 0

B Visi, Misi dan Tujuan - Ada 1
- Tidak ada 0

C D. Alur Pelayanan - Ada 1
- Tidak ada 0

D Biaya/tarif - Ada 1
- Tidak ada 0

E Jenis Pelayanan - Ada 1
- Tidak ada 0

F Indikator Kinerja - Ada 1
- Tidak ada 0

G Uraian Tugas - Ada 1
- Tidak ada 0

H Perencanaan Kegiatan - Ada 1
- Tidak Ada 0

I Rekam Medik - Ada Lengkap 1
- Ada Tidak lengkap 0,5
- Tidak ada 0

J Standar Operasional Prosedur - Ada 1
- Tidak ada 0

Standar Ponkesdes 91

dsb) 2 Pembagian ruangan a. Ada 1 . Tidak ada 0 L Surat Pendelegasian .bangunan khusus.Ruang Tunggu . Tidak ada bangunan khusus 0 . sesuai standar 1 c. Sebagian tidak ada 0 d. Ada 1 . Sarana Prasarana 1 Bangunan .Ventilasi 4 Kebersihan a.Jamban . Ada. Ada. kondisi layak .Balai Desa.lebih dari 3 2 b. Tidak ada 0 M Hak dan Kewajiban Pasien . melebihi standar 2 b. Ada.bergabung dengan gedung lain (Polindes. Ruangan terlihat bersih 1 . Ruangan terlihat kotor 0 Standar Ponkesdes 92 . <3 1 c.Posyandu. Ada.SPAL .milik 2 Pemda.Kamar periksa bidan f. Ada 1 Pengobatan Dasar . Ada.Lantai kedap air e. Ruangan . 1 kondisi kurang layak . Ada.Kamar Mandi/WC 3 Fasilitas sanitasi a. bangunan khusus.Air bersih(mengalir) . . K Informed Consent.Ruang bersalin dan nifas . tidak sesuai standar 0 d. Ada.Ruang periksa perawat e. Tidak ada 0 SUBTOTAL 1 = 14 ( MANAJEMEN) II SUMBER DAYA DI PONKESDES A.Ruang pendaftaran dan obat .

poster.leaflet .Form Dokumentasi Keperawatan Individu .> 3 1 . Ada. IUD kit 8. Tempat tidur . Ada. Skreening kit DDTK 14.Buku KIA . CHN kit . Bidan kit . Kursi 11.Form laporan . Peralatan kesehatan . Sterilisator 7.Kartu status . Papan data 12.< 3 0 . Pengukur LILA 16.Family Folder Standar Ponkesdes 93 . Lemari obat dan obat standar 6. 8-15 1 3. Pemeriksaan Hb Sahli 9. Peralatan terlihat bersih 1 .Kantong persalinan .Peta desa .>5 2 .Buku Register /KOHORT . >15 2 2. b. Heachting set / bedah minor 15. Papan Nama 17. <8 0 4. Termos Vaksin 6 Sarana Penyuluhan . Timbangan bayi 5. Tidak ada 0 dll) 7 Sarana Administrasi (Pencatatan dan Pelaporan) . Ada. Ada 1 (lembar balik. Pengukur tinggi badan dan berat badan 13. Ada. Ada. Ada. Peralatan terlihat kotor 0 5 Sarana Yankes 1. Meja 10.

tinggal di wilayah 1 Ponkesdes . 1x/bulan 1 . Domisili bidan .Perawat . ada 1 tangga . ada 0 D Upaya Promosi Kesehatan 1 Pembinaan Desa Siaga . 6-7 hari/minggu 1 .Form Dok Pembinaan Kelompok/ Desa/Masyarakat . tinggal di luar wilayah 0 Ponkesdes SUB TOTAL 2 (SUMBER = 16 DAYA ) III PROSES PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES A Waktu pelayanan/hari buka . tidak ada 1 . > 2 bulan sekali 0 2 Pengkajian PHBS rumah . Domisili Perawat . jumlah 1 0 2 Domisili a. tinggal di Wilayah 1 Ponkesdes . tidak ada 0 Standar Ponkesdes 94 . <3x/minggu 0 C Jadwal kegiatan . tinggal di luar wilayah 0 Ponkesdes b. 4-5 hari/minggu 0 B Pelaksanaan kunjungan .Balok SKDN B Sumber daya Manusia 1 Jumlah tenaga perawat dan bidan . jumlah 2 1 . > 3x/minggu 1 lapangan . .Bidan .

Penemuan dan . tidak 0 mata. Pelayanan Kesehatan . minimal 3 kali . tidak ada 0 F Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana 1 Upaya Kesehatan Ibu a. tidak 0 c. Pelayanan ANC sesuai .ya 1 standar ( 1– 1 – 2 ) . tidak 0 2 Kesehatan Anak a. ya 1 Persalinan sesuai kompetensi dan . Pelayanan ANC sesuai . ada 1 . Salep . ada. ya 1 standar 7 T .>2x/bulan 2 kelompok yang ada di desa . Pelayanan Pertolongan . tidak ada 0 kehamilan. ya 1 neonatal dasar ( ASI Eksklusif. ya 1 nifas sesuai standar. nifas ) d. tidak 0 kewenangan e. ada 1 Penatalaksanaan komplikasi kebidanan ( .K1 dan Immunisasi HB 0 ) Standar Ponkesdes 95 . tidak ada 0 4 Pembinaan Posyandu . 3 Penyuluhan kesehatan pada . ada 1 . persalinan. ada. tidak 0 b. Vit. tidak ada 0 E Usaha Kesehatan Lingkungan Penilaian rumah sehat .1x/bulan 1 . Pelayanan kunjungan .

Pelayanan Pertumbuhan . ya 1 dan perkembangan Anak Balita Sesuai . Penemuan dan . ada 1 Gizi(Kadarzi) . tidak 0 dan Lintas sektor 3 Pelayanan Keluarga . ya 1 Bayi sesuai standar di dalam dan di luar gedung. ada 1 penatalaksanaan neonatus dengan komplikasi . tidak ada 0 G Upaya Perbaikan Gizi Pemetaan Keluarga Sadar . ya 1 Neonatal sesuai standar. Penjaringan Kesehatan . minimal 3 kali . tidak 0 standar. minimal 3 kali tidak 0 c. ya 1 dan perkembangan Anak Pra sekolah sesuai . ya 1 siswa SD kelas 1 bersama Lintas Program . ada 1 Berencana . Pelayanan Pertumbuhan . di dalam dan di luar gedung f. tidak ada 0 Standar Ponkesdes 96 . Pelayanan Kesehatan . tidak 0 standar. b.tidak 0 e. di dalam dan di luar gedung g. tidak ada 0 d. Pelayanan Kesehatan .

ada 1 penderita diare . ada 1 penderita Demam Berdarah Dengue yang dirujuk . tidak ada 0 3 Penemuan suspek . tidak aktif 0 Standar Ponkesdes 97 . ada 1 Balita . aktif 1 . tidak ada 0 6 Pemantauan jentik berkala . tidak ada 0 J Keperawatan Kesehatan Masyarakat Kunjungan pembinaan ke . tidak ada 0 4 Penemuan kasus baru . H Pemberantasan Penyakit Menular 1 Penemuan kasus Pneumonia . OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES A Promosi Kesehatan 1 Desa Siaga . ada 1 penderita kusta . ada 1 keluarga rawan . ada 1 penderita TB paru . ada 1 kasus lama . tidak ada 0 2 Penemuan kasus baru . tidak ada 0 SUB TOTAL 3 (PROSES) = 31 IV. tidak ada 0 I Pengobatan kasus baru dan . tidak ada 0 5 Penemuan kasus/tersangka . ada 1 .

lebih atau sama 65% 1 meliputi : 1) Komponen Rumah . < 95% 0 b. > 95% 1 . 50 -60% 1 (Rumah Tangga Sehat) . Cakupan penanganan . < 92 % 0 c. <50% 0 3 Cakupan Penyuluhan . < 94 % 0 Standar Ponkesdes 98 . Cakupan Ibu Hamil (K4) . > 90% 1 . 2 Rumah Tangga yang . >60 % 2 melaksanakan PHBS . > 80 % 1 komplikasi kebidanan . Cakupan kunjungan nifas . 100% 2 kesehatan pada . Cakupan Ibu Hamil (K1) . Cakupan pertolongan .75 % 1 kelompok . 30-40% 1 . <30 % 0 B Upaya Penyehatan Lingkungan Pengamatan penilaian Rumah . < 80% 0 d. 50-64% 0 2) Sarana Sanitasi 3) Perilaku Penghuni 4) Binatang peliharaan C Upaya Kesehatan Ibu danAnak 1 Kesehatan Ibu a. 50 % . < 92 % 0 e. > 92 % 1 persalinan oleh tenaga kesehatan normal . > 94% 1 . >40% 2 (Purnama -Mandiri ) . Tidak ada 0 4 Jumlah Posyandu PURI .

< 97 % 0 b. < 100 % 0 3 Kesehatan KB Cakupan peserta Keluarga . < 79 % 0 f. 100% 1 setingkat . > 79 % 1 balita ( paripurna ) . > 79 % 1 Pra sekolah ( paripurna ) . 60-<80 % 0 2 Cakupan Pemberian kapsul . > 85 % 1 (paripurna) . Cakupan pelayanan Bayi . < 77 % 0 d. < 79 % 0 g.000 SIpada balita(1-4 th) . Cakupan penanganan . < 69 % 0 D Upaya Perbaikan Gizi 1 Cakupan Pemberian kapsul . >77 % 1 komplikasi neonatal . Cakupan pelayanan anak .000 SI pada bayi( 6-11) bulan . Cakupan pelayanan Anak . 2 Kesehatan Anak a. >=80 % 1 vit A 100. < 85 % 0 e. <95 % 0 c. Penjaringan siswa SD & . > 69 % 1 Berencana aktif . >=80 % 2 vit A 200. > 97 % 1 Neonatal murni (KN 1) . 60-<80 % 1 . Cakupan Kunjungan . <60 % 0 Standar Ponkesdes 99 . >95 % 1 Neonatal lengkap (KN lengkap) . Cakupan Kunjungan .

> 80% 1 yang ditimbang . 70-89 % 0 6 Penemuan suspek . 3 Cakupan Pemberian tablet . 100% 1 . <100 % 0 epidemiologi < 24 jam 4 Penemuan kasus Pneumonia . 90 . 50 . > 82% 1 lengkap pada bayi usia < 1 tahun . 100% 1 KLB yang dilakukan penyelidikan . < 82 % 0 3 Cakupan desa mengalami . > atau = 70% 1 Balita . 50-<70 % 0 Standar Ponkesdes 100 . >=80 % 1 tambah darah pada bumil . > 50% 1 mendapat perawatan .100 % 1 penderita diare . 60-<80 % 0 4 Pemberian Makanan .69 % 0 5 Penemuan kasus baru . <100 % 0 2 Cakupan Imunisasi dasar . 20-50 % 0 di bawah garis merah 5 Persentase balita gizi buruk . < 50 % 0 6 Cakupan balita (0-59)bulan . > 50% 1 Pendamping (MP-ASI ) pada Balita (6-24)bulanyang . 60-<80 % 0 E Pemberantasan Penyakit Menular 1 Cakupan desa/kelurahan UCI . > 70% 1 penderita TB paru .

.. >15% 1 baru dan lama ............ 20% 1 ......... > atau = 80 % 1 .......100 % 1 penderita DBD yang dirujuk .......................... Standar Ponkesdes 101 ..................... KESIMPULAN: MEMENUHI / CUKUP MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI STANDAR Tim Penilai : 1..... <15 % 0 G Keperawatan Kesehatan Masyarakat Keluarga rawan yang dibina .. <20 % 0 SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 39 NILAI PONKESDES........ 90 ......... 2.. JUMLAH NILAI = . 0 kasus 0 8 Penemuan kasus/tersangka . > 1 kasus 1 penderita kusta . <80 % 0 F Pengobatan Jumlah Kunjungan Kasus . SUB TOTAL 4 (KINERJA) ...... 7 Penemuan kasus baru ........ SUB TOTAL 3 (PROSES) ............ 70-89 % 0 9 Angka Bebas Jentik .... SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) .............. SUB TOTAL 2 (SUMBERDAYA) ....

Standar Ponkesdes 102 .