3.

Intervensi Keperawatan

Menurut Nanda Nic Noc (2012) intervensi keperawatan yang dapat diberikan pada pasien dengan stroke seperti tabel 2.1

berikut ini:

Tabel 2.1 Intervensi Keperawatan

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

1 Perfusi jaringan cerebral NOC : NIC :
tidak efektif b/d menurunnya a.Circulation status Peripheral Sensation Management
curah jantung, hipoksemia b.Tissue prefusion: cerebral (Management sensasi perifer)
jaringan, asidosis dan
kemungkinan thrombus atau Kriteria Hasil : 1. Monitor TD tiap 1 jam 1. Adanya perubahan tanda
emboli a. Mendemonstrasikan status vital seperti hipertensi dan
sirkulasi yang ditandai dengan : respirasi menunjukkan
Definisi: penurunan pemberian 1) Tekanan systole dan dyastole kerusakan pada batang
oksigen dalam kegagalan dalam rentang yang diharapkan otak.
memberi makan jaringan pada 2) Tidak ada ortostatikhipertensi
tingkat kapiler 3) Tidak ada tanda-tanda 2. Pertahankan suhu normal 2. Suhu tubuh yang meningkat
peningkatan tekanan akan meningkatkan alirah
Batasan karakteristik intrakranial (tidak lebih dari 15 darah ke otak sehingga
a. Cerebral mmHg) meningkatkan TIK.
Abnormalitas bicara,
Kelemahan ekstremitas b. Menunjukkan fungsi sensori 3. Kaji tingkat kesadaran dengan GCS 3. Tingkat kesadaran
atau paralis, Perubahan motori cranial yang utuh: merupakan indikator
status mental, Perubahan tingkat kesadaran membaik, terbaik adanya perubahan
pada sistem motorik, tidak ada gerakan-gerakan neurologi.
Perubahan reaksi pupil, involunter.

28

2. Mampu mengidentifikasi nutrisi yang dibutuhkan pasien sehingga mengurangi resiko 1. aktivitas pasien seminimal mungkin 7. PaCO2 antara 35. Nutritional status : food and Nutrition Management ( pemenuhan intake) b/d Fluid intake gangguan menelan 1. Kaji adanya alergi makanan 1. Karbondioksida 7. Yakinkan diet yang dimakan 3. Berikan obat sesuai program dan 8. Mengetahui fungsi nervus Perubahan kebiasaan cahaya. III. Meminimalkan stimulus 6. gerakan mata I. Tidak ada tanda malnutrisi 2. Kaji pupil.45 menimbulkan vasodilatasi mmHg dan PaCO2> 80 mmHg adekuatnya oksigen sangat penting dalam mempertahankan metabolisme otak. ukuran. Kesulitan untuk menelan. Lakukan aktivitas keperawatan dan sehingga menurunkan TIK. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk 2. 6. Dilaporkan adanya intake 5. 8. Monitor AGD. Mengidentifikasi kebenaran Kriteria Hasil : atau masalah yang potensial Definisi : intake nutrisi tidak 1. Evaluasi keadaan motorik dan sensori dapat terjadi akibat sensori pasien edema otak. Berat badan ideal sesuai dengan 2. Berat badan 20% atau lebih kebutuhan nutrisi yang lebih besar di bawah ideal 4. Gangguan motorik dan 5. Mencegah komplikasi lebih monitor efek samping dini 2 Status nutrisi : kurang dari NOC : NIC : kebutuhan nutrisi 1. Serat dapat memperlambat makanan yang kurang dari badan yang berarti mengandung tinggi serat untuk absorbsi glukosa yang akan RDA (Recomended Daily mencegah konstipasi meningkatkan fluktuasi kadar 29 . II. Tidak terjadi penurunan berat 3. Untuk mengetahui jenis diet tinggi badan menentukan jumlah kalori dan yang tepat bagi pasien Batasan karakteristik 3. 5. respon terhadap 4. Adanya peningkatan berat dapat terjadi pada pasien cukup untul keperluan badan sesuai dengan tujuan metabolisme tubuh. 4.

memberikan 13. Untuk mengetahui makanan kandungan kalori keseimbangan dan 8. Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) 20. Berikan informasi tentang makanan cukup kebutuhan nutrisi pada keluarga 8. Meningkatkan rasa 12. Keengganan untuk makan pasien keterlibatannya. Diare dan atay steatorrhea 19. 18. 7. atau tanpa patologi 16. Membran mukosa dan konjungtiva pucat 4. Kelemahan otot yang (sudah dikonsultasikan dengan ahli makanan yang adekuat digunakan untuk gizi ) menelan/mengunyah 5. Kurang berminat terhadap 9. Suara usus hiperaktif 30 . Mengkaji pemasukan 4. Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan 6. Ajarkan pasien bagaimana membuat 5. inflamasi pada 5. Allowance) gula dalam darah 3. Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan 7. Tentukan program diet dan pola 9. Kesadaran tentang rongga mulut catatan makanan harian pentingnya kontrol diet akan 6. Mudah merasa kenyang. Dilaporkan adanya keadekuatan nutrisi pada perubahan sesuai rasa pasien 9. Miskonsepsi badan pasien ideal atau tidak 11. Kram pada abdomen informasi pada keluarga 14. Monitor jumlah nutrisi dan 6. Kehilangan BB dengan 8. Luka. Untuk mengetahui berat 10. Timbang BB pasien 7. Tonus otot jelek untuk memahami kebutuhan 15. Berikan makanan yang terpilih 4. Mengidentifikasi kekurangan makanan makan pasien dan bandingkan dan penyimpangan dari 17. Pembuluh darah kapiler dengan makanan yang dihabiskan kebutuhan nutrisi pasien mulai rapuh pasien. membentuk pasien dalam sesaat setelah mengunyah merencanakan makanan makan/mentaati program. Nyeri abdominal dengan nutrisi pasien.

Mengerti tujuan dari dengan kebutuhan dan saat berdiri. Keterbatasan rentang gerak 6. Ajarkan pasien atau tenaga 5. Memperagakan pengguanan setelah aktivitas alat bantu untuk mobilisasi 4. Berikan penkes kepada pasien 4. Memverbalisasikan perasaan 3. kebutuhan ADLs secara mandiri kegiatan sehari-hari secara 31 . Mengetahui tingkat sendi mobilisasi kemampuan pasien 9. Tremor akibat pergerakan terhadap gerakan sendi 10. Klien meningkat dalam 2. koordinasi dan melakukan ketrampilan ambulasi kekuatan pada ekstremitas motorik halus 8. Kesulitan membolak-bolik 3. Pemberian tongkat pada posisi dalam meningkatkan kekuatan tongkat saat berjalan dan cegah klien bisa mengurangi 3. Keterbatasan kemampuan penyembuhan melakukan ketrampilan motorik kasar 5. Perubahan cara berjalan (walker) tentang mobilisasi yang baik dan dan melakukan mobilisasi 5. Kurangnya informasi. Mengetahui tekanan darah Definisi : keterbatasan pada 4. Monitoring vital sign 1. Joint Movement : active Exercise therapy : ambulation neurologis secara mendadak. Self care : ADLs 1. 1. 7. Mempertahankan aktivitas fisik tentang rencana ambulasi sesuai keseimbangan saat duduk Batasan karakteristik 2. Pergerakan gemetar benar untuk mempercepat proses 6. Bantu klien untuk menggunakan 3. 21. Keterbatasan untuk kesehatan lain tentang teknik mobilitas. Transfer performance sebelum/sesudah latihan dan lihat stabil atau tidak. Konsultasikan dengan terapi fisik 2. misinformasi 3 Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC : berhubungan dengan deficit 1. pergerakan fisik tubuh atau satu respon pasien saat latihan atau lebih ekstremitas secara Kriteria hasil: mandiri dan terarah 1. Memenuhi kebutuhan 7. Latih pasien dalam pemenuhan 7. Mobility Level 3. Penurunan waktu reaksi peningkatan mobilitas 2. Melakukan aktivitas lain dan kemampuan berpindah terhadap cedera terjadinya cedera sebagai pengganti. Ketidakstabilan postur. Agar pasien ingin mencoba 4. dispnea 4. 2. Agar pasien bisa melakukan pergerakan lambat. Kaji kemampuan pasien dalam 6.

Ajarkan pasien bagaimana merubah 10. Berikan alat bantu jika klien pasien dalam melakukan memerlukan aktifitasnya 10. Dampingi dan bantu pasien saat 8. 4. Menghindari injury pada lingkungan yang berinteraksi metode untuk mencegah untuk pasien pasien dengan sumber adaptif dan injury/cedera sumber defensi individu 3. Klien mampu menjelaskan cara/ 1. agen farmasi. Tingkat hidup untuk mencegah injury imunisasi mikroorganisme ) 5. Membantu pasien agar tidak mobilisasi dan bantu penuhi bergantung pada keluarga kebutuhan ADLs pasien 9. Klien mampu menjelaskan 2. pergerakan tidak sesuai kemampuan mandiri terkoordinasi 8. racun. agen nosokomial. Sediakan lingkungan yang aman 1. sesuai dengan kondisi fisik kekambuhan penyakit Faktor resiko: lingkungan/prilaku personal dan fungsi kognitif pasien dan terdahulu Eksternal: 4. Menyediakan tempat tidur yang 4. Untuk meningkatkan kosmetik. Menghindari resiko terjatuh 2. Klien terbebas dari cedera cedera sebagai akibat kondisi 2. atau faktor ditempat yang mudah dijangkau melakukan aktivitas kognitif. Mampu memodifikasi gaya riwayat penyakit terdahulu pasien 1. Memasang side rail tempat tidur 3. Meningkatkan kemandirian posisi dan berikan bantuan jika terhadap pasien diperluakan 4 Resiko injury b/d penurunan NOC : NIC : kesadaran Risk Kontrol Environment Management Kriteria hasil: (Manajemen lingkungan) Definisi : resiko mengalami 1. pewarna) nyaman dan bersih kenyamanan pada pasien 3. Manusia (mis. Menghindari stres dan factor resiko dari pasien. efektif dan pasien 32 . obat. Biologis (mis. Memudahkan pasien untuk ketenagaan. status kesehatan dari tempat tidur polutan. nikotin pengawet. pola 5. Alat bantu akan membantu 9. Menempatkan saklar lampu 5. alkohol. Mampu mengenali perubahan 3. Zat kimia (mis. Identifikasi kebutuhan keamanan 2.

Mengontrol lingkungan dari 8. 10. Membatasi pengunjung 6. keluarga atau pengunjung adanya keluarga tentang status talasemia dan penurunan perubahan status kesehatan dan kesehatan pasien agar hemoglobin) penyebab penyakit keluarga mengerti tentang 2. Gangguan body image b/d NOC: NIC : Biofisika (penyakitkronis) 1. vitamin. Jelaskantentangpengobatan. leukositosis. kemajuan serta tubuh 4. Memindahkan barang-barang yang 9. gangguan faktor koagulasi. Kajisecara verbal dan nonverbal 1. Untuk mengurangi resiko (mis. Menjelaskan kepada trombositopenia. 7. 3. Monitor frekuensimengkritikdirinya dialaminya tubuh 2. kemajuandan prognosis yang negatif pada dirinya Batasan Karakteristik npersonal penyakit 3. Malnutrisi 4. dapat membahayakan injury pada pasien leukopenia. Untuk menghindari transfer kebisingan dan meningkatkan 5. dan atau peralatan ).Mendiskripsikansecarafactualperu 4. jenis istirahat pada pasien makanan ) 6. Menganjurkan keluarga untuk 7. Nutrisi (mis. struktur. Untuk menghindari image Mampumengidentifikasikekuata perawatan. Disfungsi imun-autoimun 5. Untuk memaksimalkan kebisingan istirahat pada pasien Internal 1. psikomotor) 4. 8. Disfungsi itegratif penyakit yang diderita pasien 3. Body image Body image enhancement 2. Depersonalisasibagiantubuh 3. Dorongklienmengungkapkan memahami tentang 2. Fisik (mis. Body image positif 2. 2. Untuk membantu pasien dan pengaturan komunitas menemani pasien dalam melakukan aktivitas bangunan. Perasaannegatiftentang bahanfungsitubuh perasaannya perawatan. sel sabit. Pasien bisa terima dengan image akibat kelumpuhan pada Kriteriahasil: responklienterhadaptubuhnya keadaan yang sedang sebagian atau seluruh anggota 1. Cara pemindahan atau 6. desain. Disfungsi sensorik 5. Berikan penjelasan pada pasien dan 10. Agar klien dan keluarga 1. Fasilitasikontakdenganindividu lain prognosis penyakit klien 33 . Profil darah yang abnormal 9. Self esteem Definisi : Gangguan body 1. Mempertahankaninteraksisosial 5.

Bagiantubuhtidakberfungsi dengan lingkungan sekitar dan tidak menyendiri 34 . Agar klien bisa merasa lebih verbalmenyatakanperubahan tenang setelah gaya hidup menggambarkan 4.3.Secara dalamkelompokkecil 4.Perubahan perasaannya seperti actualstrukturdanfungsitubuh bercerita 5. Agar klien bisa berinteraksi 6. Kehilanganbagiantubuh 5.

Related Interests