Lembar Klarifikasi Permohonan

PT. AK LIMA Kantor Wilayah Jawa Timur
Nama Badan Usaha :

Propinsi :
PEMBANGKIT TRANSMISI DISTRIBUSI INSTALASI
Bidang :
PLTA skala
Sub Bidang : PLTU PLTG PLTGU PLTP PLTA kecil & PLTD PLTN PLT EBT TT/TET GI TM TR TT TM TR
menengah

Kualifikasi :K/M/B K = KECIL
M = MENENGAH
VERIFIKASI VALIDASI AUDITOR B = BESAR
No Uraian Dokumen Catatan
Ada Tidak Valid Tidak Sesuai Tidak
I PERSYARATAN ADMINISTRATIF
1 Formulir Permohonan SBU JPTL
2 Surat Permohonan
3 Surat Pernyataan Kebenaran Data

4 Surat Pernyataan Penggantian SKA/SKT

5 Akte Pendirian
Pengesahan Kemenkumham
6 Akte Perubahan
Pengesahan Kemenkumham
Formulir Pengurus (Direktur &
7 Komisaris)
- KTP Direktur
- NPWP Direktur
- KTP Komisaris
8 Formulir PJT & TT
9 KEUANGAN
- Formulir Data Pemegang Saham
- KTP Pemilik Saham
- Hasil Audit Akuntan Publik (M/B)
- Neraca Salinan Bermaterai (M/B)
- Neraca Bermaterai ( K )
10 Struktur Organisasi Perusahaan
11 Surat Ket. Domisili Badan Usaha
12 NPWP Badan Usaha
13 SIUP
14 TDP
II PERSYARATAN TEKNIS
1 Penanggung Jawab Teknik
- Surat Penunjukan
- Daftar Riwayat Hidup
- Surat Kesediaan sebagai PJT
- Copy Sertifikat Kompetensi
- Copy KTP (yg berlaku)
- Copy NPWP
- Copy Ijazah terakhir
2 Tenaga Teknik (TT)
- Surat Penunjukan
- Daftar Riwayat Hidup
- Surat Kesediaan sebagai PJT
- Copy Sertifikat Kompetensi
- Copy KTP (yg berlaku)
- Copy NPWP
- Copy Ijazah terakhir

Surabaya, …………………………

000. AK LIMA NO. BIAYA PROSES PENERBITAN SBU DJK PT.000.000 2 MENENGAH 2.000 3 BESAR 3. KUALIFIKASI BIAYA PER-SUBBIDANG 1 KECIL 750.000 .

KLASIFIKASI & SUB KLASIFIKASI USAHA USAHA JASA NO PENUNJANG TENAGA LISTRIK 1 PEMBANGKIT 2 TRANSMISI 3 DISTRIBUSI INSTALASI 4 PEMANFAATAN .

Instalasi Pemanfaatan Tenaga Listrik Tegangan Rendah .1.2. PLTU 1.ASIFIKASI USAHA SUB KLASIFIKASI 1. PLTPB 1.2.1. PLTG 1.3. Instalasi Pemanfaatan Tenaga Listrik Tegangan Menengah 4.1.4.8.3. Instalasi Pemanfaatan Tenaga Listrik Tegangan Tinggi 4.1. PLTEBT 2. PLTD 1. Jaringan Transmisi Tenaga Listrik Tegangan Tinggi & Ekstra Tegangan Tinggi 2. Gardu Induk 3. PLTA Skala Kecil & Menengah 1.2.9. PLTN 1. PLTGU 1.5. Jaringan Distribusi Tenaga Listrik Tegangan Menengah 3.7. PLTA 1. Jaringan Distribusi Tenaga Listrik Tegangan Rendah 4.6.2.