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ALAPE
Simposio II — Neurodesarrollo Infantil

OPS

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Nuevas evidencias en desarrollo infantil temprano
Bases para la acción
Dra. Helia Molina Milman8

América Latina y el Caribe han logrado grandes avances en salud infantil gracias a estrategias
de salud pública sistemáticas. Sin embargo, no se han hecho aún suficientes esfuerzos para que
los niños y niñas alcancen su óptimo desarrollo en las áreas físicas, sicológicas y sociales.
La región de las Américas ha avanzado en las últimas décadas en disminuir la mortalidad
infantil por enfermedades diarreicas, respiratorias e inmunoprevenibles, en gran parte por la
implementación de la estrategia AIEPI, mejoras sustantivas en las condiciones de vida y el
aumento de coberturas de vacunas (figuras 1 y 2 )

Figura 1. Tendencias mundiales en la mortalidad infantil. Decenio 1960 a decenio 2000
(Proyectadas)
180

160

140

120

100

80

60

40

20

0
1960-65 1970-75 1980-85 1990-95 2000-05

Africa Asia América Latina y el Caribe Europa

8 Profesora de Salud Pública de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Ex Asesora Regional de Salud del Niño (OPS).

68 DESAFÍOS EN LA ATENCIÓN PEDIÁTRICA EN EL SIGLO XXI

Figura 2. Cobertura de vacunación en menores de un año en
la Región de las Américas*, 1995 – 2000
100

80
1995
60 1996
1997
40 1998
1999
20 2000

0
DPT-3 OPV-3 Sarampión BCG

Fuente: Datos de países, *se excluye Canadá y los Estados Unidos.

Figura 3. América Latina (19 países): incidencia de la pobreza
según grupos de edad. (1990 – 1997 – 2000)

Grupo de edad
59 1990
0 a 5 años 58
1997
60
2000
59
6 a 12 años 57
59
50
13 a 19 años 47
49
40
20 años y más 35
37
48
Población total 43
45

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Porcentaje

Los niveles de pobreza no han logrado mejorar sig- La mayoría de los países han atravesado por crisis
nificativamente, existiendo brechas de inequidad al económicas severas en las últimas décadas, ajustes en
interior de los países y entre ellos. En América Latina, la los procesos democráticos, procesos de moderniza-
pobreza se concentra en los hogares con mayor canti- ción del estado, descentralización, reformas en el sec-
dad de niños(as), y más del 50% de los pobres de la tor salud y educación. Todo esto en un contexto de
Región son niños(as) y adolescentes. Esto se manifiesta globalización que afecta tanto a los mercados como a
en un dispar acceso a servicios básicos como agua las comunicaciones, constituyendo un entorno com-
potable, servicios de salud, educación, etc.(figura 3). plejo y desafiante. A los problemas de salud tradiciona-

Nuevas evidencias en desarrollo infantil temprano—Bases para la acción 69

Figura 4. Salud infantil en América Latina y el Caribe: Futuras direcciones

Contexto Temas emergentes Desafíos

• Globalización • Problemas de desarrollo N
U
• Decentralización • Enfermedades infecciosas emergentes E
• Democratización y reemergentes V
O
• Inequidad • Enfermedades crónicas S
• Transmisión • Problemas de salud mental E
• Reforma del sector salud • Abuso de sustancias N
F
y educación • Problemas ambientales O
Q
• Brechas de información • Problemas de calidad de vida U
• Incertidumbre E
S

les se suman la emergencia de otros, como las enferme- solo depende de las sustancias nutritivas de los alimen-
dades crónicas, perinatales, violencia, abuso de sustan- tos, sino de la estimulación y del entorno.
cias, VIH, infecciones emergentes y reemergentes El desarrollo es un proceso que permite a los
(Ebola, Hanta, TBC), enfermedades asociadas al niños(as) expresar su potencial genético biológico y
medioambiente físico y psicosocial (figura 4). adquirir habilidades y competencias en las esferas cog-
Todo lo anteriormente expuesto afecta a las posibi- nitiva, emocional y social para llegar a ser ciudadanos.
lidades de desarrollo, lo que se objetiva con las altas Es pilar fundamental para el logro de capital humano y
tasas de trastornos de aprendizaje (más del 20%), social.
deserción escolar y estilos de vida poco saludables, Capital humano: Corresponde a competencias,
entre otros elementos. Si bien el contexto es complejo, herramientas y aptitudes del individuo que le permiten
se puede visualizar como una oportunidad para incor- actuar en forma adaptativa y creativa.
porar nuevas visiones y proponer respuestas innovado- Capital social: Es la relación con otros. Los ele-
ras a los problemas emergentes y en especial en lo mentos centrales son la pertenencia a un grupo social
relativo al desarrollo integral en la niñez. y confiere derechos y obligaciones, contempla redes de
apoyo, cohesión social, solidaridad y reciprocidad.

Marco conceptual de desarrollo infantil
Determinantes del desarrollo infantil
El desarrollo infantil no es solo crecer y madurar.
Es mucho más. El desarrollo infantil refleja el producto Los determinantes del desarrollo infantil tienen su
de la totalidad de esas capacidades interactuando con origen en elementos individuales, familiares, comunita-
factores individuales, el ambiente y la experiencia. Es rios y de la sociedad en su conjunto. Es decir, hay deter-
un proceso de cambio mediante el cual el niño(a) minantes proximales y otros distales que a la vez van
aprende a lograr mayor complejidad en sus movimien- de lo micro a lo macro (figura 5). Cómo estos determi-
tos, pensamientos, emociones y relaciones con otros. nantes interactúan entre si se explica en el modelo eco-
Es la maduración neurológica, sensorial, endocrina e lógico acuñado por Bronfenbener y adaptado por OPS
inmunológica que permite a los niños(as) adquirir pro- en un modelo interactivo de determinantes (figura 6).
gresivamente nuevas habilidades y positiva interacción
social en un ambiente y contexto. Esta maduración no

de servicios de y gasto. redes sociales. comunitarios Acceso. valores. etc. saneamiento. primaria. Modelo interactivo de los determinantes y/de desarrollo integral del niño ESTADO COMUNIDAD FAMILIA • Entorno • Valores Salud–Nutrición social • Políticas • Cohesión • Colaboración Desarrollo • Servicios intersectorial integral • Calidad • Distribución del niño • Cultura de riquezas Ciclo de vida Genética–Atención Accesibilidad–Participación Salud–Educación–Trabajo–Medio ambiente–Justicia–Saneamiento . agua capital social. Diferentes Recursos familiares calidad dimensiones familia Políticas de salud del desarrollo Ingreso. y saneamiento. nutrición y de la infraestructura. geografía. evaluación y estilos de vida. transporte. articulación salud. alimentación. estimulación del niño/a Financiamiento Herencia Servicios de otros sectores Otras políticas. etc. calidad de la nutrición. Fuente: Health Nutrition and Population Sourcebook for the Poverty Reduction Strategy Paper. intersectorial. energía. pautas de crianza. cultura. Health. educación. (por ej. costo.70 DESAFÍOS EN LA ATENCIÓN PEDIÁTRICA EN EL SIGLO XXI Figura 5. Factores (por ej. Nutrition and Population. Figura 6. educación preescolar y agricultura. educación. cuidados y sistema de salud. etc. etc. financiamiento infantil Utilización bienes. Ambiente físico. Determinantes del desarrollo del niño Resultados del Sistema de salud y Políticas desarrollo Familia/Comunidad otros sectores y acciones involucrados de gobierno Conductas y factores de riesgo Servicios de salud del hogar y la Acceso. The World Bank. Otros aspectos del monitoreo). costos. junio 2000.

Se plantea que la sufre una crisis relativa a su composición. que es cias del rol del estrés en la infancia en el interjuego de un asunto eminentemente multidisciplinario e intersec. States of Mind. cual se altera el desarrollo y se generan condiciones Contexto de los servicios de salud: el modelo de favorecedoras de enfermedades (figuras 7 y 8). que son pilares del desarrollo. • Alexitimia. La mujer es jefa de hogar en la mitad de los la población y capital social. medades agudas y crónicas en la infancia y edad adulta. • Autoeficacia.” a la importancia relativa de estos ámbitos en el desarro. Los determinantes biopsicosociales se desarrollan Contexto familiar: La familia en Latinoamérica y consolidan precozmente en la vida. ción y salud infantil. arrollo de los niños y niñas (figuras 9. Generación de conocimientos: existe insuficiente • Percepción de control y estilos atribucionales. Por un lado. las experiencias exitosas no estan sistematiza.10 y 11). es contribuir con el des- casos y su incorporación al campo laboral. así como en la capacidad de expresión del potencial de palmente el saneamiento básico. rrollo. los genes y el medio y desarrollo podemos resumir que: ambiente son socios inseparables. Ambiente físico: el deterioro del ambiente. • Desesperanza.. 1999. Hay encuentra en proceso de cambio. • Stress y afrontamiento (Coping). New York: John Wiley. y existe escasa intersectorialidad a nivel El avance en las neurociencias han dado eviden- nacional y local en temas de desarrollo infantil. aprendidas. comunitario. afinando estructuras salud y educación infantil no es creciente y proporcional cerebrales tanto antes como después del nacimiento. . atención imperante está orientado a la morbilidad clá. Luego. nervioso e inmune. se constituye en una amenaza a la salud y desarrollo de la Variables psicosociales individuales infancia si no existen recursos compensatorios a nivel • Hostilidad. los genes esbozan un esquema básico del cerebro. desarrollo físico. de estas variables en la prevalencia y duración de enfer- vicios de salud. Siglo XX. se ha aceptado que la mente influye en el des. bienestar de ciones. mente con el predominio de las familias nucleares. Genes y estímulo del cerebro Variables psicosociales externas Desde los tiempos de los antiguos griegos hasta el • Nivel socioeconómico. princi. cognitivo. das. forma más eficiente de impactar la salud. información sobre prevalencia de problemas de desa. Contexto sociopolítico y económico: existen vacíos la estimulación del medio ambiente ya sea la luz que en las políticas públicas relacionadas con la niñez. • Eventos estresantes. • Representaciones sociales. los sistemas endocrinos. oportunidad y calidad de los ser. S. Conjuntamente hay muchas investigaciones que demuestran la influencia problemas de acceso. conjunta. Las variables psicosociales del desarrollo se han sica. sicológico y social. repercute en la nutri. respondiendo al perfil epidemiológico que se valorizado cada vez más en la última década. impidiendo el aprovechamiento de las lecciones • Autoestima. enciende y apaga los genes. • Creencias subjetivas y valores. En la llega a la retina o la voz de la madre en el nervio audi- mayoría de los países. la tendencia de la inversión en tivo. • Apoyo social. Nuevas evidencias en desarrollo infantil temprano—Bases para la acción 71 Del análisis de los determinares de salud “En la danza de la vida. por lo torial. llo humano. Hyman. roles y fun. arrollo y curso de enfermedades.

testosterona. beta endorfina. Steptos.72 DESAFÍOS EN LA ATENCIÓN PEDIÁTRICA EN EL SIGLO XXI Figura 7. renal. catecolamina. Inmunoglobulinas. Cortisol. metabolismo de las linfocitos. insulina grasas. 1998 Eventos vitales Respuestas de Estresores crónicos afrontamiento Problemas cotidianos personalidad Apoyo social Respuesta psicológica al estrés Cardiovascular. Intervenciones tempranas en DIN • alimentos • protección temprana • experiencias • estimulación Capacidad física cognitiva emocional Sistema inmunológico y social y neuroendocrino Salud–Bienestar–Competencias . ACTH. respiratorio. leucocitos. coagulación citokinas Figura 8. gastrointestinal.

prevenir factores de riesgo y derivar oportuna- mente al nivel de atención que corresponda. Si bien la multifactorialidad de los determinantes En América Latina no tenemos información sufi- del desarrollo muestra la influencia de áreas diversas ciente sobre la prevalencia de problemas del desarrollo. detectar precozmente los problemas. trabajo. También es una ventana de oportunidades para promover. vida. 2000. . Desarrollo cerebral humano. vivienda. en From Neurons to Neighborhoods. como salud. democracia y ciudadanía. Períodos críticos del desarrollo temprano Visión binocular Sistema auditivo central Control emocional Hábitos de respuesta Habilidades sociales Lenguaje Símbolos Cantidad Cognitiva Cantidades relativas 0 1 2 3 4 5 6 7 Edad (años) Período crítico Período crítico se debilita Figura 10. Nelson. saneamiento pero las estimaciones derivadas de estudios en algu- básico. educación. los niños y niñas presentan algún problema de desarro- naturaleza y por el acompañamiento que hace al llo. y que los servicios de salud y educación no lo han niño(a) y su familia durante los primeros años de la asumido en forma integral y efectiva. Nuevas evidencias en desarrollo infantil temprano—Bases para la acción 73 Figura 9. edu- car. formación sináptica Lenguaje Circuito Funciones cognitivas sensorial superiores -6 -3 0 3 6 9 1 4 8 12 16 Meses Años Edad (años) Fuente: C. el sector salud tiene nos países permiten estimar que al menos un 20% de una responsabilidad ineludible dada sus competencias.

• Falta de trabajo o trabajo rial a nivel local y nacional en precario temas de promoción de la salud • Estrés familiar/violencia y el desarrollo temprano • Problemas en el vínculo • Pobreza creciente y situaciones temprano y la crianza de exclusión social La niñez de LAC. financieras y culturales . de no diagnosticarse oportunamente. Alrededor del 20% de la población presenta retrasos en su desarrollo y una proporción muy superior presenta alteraciones que. Análisis situacional CONTEXTO SOCIOECONÓMICO CONTEXTO FAMILIAR Y POLÍTICO Y COMUNITARIO • Vacíos en materia de políticas • Familias con bajo nivel de estado y niñez educativo • Escasa participación interseto. Alfabetización – Crecimiento del vocabulario temprano 1200 NSE alto Vocabulario NSE medio 600 NSE bajo 600 12 16 20 24 28 32 36 Edad (meses) Fuente: B. Risley. Figura 12. pueden afectar su potencial de desarrollo además CONTEXTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD de asociarse a morbilidad futura.74 DESAFÍOS EN LA ATENCIÓN PEDIÁTRICA EN EL SIGLO XXI Figura 11. perteneciente a grupos • Escasa participación familiar y • Migraciones conciencia sobre la importancia vulnerables. 1995. • Modelo de atención centrado en la enfermedad y curativo AMBIENTE FÍSICO (con aumento en los costos • Falta de condiciones de de la atención) saneamiento básico • Escasas acciones preventivas • Deterioro de la calidad del y de promoción en relación al ambiente (incluye al hogar) crecimiento y desarrollo • Deficiente seguridad alimentaria • Problemas de acceso a los servicios oportunos y de calidad debido a barreras geográficas. Meaningful Diferences in Everyday Experiences of Young American Children. Hart & T. carece de condiciones del desarrollo temprano y oportunidades para el desarrollo biopsicosocial.

apoyo familiar. países de Latinoamérica. • Porque hay evidencias científicas de la importancia del desarrollo temprano en la salud. y las interven- ciones precoces en desarrollo infantil tienen una tasa de retorno de 8 veces la inversión de acuerdo a estudios longitudinales (Perry School. y abordarlos adecuadamente. son más efectivas y de menor costo. • Porque aumenta la eficacia de los programas. para promover el desarrollo infantil temprano. estrés). • Una madre saludable: embarazo deseado. • Derechos • Lactancia materna y desarrollo de vínculo. • Servicios de salud con competencias específicas cia y los derechos de la infancia. • Interculturalidad • Cuidados de salud preventivos y curativos en forma oportuna y de calidad. • Existencia de redes de apoyo social. vigi- • Políticas planes y programas orientados a las familias. 3 años. rrollo en la agenda pública. principalmente en los niños(as) de 0 a mayor complejidad en habilidades y competencias. Principios que deben orientar la acción: dos prenatales. calidad de vida. • Equidad • Introducción de alimentación complementaria • Inclusión adecuada. Líneas estratégicas priorizadas por la evidencia • Interacción familiar armónica y estimulante. las intervenciones. científica: • Entornos saludables. sin excesivos cambios o • Abogacía para colocar el tema de infancia y desa- demandas adaptativas exageradas (temperatura. ¿Por qué es importante invertir en el desarrollo integral • Desarrollo de recursos humanos. cuida. nutrición. • Enfoque familiar del modelo de atención. ABECEDA- RIAN). mientras más precoces. detectar precozmente los problemas mujeres y niños(as) que promuevan la salud y desa. preven- nantes. • Porque aumenta la equidad social al brindar opor- tunidades a la infancia a pesar de la pobreza. • Utilización de la comunicación social. • Integralidad de las acciones de promoción. Nuevas evidencias en desarrollo infantil temprano—Bases para la acción 75 A modo de síntesis podemos afirmar que los elementos • Porque apoya a la mujer y a los niños(as) que con- básicos para un desarrollo infantil adecuado son: forman los grupos más vulnerables de la sociedad. ción y curación. factores de riesgo y factores protectores. • Conciencia y valorización social sobre la importan. • Parto seguro. dolor. estilos de vida. • Porque hay justificación económica. rrollo a través de la modificación positiva de determi. lar el proceso. • Ambiente armónico. . • Planes y programas pertinentes y culturalmente • Exposición gradual a situaciones que requieren apropiados. Atención adecuada del RN. • Porque es un derecho establecido en la convención • Desarrollo de estrategias de base comunitaria que de los derechos del niño(a) ratificado por todos los fortalezcan la formación de redes de apoyo. de los niños y niñas? • Investigación para implementar estrategias basa- das en evidencias de efectividad y eficiencia. • Políticas públicas que favorezcan a la niñez.

Magdalena Janus and Dan Offord. Hon. Publications Ontario.Margozzini P. 1999. Development. Toronto. Washington. 2002. Mercer R. National Academy Press. June. Parliamentary Dialogue.76 DESAFÍOS EN LA ATENCIÓN PEDIÁTRICA EN EL SIGLO XXI Bibliografía 1. Washington DC. University of Alberta Press. 2002. Editors: Daniel Evans et al. 2002. 6. Joseph Henry 2000. 11. Editors: Jack P. DC. Phillips. 10. 1. Margaret Norrie McCain and J. Developmental Health and the Wealth of Nations. Final Report Reversing the Real Brain Drain. The Early Years Study Three Years Later. 2000. OPS/OMS. The End of Stress As We Know It. 1999.-Américan 8. Edmonton. 2. Washington DC. Molina H. Press. 1994. Hon. New York. Fraser Mustard. 12. Vulnerable Children. Douglas Willms. The Guilford Press. Margaret Norrie McCain and J. Young. No. Early Years Study. 4. New York. Integral Development during Childhood: a Pending Debt Molina H. Inter. 3. 2000. 9. April. Parliamentary Group on Population and Development. Readiness to Learn at School. 2. . Keating. 2002. Synaptic Self: How Our Brains Become Who We Are. Editor: J. 2003. Aldine De Gruyter. 5. From Neurons to Neighborhoods. Viking Penguin. P. Shonkoff and Deborah A. In Isuma (Canadian Journal of Policy Research) Vol. Clyde Hertzman. World Bank. Fraser Mustard. New York. Bruce McEwen. Evidencias de intervenciones costoefectivas en desarrollo infantil 7. The Science of Early Child Bedregal P. The Founders’ Network. Why are some people healthy and others not? Editors: Robert G. Joseph LeDoux. 2001.

Dra. República de Panamá. Para entender la organización primordial de la neocorteza es necesario establecer primero cuál es su origen y cómo subsecuentemente ha evo- lucionado. sus receptores sensoriales sufren profundas modificaciones. Durante su evolución. Para algunos estudiosos. Es la corteza motora encaminada a controlar aquellas actividades motoras exclusivas de los seres humanos. Lo mismo ocurre con su aparato locomotor. tales como lenguaje. Aún falta por aclarar el porqué de la complejidad del neocortex en los seres humanos. que representa una innovación en los mamíferos. las cuales se incorporan a su organiza- ción primordial y la transforman específicamente. En el neocortex el estrato piramidal es el último en establecerse.N. Desconocemos aún cómo la célula piramidal toma su forma y su orientación perpendicular a la superficie pial. 9 Neuropediatra. cuando este animal abandona la vida acuática por la terrestre. Hospital del Niño Panamá. S. y durante su evolución filoge- nética sufre modificaciones estructurales de adaptación. la placa neural. Al aumentar la capacidad motora en un animal. Carmen Báez-Ulloa9 El sistema nervioso central es un órgano diseñado para controlar la actividad motora del animal y encaminarla hacia la búsqueda de alimentos que garanticen su existencia y hacia la búsqueda de pareja que garantice su propagación. el neocortex de los seres humanos es el que mayor estratificación tiene y aún se desconoce porqué aumenta su complejidad en la escala filogenética. Entre los mamíferos. pintura. etc. Marín y Padilla. los núcleos sensitivomotores se van estableciendo jerárquicamente (de abajo hacia arriba) a lo largo del eje neural con el fin de recibir e integrar la información sen- sorial que cada animal recibe de su ambiente para el control de su actividad motora específica. escritura. .C. El desarrollo del sistema nervioso central humano comienza con la formación de la noto- corda a través de un mecanismo de inducción de un área engrosada del ectodermo embrionario. el origen de la neocorteza del mamífero hay que buscarla en la corteza dorsal no olfativa del prosencéfalo del anfibio. la estratificación del neocortex es más compleja. 77 Bases neurológicas del desarrollo del sistema nervioso central. Consideramos que la neocorteza del mamífero evoluciona de una organización cortical primordial que es común a todos los animales superiores. es el último de estos núcleos en establecerse y actualmente podemos decir que es un núcleo aún biológicamente abierto. El neocortex.

Un con. Esta etapa es crono-específica. tiempo en el desarrollo de un órgano después del cual Hay que tener en cuenta que el desarrollo tem- una malformación específica no puede ocurrir por la prano del sistema nervioso central requiere del plan acción de un teratógeno. 4) Proyecciones neuronales. La etapa de Migración Neuronal se inicia entre la 7 y 8 semana y termina entre las 15 y 16 semanas. La primera etapa de desarrollo comprende la neu- rulación e incluye la aparición de la placa neural. A su vez. la formación del tubo neural mostrando la placa neural con la formación del pliegue neural. 5) Apoptosis. El tubo neural se tado. ral con formación de compartimentos intrínsecos que ciado a través de la influencia de los tejidos circundan. mesencéfalo y el romboen- molécula inductiva sino en los receptores sobre la céfalo. serie de agentes teratógenos pueden ejercer su influen. guiados por las células gliales y controladas por . Consiste en la migración de los neuroblastos desde el tejido subependimario siguiendo un gradiente ventro- dorsal. La familia de genes Sonic Hedgehoc por una familia de genes denominados Notch. la una malformación es específica a un determinado cefalización con la identificación de ambos extremos momento del desarrollo.C. El mesencéfalo no se fragmenta y el la célula inducida se denomina de su competencia.N. la aparición de fundamental del cuerpo para la simetría bilateral. En La inducción neural significa la diferenciación o esta etapa se produce una segmentación del tubo neu- maduración de las células del ectodermo no diferen. la neurogénesis y la diferenciación neuronal. lo que significa que físicas y químicas que se forman entre los segmentos tiene lugar durante un lapso de tiempo preciso y limi. 5) Sinaptogénesis. La etapa de la histogénesis incluye la organogéne- sis. ectodermo sunión neural embrionario neuroectodérmica 3) Migración neuronal.78 DESAFÍOS EN LA ATENCIÓN PEDIÁTRICA EN EL SIGLO XXI Etapas del desarrollo del S. y formación de las crestas neurales. el prosencéfalo se segmenta en telen- membrana celular inducida. Tercera semana de desarrollo. romboencéfalo se fragmentará en metencéfalo y mie- Este concepto es importante ya que aquí es donde una lencéfalo. genes de la familia de los Hox. cabeza y cola. La especificidad de la inducción no está en la segmenta en prosencéfalo. Esta etapa también va a estar influenciada por cia y dar lugar a grandes malformaciones a nivel del sis. van a limitar el movimiento de células por las barreras tes. De este modo. adjuntos denominados neurómeros. 1) Neurulación. Representación esquemática de un corte transversal de un embrión seguida por la inducción. y de las superficies ventral y dorsal. surco 2) Histogénesis. tienen influencia en la formación de estructuras ventra- cepto importante en la formación de todo órgano es el les y los de la familia “Pax” tienen influencia en la for- llamado de “terminación de un período”. El período de respuesta de céfalo y diencéfalo. con expresión a nivel de tema nervioso central. que es el mación de las estructuras dorsales. Las características básicas del plan del cuerpo se llevan a cabo por el código genético en el ADN nuclear de cada célula y por señales de células vecinas. placa neural 6) Continuación de la expresión genética. Este proceso está influenciado la cresta neural.

Este hecho es dependiente del Las malformaciones que se pueden observar en tiempo de restricción de la ingesta y si se acompaña de este período corresponden a los trastornos de la migra. nas. S. toxoplasmosis. meningocele y mielome. con incremento del ADN teza de abajo hacia arriba. conexiones dendríticas. labio corticoespinal del tallo cerebral y pedúnculo cerebeloso leporino. Estas últimas secretan una En la etapa de Organización (sexto mes de gesta- glicoproteina especial. rubéola. 79 las células de Cajal–Retzius. mordial en el mantenimiento de la postura. ramificación dendrítica y células de Cajal-Retzius derivan de las células primiti. En la etapa de organización neuronal ocurre ras en establecer su estratificación junto con la madu. Bases neurológicas del desarrollo del sistema nervioso central. axonal. nes de difícil control y muerte en edades bien tempra. contactos sinápticos. antes del nacimiento en las áreas sensoriales del SNC (lemnisco medio. modelo de abajo hacia arriba y tiene una función pri- Displasia septo-óptica. lemnisco lateral. han sido demostrados desde el tercer mes de gesta- duce desde los estratos más profundos de neuronas ción. La Mielinización es el proceso por el cual se nas. La maduración diente de impulsos aferentes. superior. Se inicia a partir de una retraso en el desarrollo psicomotor. Otras malforma. ración funcional de sus neuronas. Los contactos sinápticos específica de las neuronas de la placa cortical se pro. Las neamiento. agentes teratógenos (alco. Las capas profundas son las y ARN sobre todo en el hipocampo y la corteza visual. paladar hendido. los músculos extensores de los miembros inferiores y . llamada “reeling”. nido de ADN. alobar o semilobar.C. demostradas en pacientes con Síndrome de Down. En el de los potenciales evocados visuales. el tono de Agenesia del cuerpo calloso. que guía los ción a varios años de vida postnatal) se produce el ali- neuroblastos migratorios hacia la primera capa. la lisencefalia. El tiempo máximo de desarrollo de prolongacio- más antiguas a los más superficiales de neuronas más nes dendríticas en el hipocampo es alrededor de las 28 recientes. el desarrollo máximo de las pro- Hay una estratificación ascendente de la corteza de longaciones dendríticas ocurre entre las 25-32 sema- abajo hacia arriba. Entre las causas que pueden alterar el proceso de aminoácidopatías y desnutrición. arcaicas son las primeras en mielinizarse. disminución de la velocidad de con- Sindrome de Fukuyama. En estos pacientes se encuentra ción neuronal como por ejemplo. aumento de las latencias absolutas además de distrofia muscular y retardo mental. cuerpo trapezoide y Malformaciones antes de la semana 20 quiasma óptico). Acompañando la diferenciación dendrí- papel primordial en la formación del neocortex. primeras en establecer su estratificación junto con la El progreso en la diferenciación dendrítica es depen- maduración funcional de sus neuronas. semanas. rápida proliferación de la “oligodendroglia” de acuerdo ciones son la Malformación de Arnold-Chiari. Comienza en el segundo trimestre de gestación y cia antes de los seis meses de edad y que provoca termina en la vida adulta. orientación. tica y ramificaciones axonales se produce un aumento duce entonces una estratificación ascendente de la cor. muerte celular y elimina- vas de la capa plexiforme primordial y desempeñan un ción selectiva. La paquigiria y hemimegalencefalia se acompañan adquiere una membrana especializada alrededor del de un síndrome convulsivo de difícil control.N. Se inicia ningocele. demostrado disminución del volumen celular y conte- virus. tosensoriales. en las estructuras arcaicas del tracto Malformaciones de la línea media. En el atrofia cerebral. también muerte neuronal selectiva. axón. En esta última se ha migración se encuentran las infecciones por citomegalo. Las células de la Anomalías en la organización neuronal han sido capa VI son las primeras en migrar. la lisencefalia se acompaña ducción nerviosa. disminución de la cantidad de mielina y hol y drogas) y cromosomopatías (Trisomías 13 y 21). El sistema corticoespinal inferior inicia la mie- Holoprosencefalia. Las capas profundas son las prime. que se ini. Se pro. del retículo endoplasmático. el a un programa preestablecido en el que las estructuras Síndrome de Dandy –Walker. deficiencia de hierro. linización a partir de las 24 semanas de gestación en un Arrinencefalia. En las ratas. auditivos y soma- Sindrome de Miller-Dieker se acompaña de convulsio.

El patrón de neocortex se va haciendo cada Este fenómeno es llamado de degeneración transináp. sin embargo. hipoxia. Las neurotrofinas y los neuro- camente programado. Por otra parte. Nuestro neocortex no es una estructura rígida y se lucra una serie de neuronas que son importantes para va modificando de acuerdo a los factores externos. el desarrollo del sistema nervioso embrionario pero principalmente la estimulación sensorial. como por ejemplo. trasmisores intervienen en la formación de los árboles queada por la influencia inhibitoria de ciertos genes dendríticos. Es también el responsable de los reflejos pri. cia temprana. con remoción de los restos celulares Las neurotrofinas juegan un importante papel en por la microglía. lar y preserva la identidad de varios linajes celulares en En conclusión. entre otros. edades bien tempranas de la gestación y que puede tos factores metabólicos tales como la concentración estar influenciado tanto por factores genéticos como plasmática de la hormona tiroidea. sis funcional. Las células Apoptosis: es un proceso fisiológico de muerte de la granular externa del cerebelo presentan neuronas celular programada. El proceso comienza con la lisis del la modulación de la sinaptogénesis como mensajeros núcleo y la condensación de la cromatina y está genéti. espinal superior inicia la mielinización entre las 32 Las formaciones de las terminaciones dendríticas son semanas de gestación y los 2 años en una dirección una variedad y característica de cada tipo de neurona. El electroencefalograma es un método tales como bcl-2 y el procto-oncogene c-fas. Algunas teorías hablan de los anfibios pues estos la apoptosis. Purkinje antes de que ésta termine su migración. cortex diferente como resultado de la exposición en . y va a tener una influencia inhibitoria En la corteza cerebral la sinaptogénesis comienza des- sobre el sistema inferior con el fin de que se puedan lle. pués que la migración de las neuronas se ha comple- var a cabo los movimientos voluntarios independientes tado. lo que hace que este proceso sea lopatía hipóxico – isquémica. vio óptico. probable- aspartato y ácido láctico. El fenómeno de la apoptosis también invo. la descamación de la epi. y se limita a la nacidos de forma prematura. el mino como en el prematuro para medir la sinaptogéne- factor de crecimiento neuronal bloquea la muerte celu. mayoría de la arborización dendrítica y la sinaptogéne- ción. descendente. en la apoptosis no hay vulnerable a la acción de factores externos como son reacción tisular secundaria a la liberación del factor de tóxicos. plejo del mamífero humano. la caída del endometrio durante la menstrua. vez más diferenciado en la medida que ascendemos en tica. la concentración de externos. central es un proceso complejo que tiene su origen en También puede ser acelerado o retardado por cier. La complejidad de nuestro neocortex aún no amonio sérico. las neuronas pueden animales tienen que modificar todos sus receptores degenerar si ellas dejan de estar inervadas o pierden su sensoriales para poder adaptarse de la vida acuática a influjo aferente por parte de neuronas presinápticas. Un ejemplo de ello sería la degeneración del la escala filogenética hasta formar el neocortex com- cuerpo geniculado lateral posterior con daño en el ner. retrógrados selectivos. sinaptogénesis de acuerdo a otro modelo. El sistema cortico. La dermis. Su expresión puede ser blo. muerte unicelular. A diferencia de la muerte celular que sis ocurre durante la fase final de la gestación y la infan- ocurre por necrosis. y regulados confiable y no invasivo tanto en el recién nacido a tér- por factores tróficos de otras células vecinas.80 DESAFÍOS EN LA ATENCIÓN PEDIÁTRICA EN EL SIGLO XXI del axis. Son ejemplo de apoptosis el bipolares que van a formar sinapsis con la célula de recambio de los eritrocitos. el desarrollo del sistema nervioso el sistema nervioso. minaciones dendríticas se inician solo después que el denominada hipertonía fisiológica. en una encefa. las relaciones mente tenga su origen en animales mucho más primi- sinápticas son otros factores ambientales que afectan tivos. sobre todo a neonatos necrosis tumoral o prostaglandinas. axón comienza su proyección de la misma neurona. la terrestre. aminoácidos excitatorios tales como el la conocemos con exactitud. Es muy pro- que no tienen importancia después de la madurez bable que las próximas generaciones presenten un neo- como serían las células de Cajal-Retzius. Así. infecciones. Proliferación dendrítica y sinaptogénesis: las ter- marios y de la postura flexionada del recién nacido. en tanto que en el cerebelo se produce la y finos. De este modo.

C. . Bases neurológicas del desarrollo del sistema nervioso central. 81 edades muy tempranas a computadoras y video jue- gos. Estos estímulos están modificando las sinápsis en el desarrollo y seguramente originará un ser humano con intereses y pensamientos diferentes al que hoy tenemos.N. S.

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Relación de comunicación entre padres e hijos Los tipos más frecuentes de estilos comunicacionales entre padres e hijos son cuatro: ESTILO AUTORITARIO. proporciona los estímulos fundamentales y entrega al individuo autonomía y lími- tes para su actuar. En una aproximación —entre muchas existentes— se podría definir como “dos o más personas que viven juntas y están relacionadas por sangre. ESTILO PERMISIVO INDULGENTE. Podría generar transiciones con poco conflicto evidente o. Vargas C. comunicación severa. a la inversa.10 América Latina inició durante el pasado Siglo XX la transición epidemiológica en sus diferen- tes fases. Este artículo pretende analizar —con datos demográficos e información obtenida de estudios realizados en Santiago de Chile metropolitano en los últimos 15 años— algunas relaciones entre familia y crianza y plantear la forma en que afectan a la enseñanza y ejercicio de la pediatría. con decisiones débiles e inconsistentes. la familia es la fuente de cuidados mutuos más importante. matrimonio. Las definiciones habituales de familia tienen orientaciones diferentes. Se caracteriza por un gran control de los padres. . en su mayoría incapaces de cubrir la gran vastedad y complejidad de las formas que ella adopta y de las funciones que cum- ple. juzgadora y punitiva. y represión de la iniciativa y la creatividad. . sociali- zación e integración grupal de los individuos. En lo referente a la crianza. mantiene poco control y centra las decisiones en lo que el hijo quiere. Departamenteo de Pediatría y Cirugía Infantil. que se puede dividir en dos etapas. 83 Familia y crianza: Piezas angulares del desarrollo infantil Dr. La segunda parte estuvo caracterizada por cambios muy marcados ocurridos en la familia. Facultad de Medicina Occidente. quienes imponen estándares absolutos. 10 Universidad de Chile. Ocurrió además la transición demográfica. Este ejerce baja demanda pero alta preocupación por el niño(a). entre muchos resultados importantes. a la humanización. A la vez. Nelson A. Se aso- ciaría con niños(as) con poco autocontrol y poca responsabilidad. ya que —con cualquiera definición que se adopte— constituye el nicho ecológico de la crianza. que revisten alto interés para el ejercicio de la pediatría (1). La pri- mera se caracterizó por el descenso de las altas tasas de mortalidad y natalidad a valores medios y. de desempeño académico moderado. alta autoestima y buenas habilidades sociales. adopción o relación estable de más de un año”. bajos. Los padres son más bien compañeros aceptadores y sensibles. con rebelión intensa y manifiesta. Sus funciones conducen. un aspecto central es la forma de estilo comunicacio- nal que se usa en el seno de ella y constituye un elemento crucial en su dinámica. luego.

Gradualmente han surgido otros tipos de familia. . menos cuatro tipos de cambios: teriza por el control de los padres y el alto interés que estos evidencian en lo que ocurre a los niños(as). Los patrones de reconstitución. Llamado también autorita. Se caracteriza por ejercer baja demanda. recurriendo a una comunicación uniones consensuales —con incremento de la pro- clara y bidireccional. bajos logros escolares. Padre y madre pueden tener distinto estilo o a una mayor proporción de niños(as) que no convi- variarlo con un hijo determinado y puede haber un ven con ambos padres biológicos. pasa por pudiese estar experimentando un aumento de frecuen. La literatura dice que los padres recurren en forma 3. con poca selección. de reafirmación. gación del matrimonio. forma remunerada. competentes socialmente la residencia en la casa paterna (emancipación tar- y. pero dentro de patrones que apuntan a la del momento. 4. con ambos padres traba- jando en forma remunerada fuera del hogar. este estilo La familia. poco muerte. corregirlo. Se carac- Dar a conocer a los padres estos estilos comunica. Los patrones de disolución. eventualmente. las tasas de divorcio y separación en las uniones que mezclan componentes de los anteriores. soledad y social de grado variable. este último día). y la prolongación de mos. un mayor número de firmes y consistentes. creación en estas uniones—. Inicialmente hay una fase de cia. su etapa biográfica y la fase del ciclo cohabitación antes que a un segundo matrimonio y familiar. fases evolutivas sucesivas. seguros de sí mismos. Dadas las Ciclo y cambio en la familia demandas de la vida moderna. La formación de las familias. fomentado. muy diferen- tes a las tradicionales. inten. Las etapas de los hijos mediante regalos. Comprenden un preferencial —pero no inamovible— a alguno de estos crecimiento en la proporción de familias reconsti- estilos y que oscilan entre ellos según las condiciones tuidas. están experimentando —en proporción variable— al tivo. El tipo de sistema familiar predominante. a la vez responsables. 2. Incluye un aumento en Junto a estos estilos puros existen otros mixtos. se incrementan los naci- estilo se ve como el más recomendable y digno de ser mientos fuera del matrimonio. teriza por una disminución del predominio de la cionales —verbalmente y por escrito— los ayuda a familia con proveedor único y aumento de aquellas identificar y juzgar el estilo preferencial al que recurren en que ambos integrantes de la pareja trabajan en para. tos pobres de control y esfuerzos por obtener respuestas Esta última suele incluir a la maternidad. pero personas que viven solas. premios y dinero. adaptación temprana alcanza otra. Los analistas sociales y demográficos sostienen que las familias de América Latina experimentaron y ESTILO DE DIÁLOGO. estilo preferencial para el hijo menor o un estilo materno distinto del paterno. Se asociaría con niños(as) autóno. Simultáneamente. Esto incluye la poster- pesar del control se alienta la autonomía y la indepen. Se aso.84 DESAFÍOS EN LA ATENCIÓN PEDIÁTRICA EN EL SIGLO XXI ESTILO PERMISIVO INDIFERENTE. que a través de una etapa de transición y preocupación y poco compromiso de los padres. algunas de ellas. es una cuarta forma comunicacional que se carac. sobre todo la de tipo clásico. siguientes suelen ser las de diferenciación y realización. ciaría a niños(as) desobedientes. el aumento en el número de dencia y los padres se ven cálidos e involucrados. formales y en las consensuales. autocontrol y mala habilidad para la independencia. con incompetencia estabilización y enfrentamiento de la vejez. A 1. Naturalmente.

crianza para estos niños(as). Un hecho posible. el fenómeno se encuentra en desarrollo. y ha tenido una curva en “U”: desde un valor muy alto a debilitado el control tradicional ejercido por algunas mediados del Siglo XX. En el pre- del antiguo sistema familiar con un solo proveedor: el sente. La tasa de Los matrimonios han disminuido en frecuencia y 1998 —en descenso permanente los últimos diez los contrayentes tienen edades más tardías y más años años— supera ligeramente los 18 por mil (2) y una pro. pero se puede decir. En una familia actual no es infrecuente tenía número de orden elevado y madres de edades que convivan hermanos de distintos padre. Se desco- tiempo disponible para otras actividades. a pesar del gran número de nacidos. Este altísimo valor se traducía en un cia de nacidos fuera del matrimonio. y exploraciones en Santiago metropolitano indi- sido el desarrollo de la infraestructura de servicios bási. tes de niños(as). importante reducción originada en el descenso de la según el número de orden del niño(a). cación femenina y de la menor dependencia (en general. Se desconoce la tasa de natalidad. El fenómeno de cambio de pareja. Al mismo tiempo. que no era infrecuente. mortalidad infantil de 300 a 400 por mil nacidos vivos. diferentes a los modelos tradicionales. Familia y crianza: Piezas angulares del desarrollo infantil 85 Parte importante de estas variaciones se originaría Natalidad y mortalidad altas conferían a los en el cambio social y en una diferente actitud de la mujer niños(as) un valor distinto al actual. menos y vienen para quedarse. 5. el descenso de la vas— que las de sus hermanos mayores (3. 6). de los embarazos ocurre a pesar del uso de anticoncep- cunscrita a las tareas domésticas). y la frecuen- por mil habitantes. tiene alternativas ante el costo que eran “abundantes y de poca duración”. en cambio. en el primer año de vida morían 30 a 40% númeroso grupo de nacidos después de intervalos muy de los niños(as). can que 3 a 4% de los nacidos no son deseados al nacer cos y tecnología doméstica. Este hecho. cerca del 50% de los nacidos vivos son Todos estos cambios tienen diferente intensidad y hijos de madres no casadas y. noce la frecuencia de estas situaciones a mediados del La civilización moderna ha aumentado la prioridad Siglo XX.4). . extremas (menor de 18 o sobre 40 años). los alcances de la situación para definir políticas de ñas. aunque no probado.4). hace probable que la enorme número de niños(as) que. alrededor de un 65 a 70% largos (5 años o más) esté siendo sometido a normas del total de muertes ocurría en menores de 7 años. cuya cifra —desconocida en su valor magnitud del hecho en el pasado. entre ellas. Las alternativas serían producto de la mejor edu. los niños(as) tienen valor diferente: nacen varón. llegando hasta el 10% y 17%. para luego aumentar intensamente. especialmente crecimiento de la población no era alto: lo frenaba una en los países desarrollados. Un coadyudante ha tivos. el tamaño de la familia ha tenido una urbanas. al menos en áreas En Chile. como la Iglesia. que le ha aumentado el o en los primeros dos años de vida (4. de educación formal. que se asigna al individuo y a la realización de proyec. A diferentes —eventualmente más indulgentes y permisi- mediados del Siglo XX. fuera del hogar. familiar. fue disminuyendo hasta los instituciones tradicionales. pudiendo decirse que. es muy intenso (7). En los últimos años se estima que cerca del 20% se admite que la mujer paga un costo si se mantiene cir. es que el vale decir. la actualidad. se hace necesario precisar A comienzos del Siglo XXI las familias son más peque. Esto mortalidad originó un crecimiento explosivo de pobla. Este En 1900. años 1970-80. nacía después de intervalos muy cortos. la comuni. son recientes en América Latina. En dad y la red familiar. han aumen- porción muy alta de niños(as) nace después de interva. al exacto a comienzos del Siglo XX— fluctuaba sobre 40 menos. tado los hogares con nuevos modelos de organización los de 5 o más años (3. donde los nificativa debido a los padres y madres que trabajan niños(as) podían interactuar con varios hermanos. en proporciones figura paterna se vea inestable en proporciones importan- importantes. las menores profundidad en los diversos países y muchos de ellos de 20 años superan el 80% (2). Si así fuese. Además. también podría estar ocurriendo en una proporción sig- ción y con ello familias muy numerosas. La frecuencia de nacidos fuera del matrimonio ha tos personales versus los de desarrollo colectivo. en la realidad actual.

en especial en la pobla- ción infantil y adolescente que permanece largo tiempo frente a la televisión. otorgan tanta convive con individuos de diferentes edades. por lo menos hasta la década de los 1990. en general. en escolares de Santiago El antiguo concepto de “potestad de los padres” se metropolitano se ha encontrado cifras altas de indivi- ha ido reduciendo y desdibujando con nuevos modula. Estos. existen res y criterios. mación carece de manejo práctico y experiencia clínica Numerosos hallazgos de diversos estudios avalan esas sobre la patología en cuestión. Estos cambios se ven —no totalmente. la educación de los hijos (10. Muchos de pero creciente. vida y solo si la profesión exigida era decente. Con la También ha aumentado el número de interlocuto. el niño(a) contenidos relacionados con salud. pero en forma más discreta. En conse- res con quienes el pediatra debe lograr acuerdos sobre cuencia. ción no formal (televisión e Internet) suelen estar más Es importante destacar que la mayoría de los cam- informados que sus padres y abuelos. aseveraciones. características someten a tensión los lazos entre los Los sistemas de protección social participan en las padres e hijos y obligan a los niños(as) a tener una tareas de alimentar y educar a los hijos. La familia. las consultas médicas originadas por otros cuidadores La menor estabilidad de la familia y sus nuevas que no son los padres. Naturalmente. se ha hecho más sedentaria. La frecuencia de estas sensaciones negativas es castigar físicamente -en forma “moderada” –a sus mayor en el sexo femenino y la calificación de la rela- . Este con- dado institucional o permanecen con sus abuelos u cepto probablemente ha influido para que la sociedad otros parientes. 11). dados por las personas e instituciones interlocutores técnicos. nes familiares y los valores de quienes conviven con mal. mayoría de ellos no tiene lazos sanguíneos. el área de las enfermedades crónicas no transmisibles. interrogados sobre distintos Por el aumento de la esperanza de vida. Escolares de Santiago. un porcentaje creciente de las hijos. aún reducida mental. el bienestar y la calidad de vida. pero sí en El planteamiento de algunos diagnósticos clínicos algunos sentidos— como amenazadores para la salud lleva a que una proporción de padres. 9). esa fuente de infor. cias pueden diverger en forma significativa. En estratos más adinerados también el infanto-juvenil. A comienzos del éstos no los quieren o apoyan en forma satisfactoria Siglo XX.86 DESAFÍOS EN LA ATENCIÓN PEDIÁTRICA EN EL SIGLO XXI En la actualidad. formados importancia a los profesores como a los padres en en ambientes diversos y cuyos valores. la función educativa. De hecho. al menos en cierta fase de la niños(as) ingresan precozmente a algún tipo de cui. están sometidos a diferentes escalas de valo- el cuidado infantil: además de los familiares. se informe vía Internet de aspectos ellos se asocian con mayor estrés o debilitamiento de específicos de patologías determinadas y exijan al la red familiar de apoyo. La salud física también está médico respuestas en el mismo nivel de la información amenazada. gran influencia en la población. lo que ha hecho bios se han desarrollado en un corto plazo. Consecuencias sobre la salud cionales. uti- familia comparta. sus lice el castigo físico como un elemento frecuente para roles clásicos y muy en especial. así como del crecimiento explosivo de la informa. a raíz de mayor plasticidad para enfrentar cambios en las relacio- la mayor cobertura y prolongación de la educación for. el ejercicio profesional y la tiempo se invierte frente a computadora o juegos con formación pediátrica pantalla. duos que dudan del cariño de sus padres o sienten que dores y controles para evitar abusos. ellos. no son infrecuentes que los cuidan. podía solicitar su detención y exigir la profesión mujeres trabaja en forma remunerada y muchos a que debían dedicarse. en especial en obtenida por ellos. Por ejemplo. ambiente sociocultural y los valores de las generacio- Los medios de comunicación de masas ejercen una nes han cambiado —y están cambiando— muy rápido. ideas y creen- cuanto a considerarlos fuente de información (8. a menudo con programas interna. y que el más horizontal el flujo intrafamiliar de información. el padre estaba legalmente autorizado para (8). en forma importante y creciente. Esto contribuye a que la chilena. durante el día.

el autoestima. El médico debe responder a más preguntas y de mayor complejidad. • Los interlocutores están más informados que antes Parece lógico educar a los padres y a los propios –en ocasiones en forma errónea– y son muy hete. bios aludidos generan exigencias importantes para los currículos universitarios. la asertividad. Entre estas sobrepeso y la obesidad. así como estilos Citaremos. • Existe una cifra no despreciable de padres o madres ciosa del tipo de familia. la con- abuelas de los niños(as). resiliencia y proyecto de vida—. . como ejemplo puntual. en lo que se debe considerar en la programación del tra. uso) de medicamentos determinados. lo que dificulta los acuerdos pero hace conocimiento y familiaridad con ellos ayudará a su más horizontal la comunicación para la educación. con los medios de comunicación de masas y la mag- tes para la salud. Los sistemas de salud En forma creciente el paciente pediátrico. Familia y crianza: Piezas angulares del desarrollo infantil 87 ción con el padre suele ser peor que la materna. materias. niños(as) sobre los contenidos mencionados. su situación e historia. Esta que enfrentan el cuidado del niño(a) en situación de exigencia alarga el proceso y prolonga la atención. la comunica- rente valoración que hacen de esas condiciones las ción efectiva. las relaciones interpersonales y el ejemplo es la necesidad de fundamentar el uso (o no manejo de emociones. a quien es preciso convencer con razo. en espe. la pediatría —psicología evolutiva y social. En conse- En este sentido. el ejercicio pediátrico se ve afec. herederas de un pasado con ciencia de uno mismo. El mejor rogéneos. Este punto repercute en muchas situaciones. desarrollo y puesta en práctica. ética. la resolución de alta prevalencia y severidad de la desnutrición. Si se desea que éste sea eficiente en la promo- ción y la prevención. cuencia. suele ser un sujeto cada vez más cativas para padres y jóvenes que cubriesen estas informado. y el concepto de educación antici- pada al riesgo debe ser puesto en práctica en la aten- ción. al menos. lizarse antes de que los riesgos pertinentes alcancen su mayor intensidad. últimas se debe considerar. emocional y en lo referente a su red social de apoyo. estas actividades deberían rea- nes muy sólidas y de acuerdo con su emocionalidad. nitud de la información que piden padres y cuidado- tima y la resiliencia. se deben bajar las demandas • En la formación del médico y del pediatra. además. de comunicarse y contenidos necesarios para el enfoque familiar de exitosamente con una gama variada de interlocutores. deberían ser capaces de implementar actividades edu- cial el adolescente. Estas • El papel informativo de los padres es compartido sensaciones dificultan la obtención de logros importan. Otro problemas. que deben adecuarse a • El pediatra debe tener la capacidad de no ser víctima ellos. Es urgente dar espacio adecuado a conceptos de sus propios prejuicios y. En lo posible. Este grupo requiere de apoyo especial. los cam- de rendimiento de pacientes por hora. el fomento de la autoes. lo soledad. la empatía. por ejemplo. res se ha acrecentado. • La anamnesis debe incluir la investigación minu. el manejo del parentales y habilidades para la vida. debe tener acceso frecuente y fácil a la tado de varias maneras: información de punta. a veces interferido por la dife. bajo.

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hoy se tra- duce en una expresión de deseos. Apoya al cumplimiento de las Metas Internacionales de Necesidad de Indicadores. observando el contexto de las Américas. 11 Asesor Regional en Desarrollo – Educación UNICEF-TACRO Oficina para la Región de las Américas y el Caribe. cinco prio- ridades definidas hacia los niños(as) pequeños. El compromiso con los niños y niñas Podríamos resumirlos en dos aspectos: uno vinculado con un enfoque y el otro en un man- dato de nuestras agencias: 1. A partir de allí. psicológico. familiar y comunitario Proyectos de UNICEF “El Mejor Comienzo para cada Niño” Garren Lumkpin11 Una de las grandes metas que persigue UNICEF es “El mejor comienzo en la vida para cada niño”. . En este sentido. El plan estratégico de UNICEF a mediano plazo (2002-2005) contempla. indicadores que abor- den las competencias familiares y los distintos aspectos del desarrollo infantil y que trasciendan hacia otros aspectos. además de los ya presentados en este encuentro (aquellos vinculados con la morbilidad y mortalidad infantil). Todos conocemos que esta situación. surge la pregunta ¿Cómo podemos saber que los niños(as) tienen asegurado el mejor comienzo? UNICEF tiene un compromiso con la infancia que se resume en una preocupación por su desarrollo integral en lo biológico. cognitivo y social. UNICEF ha comprometido sus recursos para alcanzar resultados para los niños y niñas en las siguientes cinco áreas de priori- dad. reconociendo que desde antes del nacimiento y hasta los tres años es la ventana de oportunidad para adquirir habilidades y competencias que constituyen el 40% del total alcanzado a la edad adulta. 2. a su vez. Un enfoque integral en los primeros años de la infancia. 89 Indicadores de desarrollo infantil a nivel individual. Para ambos compromisos requerimos contar con un desarrollo de indicadores que permita el monitoreo y evaluación de las estrategias implementadas por los países.

Entendemos por enfoque de desarrollo integral en • Foco en menores de 8 años. gurar que todos los niños y niñas sobrevivan y se desa. mujeres embarazadas. con una atención la primera infancia aquellas acciones destinadas a ase. en la primera infancia? • Mejorar los servicios y sus resultados. cación de las niñas. educación. Estrategias conducentes al desarrollo integral • Apoyo a las familias y a los que tengan niños(as) ¿Qué es el enfoque desarrollo integral bajo su cuidado. integral requiere esfuerzos de varios sectores y actores: salud. más que en los pro- proceso de promoción del desarrollo integral tiene una cesos. Un enfoque tes. AIEPI) y sociales. y hacia infancia. • Desarrollar intervenciones de apoyo. tada con la enfermedad sean atendidos. rios (estrategia de Atención Integrada a las Enfermeda- • Proteger a cada niño y a cada niña contra des Prevalentes de la Infancia. tizaron los componentes nutricionales. situaciones de abuso o negligencia. nutrición. • Mejorar las políticas nacionales. las inmunizaciones para nuevas • Detener la propagación del VIH y asegurarnos morbilidades. . • Proteger a cada niño(a) para que todos pue- dan crecer libres de la violencia. en los 80 se enfa- cación primaria de calidad. en los 90 • Promover el desarrollo integral en la primera (comienzos) se incorpora la visión de derechos. centradas • Los niños(as) estarán seguros. asegurándonos que cada niño(a) fines de la década se enfatizan los aspectos comunita- tenga el mejor comienzo posible en la vida. En la década de los 70. • Enfoque en el ciclo de vida: apoyo para adolescen- rrollen (“survive and thrive”) plenamente. A enfermedades y discapacidad. Un ejemplo se da en la siguiente tabla: Evaluación orientada a procesos Evaluación orientada a resultados • Desarrollar modelos sostenibles costo-efectivos • Niños(as) indígenas que han sido asistidos sobre protección especial de niños(as) indígenas. agua y saneamiento. gobierno local.90 DESAFÍOS EN LA ATENCIÓN PEDIÁTRICA EN EL SIGLO XXI Trabajaremos para: evolución histórica que acompañó los hitos asociados a la situación de salud de la niñez en el mundo. pro. la estrategia estaba orientada a la • Que cada niño y cada niña terminen una edu- promoción del desarrollo temprano. libres de en la familia y los niños(as). bienestar social. El CEF se centran en los resultados. • Promover la expansión de servicios de desarrollo • Niños(as) menores de 5 años que reciben integral. enfatizando en partir del 2000 se le suman otros componentes: edu- la inmunización y “más”. abuso y discriminación. etc. Los modelos de evaluación propuestos por UNI- tección. explotación. especial a niños y niñas menores de 3 años. servicios de calidad de desarrollo integral. género. la problemática del VIH y los aspectos de de que los niños(as) y la gente joven ya afec- protección de la niñez (Pat Engle). mediante protección de servicios interales que responden a sus características culturales.

en la que cuidado de salud en la casa. b) desde lo micro a lo (familia. comunidad. legislación. Indicadores de desarrollo infantil a nivel individual. como: Enlaces (WFFC) • Desarrollo de políticas. • Servicios entregados y usados.-nacionales y nacionales género y pari- de apoyo directo a los servicios para dad mejorado los niños(as) y las familias Políticas. gratuita para oportunidades todos!… de desarrollar sus aptitudes El enfoque de promoción del desarrollo integral en individuales… la infancia contempla niveles de intervención: a) desde …en un entorno seguro y de apoyo la protección a la supervivencia. y elementos presupuestarios que influyen en los servicios de apoyo para la atención de los niños(as) y familias . de clases fuera de la escuela…) —Cross-Cutting Enlaces – ambientes de apoyo y protección Influencia nacional /global Tercer nivel de Influencia Supervivencia Crecimiento Segundo nivel de Influencia Desarrollo Primer nivel de Influencia Participación Niño Protección Padres. podríamos expresar los de vida con algunos de los resultados esperados en resultados a buscar en materia de promoción del desa- cada etapa del ciclo vital y las metas definidas para la rrollo integral en diferentes niveles de intervención niñez. inicio en la vida… básica de buena incluyendo los calidad …es adolescentes. • Registro civil de nacimientos. actividades después macro social (enfoque ecológico). familar). y personas Aumento de la que atienden al niño(a) autoestima Resistencia Servicios comunitarios mejorada locales y sistemas de apoyo a la familia Enfoque de Sistemas sub. (político. familiar y comunitario 91 El siguiente esquema integra los aspectos del ciclo De la misma manera. servicios. • Apoyo a los centros organizados para el aprendi- obligatoria y tienen amplias zaje temprano. reciben un buen a una educación todos los niños. • Incluyendo el cuidado psicosocial al igual que el Todos los niños …tienen acceso …y. parientes. escuela. • Mejorando prácticas de cuidado de la familia y la Primeros años Años de escuela Adolescencia primaria comunidad.

• No hay indicadores globales de desarrollo infantil. no hay dudas: En el siguiente esquema se destacan los compro- misos establecidos y eventos significativos aconteci- Los enfoques de trabajo con las familias deben ser dos. estar mentalmente alerta. el concierto de naciones del Américas OEA mundo ha suscrito compromisos en materias de desa. todos los niños y niñas tengan acceso y terminen una educación primaria • Existen indicadores del cuidado de la salud familiar obligatoria. ODM. contemplar sus realidades. torno a la niñez. implementar procesos tendientes a su logro. sentirse emo- • Metas de un Mundo Apropiado para los Niños cionalmente seguro. En educación. de buena salud. . así como los escenarios globales y regionales en holísticos. y nutrición. metas inherentes a la niñez: además de compromisos. los Objetivos de Desarrollo del Milenio La definición de metas es un proceso relativa- en su apartado de Salud. ser socialmente competente y capaz • Metas Iberoamericanas de aprender. Convensión sobre los Derechos del Niño Global El desarrollo integral temprano contribuye a Objetivos de Desarrollo del EFA Dakar WFFC alcanzar las metas internacionales suscritas Milenio por los países de la Región. • Eliminar las disparidades entre los géneros en la • No hay indicadores globales reconocidos del cui- educación primaria y secundaria (preferiblemente dado familiar para el desarrollo infantil. Al res- pecto a las tasas actuales. contemplan las siguientes mente novedoso que tiene como fin el de establecer. los ODM incluyen: En este sentido: • Asegurar que para el 2015. Los tres compromisos más relevantes de la última década están representados por: Un mundo apropiado para los niños y niñas: Criarse en un entorno seguro que le permita disfrutar • Objetivos de Desarrollo del Milenio. pecto. El uso potencial de los indicadores contempla las siguientes aplicaciones: • Monitoreo y abogacía. plimiento de ellas necesitamos contar con indicadores que expliquen si estamos o no en la senda correcta. sus necesidades. Estos compromisos son regionales o PRELAC Ibero-Americana (UNESCO) (WFFC y OEI) globales y todos destacan en algún espacio de sus enunciados aquellas metas que comprenden a la niñez. surge la siguiente pregunta: ¿Cómo saber que • Reducir para el 2015 la mortalidad materna en tres nos estamos moviendo hacia esas metas? Para el cum- cuartas partes. A su vez. sus procesos de individuación y sus culturas. • Sí hay una extensa investigación en muchos países. para el 2005). Regional rrollo humano. totalmente gratuita y de buena calidad. reglas claras de juego y transparencia ante la población sobre qué es impor- • Reducir para el 2015 la mortalidad de los niños(as) tante en materia de políticas y cómo los Estados van a menores de cinco años en dos terceras partes res. EFA Cumbre EFA Dakar/ de las Región LAC Como es sabido.92 DESAFÍOS EN LA ATENCIÓN PEDIÁTRICA EN EL SIGLO XXI Para las familias.

así como el contexto circunve. nombrar objetos. políticas y planes. ¿Jugó con (el/la niño/a)? f. entorno estimulante. a realizarse dentro de cada contexto (no dis. incluirse en MICS. que tienen como propósito mejorar el estado de los • 2004: Unos cuantos indicadores para niños y las niñas. Sistema de indicadores Dominios del cuidado familiar para el desarrollo Tipos de indicadores: infantil Tipo 1: desarrollo infantil Tipo 2: familia y comunidad • Comportamientos: Tipo 3: acceso y uso de servicios – Responsabilidad y aceptación del niño(a) inclu- yendo una alimentación adecuada. • Ayudar a los países a desarrollar estándares para el La semana pasada. limpiar. a. Indicadores de desarrollo infantil a nivel individual. ¿Enseñó a (el/la niño/a) sobre prácticas espiritua- les o religiosas? . – Apoyo para el aprendizaje. • El estado de los niños y niñas (su salud y su estado • Preguntas específicas definidas. ¿Le contó cuentos a (el/la niño/a)? c. ¿Hizo los quehaceres domésticos con (el/la niño/a). • Desarrollar indicadores regionales y globales sobre – Estrés y depresión de la persona que cuida. ¿Cuántos días usted u otro desarrollo del niño(a) y adulto miembro de la familia…?: • Recomendar medir el uso y el acceso a los servi. cuidar los animales? h. nutricional y psico-social). dibujar? g. ¿Cantó canciones con (el/la niño/a)? d. Desarrollando indicadores de mostrando las diferencias por región o país con el competencias familiares: fin de enseñar tendencias durante períodos de Hitos Globales tiempo para que se reconozca más el cuidado del grupo familiar. calidad y equidad de los programas nar los indicadores. b. para análisis de situación. • 2002-2003: Recopilación de datos de un • El contexto que lo rodea y que influye en su desa. ¿Leyó libros o miró libros de figuras con (el/la cios. se pretenden desarrollar las siguientes • Recursos de la familia: actividades vinculadas con el tema de indicadores: – La situación del cuidado. rrollo (especialmente la familia y la comunidad). • 2002: Equipo internacional define el dominio • Evaluación de programas. competencia o capacidad de la Ejemplos de preguntas familia. como cocinar. lo que las familias pueden hacer para apoyar a los niños y niñas. Dentro de la estrategia de UNICEF como agencia – Poniendo límites. ¿Llevó (el/la niño/a) al mercado o tienda. niño/a)? cutido aquí). compilación más amplia cino. • 2003: El equipo revisa los datos para seleccio- • La cobertura. número de países. o de visita fuera de la casa? e. ¿Pasó tiempo con (el/la niño/a) en actividades de aprendizaje como contar. – El rol del padre. de cooperación. familiar y comunitario 93 • Movilizar recursos para mejorar a las familias. de las competencias de la familia.

rol central. al lado árbol). pieza de ropa.94 DESAFÍOS EN LA ATENCIÓN PEDIÁTRICA EN EL SIGLO XXI Retos Hacia lo global: Enfoque a los estándares Quedan algunas preguntas por resolver en torno al ¿Qué son los estándares?: son declaraciones amplias tema de indicadores: ¿Podemos describir las diferen. individualmente. mente. • Visibilidad y uso. • El proceso de crear consenso ayuda a los países a • Aceptación de los grupos influyentes. ¿Tenemos los mejores indicadores? ¿Podemos tener indicadores globales? ¿Podrán usarse para abogacía? . trabaja- dores de salud). • Apoyo de expertos en su desarrollo. • Pueden ser evaluados por profesionales (Ej. otro de los retos • Lenguaje y destreza verbal consiste en ayudar a los países a desarrollar estándares • Desarrollo social y emocional para el desarrollo infantil. definir metas para los niños(as). no tienen rango por lo que no se les pueden categorizar incorrecta. i. . Hacer que los niños(as) se den ins. ¿Cuáles son los dominios del desarrollo? Ej. los pediatras juegan un • Puede formar las bases para los estándares globales. ii. (3) proceda a cierta ubicación. Ventajas del enfoque de estándares ¿Qué se necesita para que los indicadores sean exitosos? • Los niños(as). • Apropiado culturalmente. como trucciones simples el uno al otro. y de acciones de dos o tres pasos. • Habilidades motoras • Lógica y razonamiento • Enfoques hacia el aprendizaje Ejemplo de un estándar de aprendizaje temprano para niños(as) de 4-años de edad Dominio 1: Lenguaje y destreza verbal Estándar 1: Los niños(as) desarrollarán habilidades para escuchar y comprender lenguaje Indicador 1 Preparar actividades de aprendizaje Evaluación/Referencias El niño(a) puede seguir instruc. de lo que esperamos para el aprendizaje y desarrollo de cias entre familias con estas preguntas/ indicadores? los niños(as) a través de varios dominios. Dar instrucciones orales y jugar un Pedir al niño(a) que (1) consiga una ciones que envuelven secuencia juego como “Simón dice”. • Consenso sobre los indicadores. Para destacar las disparidades. En todo este proceso. la entrada a la habitación (si está afuera. (2) se la ponga.

Esto conlleva a trabajar con la familia. Hospital Garrahan. psicopedagogas. espina bífida. . Estadísticas de países desarrollados revelan trastornos del desarrollo en un 10% de la población infantil y estas cifras sin duda deben ser mayores en Latinoamérica. principal- mente la educación. En efecto.) abren la puerta a nuevos desafíos tanto en la práctica pediátrica a nivel hospitalario. Argentina. el lenguaje y el aprendizaje. prematuridad extrema. etc. la respuesta emocio- nal. etc. Las funciones del pediatra pueden resumirse de la siguiente forma: 12 Servicio de Crecimiento y Desarrollo. bajo peso al nacer. cardiopatías congénitas. Los resultados generales desfavorables pueden derivar en lo que conocemos como proble- mas del desarrollo. prevenir sus trastornos. Desgraciadamente. Buenos Aries. niños(as) con tumores trasplantados. Horacio Lejarraga12 El desarrollo es el curso de los cambios en la conducta sensoriomotriz. la inteligencia. acompañándolo a lo largo de su crecimiento y desarrollo en el contexto familiar y sociocultural. debe ocupar un lugar estratégico en la promoción del desarrollo del niño(a). 95 Desarrollo del niño(a): Funciones del pediatra en el primer nivel de atención Dr. que los pediatras debemos compartir con otros profesiona- les: neurólogos. Adicionalmente. la disminución de las tasas de mortalidad y la super- vivencia de un número mayor de niños(as) con condiciones complejas (por ejemplo síndromes genéticos. psicólogos. como en el primer nivel de atención. El pediatra debe articularse en los niveles de atención. detectarlos en forma precoz y tratarlos adecuada y oportunamente. los pediatras debemos renovar nuestro compromiso con los pacientes en con- diciones de enfermedad crónica. Tareas del pediatra con respecto al desarrollo infantil Conceptos generales: La tarea del pediatra excede del simple control antropométrico o del chequeo de inmuniza- ciones. El control de salud pediátrico es el que otorga las oportunidades de encuentros fructíferos. así como con espe- cialistas en problemas asociados con los trastornos del desarrollo. tenemos escasa información en nuestros países de América Latina y esto representa un desafío en cuanto a generar sistemas de información que nos permitan cuantificar el problema y poder evaluar el impacto de las intervenciones. enfermos de SIDA. Los pediatras y el equipo de salud que atiende a los niños(as) y niñas ocupan un lugar estra- tégico en la promoción del desarrollo y en la salud general del pequeño. la comunidad y otros sectores involucrados en el desarrollo. Esta complejidad solo puede ser comprehendida desde una perspectiva muy amplia.

y de pau- tas generales de crianza. tan importante a la luz de los nuevos minada de un niño(a) de tener un problema de desa. luchar contra la posibilidad de enfermar o dañar su • Articulación de la familia con las redes sociales. cos que afectan al desarrollo. conocimientos sobre la identidad entre lenguaje y pen- rrollo dado ciertos antecedentes o hallazgos que samiento. Las funciones motrices y percep. Para ello se deben explorar las característi. desarrollo. grado de comunicación con los padres y con el medioambiente. grado de comunica. promoción del desarrollo infantil. es identificar los elementos protectores. de infecciones. o dolencias. de tóxicos tivo-ejecutivas son afectadas por riesgos biológicos. ción. y medioambientales y de prevención de injurias durante lo cognitivo y lenguaje por lo biológico y lo ambiental. cas personales del niño(a). entre otros elementos. su vitalidad y socialización.hijo y lazos familiares. son acciones esenciales de Evaluación del riesgo: esta promoción. biológico nes de identificación de eventuales problemas endémi- y riesgo establecido. de la lactancia materna. pueden ser detectados en la consulta. Ejes fundamentales de la prevención La familia constituye el “nido ecológico” y nos inte. de los estilos de crianza. de las inmunizaciones. desarrollo. entendido como la probabilidad deter. son los recursos del niño(a). inmunitario.96 DESAFÍOS EN LA ATENCIÓN PEDIÁTRICA EN EL SIGLO XXI • Evaluación del riesgo del niño(a) y su familia de lucrarse en la crianza y en el apoyo frente a problemas padecer problemas de desarrollo. la familia y el entorno para • Refuerzo de la autoestima. plan de tratamiento de los trastornos. paterna y la de otros seres queridos que pudieran invo- . relaciones con vecinos. Identificación de factores protectores: Ejes fundamentales de la promoción del desarrollo: Tan importante como detectar los factores de riesgo. que • Refuerzo del vínculo madre . su estado nutricional. así como apoyar el • Confección de una lista de necesidades. Los riesgos se Las tareas de prevención también incluyen accio- agrupan en tres categorías: medioambiental. grado de cumplimiento de su fun. guaje. • Identificación de factores protectores del desarrollo. etc.). • Identificación de factores de riesgo (biológicos y ción con el niño(a). La promoción y prevención del desarrollo puede • Coordinación de acciones diagnósticas y también ser ejercida desde el momento de la concep- terapéuticas. interconsultas y derivación. sociales). Del mismo modo deberá explorarse la función • Identificación de factores protectores. Los factores protectores sociales se refieren a las • Promoción de un desarrollo positivo y prevención redes de apoyo social (amigos. de trastornos. promoviendo • Seguimiento de niños(as) con problemas de el control prenatal y un embarazo saludable. el período embrionario. ción. El refuerzo de un adecuado vínculo madre-hijo. La estimulación de la lectura es una de las accio- Una de las funciones importantes del pediatra es nes más eficaces para promover el desarrollo del len- definir el riesgo. • Educación parental. de problemas del desarrollo resará como pediatras conocer las características de la madre. de pertenencia a grupos. aventando ansiedades de la madre. El pediatra deberá ser • Vigilancia y detección oportuna de trastornos del capaz de movilizar estos factores sociales a favor de la desarrollo. • Estimulación de la lectura.

pudiendo aparecer recién en la negativo: 78%. Valor predictivo que son inaparentes. test de screening que toma solo 15 minutos blema del niño(a). la vigilancia y evaluación del desa- Elaboración de una lista de necesidades rrollo debe ser sistemática y usando instrumentos Debe incluir tanto las necesidades diagnósticas apropiados. terrogatorio completo y dirigido y de un examen neuro- lógico. ración de las áreas posiblemente comprometidas de la • En la consulta pediátrica. y el reconocimiento de factores de riesgo y de Screening: Identificación en una población presun- factores protectores son las medidas previas a una tamente sana de individuos presuntamente enfer- acción central: la preparación de un plan de necesida- mos. Especificidad: 93%. social. años requieren de una observación detenida. como parte de la misma. Si se encuentra un retraso o se sospecha. Validada en 2002. se tratará de brin- del desarrollo dar una adecuada atención pediátrica. sesgada hacia sectores sociales de medio y alto nivel educacional materno. La explo- • A partir de la observación de los padres. etc). con tiempo. Los padres habitualmente preguntan de tiempo y tiene una sensibilidad y una especificidad tres cosas: 1) ¿Por qué mi hijo tiene este problema? 2) del 80 y 93 % respectivamente. luados por más de 200 pediatras.). Coordinación de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos Ejes de la detección oportuna de problemas Una vez reconocido el problema. realizados todos los estudios y consultas. etc. despis- síntomas acompañantes. Hay problemas que son detectados por los padres Sensibilidad: 80 %. Antes de derivar al paciente. motor fino y de desarrollo grueso). ingesta de teratógenos. . y debe vez alrededor de los 12 meses y otra vez alrededor de ser hecho por alguien con formación previa. trastornos Prueba nacional de pesquisa: del cierre del tubo neural. plan de interconsultas y deriva- deberá hacer una detallada anamnesis y ficha clínica. de signos y • Con instrumentos de screening (pesquisa. Muestra: 3. En este plan se deben incluir las eventuales con- Diagnóstico: Caracterización de la enfermedad con sultas y estudios complementarios. que nece- sita de tiempo para explorar y detectar. el cumplimiento de un in- taje. Este test debería ser ¿Qué debo hacer para ayudarlo? y 3) ¿Cuál es el pronós- administrado a todo niño(a) sano por lo menos una tico?. Reconocimiento oportuno de los problemas Items: 79 (personal. eva- • Prevención secundaria y terciaria. una vez miras a efectuar un tratamiento.573 niños(as) sanos de todo el país. Finalmente. pero hay otros Valor predictivo positivo: 94%. y para ser reconocidos antes de los seis Coeficiente Kappa de Kendall: 0. Una de ellas Para ello hemos diseñado una Prueba Nacional de es la de brindar la información a los padres sobre el pro- Pesquisa. los cuatro o cinco años. como las terapéuticas. colado. ción. cronología del retraso y sus características. o por el pediatra en consultas de rutina.72. Desarrollo del niño(a): Funciones del pediatra en el primer nivel de atención 97 • Prevención primaria (Síndrome de Down. el pediatra tiene mucho por hacer. el pediatra tiene dos acciones importantes por cumplir. des. así como evaluar la necesidad de ser derivado a un especialista para su mejor evaluación y de este modo comenzar un tratamiento eficaz y oportuno. Responder a estas preguntas no es sencillo. edad escolar. lenguaje. Cuando existen factores de riesgo. infeccio- nes prenatales.

el pediatra o el personal de salud del Coordinación de los procedimientos terapéuticos. Trastornos de conducta. niño(a). primer nivel de atención serán quienes contengan al Diagnósticos. Cualquiera sea la naturaleza del problema que el Seguimiento niño(a) padezca. que se ha dado en llamar “la nueva morbilidad”. Obesidad. Debemos reforzar la ense. con los especialistas para definir el plan de trabajo con Tratamiento. Convendrá además trabajar en Plan de necesidades. El seguimiento. obtengan mayor formación en esta área tan importante de la pediatría del Siglo XXI. Aproximación al tipo de problema. ñanza de grado y de posgrado para que los pediatras VIH. con los trastornos de la alimentación. niño(a) y a sus padres. y su familia Cuándo. Facilitación. lo atiendan en intercurrencias o Interdisciplina. A quién. forma interdisciplinaria dadas las distintas necesidades que representan el tratamiento y la rehabilitación. ción o por el crecimiento etario del niño(a). el SIDA y otros problemas. Referencia (derivación) Dónde. Seguimiento y contención del niño(a) Cómo. La nueva modalidad Los trastornos del desarrollo forman parte de lo Problemas de desarrollo. la drogadicción. nuevos desafíos y nuevos problemas que el pediatra debe enfrentar. complicaciones y los escuchen en su problemática Acompañamiento. general cotidiana. ya sea por la evolu. en calidad de nexo entre el especialista y la familia del De origen medioambiental o biológico. junto Trastornos de la conducta alimentaria. representa Contención.: . El pediatra debe comunicarse personalmente Estudios diagnósticos.98 DESAFÍOS EN LA ATENCIÓN PEDIÁTRICA EN EL SIGLO XXI en un ambiente adecuado que permita a la familia pedir Orientación clínica todas las aclaraciones que necesite. el paciente y la familia. El personal de atención primaria tendría que actuar Focal o global.

ni comunicación con la madre u otras personas. si tienen vacunas atrasadas. La edad media en que se percibían las dificultades de des- arrollo era de 3 a 9 meses. así como tampoco lo son los trastornos del aprendizaje. 99 Programa de vigilancia de desarrollo infantil en el contexto de AIEPI Dra. a estudiar. Todos son bienvenidos. realizábamos una entrevista. pero antes de ser pediatra soy sanitarista y he trabajado en todos los niveles de atención. La literatura mostraba (y en Belém pasaba algo semejante. Soy pediatra de formación. que repercutían y que no estaban siendo diagnosticadas. emocional y motor. y no eran derivados. Por esa razón se proyectó este programa de atención primaria sobre vigilancia de desa- rrollo infantil. y lo que los países mostraron coincide también) que los temas sobre trastornos del lenguaje. Y es la madre quien debe decir cuándo fue que por primera vez lo percibió. Había niños de 3 años que no hablaban nada. Pestalozi. Brasil. Amira de Melo Figueras13 Para nosotros. Belém. 13 Profesora de Pediatría de la Facultad de Medicina de la Universidad Federal de Pará. hiperactividad y trastornos emocionales no son comúnmente diag- nosticados antes de los 3 ó 4 años. Muchas veces se les diagnos- ticaba cuando llegaban a la escuela o al jardín. Los niños pasaban por médicos y enfermeras. Pará. Estaba trabajando como médico pediatra en un pro- grama de referencia que habíamos montado en Belém hace 15 años para niños(as) con algún pro- blema de desarrollo que eran derivados a las unidades de atención maternoinfantil (la gente que vaya a visitar UREMIA va a conocer ese programa). no tiene control cervi- cal. El problema más grande era que los niños con dificultades perdían mucho tiempo en llegar hasta nosotros. por primera vez. Los pediatras sabemos reconocer cuando tienen diarrea. Este programa surgió por necesidad. no solo secuelas de alte- raciones del sistema nervioso central. En los últimos años me he dedicado más a la educación. y es un inmenso placer tenerlos aquí. y la profesora notaba que ese menor era diferente. si el peso está bien. Pasamos un año atendiendo a esos niños y niñas y desde mayo de 1999 hasta abril del año 2000 revisamos a 425 menores. y cuando eran derivados recién se descubría que eran sordos. En la universidad comenzamos a investigar. Luego entré en la disciplina de la pediatría y también tuve formación médica en la Universidad Federal de Pará. . Hasta que se generó este proyecto. es que definitivamente presenta un problema de desarrollo. aprobado por el Estado. Había otros que tenían dolencias tratables. pasando por ambulatoria y comunitaria. Los menores con algún problema que eran detectados por las redes eran derivados a instituciones filantrópicas tipo APAI. Pero muchas veces dejamos pasar el examinar su desarrollo psíquico. que no son diagnosticados antes de que el niño empieza la escuela. y antes de iniciar el programa se hizo un diagnóstico de situación en Belém en relación a desarrollo infantil. este evento corona el trabajo que venimos desarrollando en la Secretaría Municipal de Salud desde hace tres o cuatro años sobre vigilancia del desarrollo infantil. desde urgencia. Porque si un niño o niña a los 4 meses no sonríe. Estudiamos su historia clínica y. cuando la información no era clara.

y el servicio no estaba dando cuenta acierto. donde no de vacunas (figura 1).). ellas relató que los profesionales sí preguntaban o Separamos. a los profesionales de salud. con una media de 11. Para los otros fue de 50-70% de oportunamente. Sería un proceso flexible. El carné no niño recibiera atención. que invo- un seguimiento en el proceso de desarrollo de su lucraría a los padres. a hijo/hija. El carné era utilizado más como un registro muchos de estos niños(as) vivía en el interior. respecto. porque así no que a pesar de haber estudiado el tema en la universi- estaba funcionando (una mujer llevaba dos meses tra. y que la universi- Entonces. al ver que un carné profesores. Pero pasó lo mismo. hay médicos. Los niños(as) llegan tarde a sus tratamientos. hora. Los Como la URE atiende todo el Estado de Pará. Las enfermeras tenían un bién se estaba perdiendo mucho tiempo). de 425 menores. solo el 3. Fortaleza. donde la gente supone que todos los profesiona. . valores de crecimiento estaban marcados y las vacunas mos que este retraso en la atención era debido a que también. dad. Era tanta la ejemplo: CM (consulta médica): día. Se des- solo un mes antes que el grupo anterior (ahí mismo en cubrió que los médicos pediatras. Notamos que el ingreso a nuestro centro tampoco El mismo cuestionario les fue aplicado antes a los era inmediato.2% estaba que incluiría todas esas actividades relacionadas a des- incompleto y el 92% no tenía nada en aquel ítem. con las madres la parte destinada a desarrollo. O y mejorar y descentralizar ese servicio. más años tenía mejor conocimiento. ni era discutida tante en el inicio del tratamiento. continuo. para quienes el promedio de sabiendo buscar alteraciones de desarrollo ni derivarlas acierto fue de 30 %. cuanto más precozmente se interviene y sanitario y encontramos casi el mismo resultado que se estimula. pensa. o cuando se sentó”. Nos dimos cuenta de que el nosotros. perdiéndose un tiempo impor. ya que de pautas estaba ocupado con otras anotaciones (por este servicio cubría todo el Estado de Pará.5 % de sus respectivos carné tenía este programa y se le llamó “Vigilancia de desarrollo”. Entonces vimos que la gente formada durante de una atención inmediata cuando ese niño(a) llegaba. al niño(a) y a otros. tam. no le daban importancia. estaba siendo utilizado correctamente. a 188. (el pediatra tiene acceso a ellas).. Entonces tomamos solo a los niños de Se comenzó a entrevistar a las madres y el 20% de Belém como estudio para ver si la situación era diferente.5 % sabía que servía para realizar la salud. etc. escalas de desarrollo. completos los datos de desarrollo. tando de anotar a su hij0 en el programa). el 4. demás médicos de PSF. Y la sorpresa fue cuando. dad no estaba formando profesionales de manera ade- citado para identificar los problemas en forma precoz. mejor desarrollo y rendimiento pueden un estudio realizado por el Ministerio de Salud en tener. De 410 niños entrevistados en unidades Por todas estas razones surgió la idea de hacer básicas. los que tenían un conocimiento un poco mayor que los les de la red conocían y podían derivar a esos niños. es necesario indicar que existen muchas ron ellas mismas. hora. o CE demanda que podían pasar dos meses antes de que el (consulta de enfermedad): día. estaba todo marcado y al preguntar quién lo había Se elaboró material para la atención primaria que hecho —si el médico o la enfermera— algunas decían pudiera ser utilizado por los profesionales de salud. Durante esta espacio reservado para marcar la época de adquisición derivación la matricula se fue incrementando. “Yo marqué ahí cuando mi hijo son. Y Hicimos también un estudio del uso del carné sabemos que. que son pocos. cuada para poder atender problemas de desarrollo. residentes de pediatría de la Universidad Federal de nes: los profesionales de atención primaria no estaban Sao Paulo (UNIVFESP). arrollo normal y la detección de alteraciones del des- Preguntamos a la madre para qué creía ella que servía arrollo durante el momento de la atención primaria de ese carné y solo el 7. hablaban con ellas del desarrollo de sus hijos. conocimiento de igual nivel. Al que había sido el profesional de salud y otras que fue. También la edad media en que notaron que existía algún tipo de se hicieron cuestionarios a los profesionales para ver problema y se decidió su derivación a un especialista fue su nivel de conocimientos en relación al tema. etc.6 meses. lo que se necesitaba era un profesional capa. por lo que surgieron dos preocupacio.100 DESAFÍOS EN LA ATENCIÓN PEDIÁTRICA EN EL SIGLO XXI Así fue que esos niños y niñas fueron derivados a rió. eran Belém.

3% 20 3. Programa de vigilancia de desarrollo infantil en el contexto de AIEPI 101 Figura 1.70% 20 15.8% 31. Este instrumento debía ser práctico. Comprensión de las madres del uso del carné sanitario en el Municipio de Belém 100 83. pues también se con un bagaje científico que sustentara que lo que se tenían problemas con la ficha simple entregada por el hiciera fuera validado. lizó un proyecto con la Sociedad Argentina de Pediatría .4% 80 60 40 31. Esos fueron atender a un paciente. Uso del carné sanitario en el Municipio de Belém 100 92.70% 60 40 23. mucha gente no la tenía o de la Salud (OPS). pero nosticar problemas de desarrollo. científicamente fun- las usaban porque solo tenían quince minutos para damentadas y socialmente aceptables”.20% 3.68% Porcentaje de tarjetas infantiles 80 60. pues ésta fue una idea basada en la faltaba material para imprimirla. metodología de Atención Integrada a las Enfermedades Se pensó en la definición de Alma Ata de Atención Prevalentes de la Infancia (AIEPI). nir qué hacer. Entonces se pensó en algo más dos aspectos fuertes que se tuvo en cuenta para defi- simple y rápido de utilizar para que ellos pudieran diag.60% 4.9% 7.0% 0 No sabían Anotaron Registraron Registraron Registraron Lo utilizaron vacunas crecimiento desarrollo información para otras sobre el cosas nacimiento y en la investigación se constató que los pediatras no basados en tecnologías prácticas.12% 0 Ningún uso Incompleto Correcto n = 410 Fuente: Figueiras et al. 2001 Crecimiento Desarrollo Figura 2.5% 1. Ministerio de Salud ya que al parecer no se hacía un Se recibió apoyo de la Organización Panamericana buen seguimiento de ella. e inicialmente se rea- Primaria de la salud: “Cuidados esenciales de salud.

que esas pautas ya hubieran sido validadas por otros Sin embargo. y se colocaron otras al final. fuera fácil y rápido para que la gente lo utilizara en una • Clasificación del desarrollo del bebé con la consulta de 10-15 minutos y se eligió la estrategia AIEPI. tiene retraso. era que el profesional valorizara la información de la . visual.DESARROLLO NORMAL. sentarse). debía tener un se fueron introduciendo niños que ya tenían problemas. madre porque. algunas de las cuales Se instaló como marco. hay un gran margen: hay que se buscaba era que cuando la madre expusiera el niños(as) que se sientan a los seis meses. por la experiencia ya obtenida con las madres de niños(as) que tenían algún problema. grupo indicó que: “Ustedes van a colocar un estigma a ese niño. al riencia que se estaba realizando. Desde el inicio se desarrollo y además pudiera aprender más sobre el utilizó ese marco bien definido: percentil 90 no logrado. se intentó compatibilizarlas para que todas fueran en el Entonces. Lo que se quería promover . Se llegó a un consenso de fijar el namientos. para lograr ese instrumento había que mismo nivel. Eso siete y otros a los nueve. para dar la actividad del percentil 90. derivar a un niño(a)?. pues el profesional de salud pasa solo 15 ó percentil 90. una voz de alerta. morbilidad y mortalidad. POSIBLE Salud. desarrollo”. también. INSTRUMENTO SISTEMATIZADO El proyecto se comenzó a desarrollar en la Selección de pautas de observación: Prefectura Municipal de Salud y se recibió también apoyo de la Universidad Federal de Pará. la primera vez que se presentó este autores. pensar en los factores de riesgo para el desarrollo por lo menos con derivar a los niños(as) que no lograban infantil y a los que el niño(a) estaba expuesto. y que ya se sabía que era lograda por.RETRASO DEL DESARROLLO PROBABLE. La mayoría 2 años. para lo cual se tomaron las cuatro escalas y 20 minutos con el niño o niña y la madre. eran ellas las primeras en saber y las que les decían a los En la selección de las pautas y su operacionalización doctores. finalidad de sistematizar conductas: que ya estaba dando resultados en la reducción de la . se pensó en utilizar algunos indicadores til 90 sería a los 9 meses). Esto. Bayley y donde está el programa de referencia. • Presencia en 3 ó 4 escalas de evaluación mento de Pediatría y la URE materno infantil. También se comenzaron a para que el profesional supiera cómo ver la ficha de investigar otros posibles problemas. no se menospreciara esa información. teniendo cuidado en de los niños(as) que caen en el ROJO. tema. se definían como “retraso”. Se fijó la observa. Posteriormente Elizabeth Pinto). Se pensó en utilizar pautas. 24 horas. y se distribuyó en 8 estratos de 0 a tenían los logros. el 90% de los niños(as). Como el desarrollo infantil como que a los ocho meses no se sentaban.RETRASO DEL DESARROLLO POSIBLE. Entonces. ¿Cuándo se debe es algo en lo que se insistió mucho durante los entre.102 DESAFÍOS EN LA ATENCIÓN PEDIÁTRICA EN EL SIGLO XXI para hacer las primeras capacitaciones en vigilancia de desarrollo infantil. que es del desarrollo infantil (Gesell. Lo (por ejemplo. edad en la cual el 90% de los bebés adquiere Se pensó en cómo elaborar un instrumento que esa pauta. ción de dos reflejos en bebés de hasta dos meses. ese niño o niña debe ser derivado. que el niño podía ya estaban en las fichas infantiles del Ministerio de ser definido como PROBABLE RETRASO. No se utilizó ninguna pauta que no estuviera trabajo en un congreso de pediatría como una expe- en la literatura. el departa. (fases de observación). y 32 Cuando se hizo esta primera versión se anotó “atraso de pautas de desarrollo. quienes muchas veces no hacían caso. (el percen- es tan amplio. sin embargo. instrumento de validación. RETRASO DE DESARROLLO o DESARROLLO NORMAL. otros a los problema. Denver. se inició la capacitación de profesionales y agentes • Edad límite para la adquisición de la pauta – comunitarios. si se lo deriva a un profesional o a un servicio . Se escogió el área motora. Si el niño(a) ya se estaba derivando tarde. una psicóloga del menos. ya se ganaba algo. Entonces. y los niños(as) que en el percentil 90 no auditiva y cognitiva.

un neurólogo infantil?. mover la estimulación de sus hijos. Antes la mejorar o no. que realice las pautas. infantil. el profesional de atención primaria no daría a un equipo especializado en problemas de desarrollo. y le van a dar un diagnóstico”. Para que el profesional le de la noticia a la madre PROBABLE ATRASO: No hay duda que ese niño(a) debe tener alternativas para saber si el niño o niña va a necesita ser derivado para nuevos estudios. hacen que la madre esté más atenta para pro- debiera ser derivado de inmediato. sino que solo diría que “puede que su POSIBLE RETRASO: Orientar a la madre sobre la hijo tenga un problema y para eso vamos a derivarlo a estimulación de su hijo. y citar para nueva consulta en 30 equipos que tienen más experiencia en desarrollo días. Se ha visto que ción. y darle oportunidad al niño(a) para por “probable retraso”. Esos elogios sobre el desarrollo del nueve meses y no alcanzó las pautas de seis meses. un diagnóstico. citándolo en un mes. rían). Todas las pautas para la fase de edad Desarrollo normal están presentes (VERDE). por ejemplo. tra. a observarlos mejor. La mayor parte de estos “probables retra. y ellos lo estudiarán y dirán si su hijo tiene real. Entonces. es mejor ayudar y orientar a la madre sobre cómo Se consideró razonable y se cambió esa palabra estimular a su hijo. especializado diciendo que tiene un retraso. debe ser derivado. Y si a los 30 días continúa igual. Programa de vigilancia de desarrollo infantil en el contexto de AIEPI 103 Ausencia de una o más pautas correspondientes Retraso del desarrollo probable a la la fase de edad anterior (ROJO). En el caso de que tuviera todas las pautas corres- sos” que fueron recibidos. He visto otros niños y niñas que a su edad grupo de edad anterior a la suya. se ubicaba dentro de “desarrollo normal”. ¿a un neuropedia- retraso” y no dar más explicaciones a la madre. estimulamos a los padres a interesarse en el des- que preguntarse si talvez la madre no ha estimulado arrollo de sus hijos. pondientes. PROBABLE RETRASO EN EL DESARROLLO Referir para evaluación neuropsicomotora (ROJO) POSIBLE RETRASO EN EL DESARROLLO Orientar a la madre sobre la estimulación (AMARILLO) de su hijo. DESARROLLO NORMAL: Siguiendo la estrategia mente un retraso. Si el niño no pre. hay esto. Indicar retorno en 30 días DESARROLLO NORMAL Reconocer a la madre y orientar para que (VERDE) continúe estimulando a su hijo . AIEPI. Ahora se deriva directamente Entonces. en vez de derivar al niño o el niño(a) no tiene ningún retraso la familia va a estar niña (si se hace con todos los servicios se super-pobla- angustiada”. Ausencia de una o más pautas de desarrollo Retraso del desarrollo posible para su fase de edad (AMARILLO). ble retraso”. qué Aquellos niños(as) que tuvieran alguna pauta del inteligente. tiene no hacen eso!”. si está necesitando más estimula. no dejar de elogiar a la madre. era retrasos. menor. Si uno manifiesta senta solo una de las pautas de su grupo de edad. porque si bien a su hijo. No puede llegar y decir “su hijo tiene un gente debía pensar a dónde derivarlo. que es casi lo mismo que “posi. cuando se le dice a la madre: “¡Cómo sabe su hijo.

Aquí no se estable- al ambiente en que vive. no es ción del bebé y el reflejo de Moro. La cuestión ambiental y cultural tiene los más fáciles de observar para el profesional: el reflejo muchas influencias. abuso sexual. por ejemplo. si bien hay muchos a partir de ahí. servicio. donde se podría estar indicando algún compromiso neurológico. por lo examen físico son la medición del perímetro cefálico y se puede pensar en la posibilidad de ampliar las aten. aprecian diferencias a los dos años. o ausencia de (reflejo) cocleopalpebral. o culturales hacen muy difícil fijar pautas de desarrollo. o cabeza muy pequeña. con estos fac- • ¿Cuál fue la duración de la gestación del niño(a)? tores de riesgo. drogas) que estimulando así a su hijo. si el niño o niña es menor de rrollo del sistema nervioso o alguna otra alteración de dos meses. Finalmente se encuentra la situación “normal”. la presencia de alguna señal de alerta. • ¿Cómo le parece que se está desarrollando su hijo el niño se pone apático o se nota un retroceso en su com- (a)? Esta es una pregunta que se considera relevante. Se incluyeron dos reflejos que. Quienes trabajan con desarrollo infantil saben que. portamiento) para volver de inmediato a la consulta. En este caso.104 DESAFÍOS EN LA ATENCIÓN PEDIÁTRICA EN EL SIGLO XXI Existe una única escala para el grupo de edad de las diapositivas que se habían mostrado en la capacita- “menores de dos años” pues se optó por diagnósticos ción. que corresponde a “desarrollo normal. pero tiene algún fac- • Durante la gestación. interca- ejemplo. ver los factores de riesgo del menor: Si el niño(a) tuviese los reflejos presentes. Eso al principio no estaba en el cuadro. en relación conforme a la normativa del servicio. es mucho más difícil definir pautas de más para investigar en el niño o niña recién nacido. se ubica al niño(a) en la segunda franja. por ejemplo. genéticos que cursen con alteraciones del desarrollo. se orienta a la madre para que • Si tuvo alguna enfermedad que pudiera afectar el desa. ahora se cuenta con un fue agregado más tarde. que tenían cabeza grande. o no. una pauta que es buena para una región. la observación de rasgos compatibles con síndromes ciones hasta los seis años. sin Después se agregaron otros factores de riesgo. Esas diferencias pero asimétrico. Existen fichas para niños de dos semanas a dos Si se encuentra a un niño(a) con microcefalia o macroce- meses: falia y si no hay condiciones en la unidad sanitaria para A lado izquierdo hay un recuadro blanco donde evaluarlo. sobreestimule a su hijo y. ningún factor de riesgo (tercera franja). si fue un bebé prematuro (es • ¿Tuvo problemas en el parto? necesario notar que esta escala no puede ser usada en • ¿Tuvo problemas durante el nacimiento? prematuros si no es corregida). como meningitis. Para saber si fue un prematuro. o que tenían rasgos ladas. Se sugiere que se siga la rutina del servicio para parecidos a síndromes genéticos que habían visto en seguimiento de desarrollo infantil. y que vuelva para seguimiento pueden afectar la salud mental del niño(a). Entonces. que debe estar atenta a señales de alerta (si. Se le indica desarrollo. por- Se pusieron algunos signos de alerta en el examen que eso depende de cada lugar y su propia rutina de físico. o reflejo de Moro presente. sino que más tempranos. el reflejo cocleopalpebral o el reflejo de Moro. la gente tiene consultas mensuales. años no han tomado jamás un lápiz. Entonces. alcoholismo. cuya ausencia unilateral buena para la zona de Combú por ejemplo. en la isla de Combú los niños y niñas de dos ausencia de reflejo de Moro. cen los tiempos en los que la gente tiene que volver. son desarrollo. debe derivarse a un equipo multidisciplinario y están las preguntas que el profesional debe hacer para clasificarse como “probable atraso”. por ejem- dos por los profesionales que habían sido entrenados plo. y es muy difícil establecer pautas. No obstante. orientarla para que siga doméstica. Una de ellas es el Entonces se ubicó en una primera franja horizontal grafismo. encefalitis u otras causas. ¿Hubo algún problema? tor de riesgo. sociales (violencia gratificar y reconocer a la madre. cocleopalpebral. pues comenzaron a llegar niños y niñas deriva. riesgo”. pero en otros con contenidos teóricos. como microcefalia. se la cita a la consulta en 15 días. por lugares tienen consultas médicas y de enfermería. los dos ítems en el grupo más consolidado y con más experiencia. que permite una evaluación de la audi- A veces. . Es indispensable como aspectos ambientales. En la Subsecretaría de Salud de Belém. con factores de • ¿Cuánto pesó? Para saber si tuvo bajo peso o no.

¿ha tenido • Signos de alerta alguna enfermedad al examen físico. . encefalitis. antes de 15 • Tres o más alteracio. presente. estimulando a esté más atento en su • No existen su hijo. a los 15 días. alarma que lo • Alteración del períme. evaluación. FACTORES DE estimulación a • Si existen otros facto. días. riesgo. o • Orientar a la Si la madre dice que el • Reflejo madre a cómo niño(a) tiene algún cocleopalpebral seguir problema de desarrollo. OBSERVAR: Clasificar el • Ausencia de PROBABLE • Referir para blema durante el Reflejo de Moro desarrollo reflejo de Moro. • Su hijo. hagan volver tro craneano. • Informar a la madre sobre signos de alerta que la hagan volver antes al control. • Existe uno o más RIESGO su hijo. violencia etc. • Informar sobre • Signos de alerta en el signos de examen físico. control de rutina. presente pero • ¿Cuánto duró su asimétrico. Recuerde: simétrico. (Siempre que no se trate de una clasificación grave que necesite ser referida a un hospital) • ¿Hubo algún pro. grave como meningi- tis. o RETRASO EN EL evaluación embarazo o parto de Reflejo • Reflejo de Moro DESARROLLO neurológica. factores de • Volver al riesgo.drogas. res de riesgo como factores de • Volver a control alcoholismo. su hijo? cocleopalpebral. • Reflejo de Moro DESARROLLO • Elogiar a la presente o NORMAL madre. nes fenotípicas. Programa de vigilancia de desarrollo infantil en el contexto de AIEPI 105 Verificar el desarrollo de un niño(a) de una semana a dos meses de edad.TEC o • Reflejo de Moro convulsiones? presente y • ¿Cómo encuentra el simétrico. o embarazo? • Ausencia de • ¿Cuánto pesó al reflejo nacer? cocleopalpebral. desarrollo de su hijo? • Reflejo DESARROLLO • Orientar a la cocleopalpebral NORMAL CON madre sobre VERIFIQUE: presente.

desarrollo de 9 meses para la edad. • Toma objetos haciendo signos de alerta • Signos de pinza. • Signos de alerta embarazo o • Sigue un objeto en la línea en el examen parto de su media. DESARROLLO estimulación al nacer? media. • Imita gestos previamente • Informar a la drogas. volver antes a examen fisico. alteraciones • Camina sin apoyo. • Diálogo madre-bebé. 15 meses control • Alteración del • Hace gestos simples a perímetro pedido. fenotípicas. 18 meses • Toma el objeto que se le pide. • Eleva a cabeza. evaluación. DESARROLLO neurológica. físico actual.106 DESAFÍOS EN LA ATENCIÓN PEDIÁTRICA EN EL SIGLO XXI Período de dos meses a dos años PREGUNTAR: OBSERVAR: Clasificación • Ausencia de uno PROBABLE • Referir para • ¿Hubo algún 2 meses del desarrollo o más logros de RETRASO EN EL evaluación problema • Observa el rostro de su la etapa anterior. de acuerdo a riesgo como 12 meses rutina. Recuerde: • Dice tres palabras. durante el madre o del observador. • Patea una bola o pelota. su hijo. convulsiones? • Se da vuelta por un • ¿Cómo sonido. • Si existen otros • Duplica sílabas. . ¿ha • Ríe emitiendo sonidos. esté cubos. volver antes de TEC o • Lleva objetos a la boca. • Coloca cubos en una caja. problema de • Construye torre con tres desarrollo. que la hagan alerta en el • Camina con apoyo. más atento en la • Apunta a figuras. de su hijo. aplaudir). hijo?. juguete. madre sobre violencia etc. • Trata de alcanzar un riesgo. enfermedad está sentado. enseñados(ej. • Volver a control factores de • Se sienta con apoyo. Todos los logros DESARROLLO • Elogiar a la encuentra el • Se da vuelta solo. que continúe • Transfiere objetos de una estimulando a VERIFIQUE: mano a otra. están presentes NORMAL madre. • Su hijo . • Tres o más • Dice una palabra. • ¿Cuánto duró 4 meses Ausencia de uno o POSIBLE • Orientar a la su embarazo?. más logros para su RETRASO DEL madre sobre la • ¿Cuánto pesó • Sigue objetos en la línea edad. Todos los logros DESARROLLO • Volver a control tenido alguna • Afirma la cabeza cuando para su edad están NORMAL CON en 30 días. • Orientar para su hijo? • Juega y se esconde. presentes pero FACTORES DE • Informar sobre grave como 6 meses existen factores de RIESGO signos de alerta meningitis. alcoholismo. Si la madre dice • Anda para atrás. 30 días. que lo hagan encefalitis. craneano. que el niño(a) 24 meses tiene algún • Se saca la ropa.

A los 4 meses. los factores de riesgo porque en la ficha están escritos los antecedentes. prestar atención. es importante. El profesional no necesita que olvidar elogiar a la madre y orientarla para que con- preguntar siempre que el niño(a) va a la consulta sobre tinúe estimulando a su bebé. se pueden hacer sin problemas. lo importante En este caso. Si tuviese una Sucedió que al faltar esta pauta se investigó posible pauta ausente de su fase de edad. pero es un bebé y no había nada. Si están todas las pautas presentes. es necesario observar. calcificaciones intra- POSIBLE RETRASO DE DESARROLLO. En este caso no hay guntas. debe ser derivado. . en el examen físico también se puede investigar. La falta de esta pauta se debía a que la que tiene factores de riesgo. En lo que se refiere a las pre. • Eleva la cabeza. • Sigue objeto en la línea media. En cuanto a “las señales de alerta”. corioretinitis o causas biológicas de retraso. Lo mismo que si falta la mirada. se clasificaría como toxoplasmosis. debe clasificarse como madre sufría de depresión y aquello la llevaba a no con- DESARROLLO NORMAL CON FACTORES DE versar ni interactuar con su hijo. La conducta es la misma para este niño(a): problemas en la esfera afectiva. no por los siguientes comportamientos: algo específico. Programa de vigilancia de desarrollo infantil en el contexto de AIEPI 107 Ambos cuadros son prácticamente iguales en rela. En los gráficos se ubican todos esos indicadores. meses. atendía a los bebés. hay que mantenerse alerta y en seguimiento. 9 • Reacciona a sonidos. 4 meses. Si a los 30 días ese niño cambia o presenta ausencia de las pautas de des- arrollo. 15. • Si tiene todas las pautas presentes. seguramente tiene algún problema. Muchos niños y niñas son captados A la edad de dos meses se observan cuando vienen a consultar por una intercurrencia. • Observa el rostro de la madre o del observador. alteraciones de desarrollo. citomegalovirosis. 18 y 24 meses. De lo contrario. es necesa- rio preguntar. por lo que el niño tenía RIESGO. ese niño(a) no debe esperar. La clasificación quedó así: Ejemplos de los primeros meses apuntan a que • Si el niño(a) tuviese ausencia de alguna de las cuatro una de las características importantes de esta edad es pautas indicadas. la comunicación madre-hijo es una de las alguna pauta de la fase del grupo de edad anterior: si pautas con que se consigue la detección más precoz de tiene nueve meses y falta alguna pauta de seis meses. Se decidió. craneanas. porque es el diálogo madre-bebé a través de vocalizaciones. tar antes de lo previsto. como DESARROLLO NORMAL. que estudiantes de psicología con- y citar a los 30 días para seguimiento e informar a la versaran con estas madres con problemas. Si las madres dicen que sus hijos tienen algún problema. Ahora. Como las preguntas son rápidas y bási- cas. se lo clasifica ción a los factores de riesgo. 12. porque estos son los niños(as) que tienen más probabilidades de tener alguna dificultad. si no están escritos. son las mismas. una de cada área del desarrollo y de que el bebé ya es capáz de mirar y seguir a la madre con percentil 90. mientras se orientar a la madre sobre cómo estimular a su hijo. Los bebés madre sobre señales de alerta para volver a consul- de esta forma salieron adelante. que se escogieron de las escalas 2 meses.

• Lleva objetos a la boca. por lo que se cambiaron todos los contenidos y se pasó a trabajar con lectura y discusión de textos. todo lo contenido en el manual. La capacitación contó con 4 horas de práctica. comportamientos: Se hizo un estudio sobre las impresiones de los profesionales sobre el curso. • Qué alteraciones del desarrollo podían aparecer con • Toma objetos. ciertas patologías. para que se tenga en cuenta cómo su salud mental puede estar influenciando el • Trata de alcanzar un juguete. A los 6 meses se observan los siguientes • Relación madre-bebé. emitiendo sonidos. exa- • Se da vuelta solo. • Se sienta sin apoyo. roidismo. • Se da vuelta por un sonido. (interacción visual. En general se manifesta- ron muy satisfechos y agradecidos por la capacitación y por cómo se logró en ellos un cambio de actitud. desarrollo del bebé. • Salta y se esconde. ya que anteriormente no habían estado alertas y no sabían detectar problemas de desarrollo. El entrenamiento se llevó a cabo en la unidad de referen- cia. minando a niños normales. de una forma general. como infecciones. sonrisa y vocalizaciones).108 DESAFÍOS EN LA ATENCIÓN PEDIÁTRICA EN EL SIGLO XXI Proceso de capacitación a profesionales A los 4 meses se observan los siguientes comportamientos: Se inició la capacitación con una carga horaria de 16 horas. Se vio que la carga horaria teórica era demasiado pesada para los profesionales y que al final ya no estaban asi- milando los conocimientos. anoxia. el profesional se podía pasar la mañana entera sin ver ningún niño o niña con altera- A los 9 meses se observan los siguientes ciones del desarrollo. de las cuales 12 correspondieron a teoría. • Duplica sílabas. • Diálogo madre-bebé • Infecciones congénitas. De lo contrario. . Hubo satisfacción en cuanto a los contenidos de la capacitación y lo único negativo que expusieron fue que un solo día de práctica es muy poco. la primera parte el contenido teórico que se da para que el profesional tenga una idea de qué es lo que puede alterar el desarrollo del niño(a). Los temas fueron: • Desarrollo infantil. Se ve en • Sentado sostiene su cabeza. comportamientos: • Salud de la madre. • Transfiere objetos de una mano a otra. niños con riesgo de altera- ciones de desarrollo y niños(as) con alteraciones. hipoti- • Ríe.

es el de la universidad. de capacitación de profesio- • Además de los médicos y enfermeras. Y ahora se va a iniciar el trabajo sobre competencias familiares. niños. ha mostrado a niños(as) que han sido derivados por Alumnos de la universidad –como parte de su for- ellos. Programa de vigilancia de desarrollo infantil en el contexto de AIEPI 109 Cuando se realizó la capacitación de agentes y Opinión de los profesionales sobre la actividad enfermeros se registró un aumento significativo de de capacitación pacientes derivados. y actualmente se atiende allí a Bueno 22% 360 niños y niñas. En la práctica. y el Distrito DAMOS. Otras veces se dis. . Casos como el de niños(as) que sufrían violencia doméstica eran detectados por los ACS. entre médicos y enfermeras. porque de un • Ya han sido realizadas tres reuniones con los profesio. y que esa referencia sea no solo para atender salud. por el exceso de pacien- Regular o% tes. los niños y niñas han recibido mayor cobertura. Con el tiempo. En estos tres años se han logrado hacer tres reu. se han entrenado a 360 tener uno en cada distrito. La capacitación de agentes comunitarios fue introducida en el manual de AIEPI en temas como maltrato infantil. En ellas se Mosqueiro hace un año. y ellos derivaban a su enfermera coordinadora. ya se ha entrenado a 320 • La mayor dificultad ha sido mantener a un profesio- profesionales.han sido entrenados para cute sobre el caso y en lo que ellos han contribuido para cubrir esos problemas. agentes comunitarios. montar otros dos centros. los centros se han expandido y se cuenta con profesionales mucho más sensibilizados en las redes de salud. Existe un manual. gracias a la cooperación entre la pre- Óptimo 78% fectura y la universidad. que cedió parte de su infraestructura de atención ambulatoria. accidentes en la infancia y ejercicio de derechos. especial para agentes comunitarios de salud (ACS). Esto. Situación actual Dificultades • Durante esta capacitación. hoy ya no existe ninguno. aparte del de AIEPI. y cuál fue su diagnóstico final. Isla Mosqueiro y Malo 0% Universidad. se pensó en incorporar agentes comunitarios para que detectaran factores de riesgo y derivaran a la enfermera o al médico. Cuando se ideó cómo complementar la capaci- tación. su resolución. a niños con problemas. Eso era un gran avance. Es muy satisfactorio para ellos ver de • También hay obstáculos para acceder a todos los nuevo al niño(a) al cual derivaron y discutir con los pro. para educación contínua. Se logró. 100% de profesionales entrenados en la isla de nales entrenados. Lo ideal fesionales de referencia sobre los problemas de ese es que se tenga en cada distrito sanitario una refe- niño(a) para continuar atendiéndolo en el centro de rencia. después que nales de atención primaria. También hay una unidad de atención en el Distrito de Aguá. como niones. mación en medicina. nal en el mismo lugar de trabajo. En la última de ellas se habló de “prematuros”. se espera UNICEF comenzó a apoyarnos. si no que sea también. porque no hay centros en cada lugar. en la isla.

who.alape.unc.fpg.org Proyecto Head Stara www.paho.aap.org Asociación Latinoamericana de Pediatría www.org Organización Mundial de la Salud www.edu Grupo Consultivo Internacional de Desarrollo y Cuidados Infantiles www.ecdgroup.110 DESAFÍOS EN LA ATENCIÓN PEDIÁTRICA EN EL SIGLO XXI Recursos Links Organización Panamericana de la Salud www.headstartinfo.com .org Proyecto ABECEDARIAN www.org Desde el link de ALAPE se puede acceder a las Sociedades de Pediatría de América Latina Academia Americana de Pediatría www.

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C. Asociación Washington. N.E DESAFÍOS EN LA ATENCIÓN PEDIÁTRICA DESAFÍOS EN LA ATENCIÓN PEDIÁTRICA EN EL SIGLO XXI EN EL SIGLO XXI LA ESTRATEGIA AIEPI EN EL XIII CONGRESO LATINOAMERICANO DE PEDIATRÍA PANAMÁ 2003 Yehuda Benguigui Alberto Bissot A.9. Editores 525 Twenty-third Street. D.UU.org .paho. OPS/FCH/CA/05. EE. Latinoamericana de Pediatría www.W. 20037.