SKENARIO

Rika, 7 tahun, diantar ibunya ke kloni THT RSMH dengan keluhan sakit tenggorok dan
demam sejak satu hari yang lalu. Sejak tiga hari yang lalu Rika sudah menderita batuk
pilek. Keluhan nyeri dan keluar cairan dari telinga disangkal oleh ibu penderita. Keluhan
serupa dialami Rika tiga bulan yang lalu, sembuh setelah berobat di puskesmas.

Pemeriksaan fisik:

Tekanan darah normal, denyut nadi normal, frekuensi pernafasan normal, suhu 380C.

Pemeriksaan status lokalis:

Otoskopi dalam batas normal

Rhinoskopi anterior hidung kanan dan kiri:

Mukosa hiperemis

Konka inferior edema +/+ hiperemis ++

Sekret kental berwarna putih

Orofaring :
Tonsil T3-T3, detritus (+), kripta melebar
Dinding faring hiperemis (+), granula (+)
Post nasal drip (+)
Pemeriksaan Laboratorium
Hb: 12,5 g%, WBC: 12.000 µL, Trombosit: 250.000/ µL

Identifikasi Masalah
3.1 Rika, 7 tahun, diantar ibunya ke kloni THT RSMH dengan keluhan sakit
tenggorok dan demam sejak satu hari yang lalu.

3.2 Sejak tiga hari yang lalu Rika sudah menderita batuk pilek.

3.3 Keluhan nyeri dan keluar cairan dari telinga disangkal oleh ibu penderita.

3.4 Keluhan serupa dialami Rika tiga bulan yang lalu, sembuh setelah berobat di
puskesmas.
3.5 Pemeriksaan fisik:

Tekanan darah normal, denyut nadi normal, frekuensi pernafasan normal, suhu
380C.

3.6 Pemeriksaan status lokalis:

Otoskopi dalam batas normal

Rhinoskopi anterior hidung kanan dan kiri:

Mukosa hiperemis

Konka inferior edema +/+ hiperemis ++

Sekret kental berwarna putih

Orofaring :
Tonsil T3-T3, detritus (+), kripta melebar
Dinding faring hiperemis (+), granula (+)
Post nasal drip (+)
3.7 Pemeriksaan Laboratorium
Hb: 12,5 g%, WBC: 12.000 µL, Trombosit: 250.000/ µL

Hipotesis
Rika, 7 tahun menderita ISPA berupa tonsilofaringitis akibat eksaserbasi dari sakit 3 bulan
yang lalu.

Analisis Masalah
1. Rika, 7 tahun, diantar ibunya ke kloni THT RSMH dengan keluhan sakit tenggorok
dan demam sejak satu hari yang lalu.
a. Apa etiologi dari
 Sakit tenggorok ?
Jawab :

Yang bisa menyebabkan sakit tengggorok :

1. Faringitis bisa disebabkan oleh virus maupun bakteri.
2. Bernapas melalui mulut dapat menghasilkan kekeringan dan luka-luka
tenggorokan.
3. Sinus drainage (post nasal drip) mungkin menyebabkan sakit tenggorokan.
4. Sakit tenggorokan yang timbul setelah perawatan dengan antibiotik-
antibiotik, kemoterapi, atau obat-obat lain yang mengkompromikan imun
mungkin disebabkan oleh Candida, umumnya dikenal sebagai "thrush".

 Demam ?
Jawab :
Etiologi

1. Penyebab Infeksi

 v Parasit
 v Bakteri
 v Virus
 v Jamur

b. Bagaimana Patofisiologi dari
 Sakit tenggorok ?
Jawab :

Invasi virus/bakteri→ T Cell di pharynx → T Cell memproduksi TNF
α,INF → aktivasi dari macrophage di tonsil (fagosit) → dan NK Cells →
IL1, IL6, TNF (cytocyne factors) → ada di reseptor pembuluh darah →
invasi ke tonsila palatine → ↑ kerja limfoid utk menghancurkan bakteri →
limfadenopathy submandibular bilateral → menghalangi jalur lewat/masuk
makanan → sakit dan sukar menelan.
 Jika ada nyeri ditelinga
Adanya rasa nyeri di tenggorokanmengalami nyeri alih melalui
n.glosofaringeus(n.IX)terjadi nyeri di telinga
 Demam ?
Jawab :
Invasi virus/bakteri→ T Cell di pembuluh limfa difaring → T Cell
memproduksi TNF α,INF → aktivasi dari macrophage di tonsil (fagosit) →
dan NK Cells → IL1, IL6, TNF (cytocyne factors) → as. Arakidonat
(factor external) → produksi PGE 2 → Hypothalamus → termoregulator
→ suhu ↑ → demam.
c. Bagaimana komplikasi dari sakit tenggorok bila tidak ditatalaksana dengan baik ?
Jawab :

• infeksi kedua terjadi di daerah telinga bagian tengah, sinus bahkan dada
• jika sakit tenggorokan disebabkan oleh infeksi streptococcus, mungkin saja akan muncul
bintik-bintik merah pada kulit anak (scarlet fever)
• biasanya juga terjadi pembengkakan bernanah pada tenggorokan di satu sisi namun
kasus komplikasi ini jarang terjadi

d. Apa keterkaitan antara sakit tenggorok dan demam ?
Jawab :

Terjadi infeksi bakteri pada tenggorok  rangsangan aktivasi sel-sel PMN dan
neutrofil ke daerah tersebut mengeluarkan mediator inflamasi ( TNF α, IL-1,
IL-6, INF) Memacu pelepasan asam arakidonat  ↑↑ sintesis prostaglandin E2
 Mencapai hipotamalus ↑↑ set point pada termostat hipotalamus 
Penyimpanan panas tubuh dan ↑↑ pembentukan panas  Suhu meningkat 
Demam.

2. Sejak tiga hari yang lalu Rika sudah menderita batuk pilek.
a. Apa etiologi dari
 Batuk ?
Jawab :
-Iritan seperti rokok, infeksi bakteri, virus, bulu kucing, simptom dari
gangguan pernafasan seperti PPOK, asma.
-Mekanisme pembersihan saluran pernafasan
 Pilek ? ( 3, 10, 12 )
Jawab :

Secara etiologi, pilek dapat disebabkan karena alergi, infeksi, atau non
alergi dan non infeksi

b. Bagaimana Patofisiologi dari
 Batuk ? (2, 4, 6 )
Jawab :

infeksi reaksi inflamasi  aktivasi mediator  sekresi eksudat
meningkat  mula-mula serosa kemudian jadi tebal  melekat pada
dinding faring  dahak sulit dikeluarkan  usaha tubuh untuk
mengeluarkan dahak  batuk

 Pilek ? ( 5, 7, 8 )
Jawab :

Bakteri yang masuk melalui saluran pernafasan akan ditangkap oleh
makrofag yang bekerja sebagai antigen presenting cells (APC)
Menghasilkan histamin yang meningkatkan permeabilitas kapiler 
terbuka pori sehinggan cairan,edem, sel-sel radang, IgG, PMN,dll masuk
 IL1 keluar  Tcell ditangkap oleh Th1 / CMI (Cell Mediator
Inflamation)  beta cell  memproduksi IgG  peningkatan sekresi dari
sel goblet  sekresi mukus berlebihan  pilek

c. Apa hubungan batuk pilek dengan keluhan sakit tenggorok dan demam ? (9, 10,
11)
Jawab :
Batuk pilek merupakan mekanisme awal pertahanan tubuh terutama pada
saluran nafas atas yaitu terdapat banyak mukosa dengan sel mukus bersilia dengan
sel goblet yang dapat menghasilkan mucus.
Jika infeksi berlanjut dan sekresi mucus tidak cukup untuk mengeluarkan
kuman, akan terjadi infeksi di saluran pernafasan dan menyebabkan reaksi
inflamasi di sekitarnya (tenggorokan) dan terjadi aktivasi makrofag  pengeluaran
sitokin TNF α, IL-1, IL-6  Memacu pelepasan asam arakidonat  ↑↑ sintesis
prostaglandin E2  Mencapai hipotamalus  ↑↑ set point pada termostat
hipotalamus  Penyimpanan panas tubuh dan ↑↑ pembentukan panas  Suhu
meningkat – Demam

3. Keluhan nyeri dan keluar cairan dari telinga disangkal oleh ibu penderita.\
a. Apa hubungan nyeri dan keluar cairan dari telinga dengan keluhan yang dialami
dengan kasus? (4, 7, 9 )
Jawab :

Komplikasi dari tonsilofaringitis, salah satunya, adalah OMA (Otitis Media
Akut).Pathogenesis OMA pada sebagian besar anak-anak dimulai oleh infeksi
saluran pernapasan atas (ISPA) atau alergi, sehingga terjadi kongesti dan edema
pada mukosa saluran napas atas, termasuk nasofaring dan tuba Eustachius. Bila
tuba Eustachius tersumbat, drainase telinga tengah terganggu, mengalami infeksi
serta terjadi akumulasi sekret di telinga tengah, kemudian terjadi proliferasi
mikroba patogen pada sekret. Akibat dari infeksi virus saluran pernapasan atas,
sitokin dan mediator-mediator inflamasi yang dilepaskan akan menyebabkan
disfungsi tuba Eustachius. Virus respiratori juga dapat meningkatkan kolonisasi
dan adhesi bakteri, sehingga menganggu pertahanan imum pasien terhadap infeksi
bakteri. Jika sekret dan pus bertambah banyak dari proses inflamasi lokal,
pendengaran dapat terganggu karena membran timpani dan tulang-tulang
pendengaran tidak dapat bergerak bebas terhadap getaran. Akumulasi cairan yang
terlalu banyak akhirnya dapat merobek membran timpani akibat tekanannya yang
meninggi (Kerschner, 2007).

b. Apa makna klinis keluhan nyeri dan keluar cairan dari telinga ? ( 3, 5, 8 )
Jawab :
Nyeri dan keluar cairan dari telinga menunjukkan adanya otitis media.Pada kasus
keluhan ini disangkal ibu pasien, yang menunjukkan bahwa Rika tidak mengalami
otitis media.

4. Keluhan serupa dialami Rika tiga bulan yang lalu, sembuh setelah berobat di
puskesmas.
a. Mengapa keluhan serupa dapat terjadi kembali setelah tiga bulan ? ( 1, 2, 4 )
Jawab :

Ada 2 kemungkinan.
-Pertama, penyakit pasien yang 3 bulan lalu sudah benar-benar sembuh dan terjadi
infeksi oleh patogen baru
-Kedua keluhan yang muncul kembali akibat exacerbasi dari keluhan yang dulu,
hal ini bisa disebabkan oleh imunitas yang sedang menurun dan pengobatan yang
tidak adekuat sehingga masih ada patogen yang tersisa dalam tubuh
b. Apa hubungan keluhan 3 bulan yang lalu dengan keluhan sekarang ? ( 6, 9, 12 )
Jawab :

ISPA dapat berulang tergantung dengan daya tahan tubuh seseorang.

c. Terapi apa yang diberikan dengan gejala tersebut di puskesmas? (7, 8, 11 )
Jawab:
Diberikan antibiotik jika ISPAnya oleh karena bakteri, tapi jika virus diberi obat
batuk tanpa atibiotik.
d. Apa standar pengobatan yang dapat diberikan di puskesmas pada kasus ini ? ( 1, 5,
10 )
Jawab :
Penatalaksanaan
• Perawatan dan pengobatan tidak berbeda dengan influenza.
• Untuk anak tidak ada anjuran obat khusus.
• Untuk demam dan nyeri:
- Dewasa
Parasetamol 250 atau 500 mg, 1 – 2 tablet per oral 4 x sehari jika diperlukan, atau
Ibuprofen, 200 mg 1 – 2 tablet 4 x sehari jika diperlukan.
- Anak
Parasetamol diberikan 3 kali sehari jika demam
- di bawah 1 tahun : 60 mg/kali (1/8 tablet)
- 1 - 3 tahun : 60 - 120 mg/kali (1/4 tablet)
- 3 - 6 tahun : 120 - 170 mg/kali (1/3 tablet)
- 6 - 12 tahun : 170 - 300 mg/kali (1/2 tablet)
• Obati dengan antibiotik jika diduga ada infeksi :
- Dewasa
Kotrimoksazol 2 tablet dewasa 2 x sehari selama 5 hari
Amoksisilin 500 mg 3 x sehari selama 5 hari
Eritromisin 500 mg 3 x sehari selama 5 hari
- Anak
Kotrimoksazol 2 tablet anak 2 x sehari selama 5 hari
Amoksisilin 30 - 50mg/kgBB perhari selama 5 hari
Eritromisin 20 – 40 mg/kgBB perhari selama 5 hari
5. Pemeriksaan fisik:

Tekanan darah normal, denyut nadi normal, frekuensi pernafasan normal, suhu 380C.
a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan fisik? (3, 6, 8 )
Jawab :

a. Tekanan darah: Normal
b. Denyut nadi: Normal
c. Frekuensi pernafasan: Normal
d. Suhu 38 derajat C : abnormal

Mekanisme :
Suhu tinggi diakibatkan oleh infeksi yang terjadi pada saluran nafas, yang
menyebabkan respon kompensasi tubuh melalui demam

6. Pemeriksaan status lokalis:

Otoskopi dalam batas normal

Rhinoskopi anterior hidung kanan dan kiri:

Mukosa hiperemis

Konka inferior edema +/+ hiperemis ++

Sekret kental berwarna putih

Orofaring :
Tonsil T3-T3, detritus (+), kripta melebar
Dinding faring hiperemis (+), granula (+)
Post nasal drip (+)
a. Apa interpretasi dan mekanisme pemeriksaan status lokalis ? (1, 2, 4 )
Jawab :Tonsil T3-T3

Klasifikasi Pembesaran Tonsil
T0 = (-) / sudah diangkat
T1 = Pembesaran ¼ dari arcus anteriro dan uvula
T2 = Pembesaran 2/4 dari arcus anteriro dan uvula
T3 = Pembesaran 3/4 dari arcus anteriro dan uvula
T4 = Pembesaran sama dengan arcus anteriro dan uvula
Mekanisme:Tonsil Membesar
Infeksi pada lapisan epitel tonsil  reaksi inflamasi keluar leukosit (PMN)
terbentuk detritus (kumpulan leukosit, bakteri yang mati dan epitel yang
terlepas) masuk kedalam kripta kripta melebar  tonsil membesar
 detritus +/+
Folikel mengalami peradangan  pembengkakan tonsil  membentuk
eksudat yang mengalir dalam saluran kanal  eksudat keluar dan mengisi
kripta  adanya kotoran putih atau bercak kuning yang berisi kumpulan
leukosit polimorfonuklear, bakteri mati, dan epitel tonsil yang terlepas 
detritus
 kripta melebar
Tonsilitik kronik proses radang berulang  epitel mukosa dan jaringan
limfoid terkikis Terjadi proses penyebaran ke jaringan limfoid  digantikan
dengan jaringan parut  jaringan parut mengkerut  kripta melebar
 Mukosa hiperemis (+)
Infeksi saluran pernapasan atas → kerusakan sel epitel lapisan mukosa →
aktivasi sel mast → pelepasan mediator inflamasi (histamine, leukotrien,
prostaglandin) → vasodilatasi pembuluh darah → hiperemis mukosa dan
edema

7. Pemeriksaan Laboratorium
Hb: 12,5 g%, WBC: 12.000 µL, Trombosit: 250.000/ µL
a. Apa interpretasi dan mekanisme pemeriksaan laboratorium ? ( 3, 6, 10 )
Jawab :

Pemeriksaan Nilai normal Pada kasus Interpretasi Mekanisme Abnormal

Hb 12 – 16 12,5 g% Normal -

WBC 5000-10000 12.000 /uL Meningkat, Rhinitis, tonsillitis, dan faringitis yang
menandakan diderita merupakan hasil reaksi
adanya peradangan yang terjadi, yang berarti
inflamasi terjadi peningkatan jumlah sel
leukosit untuk melawan bakteri/virus
penyebab infeksi.

Trombosit 150000 – 250.000/uL Normal -
450000
b. Apa saja faktor yang bisa menaikkan WBC ? ( 1, 4, 6 )
Jawab :
Infeksi bakteri maupun virus.

6. Template
1. How to diagnose ? ( 1, 2, 3)
Jawab :

Anamnesis
Keluhan utama adalah demam tinggi, batuk pilek, nyeri menelan
o riwayat penyakit sekarang (serangan, karakteristik, insiden, perkembangan,
efek terapi dll)
o riwayat kesehatan lalu
 riwayat kelahiran
 riwayat imunisasi
 penyakit yang pernah diderita ( faringitis berulang, ISPA, otitis
media )
 riwayat hospitalisasi
- pemeriksaan fisik umum
o usia, tingkat kesadaran, antopometri, tanda – tanda vital dll
o pernafasan (kesulitan bernafas, batuk)
- Pemeriksaan fisik khusus
o Otoskopi
o Rhinoskopi
o Orofaring
Orofaring
Besar tonsil ditentukan sebagai berikut:
— T0 : tonsil di dalm fosa tonsil atau telah diangkat
— T1 : bila besarnya ¼ jarak arkus anterior dan uvula
— T2 : bila besarnya 2/4 jarak arkus anterior dan uvula
— T3 : bila besarnya ¾ jarak arkus anterior dan uvula
— T4 : bila besarnya mencapai arkus anterior atau lebih

Gambar : Pembesaran Tonsil
- Pemeriksaan lab
o Hitung darah lengkap
o Kultur apusan tenggorok
2. Different Diagnose ? ( 4, 5, 6 )
Jawab :

Kasus Tonsilopharingitis Tonsillitis diteri Rhinotonsilopharingitis

Disfagia + + +

Odinofagia + + +

Batuk + - +

Pilek - - +

Demam + subfebris +

Pem.kelenjar + + +

Pharynx + - +
hiperemis
Detritus (+) + + +

Tonsil T3/T3 + + +

Konka Edema - - +

AKUT KRONIS EKSASERBASI AKUT KRONIS

Tonsil + + -
hiperemis
Tonsil edema + + +/-
Kriptus + + +
melebar
Destruitus + + +
Perlengketan - + +

3. Working Diagnose ? ( 7, 8, 9 )
Jawab :
Rhinotonsilofaringitis
4. Patogenesis ? ( 2, 4, 6 )
Jawab :

5. Tata laksana ? (10, 11, 12 )
Jawab :

Dalam kasus ini penyebab infeksi belum diketahui, maka dari itu diperlukan
kultur apusan tenggorok untuk menentukan tatalaksana yang tepat. Sebuah
kepustakaan menyebutkan bahwa usia tidak menentukan boleh tidaknya dilakukan
tonsilektomi.
Indikasi absolut:

a) Pembengkakan tonsil yang menyebabkan obstruksi saluran napas, disfagia berat,
gangguan tidur dan komplikasi kardio-pulmoner.

b) Abses peritonsil yang tidak membaik dengan pengobatan medis dan drainase.
c)Tonsilitis yang menimbulkan kejang demam.

d) Tonsilitis yang membutuhkan biopsi untuk menentukan patologi anatomi.

Kontraindikasi tonsilektomi :

Keadaan tersebut yakni: gangguan perdarahan, risiko anestesi yang besar atau
penyakit berat, anemia, dan infeksi akut yang berat (Kartika, 2008).

•Jika penyebabnya adalah virus tidak dianjurkan untuk diberikan antibiotik, cukup
dengan istirahat yang cukup dan pemberian cairan yang sesuai. Juga dapat diberikan
obat kumur (gargles) dan obat hisap (lozenges) untuk meringankan nyeri tenggorokan.

•Jika penyebabnya adalah bakteri, infeksi streptokokus grup A merupakan satu-satinya
faringitis yang memiliki indikasi kuat dan aturan khusus dalam pemberian antibiotik.
Antibiotik yang dipakai adalah

o penisilin V oral 15-30 mg/kkBB/hari dibagi 3 dosis selama 10 hari

o benzatin penisilin G IM tunggal dengan dosis 600.000 UI (BB<30 kg) dan
1.200.000 UI (BB>30kg)

o amoksisilim 50 mg/kgBB/hari dibagi 2 dalam 6 hari

o eritromisin etil suksinat 40 mg/kgBB/hari, eritromisin estolat 20-40
mg/kgBB/hari dengan pemberian 2, 3 atau 4 kali perhari selama 10 hari

o azitromisin dosis tunggal 10 mg/kgBB/hari selama 3 hari berturut-turut

6. Komplikasi ? ( 1, 4, 6 )
Jawab :
1.Pada anak biasanya otitis media
2.Abses peritonsial
3.Abses Parafaring
4.Bronkitis
7. Prognosis ? (2, 3, 5 )
Jawab :

Jika pengobatan diberikan sesuai dan adekuat, serta usaha meningkatkan imunitas
dengan monitoring adalah baik maka prognosisnya baik.
Vital : Dubia ad Bonam
Fungsional : Dubia ad Bonam

8. Preventif ? (7, 9, 12 )
Jawab :
Hindari faktor resiko
- Hindari terpajan polutan udara, misalnya asap rokok, asap pabrik, gas toksik.
- Hindari kontak langsung dengan penderita sakit tengorokan atau infeksi lainnya
yang mencakup telinga, hidung, dan tengorokan
- Jika mempunyai riwayat alergi, hindari alergen yang bisa memicu
- Menjaga kesehatan rutin agar sistem imun tetap baik.
- Banyak minum air putih
- Hindari rokok
- Hindari alkohol
- Cuci tangan sebelum makan
9. KDU ? ( 8, 10, 11 )
Jawab :
Tingkat kemampuan
4A untuk tonsillitis dan faringitis, dan rhinitis akut
Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-
pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan
laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas.
7. Restrukturisasi/Kerangka Konsep

Related Interests