DOKUMEN KELENGKAPAN LAMARAN

CALON KEPALA SEKOLAH

N a m a : ASEP SUARMAN, M. Pd.

NIP : 197105241995121001

Jabatan : WAKIL KEPALA SEKOLAH

Unit Kerja : SMP NEGERI 1 CINANGKA

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

TAHUN 2015

. Nomor Telepon Sekolah : 0254 600077 g. Pd. Nomor Statistik Sekolah : 201280432033 Cinangka. Sekolah Tempat tugas a... INDENTITAS BAKAL CALON KEPALA SEKOLAH 1. NIP : 197105241995121001 5...Tempat Tugas : SMP/ Bahasa Inggris 11..... 24 Mei 1971 9.... Kecamatan : Cinangka d. 20 Nopember 2015 Mengetahui Kepala Sekolah. Tempat. 2.... M... Pd. Pelamar. Julhaeni.. Nama Sekolah : SMP Negeri 1 Cinangka b.. Alamat Sekolah : Jl. M... 3. Provinsi : Banten f.... Nomor Peserta : . M.Pend... tgl lahir : Tasikmalaya. Kabupaten/Kota : Serang e. Pangkat/Golongan : Pembina. Tugas Tambahan : Wakil Kepala Sekolah 12. Jenis Kelamin : L / P *) 8. Nama (lengkap dgn gelar akademik) : Asep Suarman. NIP 196509121989031012 NIP 197105241995121001 . Pendidikan Terakhir/Program Studi : S2... IV a 6... Pendidikan Bahasa Inggris – UPI Bandung 10... NUPTK : 9856749651200032 4. Cidanau Ciparay c. Asep Suarman. M. Jenis/Jenj... Masa Kerja sebagai Guru : 19 Tahun 11 Bulan 7. Pd.

pria berdasi dan wanita memakai blasér. Fotokopi bukti prestasi yang dimiliki. 3. Fotocopy SK Pangkat terakhir yang telah dilegalisasi. 24 Mei 1971 Alamat Rumah : Jl. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Serang melalui Kepala Bidang SMP Dengan hormat. Fotocopy SK CPNS dan SK PNS yang telah dilegalisasi. Cinangka Alamat Kantor : Jl. Yth. Telp Kantor : 0254 600077 No HP : 0817889643 . 14. Cinangka No. Pd.Pd. Cidanau – Ciparay Kec. bersama surat ini saya lampirkan dokumen persyaratan sebagai berikut: 1. Latar belakang warna merah. Surat keterangan melaksanakan tugas mengajar dari kepala sekolah. 8. 7. 197105241995121001 . NIP. Surat pernyataan bersedia ditempatkan dimana saja. Fotocopy ijazah pendidikan tertinggi yang telah dilegalisasi. 12. Cidanau – Ciparay Kec. NIP : 19710524 199512 1001 Unit Kerja : SMP Negeri 1 Cinangka Guru Mata Pelajaran : Bahasa Inggris Tempat dan Tanggal Lahir : Tasikmalaya. Pas foto terbaru (berwarna) ukuran 3 x 4 sebanyak 6 lembar. Fotocopy DP3 / Penilaian Prestasi Kerja (SKP) dua tahun terakhir 10. Fotocopy KTP. 5. Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisasi. Daftar Riwayat Pekerjaan. 5. Surat Keterangan dari Kepala Sekolah tentang Tidak Pernah dikenakan hukuman disiplin tingkat SEDANG atau BERAT. 20 Nopember 2015 Pelamar Asep Suarman. Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Asep Suarman. Cinangka. M. Fotocopy bukti kepemilikan NUPTK. 9. Fotocopy Nilai PKG tahun 2014 11. 13. M. 4. 6. Daftar Riwayat Hidup. Sebagai bahan pertimbangan.082210519844 Mengajukan permohonan mengikuti Program Rekrutmen Calon Kepala Sekolah. 2.

Faximile : e. 2.Alamat kantor : Jl. Alamat Sekolah :  Jalan : Jl.Universitas Pendidikan Program Studi 2013 sarjana Indonesia. SLTA SPG Negeri Tasikmalaya 1990 4. SD SD Negeri Cisempur – Cibalong 1984 2. Email : SMPN1cinangka@gmail. Website : B. Cinangka 6. DATA PRIBADI 1.Pangkat/Golongan : Pembina. Telpon : 0254 600077 d. 24 Mei 1971 5.com f.Alamat email : Asf_Suarman@yahoo. Sarjana S1/A-IV – IKIP Bandung 1995 Pasca S2 .Tempat dan Tanggal Lahir : Tasikmalaya. Cidanau – Ciparay Kec.NIP : 19710524 199512 1001 3. Pendidikan Tahun No Jenjang Nama Sekolah/Perguruan Tinggi Jurusan Lulus 1. SLTP SMP Negeri Setiawaras – Cibalong 1987 3.082210519844 7.co.No Hp Pribadi : 0817889643 . Cidanau Ciparay Cinangka  Kabupaten : Serang  Provinsi : Banten c. Instansi a.Nama Lengkap : Asep Suarman.id 8.Alamat Rumah : Jl. Nama Sekolah : SMP Negeri 1 Cinangka b. Bandung Pendidikan Bahasa Inggris .Pd. IV/A 4. M. DAFTAR RIWAYAT HIDUP A. Cinangka 9. Cidanau – Ciparay Kec.

Pelatihan dan Latihan 30 PMI Kabupaten Serang dengan 2001 Pelatih PMR bagi Guru SLTP Dinas Pendidikan Kab. Workshop & Out Bond 20 Dinas Pendidikan Kab. Pelatihan Guru Bahasa 210 Kantor Wilayah Departemen 2000 Inggris SLTP Propinsi Jawa Pendidikan Propinsi Jawa Barat Barat 3. Pelatihan Calon Pelatih 50 Dirjen 2005 (Training of Trainers) dikdasmen Pengelola SMP Terbuka Tingkat Madya 10.C. Serang 2003 Peningkatan Kemampuan Guru SD. SMP. Workshop Pembinaan 50 Dirjen Dikdasmen 2006 TKB/SLTP Terbuka . Pelatihan No Durasi Nama Pelatihan Penyelenggara Tahun (Jam) Diklat Prajabatan Golongan 320 Lembaga Administrasi Negara 1997 III Angkata II 2. Diklat Tindak Lanjut Uji 100 LPMP Propinsi Banten 2005 Kompetensi Guru 8. Serang Kurikulum 2004 7. SMU dan SMK 5. Pelatihan Kegiatan 30 Dinas Pendidikan Kab. Serang dan SLTA se-Kabupaten Serang 4. Workshop Evaluasi 50 Dirjen 2003 Pelaksanaan dan dikdasmen penyusunan Program Keterampilan 6. Pelatihan Terintegrasi 100 Disdik 2005 Kelompok I untuk 9 Mata Propinsi Pelajaran 11. Pelatihan Calon Pelatih 50 Dirjen 2005 (Training of Trainers) dikdasmen Pengelola SMP Terbuka Tingkat Pratama 9.

12. Serang 21.Universitas Sultan 2008 Profesi Melalui Penyusunan Ageng Tirtayasa Karya Tulis Ilmiah 16. Pelatihan dalam 50 Dinas Pendidikan Kab. Workshop Pengembangan 30 Dinas Pendidikan Propinsi 2009 Model Pembelajaran Banten 20. Pelatihan Lesson Study bagi 50 UPI Bandung dan Dirjen 2006 Guru-guru Berprestasi dan LPMPTK Pengurus MGMP Matematika dan IPA 15. Workshop Pelaksanaan 68 Disdik 2006 Kurikulum Tingkat Propinsi Propinsi Banten Banten angkatan IV 13. Social Servis Training of The 8 English Departement of 2008 Uses of Weblog for UNTIRTA Teaching Writing 19. Workshop Evaluasi 50 Dirjen 2006 Pelaksanaan dan dikdasmen penyusunan Program Keterampilan 14. 2008 Musyawarah Guru Mata Serang Pelajaran Tingkat SMP Kabupaten Serang 18. Workshop Pembinaan 50 Direktorat Pembinaan SMP 2008 Keterampilan SMP Terbuka – Depdiknas 17. Program Pendidikan 20 Taman Safari Indonesia 2009 Konservasi 22. Worshop Pengembangan 20 Dinas Pendidikan Propinsi 2012 Model Pembelajaran KTSP Banten . 2010 Musyawarah Guru Mata Serang Pelajaran Tingkat SMP Kabupaten Serang 23. Kursus Pembina Pramuka Kwartir Cabang Gerakan 2009 Mahir Tingkat Dasar Pramuka Kab. Workshop Pengembangan 10 LPPM . Diklat Inovasi 20 SPS UPI Bandung 2010 Pembelajaran Project Citizen 24. Pelatihan dalam 48 Dinas Pendidikan Kab.

Kegiatan Musyawarah Guru 50 MGMP Bahasa Inggris Kab.Provinsi Banten 2014 Nasional Kurikulum 2013 Bagi Guru Inti SMP 28. Jenis Keterampilan E. Jabatan*) No. Terintegrasi Pengembangan Budaya dan Karakter Bangsa 25. Pengalaman Tahun Keterangan 1. Keterampilan No. Pelatihan Guru Pasca Uji 74 LPMP Banten – Dinas 2012 Kompetensi Bagi Guru Smp Pendidikan Kota Serang Di Smpn 6 Dan 10 Kota Serang 26. 2014 Mata Pelajaran (MGMP) Serang Bahasa Inggris 30. Pelatihan Instruktur 72 LPMP . Diklat DCT Assesor 32 Dinas Pendidikan Kab. 2013 Penilaian Kinerja Guru Serang serta Guru yang Mendapat Tugas Tambahan 27. Pembina PMR SMPN 1 Cinangka 1997 – 2003 2. Pengalaman 1. Bimbingan Teknis Tim 58 Dinas Pendidikan Propinsi 2014 Pengembang Banten Kurikulum/Pendamping Kabupaten/ Kota 29. 1996 – 1998 Anggota Majelis Pembimbing OSIS SMPN 1 Cinangka . Kegiatan Workshop 30 Dinas Pendidikan Propinsi 2015 Penguatan Pendampingan Banten Kurikulum 2013 D.

Sekretaris Panitia PHBI Masjid Al 2002-2003 Munawaroh 3. PKS Kurikulum 2009 – 2010 12. Pembina Paskibra 2011-2014 8. Pembina Ekskul English Club 2007-2009 10. 3. Pengelola dan Guru SMP Terbuka 2000 – 2007 9. Koordinator MGMP bahasa 2003 Inggris SMPN 1 Cinangka 4. Sekretaris bidang Penelitian dan 2010/2015 Pengembangan PGRI Cabang Cinangka 6. Wakil Kepala Sekolah 2013 – 2016 2. Non Jabatan**) No. Pengelola MGMP .sekarang 2. Bimbel dan KBBI 2005/2006 5. Anggota PGRI 1996 . Wali Kelas 1997 – 2012 7. Seksi Resepsi Panitia Pelaksana 2006 HUT RI ke-60 dan ke-61 Kecamatan Cinangka 8. Pengurus Harian Kwartir Ranting 2008-2012 Pramuka 7. Sekretaris Pengurus MGMP 2008 – 2013 Bahasa Inggris Kabupaten Serang . 2006 – 2007. Pengalaman Tahun s/d tahun Keterangan 1. Ketua Koperasi Warga SMPN 1 1999-2002 Cinangka 5. Pembina OSIS SMPN 1 Cinangka 2004 s/d 2007 6. PKS Kesiswaan 2007 – 2011 11. Ketua Ranting 7 PGRI 2003-2008 4.

Tim Penilai PKG 2012 . Penyusun soal ulangan akhir 2009 semester 12.2015 17. Pengawas dan Pemeriksa Olimpiade Sains dan Matematika 2009 Tingkat Kecamatan Cinangka . Penyusun RKAS 2012-2015 15. Tim Pendamping kegiatan 2014 Pendampingan Kurikulum 2013 20. Juri English Poetry Reading Competition Tingkat Kabupaten 2008 Serang 24. Tim Pengelola Beasiswa SMPN 1 2008 Cinangka 19. Penyusun soal try out UN 2008 Kabupaten Serang 11. Fasilitator MGMP Kabupaten 2008-2014 Serang 23. Tim Pendamping kegiatan 2015 Pendampingan Kurikulum 2013 21. Panitia dan Koordinator Olahraga 2009 dan Seni Wilayah Rayon 03 16.2015 Cinangka 14. Juri English Story Telling Competition Tingkat Kabupaten 2008 Serang 25.9. Penyusun KTSP SMPN 1 Cinangka 2008-2015 13. Fasilitator Bimbingan Teknis Pembelajaran Tuntas Mata Pelajaran Bahasa Indonesia. 2009 Bahasa Inggris. Matematika dan IPA Guru MTs Se Kabupaten Serang 22. Tim Pengembang Kecamatan 2011 program Pelita APBD 18. Tim Manajemen BOS SMPN 1 2012 . Sekretaris Panitia Seminar HUT 2007 PGRI 10.

Pelatihan dan pembelajaran Bahasa Berbasis Systemic Functional Linguistics (SFL) 41. Peserta Seminar Internasional dan Diskusi Panel Pengajaran IPS – 1998 Perspektif Bahasa Inggris. Peserta Seminar dan Konferensi Bimbingan Konseling Indonesia (ABKIN). Peserta Berburu Beasiswa Dalam 2006 dan Luar Negeri 32. Peserta Seminar Nasional “Pemikiran-pemikiran Inovatif 2006 dalam Kajian Bahasa. Peserta dan Presenter Integrating 2011 Local Wisdom into Language Teaching 37. Sastra dan Seni dan Pembelajaran” 31. 28. Peserta Seminar Langkah Awal 2013 . Peserta Kegiatan Bedah Buku dan 2008 Pembekalan Pembina Tingkat Penggalang se-.26. Pemakalah dan Peserta Eksplorasi 2013 dan Implementasi Kurikulum 2013 42. Peserta Seminar Hasil Penelitian 2008 Tindakan Kelas (PTK) bagi Guru di Propinsi Banten 34. Peserta Seminar Learning to 2011 Change. Peserta Lokakarya Nasional 2012 Pendidikan. 2002 29. Panitia dan peserta Menggapai 2007 Sertifikasi Guru dan Guru Berprestasi 33. Changing to Learn – Pathways to Innovation 39. 30. Juri Lomba Story Telling Festival dan Lomba Seni Siswa Nasional 2015 (FLS2N) Kota Serang 27. Peserta Seminar ”Zeroing In on 2006 The Genre-Based Approach. Cinangka 35. Kec. Pemakalah pada Konferensi 2012 Linguistik Tahunan Atmajaya ke-10 40. Peserta Loka Karya Selamatkan 2009 Puspa dan Satwa Indoensia 36. Peserta Seminar on the Teaching 2012 of English 38.

Peringkat II terbaik acara Workshop 2009 Kepala DInas Pendidikan Pengembangan Model Pembelajaran Propinsi Banten Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan Angkatan III Tingkat Propinsi Banten 4. Anggota KPPS TPS 2 : Pilpres. Juara III Guru Berprestasi Propinsi 2007 Gubernur Propinsi Banten Banten 3.Pd. 19710524 199512 1001 . Nopember 2015 ASEP SUARMAN. Penelitian Bahasa 43. M. Juara I Guru Berprestasi Kabupaten 2007 Kepala Dinas Pendidikan Serang dan Bupati Serang 2. Pemakalah dan Peserta pada The 2013 Tenth International Conference on English Studies F. 2014 Komisi Pemilihan Umum Sindanglaya – Cinangka Cinangka. KPPS TPS 2 : pemilu dan pilbup Ds 2004 Komisi Pemilihan Umum Pasauran – Cinangka 5. TANDA JASA/PENGHARGAAN Lembaga Pemberi No Nama Penghargaan/ Tanda Jasa Tahun Penghargaan/Tanda Jasa 1. NIP.

...................................... 2.................... Jabatan : Guru Unit Kerja : ....... Memberikan rekomendasi kepada: Nama : .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .............. Berapa lama Saudara mengenal pelamar? ...................................................................................................................................................................................................... KOMPETENSI KEPRIBADIAN Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung penilaian Saudara: ................................................................................................... Alamat : .......................................... NIP : .................... ................................. Petunjuk Pengisian: Berilah tanda cek (√) dalam kotak di depan skala penilaian pada setiap kompetensi 1............................................................................................................................. Alamat : .............. KOMPETENSI MANAJERIAL ................................................................................... .... Jabatan : Kepala Sekolah Unit Kerja : .. NIP : .......... Rekomendasi Kepala Sekolah Yang bertandatangan dibawah ini: Nama : ...................................................................................................................................................................................................................................................

.............. Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung penilaian Saudara: ....................................................................................................... KOMPETENSI SUPERVISI Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung penilaian Saudara: ...................... ............................................................................................... 5............................... ..................................................................................................................................................................................................... KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung penilaian Saudara: ........................................................................................................................................................................... 3..................................................................................................................................................................................................... ................ ......................................................................................................................................................................................................................................... PENGEMBANGAN KEPROFESIAN ......................................... KOMPETENSI SOSIAL Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung penilaian Saudara: .............. 4..............................................

.................. NIP......... Kepala Sekolah.................... pelamar telah menunjukan hasil yang Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas tambahan sebagai kepala sekolah........ ...........................................2 0. .............................. NIP.................... RANGKUMAN REKOMENDASI Berdasarkan Penilaian Profesional saya.................. ................................Silahkan berikan komentar tentang pengembangan keprofesian pelamar saat ini yang dianggap berkontribusi pada peningkatan kegiatan-kegiatan profesionalan pelamar: ............................................................................................. Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun........ ............................. ...................... .......................... Pengawas Pembina.....................................................................................

M. Pd.1. Serang. M. Kepala. Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.Cidanau-Ciparay-Cinangka-Kab. Pd. Pd. 0254 600077 SURAT KETERANGAN Nomor : 800 / 254/SMPN. Serang Tlp. PEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN SMP NEGERI 1 CINANGKA Jl. 20 Nopember 2015. NIP. M. M. 196509121989031012 . Nip : 197105241995121001 Pangkat/Gol : Pembina/ IV a Jabatan : Kepala Sekolah Unit Kerja : SMPN 1 Cinangka Benar-benar tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran / indisipliner sebagai PNS baik dalam kategori pelanggaran / indisipliner tingkat SEDANG dan atau BERAT. Julhaeni. Nip : 196509121989031012 Pangkat/Gol : Pembina/ IV a Jabatan : Kepala Sekolah Unit Kerja : SMPN 1 Cinangka Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama : Asep Suarman.CNK Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Julhaeni. M. sehingga yang bersangkutan berhak untuk mengikuti seleksi Bakal Calon Kepala Sekolah yang diselenggarakan oleh Pemerintah Kabupaten Serang pada Tahun Anggaran 2015.