BAB KRITERIA EP DOKUMEN KETERANGAN

I 1.1.1 1 SK Jenis Pelayanan
brosur
flyer
poster
SPM
PKP
DUN rapat penyusunan PTP
lampiran hasil analisis keb. Masy. &
prioritas jenis pelayanan
2 brosur jadwal pelayanan UKM dan UKP
flyer
papan pemberitahuan
3 SK komunikasi dengan masyarakat
SOP komunikasi dengan masyarakat
DUN rapat linsek
screenshot sms centre
DUN hasil pertemuan dg masyarakat,
lokmin linsek,musrembang des,
4 musrembang kec. Tentang survey
kebutuhan masyarakat
rekam kegiatan survey kepuasan
5 RUK 2018
RPK 2017
DUN rpat persiapan survey
kuesioner survey
DUN pembekalan enumerator survey
SPT dan jadwal survey
hasil survey
1.1.2 1 DUN persiapan SMD
DUN pertemuan enumerator
kuesioner
SPT SMD
hasil dan analisis SMD
DUN MMD
hasil MMD,rencana tindak lanjut MMD
SOP identifikasi tanggapan masyarakat
2 tentang mutu pelayanan
DUN pembahasan hasil survey
hasil identifikasi dan analisis
3 bukti respon umpan balik masyarakat
DUN lokmin puskes membahas proses
1.1.3 1 tindak lanjut analisa kebutuhan
masyarakat, bukti rapat per unit UKM
2 notulen rapat di ep 1
3 bukti hasil perbaikan, foto-foto perbaikan
fisik
1.1.4 1 renstra
RUK 2017
2 RPK 2017
3 DUN rapat penyusunan PTP
4 RUK dan RPK saling berkaitan
5 RUK, RPK dan resntra saling berkaitan
1.1.5 1 SOP monitoring
jadwal monitoring
hasil monitoring
foto-foto bukti monitoring

2 SK indikator prioritas untuk
memonitoring dan menilai kinerja
3 SOP monitoring
jadwal monitoring
hasil monitoring
foto-foto bukti monitoring
4 DUN lokmin pembahasan hasil
monitoring
hasil pembahasan
1.2.1 1 SK Jenis Pelayanan
2 SOP sosialisasi jenis pelayanan
bukti sosialisasi pelayanan : bukti
penerimaan brosur

2.2.3 1 notulen MMD rekap kotak saran notulen lokmin linsek tentang masukan masyarakat tentang kemudahan akses jangkauan pelayanan puskesmas 2 DUN pertemuan pembahasan akses terhadap pelayanan puskesmas bukti perbaikan akses terhadap puskesmas 3 bukti evaluasi ketepatan jadwal pelayanan 4 bukti perubahan mekanisme kerja : foto sebelum dan sesudah perubahan SK strategi komunikasi dengan 5 masyarakat sms centre kotak saran 6 pemberitahuan adanya sms centre kotak saran notulen pembahasan kotak saran 1.2 1 bukti penerimaan brosur bukti sosialisasi lintas program dan linsek DUN rapat sosialisasi linprog dan linsek 2 hasil evaluasi dan tindak lanjut (notulen rapat/hasil survey) 1.4 1 jadwal kegiatan UKM dan UKP 2 DUN rapat penyusunan jadwal kegiatan 3 hasil evaluasi pelaksanaan program 1.2. ceklist/instrumen.5 1 SOP koordinasi dan integrasi DUN lokmin linprog dan linsek 2 SK tata naskah dan pendokumentasian dokumen serta rekam kegiatan bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan DUN pertemuan tentang kajian masalah 3 spesifik dalam pelayanan dan tindak lanjutnya DUN pertemuan tentang kajian masalah 4 potensial dalam pelayanan dan tindak lanjutnya 5 bukti monitoring serta tindak lanjut : SPT. laporan/hasil 6 bukti sosialisasi pelayanan : bukti penerimaan brosur bukti sosialisasi ke linprog dan linsek DUN rapat sosialisasi linprog dan linsek 7 DUN rapat tinjauan manajemen hasil/rekomendasi rapat 8 bukti konsultasi : buku kegiatan dan catatan hasil konsultasi 9 SOP lokmin KAK lokmin DUN lokmin lintas program .2.1.

1 penanggungjawab 2 bukti pelaksanaan penilaian kinerja bukti pelaksanaan perbaikan berdasarkan evaluasi kinerja 3 SK indikator penilaian kinerja bukti pengumpulan data penilaian kinerja dari masing-masing unit dan pelaksana 4 Restra.1. RUK. RPK dengan pentahapan pencapaian indikator kinerja yang jelas 5 bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya 1.1 puskes 2 bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskes 3 bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan 4 dokumen izin operasional puskesmas bukti izin operasional puskesmas 2.2.2 1 bukti hasil penilaian kinerja bukti distribusi pada pihak terkait 2 bukti hasil kaji banding 3 bukti upaya perbaikan kinerja 4 PTP RUK laporan penilaian kinerja yang dikirim ke 5 dinkes 1 bukti analisis kebutuhan pendirian II 2.dll 1 SOP menerima keluhan dan umpan balik 1.1. Evaluasi ketersediaan bangunan 2.3.3. laporan pelaksanaan 4 DUN pertemuan evaluasi tindak lanjut dan umpan balik masyarakat 1 SOP penilaian kinerja oleh pimpinan dan 1.6 masyarakat 2 DUN pertemuan membahas tindak lanjut dan umpan balik masyarakat 3 bukti tindak lanjut : SPT.4 1 Bukti evaluasi dan tindak lanjut 2 Bukti Pemeliharaan .1.2 1 IMB 2 Foto 3 Denah Gedung . Evaluasi kondisi bangunan fisik DUN. 10 SK kewajiban menjalankan tertib administrasi SOP penyelenggaraan program SOP tertib administrasi bukti dukungan ka puskes dalam 11 pelaksanaan program : notulen rapat.3 1 ruangan 2 Denah puskes 3 Foto Pegangan / Besi untuk disabilitas 2.1.

3.2 penanggungjawab program 2 bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada karyawan baru 3 bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas 1 bukti kajian terhadap struktur organisasi 2.1 1 struktur organisasi puskesmas 2 SK tentang penetapan penanggung jawab program 3 SOP alur komunikasi koordinasi 1 uraian tugas kapus dan 2. 3 rencana dan jadwal pemeliharaan bukti pelaksanaan monitoring 4 bukti monitoring fungsi prasarana puskes 5 bukti tindak lanjut monitoring 1 daftar inventaris peralatan medis non 2.2.1 1 profil kepegawaian kepala puskes 2 persyaratan kompetensi kepala puskes 3 uraian tugas kapus dokumen profil kepegawaian dan 4 persyaratan kepala puskes 2. penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan 3 pola ketenagaan pemetaan kompetensi 4 kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai yang terbaru .5 medis Bukti evaluasi dan tindak lanjut 2 jadwal pelaksanaan pemeliharaan bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis non medis 3 bukti pelaksanaan monitoring hasil monitoring dan tindak lanjut 4 Bukti kartu pemeliharaan 5 Bukti tindak lanjut 6 Jadwal kalibrasi ( ASPAK ) 7 Bukti Izin peralatan 2.3 puskesmas 2 bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi 2.2 1 bukti analisis kebutuhan tenaga 2 SK tentang kompetensi tiap jenis tenaga 3 hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan rencana pemenuhan kebutuhan tindak lanjut 4 uraian tugas tiap tenaga 5 kelengkapan surat izin tenaga dimasukkan dalam file kepegawaian 2.1.4 1 lampiran permenkes 75/2014 2 rencana pengembangan kompetensi pola ketenagaan pemetaan kompetensi rencana pengembangan kompetensi ka puskes.2.3.3.3.

3. tata nilai bukti lokmin pembahasan visi misi tujuan tata nilai 2 SOP sosialisasi visi misi tujuan bukti sosialisasi visi misi tujuan tata nilai SOP peninjauan kembali tata nilai dan 3 tujuan puskesmas bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan SOP tentang penilaian kinerja yang 4 mencerminkan penilaian kesesuaian terhadap visi misi tujuan tata nilai puskes bukti pelaksanaan penilaian kinerja SK pengarahan oleh kapus maupun 2. MMD bukti adanya UKBM bukti konsultasi/fasilitasi oleh puskes dalam pembangunan berwawasan kesehatan 2 SOP pemberdayaan masyarakat SOP SMD. seminar. 2. pendidikan dan pelatihan sertifikat peltihan. bukti pelaksanaan rencana 5 pengembangan kompetensi (sertifikat pelatihan) 6 bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan SK tentang kewajiban mengikuti program 1 orientasi bagi ka puskes.6 1 SK tentang visi. pendidikan 2. tujuan.5 penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan yang baru 2 kerangka acuan program orientasi bukti pelaksanaan kegiatan orientasi 3 SK untuk mengikuti seminar.3.8 1 pembangunan wawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat SOP pelaksanaan SMD dan MMD bukti pelaksanaan SMD. pendidikan dan pelatihan SOP mengikuti seminar.7 1 penanggungjawab program dalam pelaksanaan tugas SOP pengarahan bukti pelaksanaan pengarahan 2 SK penilaian kinerja SOP penilaian kinerja bukti penilaian kinerja 3 struktur organisasi tiap2 UKM struktur organisasi unit pelayanan UKP bukti penilaian efektifitas struktur yang ada 4 SOP pencatatan dan pelaporan bukti pencatatan dan pelaporan SK kewajiban memfasilitasi kegiatan 2. misi. MMD .3.3.

komunikasi.3.11 1 manual mutu puskesmas pedoman pelayanan puskesmas pedoman/kerangka acuan penyelenggaraan UKM pedoman dan panduan kerja 2 penyelenggaraan untuk masing2 upaya puskesmas 3 SOP pelaksanaan kegiatan upaya puskesmas 4 SK pengendalian dokumen pedoman pengendalian dokumen SOP pengendalian dokumen panduan penyusunan 5 pedoman. komunikasi. kerangka acuan dan SOP . dan koordinasi bukti pelaksanaan koordinasi lewat lokmin 4 SOP evaluasi peran pihak terkait hasil evaluasi peran pihak terkait tindak lanjut bukti evaluasi terhadap peran pihak terkait 2.3.3.panduan. SOP petugas kesehatan memberikan konsultasi tentang kesehatan SK komunikasi dengan masyarakat 3 tentang penyelenggaraan program dan kegiatan puskes SOP komunikasi dengan masyarakat tentang penyelenggaraan program dan kegiatan puskes bukti pelaksanaan komunikasi 2.9 1 kerangka acuan penilaian kinerja SOP penilaian kinerja instrumen penilaian kinerja bukti pelaksanaan kinerja dan tindak lanjutnya 2 SK tentang pendelegasian wewenang SOP pendelegasian wewenang SK penyampaian umpan balik dari 3 pelaksana pada penanggungjawab program SOP penyampaian umpan balik dari pelaksana pada penanggungjawab program bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi kinerja laporan/penyampaian umpan balik pelaksanaan program pada pimpinan hasil lokmin linprog dan linsek tentang 2.10 1 identifikasi pihak terkait dalam penyelenggaraan program dan kegiatan puskesmas 2 bukti identifikasi peran masing2 pihak terkait 3 SK pembinaan. dan koordinasi SOP pembinaan.

16 1 SK pengelola keuangan sk uraian tugas dan tanggung 2 jawabpengelola keuangan 3 panduan pengelolaan keuangan dokumen rencana anggaran dokumen proses pengelolaan keuangan bukti pengelolaan keuangan .3.15 untuk penyusunan program anggaran bukti keterlibatan UKM dan UKP dalam monitoring dan evaluasi capaian kinerja dan penggunaan anggaran sk uraian tugas dan tanggung 2 jawabpengelola keuangan 3 panduan penggunaan anggaran pedoman pengelolaan keuangan BOK.JKN 4 Panduan pembukuan anggaran bukti pelaksanaan pembukuan 5 SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan bukti pelaksanaan audit penilaian kinerja pengelola keuangan 6 hasil audit kinerja keuangan 2.13 1 hasil kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap lingkungan dan tindak lanjutnya SK tentang penerapan pengelolaan resiko 2 akibat penyelenggaraan upaya puskesmas panduan manajemen resiko hasil pelaksanaan manajemen resiko hasil kajian tindak lanjut dampak negatif 3 thd lingkungan dan pencegahannya 2.3.3.2.3.3.14 1 daftar jejaring dan jaringan puskesmas 2 perencanaan program pembinaan jejaring dan jaringan jadwal pembinaan 3 bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan jejaring dan jaringan 4 rekam kegiatan evaluasi bukti tindak lanjut pembinaan jejaring dan jaringan 5 rekam pelaksanaan pembinaan jejaring dan jaringan laporan pelaksanaan pembinaan jejaring dan jaringan 1 bukti pelaksanaan lokmin perencanaan 2.12 1 SK tentang komunikasi internal 2 SOP komunikasi internal 3 dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal dan bahasan yang dibahas 4 bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal 5 bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal 2.

bukti audit oleh kepala puskes apakah sudah sesuai atau belum sesuai dengan panduan 4 pedoman pengelolaan keuangan program dari dinkes dokumen laporan dan pertanggungjawaban 5 bukti pelaksanaan audit tindak lanjut pelaksanaan audit .

4.4.17 1 informasi yang perlu disediakan di puskesmas SK pengelola informasi uraian tugas dan tanggungjawab SOP pengumpulan. dan 2 pencarian kembali data 3 SOP analisis data 4 SOP pelaporan dan distribusi informasi bukti evaluasi dan tindak lanjut kinerja 5 pengelola data dan informasi 1 SK kapuskes tentang hak dan kewajiban 2.3.1 sasaran program dan pasien brosur. poster tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien bukti pelaksanaan sosialisasi dan 2 pemahaman karyawan akan hak dan kewajiban pengguna SK tentang kewajiban karyawan puskes 3 untuk memberikan pelayanan dengan memperhatikan hak dan kewajiban masyarakat pelaksanaan pelayanan memperhatikan hak dan kewajiban masyarakat SK kapuskes dan kesepakatan tentang 1 peraturan internal bagi karyawan dan 2.1 1 SK pengelola barang uraian tugas dan tanggungjawab pengelola barang 2 daftar inventaris 3 program pemeliharaan bukti pelaksanaan program pemeliharaan 4 bukti pelaksanaan program pemeliharaan .2 1 dokumen kontrak/PKS kejelasan indikator dan standart kinerja pada dokumen kontrak 2 SK monitoring kinerja pihak ketiga SOP monitoring kinerja pihak ketiga Instrumen monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga hasil monitoring bukti pelaksanaan monitoring kinerja pihak ketiga 3 bukti tindak lanjut monitoring 2.1 kontrak kerjasama dengan pihak ketiga SK penetapan pengelola kontrak kerja 2 dokumen kontrak pihak ketiga 3 dokumen kontrak pihak ketiga 2.2 pelaksanaan upaya puskesmas dan kegiatan pelayanan di puskes notulen pembahasan peraturan internal 2 sudah mempertimbangkan visi misi tata nilai dan tujuan puskes 1 SK kapuskes tentang penyelenggaraan 2.5.5. SK kepala puskes tentang jenis data dan 2.6.penyimpanan. leaflet.

tata nilai dan penggalangan komitmen bersama DUN lokmin penyusunan kebijakan mutu. tata nilai dan penggalangan komitmen bersama 4 SK kapuskes tentang kebijakan mutu DUN lokmin penyusunan kebijakan mutu.3 dalam upaya perbaikan mutu dan keselamatan .1. pedoman mutu. tata nilai dan penggalangan komitmen bersama bukti adanya komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja (foto dan tertulis) 1 rencana tahunan perbaikan mutu dan 3.1 1 SK penanggungjawab manajemen mutu uraian tugas wewenang dan 2 tanggungjawab penanggungjawab manajemen mutu 3 pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas DUN lokmin penyusunan kebijakan mutu.2 kinerja puskesmas DUN lokmin penyusunan rencana program mutu dan keselamatan pasien 2 bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja notulen tinjauan manajemen 3 SOP pertemuan tinjauan manajemen bukti pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen rencana tindak lanjut temuan tinjauan 4 manajemen hasil pertemuan dan rekomendasi bukti hasil pelaksanaan tindak lanjut terhadap rekomendasi hasil penemuan tinjauan manajemen SK mutu yang memuat kewajiban 1 karyawan memahami dan berperan aktif 3. 5 peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan berbahaya ketersediaan tempat dan pemenuhan syarat penyimpanan 6 SK penanggungjawab kebersihan lingkungan program kerja kebersihan lingkungan 7 bukti pelaksanaan kegiatan pemeliharaan kebersihan lingkungan 8 SK penanggungjawab kendaraan program kerja perawatan kendaraan 9 bukti pelaksanaan pemeliharaan kendaraan 10 dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris III 3. pedoman mutu. 5 pedoman mutu.1.1.

4 kinerja analisis data kinerja tindak lanjut 2 rencana kerja tim audit internal setahun dan periodik SOP audit internal bukti pelaksanaan audit internal 3 laporan hasil audit internal 4 bukti pelaksanaan rekomendasi terhadap hasil temuan rekomendasi audit internal laporan tindak lanjut audit internal 5 SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah internal bukti rujukan ke dinkes . program mutu dan peran karyawan dalam peningkatan mutu puskes dan keselamatan pasien 2 DUN lokmin mengidentifikasi pihak terkait 3 Notulen rapat linsek dan inovasi 1 bukti pelaksanaan pengumpulan data 3. bukti sosialisasi kebijakan.1.

1.3.1.5 1 SK pelaksanaan lokakarya SOP pelaksanaan lokakarya SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja puskes bukti lokmin untuk memperoleh masukan pengguna dan linsek tentang kinerja puskesmas 2 bukti survey atau forum pemberdayaan masyarakat 3 bukti pelaksanaan analisis tindak lanjut asupan dari linsek.ukm dan ukp 2 bukti pelaksanaan upaya perbaikan mutu 3 SOP tindakan korektif 4 SOP tindakan preventif 5 bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai bukti dilaksanakannya upaya preventif untuk mencegah timbulnya masalah yang diantisipasi .6 kinerja puskes bukti pelaksanaan pengumpulan data indikator kinerja puskes baik admen. masyarakat dan pengguna 1 SK tentang penetapan indikator mutu dan 3.

PENANGGUNGJAWAB .