ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN TRAUMA ABDOMEN

I. Pengkajian
a) Pengkajian primer (Primary Survey)
Pengkajian yang dilakukan untuk menentukan masalah yang mengancam
nyawa, harus mengkaji dengan cepat apa yang terjadi di lokasi kejadian.
Paramedik mungkin harus melihat. Apabila sudah ditemukan luka tikaman,
luka trauma benda lainnya, maka harus segera ditangani, penilaian awal
dilakukan prosedur ABC jika ada indikasi, jika korban tidak berespon, maka
segera buka dan bersihkan jalan napas.
1) Airway, dengan Kontrol Tulang Belakang, membuka jalan napas
menggunakan teknik ’head tilt chin lift’ atau menengadahkan kepala dan
mengangkat dagu, periksa adakah benda asing yang dapat mengakibatkan
tertutupnya jalan napas. Muntahan, makanan, darah atau benda asing
lainnya.
2) Breathing, dengan ventilasi yang adekuat, memeriksa pernapasan untuk
memastikan apakah ada napas atau tidak, selanjutnya lakukan pemeriksaan
status respirasi korban (kecepatan, ritme dan adekuat tidaknya pernapasan).
3) Circulation, dengan kontrol perdarahan hebat, jika pernapasan korban
tersengal-sengal dan tidak adekuat, maka bantuan napas dapat dilakukan.
Jika tidak ada tanda-tanda sirkulasi, lakukan resusitasi jantung paru segera.
4) Disability: Penilaian Kesadaran menggunakan Metode AVPUP
A: Alert
V: respon terhadap rangsang Vokal
P: respon terhadap rangsang Pain
U: Unresponsif
P: ukuran dan reaksi Pupil
Catatan: GCS lebihdetil namun termasuk pada secondary survey; kecuali
jika akan melakukan intubasi maka pemeriksaan GCS harus dilakukan lebih
dulu.
5) Exposure (Head To Toe)

benjolan dll. 8) Heart Monitor  Monitoring hasil resusitasi didasarkan pada ABC penderita. 6) Folley Cateter Pemakaian kateter urine harus dipertimbangkan. anak-anak 1 cc/KgBB/jam dan bayi 2 cc/KgBB/jam. Jangan lupa mengambil sampel urine untuk pemeriksaan urine rutin. tekanan darah.  Colok semua lubang (tubes and fingers in every orifice)  Setelah pakaian dibuka perhatikan injury / jejas pada tubuh penderita dan harus dipasang selimut agar penderita tidak kedinginan. Apabila lamina fibrosa patah (fraktur basis kranii anterior). kateter lambung harus dipasang melalui mulut untuk mencegah masuknya NGT dalam rongga otak. adanya hematom di skrotum dan pada colok dubur prostat terletak tinggi / tidak teraba. Mulai dari kepala sampai kaki  Pada abdomen: Inspeksi abdomen untuk tanda cedera sebelumnya. Kateter urine jangan digunakan apabila ada dugaan terjadinya ruptur uretra. Produksi urin merupakan indikator yang peka untuk menilai keadaan hemodinamik penderita. . Ruptur uretra ditandai dengan adanya darah dilubang uretra bagian luar (OUE / Orifisium Uretra External). Apabila ada sebaiknya terpasang monitor EKG. memar. Lakukan Log roll saat exposure tubuh bagian belakang apabila pada primary survey dicurigai adanya perdarahan dari belakang tubuh untuk mengetahui sumber perdarahan. cedera tusuk. ruangan cukup hangat dan diberikan cairan intravena yang sudah dihangatkan. dan tempat keluarnya peluru. Urine dewasa ½ /kg/kgBB. Harus dipakaikan selimut yang hangat.  Circulation: nadi.  Airway seharusnya sudah diatasi  Breathing: pemantauan laju nafas (sekaligus pemantauan airway) dan bila ada pulse oximetry. tekanan nadi.  Di rumah sakit seluruh pakaian penderita harus dibuka untuk evaluasi kelainan atau injury secara cepat pada tubuh penderita. suhu tubuh dan jumlah urine setiap jam. 7) Gastric Tube Kateter lambung dipakai untuk mengurangi distensi lambung dan mencegah muntah.

nadi. 3. Secodary Survey  Evaluasi keseluruhan termasuk tanda vital. Sabuk keselamatan digunakan/tidak. Waktu awitan gejala 4. resusitasi. Metode cedera 3. Riwayat penyakit sekarang (Trauma)  Penyebab dari traumanya dikarenakan benda tumpul atau peluru.  Disability: nilai tingkat kesadaran penderita dan adakah perubahan pupil.  Hal spesifik dengan penyebab dari traumanya. . BP. Anamnesa 1. Biodata 2.  Dapat disingkat menjadi ‘tubes and fingers in every orifice’  Dimulai dengan anamnesa AMPLE : A Alergi M Medikasi yang dikonsumsi baru-baru ini P Past illness (RPD) L Last meal (makan terakhir) E Event/environment yang terkait injury 1. respirasi dan temperature  Dilakukan setelah primary survey. Lokasi penumpang jika kecelakaan lalu lintas (sopir sering menderita ruptur limpa atau hati). kekuatan tumpul (pukulan) 2.  Kalau penyebabnya jatuh. kekuatan tusukan/tembakan.  Kapan kejadianya dan jam berapa kejadiannya. dan pemeriksaan ABC. Keluhan Utama  Keluhan yang dirasakan sakit. ketinggiannya berapa dan bagaimana posisinya saat jatuh. Dapatkan riwayat mekanisme cedera. tipe restrain yang digunakan.

 Berapa berat keluhan yang dirasakan bila nyeri. 2. Pemeriksaan Fisik 1. 4. Apakah kalau batuk terdapat nyeri dan pada quadran berapa. Adakah pernapasan perut yang tertinggal atau tidak. Riwayat psikososial spiritual  Persepsi pasien terhadap musibah yang dialami. wheezing dan ronchi.  Adakah kemungkinan percobaan bunuh diri (tentamen-suicide).  Pada palpasi bagaimana mengenai kulit. Kalau ada vulnus sebatas mana kedalamannya.  Pada auskultasi adakah suara abnormal. Adakah distensi abdomen kemungkinan adanya perdarahan dalam cavum abdomen. A. Sistim Neurologis (B3 = Brain)  Pada inspeksi adakah gelisah atau tidak gelisah dan adakah jejas di kepala. suhu daerah akral dan bagaimana suara detak jantung menjauh atau menurun dan adakah denyut jantung paradoks.  Pada palpasi adakah kelumpuhan atau lateralisasi pada anggota gerak  Bagaimana tingkat kesadaran yang dialami dengan menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS) 4. Sistim cardivaskuler (B2 = blead)  Pada inspeksi adakah perdarahan aktif atau pasif yang keluar dari daerah abdominal dan adakah anemis.  Pada perkusi adakah suara hipersonor dan pekak.  Apakah pasien menderita penyakit asthma atau diabetesmellitus dan gangguan faal hemostasis. 5.  Pada palpasi simetris tidaknya dada saat paru ekspansi dan pernapasan tertinggal. Sistim Gatrointestinal (B4 = bowel)  Pada inspeksi: Adakah jejas dan luka atau adanya organ yang luar. Riwayat Penyakit yang lalu  Kemungkinan pasien sebelumnya pernah menderita gangguan jiwa. bagaimana sifatnya pada quadran mana yang dirasakan paling nyeri atau sakit sekali.  Pada palpasi: Adakah spasme / defance mascular dan abdomen. kemungkinan adanya abdomen iritasi.  Apakah musibah tersebut mengganggu emosi dan mental. . iramanya dan adakah jejas pada dada serta jalan napasnya. Sistim Pernapasan  Pada inspeksi bagian frekwensinya. Adakah nyeri tekan dan pada quadran berapa. 3.

coxae dan genue sehingga melemaskan dinding perut dan rasa sakit a.  Pada perkusi: Adakah nyeri ketok dan pada quadran mana. biasanya dilakukan laparatomi (insisi pembedahan kedalam rongga abdomen).  Sikap penderita pada peritonitis: fleksi artic. rebound tenderness. b. sakit tekan titik McBurney. Adanya bising usus adalah tanda awal keterlibatan intraperitoneal. tumor. Sistim Tulang dan Otot ( B6 = Bone ) . metalic sound pada ileus mekanik  Silent abdomen pada peritonitis / ileus paralitik. 6. Sistim Urologi ( B5 = bladder)  Pada inspeksi adakah jejas pada daerah rongga pelvis dan adakah distensi pada daerah vesica urinaria serta bagaimana produksi urine dan warnanya.  Borboryghmi.  Pada rectal toucher: Kemungkinan adanya darah / lendir pada sarung tangan.  5. Kemungkinan – kemungkinan adanya cairan / udara bebas dalam cavum abdomen. Palpasi  Diperhatikan adanya distensi abdomen. Perkusi Penting untuk menilai adanya massa atau cairan intra abdominal. defans muskuler. Adanya ketegangan tonus otot / lesi pada otot rectum. rovsing sign.  Rectal toucher: untuk menduga kausa ileus mekanik. invaginasi.  Pada Auskultasi: Kemungkinan adanya peningkatan atau penurunan dari bising usus atau menghilang. iliopsoas sign. appendikuler infiltrate. obturator sign.  pemeriksaan vaginal c.  Pada perkusi adakah nyeri ketok pada daerah vesica urinaria. Auskultasi: Harus sabar dan teliti  Auskultasi ada/tidaknya bising usus dan catat data dasar sehingga perubahan dapat dideteksi. jika ada tanda iritasi peritonium.  Pada palpasi adakah nyeri tekan daerah vesica urinaria dan adanya distensi.

 Urine lengkap (terutama ery dalam urine) 3. Kurangnya pengetahuan tentang pembedahan yang akan dilakukan berhubungan dengan kurangnya informasi / informasi inadekuat yang di tandai dengan pasien bertanya tentang dampak dari musibah yang dialami dan akibat dari pembedahan. nampak menyeringai kesakitan. 4. 5. Cemas berhubungan dengan pengobatan pembedahan yang akan dilakukan yang ditandai dengan pasien menyatakan kekhawatirannya terhadap pembedahan. Elektro Kardiogram  Pemeriksaan ini dilakukan pada pasien usia lebih 40 tahun. ekspresi wajah tegang dan gelisah. 2. Laboratorium :  Darah lengkap dan sample darah (untuk transfusi) Disini terpenting Hb serial ½ jam sekali sebanyak 3 kali. capillary refill lebih dari 3 detik dan produksi urine kurang dari 30 ml/jam. Diagnosa Keperawatan Adapun masalah perawatan yang actual maupun potensial pada penderita pre operatis trauma tumpul abdomen adalah sebagai berikut: 1. jejas atau luka dan distensi abdomen.  USG (Ultrasonografi) 2. 3. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan terputusnya pembuluh darah arteri / vena suatu jaringan (organ abdomen) yang ditandai dengan adanya perdarahan. B. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hypovolemia (penurunan suplai darah ke seluruh tubuh) yang ditandai dengan suhu kulit bagian akral dingin. Pemeriksaan Penunjang : 1.  Pada palpasi adakah ketidakstabilan pada tulang pinggul atau pelvis. Nyeri berhubungan dengan rusaknya jaringan lunak / organ abdomen yang ditandai dengan pasien menyatakan sakit bila perutnya ditekan. . 2. Radiologi :  Foto BOF (Buick Oversic Foto)  Bila perlu thoraks foto.  Pada inspeksi adakah jejas dan kelaian bentuk extremitas terutama daerah pelvis.

tidak didapat lakukan. tensi. adakah gambaran klinik menyebabkan syok darah arteri / vena suatu  Sirkulasi dinamik hipovolemic hipovolemik. Observasi tanda-tanda vital. Jelaskan tentang sebab – 2. tidak didapat kesadaran pasien setiap 15 cairan (syok hipovolemik) anemis. ligasi. 6. hipovolemik. 2. 8. Kolaborasi dengan tim  Transfusi diberikan radiology dalam pemeriksaan untuk mengganti darah (BOF) dan foto thoraks. berguna dan menambah terjadinya perdarahan  Perkusi: Tidak perdarahan yang keluar. tanda2 tanda  Pemasangan lingkar perdarahan pada abdomen. Kolaborasi dengan tim analis volume cairan dalam pemeriksaan (DL: seimbang darah lengkap) (Hb serial) dan urine lengkap.  Untuk menilai intake  Pemasangan magslang dan dan out put cairan katheter + uro – bag. mised komunikasi. Gangguan keseimbangan cairan Tujuan : 1. yang berkelanjutan. Hb diatas 80 gr % 4. gejala– gejala dehidrasi. Kolaborasi dengan tim medis 5.  Penghentian  Menghentikan perdarahan perdarahan akan bila didapat trauma tajam mengurangi resiko dengan jalan didrug hilangya cairan (ditekan) atau diklem / berlebih dalam tubuh. perkemihan. respirasi dan adanya deficit volume dapat berhenti. seimbang. Kaji tentang cairan 1. akibat dari kekurangan juga disertai informasi ditandai dengan adanya Kriteria Hasil : cairan / perdarahan serta kepada pasien dan perdarahan. Untuk mengobservasi  Perdarahan yang keluar suhu. Cairan infus membantu didapatkan distensi dalam pelaksanaan : agar volume cairan dalam abdomen. jejas atau luka dan  Cairan yang keluar tindakan yang akan kita keluarga agar tidak terjadi distensi abdomen. 5. Perdarahan yang tidak dan elektrolit berhubungan  Keseimbangan cairan perdarahan yang keluar teratasi / berhenti akan dengan terputusnya pembuluh tubuh teratasi.  Tanda vital dalam batas 4.  Pemberian cairan infus tubuh seimbang. Immobilisasi diperlukan menit atau 30 menit. 3. Penanganan yang cepat jaringan (organ abdomen) yang (perdarahan) dapat diatasi. yang hilang sehingga 7. Dan kristaloid sesuai dengan mencegah syok kondisi. Monitoring setiap tindakan . nadi. bagian GI dan  Pemeriksaan EKG. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan HYD Intervensi Rasional 1. Batasi pergerakan yang tidak untuk mencegah normal. 3. pasien dan  Pemberian transfusi bila mengobservasi adanya Hb kurang dari 8 gr %.

Kaji dan monitoring kondisi berhubungan dengan  Tidak terjadi / pasien termasuk Airway. nampak  Klien mengatakan jelaskan tentang tindakan menyeringai kesakitan. 4. 10. hypovolemia. Kolaborasi dalam pemberian  Capillary reffil kurang cairan infus. 9. Lakukan pemeriksaan bagian akral hangat dan Capillary reffil. Berikan tekhnik relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri . Motivasi kepada klien dan keluarga tentang tindakan perawatan / medis selanjutnya. pergerakan yang dapat  Tanda – tanda vital dalam menimbulkan rangsangan batas normal. rusaknya jaringan lunak / organ  Rasa nyeri yang dialami intensitas dan penyebaran abdomen yang ditandai dengan klien berkurang / hilang. Observasi tanda – tanda vital ml/jam. Kaji tentang kualitas. 30 ml/jam. stabil. 2. perdarahan. 3. Monitoring cairan yang masuk dan keluar serta perdarahan yang keluar dan catat dilembar observasi. perawatan / medis yang dilakukan serta catat dilembar observasi. hilang. nyerinya berkurang atau yang akan dilakukan. nyeri. nyeri. Lakukan pemeriksaan bagian akral dingin. serta perutnya ditekan. Perubahan perfusi jaringan Tujuan : 1. penurunan suplai mempertahankan perfusi Breathing dan Circulation darah ke seluruh tubuh yang jaringan dalam kondisi serta kontrol adanya ditandai dengan suhu kulit normal. 6. 2. 2. Berikan posisi pasien yang  Klien nampak tidak nyaman dan hindari menyeringai kesakitan. 3.  Suhu dan warna kulit 4. produksi urine kurang dari 30 dalam kondisi normal dan 3. 5. capillary Kriteria hasil : Glasgow Coma scale (GCS) refill lebih dari 3 detik dan  Status haemodinamik dan pupil. dari 3 detik. Monitoring input dan out put  Produksi urine lebih dari terutama produksi urine. setiap 15 menit. Nyeri berhubungan dengan Tujuan : 1. Beri penjelasan tentang sebab pasien menyatakan sakit bila Kriteria hasil : dan akibat nyeri. warna kulit kemerahan. dan kehangatan bagian akral.

Kaji tingkat pengetahuan kekhawatirannya terhadap cemas. klien terhadap musibah yang pembedahan. ekspresi wajah  Ekspresi wajah klien dihadapi dan pengobatan tegang dan gelisah. 7. 8. klien untuk membantu mengungkapkan perasaannya. Indetifikasi tingkat tindakan pembedahan yang  Kecemasan dapat diatasi. Cemas berhubungan dengan Tujuan : 1. 5. suhu. (lihat penyebab utama) 4. nadi. Berikan dorongan moral dan sentuhan therapeutic. tampak tenang dan tidak pembedahan yang akan gelisah. pernafasan dan tekanan darah. kecemasan dan persepsi klien akan dilakukan yang ditandai Kriteria hasil : seperti takut dan cemas serta dengan pasien menyatakan  Klien mengatakan tidak rasa kekhawatirannya. .  Klien dapat 3. Berikan perhatian dan untuk mengurangi menjawab semua pertanyaan kecemasan. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat analgesik bilamana dibutuhkan. secara fisik – psiko 4. Observasi tanda – tanda vital. 5. dengan jalan tarik napas panjang dan dikeluarkan secara perlahan – lahan. Berikan penjelasan dengan menggunakan bahasa yang sederhana tentang pengobatan pembedahan dan tujuan tindakan tersebut kepada klien beserta keluarga. 6. 2. Observasi tanda – tanda kecemasan baik verbal dan non verbal. Berikan kesempatan pada menggunakan koping klien untuk mengungkapkan mekanisme yang efektif perasaannya. 6. Berikan penjelasan setiap tindakan persiapan pembedahan sesuai dengan prosedur. dilakukan.

Kurangnya pengetahuan Tujuan : 1. alat/obat dan persiapan darah untuk transfusi . 6. Kaji tingkat pengetahuan tentang pembedahan yang akan  Klien / keluarga mengerti klien / keluarga. Anjurkan klien untuk persiapan pembedahan. 4. Diskusikan tentang hal – hal yang ditandai dengan pasien /  Klien / keluarga yang berhubungan dengan keluarga sering bertanya dari memahami prosedur dan prosedur pembedahan dan petugas yang satu ke petugas tindakan yang akan proses penyembuhan. Lakukan check list untuk persiapan pre operasi antara lain informed consent. serta dampak dari pembedahan Kriteria hasil : 3. pembedahan. Berikan perhatian dan nampak belum kooperatif. 2. Jelaskan secara sederhana dilakukan sehubungan dengan dan memahami tentang tentang pengobatan yang kurangnya informasi tentang tindakan pembedahan yang dilakukan dengan jalan sebab dan akibat dari trauma akan dilakukan.  Klien kooperatif setiap kesempatan pada klien untuk tindakan yang terkait dengan mengungkapkan perasaannya. yang lain. berpartisipasi selama dalam perawatan.5. 5. klien / keluarga dilakukan. .

Related Interests