PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NAHDLATUL ULAMA TUBAN
Kampus A : Jl. P. Diponegoro 17 Tuban (62315) | Telp. (0356) 321287 | Fax. (0356) 333237 | Kampus B : Jl. Letda
Sucipto 211 Tuban (62351) | Telp. (0356) 325789 | (0356) 712572 | Website. http://www.stikesnu.com | Email.
info@stikesnu.com

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Ruangan : Nomor Registrasi : Tahun :

IDENTITAS / BIODATA BAYI

Nama Bayi :......................... Tanggal MRS /Jam :...................
Tanggal / Jam Lahir :......................... Dirawat yang ke/Kelas :...................
Jenis Kelamin :......................... Diagnosa Masuk :...................

IDENTITAS / BIODATA ORANG TUA

Nama Ibu :.............................. Nama Ayah :.......................................
Umur :............................... Umur :......................................
Suku/bangsa :............................... Suku /bangsa :.......................................
Agama :............................... Agama :......................................
Pendidikan :............................... Pendidikan :......................................
Pekerjaan :............................... Pekerjaan :.......................................
Alamat orang tua :...............................
Nomor Telepon :...............................

RIWAYAT PENYAKIT

 Keluhan Utama :

 Keluhan Penyakit Sekarang :

RIWAYAT PRANATAL (ANC)

 Jumlah kunjungan :
 Bidan/Dokter :
 Pend-Kes yang didapat :
 HPHT :
 Kenaikan BB selama hamil :
 Komplikasi kehamilan :
 Komplikasi obat :
 Obat-obatan yang didapat :
 Pengobatan yang didapat :
 Riwayat hospitalisasi :
 Golongan darah Ibu hamil :
 Kehamilan direncanakan/tidak:

RIWAYAT PERSALINAN (INTRA NATAL)

 Awal persalinan :
 Lama persalinan :
 Komplikasi persalinan :
 Terapi yang diberikan - jenis dan jumlah :
-Lama pemberian :
 Lam antara ruptur vagina san saat partus :
 Jumlah cairan ketuban :
 Anestesi yang diberikan :

 Ada/tidak mekonium : RIWAYAT KELAHIRAN  Kala lama II  Cara melahirkan : Pervaginam ( ) Bantuan forceps/vacum extrasi ( ) Caesar ( )  Tempat melahirkan Rumah bersalin/RS ( ) Rumah ( ) Tempat lain ( )  Anastesi yang didapat :  Obat-obatan :  Pola FHR (Fetal Health Rate) kala II  Presentasi : distosi ( ) compoun ( ) RIWAYAT POST NATAL  Usaha nafas dengan bantuan ( ) tanpa bantuan ( )  Apgar score menit pertama ( ) menit kelima ( )  Kebutuhan resusitasi Jenis : Lama :  Adanya trauma lahir ( )  Adanya narkosis ( )  Keluaran urine ( ) BAB ( )  Respon fisiologis atu perilaku yang bermakna :  Prosedur yang dilakukan Aspirasi gaster ( ) Suksion trakea ( ) Lain-lain ( ) RIWAYAT SOSIAL  Struktur Keluarga (Genogram)  Budaya Suku : Agama : Bahasa Utama :  Perencanaan makanan bayi  Probelm sisem pendukung sosial Kurang pendukung sosial ( ) Perbedaan bahasa ( ) Riwayat penyalahgunaan zat aditif ( ) Lingkungan rumah yang kurang memadai ( ) Keuangan ( ) Lain-lain ( )  Hubungan orang tua dan bayi IBU TINGKAH LAKU AYAH Menyentuh Memeluk Berbicara Berkunjung Memanggil nama Kontak nama  Orang terdekat yang dapat dihubungi  Orang tua berespon terhadap penyakit ya ( ) tidak ( ) Respon:  Orang tua berespon terhadap hospitalisasi ya ( ) tidak ( ) Respon: .

.... bersih  Keluar sekret  Resiko cidera  Lain-lain ....  Tidak Ada  Placenta previa  Pre eklamsi /eklamsi  Post date  Lain-lain.......  Diabetes Mellitus Abnormal  Distosia Komplikasi kehamilan  Lain-lain.  Resiko aspirasi e.. palatum ada  Diagnosa lain  Palatum terdapat celah ............. Pengkajian Fisik BB/PB/FO :  Resiko terjadi infeksi Suhu rectal : 1......  Ketidak efektifan bersihan jalan nafas f. Riwayat Bayi I......................................................  Gemelli Kelahiran :  Lain-lain........ Telinga  Simetris........... Ubun –ubun besar  Lembut  Resiko gangguan  Cekung keseimbangan cairan dan  Datar elektrolit  Menonjol c....... DATA MASALAH II...PENGKAJIAN FISIK NEONATUS I. P  Tunggal .... ......  Aspirasi meconeum  Lain – lain ................................................ Bentuk kepala  Bulat  Hiperthermi  Hematoma  Caput  Hipothermi b... indikasi  Tidak ada .......................................................... Sutura Sagitalis  Kurang / dehidrasi  Rapat  Terpisah  Lebih / overhidrasi  Tumpang tindih d...........  Spontan  Vacum ekstraksi Komplikasi kelahiran  Operasi sesar....... Mata  Perubahan perfusi serebral  Simetris.... Kepala /leher  Perubahan suhu tubuh : a..... Mulut  Simetris... berlubang  Ketidak efektifan pola napas  Keluar sekret  Lain-lain .. Riwayat Ibu Apgar score : Usia Ibu : Kelahiran Kehamilan :G..........

............ 2.... Anus ............................... Suara nafas jalan nafas  Bersih  Ada sekret  Ketidak efektifan pola nafas  Lain-lain ......................................  Berlubang .......................... b.  Sianosis / biru ............................. Alat kelamin  Normal................... Gangguan pada jantung ... Hidung ........................... ...................... Keluar sekret ..... Ekstremitas  Gangguan mobilitas fisik a............................ Abdomen  Lain-lain....................... 3..............x/menit  Diagnosa lain ............. Simetris.................................... Genetalia  Perubahan pola eliminasi a................................. ......................x/menit Denyut jantung:.......................................  Atresia ............................ 4.............. .................... lengkap  Resiko cedera  Sindaktili  Polidaktili  Resiko gangguan pertumbuhan  Lain-lain ........................ 3.......... Retraksi  Tidak ada  Ada 5.......... .... Jari tangan / kaki  Normal.................................... g............... b.................  Datar.........  Sesak nafas .................. nutrisi Linkar perut :..  Lembek  Kembung  Resiko gangguan kebutuhan  Lain-lain.............................................  Lain-lain ..............................................  Lain-lain .........................................  Diagnosa lain ........ 1......................... Warna kulit  Merah muda  Perubahan eliminasi  Pucat  Diare  Kuning / ikterus  Konstipai b...................................  Lain-lain .... Pergerakan ...... ............. Lain-lain .......... ............................................................................ 6............................................ Tubuh  Perubahan perfusi jaringan a.......................................................................  Perubahan perfusi jaringan Pernafasan :.... lengkap  Gangguan integritas kulit  Belum lengkap  Lain-lain ............... berlubang ...............  Lain-lain......... dan perkembangan b.. tegak ....................  Spina bifida .................... Tulang Belakang ........cm  Diagnosa lain ....... Jantung dan Paru  Ketidak efektifan bersihan a......... 2...................... c...........................................................

........................  Normal.......................................................  Diagnosa lain ........... ........................................... .........  Rooting ........ Kelainan ..............................................  Lemah .......... ...... ......  Walking .... Tuban............................................................................................................................  Tremor ................................................................. Eliminasi ..............................................................  Plantar / graphs ............... ...... 8................... ............................................................................... Nutrisi  Resiko gangguan kecukupan  ASI nutrisi  PASI  Lain-lain  Perubahan eliminasi ............. BAB pertama ................................................................................................................................... BAK pertama tanggal...................................  Pelvagus  Pesvarus 7.................... Reflek  Resiko gangguan pergerakan  Moro  Tonic neck  Diagnosa lain .............. ................................ Informasi lain-lain / lab / radiologi ......... 9..........................  Aktif  Diagnosa lain ............................................................... Pukul..................................................................................................................................... Yang melakukan pengkajian ( ) ........................................... ................................  Menghisap / sucking .................................................................................................................... c............ tanggal........................ Pukul....................... ................... simetris . Posisi kaki ..

Related Interests