SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NAHDLATUL ULAMA TUBAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
JL.LETDA SECIPTO NO.211 TUBAN TELP. 0356-325789 FAX. 333237
Email :STIKES-NU@Yahoo.Co.Id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS
ANTE NATAL CARE
Pengkajian tgl. : Jam :
MRS tanggal : No. RM :
Diagnosa Masuk : Hari Rawat Ke :
Ruangan/kelas :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : ................................. Nama Suami : …….....................
Umur : ................................ th Umur : ....................... th
Suku/ bangsa : ................................. Suku/ bangsa : ……...................
Agama : ................................. Agama : ...........................
Pendidikan : .................................. Pendidikan : ...........................
Pekerjaan : .................................. Pekerjaan : ...........................
Alamat : .................................. Alamat : ...........................
Status :....................................

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN
1. Keluhan Utama :
...............................................................................................................................................
2. Penyakit yang pernah diderita :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
3. Penyakit yang pernah diderita keluarga :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
4. Riwayat alergi : ya tidak Jelaskan:
5. Lain – lain :

C. RIWAYAT OBSTETRI

persalinan dan Nifas Yang Lalu G …........ hari Lamanya : …. hari Banyaknya : …………. minggu Bila pergerakan sudah terasa... Trimester II : ……………………………………………………. pergerakan anak dalam 24 jam :   10 x  10 x – 20 x   20 x Bila lebih dari 20 x dalam 24 jam. Trimester III :…………………………………………………….. Haid pertama : Umur …...... tahun Teratur/Tidak teratur Siklus : …………. Pergerakan anak pertama kali : hamil …. Hari Sifat darah : ……………………………........ P ………...... A ………… Hamil TGL Jenis Jenis Umur Penyulit/ Penol B Keadaan Ke Lahir Kelamin Partus Kehamilan Komplikasi B Bayi Bayi L D... dengan frekuensi   15’   15’  ……………………………………………… Keluhan-keluhan ………………………………………………………………………… 3) Riwayat kehamilan.. 2) Riwayat kehamilan Taksiran persalinan : ……………………………………………………………………… Keluhan-keluhan pada Trimester I : …………………………………………………….. 1) Riwayat Haid HPHT : …………………………………………………………………………………… Haid bulan sebelumnya : ………………………………………………. GENOGRAM .... Dismenorrhoe : …………………………………………………………………....

....................... Obat ya tidak Keterangan ... X/menit BB sebelum hamil : ………… Kg  Suhu : …………......................................................................................................... oC BB : ……………............................  Lainnya sebutkan : ....................................................................  Akomodasi : ................................................ Hidung :  Reaksi alergi : .................................................................................... Olahraga ya tidak Keterangan ..... 2.....................................................................................................................  Gerakan mata : ..... Mata :  Kelopak mata : ..............  Pupil : ............................................................................................................... Cm  Pernafasan : …………........................................................................................................................... Status emosional ………………………………………………………………............................. X/menit TB : …………….......................................... F.... 3) Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : ...................... G.................. 5................ RIWAYAT KELUARGA BERENCANA 1) Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak 2) Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : .....................................E....................... Mulut dan Tenggorokan : ....................................................................................................................................................................................... Merokok ya tidak Keterangan ............................................................................................................  Sinus : .....  Konjungtiva : ......................................... OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1................................... 4) Masalah yang terjadi : ..................................................................................................  Sklera : .... Cm  Denyut Nadi : …………......................... 4.  Lainnya sebutkan : ................................. PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan Alkohol ya tidak Keterangan .............................. Kg 3.................................................................................................................... MmHg Llia : ……………............ Tanda vital  Tekanan Darah : ………….........................................................................................................................................................

................  Timbul ............................  Suara nafas .......................................... kaki :  Ada  Tidak  Betis merah/lembek/keras :  Ada  Tidak  Varices tungkai :  Ada  Tidak  Refleks Patella Kanan :  Ada  Tidak 11..........................................................................................  Sakit dada : .... Dada dan Axilla  Mammae : membesar ( ) ya ( ) tidak  Areolla mammae : ................... Pernafasan  Jalan nafas : .......................................................................................................................................  Papila mammae : .............................. Ekstremitas  Oedema tangan dan jari :  Ada  Tidak  Oedema tibia..........  Kelainan bunyi jantung : ..................................................................................  Lainnya sebutkan : .........................................................................................................................................................  Lainnya sebutkan : ...........x/menit  Irama : ........................................ Sirkulasi jantung  Kecepatan denyut apical : ...........................  Gigi geligi : ...........: ....................................................... 7........................................................................... 9......................... Pinggang (periksa ketuk : Costro Vertebra Angie tenderness) Nyeri :  Ya  Tidak 10.........  Kesulitan menelan : ..........................................................  Bentuk perut : …………………………………………………................................................................................. 8................................................................................................................................................ Abdomen  Bekas luka :  Ada  Tidak  Pembesaran perut : ………………………………………………….................................. 6.........................  Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : ...........................  Colostrum : ..........................  Lainnya sebutkan : ....... Pemeriksaan Obstetrik a) Palpasi uterus ........................................................................................................................ : ...........................................................................  Linea : Alba/Negra  Striae : Albicans/Lividae  Oedema :  Ada  Tidak  Acites :  Ada  Tidak 12.....

. TERAPI Tuban. Kesan Panggul : ………………………………………………………………… H....... EKG.. (... Pelvimetri Klinis : ………………………………………………………………...... 14.... Teratur/Tidak 13..  Promontorium : …………………………………………………………………  Conjugata Vera : …………………………………………………………………  Linea innominata : …………………………………………………………………  Dinding samping : …………………………………………………………………  Sacrum : …………………………………………………………………  Spina ischiadica : …………………………………………………………………  Os coccygis : ………………………………………………………………..  Frekwensi : ………………………….  Kontraksi : ………………………………………………………... radiologi..  Leopold I :………………………………………………………........ USG) I..  Leopold II :………………………………………………………..........  Frekwensi : ……… x/menit  Kekuatan : ………………………………………………………............  Leopold IV :………………………………………………………............) ......... c) Auskultasi :  DJJ : …………………………......  Leopold III :………………………………………………………..... b) Palpasi supra pubik kandung kemih : …………………………………………………………………………………... Perawat Primer...... Tempat : …………………………….. PEMERIKSAAN PENUNJANG(Laboratorium.....  TFU :………………………………………………………………………...  Arens pubis : ………………………………………………………………........ Genitalia a) Vulva & vagina : Varices : Ada  Tidak Luka : Ada  Tidak Kemerahan : Ada  Tidak Nyeri : Ada  Tidak b) Perineum : Bekas luka/episiotomo :  Ada  Tidak Lain-lain :  Ada  Tidak Bila ada : …………………………………….

8. . 6. 4. 3. 5. 7. 2. ANALISA DATA DATA ETIOLOGI MASALAH DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.

.

.

INTERVENSI. IMPLEMENTASI No Kriteria Hasil/ Tujuan Tgl/jam Intervensi Rasional Implementasi Tgl/jam TTD Dx .

EVALUASI No Diagnosa Tgl/jam SOAP TTD .