LAPORAN PENDAHULUAN

FRAKTUR PELVIS
A. KONSEP MEDIS
1. Defenisi
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang yang ditandai oleh
rasanyeri, pembengkakan, deformitas, gangguan fungsi, pemendekan, dan
krepitasi. Fraktur adalah terputusnya jaringan tulang/tulang rawan yang
umumnya disebabkan oleh ruda paksa. Sehingga fraktur pelvis dapat
dikatakan sebagai trauma tulang rawan pada pelvis yang disebabkan oleh
ruda paksa, misal: kecelakaan, benturan hebat yang ditandai oleh rasa
nyeri, pembengkakan, deformitas, dan lain-lain.
Fraktur pelvis merupakan 5% dari seluruh fraktur. 2/3 trauma pelvis
terjadi akibat kecelakaan lalu lintas. 10% diantaranya disertai trauma pada
alat-alat dalam rongga panggul seperti uretra, buli-buli, rektum serta
pembuluh darah.
Fraktur pelvis berhubungan dengan injuri arteri mayor, saluran kemih
bagian bawah, uterus, testis, anorektal dinding abdomen, dan tulang
belakang. Dapat menyebabkan hemoragic (pelvis dapat menahan
sebanyak ±4 liter darah) dan umumnya timbul manifestasi klinis seperti
hipotensi, nyeri dengan penekanan pada pelvis, perdarahan peritoneum
atau saluran kemih.
Fraktur pelvis berkekuatan-tinggi merupakan cedera yang
membahayakan jiwa. Perdarahan luas sehubungan dengan fraktur pelvis
relatif umum namun terutama lazim dengan fraktur berkekuatan-tinggi.
Kira-kira 15–30% pasien dengan cedera pelvis berkekuatan-tinggi tidak
stabil secara hemodinamik, yang mungkin secara langsung dihubungkan
dengan hilangnya darah dari cedera pelvis. Perdarahan merupakan
penyebab utama kematian pada pasien dengan fraktur pelvis, dengan
keseluruhan angka kematian antara 6-35% pada fraktur pelvis
berkekuatan-tinggi rangkaian besar.
2. Etiologi
a. Trauma langsung: benturan pada tulang dan mengakibatkan fraktur
pada tempat tersebut.
b. Trauma tidak langsung: bilamana titik tumpul benturan dengan
terjadinya fraktur berjauhan.
c. Proses penyakit: kanker dan riketsia.
d. Compresion force: klien yang melompat dari tempat ketinggian dapat
mengakibatkan fraktur kompresi tulang belakang.
e. Muscle (otot): akibat injuri/sakit terjadi regangan otot yang kuat
sehingga dapat menyebabkan fraktur (misal; elektrik shock dan
tetani).

3. Patofisiologi
Tulang bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya
pegas untuk menahan. Tapi apabila tekanan eksternal yang datang lebih
besar dari yang dapat diserap tulang, maka terjadilah trauma pada tulang
yang mengakibatkan rusaknya atau terputusnya kontinuitas tulang.
Setelah terjadi fraktur, periosteum dan pembuluh darah serta saraf dalam
korteks, marrow, dan jaringan lunak yang membungkus tulang rusak.
Perdarahan terjadi karena kerusakan tersebut dan terbentuklah
hematoma di rongga medula tulang. Jaringan tulang segera berdekatan ke
bagian tulang yang patah. Jaringan yang mengalami nekrosis ini
menstimulasi terjadinya respon inflamasi yang ditandai dengan
vasodilatasi, eksudasi plasma dan leukosit, dan infiltrasi sel darah putih.
Kejadian inilah yang merupakan dasar dari proses penyembuhan tulang
nantinya
Trauma biasanya terjadi secara langsung pada panggul karena tekanan
yang besar atau karena jatuh dari ketinggian. Pada orang tua dengan
osteoporosis dan osteomalasia dapat terjadi fraktur stress pada ramus
pubis.
4. Manifestasi klinis
Fraktur panggul sering merupakan bagian dari salah satu trauma
multipel yang dapat mengenai organ-organ lain dalam panggul. Keluhan
berupa gejala pembengkakan, deformitas serta perdarahan subkutan
sekitar panggul. Penderita datang dalam keadaan anemia dan syok karena
perdarahan yang hebat.
Pengkajian awal yang perlu dilakukan adalah riwayat kecelakaan
sehingga luasnya trauma tumpul dapat diperkirakan. Sedangkan untuk
trauma penetrasi, pengkajian yang perlu dilakukan adalah posisi
masuknya dan kedalaman. Klien dapat menunjukkan trauma abdomen
akut. Pada kedua tipe trauma terjadi hemoragi baik baik internal maupun
eksternal. Jika terjadi rupture perineum, manifestasi peritonitis berisiko
muncul,seluruh drainase abdomen perlu dikaji untuk mengetahui isi
drainase tersebut.
Bilas abdomen umumnya dilakukan untuk mengkaji adanya
perdarahan diseluruh abdomen yang mengalami luka, dengan cara
memasukkan cairan kristaloid ke dalam rongga peritoneum diikuti dengan
paracentesis (rainase isi abdomen).Catat dan dokumentasikan warna dan
jumlah drainase.

5. Komplikasi
a. Komplikasi segera
1) Trombosis vena ilio femoral : sering ditemukan dan sangat
berbahaya. Berikan antikoagulan secara rutin untuk profilaktik.
2) Robekan kandung kemih : terjadi apabila ada disrupsi simfisis
pubis atau tusukan dari bagian tulang panggul yang tajam.
3) Robekan uretra: terjadi karena adanya disrupsi simfisis pubis
pada daerah uretra pars membranosa.
4) Trauma rektum dan vagina
5) Trauma pembuluh darah besar yang akan menyebabkan
perdarahan masif sampai syok.
6) Trauma pada saraf :
a) Lesi saraf skiatik: dapat terjadi pada saat trauma atau pada
saat operasi. Apabila dalam jangka waktu 6 minggu tidak
ada perbaikan, maka sebaiknya dilakukan eksplorasi.
b) Lesi pleksus lumbosakralis: biasanya terjadi pada fraktur
sakrum yang bersifat vertikal disertai pergeseran. Dapat
pula terjadi gangguan fungsi seksual apabila mengenai
pusat saraf.
b. Komplikasi lanjut
1) Pembentukan tulang heterotrofik : biasanya terjadi setelah suatu
trauma jaringan lunak yang hebat atau setelah suatu diseksi
operasi. Berikan Indometacin sebagai profilaksis.
2) Nekrosis avaskuler : dapat terjadi pada kaput femur beberapa
waktu setelah trauma.
3) Gangguan pergerakan sendi serta osteoartritis sekunder : apabila
terjadi fraktur pada daerah asetabulum dan tidak dilakukan
reduksi yang akurat, sedangkan sendi ini menopang berat badan,
maka akan terjadi ketidaksesuaian sendi yang akan memberikan
gangguan pergerakan serta osteoartritis dikemudian hari.
4) Skoliosis kompensator

6. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan radiologis :
1) Setiap penderita trauma panggul harus dilakukan pemeriksaan
radiologis dengan prioritas pemeriksaan rongent posisi AP.
2) Pemeriksaan rongent posisi lain yaitu oblik, rotasi interna dan
eksterna bila keadaan umum memungkinkan.
b. Pemeriksaan urologis dan lainnya :
1) Kateterisasi
2) Ureterogram
3) Sistogram retrograd dan postvoiding
4) Pielogram intravena
5) Aspirasi diagnostik dengan lavase peritoneal

7. Penatalaksanaan
a. Tindakan operatif bila ditemukan kerusakan alat – alat dalam rongga
panggul
b. Stabilisasi fraktur panggul, misalnya :
1) Fraktur avulsi atau stabil diatasi dengan pengobatan konservatif
seperti istirahat, traksi, pelvic sling
2) Fraktur tidak stabil diatasi dengan fiksasi eksterna atau dengan
operasi yang dikembangkan oleh grup ASIF
Berdasarkan klasifikasi Tile :
a. Fraktur Tipe A : hanya membutuhkan istirahat ditempat tidur yang
dikombinasikan dengan traksi tungkai bawah. Dalam 4-6 minggu
pasien akan lebih nyaman dan bisa menggunakan penopang.
b. Fraktur Tipe B :
1) Fraktur tipe openbook
Jika celah kurang dari 2.5cm, diterapi dengan cara beristirahat
ditempat tidur, kain gendongan posterior atau korset elastis.Jika
celah lebih dari 2.5cm dapat ditutup dengan membaringkan pasien
dengan cara miring dan menekan ala ossis ilii menggunakan
fiksasi luar dengan pen pada kedua ala ossis ilii.
2) Fraktur tipe closebook
Beristirahat ditempat tidur selama sekitar 6 minggu tanpa
fiksasi apapun bisa dilakukan, akan tetapi bila ada perbedaan
panjang kaki melebihi 1.5cm atau terdapat deformitas pelvis yang
nyata maka perlu dilakukan reduksi dengan menggunakan pen
pada krista iliaka.
c. Fraktur Tipe C
Sangat berbahaya dan sulit diterapi. Dapat dilakukan reduksi
dengan traksi kerangka yang dikombinasikan fiksator luar dan perlu
istirahat ditempat tidur sekurang–kurangnya 10 minggu. Kalau reduksi
belum tercapai, maka dilakukan reduksi secara terbuka dan
mengikatnya dengan satu atau lebih plat kompresi dinamis.

B. KONSEP KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan
a. Primary Survey
Primary survey dilakukan melalui beberapa tahapan (Gilbert,
2009) :
1) General Impressions
(a) Memeriksa kondisi yang mengancam nyawa secara umum
(b) memenentukan keluhan utama atau mekanisme cidera
(c) menentukan status mental dan orientasi (waktu, tempat,
orang)
2) Airway dengan kontrol servikal
Tindakan pertama kali yang harus dilakukan adalah
memeriksa responsivitas pasien dengan mengajak pasien
berbicara untuk memastikan ada atau tidaknya sumbatan jalan
nafas. Seorang pasien yang dapat berbicara dengan jelas maka
jalan nafas pasien terbuka. Pasien yang tidak sadar mungkin
memerlukan bantuan airway dan ventilasi. Tulang belakang
leher harus dilindungi selama intubasi endotrakeal jika dicurigai
terjadi cedera pada kepala, leher atau dada. Obstruksi jalan nafas
paling sering disebabkan oleh obstruksi lidah pada kondisi pasien
tidak sadar.
Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian airway pada
pasien antara lain:
(a) Kaji kepatenan jalan nafas pasien. Apakah pasien dapat
berbicara atau bernafas dengan bebas?
(b) Tanda-tanda terjadinya obstruksi jalan nafas pada pasien
antara lain:
(1) Adanya snoring atau gurgling
(2) Stridor atau suara napas tidak normal
(3) Agitasi (hipoksia)
(4) Penggunaan otot bantu pernafasan / paradoxical chest
movements
(5) Sianosis
(c) Look dan listen bukti adanya masalah pada saluran napas
bagian atas dan potensial penyebab obstruksi :
(1) Muntahan
(2) Perdarahan
(3) Gigi lepas atau hilang
(4) Gigi palsu
(5) Trauma wajah
(d) Jika terjadi obstruksi jalan nafas, maka pastikan jalan nafas
pasien terbuka.
(e) Lindungi tulang belakang dari gerakan yang tidak perlu pada
pasien yang berisiko untuk mengalami cedera tulang
belakang.
(f) Gunakan berbagai alat bantu untuk mempatenkan jalan nafas
pasien sesuai indikasi :
(1) Chin lift/jaw thrust
(2) Lakukan suction (jika tersedia)
(3) Oropharyngeal airway/nasopharyngeal airway,
Laryngeal Mask Airway
(4) Lakukan intubasi
3) Breathing dan Ventilasi-Oksigenasi
Pengkajian pada pernafasan dilakukan untuk menilai
kepatenan jalan nafas dan keadekuatan pernafasan pada pasien.
Jika pernafasan pada pasien tidak memadai, maka langkah-
langkah yang harus dipertimbangkan adalah: dekompresi dan
drainase tension pneumothorax/haemothorax, closure of open
chest injury dan ventilasi buatan (Wilkinson & Skinner, 2000).
Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian breathing pada
pasien antara lain :
(a) Look, listen dan feel; lakukan penilaian terhadap ventilasi dan
oksigenasi pasien.
(1) Inspeksi dari tingkat pernapasan sangat penting. Apakah
ada tanda-tanda sebagai berikut : cyanosis, penetrating
injury, flail chest, sucking chest wounds, dan penggunaan
otot bantu pernafasan.
(2) Palpasi untuk adanya : pergeseran trakea, fraktur ruling
iga, subcutaneous emphysema, perkusi berguna untuk
diagnosis haemothorax dan pneumotoraks.
(3) Auskultasi untuk adanya : suara abnormal pada dada.
(b) Buka dada pasien dan observasi pergerakan dinding dada
pasien jika perlu.
(c) Tentukan laju dan tingkat kedalaman nafas pasien; kaji lebih
lanjut mengenai karakter dan kualitas pernafasan pasien.
(d) Penilaian kembali status mental pasien.
(e) Dapatkan bacaan pulse oksimetri jika diperlukan
(f) Pemberian intervensi untuk ventilasi yang tidak adekuat dan /
atau oksigenasi:
(1) Pemberian terapi oksigen
(2) Bag-Valve Masker
(3) Intubasi (endotrakeal atau nasal dengan konfirmasi
penempatan yang benar), jika diindikasikan
(4) Catatan: defibrilasi tidak boleh ditunda untuk advanced
airway procedures
(g) Kaji adanya masalah pernapasan yang mengancam jiwa
lainnya dan berikan terapi sesuai kebutuhan.
4) Circulation Dengan Kontrol Perdarahan
Langkah-langkah dalam pengkajian terhadap status sirkulasi
pasien, antara lain :
(a) Cek nadi dan mulai lakukan CPR jika diperlukan.
(b) CPR harus terus dilakukan sampai defibrilasi siap untuk
digunakan.
(c) Kontrol perdarahan yang dapat mengancam kehidupan
dengan pemberian penekanan secara langsung.
(d) Palpasi nadi radial jika diperlukan:
(1) Menentukan ada atau tidaknya
(2) Menilai kualitas secara umum (kuat/lemah)
(3) Identifikasi rate (lambat, normal, atau cepat)
(4) Regularity
(e) Kaji kulit untuk melihat adanya tanda-tanda hipoperfusi atau
hipoksia (capillary refill).
(f) Lakukan treatment terhadap hipoperfusi
5) Disability
Pada primary survey, disability dikaji dengan menggunakan
skala AVPU :
(a) A - alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya
mematuhi perintah yangdiberikan
(b) V - vocalises, mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara
yang tidak biasdimengerti
(c) P - responds to pain only (harus dinilai semua keempat
tungkai jika ekstremitasawal yang digunakan untuk mengkaji
gagal untuk merespon)
(d) U - unresponsive to pain, jika pasien tidak merespon baik
stimulus nyerimaupun stimulus verbal.
6) Exposure/Environment
Menanggalkan pakaian pasien dan memeriksa cedera pada
pasien. Jika pasien diduga memiliki cedera leher atau tulang
belakang, imobilisasi in-line penting untuk dilakukan. Lakukan
log roll ketika melakukan pemeriksaan pada punggung pasien.
Yang perlu diperhatikan dalam melakukan pemeriksaan pada
pasien adalah mengekspos pasien hanya selama pemeriksaan
eksternal. Setelah semua pemeriksaan telah selesai dilakukan,
tutup pasien dengan selimut hangat dan jaga privasi pasien,
kecuali jika diperlukan pemeriksaan ulang.
Dalam situasi yang diduga telah terjadi mekanisme trauma
yang mengancam jiwa, maka Rapid Trauma Assessment harus
segera dilakukan:
(a) Lakukan pemeriksaan kepala, leher, dan ekstremitas pada
pasien
(b) Perlakukan setiap temuan luka baru yang dapat mengancam
nyawa pasien luka dan mulai melakukan transportasi pada
pasien yang berpotensi tidak stabil atau kritis.
b. Secondary Survey
1) Anamnesa
(a) Identitas Klien
Meliputi nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama,
bahasa, statusperkawinan, pendidikan, pekerjaan, no
registrasi, tanggal MRS, diagnosa medis.
(b) Keluhan Utama
Pada umumnya keluhan utama pada fraktur adalah nyeri.
Nyeri bisa akut maupun kronik, tergantung lamanya
serangan.
(c) Riwayat Penyakit Sekarang
Pada umumnya pasien mengeluh nyeri saat bergerak,
adanya deformitas atau gerakan abnormal setelah terjadi
trauma langsung yang mengenaitulang.
(d) Riwayat Penyakit Dahulu
Apakah pasien pernah mengalami fraktur sebelumnya,
apakah klien mempunyai penyakit tulang seperti
osteoporosis, kanker tulang, atau penyakit penyerta lainnya.
Penyakit tulang merupakan faktor resiko terjadinya fratur
pelvis klien dengan kecelakaan.
(e) Riwayat Penyakit Keluarga
Apakah keluarga ada yang mengalami hal serupa dengan
pasien, dan apakah keluarga memiliki penyakit tulang /
penyakit lainnya yang diturunkan.
(f) Riwayat Psikososial
Merupakan respon emosi klien terhadap penyakit yang
dideritanya dan peran klien dalam keluarga dan masyarakat
serta respon dan pengaruhnya dalam kehidupan sehari-hari,
baik dalam keluarga maupun masyarakat.
(g) Riwayat AMPLE
A : Alergi (adakah alergi pada pasien, seperti obat-obatan,
plester, makanan)
M : Medikasi/obat-obatan (obat-obatan yang diminum seperti
sedang menjalanipengobatan hipertensi, kencing manis,
jantung, dosis, atau penyalahgunaan obat
P : Pertinent medical history (riwayat medis pasien seperti
penyakit yang pernahdiderita, obatnya apa, berapa dosisnya,
penggunaan obat-obatan herbal)
L : Last meal (obat atau makanan yang baru saja dikonsumsi,
dikonsumsi berapajam sebelum kejadian, selain itu juga
periode menstruasi termasuk dalam komponen ini)
E : Events, hal-hal yang bersangkutan dengan sebab cedera
(kejadian yang menyebabkan adanya keluhan utama)
(Emergency Nursing Association, 2007)
2) Pemeriksaan fisik
Meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi pada :
(a) Kulit Kepala
(b) Wajah
(c) Vertebra Servikalis dan Leher
(d) Thoraks
(e) Abdomen
(1) Inspeksi : abdomen bagian depan dan belakang untuk
melihat adanya trauma tajam atau tumpul serta lihat
apakah ada perdarahan
(2) Auskultasi : auskultasi apabila adanya penurunan bising
usus
(3) Palpasi : untuk mengetahui adanya nyeri tekan, defans
muskuler, nyeri lepas yang jelas
(4) Perkusi : untuk mengetahui adanya nyeri ketok, timpani
akibat dilatasi lambung akutatau redup bila ada
hemoperitoneum.
(5) Bila ragu akan adanya perdarahan intra abdominal dapat
dilakukan pemeriksaan DPL (diagnostic peritoneal
lavage)
(f) Pelvis
Cedera pelvis yang berat akan tampak pada pemeriksaan
fisik, yaitu pelvis menjadi tidak stabil. Pada cidera berat,
kemungkinan penderita akan masuk dalam keadaan syok
yang harus segera diatasi. Bila ada indikasi pasang PASG/
gurita untuk mengontrol perdarahan dari fraktur pelvis.
Pelvis dan perineum diperiksa akan adanya luka, laserasi,
ruam, lesi, edema, atau kontusio, hematoma, dan perdarahan
uretra. Colok dubur harus dilakukan sebelum memasang
kateter uretra. Harus diteliti akan kemungkinan adanya darah
dari lumen rectum, prostat letak tinggi, adanya fraktur pelvis,
utuh tidaknya rectum dan tonus musculo sfinkter ani. Pada
wanita, pemeriksaan colok vagina dapat menentukan adanya
darah dalam vagina atau laserasi, jika terdapat perdarahan
vagina dicatat, karakter dan jumlah kehilangan darah harus
dilaporkan (pada tampon yang penuh memegang 20 sampai
30 mL darah). Juga harus dilakuakn tes kehamilan pada
semua wanita usia subur. Permasalahan yang ada adalah
ketika terjadi kerusakan uretra pada wanita, walaupun jarang
dapat terjadi pada fraktur pelvis dan straddle injury. Bila
terjadi, kelainan ini sulit dikenali, jika pasien hamil, denyut
jantung janin (pertama kali mendengar dengan Doppler
ultrasonografi pada sekitar 10 sampai 12 kehamilan minggu)
yang dinilai untuk frekuensi, lokasi, dan tempat. Pasien
dengan keluhan kemih harus ditanya tentang rasa sakit atau
terbakar dengan buang air kecil, frekuensi, hematuria,
kencing berkurang, sebuah sampel urin harus diperoleh untuk
analisis.
(g) Ekstremitas
Pemeriksaan dilakukan dengan look-feel-move. Pada saat
inspeksi, jangan lupa untuk memeriksa adanya luka dekat
daerah fraktur terbuka, pada saat palpasi jangan lupa untuk
memeriksa denyut nadidistal dari fraktur dan jangan
dipaksakan untuk bergerak apabila sudah jelas mengalmi
fraktur.

2. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan
DIAGNOSA NOC NIC

Nyeri Akut b.d Kontrol nyeri Manajemen nyeri
Indikator: Aktivitas:
Cidera Pelvic
- Menggunakan buku - Lakukan penilaian nyeri
harian untuk secara komprehensif
memantau gejala dari dimulai dari lokasi,
waktu ke waktu karakteristik, durasi,
- Menggunakan frekuensi, kualitas,
langkah-langkah intensitas dan penyebab.
pencegahan gejala - Kaji ketidaknyamanan
nyeri secara nonverbal,
- Menggunakan terutama untuk pasien
langkah-langkah yang tidak bisa
bantuan non analgesik mengkomunikasikannya
- Menggunakan secara efektif
analgesik seperti yang - Pastikan pasien
direkomendasikan mendapatkan perawatan
- Mengenali gejala dengan analgesic
nyeri - Tentukan dampak nyeri
- Laporan nyeri terhadap kehidupan
dikontrol sehari-hari (tidur, nafsu
makan, aktivitas,
Tingkat nyeri kesadaran, mood,
Indikator: hubungan sosial,
performance kerja dan
- Klien melaporkan
melakukan tanggung
nyeri yang dirasakan
jawab sehari-hari)
telah berkurang atau
- Kontrol faktor
menghilang
lingkungan yang dapat
- Panjangnya episode
menimbulkan
nyeri berkurang
ketidaknyamanan pada
- Klien tidak lagi
pasien (suhu ruangan,
mengekpresikan
pencahayaan, keributan)
wajah nyeri
- Pertimbangkan tipe dan
- Klien tidak merasa
sumber nyeri ketika
gelisah lagi
memilih metoda
- TTV dalm batas
mengurangi nyeri
normal
- Menyediakan analgesic
- Nafsu makan klien
yang dibutuhkan dalam
diharapkan
mengatasi nyeri
meningkat. - Gunakan pendekatan
dari berbagai disiplin
ilmu dalam manajemen
nyeri
- Monitor kepuasan pasien
terhadap manajemen
nyeri ynag diberikan
dalam interval yang
ditetapkan.

Pemberian analgesic
Aktivitas:

- Menentukan lokasi ,
karakteristik, mutu, dan
intensitas nyeri sebelum
mengobati pasien
- Periksa order/pesanan
medis untuk obat, dosis,
dan frekuensi yang
ditentukan analgesik
- Cek riwayat alergi obat
- Tentukan analgesik yang
cocok, rute pemberian
dan dosis optimal.
- Tentukan jenis analgesik
yang digunakan
(narkotik, non narkotik
atau NSAID)
berdasarkan tipe dan
tingkat nyeri.
- Monitor TTV sebelum
dan sesudah pemberian
obat narkotik dengan
dosis pertama atau jika
ada catatan luar biasa.
- Cek pemberian
analgesik selama 24 jam
untuk mencegah
terjadinya puncak nyeri
tanpa rasa sakit,
terutama dengan nyeri
yang menjengkelkan
- Dokumentasikan respon
pasien tentang analgesik,
catat efek yang
merugikan
- Kolaborasikan dengan
dokter jika terjadi
perubahan obat, dosis,
rute pemberian, atau
interval, serta membuat
rekomendasi spesifik
berdasar pada prinsip
equianalgesic.

Resiko Kekurangan Keseimbangan cairan Pencegahan pendarahan
Volume Cairan b.d
Indikator: Aktivitas:
perdarahan
- Tekanan darah : a. Monitor
DBH kemungkinan terjadinya
- Tekanan arteri rata-
perdarahan pada pasien
rata : DBN
- Tekanan vena b. Catat kadar HB
sentral : DBH dan Ht setelah pasien
- Kesimbangan intake
mengalami kehilangan
& output
banyak darah
- Rasa haus abnormal
c. Pantau gejala
(-)
- Perubahan suara dan tanda timbulnya
napas (-) perdarahan yang
- Elektrolit serum :
berkelanjutan (cek
DBN
sekresi pasien baik yang
- Hemoglobin : DBN
- Hematokrit : DBN terlihat maupun yang
tidak disadari perawat)
Kontrol Resiko
d. Pantau factor
Indikator: koagulasi, termasuk
protrombin (Pt), waktu
- Pantau faktor resiko
paruh tromboplastin
lingkungan
- Pantau faktor resiko (PTT), fibrinogen,
prilaku personal degradasi fibrin, dan
- Atur strategi kontrol kadar platelet dalam
resiko sesuai darah)
kebutuhan e. Pantau tanda-
- Gunakan sistem
tanda vital, osmotic,
pendukung personal
termasuk TD
untuk mengontrol
f. Atur pasien agar
resiko.
- Pantau perubahan pasien tetap bed rest
status kesehatan. juka masih ada indikasi
pendarahan
g. Atur kepatenan/
kualitas produk / alat
yang berhubungan
dengan perdarahan
h. Lindungai pasien
dari hal-hal yang
menimbulkan trauma
dan bias menimbulkan
perdarahan
Pengurangan pendarahan

Aktivitas:

a. Identifikasi etiologi
perdarahan
b. Monitor pasien
secara ketat akan
perdarahan
c. Monitor jumlah dan
karakter (nature)
kehilangan darah pasien
d. Catat kadar Hb/Ht
sebelum dan setelah
kehilanga darah sebagai
indikasi
e. Monitor TD dan
paameter hemodinamik,
jika tersedia (contoh:
tekanan vena sentral dan
kapiler paru/tekanan
arteri temporalis)
f. Monitor
status/keadaan cairan
termasuk intake dan
output
g. Kaji koagulasi,
termasuk prothrombin
time (PT), partial
thomboplastin time
(PTT), fibrinogen,
degradasi fibrin/split
products, dan jumlah
platelet jika diperlukan
Pengontrolan perdarahan

Aktivitas:

- Mengenal penyebab
perdarahan
- Monitor jumlah dan sifat
darah yang hilang
- Catat nilai hemoglobin /
hematokrit sebelum dan
sesudah kehilangan
darah sesuai indikasi
- Evaluasi respon
psikologi pasien
terhadap perdarahan dan
persepsi terhadap
peristiwa yang terjadi
- Monitor tanda dan gejala
perdarahan persisten
- Monitor fungsi
neurologi
Manajemen Cairan
Aktivitas:
- Monitor status hidrasi
(seperti :kelebapan
mukosa membrane,
nadi)
- Monitor TTV
- Monitor respon pasien
untuk meresepkan terapi
elektrolit
- Konsultasi dengan
dokter, jika gejala dan
tanda kehilangan cairan
makin buruk
- Kaji ketersediaan produk
darah untuk trsanfusi
- Berikan resusitasi cairan
IV

Resiko tinggi Kontrol Risiko Kontrol Infeksi
infeksi b.d luka
Indikator: Aktivitas :
terbuka
 Mengetahui faktor a. Bersikan lingkungan
risiko secara tepat setelah
 Memonitor faktor digunakan oleh pasien
b. Ganti peralatan pasien
risiko lingkungan
setiap selesai tindakan
 Mengembangkan c. Ajarkan cuci tangan
strategi pengendalian untuk menjaga
risiko yang efektif kesehatan individu
 Menghindari paparan d. Anjurkan pengunjung

ancaman kesehatan untuk mencuci tangan

 Memantau perubahan sebelum dan setelah

status kesehatan meninggalkan ruangan
pasien
e. Cuci tangan sebelum
Kontrol Risiko : dan sesudah kontak
Proses Infeksi dengan pasien
f. Lakukan universal
Indikator: precautions
g. Gunakan sarung tangan
 Mencari validasi steril
risiko infeksi yang h. Lakukan perawatan
dirasakan aseptic pada semua jalur
 Memonitor IV
i. Lakukan teknik
lingkungan untuk
perawatan luka yang
faktor yang terkait
tepat
dengan risiko infeksi j. Tingkatkan asupan
 Mempertahankan nutrisi
lingkungan yang k. Anjurkan asupan cairan
l. Anjurkan istirahat
bersih m. Berikan terapi antibiotik
 Menggunakan
Infection Protection
kewaspadaan
Aktivitas :
universal
 Memantau perubahan a. Monitor tanda dan gejala
status kesehatan infeksi sistemik dan lokal
b. Monitor kerentanan
umum
terhadap infeksi
c. Monitor angka granulosit,
WBC dan hasil yang
berbeda
d. Partahankan teknik
aspesis pada pasien yang
beresiko
e. Berikan perawatan kulit
yang tepat pada area
edematous
f. Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, atau drainase
g. Ispeksi kondisi luka
h. Dukungan masukkan
nutrisi yang cukup
i. Dukungan masukan
cairan
j. Dukungan istirahat
k. Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai
resep

Perawatan luka
Aktivitas :

a. Monitor karakteristik luka
meliputi drainase, warna,
ukuran dan bau
b. Bersihkan luka dengan
NaCl (normal saline)
c. Pertahankan teknik steril
dalam perawatan luka
d. Inspeksi luka setiap
melakukan pergantian
dreesing
e. Bandingkan dan laporkan
adanya perubahan pada
luka secara reguler
f. Atur posisi untuk
mencegah tekanan pada
daerah luka
g. Tingkatkan intake cairan
h. Ajarkan pada
pasien/anggota keluarga
tentang prosedur
perawatan luka
i. Ajarkan pada
pasien/anggota keluarga
tentang tanda dan gejala
infeksi
j. Dokumentasikan lokasi
luka, ukuran, dan
penampakannya.