INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI

PENDUKUNG AKREDITASI SMP/MTs

Nama Sekolah/Madrasah : SMP TRI BHAKTI

NPSN : 10309883

Nama Kepala Sekolah/Madrasah : ARTINA SEMBIRING

Alamat Sekolah/Madrasah : DUSUN SIKAKAP TIMUR, DESA SIKAKAP, KEC.

SIKAKAP, KAB. KEP. KEPULAUAN MENTAWAI

I. STANDAR ISI

1. s.d 4.Kompetensi sikap spiritual, sikap sosial, pengetahuan, keterampilan dan
kelengkapan perangkat pembelajaran guru.

Pengembangan
Kompetensi Siswa*
Sikap Spiritual

Keterampilan
Pengetahuan
Sikap Sosial

Keterangan (mata
No. Nama guru
pelajaran/Kelas yang diampu)

BAM, AGAMA KATOLIK Kelas VII,
1 ARTINA SEMBIRING √ √ √ √
VIII, XI
2 ASMAYETTI S.Pd √ √ √ √ PKN Kelas VII, VIII, XI
3 ARMAYETTI √ √ √ √ Kelas VII, VIII, XI
B. INDONESIA, AGAMA ISLAM
4 MURLIATI A.Md √ √ √ √
Kelas VII, VIII, XI
5 PHENNY M S.Pd √ √ √ √ BHS. INGGRIS Kelas VII, VIII, XI
6 THERESIA ROSA S.Pd. √ √ √ √ MATEMATIKA Kelas VII, VIII, XI
7 UNDUK SAHATA S.Pd √ √ √ √ IPS Kelas VII, VIII, XI
IPA DAN AGAMA KRISTEN Kelas VII,
8 ARKILAUS S.Pd √ √ √ √
VIII, XI
9 ZURNI S.Pd √ √ √ √ KETERAMPILAN Kelas VII, VIII, XI
10 OMRI √ √ √ √ BUMEN Kelas VII, VIII, XI
11 BENGET P.N. S.P.d √ √ √ √ PJOK Kelas VII, VIII, XI

Jumlah 11 11 11 11
100 100 100 100
Persentase % % % %
100%
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom Pengembangan Kompetensi Siswa dan
Kelengkapan Perangkat.

hal. 1/45
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs–© 2017 BAN-S/M

5. Perangkat Pembelajaran.
Kesesuaian perangkat pembelajaran dengan tingkat kompetensi dan ruang lingkup
materi

Kesesuaian dengan Tingkat
Kompetensi dan Ruang Lingkup
No Mata Pelajaran Materi
Ya Tidak
1 BUMEN √
2 AGAMA (KATOLIK) √
3 AGAMA (ISLAM) √
4 AGAMA (PROTESTAN √
5 MATEMATIKA √
6 IPS √
7 IPA √
8 BHS. INGGRIS √
9 SENI BUDAYA √
1 TIK

0
1 PKN

1
1 B. INDONESIA

2
1
PJOK √
3
1
KETERAMPILAN √
4
Persentase 100%

* Isilah dengan tanda (√) pada kolom yang sesuai.

6. Dokumen unsur yang terlibat dalam Tim Pengembang Kurikulum di
Sekolah/Madrasah

Ketersediaan*
No Dokumen
Ada Tidak
1. SK tim pengembang √
2. Daftar hadir unsur yang terlibat √
3. Daftar hadir narasumber √
4. Berita Acara √
5. Notulen rapat √
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom jawaban yang sesuai.

hal. 2/45
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs –© 2017 BAN-S/M

7. Komponen-Komponen KTSP

Kelengkapan
No Komponen-Komponen KTSP
Lengkap Tidak
1. Visi, misi, dan tujuan √
2. Muatan kurikuler √
3. Pengaturan beban belajar

siswa dan beban kerja guru
4. Kalender pendidikan √
5. Silabus mata pelajaran √
6. RPP √
Isilah dengan tanda (√) pada kolom jawaban “lengkap ” atau “tidak”.

8. Tahapan Prosedur Operasional Pengembangan KTSP

N Tahapan Kegiatan Pengembangan Kelengkapan*
o KTSP Ada Tidak
1. Draf analisis KTSP √

2. Draf penyusunan KTSP √

3. Penetapan Dokumen Final KTSP √

4. Pengesahan Dokumen Final KTSP √

Isilah dengan tanda (√) pada kolom kelengkapan bukti kegiatan analisis,
penyusunan, dan dokumen penetapan serta pengesahan Dokumen KTSP oleh
Dinas Pendidikan/Kankemenag.

9. Ketentuan pelaksanaan kurikulum

No Kelengkapan*
Pelaksanaan kurikulum
. Ada Tidak
1. Struktur Kurikulum √
Penugasan terstruktur dan kegiatan
2. mandiri tidak terstruktur maksimal √
50% dari jam tatap muka
Beban kerja guru dan beban
3. √
belajar siswa
Mata pelajaran seni budaya dan
4. √
prakarya
Pengembangan diri (layanan
konseling dan kegiatan
5. √
ekstrakurikuler) dan cara
penilaiannya.

hal. 3/45
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs–© 2017 BAN-S/M

* Isilah dengan tanda (√) pada kolom kelengkapan bukti mengikuti ketentuan
sesuai pedoman pelaksanaan kurikulum.

II. STANDAR PROSES

10. Ketersediaan komponen dalam pengembangan silabus setiap matapelajaran.
komponen* Jml %
No. Mata pelajaran
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 BUMEN √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100%
2 AGAMA
√ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100%
(KATOLIK)
3 AGAMA (ISLAM) √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100%
4 AGAMA
√ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100%
(PROTESTAN
5 MATEMATIKA √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100%
6 IPS √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100%
7 IPA √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100%
8 BHS. INGGRIS √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100%
9 SENI BUDAYA √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100%
10 TIK √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100%
11 PKN √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100%
12 B. INDONESIA √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100%
13 PJOK √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100%
14 KETERAMPILAN √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100%
Rata-rata Persentase (%) 100
%
Persentase per baris = Jumlah aspek dibagi 9 dikali 100%
* Komponen dalam silabus terdiri atas: (1) identitas matapelajaran, (2) identitas
sekolah/madrasah, (3) kompetensi inti, (4) kompetensi dasar, (5) materi pokok, (6)
kegiatan pembelajaran, (7) penilaian, (8) alokasi waktu, dan (9) sumber belajar.

11. Mata pelajaran yang RPP-nya lengkap dan sistematis.
Kelas*
No. Mata pelajaran
VII VIII IX
1 BUMEN √ √ √
2 AGAMA (KATOLIK) √ √ √
3 AGAMA (ISLAM) √ √ √
4 AGAMA (PROTESTAN √ √ √
5 MATEMATIKA √ √ √
6 IPS √ √ √
7 IPA √ √ √
8 BHS. INGGRIS √ √ √

hal. 4/45
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs –© 2017 BAN-S/M

Alokasi waktu dan beban belajar 1 Durasi 1 jam pembelajaran = 45 menit 2 Beban belajar per minggu : a. d. 5/45 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs–© 2017 BAN-S/M . 3 Beban belajar per semester: a. hal. b. 12. INDONESIA √ √ √ 13 PJOK √ √ √ 14 KETERAMPILAN √ √ √ Jumlah 14 14 14 * Isilah dengan tanda (√) pada kolom kelas jika RPP-nya lengkap dan sistematis. kelas IX = 36 jam pembelajaran. 9 SENI BUDAYA √ √ √ 10 TIK √ √ √ 11 PKN √ √ √ 12 B. kelas IX semester ganjil = 24 minggu. kelas IX semester genap = 24 minggu. c. kelas VII = 32 jam pembelajaran. No. kelas VIII = 24 minggu. 4 Beban belajar per tahun pelajaran = 48 minggu 13. b. Jumlah Siswa Tiap Rombongan Belajar No Kelas Jumlah Siswa 1 KELAS VII 21 2 KELAS VIII 10 3 KELAS IX 11 4 5 6 Dst . kelas VII = 24 minggu. kelas VIII = 34 jam pembelajaran. c. Alokasi waktu dan beban belajar.

Pd √ √ √ √ √ √ 6 THERESIA ROSA S. Pengelolaan kelas. Kriteria* SiswaKemampuan Belajar Pengaturan tempat Pengaturan suara Ketepatan Waktu Ketertiban Kelas Keaktifan Siswa No. INGGRIS √ √ √ 6 9 SENI BUDAYA √ √ √ 6 10 TIK √ √ √ 6 11 PKN √ √ √ 6 12 B. 15. 6/45 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs –© 2017 BAN-S/M .14.Pd.Pd √ √ √ √ √ √ 8 ARKILAUS S.Pd √ √ √ √ √ √ 3 ARMAYETTI √ √ √ √ √ √ 4 MURLIATI A.Pd √ √ √ √ √ √ hal. Kelas* No. Mata pelajaran Jumlah VII VIII IX 1 BUMEN √ √ √ 6 2 AGAMA (KATOLIK) √ √ √ 4 3 AGAMA (ISLAM) √ √ √ 6 4 AGAMA (PROTESTAN √ √ √ 5 5 MATEMATIKA √ √ √ 6 6 IPS √ √ √ 6 7 IPA √ √ √ 6 8 BHS. INDONESIA √ √ √ 6 13 PJOK √ √ √ 6 14 KETERAMPILAN √ √ √ 6 Jumlah 81 Persentase 100 % * Isilah dengan tanda (√) pada kolom kelas untuk mata pelajaran yang buku teks-nya lengkap. Penggunaan buku teks pelajaran. √ √ √ √ √ √ 7 UNDUK SAHATA S.Md √ √ √ √ √ √ 5 PHENNY M S. Nama Guru Kelas 1 ARTINA SEMBIRING √ √ √ √ √ √ 2 ASMAYETTI S.

Pd √ √ √ √ √ √ √ 6 THERESIA ROSA S. Nama guru metode media Model 1 ARTINA SEMBIRING √ √ √ √ √ √ √ 2 ASMAYETTI S. Nama guru Ya Tidak 1 ARTINA SEMBIRING √ 2 ASMAYETTI S. S.P.d √ √ √ √ √ √ √ Jumlah 100 100 100 100 100 100 100 Persentase** % % % % % % % * Isilah dengan tanda (√) pada kolom Pelaksanaan Pembelajaranjika pelaksanaan pembelajaran sesuai dengan petunjuk teknis dan tepat pemilihannya.N.Pd √ √ √ √ √ √ √ 10 OMRI √ √ √ √ √ √ √ 11 BENGET P.Pd √ √ √ √ √ √ 10 OMRI √ √ √ √ √ √ 11 BENGET P. Pelaksanaan pembelajaran. 16.Pd √ √ √ √ √ √ √ 3 ARMAYETTI √ √ √ √ √ √ √ 4 MURLIATI A. 23. s. Digunakan* No. √ √ √ √ √ √ √ 7 UNDUK SAHATA S. S. 9 ZURNI S.N. Pelaksanaan Pembelajaran* langkah penutup Kegiatan inti Pendahuluan belajarsumber pendekatan No.Pd √ √ √ √ √ √ √ 8 ARKILAUS S.d √ √ √ √ √ √ 12 Dst.Md √ 5 PHENNY M S. * Isilah dengan tanda (√) pada kolom kriteria yang dikelola dengan baik. 7/45 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs–© 2017 BAN-S/M .P.Pd √ 3 ARMAYETTI √ 4 MURLIATI A.Pd √ hal.Pd √ √ √ √ √ √ √ 9 ZURNI S. ** Penghitungan persentase = jumlah guru yang memenuhi dibagi jumlah seluruh guru dikali 100 %.d 22.Pd. Penggunaan penilaian otentik oleh guru.Md √ √ √ √ √ √ √ 5 PHENNY M S.

Pd √ √ √ √ 1 9 ZURNI S.Md √ √ √ √ 1 5 PHENNY M S. 25.Pd √ √ √ √ 1 8 ARKILAUS S.Pd √ 8 ARKILAUS S. 6 THERESIA ROSA S. S. S. Pemanfaatan hasil penilaian otentik untuk 4 kegiatan. Pelaksanaan pengawasan kepala sekolah/madrasah.d √ √ √ √ 1 Dst. Nama guru Melaksanakan 4 Kegiatan** 1 ARTINA SEMBIRING √ √ √ √ 1 2 ASMAYETTI S.Pd. 24.P.Pd √ 10 OMRI √ 11 BENGET P. Kegiatan* PBMPerbaikan Pengayaan Yang Konseling Remedial No.N. Jumlah yang memenuhi 4 kegiatan Persentase 100% * Isilah dengan tanda (√) pada kolom kegiatan yang dilakukan oleh guru.Pd √ √ √ √ 1 10 OMRI √ √ √ √ 1 11 BENGET P. √ √ √ √ 1 7 UNDUK SAHATA S.d √ Jumlah 11 Persentase 100% …% * Isilah dengan tanda (√) pada kolom “Ya” jika guru menggunakan penilaian otentik. No. Pengawasan Bentuk Pelaksanaan dan Tindak Lanjut 1 Objektif 2 Transparan hal.N.Pd.P. √ 7 UNDUK SAHATA S. ** Isilah dengan angka 1 (satu) jika guru melaksanakan 4 kegiatan. 8/45 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs –© 2017 BAN-S/M .Pd √ √ √ √ 1 6 THERESIA ROSA S.Pd √ 9 ZURNI S.Pd √ √ √ √ 1 3 ARMAYETTI √ √ √ √ 1 4 MURLIATI A.

Pemantauan proses pembelajaran oleh kepala sekolah/madrasah. metode yang digunakan 26. 9/45 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs–© 2017 BAN-S/M .N.Pd √ √ √ 6 THERESIA ROSA S. 3 Digunakan untuk teknik yang digunakan untuk mengamati peningkatan mutu proses kerja alat yang dipakai. hal. Nama guru Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak 1 ARTINA SEMBIRING √ √ √ 2 ASMAYETTI S. Cara Pemantauan Ya Tidak 1 Diskusi Kelompok Terfokus √ 2 Pengamatan √ 3 Pencatatan √ 4 Perekaman √ 5 Wawancara √ 6 Pendokumentasian √ Jumlah 6 * Isilah dengan tanda (√) pada kolom pelaksanaan. Tahun 2014 Tahun 2015 Tahun 2016 No. Pelaksanaan* No.d Jumlah Persentase 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % * Isilah dengan tanda (√) pada kolom yang sesuai.P.Md √ √ √ 5 PHENNY M S. Pelaksanaan supervisi proses pembelajarandalam tiga tahun terakhir. 27.Pd √ √ √ 10 OMRI √ √ √ 11 BENGET P.Pd √ √ √ 3 ARMAYETTI √ √ √ 4 MURLIATI A.Pd.Pd √ √ √ 9 ZURNI S. √ √ √ 7 UNDUK SAHATA S. S.Pd √ √ √ 8 ARKILAUS S.

Laporan pemantauan dan program tindak lanjut: Dokumen* No. S.N.P. Nama guru Ada Tidak Lanjut 1 ARTINA SEMBIRING √ 2 ASMAYETTI S.Md √ 5 PHENNY M S.Pd √ 3 ARMAYETTI √ 4 MURLIATI A. Pelaksanaan tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran oleh kepala sekolah/madrasah.Pd √ 9 ZURNI S. Cara Tindak Lanjut Supervisi Ya Tidak 1 Pemberian contoh √ 2 Diskusi √ 3 Konsultasi √ 4 Pelatihan √ Jumlah 4 *Isilah dengan tanda (√) pada kolom pelaksanaan. Pelaksanaan tindak lanjut supervisi proses pembelajaran oleh kepala sekolah/madrasah. 30. √ 7 UNDUK SAHATA S. Pelaksanaan* No.Pd.Pd √ 8 ARKILAUS S. 10/45 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs –© 2017 BAN-S/M .d Jumlah hal. Kegiatan Ada Tidak 1 Laporan pemantauan √ 2 Laporan supervisi √ 3 Laporan evaluasi proses pembelajaran √ 4 Program tindak lanjut √ Jumlah 4 * Isilah dengan tanda (√) pada kolom Dokumen.Pd √ 6 THERESIA ROSA S.Pd √ 10 OMRI √ 11 BENGET P. Tindak Lanjut* Bentuk Kegiatan Tindak No.28. 29.

III. Mengembangkan sikap sosial dengan karakter NO Karakter Bentuk Kegiatan 1 Jujur dan bertanggung jawab √ 2 Peduli √ 3 Gotong royong dan demokratis √ 4 Percaya diri √ 5 Nasionalisme √ 33. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN 31. pembiasaan Ya Tidak 1 Integrasi dalam kegiatan pembelajaran √ Berdoa saat memulai dan mengakhiri 2 √ kegiatan 3 Santun dalam berbicara dan berperilaku √ 4 Berpakaian sopan √ 5 Mengucapkan salam saat masuk kelas √ 6 Melaksanakan kegiatan ibadah √ 7 Mensyukuri nikmat yang diperoleh √ 8 Sikap saling menolong √ 9 Menghormati perbedaan √ Antre saat memakai fasilitas 10 √ sekolah/madrasah 32. Persentase** 100 % *Isilah dengan tanda (√) pada kolom Tindak Lanjut ** Persentase = jumlah guru yang ditindaklanjuti dibagi jumlah seluruh guru dikali 100%. Mengembangkansikap orang beriman Mengembangkan sikap No Pengalaman pembelajaran melalui orang beriman . 11/45 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs–© 2017 BAN-S/M . Mengembangkan gerakan literasi mencakup: hal.

12/45 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs –© 2017 BAN-S/M . Mengembangkan perilaku sehat jasmani dan rohani Mengembangkan perilaku sehat jasmani NO Kegiatan dan rohani Ya Tidak √ 1 Olah raga √ 2 Seni √ 3 Kepramukaan √ 4 UKS √ 5 Keagamaan √ Lomba yang terkait dengan kesehatan jasmani 6 dan rohani. √ Jumlah 35. Mengembangkan NO Kegiatan Gerakan literasi Ya Tidak 1 Perencanaan dan penilaian program √ Ketersediaan waktu yang cukup untuk √ 2 kegiatan literasi 3 Membaca/menulis buku √ 4 Menyelenggarakan lomba √ 5 Memajang karya tulis siswa √ 6 Penghargaan terhadap prestasi siswa √ 7 Pelatihan tentang literasi √ Jumlah 34. Dimensi pengetahuan yang dikembangkan oleh sekolah/madrasah Dimensi Pengetahuan* RPP Yang Metakognitif Konseptual Prosedural Memuat Faktual No. Mata Pelajaran 4 Dimensi Pengetahuan** 1 BUMEN √ √ √ √ 1 2 AGAMA (KATOLIK) √ √ √ √ 1 3 AGAMA (ISLAM) √ √ √ √ 1 4 AGAMA (PROTESTAN √ √ √ √ 1 5 MATEMATIKA √ √ √ √ 1 6 IPS √ √ √ √ 1 7 IPA √ √ √ √ 1 hal.

37. produktif. INGGRIS √ √ √ √ 1 9 SENI BUDAYA √ √ √ √ 1 10 TIK √ √ √ √ 1 11 PKN √ √ √ √ 1 12 B. Dimensi Pengetahuan* RPP Yang Metakognitif Konseptual Prosedural Memuat Faktual No. kolaboratif. dan kritis. 7 Pementasan karya seni √ √ *Isilah tanda (√) pada kolom bukti. 13/45 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs–© 2017 BAN-S/M . jawaban bisa lebih dari satu. 36. INDONESIA √ √ √ √ 1 13 PJOK √ √ √ √ 1 14 KETERAMPILAN √ √ √ √ 1 Jumlah yang memuat 4 dimensi pengetahuan 14 Persentase 100% * Isilah dengan tanda (√) pada kolom dimensi pengetahuan. ** Isilah dengan angka 1 (satu) jika RPP memuat 4 dimensi pengetahuan. dan komunikatif Bukti* Dokume NO Kegiatan Foto/Vide Daftar n o hadir Program 1 Penugasan individu √ √ 2 Penugasan kelompok √ √ 3 Laporan tugas/kegiatan √ √ 4 Presentasi hasil penugasan √ √ 5 Keterlibatan dalam kepanitiaan √ √ 6 Keterlibatan dalam berbagai lomba √ √ karya ilmiah hal. Bukti* Dokume NO Kegiatan Foto/Vide Daftar n o hadir Program 1 Kegiatan di dalam dan di luar kelas √ √ 2 Praktik laboratorium √ √ 3 Penelitian sederhana √ √ 4 Studi wisata √ √ 5 Seminar atau workshop √ √ 6 Peragaan/pameran hasil karya inovasi √ √ siswa. Kegiatan yang mencerminkan keterampilan bertindak secara mandiri. Kegiatanyang menunjukkan kemampuan siswa berpikir kreatif. Mata Pelajaran 4 Dimensi Pengetahuan** 8 BHS.

Pd 8 ARKILAUS S.Pd S1 √ 10 OMRI SMA √ 11 BENGET P.Pd S1 √ 3 ARMAYETTI D1 √ 4 MURLIATI A.Pd S1 √ 6 THERESIA ROSA S.Pd. dan 39.P. Tabel Kualifikasi Guru dan Sertifikat Pendidik Kualifikasi Pendidikan* Nomor No NAMA SMA S1/ Sertifikat . S3 dibagi jumlah seluruh guru dikali 100%. 14/45 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs –© 2017 BAN-S/M . Jumlah guru yang dimiliki sekolah/madrasah dan kualifikasinya. 7 UNDUK SAHATA √ S. ** Persentase untuk butir 39 = jumlah guru yang memiliki sertifikat pendidik dibagi jumlah seluruh guru dikali 100%. Latar belakang Mata Kesesuaian No.Pd S1 √ 9 ZURNI S. Jumlah guru: 15 orang.Latar belakang pendidikan dan mata pelajaran yang diampu. Nama Guru pendidikan/bidang pelajaran keahlian yang diampu ya tidak 1 ARTINA SEMBIRING S1 √ 2 ASMAYETTI S. jawaban bisa lebih dari satu.Md D3 √ 5 PHENNY M S.Pd 8 ARKILAUS S.P.Pd √ 9 ZURNI S. S2.N. S1 √ 7 UNDUK SAHATA S1 √ S.Pd √ 10 OMRI √ 11 BENGET P.Pd. √ S. D1 D2 D3 S2 S3 /MA D4 Pendidik** 1 ARTINA √ SEMBIRING 2 ASMAYETTI S. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN 38. *Isilah dengan tanda (√) pada kolom bukti. 40.Pd √ 6 THERESIA ROSA S. S. IV.Pd √ 3 ARMAYETTI √ 4 MURLIATI A.d S1 Jumlah Persentase* % % hal.Md √ 5 PHENNY M S.d Jumlah * Persentase untuk butir 38 = jumlah guru berkualifikasi S1/D4.N.

Pd % √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100% 8 ARKILAUS S.Pd √ √ √ √ √ 100% 9 ZURNI S.Pd.Kompetensi Pedagogik Guru * Persen Kompetensi Pedagogik* tase** No Nama Guru K1 K2 K3 K4 K5 K6 K7 K8 K9 K10 ARTINA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100 1 SEMBIRING % ASMAYETTI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100% 2 S. % UNDUK √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100% 7 SAHATA S. 41.Kompetensi Profesional Guru Kompetensi Profesional* Persentase* No.P.Md √ √ √ √ √ 100% 5 PHENNY M S. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100% 11 S.d Rata-rata 100 % Isilah dengan tanda (√) pada kolom Kompetensi Pedagogik.Pd √ √ √ √ √ 100% 10 OMRI √ √ √ √ √ 100% 11 BENGET P.Pd.P.Pd % THERESIA ROSA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100% 6 S. *Persentase = jumlah guru yang sesuai dibagi jumlah seluruh guru dikali 100%.N.d √ √ √ √ √ hal. Nama * K1 K2 K3 K4 K5 1 ARTINA SEMBIRING √ √ √ √ √ 100% 2 ASMAYETTI S.N. S.Pd % √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100 9 ZURNI S.Pd √ √ √ √ √ 100% 3 ARMAYETTI √ √ √ √ √ 100% 4 MURLIATI A. **Persentase = Jumlah kompetensi yang dimiliki guru dibagi 10 dikali 100%.Pd % √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100 3 ARMAYETTI % √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100% 4 MURLIATI A.Md % √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100% 5 PHENNY M S.Pd √ √ √ √ √ 100% 8 ARKILAUS S. 15/45 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs–© 2017 BAN-S/M . √ √ √ √ √ 100% 7 UNDUK SAHATA S.Pd √ √ √ √ √ 100% 6 THERESIA ROSA S.Pd % 10 OMRI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100% BENGET P. 42. sesuai dengan kompetensi yang dimiliki oleh setiap guru.

Orangtua 5.Pd √ √ √ √ √ 100% 9 ZURNI S.P. Tenaga 3. 4.Pd √ √ √ √ √ 100% 100 9 ZURNI S.Pd. UNDUK SAHATA 100% 7 √ √ √ √ √ S. 43.Md √ √ √ √ √ 100% 5 PHENNY M S. sesuai dengan kompetensi yang dimiliki oleh setiap guru.Pd √ √ √ √ √ 100% 6 THERESIA ROSA S.Pd √ √ √ √ √ 100% 10 OMRI √ √ √ √ √ 100% 11 BENGET P. 16/45 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs –© 2017 BAN-S/M . **Persentase = Rata-rata kompetensi guru dibagi 5 dikali 100%.Pd √ √ √ √ √ % 10 OMRI √ √ √ √ √ 100 hal.Pd √ √ √ √ √ 100% 8 ARKILAUS S. Nama K1 K2 K3 K4 K5 1 ARTINA SEMBIRING √ √ √ √ √ 100% 2 ASMAYETTI S.Pd √ √ √ √ √ 100% 3 ARMAYETTI √ √ √ √ √ 100% 4 MURLIATI A.Pd √ √ √ √ √ 100% THERESIA ROSA 100% 6 √ √ √ √ √ S.Kompetensi Sosial Guru Keterampilan Berkomunikasi dengan* Per sen No 1.Md √ √ √ √ √ 100% 5 PHENNY M S. **Persentase = Rata-rata kompetensi guru dibagi 5 dikali 100%. sesuai dengan kompetensi yang dimiliki oleh setiap guru.N.Kompetensi Kepribadian Guru Persentase Kompetensi Kepribadian* ** No. √ √ √ √ √ 100% 7 UNDUK SAHATA S. S.d √ √ √ √ √ 100% Rata-rata 100% * Isilah tanda ceklis (√) pada kolom Kompetensi Kepribadian. 44. Rata-rata 100% * Isilah tanda ceklis (√) pada kolom Kompetensi Profesional.Pd. Masya- Nama guru kependidikan Siswa siswa rakat - .Pd √ √ √ √ √ 100% 3 ARMAYETTI √ √ √ √ √ 100% 4 MURLIATI A. Sesama 2.Pd 8 ARKILAUS S. tas e** ARTINA 100% 1 √ √ √ √ √ SEMBIRING 2 ASMAYETTI S.

Kompetensi Guru Bimbingan dan Konseling Kompetensi Profesional* Persentase No Nama Guru K K K K K K K ** 1 2 3 4 5 6 7 1 ARTINA SEMBIRING √ √ √ √ √ √ √ 100% 2 ASMAYETTI S. 45.Pd √ √ √ √ √ √ √ 100% 10 OMRI √ √ √ √ √ √ √ 100% 11 BENGET P. 46.Pd √ √ √ √ √ √ √ 100% 9 ZURNI S.P.Md √ √ √ √ √ √ √ 100% 5 PHENNY M S.d √ √ √ √ √ √ √ 100% Rata-rata 100% * Isilah dengan tanda (√) pada kolom Kompetensi Profesional.Pd √ √ √ √ √ √ √ 100% 3 ARMAYETTI √ √ √ √ √ √ √ 100% 4 MURLIATI A. % BENGET P. ** Persentase = Rata-rata kompetensi guru dibagi 5 dikali 100%.N. No.Pd √ √ √ √ √ √ √ 100% 6 THERESIA ROSA S.Pd √ √ √ √ √ √ √ 100% 8 ARKILAUS S. S.P. ** Persentase = Rata-rata kompetensi guru BK dibagi 7 dikali 100%.Rasio Guru BK dan jumlah siswa Jumlah Guru Jumlah Siswa Rasio BK 1 42 47.Pd.Kepala sekolah/madrasah memenuhi persyaratan sesuai standar. 17/45 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs–© 2017 BAN-S/M .d % Rata-rata 100 % * Isilah dengan tanda (√) pada kolom Keterampilan Berkomunikasi. √ √ √ √ √ √ √ 100% 7 UNDUK SAHATA S.N. 100 11 √ √ √ √ √ S. Standar yang harus dimiliki Ya Tidak 1 Kualifikasi akademik S1/D4  2 Usia maksimal 56 tahun  3 Sehat jasmani dan rohani  4 Tidak pernah dikenakan hukuman disiplin  5 Sertifikat pendidik  6 Sertifikat kepala sekolah/madrasah  7 Pengalaman mengajar minimal 5 tahun  8 Golongan minimal III/C atau disetarakan  hal.

Kepala sekolah/madrasah memiliki kemampuan Kewirausahaan. Pelaksanaan* No. Kompetensi Manajerial Ya Tidak 1 Menyusun perencanaan  2 Mengembangkan organisasi  3 Memimpin penyelenggaraan sekolah/madrasah  4 Mengelola perubahan dan pengembangan  5 Menciptakan budaya kondusif dan inovatif  6 Mengelola guru dan tenaga administrasi  7 Mengelola sarana dan prasarana  8 Mengelola hubungan dengan masyarakat  9 Mengelola seleksi siswa  10 Mengelola pengembangan kurikulum dan kegiatan pembelajaran  11 Mengelola keuangan  12 Mengelola ketatausahaan  13 Mengelola unit layanan khusus  14 Mengelola sistem informasi  15 Memanfaatkan TIK  16 Melakukan monitoring. Kemampuan Supervisi Akademik Ya Tidak 1 Merencanakan program supervisi  2 Melaksanakan supervisi terhadap guru  3 Mengevaluasi hasil supervisi  4 Menindaklanjuti hasil supervisi  hal. 48. Kemampuan Kewirausahaan Bentuk Kegiatan Ya Tidak 1 Melakukan inovasi  2 Bekerja keras  3 Memiliki motivasi  4 Pantang menyerah  5 Memiliki naluri kewirausahaan  * Isilah dengan tanda () pada kolom Pelaksanaan 50. dan pelaporan  Jumlah 16 * Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai 49. 18/45 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs –© 2017 BAN-S/M .Kepala sekolah/madrasah memiliki kemampuan Supervisi Akademik. evaluasi. No. 9 Nilai baik untuk penilaian kinerja dalam 2 tahun terakhir  * Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai. No.Kepala sekolah/madrasah memiliki kompetensi manajerial.

* Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai. 19/45 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs–© 2017 BAN-S/M . Nama Pendidikan Terakhir Sertifikat 1 2 3 55.Tenaga Perpustakaan No. Persyaratan Keterangan 1 Pendidikan terakhir DII 2 Pengalaman (Tahun) 7 tahun 3 Sertifikat Kepala Tenaga Administrasi - 52. 1 Pendidikan terakhir SMA 2 Pengalaman (Tahun) 2 tahun 3 Sertifikat Kompetensi Pengelolaan - Perpustakaan (*coret yang tidak perlu) 54.Kepala Perpustakaan Jalur: Pendidik/Tenaga Kependidikan* No Persyaratan Keterangan .Tenaga Administrasi No. Nama Pendidikan Terakhir Sertifikat 1 2 3 hal. Nama Pendidikan Terakhir 1 Agata S SMA 2 3 4 53.Tenaga Laboran No.Kepala Tenaga Administrasi No. 51.

Kondisi lahan sekolah/madrasah No. Persyaratan keselamatan sekolah/madrasah. 20/45 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs –© 2017 BAN-S/M . Ketersediaan* No. Luas lantai bangunan sekolah/madrasah =50. Petugas Layanan Khusus Ya Tidak 1 Penjaga/keamanan Sekolah/Madrasah  2 Tukang Kebun 3 Tenaga Kebersihan  4 Pesuruh 5 Pengemudi * Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai. 61. Persyaratan keselamatan Ada Tidak 1 Konstruksi yang stabil  2 Konstruksi yang kukuh  3 Sistem pencegahan bahaya kebakaran  4 Fasilitas ramah anak  5 Penangkal petir  * Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai. 56. 59. m2 60. Jumlah rombongan belajar = 3 KELAS Luas lahan sekolah/madrasah = 50 m2 58. V. hal. Unsur-unsur Ya Tidak 1 Terhindar dari potensi bahaya  2 Ketersediaan akses keselamatan  3 Terhindar dari pencemaran air  4 Terhindar dari kebisingan  5 Terhindar dari pencemaran udara  * Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai. Persyaratan kesehatan sekolah/madrasah.Petugas Layanan Khusus No. STANDAR SARANA DAN PRASARANA 57.

000. Pemeliharaan berkala No Jenis Pemeliharaan Waktu Pelaksanaan Jumlah biaya 1 PENGECATAN 2 x 1 tahun Rp. Persyaratan kesehatan Ada Tidak 1 Ventilasi udara  2 Pencahayaan  3 Sanitasi  4 Tempat sampah  5 Bahan bangunan yang aman  * Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai.5. Ketersediaan* No. Daya listrik yang dimiliki sekolah/madrasah = 900 watt 63.000. 62.000 64.000 PLAFON 3 Service Komputer 2 x 1 tahun Rp. 21/45 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs–© 2017 BAN-S/M .1.000 2 PENGGANTIAN 3 x 1 tahun Rp.2. Prasarana yang dimiliki sekolah/madrasah Ketersediaan* Pemanfaatan* N Ada Ada Jenis prasarana O dengan dengan Tidak Ya Tidak kondisi kondisi Ada baik Rusak 1 Ruang kelas   2 Ruang perpustakaan   3 Ruang laboratorium IPA   4 Ruang pimpinan   5 Ruang guru   6 Ruang Tenaga Administrasi   7 Tempat beribadah   8 Ruang konseling   9 Ruang UKS   10 Ruang organisasi kesiswaan   11 Jamban  12 Gudang   13 Ruang sirkulasi   14 Tempat bermain/berolahraga   hal.000.

No. Ketentuan Perpustakaan Ya Tidak 1 Luas sesuai ketentuan  2 Sarana sesuai ketentuan  3 Ketersediaan data pengunjung  4 Kondisi terawat. 65. 22/45 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs –© 2017 BAN-S/M . Jumlah Rombel :3 . Ruang Kelas . Ketersediaan* Pemanfaatan* N Ada Ada Jenis prasarana O dengan dengan Tidak Ya Tidak kondisi kondisi Ada baik Rusak 15 Kantin   16 Tempat parkir   * Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai. Sekolah/Madrasah memiliki ruang perpustakaan dengan luas dan sarana sesuai ketentuan. Jenis sarana Lengkap dengan Lengkap dengan Tidak kondisi baik kondisi Rusak Lengkap 1 Kursi siswa  2 Meja siswa  3 Kursi guru  4 Meja guru  5 Lemari  6 Papan pajang  7 Papan tulis  8 Tempat sampah  9 Tempat cuci tangan  10 Jam dinding  11 Kotak kontak  Jumlah 11 * Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai. Jumlah Ruang Kelas :3 . 66. bersih. Rata-rata ukuran kelas : 10 X10 M2 Ketersediaan* No. dan nyaman  hal.

10 kilo 2  2.3 Mejademonstrasi 1buah/lab 1  1..12 Model tatasurya 1buah/lab 1  2. Ruang laboratorium IPA: a.2 Mejasiswa 1buah/7siswa 10  1.20 Percobaanoptik 1set/lab 1  2. luas laboratorium IPA: .9 6buah/lab ohm/volt 2.13 Garputala 6buah/lab 1  2..22 Gelaskimia 30buah/lab 1  hal.6 Termometer100C 6buah/lab 1  2. * Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai..4 Stopwatch 6buah/lab 3  2.2 Jangka sorong 6buah/lab 10  2. Jenis Rasio Jumlah Baik Rusak 1 Perabot 1buah/siswa.17 Katrol bergerak 2buah/lab 0 2.7 Bakcuci diruangpersiapa n. 2 PeralatanPendidikan 2.15 Dinamo meter 6buah/lab 0 2.5 Rolmeter 1buah/lab 1  2.11 Globe 1buah/lab 3  2. 67.21 Percobaanrangkaianlistrik 1set/lab 0 2.6 Lemaribahan 1buah/lab 2  1 buah/kelompok.4 Mejapersiapan 1buah/lab 1 1.8 Masa logam 3buah/lab 0 MultimeterAC/DC.16 Katrol tetap 2buah/lab 1  2..18 Balokkayu 3macam/lab 1  2.5 Lemarialat 1buah/lab 2  1.19 Percobaanmuaipanjang 1set/lab 0 2.10 Batang magnet 6buah/lab 0 2. b...1 Kursi h1buah/guru 1. 23/45 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs–© 2017 BAN-S/M ..ditamba 10  1. 0 ditambah1buah 1.1 Mistar 6buah/lab 6  2. m2.14 Bidang miring 1buah/lab 2  2.. sarana laboratorium IPA: Kondisi (*) No.3 Timbangan 3buah/lab 3  2.7 Gelas ukur 6buah/lab 5  2.

Luas ruang pimpinan adalah: 20 m2 Sarana ruang pimpinan.36 1buah/lab 1  pernafasan manusia Gambar/model jantung 1 2.37 1buah/lab  manusia Gambar/model mata 0 2.1 Papan tulis 1buah/lab 1  4 PerlengkapanLain 4. Jenis Rasio Jumlah Baik Rusak 1 Kursi pimpinan 1 buah/ruang 1  hal.28 Pipet tetes+karet 100buah/lab 20  2.25 Cawanpenguapan 6buah/lab 0 2.24 Pembakar spiritus 6buah/lab 0 2.3 Peralatan P3K 1buah/lab 1  4. 24/45 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs –© 2017 BAN-S/M .41 Petunjuk percobaan 6buah/percobaan 1  3 MediaPendidikan 3. Jenis Rasio Jumlah Baik Rusak Model molekul 0 2. Kondisi (*) No.26 Kakitiga 6buah/lab 5  2.32 1buah/lab 1  manusia 2.38 1buah/lab  manusia Gambar/model telinga 1 2.40 1buah/lab  tenggorokan manusia 2.27 Plat tetes 6buah/lab 1  2.5 Jam dinding 1buah/lab 1  * Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia di laboratorium 68. Kondisi* No.34 1buah/lab 1  pencernaan manusia Gambar/model sistem 2.31 Postergenetika 1buah/lab 2  Model kerangka 2.35 peredaran darah 1buah/lab 1  manusia Gambar/model sistem 2.33 Model tubuh manusia 1buah/lab 1  Gambar/model 2.39 1buah/lab  manusia Gambar/model 1 2.23 6set/lab sederhana 2.30 Kaca pembesar 6buah/lab 5  2.29 Mikroskop monokuler 6buah/lab 8  2.1 Kotak kontak 9buah/lab 3  Alat pemadam 0 4.4 Tempat sampah 1buah/lab 2  4.2 1buah/lab kebakaran 4.

2 Meja pimpinan 1 buah/ruang 1  3 Kursi dan meja tamu 1 set/ruang 2  4 Lemari 1 buah/ruang 2  5 Papan statistik 1 buah/ruang 1  6 Simbol kenegaraan 1 set/ruang 2  7 Tempat sampah 1 buah/ruang 1  8 Jam dinding 1 buah/ruang 1  * Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban “Baik” atau“Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang pimpinan 69. Kondisi* No. 4 Kursi tamu 1 set/ruang 1  5 Papan statistik 1 buah/ruang 1  6 Papan pengumuman 1 buah/sekolah 1  7 Tempat sampah 1 buah/ruang 1  8 Tempat cuci tangan 1 buah/ruang 1  9 Jam dinding 1 buah/ruang 1  * Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang guru 70. Jenis Rasio Jumlah Baik Rusak 1 Kursi kerja 1 buah/guru ditambah 1  buah/satu wakil kepala sekolah 2 Meja kerja 1 buah/guru 11  3 Lemari 1 buah/guru atau 1 buah yang 1  digunakan bersama. Jumlah tenaga administrasi :3 Luas ruang tenaga administrasi : m2 Sarana ruang tenaga administrasi. 25/45 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs–© 2017 BAN-S/M . Ruang Guru: Jumlah Guru : 11 Luas ruang guru : 10 m2 Sarana ruang guru. Ruang Tenaga Administrasi. Jenis Rasio Jumlah Baik Rusak 1 Kursi kerja 1 buah/petugas 2  2 Meja kerja 1 buah/petugas 2  3 Lemari 1 buah/ruang 3  4 Papan statistik 1 buah/ruang 1  5 Tempat sampah 1 buah/ruang 2  6 Mesin ketik/komputer 1 buah/sekolah 1  hal. Kondisi* No.

. m2 Sarana ruang UKS. Kondisi* No.. Ruang UKS Luas ruang UKS adalah: .... Kondisi* No. Ruang konseling Luas ruang konseling: . 26/45 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs –© 2017 BAN-S/M . 7 Filing Cabinet 1 buah/sekolah 47  8 Brankas 1 buah/sekolah 2  9 Telepon 1 buah/sekolah 0 10 Jam dinding 1 buah/ruang 1  11 Kotak kontak 1 buah/ruang 1  12 Penanda waktu 1 buah/sekolah 1  * Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban “Baik” atau“Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang tata usaha 71... Jenis Rasio Jumlah Baik Rusak 1 Meja kerja 1 buah/ruang 2 Kursi kerja 1 buah/ruang 3 Kursi tamu 2 buah/ruang 4 Lemari 1 buah/ruang 5 Papan kegiatan 1 buah/ruang 6 Instrumen konseling 1 set/ruang 7 Buku sumber 1 set/ruang 8 Media pengembangan kepribadian 1 set/ruang 9 Jam dinding 1 buah/ruang * Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang konseling/asesmen 73...... Tempat Ibadah Luas tempat beribadah: 16 m2 Sarana tempat beribadah....... m2 Sarana ruang konseling. 72. Jenis sarana Jumlah Baik Rusak 1 Perlengkapan ibadah 5  2 Lemari/rak 1  3 Jam dinding 0  4 Air dan tempat Berwudu 2  *Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban “Baik” atau“Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang tempat beribadah. Jenis Rasio Jumlah Baik Rusak 1 Tempat tidur 1 set/ruang hal. Kondisi* No...

.. m2 Sarana ruang organisasi kesiswaan... 76. Jenis Jumlah Baik Rusak 1 Meja 2 Kursi 3 Papan tulis 4 Lemari 5 Jam dinding * Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban “Baik” Atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang organisasi kesiswaan 75. Kondisi* No. Luas ruang organisasi kesiswaan adalah: .. hal.. Ketersediaan* No. Jenis Jumlah Ada Tidak 1 Kloset 2 Tempat air 3 Gayung 4 Gantungan pakaian 5 Tempat sampah 6 Air bersih * Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai.. 2 Lemari 1 buah/ruang 3 Meja 1 buah/ruang 4 Kursi 2 buah/ruang 5 Catatan kesehatan siswa 1 set/ruang 6 Perlengkapan P3K 1 set/ruang 7 Tandu 1 buah/ruang 8 Selimut 1 buah/ruang 9 Tensimeter 1 buah/ruang 10 Termometer badan 1 buah/ruang 11 Timbangan badan 1 buah/ruang 12 Pengukur tinggi badan 1 buah/ruang 13 Tempat sampah 1 buah/ruang 14 Tempat cuci tangan 1 buah/ruang 15 Jam dinding 1 buah/ruang * Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang UKS/M 74.. 27/45 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs–© 2017 BAN-S/M ... No Unsur Jumlah Orang Jumlah Jamban Luas per jamban 1 Siswa Pria 2 Siswa Wanita 3 Guru/Karyawan Sarana jamban......... Jamban... m2 Sarana gudang. Luas gudang adalah: .

..Tempat bermain.. Sarana Ada Tidak 1 Tiang bendera dan bendera 2 Peralatan olahraga 3 Peralatan seni budaya** 4 Peralatan keterampilan** * Isilah dengan tanda () pada kolom Ketersediaan ** Disesuaikan dengan potensi masing-masing sekolah/madrasah 78........... Kondisi* No.... m2 Ketersediaan* No. m2 Luas ruang sirkulasi : ... Aspek Ada Tidak 1 Area tersendiri 2 Bangunan sesuai standar 3 Memiliki sistem keamanan 4 Dilengkapi rambu-rambu hal.. 28/45 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs –© 2017 BAN-S/M . Kantin Luas kantin: .. berkesenian.... Jenis Jumlah Baik Rusak 1 Lemari 2 Rak 3 Kunci pintu * Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai 77.... m2 Ketersediaan* No.. keterampilan...... keamanan 3 Sanitasi 4 Makanan sehat * Isilah dengan tanda () pada kolom Ketersediaan ** Disesuaikan dengan potensi masing-masing sekolah/madrasah 80.. m2 79. dan upacara Luas : .. m2 Ketersediaan* No................ Ruang Sirkulasi Luas seluruh ruangan :... Aspek Ada Tidak 1 Area tersendiri 2 Kebersihan.... kesehatan.................. Tempat Parkir Luas tempat parkir: ..... berolahraga........

UraianVisi. No Aspek Ada Tidak . Rencana Kerja Jangka Menengah (RKJM) 4 tahunan dan Rencana Kerja Tahunan (RKT). Tujuan Ketentuan Visi. Misi. Visi 2. dan Tujuan sekolah/madrasah. Ada Tidak Ada Tidak 1 Disusun sesuai rekomendasi 2 Diputuskan dalam rapat dewan pendidik hal. Misi 3. dan Tujuan sekolah/madrasah. No RKJM RKT* Aspek . * Isilah dengan tanda () pada kolom Ketersediaan ** Disesuaikan dengan potensi masing-masing sekolah/madrasah VI. STANDAR PENGELOLAAN 81. 29/45 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs–© 2017 BAN-S/M . 1 Perumusan berdasarkan masukan dari pihak terkait 2 Surat Keputusan 3 Surat Penetapan 4 Peninjauan Kembali secara periodik Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai 82. Misi. 1.

No Jenis dokumen Ada Tidak . No Kegiatan* RKT Realisas Persentase** . Ada Tidak Ada Tidak 3 Disahkan oleh Disdik/KanKemenag 4 Dituangkan dalam dokumen tertulis Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai 83. 30/45 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs –© 2017 BAN-S/M .Dokumen struktur organisasi sekolah/madrasah. % hal.Pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah sesuai rencana kerja tahunan (RKT). 1 KTSP 2 Kalender pendidikan/akademik 3 Struktur organisasi sekolah/madrasah 4 Pembagian tugas guru 5 Pembagian tugas tenaga kependidikan 6 Peraturan akademik 7 Tata tertib sekolah/madrasah 8 Kode etik sekolah/madrasah 9 Biaya operasional sekolah/madrasah Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai 84.Dokumen pedoman pengelolaan pendidikan. dokumen pertemuan sosialisasi 4 Bukti pengesahan struktur organisasi sekolah/madrasah 5 Rincian tugas setiap personil dalam struktur organisasi Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai. foto kegiatan. No Jenis dokumen Ada Tidak . No RKJM RKT* Aspek . 85. i 1 2 3 dst Jumlah …. 1 Notulen rapat terkait struktur organisasi sekolah/madrasah 2 Penetapan struktur organisasi sekolah/madrasah 3 Sosialisasi struktur organisasi sekolah/madrasah.

1 Pemenuhan kebutuhan 2 Pemberdayaan 3 Pengembangan dan promosi 4 Pemberian penghargaan Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai 89. No Kegiatan Ada Tidak . No Jenis dokumen program pendayagunaan Ada Tidak .Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan. No Jenis dokumen kurikulum dan pembelajaran Ada Tidak .Pengelolaan bidang kurikulum dan kegiatan pembelajaran. No AspekPenilaian Kinerja Ya Tidak . * Isi kegiatan mengacu kepada output dokumen pada butir 84 ** Hitung Persentase(%) keterlaksanaan yaitu jumlah realisasi dibagi dengan jumlah RKT dikalikan 100% 86.Kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah/madrasah.Pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan. 1 Proses Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) 2 Layanan konseling 3 Ekstrakurikuler 4 Pembinaan prestasi 5 Penelusuran alumni Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai 87. 31/45 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs–© 2017 BAN-S/M . 1 Kesesuaian penugasan dengan keahlian 2 Keseimbangan beban kerja 3 Keaktifan hal. 1 KTSP 2 Kalender pendidikan 3 Program pembelajaran 4 Penilaian hasil belajar siswa 5 Peraturan akademik Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai 88.

Hasil evaluasi diri dalam rangka pemenuhan SNP. Mengatur tentang penyusunan dan pencairan 3 anggaran Mengatur tentang kewenangan dan tanggungjawab 4 kepala sekolah/madrasah 5 Mengatur tentang pembukuan Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai.Penyusunan pedoman pengelolaan pembiayaan investasi dan operasional pendidikan.. 91...... 4 Pencapaian prestasi 5 Keikutsertaan dalam berbagai lomba. Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai.. No Ketentuan penyusunan pedoman Ya Tidak . … c.. ... 92.. ... 1 Standar Isi 2 Standar Proses 3 Standar Kompetensi Lulusan 4 Standar Pendidik dan Tenaga Kependidikan 5 Standar Sarana dan Prasarana hal. Lembaga Ada Tidak 1 Pendidikan 2 Kesehatan 3 Kepolisian 4 Keagamaan dan kemasyarakatan 5 Dunia usaha 6 Pengembangan minat dan bakat Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai..Kegiatan pengelolaan pendidikan yang melibatkanperan serta masyarakat dan kemitraan dengan lembaga lain yang relevan. Nilai Evaluasi Diri* No. No.... 90.... Dst.... Komponen Tahun ... … d. … b. Tahun .... 32/45 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs –© 2017 BAN-S/M . 2 pengeluaran dan jumlah dana...... . Tahun . antara lain: a.. 1 Disusun mengacu pada standar pembiayaan Mengatur tentang sumber pemasukan..

1 Membangun tujuan bersama Meningkatkan kreasi dan inovasi dalam 2 pengembangan kurikulum 3 Mengembangkan motivasi guru 4 Menjamin pelaksanaan mutu proses pembelajaran 5 Mengembangkan sistem penilaian 6 Mengambil keputusan berbasis data Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai.Komponen Sistem Informasi Manajemen (SIM). No Prinsip Kepemimpinan Pembelajaran Ya Tidak . peluang. 6 Standar Pengelolaan 7 Standar Pembiayaan 8 Standar Penilaian *Isilah dengan nilai evaluasi diri sesuai Instrumen Akreditasi.Pelaksanaan tugas kepemimpinan kepala sekolah/madrasah. No Tugas Kepemimpinan Ya Tidak . 33/45 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs–© 2017 BAN-S/M .Penerapan prinsip-prinsip kepemimpinan pembelajaran kepala sekolah/madrasah. 94. kekuatan. 4 Membuat rencana kerja strategis dan rencana kerja tahunan 5 Melibatkan guru dan komite 6 Meningkatkan motivasi kerja 7 Menciptakan lingkungan pembelajaran yang efektif 8 Meningkatkan mutu 9 Memberi teladan Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai. 1 Menjabarkan visi ke dalam misi 2 Merumuskan tujuan dan target mutu 3 Menganalisis tantangan. 95. 1 Pengelolaan SIM 2 Penyediaan fasilitas SIM 3 Penugasan pengelola SIM 4 Pelaporan data dan informasi * Isilah tanda () pada kolom jawaban yang sesuai hal. dan kelemahan. 93. No Komponen SIM Ada Tidak .

hal. 34/45 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs –© 2017 BAN-S/M .

Jumlah (Rp) No. Investasi Tahun … Tahun … Tahun … 1 Pengembangan Sarana dan Prasarana 2 Pengembangan Pendidik 3 Pengembangan Tenaga Kependidikan 4 Modal kerja TOTAL 97. Jumlah (Rp)* No. Jenis Investasi Tahun … Tahun … Tahun … Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak 1 Prasarana 2 Sarana * Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai hal.Alokasi Biaya Operasi Nonpersonaliadalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.Alokasi anggaran untuk investasi dalam RKAselama 3 (tiga) tahun terakhir.Dokumen investasi sarana dan prasaranadalam3 (tiga) tahun terakhir. STANDAR PEMBIAYAAN 96. Ketersediaan Dokumen No.VII. 35/45 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs–© 2017 BAN-S/M . Biaya Operasi Nonpersonalia Tahun … Tahun … Tahun … 1 Alat tulis sekolah (ATS) 2 Bahan dan alat habis pakai (BAHP) 3 Pemeliharaan dan perbaikan ringan 4 Daya dan jasa 5 Transportasi/perjalanan dinas 6 Konsumsi 7 Asuransi 8 Pembinaan siswa/ekstra kurikuler 9 Pelaporan Total * Diisi dengan jumlah anggaran yang dialokasikan 98.

36/45 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs –© 2017 BAN-S/M ... dan lain-lain) dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir. 3 20. 2 20.. Honor Gaji Tunjangan kegiata Insentif Jumlah No. Rata-rata Capaian * Hitung % Capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100% 100. Jumlah hal. seminar. Nama Jabatan pokok lain n (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dst . Modal kerja untuk kebutuhan pendidikan dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir... Rata-rata Capaian * Hitung % Capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100% 101... 2 20.... pelatihan. RKA Realisasi (%) 1 20... No Jumlah (Rp) Capaian* Tahun Anggaran . 99.. No Jumlah (Rp) Capaian* Tahun Anggaran . RKA Realisasi (%) 1 20... Biaya operasional untuk guru dan tenaga kependidikan dalam RKA pada tahun berjalan...Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan(biaya pendidikan lanjut.. 3 20.

Rata-rata capaian *Hitung % capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100% 104. 3 20... No Jumlah (Rp) Capaian* Tahun Anggaran . 37/45 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs–© 2017 BAN-S/M . No Tahun Anggaran Jumlah (Rp) Capaian* hal. 2 20. 2 20. Realisasi biaya transportasi.... 3 20. Realisasi biaya daya dan jasa dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.. 2 20. RKA Realisasi (%) 1 20.. No Jumlah (Rp) Capaian* Tahun Anggaran .... 3 20.... RKA Realisasi (%) 1 20. No Jumlah (Rp) Capaian* Tahun Anggaran .. Rata-rata capaian *Hitung % capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100% 103.. RKA Realisasi (%) 1 20... RKA Realisasi (%) 1 20. perjalanan dinas. Realisasi anggaran pengadaan alat tulis dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir........ Realisasi anggaran pengadaan bahan dan alat habis pakai dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir....... 3 20... dan konsumsi dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir. Rata-rata capaian *Hitung % capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100% 105.. Realisasi biaya pemeliharaan dan perbaikan berkala sarana dan prasarana dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir. Rata-rata capaian *Hitung % capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100% 106.. 102.. No Jumlah (Rp) Capaian* Tahun Anggaran . 2 20..

Jumlah (Rp) Capaian* No...... 2 20. 20... Realisasi anggaran untuk pelaporan dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir. 20.... .. 38/45 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs –© 2017 BAN-S/M .. Pengelolaan sumbangan pendidikan atau dana dari masyarakat/pemerintahdalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.. 3 20... 3 20.. 2 20.. RKA Realisasi (%) 1 20.. No Tahun Anggaran* Pengelolaan .. Realisasi kegiatan pembinaan siswa dan ekstrakurikuler dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir. 2 20.... Jumlah (Rp) Capaian* No...... Rata-rata capaian *Hitung % capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100% 108. Tahun Anggaran RKA Realisasi (%) 1 20.. 1 Sistematis 2 Transparan 3 Efisien 4 Akuntabel Jumlah * Isilah dengan tanda () pada kolom Tahun Anggaran hal..... Rata-rata capaian *Hitung % capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100% 109... Rata-rata capaian *Hitung % capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100% 107. 20. 3 20.. Tahun Anggaran RKA Realisasi (%) 1 20..

.. Tahun Anggaran* Jumlah nilai No Jenis Pembukuan Bobot 3 tahun anggaran ... Pembukuan keuangan sekolah/madrasah. 20... 39/45 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs–© 2017 BAN-S/M .. 1 Ketersediaan Dokumen Laporan 2 Penyampaian laporan kepada Pemerintah/yayasan 3 Penyampaian laporan kepada Orangtua siswa * Isilah dengan tanda () pada kolom Tahun Anggaran. 110. 111. 20... Keuangan 20.... dan nilai 0 jika tidak. hal... 20... No Laporan Pertanggungjawaban Tahun Anggaran* .. Berikan nilai 1 jika memiliki buku.. 20. x Bobot 1 Buku kas umum 3 2 Buku pembantu kas 1 3 Buku pembantu bank 1 4 Buku pembantu pajak 1 Jumlah * Isilah dengan nilai kelengkapan pada kolom Tahun Anggaran sesuai dengan buku yang dimiliki. 20. Laporan pertanggungjawaban keuangan selama 3 (tiga) tahun terakhir.

Penentuan Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM).VIII. Bentuk Pelaksanaan penilaian hasil belajar oleh Guru hal. Prinsip penilaian hasil belajar siswa. **Hitung jumlah guru yang melaksanakan 3 ketentuan dibagi jumlah semua guru dikalikan 100% 114. KKM Mempertimbangkan 4 No. Nama Guru Memenuhi 6 Prinsip* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 dst Jumlah Persentase** % * Isilah dengan tanda () pada kolom Memenuhi 6 Prinsip. 40/45 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs –© 2017 BAN-S/M . No. STANDAR PENILAIAN 112. **Hitung jumlah guru yang melaksanakan 6 prinsip dibagi jumlah semua guru dikalikan 100% 113. Mata pelajaran Ketentuan* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Dst. Jumlah Persentase** % * Isilah dengan tanda () pada kolom Memenuhi 3 ketentuan.

Bentuk Penilaian Hasil Belajar No Mata Pelajaran Pengamata Penugasa Penilaian lainnya . Nama Guru Kelas ompetensi belajar yang diampu pengetahuan Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 dst Persentase (%) Hitung jumlah guru yang menggunakan hasil penilaian dibagi jumlah semua guru dikalikan 100% hal. 41/45 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs–© 2017 BAN-S/M . Penggunaan hasil penilaian kompetensi pengetahuan Perbaikan Mengukur Laporan Mata proses Pencapaian kemajuan pelajaran pembelajaran kompetensik hasil No. Ulangan n n 1 2 3 4 5 6 7 8 dst Jumlah * Isilah dengan tanda () pada kolom bentuk penilaian hasil belajar yang dilakukan oleh guru 115.

Penilaian kompetensi sikap sesuai karakteristik Kompetensi Dasar Penilaian Kompetensi Sikap No Nama Guru Mata Pelajaran Ya Tidak 1 2 3 4 5 dst Presentase (%) Hitung jumlah guru yang melaksanakan penilaian sikap dibagi jumlah semua guru dikalikan 100% 117. Penilaian kompetensi pengetahuan sesuai karakteristik Kompetensi Dasar Dokumen Penilaian No Nama Guru Mata Pelajaran Kompetensi pengetahuan 1 Ya Tidak 2 3 4 5 dst Presentase (%) Hitung jumlah guru yang melaksanakan penilaian kompetensi pengetahuan dibagi jumlah semua guru dikalikan 100% hal.116. 42/45 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs –© 2017 BAN-S/M .

118. Tahapan Penilaian Kompetensi Sikap Tahapan penilaian sikap Nama Mata Laporan No. Pengamatan Tindak kepada Guru pelajaran pencatatan Deskripsi perilaku lanjut wali kelas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Dst. 43/45 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs–© 2017 BAN-S/M . Dokumen Penilaian No Nama Guru Mata Pelajaran Kompetensi keterampilan 1 Ya Tidak 2 3 4 5 dst Presentase (%) Hitung jumlah guru yang melaksanakan penilaian sikap dibagi jumlah semua guru dikalikan 100% 119. Persentase (%) Hitung jumlah guru yang melaksanakan tahapan penilaian sikap secara lengkap (5 tahapan) dibagi jumlah semua guru dikalikan 100% hal. Penilaian kompetensi Keterampilan sesuai karakteristik Kompetensi Dasar.

* Jenis Penilaian Lengkap* Mata No. JenisPenilaian Kompetensi Keterampilan. Persentase (%) Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai. Nama Guru Tes Tes pelajaran Penugasan Ya Tidak tulis lisan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Dst. Persentase (%) Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai. Jenis Penilaian Kompetensi Pengetahuan. * Jenis Penilaian Lengkap* proyekPenilaian portofolioPenilaian Teknik Lain Tes praktik Mata Produk No. Dokumen penilaian hasil belajar. 44/45 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs –© 2017 BAN-S/M . Nama Guru pelajaran Ya Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Dst. No Jenis Penilaian ada Tidak hal. 121.120. 122.

No Pertimbangan kelulusan siswa Ya Tidak 1 Ujian sekolah/madrasah (US & USBN) 2 Penilaian sikap 3 Penilaian pengetahuan 4 Penilaian keterampilan Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai 124. Kegiatan Lengkap* penilaianMemanfaatkan hasil penilaianMenetapkan tujuan penilaianMelaksanakan menentukan kelulusan ujianMenyusun kisi-kisi instrumenMengembangkan Analisis instrumen Mengolah dan Melaporkan Nama Mata No. Penentuan kelulusan siswa. hal. 45/45 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs–© 2017 BAN-S/M . 1 Penilaian harian 2 Penilaian akhir semester 3 Penilaian akhir tahun 4 Ujian sekolah/madrasah Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai 123. Tidak Guru pelajaran Ya 1 2 3 4 5 6 7 8 Dst Persentase (%) * Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai. Langkah penilaian proses dan hasil belajar.