............ Ketua Tim Audit No Formulir : 000/Form 1 – AI/PTS/2015 Terbitan: 01 Revisi : 00 Tanggal mulai berlaku : Sesuai kesepakatan Halaman : 1/1 .. Unit yang diaudit Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt TM MR dst Tanggal ..................

...30) Prasarana MR DST Tanggal ... Pukul 10. PROGRAM AUDIT INTERNAL BULANAN Tahun : 2015 Unit yang diaudit Lingkup Audit Auditor Jadwal Audit Keterangan Dokumen. Proses Pelayanan... Lingkungan.00-10.... Sarana 2014... Ketua Tim Audit . Nama auditor dalam satu tim Tanggal dan jam (Jumat 1 Juli Silahkan diisi bila diperlukan TM Prilaku..

Dok : 001/Form 3 – AI/PTS/2015 Status Revisi : 00 Tgl.No Formulir : 000/Form 2 – AI/PTS/2015 Terbitan : 01 Revisi : 00 Tanggal mulai berlaku : sesuai kesepakatan Halaman : 1/1 No. Berlaku : sesuai kesepakatan Halaman : 1/1 DAFTAR PERTANYAAN AUDIT No PERTANYAAN YA TIDAK KLAUSUL .

2. mayor) Disiapkan Disetujui Auditor Auditee No Formulir : 001/Form 4 – AI/PTS/2015 Terbitan : 01 Revisi : 00 Tanggal mulai berlaku : sesuai kesepakatan Halaman : 1/1 .3. nomor klausul (observasi. RINGKASAN TEMUAN AUDIT Unit : Tanggal Pemeriksaan : No Uraian Ketidaksesuaian Bukti-bukti obyektif Klausul ISO Kategori temuan Auditee Temuannya apa Bukti temuan Sesuai dengan Jenis temuan Nama yang diaudit . minor. 4.

................ Ketua Tim Audit No Formulir : 001/Form 5 – AI/PTS/2015 Terbitan : 01 Revisi : 00 Tanggal mulai berlaku : sesuai Halaman : 1/1 .. CATATAN TEMUAN AUDIT Uraian Temuan audit Kategori Unit Auditor Perbaikan Tanggal selesai Status Tanggal....

kesepakatan .