TIME TABLE AKREDITASI ADMEN

NO NAMA KEGIATAN

1 Penggalangan Komitemen
2 work shop
workshop Admen
Self Assesment
penyiapan dokumen
SK
SK Pembentukan Tim Akreditasi
SK Jenis Pelayanan Puskesmas
SK Kapus tentang tim monitoring penilaian kinerja
Sk tentang jenis pelayanan yang disediakan
Indikatordanstandarkinerja
Kebijakanpengelolaan SDM Puskesmas (klinisdan non klinis), termasukPolaKetenagaan,
persyaratankompetensidsb
Strukturorganisasi
Penanggungjawab UKM dan UKP Puskesmas
Alurkomunikasidankoordinasi
Visi, misi, tujuan, tatanilai
Pendelegasianwewenang
Peran stakeholders (pihakterkait)
Pengendaliandokumendanrekaman
Komunikasi internal
Pengelolaanrisikoakibat program/kegiatanpuskesmas
Tahapananpencapaian target kinerja
Penanggungjawabkeuangan
Hakdankewajibanpelanggan
Aturanperilakudalampelayanan
KontrakpihakketigadanIndikatordanstandarkinerjapihakketiga
PenanggungjawabinventarisPuskesmas
Penanggungjawabmanajemenmutu
KebijakanmutuPuskesmasdanKeselamatanPasien (SK
kebijakanmutumemuatuntukmutumanajerial, mutu UKM, danmutuKlinisdanKeselamatan
Pasien)
BUKTI
Jenis-jenis pelayanan yang disediakan termasuk jadual, dsb (brosur, leaflet, papan
pengumuman,dsb)
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan pengguna (hasil survey, smd, mmd, dsb)
Hasil analisis thd identifkasi kebutuhan
Bukti kegiatan inovatif
Bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja
Bukti pelaksanaan monitoring thd pelayanan/upaya puskesmas dan hasilnya
Hasil evaluasi thd kemudahan akses
Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai jadual
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat
Hasil kajian masalah spesifik/masalah potensial dan tindaklanjutnya
Hasil evaluasi thd pemberian informasi
Bukti perbaikan alur kerja pelayanan/upaya
Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd keluhan/umpan balik
Monitoring dan Penilaian kinerjapuskesmas/program/upaya puskemas yang melibatkan
lintas program dan lintas sector
Bukti analisis kinerja dan tindak lanjut berupa perbaikan kinerja dengan partisipasi lintas
program dan lintas sector (dlm bentuk saran inovatif)
Bukti pelaksanaan kajibanding dan tindak lanjut kaji banding
Bukti monitoring pemeliharaan sarana dan tindak lanjutnya
Daftar inventaris peralatan dan pelaporannya

Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan

Bukti pelaksanaan program kebersihan lingkungan
Bukti pemeliharaan kendaraan roda empat dan roda dua
Bukti monitoring peralatan dan bukti kalibrasi
Bukti perijinan alat
Profil kepegawaian
Hasil analisis dan evaluasi kebutuhan tenaga

Surat ijin tenaga kesehatan
Bukti Evaluasi uraian tugas, analisis, dan tindak lanjut
Bukti evaluasi struktur organisasi
Pola Ketenagaan
Rencana pengembangan pegawai
Bukti pelaksanaan pengembangan kompetensi (melalui pelatihan,sertifikat pelatihan, dsb)

Bukti evaluasi thd hasil sesudah mengikuti pelatihan
Bukti pelaksanaan program orientasi
Bukti tinjauan thd tata nilai dan tujuan
Bukti pelaksanaan komunikasi internal dan tindak lanjutnya
Bukti dan hasil pelaksanaan lokakarya mini
Hasil evaluasi peran lintas sektor
Hasil analisis risiko dan tindak lanjut risiko dan dampak terhadap lingkungan
Bukti audit keuangan, hasil dan tindak lanjut
Hasil evaluasi thd pengelolaan data dan informasi dan tindak lanjutnya
Kontrak pihak ketiga, monitoring dan tindak lanjutnya
Komitmen bersama peningkatan mutu, kinerja, dan keselamatan
Bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja (koreksi, tindakan korektif, tindakan
preventif)
Notulen rapat adanya inovasi perbaikan mutu dan kinerja
Pelaksanaan tinjauan manajemen,hasil, dan tindak lanjutnya
Pelaksanaan audit internal, hasil, rekomendasi, dan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan kajibanding, analisis, hasil, dan tindak lanjut
PEDOMAN
PEDOMAN (MANUAL) MUTU
PEDOMAN PENGELOLAAN SDM
PEDOMAN KERJA UNTUK TIAP PELAYANAN/UKM & UKP PUSKESMAS

Sosialisasi Jenis pelayanan puskesmas
Rakorkel/lokmin/Rakorcam
Pembahasan evaluasi dan umpan balik
Penyusunan RUK/RPK
penyusunan perencanaan puskesmas Visi,Misi dan tupoksi (Lokbul )
Sosialisasi survey kebutuhan dan kepuasan
Pembahasan evaluasi dan umpan balik
Pembuatan SOP Identifikasi tanggapan masyarakat ttg mutu/kinerja pelayanan
Pertemuan untuk mengidentifikasi peluang perbaikan TK pkm unit pelayanan UKM
membuat SK tim penyusun Renstra puskesmas
Penyusunan Renstra puskesmas
Monev kinerja (Lokbul )
Sosialisasi pelayanan puskesmas kepada keluarga pasien
April Mei Juni
mg 1 mg 2 mg 3 mg 4 mg 1 mg 2 mg 3 mg 4 mg 1 mg 2
Juni Juli
mg 3 mg 4 mg 1 mg 2 mg 3 mg 4
TIME TABLE AKREDITASI ADMEN
NO NAMA KEGIATAN

1 Penggalangan Komitemen
2 work shop
workshop Admen
Self Assesment
penyiapan dokumen
SK Pembentukan Tim Akreditasi
SK Jenis Pelayanan Puskesmas
Sosialisasi Jenis pelayanan puskesmas
Rakorkel/lokmin/Rakorcam
Pembahasan evaluasi dan umpan balik
Penyusunan RUK/RPK
penyusunan perencanaan puskesmas Visi,Misi dan tupoksi (Lokbul )
Sosialisasi survey kebutuhan dan kepuasan
Pembahasan evaluasi dan umpan balik
Pembuatan SOP Identifikasi tanggapan masyarakat ttg mutu/kinerja pelayanan
Pertemuan untuk mengidentifikasi peluang perbaikan TK pkm unit pelayanan UKM
membuat SK tim penyusun Renstra puskesmas
Penyusunan Renstra puskesmas
Monev kinerja (Lokbul )
SK Kapus tentang tim monitoring penilaian kinerja
Sk tentang jenis pelayanan yang disediakan
Sosialisasi pelayanan puskesmas kepada keluarga pasien
April Mei Juni
mg 1 mg 2 mg 3 mg 4 mg 1 mg 2 mg 3 mg 4 mg 1 mg 2
Juni Juli
mg 3 mg 4 mg 1 mg 2 mg 3 mg 4
KEBIJAKAN/SURAT KEPUTUSAN YANG DIPERSYARATKAN

No Kebijakantentang Bab I Bab II Bab III Bab IV
1 Jenispelayanan yang 1.1.1.   EP.1.
disediakanberdasarprioritas 1.2.1.
EP.1.
2 Indikatordanstandarkinerja 1.3.2.EP.3. 3.1.6.EP1 4.3.1.EP1.

3 Kebijakanpengelolaan SDM Puskesmas 2.2.2.EP.2
(klinisdan non klinis),
termasukPolaKetenagaan,
persyaratankompetensidsb 2.3.4.EP.1

2.3.4.EP3
2.3.5.EP.1

4 Strukturorganisasi 2.3.1.EP1 4.2.1 EP2

5 Penanggungjawab UKM dan UKP 2.3.1.EP2
Puskesmas
6 Alurkomunikasidankoordinasi 2.3.1.EP3
7 Visi, misi, tujuan, tatanilai 2.3.6.EP1.

8 Visi, misi, tujuan,
tatanilaitiapupayapuskesmas
9 Pendelegasianwewenang 2.3.9.EP2.

10 Peran stakeholders (pihakterkait) 2.3.10.EP
2.
11 Pengendaliandokumendanrekaman 2.3.11.EP
4.
12 Komunikasi internal 2.3.12.EP
1.
13 Pengelolaanrisikoakibat 2.3.13.EP
program/kegiatanpuskesmas 2.
14 Tahapananpencapaian target kinerja 2.3.14.EP
3.
15 Penanggungjawabkeuangan 2.3.15.EP
2
16 Hakdankewajibanpelanggan 2.4.1.EP1.

17 Aturanperilakudalampelayanan 2.4.2.EP1
18 KontrakpihakketigadanIndikatordanstandar 2.5.2.EP1
kinerjapihakketiga
19 PenanggungjawabinventarisPuskesmas 2.6.1.EP1.

20 Penanggungjawabmanajemenmutu 3.1.1.EP1.
21 KebijakanmutuPuskesmasdanKeselamatanP 3.1.1.EP3.
asien (SK
kebijakanmutumemuatuntukmutumanajeri
al, mutu UKM,
danmutuKlinisdanKeselamatan Pasien)

22 Koordinasidankomunikasidengansasaran 4.2.4.EP1
Koordinasidankomunikasidenganlintas 4.2.4.EP2.
program danlintassektora,
termasukdidalamnyacaramenyepakatipendj
adualandantempatpelaksanaankegiatanupa
yapuskesmasdengansasarandanlintas
program/sector terkait

23 Media 4.2.6.EP1
komunikasiuntukmenerimakeluhandanme 4.2.6.EP2
mberiumpanbalikkeluhan
24 Fasilitasiperansertamasyarakat
25 PenetapanDokumeneksternalsebagaiacuan

26 Monitoring danevaluasitiapUpaya

27 Peningkatankinerjadalampengelolaandanp
elaksanaanUpayaPuskesmas
28 Kebijakantahapanpelayananklinis
(mulaidaripendaftaran, kajian,
perencanaanasuhan, pengulangan yang
tidakperlu, dst)

29 KebijakanRujukan

30 Jenispemeriksaanlaboratorium
31 Pelayananlaboratorium
32 Pelayananobat
33 Pelaporankesalahanpemberianobat
34 Pelayananradiodiagnostik (kalauada)
35 Pelayananinformasirekammedis
36 Pengelolaanbahanberbahaya
37 Pembuanganlimbahberbahaya
38 Penanggungjawabkeamananlingkunganpus
kesmas
39 Pengelolaanperalatanmedis
40 Penanggungjawabperalatan
41 Kebijakanmutudankeselamatanpasien
(termasukpenerapanprioritas, penetapan
indicator mutudankeselamatanpasien,
penanggungjawabmutupelayananklinis,
peransertaseluruhtenagaklinis,
42 penyampaininformasiperbaikandsb)
Program
peningkatanmutuklinisdankeselamatanpasi
en
(diintegrasikandengankebijakanmutuPuskes
masdanKeselamatanPasien)
Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX

7.6.4.EP1 9.1.1.EP2

5.1.1.EP1 8.7

5.1.1.EP2

5.1.3.EP1. 6.1.1.EP2

5.4.1.EP1
5.4.1.EP2
6.1.5.EP1

5.7.1.EP1

5.7.2.EP1
5.4.2.EP1.

5.1.6.EP1
5.5.1.EP1.

5.5.2.EP1
5.5.3.EP1.

EP6.1.1.E
P2
7.1.
7.2.
7.3.
7.4.1
7.5.2.
7.10
8.1.1.EP1
8.1.2.EP1
8.1.3.EP1
8.2.1.EP3
8.2.2.EP1
8.2.5.
sd EP 9
8.3
8.4
8.5.2.EP1
8.5.2.EP2
8.5.3.EP2

8.6.1.EP1
8.6.2.EP2
9.1
9.2
9.3
9.4
9.4.2.EP4
REKAMAN/ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

No REKAMAN/ARSIP Bab I Bab II Bab III
1 Jenis-jenis pelayanan yang disediakan termasuk jadual, dsb (brosur, 1.1.1.EP1
leaflet, papan pengumuman,dsb)
2 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan pengguna (hasil survey, 1.1.1.EP4
3 smd, mmd, dsb)
Hasil analisis thd identifkasi kebutuhan 1.1.2.EP3.

4 Bukti kegiatan inovatif 1.1.3.EP3
5 Bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja 1.1.3.EP3
6 Bukti pelaksanaan monitoring thd pelayanan/upaya puskesmas dan 1.1.5.EP1.
hasilnya EP3,
1.2.2.EP2
1.2.5.EP5
7 Hasil evaluasi thd kemudahan akses 1.2.3.EP1,
EP2
8 Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai jadual 1.2.3.EP3
1.2.4.EP3
9 Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat 1.2.3.EP5
10 Hasil kajian masalah spesifik/masalah potensial dan tindaklanjutnya 1.2.5.EP3,
EP4
11 Hasil evaluasi thd pemberian informasi 1.2.5.EP6
12 Bukti perbaikan alur kerja pelayanan/upaya 1.2.5.EP7
13 Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd keluhan/umpan balik 1.2.6.EP2,
EP3,EP4

14 Monitoring dan Penilaian kinerjapuskesmas/program/upaya 1.3.1.EP2, 2.3.6.EP4 3.1.4.EP1
puskemas yang melibatkan lintas program dan lintas sector EP3 2.3.7.EP2
15 Bukti analisis kinerja dan tindak lanjut berupa perbaikan kinerja 1.3.2.EP4,
dengan partisipasi lintas program dan lintas sector (dlm bentuk saran EP5
inovatif)

16 Bukti adanya survey untuk memperoleh masukan dari masyarakat
/sasaran untuk saran perbaikan
17 Bukti adanya pertemuan dengan tokoh masyarakat, lsm dsb untuk
perbaikan kinerja Upaya Puskesmas
18 Bukti adanya peran serta masyarakat dalam perbaikan kinerja Upaya
Puskesmas
19 Bukti pertemuan pembahasan kinerja program dan upaya perbaikan
20 Bukti sosialisasi hasil perbaikan kinerja kepada lintas program dan
lintas sektor
21 Bukti pelaksanaan kajibanding dan tindak lanjut kaji banding 1.3.2.EP4,
EP5
22 Bukti monitoring pemeliharaan sarana dan tindak lanjutnya 2.1.4.EP3,
EP4,EP5
23 Daftar inventaris peralatan dan pelaporannya 2.1.5.EP1
2.6.1.EP2
2.6.1.EP1
0
24 Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan 2.1.5.EP2
2.6.1.EP3,
EP4,EP5,
25 Bukti pelaksanaan program kebersihan lingkungan 2.6.1.EP6,
EP7
26 Bukti pemeliharaan kendaraan roda empat dan roda dua 2.6.1.EP8
27 Bukti monitoring peralatan dan bukti kalibrasi 2.1.5.EP4,
EP5,EP6,E
P7
28 Bukti perijinan alat 2.1.5.EP7
29 Profil kepegawaian 2.2.1.EP4
30 Hasil analisis dan evaluasi kebutuhan tenaga 2.2.2.EP1
2.2.2.EP3
31 Surat ijin tenaga kesehatan 2.2.2.EP5
32 Sosialisasi uraian tugas
33 Bukti Evaluasi uraian tugas, analisis, dan tindak lanjut 2.3.2.EP3

34 Evaluasi kinerja karyawan berdasarkan pelaksanaan uraian tugas,
analisis dan tindak lanjut

35 Bukti evaluasi struktur organisasi 2.3.3.EP1
36 Pola Ketenagaan 2.3.4.EP3
37 Hasil analisis kompetensi pegawai

38 Rencana pengembangan pegawai 2.3.4.EP2
39 Bukti pelaksanaan pengembangan kompetensi (melalui 2.3.4.EP5
pelatihan,sertifikat pelatihan, dsb)
40 Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi karyawan baru, evaluasi dan
tindak lanjutnya
41 Bukti evaluasi thd hasil sesudah mengikuti pelatihan 2.3.4.EP6
42 Bukti pelaksanaan program orientasi 2.3.5.EP2
43 Bukti tinjauan thd tata nilai dan tujuan 2.3.6.EP3
44 Bukti pelaksanaan komunikasi internal dan tindak lanjutnya 2.3.12.EP
4,EP5
45 Bukti dan hasil pelaksanaan lokakarya mini 2.3.10.EP
1
46 Identifikasi peran lintas sector dan lintas program
47 Pelaksanaan komunikasi lintas sector dan lintas program (mini
lokakarya, dsb)
48 Evaluasi thd koordinasi/komunikasi lintas program dan lintas sector,
dan tindak lanjutnya
49 Hasil evaluasi peran lintas sektor 2.3.10.EP
4
50 Hasil analisis risiko dan tindak lanjut risiko dan dampak terhadap 2.3.13.EP
lingkungan 1,EP2,EP3

51 Laporan kejadian tidak diharapkan/risiko
52 Bukti audit keuangan, hasil dan tindak lanjut 2.3.16.EP
5
53 Hasil evaluasi thd pengelolaan data dan informasi dan tindak 2.3.17.EP
lanjutnya 5
54 Kontrak pihak ketiga, monitoring dan tindak lanjutnya 2.5.2.EP1,
EP2,EP3
55 Komitmen bersama peningkatan mutu, kinerja, dan keselamatan 3.1.1.EP5
56 Bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja (koreksi, tindakan 3.1.2.EP2
korektif, tindakan preventif) 3.1.6.EP1,
EP2,EP3,E
P4,EP5
57 Notulen rapat adanya inovasi perbaikan mutu dan kinerja 3.1.3.EP3
58 Pelaksanaan tinjauan manajemen,hasil, dan tindak lanjutnya 3.1.2.EP3,
EP4
59 Pelaksanaan audit internal, hasil, rekomendasi, dan tindak lanjut 3.1.4.EP2,
EP3,EP4,E
P%
60 Bukti pelaksanaan kajibanding, analisis, hasil, dan tindak lanjut 3.1.7
61 Komunikasi dengan kelompok sasaran

62 Hasil identifikasi kebutuhan kelompok sasaran

63 Perbaikan program/upaya puskesmas berdasar hasil analisis
kebutuhan
64 Bukti pembinaan oleh atasan

65 Bukti pelaksanaan komunikasi (koordinasi) dengan tokoh
masyarakat, lintas sector, dan kelompok sasaran (baik untuk
membahas peluang perbaikan , maupun hasil-hasil pelaksanaan
66 Sosialisasi ttg jadual kegiatan program

67 Evaluasi thd pemberian informasi/sosialisasi ttg program
68 Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai jadual

69 Bukti monitoring dan valuasi dan tindak lanjut pelaksanaan kegiatan
program (termasuk analisis thd masalah, hambatan pelaksanaan
program/upaya, perubahan regulasi, dsb)

70 Evaluasi thd prosedur dan kegiatan monitoring dan tindak lanjutnya

71 Evaluasi thd akses masyarakat thd program dan tindak lanjutnya
72 Evaluasi thd metoda dan tehnologi dalm penyelenggaraan
program/upaya
73 Hasil identifikasi peran lintas sektor
74 Bukti pengendalian dokumen dan rekaman
75 Bukti adanya kegiatan penggalangan komitmen dan bukti komitmen

76 Bukti peran serta lintas sector, lintas program dalam perbaikan
kinerja dan pelaksanaan program
77 Hasil identifkasi kebutuhan/kepuasan pasien, analisis dan tindak
lanjut
78 Bukti penyampaian informasi hak dan kewajiban pasien kepada
pasien
79 Bukti evaluasi thd pemberian informasi kepada pasien dan tindak
lanjutnya
80 Bukti kerjasama rujukan
81 Bukti pelaksanaan rujukan kritis yang dimonitor oleh staf yang
kompeten
82 Bukti umpan balik rujukan

83 Bukti pelatihan kegawat daruratan

84 Monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan prosedur pelayanan
klinis, analisis dan tindak lanjut
85 Bukti pelaksanaan informed consent

86 Monitoring dan evaluasi thd pelaksanaan informed consent
87 Hasil identifikasi hambatan Bahasa, budaya, kebiasaan, dan kendala
fisik
88 Bukti analisis dan tindak lanjut untuk mengatasi kendala fisik,
budaya, Bahasa dsb
89 Hasil monitoring dan evaluasi kinerja klinis, analisis, dan tindak
lanjut
90 Hasil identifikasi keluhan pasien dan tindak lanjutnya

91 Bukti monitoring dan evaluasi ketersedian reagen dalam pelayanan
lab dan tindak lanjutnya
92 Bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi peralatan lab

93 Upaya perbaikan jika ada hasil lab yang menyimpang
94 Bukti pelaksanaan PMI dan PME
95 Bukti program pelaksanaan manajemen risiko lab, analisis dan tindak
lanjut
96 Bukti pelaporan insidens laboratorium
97 Bukti pelaksanaan program orientasi
98 Bukti pelaksanaan pelatihan prosedur baru, bahan berbahaya, alat
baru
99 Bukti pelaksanaan pengawasan obat oleh Dinas Kesehatan
100 Pelaporan kejadian kesalahan pemberian obat, KNC, dsb serta upaya
perbaikan dan tindak lanjut
101 Bukti Pelaksanaan pemberian informasi obat pada pasien
102 Bukti pemberian pelabelan pada obat yang diberikan pada pasien
103 Bukti pelaporan efek samping obat, KTD, kesalahan pemberian obat
dan tindak lanjutnya

104 Bukti monitoring ketersediaan obat emergensi
105 Bukti pelaksanaan program pengamanan thd risiko radiasi
106 Bukti pelaksanaan orientasi ttg prosedur dan praktik keselamatan
petugas radiologi, prosedur baru, bahan berbahaya
107 Monitoring ketepatan waktu penyampaian hasil radiologi
108 Daftar inventaris pealatan radiologi

109 Bukti pelaksanaan inspeksi dan testing peralatan radiologi
110 Bukti monitorin, pemeliharaan, dan tindak lanjut peralatan radiologi

111 Pelaksanaan kalibrasi peralatan radiologi
112 Pelabelan perbekalan radiologi
113 Hasil montoring pelaksanaan prosedur pemeriksaan radiologi
114 Bukti pelaksanaan program mutu radiologi

115 Bukti monitoring kinerja pelayanan radiologi
116 Kelengkapan isi rekam medis
117 Bukti pelaksanaan monitoring kelengkapan isi rekam medis
118 Jadual dan bukti pelaksanaan pemeliharaan system utilitas (listrik,
air, ventilasi, dsb
119 Bukti pelatihan penanggulangan kebakaran
120 Bukti jadual dan pelaksanaan program pemeliharaan dan perbaikan
peralatan klinis

121 Bukti pelaksanaan perbaikan alat/penggantian alat rusak
122 Bukti pelaksanaan pengendalaian bahan berbahaya dan limbah
berbahaya
123 Bukti pelaksanaan program pemeliharaan lingkungan puskesmas
(termasuk pendidikan/pelatihan)
124 Bukti monitoring pelaksanaan program pemeliharaan lingkungan
125 Bukti pelaksanaan penilaian dan evaluasi kompetensai tenaga klinis

126 Bukti evaluasi kinerja tenaga klinis, analisis, dan tindak lanjut

127 Bukti peningkatan kompetensi tenaga klinis
128 Bukti pemberian kewenangan khusus jika tenaga kesehatan yang
berwenang tidak tersedia, evaluasi, dan tindak lanjutnya
129 Bukti pengumpulan data kinerja/mutu klinis, analisis, dan pelaporan

130 Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja/mutu klinis, dan
tindak lanjutnya
131 Dokumentasi pelaporan KTD,KPC,KNC
132 Bukti Analisis dan tindak lanjut KTD,KPC, dan KNC
133 Bukti Identifikasi risiko pelayanan klinis, analisis, dan tindak lanjut
(bukti pelaksanaan FMEA)
134 Hasil evaluasi perilaku tenaga klinis, analisis, dan tindak lanjut

135 Bukti sosialisasi budaya mutu dan keselamatan pasien, evaluasi dan
tindak lanjut
136 Bukti ada rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien
137 Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
138 Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd program peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien
139 Bukti pelaksanaan sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pasien
140 Bukti keterlibatan tenaga klinis dalam program peningkatan mutu
(mulai dari penetapan area prioritas, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi)
141 Bukti monitoring pelaksanaan SPO klinis
142 Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan program mutu dan
keselamatan pasien
143 Bukti sosialisasi proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
144 Bukti evaluasi thd pelaksanaan sosialisasi proses dan hasil program
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
145 Bukti pelaporan kegiatan dan hasil peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX E
7.1.4.EP3 E

5.1.6.EP3 E
4.2.5 5.2.2.EP1, E
EP1,EP2 EP2.EP3,E
4.2.6 EP.3 P4

E
E
E

E
E
E

E
E
E
E

E
E
4.2.5 E
EP4,EP5
4.2.6
EP4,EP5

4.3.1.EP1, E
EP2,EP3,E E
P4,EP5
4.3.1.EP1, 6.1.2.EP5 E
EP2,EP3,E 6.1.3.EP1, E
P4,EP5 EP2,EP3,E
P4
E
6.1.4.EP1 E

6.1.4.EP3 E

6.1.4.EP4 E

6.1.2.EP1 E
6.1.3.EP1, E
EP2
6.1.5.EP6 E

E

E

E
E
E

E
E

E

E
E

E
E
E
E
E
5.3.1.EP5 E
5.3.3.EP1, E
EP2,EP3,E
P4
5.3.2.EP1, E
EP2,EP3,E
P4
E
7.1.3.EP4 E
5.1.1.EP2, E
EP3
5.1.1.EP4 E
5.1.1.EP4 E

5.1.2.EP3, E
EP4
E
E
E
E
4.1.1.EP6 E

5.4.1.EP1 E
5.4.2.EP2 E

5.4.2. EP4 E

E

5.1.5.EP1, 8.5.1.EP1 E
EP2,EP3,E
P4,EP6
5.1.5.EP5 E
E

E

E

E
E
E

E
E

E

E
4.1.1.EP1, 5.1.3.EP2 E
EP2
4.1.1.EP2 E
E
4.1.2.EP4, E
EP5 E
5.1.4.EP1, E
EP3
4.2.2 EP1 5.1.4.EP7 E
4.2.2 EP 3 E
4.2.1.EP3 5.2.2.EP5 E
4.2.2 EP2 E

4.2.2.EP4 5.1.3.EP3 E
4.2.1.EP4 E

4.2.3 EP5 5.2.3.EP1, E
EP3,EP6
4.2.1.EP5 5.5.2.EP1, E
EP2,EP3,E
P4,
4.2.2.EP4, 5.5.3.EP1, E
EP2,EP3
4.2.4 EP5 5.6.2.EP1, E
EP2,EP3,E
P4,EP5
5.6.3.EP1, E
EP2,EP3
5.5.2. EP5 E

4.2.3.EP4 E
4.2.3.EP2 E

5.4.1.EP1 E
5.5.1.EP4 E
6.1.1.EP1 E
6.1.2.EP3 E
6.1.1.EP6 E

7.1.1.EP5, E
EP6
7.1.3.EP1, E
EP3
7.10.2.EP E
3
7.1.4.EP4 E
7.5.4.EP1, E
EP2
7.10.1.EP E
4
7.2.3.EP2, E
EP4
7.4.1.EP4, E
EP5
7.4.4.EP3, E
EP4
7.4.4.EP5 E
7.1.5.EP1 E
7.1.5.EP2 E

7.6.4 E

7.6.5.EP1, E
EP3,EP4
8.1.5.EP4 E

8.1.7 E
EP2,EP3
8.1.7.EP4 E
8.1.7.EP7 E
8.1.8.EP1, E
EP5
8.1.8.EP3 E
8.1.8.EP6 E
8.1.8.EP7 E

8.2.2.EP6 E
8.2.2.EP4 E

8.2.3.EP1 E
8.2.3.EP4 E
8.2.4.EP1, E
EP2, EP3,
EP4
8.2.6.EP3 E
8.3.2.EP1 E
8.3.2.EP6, E
EP7
8.3.4.EP2 E
8.3.5.EP2, E

8.3.5.EP3 E
8.3.5.EP4. E
EP5
8.3.5.EP3 E
8.3.6.EP5 E
8.3.7.EP3 E
8.3.7.EP5 E
8.3.8.EP1, E
EP2,EP3,E
P4,EP5
8.3.7.EP6 E
8.4.4.EP1 E
8.4.4.EP2 E
8.5.1.EP2 E

8.5.1.EP3 E
8.5.1.EP4, E
EP5
8.6.2.EP1, E
EP2,EP3
8.6.2.EP4 E
8.5.2.EP1, E
EP2,EP3
8.5.3.EP3, E

8.5.3.EP4 E
8.7.1.EP1, E
EP2,EP3
8.7.2.EP1, E
EP2,EP3
8.7.3.EP4 E
8.7.4.EP2, E
EP3
9.1.1.EP3 E
9.3.3.EP1, E
EP2,EP3
9.4.2.EP1, E
EP2
9.1.1.EP4 E

9.1.1.EP5 E
9.1.1.EP7 E
9.1.1.EP8, E
EP9,EP10
9.1.2.EP1, E
EP3
9.1.2.EP2 E

9.4.2.EP5 E
9.1.3.EP2 E
9.4.2.EP6 E
9.1.3.EP3 E
9.4.2.EP8 E
9.2.1.EP2 E
9.2.1.EP4, E
EP5,EP6,E
P7
9.2.2.EP1 E
9.4.3. E

9.4.4.EP2 E

9.4.4.EP3 E

9.4.4.EP4 E
PEDOMAN YANG DIPERSYARATKAN

No PEDOMAN tentang Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V
1 PEDOMAN (MANUAL) MUTU 2.3.11.EP 3.1.1.EP4
1
2 PEDOMAN PENGELOLAAN SDM 2.2
3 PEDOMAN KERJA UNTUK TIAP 2.3.11.EP
PELAYANAN/UKM & UKP 2
PUSKESMAS
4 PEDOMAN PELAYANAN KLINIS
PUSKESMAS
5 PEDOMAN PENDIDIKAN PASIEN
6 PEDOMAN PELAYANAN LAB
7 PEDOMAN PELAYANAN OBAT
8 PEDOMAN PELAYANAN RADIOLOGI
(kalauadapelayananradiodiagnostik
)

9 PEDOMAN PELAYANAN REKAM
MEDIS
Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX

7.6.1.EP1

7.8.1.EP2
8.1
8.2
8.3

8.4
KERANGKA YANG DIPERSYARATKAN

No KERANGKA ACUAN tentang Bab I Bab II Bab III
1 Identifikasikebutuhanmasyarakatakanupaya/pelayananpus 1.1.1   
kesmas        
EP4
1.1.2   
       
EP1,E
P2,EP
2 Kerangkaacuanumpanbalikmasyarakat 1.1.2 EP2 4
3 KerangkaacuanpenilaiankinerjaPuskesmas 1.3.2.EP3
4 Kerangkaacuanpenilaiankinerjapenanggugnjawabdanpela
ksanaberdasarkanuraiantugas

5 Kegiatanorientasikaryawan 2.3.5.EP2
6 Kerangkaacuanpenilaianakuntabilitas/kinerjapimpinan 2.3.9.EP1
7 Kerangkaacuantiap program/UKM 2.3.12.EP
1
8 Kerangkaacuankajibanding 3.1.7.EP1
9 Pemberdayaanmasyarakat
10 Peranlintas program danlintas sector dalam
program/upayapuskesmas
11 Kerangkaacuan program pelatihangawatdarurat (triase)
12 Kerangkaacuan program keselamatanlaboratorium
13 Kerangkaacuan program keselamatanpasien
Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX
4.1.1.EP2

4.1.2.EP1 5
5.5.2.EP1
5.3.2.EP1,
EP2,EP3,E
P4
5.1.2.EP2

5.2.1.EP4

5.1.6.EP2
5.4.1.EP4

7.2.3.EP2
8.1.8.EP1
9.1.1.EP1
SOP YANG DIPERSYARATKAN

No SOP tentang Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V
1 IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN
HARAPAN PENGGUNA
2 TERTIB ADMINISTRASI 1.2.5.EP10
3 PROSEDUR EVALUASI KINERJA 1.3.2.
4 PROSEDUR KOMUNIKASI DAN 2.3.10 4.2.4 EP.2
KOORDINASI LINTAS SEKTOR

5 PROSEDUR PENGYELENGGARAAN 2.3.11.EP 4.2.4 EP.1
TIAP UKM 3

6 PROSEDUR PENGENDALIAN 2.3.11.EP
DOKUMEN DAN REKAMAN 4
7 PROSEDUR KOMUNIKASI 2.3.12.EP
INTERNAL 2
8 PROSEDUR PENGELOLAAN DATA, 2.3.17.EP
INFORMASI, DAN PELAPORAN 2,EP3,EP4

9 PROSEDUR TINDAKAN KOREKTIF 3.1.6.EP3,
DAN PROSEDUR TINDAKAN EP4
PREVENTIF
10 PROSEDUR PEMBERDAYAAN 5.1.6.EP2
MASYARAKAT
11 PROSEDUR MONITORING 4.2.4 EP.3 5.2.3.EP1
KEGIATAN PUSKESMAS 5.5.2.EP2
12 PROSEDUR PERUBAHAN 4.2.3 EP.6 5.2.3.EP5
RENCANA KEGIATAN
13 PROSEDUR KOMUNIKASI DAN 5.4.2.EP1
KOORDINASI DALAM
PENGELOLAAN
14 PROSEDUR EVALUASI KINERJA 4.2.4 EP4 5.5.3.EP2
5.6.3.EP1
15 PROSEDUR PENDOKUMENTASI
KEGIATAN PERBAIKAN KINERJA
16 PROSEDUR PENDAFTARAN
17 PROSEDUR PELAYANAN KLINIS
18 PROSEDUR KAJIAN AWAL
19 PROSEDUR RENCANA ASUHAN
20 PROSEDUR INFORMED CONSENT

21 PROSEDUR RUJUKAN

22 PROSEDUR PELAYANAN KLINIS
23 PROSEDUR PENANGANAN
PASIEN GAWAT DARURAT DAN
RISTI
24 PROSEDUR PPI
25 PROSEDRU PENGGUNAAN DAN
PEMBERIAN DARAH/PRODUK
DARAH
26 PROSEDUR IDENTIFIKASI DAN
PENANGANAN/TINDAK LANJUT
KEBUTUHAN DAN KELUHAN
27 PROSEDUR MENGHINDARI
PENGULANGAN YANG TIDAK
PERLU
28 PROSEDUR KESINAMBUNGAN
PELAYANAN
29 PROSEDUR ANESTESI DAN SEDASI

30 PROSEDUR PEMBEDAHAN
31 PROSEDUR
PEMULANGAN/TINDAK LANJUT
32 PROSEDUR ALTERNATIF
PENANGANAN PASIEN YANG
MEMERLUKAN TINDAK LANJUT
RUJUKAN TETAPI TIDAK
MUNGKIN DILAKSANAKAN

33 PROSEDUR RUJUKAN

34 PROSEDUR PELAYANAN LAB

35 PROSEDUR KESEHATAN DAN
KESELAMATAN KERJA
36 PROSEDUR PENGELOLAAN
REAGEN
37 PROSEDUR PELAPORAN HASIL
KRITIS
38 PROSEDUR KENDALI MUTU
LABORATORIUM
39 PROSEDUR PENANGANAN
LIMBAH BERBAHAYA DARI LAB
40 PROSEDUR PELAYANAN OBAT

41 PROSEDUR PEMESANAN,
PENYEDIAAN OBAT
42 PROSEDUR PENANGANAN OBAT
KADALUWARSA
43 PROSEDUR PELAPORAN EFEK
SAMPING OBAT
44 PROSEDUR PELAPORAN
KESALAHAN PEMBERIAN OBAT
TERMASUK KNC
45 PROSEDUR PENYEDIAAN OBAT
EMERGENSI
46 PROSEDUR PELAYANAN
RADIODIAGNOSTIK
47 PROSEDUR PENANGANAN
BAHAN INFEKSIUS DAN
BERBAHAYA
48 PROSEDUR KENDALIMUTU
PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK
49 PROSEDUR PELAYANAN REKAM
MEDIS

50 PROSEDUR PEMELIHARAAN
LINGKUNGAN
51 PROSEDUR PEMELIHARAAN ALAT

52 PROSEDUR KREDENSIAL
53 PROSEDUR PENANGANAN DAN
PELAPORAN KTS KPC,KNC DAN
DISIKO
54 PROSEDUR PENYSUNAN SOP
KLINIS
55 PROSEDUR DISTRIBUSI
INFORMASI DAN KOMUNKASI
HASIL PENINGKATAN MUTU
LAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN
Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX

6.1.5.EP1,
EP2
7.1.1.EP1
7.1.2.EP1
7.2.1.EP1
7.4.1.EP1
7.4.4.EP3

7.5.1.EP1,
EP3
7.6.1.EP1 9.2.2.EP1
7.6.2.EP2,
EP3

7.6.2.EP5
7.6.3.EP1

7.6.5.EP1,
EP3

7.6.6.EP1

7.6.6.EP2

7.7.1.EP3

7.7.2.EP5
7.10.1.EP
1
7.10.1.EP
5

7.10.3
EP3
8.1.2.EP1,
EP2,EP5,E
P6
8.1.2.EP7

8.1.2.EP1
0
8.1.4.EP1,
EP2
8.1.7.EP1,
EP2
8.1.8.EP4

8.2.1.EP2
8.2.2.EP5,
EP8
8.2.1.EP4
8.2.2.
8.2.3.EP7

8.2.4.EP1,
EP3
8.2.5.EP1

8.2.6

8.3.2.EP3

8.3.2.EP4

8.3.8

8.4.2.EP1
8.4.3.EP3,
8.4.4.EP3

8.5.1

8.6.1

8.7
9.1.1.EP6

9.2.2.EP4

9.4.4.EP1
RENCANA/PERENCANAAN YANG DIPERSYARATKAN

No RENCANA Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI
1 RENCANA STRATEGI BISNIS atau
RENCANA LIMA TAHUNAN

2 RBA/RKA/RUK 1.1

3 RPK DAN RENCANA KEGIATAN 1.1 4
BULANAN
4 RENCANA PENGEMBANGAN 2.3
SDM
5 RENCANA PERBAIKAN MUTU 3.1
DAN KESELAMATAN PASIEN
6 RENCANA TAHUNAN KEGIATAN 4
TIAP UKM PUSKESMAS

7 RENCANA KEGIATAN BULANAN 4.2.1 EP.1
TIAP UKM PUSKESMAS 4.2.3 EP1

8 RENCANA KEGIATAN BULANAN 4.2.5 EP3
TIAP UKM PUSKESMAS

9 RENCANA MONITORING DAN 4.2.3 EP2
EVALUASI KINERJA 4.2.2 EP5

10 RENCANA KAJI BANDING 3 6
11 RENCANA ASUHAN, RENCANA
RUJUKAN (KASUS PER KASUS)
12 RENCANA PENGENDALIAN
BAHAN DAN LIMBAH
BERBAHAYA
13 RENCANA JIKA TERJADI
BENCANA (DISASTER PLAN)
14 RENCANA JIKA TERJADI
KEBAKARAN
15 RENCANA PENGAMANAN
LINGKUNGAN
16 RENCANA PENINGKATAN MUTU
KLINIS DAN KESELAMATAN
PASIEN
Bab VII Bab VIII Bab IX

8.5

8.5

8.5

8.5

9.2.1

Related Interests