DEPARTEMEN TEKNIK KIMIA F-014

FAKULTAS TEKNOLOGI INDUSTRI
INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER
Kampus ITS Sukolilo-Surabaya 60111, Telepon 031-5946240, 5922934 # 1199
Fax: 031-5999282, http://ww.chem-eng.its.ac.id

PERMOHONAN SURAT KETERANGAN KEMAJUAN BELAJAR

I. IDENTITAS MAHASISWA

Nama : ____________________________________________

Nomor Pokok : ________________________ (Reguler / Lintas Jalur)*

Dosen Wali : ____________________________________________

(*)
Semester : GASAL / GENAP , Tahun ______________________
(*)
Coret salah satu

II. KETERANGAN KEADAAN

Telah menyelesaikan mata kuliah : sks dari minimum = 144 sks

IPK sementara :

Wisuda (Bulan/Tahun) : ______________________ / ________

Demikian surat permohonan ini dibuat untuk digunakan sebagai persyaratan :
____________________________________________________________________

Surabaya, .....................................
Mengetahui,
Dosen Wali ybs, Mahasiswa ybs,

________________________ _________________________
NIP.: NRP.: