You are on page 1of 16

Resume Pasien Kemuning 3

1. Ny. Ikah/ 36 Tahun / MR: 1415997


MRS : 02-11-2015
DPJP : dr. Dradjat, Sp.B(K)Onk
Bed 1.2

DK/ Karsinoma Papilary tiroid dextra yang belum menginfiltrasi trakea, esofagus, NLR, belum metastasis
KGB regional, belum metastasis jauh (T3N0M0) yang telah dilakukan tindakan ismolobektomi
Anamnesis KU : Benjolan di leher kanan dan kiri depan
Sejak 6 tahun yang lalu, pasien mengeluh muncul benjolan di leher sisi depan kanan yang ikut
bergerak saat menelan. Keluhan dirasakan awalnya sebesar kelereng lalu membesar menjadi sebesar telur
puyuh. Karena keluhannya pasien berobat ke RSUD Majalaya kemudian dioperasi pengangkatan sebagian
tiroid 1 tahun yang lalu, hasil PA menunjukkan keganasan. Keluhan tidak disertai sesak, suara serak (-),
dan sulit menelan(-), riwayat penurunan berat badan (-), riwayat tangan gemetar (-), jantung berdebar-debar
(-), sering berkeringat (-). Riwayat keluhan yang sama di keluarga (-). Kemudian pasien di rujuk ke RSHS.
Pemeriksaan Fisik :
St. Generalis :
KU: CM, suara serak (-)
T : 120/80 mmHg N : 86x/min
RR : 20x/min S : 36.8oC
Konjungtiva anemis : -/- ; Sklera Ikterik : -/-, exoftalmus (-)
Tremor (-)
Status Lokalis:
St. Lokalis
a/r colli anterior dextra : Massa (-), Luka bekas operasi ukuran 4 cm, NT (-)
a/r colli anterior sinistra: Tidak teraba Massa
KGB : Tidak teraba kelenjar getah bening
Parameter 20/11/15

PT/INR/APTT 15,0/1,27/
36,1
Hb 12,7

Ht 397

Leukosit 6.300

Trombosit 199.000

MCV 85,35

MCH 29,3

MCHC 34,43

SGOT/PT 18/21

Ur/Cr 30/0,88

GDS 143

Na/K 137/3,7
USG dan Foto Thorax : Dalam batas normal, tidak ada tanda metastasis

Hasil

T3 : 1,2 ng/ml (0.8-2.0)

fT4 : 1,6 ng/ml (0.7-1.8)

TSHs : 3,1 IU/ml (0.3-5.0)

Rencana :

Total Tiroidektomi + BE KGB + VC Diagnostik + Persiapan RND dextra

Periksa tiroglobulin pasca operasi


2. Ny. Lemih / 48 Tahun / MR: 15028006

MRS : 11-11-2015
DPJP : dr. Dimyati Achmad, Sp.B(K)Onk
Bed 1.4

DK/ Invasive Ductal Carcinoma Mammae dekstra yang sudah menginfiltrasi kulit belum infiltrasi
dinding dada, sudah metastasis ke KGB regional, belum metastasis jauh T4bN3M0 post kemoterapi
FAC 6x parsial respon (September 2015); luminal B

Anamnesis KU : Benjolan di payudara kanan

Sejak 1 tahun SMRS pasien mengeluh muncul benjolan di payudara kanan sebesar kelereng. Benjolan
dirasakan semakin lama semakin besar hingga sebesar kepalan tangan. Satu bulan sebelum masuk rumah sakit,
benjolan pecah. Keluhan batuk lama (-), benjolan pada tempat lain (-) nyeri kepala (-), nyeri tulang (-), rasa
penuh di ulu hati (-). Pasien telah menjalani kemoterapi di RSHS sebanyak 6x, terakhir pada September 2015.

Riwayat keluarga dengan keluhan sama (-). Pasien mendapat haid pertama umur 12 tahun, teratur, menikah
umur 17 tahun, mempunyai anak pertama saat berumur 18 tahun. Pasien punya 3 orang anak, disusui sampai
anak berusia 2 tahun. Riwayat penggunaan KB suntik 3 tahun, KB implant 5 tahun, KB pil 3 tahun.

St. Generalis :

KU: CM

T: 110/80 mmHg ; N : 84x/min ; RR : 20x/min ; S: 36.6oC

Konjungtiva anemis : -/- ; Sklera Ikterik : -/-

St. Lokalis :

a/r mammae dextra

Massa (+) ukuran 12x8x5 cm, keras, nanah (+), hiperemis, Peau d orange (+), skin dimpling (+), retraksi
puting (+), nipple discharge (+), ulkus (+)

KGB supraklavikula dextra:

1 buah, uk. 1,5 cm, konsistensi padat, mobile, NT (-)

KGB aksila (-), infraklavikula (-)


Parameter 06/11/15

PT/INR/APTT 9.8/24.1/0.91

Hb 11,9
Ht 36

Leukosit 6.600

Trombosit 307.000
MCV 87,9

MCH 28,9

MCHC 32,9

SGOT/PT 23/14

Ur/Cr 22/0.63
GDS 132

Na/K 143 /3.8

Hasil PA : Invasive Ductal Carsinoma mamae dekstra Grade III yang telah menginvasi pembuluh
limfovaskuler disertai DCIS, grade III

USG dan Thorax : Dalam batas normal, tidak ada tanda metastasis

Hasil:

ER : positif

PR : positif

Her2Neu : positif 3

Ki67 : >20%, high proliferation

Tata Laksana :

Simpel mastektomi + persiapan graft

Terapi Hormonal : aromatase inhibitor (arimidex 1x1 mg)

Terapi Target : Transtuzumab inisial 8 mg x kgBB, selanjutnya 6 mg x kgBB


3. Waryanah/ 25 tahun/ 15028002

MRS : 11-11-2015
DPJP: dr. Monty P Soemitro SpB(K)Onk

Bed 1.5

DK/

Tumor tiroid dextra suspek maligna yang belum menginfiltrasi trakea, esofagus, NLR, belum metastasis
KGB regional, belum metastasis jauh (T3N0M0)

Anamnesis
KU : Benjolan di leher bagian kanan depan

Sejak 6 tahun SMRS, pasien mengeluh terdapat benjolan di leher bagian kanan depan yang dirasakan
semakin membesar. Benjolan awalnya sebesar kelereng, lalu membesar menjadi sebesar telur puyuh. Keluhan
tidak disertai sesak, suara serak, dan sulit menelan.

Riwayat tangan gemetar (-), jantung berdebar-debar (-), sering berkeringat (-). Riwayat keluhan yang sama
di keluarga (-)

Karena keluhannya, pasien dibawa ke RSHS, dilakukan pemeriksaan FNAB dengan hasil follicular
neoplasma thyroid.

STATUS GENERALIS :

KU: Compos mentis

TD : 120/80mmHg P : 20 x/mnt

HR: 80 x/mnt, reguler Suhu : 36,5C

Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, exoftalmus (-)

St. Lokalis

a/r colli dex:

Massa (+), ukuran 3x4x3 cm, kenyal, batas tegas, mobile, NT (-), ikut bergerak saat menelan, kesan pole bawah
tiroid masih teraba.

KGB colli (-)


Lab 8-7-15

PT/ APTT/ INR 13/33.7/0.95

Hb 14.1

Hct 41

Leuko 8300

Tromb 306000

GDS 103

Na/K 139/3.9

Ur/Cr 11/0.63

Hasil :

T3 : 1.0

T4 : 1.2

TSHs : 0.9

Hasil USG Tampak nodul padat lk 1.93 x 2.7 x 3,56 cm

Foto STL : Massa soft tissue tanpa kalsifikasi di coli kanan bagian anterior, yang sedikit mendorong kolom
udara ke kiri dan Kolom udara masih terbuka

Hasil PA : Follicular neoplasma thyroid dextra

Rencana Isthmolobectomy dextra + VC + persiapan total tiroidektomi


4. Ny. Emi Bt Tamok/ 44 Tahun / MR: 15027855

MRS : 5-11-2015
DPJP : dr. Monty, Sp.B(K)Onk
Bed 2.7

DK/ Karsinoma papilllare tiroid sinistra yang belum menginfiltrasi trakea, esofagus, NLR, sudah metastasis
KGB regional, belum metastasis jauh (T3N1M0) + Hipertensi Grade II

Anamnesis KU : Benjolan di leher depan kiri

Sejak 3 tahun yang lalu, pasien mengeluh muncul benjolan di leher depan kiri yang ikut bergerak saat
menelan. Keluhan dirasakan awalnya sebesar kelereng lalu membesar menjadi sebesar dua bola tenis meja.
Benjolan dalam 1 tahun terakhir dirasakan membesar lebih cepat dan muncul benjolan di sisi tengah sejak 11
bulan yang lalu dan bejolan kecil di leher kiri sejak 8 bulan sebelum masuk rumah sakit. Keluhan tidak disertai
sesak, suara serak (-), dan sulit menelan(-), riwayat penurunan berat badan (+) sejak 6 tahun yang lalu. Riwayat
tangan gemetar (-), jantung berdebar-debar (-), sering berkeringat (-). Riwayat keluhan yang sama di keluarga (-
). Karena keluhannya pasien berobat ke RS Siloam Purwakarta lalu dirujuk ke RSHS

St. Generalis :

KU: CM, suara serak (-)

T : 150/80 mmHg N : 86x/min

RR : 20x/min S : 36.8oC

Konjungtiva anemis : -/- ; Sklera Ikterik : -/- exoftalmus (-)

Tremor (-)

St. Lokalis

a/r colli anterior sinistra: Massa (+), ukuran 8x5x3 cm, padat, sebagian kenyal, permukaan bernodul-nodul,
batas tegas, mobile, NT (-), ikut bergerak saat menelan,

KGB colli (+) level II kiri


Parameter 6/11/15

PT/INR/APTT 10,7/1,09/35,5

Hb 13,4

Ht 40

Leukosit 7.200

Trombosit 364.000

MCV 84,3

MCH 29,2

MCHC 34,4

SGOT/PT 13/14

Ur/Cr 18/0,81

GDS 103

Na/K 143/3,4

Foto STL : Massa soft tissue tanpa kalsifikasi di colli bagian kiri, yang mendorong kolom udara ke kanan,
kolom udara masih terbuka

USG : Massa solid inhomogen lobulated bersepta di tiroid sinistra yang meluas ke daerah colli sinistra

PA Suspicious for Papillary Carcinoma Thyroid sinistra yang telah bermetastasis ke KGB coli sinistra
Ny Sutini/ 50 tahun/ 15027884

MRS : 06-11-2015 DPJP: dr. Yohana , Sp.B(K)Onk (Bed 5.4)

Diagnosis : Papillary thyroid carcinoma sinistra yang belum menginfiltrasi NLR, trakea, esofagus, belum metastasis
KGB regional, belum metastasis jauh (T2N0M0) yang telah dilakukan total tiroidektomi POD III

Anamnesis
KU : Benjolan di leher bagian depan kiri

Sejak 1 tahun SMRS, pasien mengeluh terdapat benjolan di leher bagian kiri depan yang dirasakan semakin
membesar dalam 3 bulan terkahir. Benjolan awalnya sebesar kelereng, lalu semakin membesar. Keluhan tidak
disertai sesak, suara serak, dan sulit menelan.

Riwayat penurunan berat badan (-), tangan gemetar (-), jantung berdebar-debar (-), sering berkeringat (-).
Riwayat keluhan yang sama di keluarga (-)

Karena keluhannya, pasien dibawa ke RSHS, dilakukan FNAB dengan hasil papillary carcinoma thyroid
kiri. Riw operasi (-), riw radiasi daerah leher (-)

STATUS GENERALIS :

KU: Compos mentis

TD : 130/70mmHg P : 20 x/mnt

HR: 82 x/mnt, reguler Suhu : 36,5C

Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, exoftalmus (-)

Tremor (-)

St. Lokalis

Ad regio colli :

Luka operasi (+) nanah (-), drain < 50 cc/24 jam


Lab 21/11/2015

Hb 13.9

Hct 41

Leuko 10.800

Tromb 347.000

MCV 83.9

MCH 28.7

MCHC 34.2

Ca 4.44

Hasil PA : Papillary carcinoma thyroid sinistra

Terapi:

Observasi tanda vital / 24 jam

Monitor produksi drain / 24 jam

Ceftriaxone 1x2gr

Keterolac 2 x 30mg

Ranitidin 2 x 50mg

Perawatan luka + GV

Periksa tiroglobulin pasca operasi


Ny. Sari / 57 tahun / 1432200 / bed 4.3
MRS : 05-11-2015 DPJP : dr.Dradjat, Sp.B(K)Onk

DK/ Invasive Lobular Carcinoma Mammae dekstra yang sudah menginfiltrasi kulit, belum infiltrasi dinding
dada, sudah metastasis ke KGB regional, belum metastasis jauh T4bN1M0 post Kemoterapi FAC 6x parsial
respon, Luminal A yang sudah dilakukan simple mastektomi dextra POD IV

Anamnesis
KU : Benjolan di payudara kanan
Sejak 11 bulan yang lalu pasien mengeluh muncul benjolan di payudara kanan sebesar telur puyuh.
Benjolan dirasakan semakin lama semakin besar hingga sebesar 2 bola tenis. Benjolan tersebut kemudian
dibiopsi serta diperiksakan ke PA. Pasien menjalani kemoterapi FAC sebanyak 6x dan benjolan mengecil
hingga sebesar 1 bola tenis. Keluhan batuk lama (-), benjolan pada tempat lain (-) nyeri kepala (-), nyeri tulang
(-), rasa penuh di ulu hati (-).

Riwayat keluarga dengan keluhan sama (-). Pasien mendapat haid pertama umur 10 tahun, teratur, menikah
umur 20 tahun, mempunyai anak pertama saat berumur 27 tahun. Pasien punya 3 orang anak, disusui sampai
anak berusia 2 tahun. Riwayat penggunaan KB suntik (+) 3 bulanan, dan KB pil lebih dari 10 tahun .

St. Generalis :

KU: CM

T: 120/80 mmHg ; N : 86x/min ; RR : 18x/min ; S: 36.6oC

Konjungtiva anemis : -/- ; Sklera Ikterik : -/-

Status Lokalis :

a/r mammae dextra :

Luka operasi (+), nanah (-)

Drain: 150 cc/24 jam


Parameter 17/11/15

Hb 10

Ht 31

Leukosit 9.700

Trombosit 122.000

MCV 85.4

MCH 27.6

MCHC 32.3

Hasil PA : Invasive Lobular Carcinoma Mammae dextra

ER : Positif sedang pada 50-80% sel tumor

PR : Positif sedang pada 50-80% sel tumor

Her2Neu : Negatif

Ki 67 : High Proliferation

Tata Laksana :

Observasi tanda vital / 24 jam

Monitor produksi drain / 24 jam

Ceftriaxone 1x2gr

Keterolac 3 x 30mg

Ranitidin 2 x 50mg

Perawatan luka + GV
Ny. Halimah/ 49 Tahun / MR: 14178991

MRS : 13-11-2015 DPJP : dr. Kiki A. Rizky, Sp.B(K)Onk Bed 5.3

DK/ Squamous Cell Carcinoma regio submandibularis, yang belum mendestruksi tulang dan jaringan
sekitar, belum metastasis KGB regional, belum metastasis jauh T3N0M0

Anamnesis KU : Benjolan di bawah dagu

Benjolan di bawah dagu dirasakan kurang lebih 6 bulan lalu sebelum masuk rumah sakit, benjolan pada awal
nya dirasakan seperti bisul dengan ukuran kurang lebih sebesar kacang tanah yang semakin lama semakin
membesar dan saat ini seperti bola tenis, mengeluarkan lendir dan berbau. Pasien memiliki riwayat bekerja
sebagai petani dn serig terpapar sinar matahari. Keluhan luka sebelumnya tidak dikeluhkan. Pasien kemudian
berobat ke RSUD Cirebon, dilakukan biopsi dan kemudian dirujuk ke RSHS.

St. Generalis :

KU: CM

T : 120/80 mmHg N : 86x/min

RR : 20x/min S : 36.8oC

Status Lokalis:

St. Lokalis

a/r submandibularis :

Didapatkan massa berukuran5x6x5 cm, warna kemerahan , permukaan berbenjol-benjol, konsistensi padat,
berlendir, mudah rapuh dan mengeluarkan darah.
Parameter 20/11/15

PT/INR/APTT 14.8/1.13/

39.71

Hb 11,4

Ht 35

Leukosit 28.200

Trombosit 651.000

MCV 87.9

MCH 28.6

MCHC 32.6

SGOT/PT 16/9

Ur/Cr 10/0,72

GDS 99

Na/K 137/3,7

Hasil CT Scan : Massa jaringan lunak di daerah submandibular bilateral

Tidak tampak detruksi tulang dan infiltrasi intracranial

Tidak Tampak pembesaran KGB colli bilateral


Ny. Cucun Suryati/ 52 Tahun / MR: 1430095

MRS : 02-11-2015 DPJP : dr. Monty, Sp.B(K)Onk Bed 5.01

Anamnesis KU : Benjolan di leher kanan dan kiri depan

Sejak 6 tahun yang lalu, pasien mengeluh muncul benjolan di leher sisi kanan yang ikut bergerak saat
menelan. Keluhan dirasakan awalnya sebesar kelereng lalu membesar menjadi sebesar bola pingpong. Benjolan
dalam 1 tahun terakhir dirasakan membesar lebih cepat dan muncul benjolan di sisi depan kiri sejak 3 tahun yang
lalu. Benjolan di tempat lain disangkal. Keluhan tidak disertai sesak, suara serak (-), dan sulit menelan(-), riwayat
penurunan berat badan (+) sejak 1 tahun yang lalu. Riwayat tangan gemetar (-), jantung berdebar-debar (-), sering
berkeringat (-). Riwayat pengobatan tiroid (-). Riwayat keluhan yang sama di keluarga (-). Karena keluhannya
pasien berobat ke RSHS.

St. Generalis :

KU: CM, suara serak (-)

T : 130/80 mmHg N : 86x/min

RR : 20x/min S : 36.8oC

Konjungtiva anemis : -/- ; Sklera Ikterik : -/-, exoftalmus (-)

Tremor (-)

Status Lokalis :

Ad regio colli :

Luka operasi : kering (+), pus (-)


Parameter 16/11/15

Hb 10,6

Ht 33

Leukosit 12.400

Trombosit 303.000

MCV 91.7

MCH 39.4

MCHC 32.1

Ca 4.9

Hasil PA : Suspicious for Papillary Carcinoma Thyroid Bilateral

Hasil

T3 : 2,0 ng/ml (0.8-2.0)

fT4 : 0,8 ng/ml (0.7-1.8)

TSHs : 1,2 IU/ml (0.3-5.0)

You might also like