Professional Documents
Culture Documents
DK/ Karsinoma Papilary tiroid dextra yang belum menginfiltrasi trakea, esofagus, NLR, belum metastasis
KGB regional, belum metastasis jauh (T3N0M0) yang telah dilakukan tindakan ismolobektomi
Anamnesis KU : Benjolan di leher kanan dan kiri depan
Sejak 6 tahun yang lalu, pasien mengeluh muncul benjolan di leher sisi depan kanan yang ikut
bergerak saat menelan. Keluhan dirasakan awalnya sebesar kelereng lalu membesar menjadi sebesar telur
puyuh. Karena keluhannya pasien berobat ke RSUD Majalaya kemudian dioperasi pengangkatan sebagian
tiroid 1 tahun yang lalu, hasil PA menunjukkan keganasan. Keluhan tidak disertai sesak, suara serak (-),
dan sulit menelan(-), riwayat penurunan berat badan (-), riwayat tangan gemetar (-), jantung berdebar-debar
(-), sering berkeringat (-). Riwayat keluhan yang sama di keluarga (-). Kemudian pasien di rujuk ke RSHS.
Pemeriksaan Fisik :
St. Generalis :
KU: CM, suara serak (-)
T : 120/80 mmHg N : 86x/min
RR : 20x/min S : 36.8oC
Konjungtiva anemis : -/- ; Sklera Ikterik : -/-, exoftalmus (-)
Tremor (-)
Status Lokalis:
St. Lokalis
a/r colli anterior dextra : Massa (-), Luka bekas operasi ukuran 4 cm, NT (-)
a/r colli anterior sinistra: Tidak teraba Massa
KGB : Tidak teraba kelenjar getah bening
Parameter 20/11/15
PT/INR/APTT 15,0/1,27/
36,1
Hb 12,7
Ht 397
Leukosit 6.300
Trombosit 199.000
MCV 85,35
MCH 29,3
MCHC 34,43
SGOT/PT 18/21
Ur/Cr 30/0,88
GDS 143
Na/K 137/3,7
USG dan Foto Thorax : Dalam batas normal, tidak ada tanda metastasis
Hasil
Rencana :
MRS : 11-11-2015
DPJP : dr. Dimyati Achmad, Sp.B(K)Onk
Bed 1.4
DK/ Invasive Ductal Carcinoma Mammae dekstra yang sudah menginfiltrasi kulit belum infiltrasi
dinding dada, sudah metastasis ke KGB regional, belum metastasis jauh T4bN3M0 post kemoterapi
FAC 6x parsial respon (September 2015); luminal B
Sejak 1 tahun SMRS pasien mengeluh muncul benjolan di payudara kanan sebesar kelereng. Benjolan
dirasakan semakin lama semakin besar hingga sebesar kepalan tangan. Satu bulan sebelum masuk rumah sakit,
benjolan pecah. Keluhan batuk lama (-), benjolan pada tempat lain (-) nyeri kepala (-), nyeri tulang (-), rasa
penuh di ulu hati (-). Pasien telah menjalani kemoterapi di RSHS sebanyak 6x, terakhir pada September 2015.
Riwayat keluarga dengan keluhan sama (-). Pasien mendapat haid pertama umur 12 tahun, teratur, menikah
umur 17 tahun, mempunyai anak pertama saat berumur 18 tahun. Pasien punya 3 orang anak, disusui sampai
anak berusia 2 tahun. Riwayat penggunaan KB suntik 3 tahun, KB implant 5 tahun, KB pil 3 tahun.
St. Generalis :
KU: CM
St. Lokalis :
Massa (+) ukuran 12x8x5 cm, keras, nanah (+), hiperemis, Peau d orange (+), skin dimpling (+), retraksi
puting (+), nipple discharge (+), ulkus (+)
PT/INR/APTT 9.8/24.1/0.91
Hb 11,9
Ht 36
Leukosit 6.600
Trombosit 307.000
MCV 87,9
MCH 28,9
MCHC 32,9
SGOT/PT 23/14
Ur/Cr 22/0.63
GDS 132
Hasil PA : Invasive Ductal Carsinoma mamae dekstra Grade III yang telah menginvasi pembuluh
limfovaskuler disertai DCIS, grade III
USG dan Thorax : Dalam batas normal, tidak ada tanda metastasis
Hasil:
ER : positif
PR : positif
Her2Neu : positif 3
Tata Laksana :
MRS : 11-11-2015
DPJP: dr. Monty P Soemitro SpB(K)Onk
Bed 1.5
DK/
Tumor tiroid dextra suspek maligna yang belum menginfiltrasi trakea, esofagus, NLR, belum metastasis
KGB regional, belum metastasis jauh (T3N0M0)
Anamnesis
KU : Benjolan di leher bagian kanan depan
Sejak 6 tahun SMRS, pasien mengeluh terdapat benjolan di leher bagian kanan depan yang dirasakan
semakin membesar. Benjolan awalnya sebesar kelereng, lalu membesar menjadi sebesar telur puyuh. Keluhan
tidak disertai sesak, suara serak, dan sulit menelan.
Riwayat tangan gemetar (-), jantung berdebar-debar (-), sering berkeringat (-). Riwayat keluhan yang sama
di keluarga (-)
Karena keluhannya, pasien dibawa ke RSHS, dilakukan pemeriksaan FNAB dengan hasil follicular
neoplasma thyroid.
STATUS GENERALIS :
TD : 120/80mmHg P : 20 x/mnt
St. Lokalis
Massa (+), ukuran 3x4x3 cm, kenyal, batas tegas, mobile, NT (-), ikut bergerak saat menelan, kesan pole bawah
tiroid masih teraba.
Hb 14.1
Hct 41
Leuko 8300
Tromb 306000
GDS 103
Na/K 139/3.9
Ur/Cr 11/0.63
Hasil :
T3 : 1.0
T4 : 1.2
TSHs : 0.9
Foto STL : Massa soft tissue tanpa kalsifikasi di coli kanan bagian anterior, yang sedikit mendorong kolom
udara ke kiri dan Kolom udara masih terbuka
MRS : 5-11-2015
DPJP : dr. Monty, Sp.B(K)Onk
Bed 2.7
DK/ Karsinoma papilllare tiroid sinistra yang belum menginfiltrasi trakea, esofagus, NLR, sudah metastasis
KGB regional, belum metastasis jauh (T3N1M0) + Hipertensi Grade II
Sejak 3 tahun yang lalu, pasien mengeluh muncul benjolan di leher depan kiri yang ikut bergerak saat
menelan. Keluhan dirasakan awalnya sebesar kelereng lalu membesar menjadi sebesar dua bola tenis meja.
Benjolan dalam 1 tahun terakhir dirasakan membesar lebih cepat dan muncul benjolan di sisi tengah sejak 11
bulan yang lalu dan bejolan kecil di leher kiri sejak 8 bulan sebelum masuk rumah sakit. Keluhan tidak disertai
sesak, suara serak (-), dan sulit menelan(-), riwayat penurunan berat badan (+) sejak 6 tahun yang lalu. Riwayat
tangan gemetar (-), jantung berdebar-debar (-), sering berkeringat (-). Riwayat keluhan yang sama di keluarga (-
). Karena keluhannya pasien berobat ke RS Siloam Purwakarta lalu dirujuk ke RSHS
St. Generalis :
RR : 20x/min S : 36.8oC
Tremor (-)
St. Lokalis
a/r colli anterior sinistra: Massa (+), ukuran 8x5x3 cm, padat, sebagian kenyal, permukaan bernodul-nodul,
batas tegas, mobile, NT (-), ikut bergerak saat menelan,
PT/INR/APTT 10,7/1,09/35,5
Hb 13,4
Ht 40
Leukosit 7.200
Trombosit 364.000
MCV 84,3
MCH 29,2
MCHC 34,4
SGOT/PT 13/14
Ur/Cr 18/0,81
GDS 103
Na/K 143/3,4
Foto STL : Massa soft tissue tanpa kalsifikasi di colli bagian kiri, yang mendorong kolom udara ke kanan,
kolom udara masih terbuka
USG : Massa solid inhomogen lobulated bersepta di tiroid sinistra yang meluas ke daerah colli sinistra
PA Suspicious for Papillary Carcinoma Thyroid sinistra yang telah bermetastasis ke KGB coli sinistra
Ny Sutini/ 50 tahun/ 15027884
Diagnosis : Papillary thyroid carcinoma sinistra yang belum menginfiltrasi NLR, trakea, esofagus, belum metastasis
KGB regional, belum metastasis jauh (T2N0M0) yang telah dilakukan total tiroidektomi POD III
Anamnesis
KU : Benjolan di leher bagian depan kiri
Sejak 1 tahun SMRS, pasien mengeluh terdapat benjolan di leher bagian kiri depan yang dirasakan semakin
membesar dalam 3 bulan terkahir. Benjolan awalnya sebesar kelereng, lalu semakin membesar. Keluhan tidak
disertai sesak, suara serak, dan sulit menelan.
Riwayat penurunan berat badan (-), tangan gemetar (-), jantung berdebar-debar (-), sering berkeringat (-).
Riwayat keluhan yang sama di keluarga (-)
Karena keluhannya, pasien dibawa ke RSHS, dilakukan FNAB dengan hasil papillary carcinoma thyroid
kiri. Riw operasi (-), riw radiasi daerah leher (-)
STATUS GENERALIS :
TD : 130/70mmHg P : 20 x/mnt
Tremor (-)
St. Lokalis
Ad regio colli :
Hb 13.9
Hct 41
Leuko 10.800
Tromb 347.000
MCV 83.9
MCH 28.7
MCHC 34.2
Ca 4.44
Terapi:
Ceftriaxone 1x2gr
Keterolac 2 x 30mg
Ranitidin 2 x 50mg
Perawatan luka + GV
DK/ Invasive Lobular Carcinoma Mammae dekstra yang sudah menginfiltrasi kulit, belum infiltrasi dinding
dada, sudah metastasis ke KGB regional, belum metastasis jauh T4bN1M0 post Kemoterapi FAC 6x parsial
respon, Luminal A yang sudah dilakukan simple mastektomi dextra POD IV
Anamnesis
KU : Benjolan di payudara kanan
Sejak 11 bulan yang lalu pasien mengeluh muncul benjolan di payudara kanan sebesar telur puyuh.
Benjolan dirasakan semakin lama semakin besar hingga sebesar 2 bola tenis. Benjolan tersebut kemudian
dibiopsi serta diperiksakan ke PA. Pasien menjalani kemoterapi FAC sebanyak 6x dan benjolan mengecil
hingga sebesar 1 bola tenis. Keluhan batuk lama (-), benjolan pada tempat lain (-) nyeri kepala (-), nyeri tulang
(-), rasa penuh di ulu hati (-).
Riwayat keluarga dengan keluhan sama (-). Pasien mendapat haid pertama umur 10 tahun, teratur, menikah
umur 20 tahun, mempunyai anak pertama saat berumur 27 tahun. Pasien punya 3 orang anak, disusui sampai
anak berusia 2 tahun. Riwayat penggunaan KB suntik (+) 3 bulanan, dan KB pil lebih dari 10 tahun .
St. Generalis :
KU: CM
Status Lokalis :
Hb 10
Ht 31
Leukosit 9.700
Trombosit 122.000
MCV 85.4
MCH 27.6
MCHC 32.3
Her2Neu : Negatif
Ki 67 : High Proliferation
Tata Laksana :
Ceftriaxone 1x2gr
Keterolac 3 x 30mg
Ranitidin 2 x 50mg
Perawatan luka + GV
Ny. Halimah/ 49 Tahun / MR: 14178991
DK/ Squamous Cell Carcinoma regio submandibularis, yang belum mendestruksi tulang dan jaringan
sekitar, belum metastasis KGB regional, belum metastasis jauh T3N0M0
Benjolan di bawah dagu dirasakan kurang lebih 6 bulan lalu sebelum masuk rumah sakit, benjolan pada awal
nya dirasakan seperti bisul dengan ukuran kurang lebih sebesar kacang tanah yang semakin lama semakin
membesar dan saat ini seperti bola tenis, mengeluarkan lendir dan berbau. Pasien memiliki riwayat bekerja
sebagai petani dn serig terpapar sinar matahari. Keluhan luka sebelumnya tidak dikeluhkan. Pasien kemudian
berobat ke RSUD Cirebon, dilakukan biopsi dan kemudian dirujuk ke RSHS.
St. Generalis :
KU: CM
RR : 20x/min S : 36.8oC
Status Lokalis:
St. Lokalis
a/r submandibularis :
Didapatkan massa berukuran5x6x5 cm, warna kemerahan , permukaan berbenjol-benjol, konsistensi padat,
berlendir, mudah rapuh dan mengeluarkan darah.
Parameter 20/11/15
PT/INR/APTT 14.8/1.13/
39.71
Hb 11,4
Ht 35
Leukosit 28.200
Trombosit 651.000
MCV 87.9
MCH 28.6
MCHC 32.6
SGOT/PT 16/9
Ur/Cr 10/0,72
GDS 99
Na/K 137/3,7
Sejak 6 tahun yang lalu, pasien mengeluh muncul benjolan di leher sisi kanan yang ikut bergerak saat
menelan. Keluhan dirasakan awalnya sebesar kelereng lalu membesar menjadi sebesar bola pingpong. Benjolan
dalam 1 tahun terakhir dirasakan membesar lebih cepat dan muncul benjolan di sisi depan kiri sejak 3 tahun yang
lalu. Benjolan di tempat lain disangkal. Keluhan tidak disertai sesak, suara serak (-), dan sulit menelan(-), riwayat
penurunan berat badan (+) sejak 1 tahun yang lalu. Riwayat tangan gemetar (-), jantung berdebar-debar (-), sering
berkeringat (-). Riwayat pengobatan tiroid (-). Riwayat keluhan yang sama di keluarga (-). Karena keluhannya
pasien berobat ke RSHS.
St. Generalis :
RR : 20x/min S : 36.8oC
Tremor (-)
Status Lokalis :
Ad regio colli :
Hb 10,6
Ht 33
Leukosit 12.400
Trombosit 303.000
MCV 91.7
MCH 39.4
MCHC 32.1
Ca 4.9
Hasil