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LOS DETERMINANTES DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD

Los determinantes de la calidad


de la atencin en salud: el caso
del control prenatal1
Fabin Mauricio Garca2

Abstract

This article studies the determinants of quality of prenatal care services in Colombia in order to establish which structural variables
affect adequate prenatal care, given that the literature identies the latter as a key variable in order to obtain signicant improvements
in the health status of any society. The main results show that quality of prenatal care is strongly associated with whether or not the
providing institution is private or public as well as the providers training, contractual relationship with the providing institution,
and the level of competition that the providing institution faces.

Resumen

El artculo estudia los determinantes de la calidad en los servicios de control prenatal en Colombia para establecer cules son las varia-
bles de la estructura que afectan un adecuado control prenatal, ya que la literatura especializada considera que el cuidado prenatal es
una variable clave para obtener mejoras signicativas en el estado de salud promedio de cualquier sociedad. Los principales resultados
apuntan a que la calidad est estrechamente ligada a la naturaleza de la institucin prestadora de servicio (IPS) (pblica o privada) y a
que algunas variables como la capacitacin del mdico, su relacin contractual con las IPS y el nivel de competencia que enfrentan las
instituciones prestadoras tienen efectos importantes sobre la calidad de los servicios de cuidado prenatal.

Keywords: Health Care Quality, Prenatal Care, Infant Mortality.


Palabras clave: Calidad de servicios de salud, Control prenatal, Mortalidad infantil.
Clasicacin JEL: I10, 112, I19.

Primera versin recibida en septiembre 23 de 2009; versin nal aceptada en noviembre 2 de 2009.
Coyuntura Econmica, Vol. XXXIX, No. 2, segundo semestre de 2009, pp. 61-97. Fedesarrollo, Bogot - Colombia.

1
Este artculo fue presentado como tesis de maestra ante la Facultad de Economa en la Universidad de los Andes. El autor
agradece los valiosos comentarios y sugerencias de Mauricio Santa Mara (asesor) y de los jurados David Bardey y Raquel
Bernal.

2
Asesor de la Direccin de Poltica Macroeconmica, Ministerio de Hacienda y Crdito Pblico; fgarciaa@minhacienda.gov.co.

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I. Introduccin tura, se debe empezar a pensar en los factores que


pueden estar afectando que las tasas de algunas
Entre 1995 y 2005, el porcentaje de la poblacin enfermedades como la slis congnita estn en
colombiana asegurada en salud se duplic, y si aumento y, por otro lado, la tasa de mortalidad
bien el aseguramiento no es sinnimo de acceso, materna permanezca sin cambios signicativos4.
diferentes encuestas muestran que los exmenes de
control prenatal tambin han aumentado. Por ejem- Los anteriores resultados contradictorios -un
plo, entre la poblacin sin educacin, el porcentaje aumento importante en la cobertura de atencin
de mujeres que realizaron al menos un control prenatal y una tasa de mortalidad materna in-
prenatal con un profesional de salud durante su variable- plantean serios interrogantes sobre la
ltimo embarazo aument de 42% en 1995 a 66% calidad con la que se estn prestando los servicios
en 2005. Sin embargo, son preocupantes los toda- de control prenatal. Uno de los objetivos de la Ley
va altos niveles de mortalidad materna evitable, 100 era precisamente garantizar la calidad del
especialmente teniendo en cuenta que el 90% de las servicio para toda la poblacin. No obstante, en
mujeres embarazadas aliadas al Sistema General Colombia hay poca evidencia emprica sobre la
de Seguridad Social en Salud (SGSSS) han recibido un evolucin de calidad de los servicios prestados.
control prenatal, el 95% de los partos son atendidos Santa Mara et al. (2008) encuentran que la calidad
por mdicos y la mitad de las muertes maternas percibida del sistema se deterior entre 1995 y 2005,
3
ocurre en mujeres aseguradas . pero existen pocos indicadores objetivos de calidad
sobre los cuales se hayan podido hacer mediciones
Segn la Encuesta Nacional de Demografa y de la evolucin de la calidad de los servicios. As
Salud (ENDS) de 2005 el 87% de las mujeres gestantes las cosas, se ha presentado especulacin y es co-
en el pas acudieron a un mdico para realizarse un mn escuchar, incluso por parte de expertos, que
control prenatal. Este porcentaje es similar entre las la calidad se ha deteriorado como resultado de
aliadas al rgimen subsidiado (RS) y al rgimen la competencia en el servicio, que fue otro de los
contributivo (RC), donde el 86% y el 95% de las objetivos de la Ley 1005. Patio (2001) seala que la
madres acudieron a un mdico para realizarse este Ley 100 dej a un lado la dimensin humanitaria
control, respectivamente. Con ese nivel de cober- y cientca, -caractersticas imprescindibles en la

3
Cifras calculadas con base en estadsticas vitales del DANE y a la Encuesta Nacional de Demografa y Salud (ENDS) de 2005.

4
A pesar de estos progresos, la mortalidad materna no cambi entre el ao 2000 y 2005. Hoy en da, Colombia tiene una tasa
de mortalidad cercana al promedio de Amrica Latina y el Caribe y para su nivel de ingresos se ubica en la media del mundo.
Ver Anexo A.1.

5
Esta armacin contrasta con la evidencia emprica que se muestra ms adelante, en la cual, en mercados con precios regulados
como el de Medicare en Estados Unidos, una mayor competencia est asociada con mejores resultados en salud.

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profesin mdica-, argumentando que a pesar de tales tambin se observa un crecimiento acelerado
los cuantiosos recursos que se destinan a la salud en el nmero de casos de slis congnita en recin
en Colombia, estos se destinan principalmente a nacidos, pasando de menos de mil casos en el ao
gastos administrativos, dejando muy pocos recur- 2000 a alrededor de 1.400 en el 20076,7.
sos para la inversin en el capital intelectual de la
medicina, programas de capacitacin e investiga- De esta forma, mejorar la calidad en la presta-
cin cientca. cin del control prenatal -adems de incrementar el
acceso a estos servicios- no solo protege la vida de
El tema de la salud materna y prenatal es tam- las madres, sino que tambin tiene efectos indirec-
bin de inters, a parte de su relacin estrecha con tos en la mortalidad y en el desarrollo potencial de
la mortalidad materna, debido a que los controles los nios. Esta implicacin ha sido validada emp-
prenatales sirven para detectar la presencia de ricamente por Nolan et al. (2000), quienes muestran
alguna enfermedad en el tero de la madre. Las que el acceso a servicios de baja calidad aumenta
enfermedades que no se tratan en el proceso de las tasas de mortalidad y morbilidad infantil. As
embarazo pueden disminuir el ujo sanguneo mismo, Barber y Gertler (2002) muestran que una
a la placenta, afectando no solo la formacin del buena calidad en el servicio del control prenatal
esqueleto del beb sino tambin el crecimiento de est asociada signicativamente con el crecimiento
los diferentes tejidos que conforman su cuerpo de los nios. Es decir, hay evidencia de que cuida-
(Villar y Belizan, 1982). Esta situacin aumenta dos prenatales adecuados estn asociados con al
la probabilidad de que los nios nazcan con bajo menos cuatro resultados positivos importantes: i)
peso y con un menor tamao de cerebro. El bajo reduccin de la tasa de mortalidad entre adultos
peso al nacer, a su vez, est asociado con mayores (las madres); ii) reduccin de la tasa de mortalidad
probabilidades de contagio de enfermedades en el infantil; iii) reduccin de la incidencia de algunas
desarrollo del nio, lo cual afecta directamente la enfermedades durante la niez; y iv) mejor desem-
probabilidad de morir en los primeros aos (Barros peo de los individuos durante la edad adulta.
et al., 1992 y Gould, 1989). As mismo, un bajo peso Ntese que los tres primeros estn asociados direc-
en la niez constituye una barrera para el completo tamente con incrementos en la esperanza de vida.
desarrollo potencial de las personas (Martorrel,
1999). Ahora bien, es de resaltar que durante un Dada la escasa evidencia emprica que existe
periodo de ascenso en el acceso a controles prena- en Colombia sobre la calidad de los servicios de

6
Fuente: Instituto Nacional de Salud.

7
La slis durante el embarazo reviste gran importancia debido a su transmisin directa al producto de la gestacin, originando
la slis congnita. Como lo seala Gallego (2007), la slis materna es responsable de por lo menos 460.000 abortos o mortinatos
al ao en el mundo, 270.000 recin nacidos con bajo peso o prematuros y 270.000 casos de slis congnita.

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salud medida con indicadores objetivos, y, por otro Este documento se divide en siete secciones.
lado, dado los decientes resultados en trminos Despus de esta introduccin se expone el marco
de salud materna y la vital importancia de los terico. Se discute all la forma de abordar el es-
controles prenatales sobre el desarrollo del feto, tudio de la calidad y cmo sta se ve afectada por
este estudio analiza los determinantes de la calidad la competencia. En la tercera seccin se expone la
en los servicios de atencin prenatal que presta el evidencia emprica nacional e internacional sobre
SGSSS. Deniendo la calidad como la realizacin los determinantes de la calidad. En la cuarta seccin
de procedimientos adecuados durante el control se muestran algunas estadsticas descriptivas que
prenatal, se estima cules variables de la dotacin sugieren cules variables pueden afectar la calidad
fsica (i.e., instrumentos e infraestructura) as como del control prenatal, mientras en la quinta se dis-
de capital humano (e.g., capacitacin del mdico y cute la estrategia emprica utilizada. En la sexta se
su relacin contractual con la institucin) afectan presentan los resultados. Por ltimo, se concluye y
la calidad del servicio. Adicionalmente, se incluye se formulan algunas recomendaciones de poltica
una variable que identica el tipo de aliacin al en la sptima seccin.
SGSS de la mujer gestante, con el n de establecer
empricamente si existe una diferencia en la cali- II. Marco terico
dad de los servicios recibidos entre las personas
aliadas al RC y al RS8. Por ltimo, siguiendo la me- En esta seccin se discute la metodologa utili-
todologa de Pinto (2002) para la construccin de zada en este documento para estudiar la calidad
ndices de concentracin (Herndahl Hirschman) de los servicios en salud. Para ello se parte de una
a partir de la distribucin de la poblacin a nivel denicin de calidad y se explica a continuacin
municipal para cada empresa de aseguramiento, cules variables pueden afectarla.
se estudia el efecto que tiene la competencia que
enfrentan las empresas de aseguramiento del RS y A. La calidad en los servicios de salud
RC sobre la calidad de los servicios de control pre-
natal. Estas empresas, al recibir un monto jo por 1. Denicin de la calidad
aliado, se ven abocadas a competir por la calidad
de los servicios; es decir, en mercados competitivos Un problema recurrente en el estudio de la
estas empresas, en teora, tienen incentivos para calidad en la atencin en salud es su denicin.
exigirles a las instituciones prestadoras de servicios Por ejemplo, el Instituto de Medicina de Estados
(IPS) una mayor calidad en los servicios que prestan Unidos dene la calidad como el grado en que
a sus aliados. los servicios en la atencin mdica incrementan la

8
Como lo seala Vecino (2008), no existe ningn estudio riguroso que haya probado empricamente si existe una diferencia en
la calidad con la que se prestan estos servicios entre los dos regmenes.

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LOS DETERMINANTES DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD

probabilidad de los individuos, y de la poblacin esta forma, cualquier desviacin de este conjunto
en general, de obtener los resultados de salud de normas resulta en una diminucin de la efecti-
deseados, y, adicionalmente, como el grado en vidad clnica o en la imposibilidad de alcanzar las
que estos servicios son consistentes con el estado demandas legtimas y las necesidades del usuario
actual del conocimiento mdico. Una denicin de los servicios de salud.
similar es dada por la Ocina de Tecnologa de
Estados Unidos, la cual dene la calidad como 2. Medidas de calidad
aquel proceso en la atencin mdica que aumenta
la probabilidad de los resultados deseados por el La calidad de la atencin mdica tiene mu-
paciente y reduce la probabilidad de los resultados chas dimensiones, pues reeja una diversidad de
no deseados, dado el mejor conocimiento mdico9. resultados aceptables para los pacientes y la com-
Estas deniciones son muy amplias y generales, lo plejidad del proceso mdico que conduce a estos
cual se explica, como se ver en el siguiente apar- resultados. La atencin mdica busca promover,
tado, por la multidimensionalidad que el concepto mantener y restaurar la salud de las personas. Sin
de calidad encierra. embargo, la salud en s misma tiene una cantidad
de dimensiones: la salud mental, la salud psico-
Tradicionalmente se han sealado dos dominios lgica, el movimiento fsico, entre muchas otras.
sobre los cuales se puede estudiar la calidad: i) los Dependiendo de la condicin de cada paciente
aspectos clnicos o tcnicos de la atencin en salud; (incluyendo su situacin econmica), existe un
y ii) la interaccin psicosocial entre el paciente y conjunto amplio de resultados de salud para cada
el proveedor de la atencin en salud. Como lo uno de estos: algunos querrn ms o menos lon-
seala Lindelow (2003), la premisa general de gevidad o movilidad, otros querrn ms bienestar
los diferentes estudios que tratan la calidad de la emocional con el n de reducir alguna enfermedad
atencin en salud es la posibilidad de establecer o sufrimiento, entre otros ejemplos. Por otro lado, el
un conjunto de normas clnicas, ticas y culturales mismo proceso de la atencin en salud vara desde
con el n de lograr un manejo efectivo y apropiado las simples campaas de prevencin o chequeos
para un problema de salud determinado10, 11. De hasta las etapas de diagnstico, rehabilitacin y

9
En Colombia existe una denicin parecida. El Decreto 1011 de 2006 dene la calidad de la atencin de salud como la provisin
de servicios accesibles y equitativos, con un nivel profesional ptimo, que tiene en cuenta los recursos disponibles y logra la
adhesin y satisfaccin del usuario.

10
Ver por ejemplo los estudios de Donabedian (1966); Blumenthal (1996); Brook et al. (2000); Campbell et al. (2000).

11
En Estados Unidos la gua ocial para los diferentes procedimientos y tratamientos se encuentra en la pgina de National Gui-
deline Clearinghouse (www.guideline.gov). En Colombia, el MPS recientemente gener un catlogo con 23 guas de promocin
de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica.

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terapias. Adicionalmente, las preferencias de los que presta el servicio. En la primera clasicacin
pacientes hacen del conjunto de resultados algo entran algunas cualidades del centro de atencin
ms complejo: por ejemplo, algunos pacientes como la presencia de una sala de ciruga o de una
preferirn un tratamiento menos doloroso, aun a farmacia. La segunda clasicacin incluye, por
expensas de obtener una menor longevidad. ejemplo, el nmero de mdicos y enfermeras y
la capacidad y habilidad que tiene cada una de
Como respuesta a esta complejidad, varios estas personas, aproximada por sus estudios. Las
autores han enfatizado la importancia de evaluar caractersticas estructurales de la atencin mdica
tanto los aspectos tcnicos como interpersonales facilitan la prestacin de un buen servicio (eleva
de la atencin mdica. En esta lnea, Donabedian su probabilidad), mas no lo aseguran. Medir la
(1980) ha sugerido un marco para evaluar la ca- calidad va indicadores estructurales -como el gra-
lidad de la atencin mdica. Este marco consiste do de especializacin de los mdicos- presupone
en la denicin de algunas variables que midan que su existencia eleva la probabilidad de que las
i) la estructura; ii) el proceso; y iii) los resultados instituciones presten un buen servicio. En este do-
de la atencin en salud. Esta clasicacin ha sido cumento se utilizan tanto las caractersticas fsicas
usada en varios artculos que estudian la calidad del lugar o establecimiento como las del personal
12
de los servicios de salud . En este documento se que presta el servicio para explicar la calidad en
utilizan las dos primeras dimensiones y se busca el control prenatal.
determinar cules variables de la estructura afec-
tan el proceso en el examen de control prenatal. A Proceso
continuacin se explica en detalle las dimensiones
planteadas por Donabedian. El proceso abarca todas las actividades de los
mdicos y otros profesionales de la salud realizadas
Estructura en la atencin mdica y se relaciona con lo que se
conoce como protocolos. Este proceso involucra
Esta dimensin abarca los recursos y los arre- una interaccin entre los usuarios y la estructura de
glos institucionales del lugar donde el servicio de la atencin en salud. Hay dos procesos importantes
salud se presta. Campbell et al. (2000) clasica la identicados por la literatura: i) las intervenciones
estructura en dos componentes: i) las caractersticas tcnicas; y ii) la interaccin personal entre los usua-
fsicas del lugar; y ii) las caractersticas del personal rios y las personas que prestan los servicios13.

12
Ver los artculos de Ellis y Whittington (1993); Steffen (1988); Tarlov et al. (1989); Baker (1995); Irvine y Donaldson (1993); Capbell
et al. (2000); Lindelow (1993); y Moscovice et al. (2004).

13
Estos procesos se encuentran de forma recurrente en Blumenthal (1996); Donabedian (1988, 1995); Tarlov et al. (1989); y Steffen
(1988).

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LOS DETERMINANTES DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD

La atencin tcnica se reere a la aplicacin de y la satisfaccin del paciente, es la ltima aproxima-


los conocimientos de la medicina a un problema cin planteada por Donobedian. El problema de este
particular de la salud de una persona. Este proceso mtodo es que atribuir los resultados a la atencin
presupone el uso de un conocimiento terico sobre el mdica requiere distinguir los efectos de este tipo de
problema particular y como tal, se puede evaluar bajo atencin de muchos otros factores que tambin afec-
cierto estndar. Es decir, un proceso podra catalo- tan la salud y satisfaccin del paciente. Campbell
garse adecuado cuanto ms cerca est del estndar. et al. (2000) sealan que tanto la estructura como el
proceso pueden inuenciar los resultados directa
Por su parte, la interaccin interpersonal inclu- o indirectamente. Por ejemplo, un paciente puede
ye el "manejo de la interaccin social y psicolgica morir por la ausencia de una tecnologa necesaria
entre el cliente y el proveedor" (Donabedian, 1980). (e.g., la inexistencia de un antdoto o medicina) o por
Blumenthal (1996) seala que una buena interac- el error de un mdico al diagnosticar algn tipo de
cin incluye la comunicacin y la habilidad para enfermedad. Sin embargo, la importancia de cada
construir una relacin de conanza, entendimiento uno de estos componentes puede variar en diferen-
y empata con el paciente. Woloshynowych et al. tes situaciones y su efecto puede no ser lineal.
(1996) sealan que los pacientes sienten ms satis-
faccin cuando el personal mdico explica y discute El Grco 1 resume el esquema planteado por
los sntomas y el tratamiento con el paciente. Donobedian. Como se puede observar, la estructura
afecta directamente o indirectamente (a travs del
Este documento se aparta de la interaccin perso- proceso) los resultados en salud. En este documento,
nal y adopta la intervencin tcnica (protocolos) para la atencin se centra en la estructura y el proceso con
denir la calidad en el control prenatal. Como se de- el n de identicar cules son las variables de la es-
talla ms adelante, existen algunos procedimientos tructura que aumentan la probabilidad de recibir un
y fundamentos empricos que sealan cul debe ser proceso adecuado acorde con los procedimientos tc-
el estndar para realizar un control prenatal. De esta nicos que recomiendan los diferentes protocolos.
manera, si los procedimientos que recibe la mujer
embarazada se encuentran acorde con este estndar Adems de las variables de estructura se in-
se dir que el examen es de calidad adecuada. cluye un determinante adicional relacionado con
la estructura del mercado, con el n de probar si
Resultados la competencia entre empresas de aseguramiento
est asociada con una mejor calidad en el servicio.
La calidad medida a travs de los resultados, es La teora de la organizacin industrial indica que
decir, a travs de los cambios en el estado de salud en mercados donde los precios son regulados14,

14
Ver los trabajos de Allen y Gertler (1991) y Pope (1989).

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COYUNTURA ECONMICA: INVESTIGACIN ECONMICA Y SOCIAL

Grco 1
ESQUEMA DE CALIDAD
EFECTOS DE LA ESTRUCTURA EN PROCESO

Estructura Proceso Resultados

Caractersticas fsicas Atencin tcnica Estado de salud


Facilidades Correcto diagnstico Condiciones especcas
- Ciruga Correcto tratamiento - Mortalidad
- Radiologa - Radiologa - Morbilidad
- Farmacia - Llagas (tiempo en cama)
Comunicacin interpersonal - Error en la dosis
Caractersticas nancieras Comunicacin adecuada - Error en la combinacion
Capitalizacin - Conanza de medicinas
Rentabilidad - Empata
- Sensibilidad Satisfaccin
Personal Discusin
Personal de enfermera - Diagnstico
- Entrenamiento - Tratamiento
- Nmero
Personal mdico
- Entrenamiento
- Nmero
Personal en farmacia
- Horas disponibles

Fuente: Adaptacin de Campbell et al., 2000.

las empresas de aseguramiento, en este caso las Es importante resaltar que la competencia se
EPS y las EPS-S, compiten por consumidores en otras mide en el mercado del aseguramiento (i.e., aquel
dimensiones como puede ser la calidad. Si el pre- de las EPS y EPS-S) y no en el mercado de la prestacin
cio que ja el ente regulador se ubica por encima del servicio (i.e., aquel de las IPS). Lo anterior se debe
del costo marginal del servicio para un nivel de a cuatro razones. La primera es que el individuo
calidad dado, las empresas tratarn de ganar par- escoge la empresa de aseguramiento (e.g., Coome-
ticipacin en el mercado ofreciendo mejor calidad va o Saludcoop) y no el lugar donde se le presta
en sus servicios para aumentar sus ganancias, lo el servicio (e.g., Clnica Nueva). La segunda razn
que en el largo plazo, llevar a que las ganancias es que la teora no predice nada de la competencia
extraordinarias desaparezcan. sobre la calidad cuando las empresas, en este caso

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LOS DETERMINANTES DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD

las IPS, adems de tener control sobre la calidad, Estas caractersticas hacen que las empresas de
escogen el precio de sus servicios (ver Dranove y aseguramiento en mercados poco competitivos
15
Satterthwaite, 1992) . Tercero, como lo seala Ruiz afecten la calidad del servicio de forma indirecta.
et al. (2008), la Ley 100 posibilit algunas ventajas Por ejemplo, en mercados donde existe una alta
competitivas que podran sustentar la mayor ca- concentracin de mercado de EPS, las negociaciones
pacidad de negociacin por parte de la empresa entre las EPS y las IPS pueden resultar en precios
de aseguramiento sobre las IPS: desventajosos para las IPS, lo que a su vez puede
repercutir negativamente en la calidad con la que
Controla la informacin de entrada sobre sus stas le prestan los servicios a los aliados de estas
aliados, mantiene una mayor interaccin con empresas.
este, y tiene la capacidad de formarse una idea
sobre su condicin de salud. En este documento, para medir el grado de com-
petencia se dene un mercado a nivel municipal y
Como receptor de las cotizaciones del sistema se construye un ndice de Herndahl-Hirschman
-a travs del FOSYGA- tiene mayor discrecionali- (HHI) para el RS y RC, respectivamente, con base
dad sobre los ujos de recursos y pagos de los a la informacin de aliados en cada municipio
servicios. del pas:

n
Puede construir su red de servicios en el RC y, HHIj = si2 (1)
i=1
con algunas restricciones, en el RS.
donde si es el porcentaje de todos los aliados al
Tiene la opcin de integrarse verticalmente sistema que tiene la EPS o EPS-S i en el municipio
y seleccionar los servicios ms rentables que j, y, por ltimo, n es el nmero de empresas de
resulten de la integracin. aseguramiento que hay de cada rgimen en el
municipio j.
La cuarta razn es que, dado que, como se ver
ms adelante, las EPS-S contratan los servicios de 3. La calidad en el control prenatal
obstetricia con IPS de naturaleza pblica, mientras
las EPS lo hacen con IPS de naturaleza privada, Como se explica en la siguiente seccin, se es-
resulta conveniente estudiar la concentracin timan los determinantes de un adecuado proceso
desde el punto de vista de las empresas de ase- en el control prenatal (proceso) usando variables
guramiento. de la estructura como la dotacin fsica y de ca-

15
Vale la pena aclarar que si bien los precios que cobran las IPS por sus servicios son regulados con las tarifas SOAT e ISS, estas
tarifas actan ms como precios de referencia que como precios jos.

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pital humano; entonces, es preciso denir lo que ponibilidad de informacin, solo se estudian los
se considera como un adecuado control prenatal componentes del proceso y la estructura.
(un adecuado proceso). Varios estudios que han
evaluado el uso del control prenatal desde la d- Barber y Gertler (2001), basndose en evidencia
cada de los setenta han sugerido diversos ndices emprica (e.g., experimentos clnicos, entre otros)
para medir la calidad de este servicio. Entre estos identican una serie de procesos que han tenido
estudios sobresalen el ndice de Kessner (1973) y el efectos positivos en la salud de la poblacin de
ndice de Kotelchuck (1994). Estos usan como re- pases de ingreso bajo y medio. Con base en esa
ferencia para denir un adecuado control prenatal metodologa, los autores identican un listado de
un nmero ptimo de visitas realizadas durante veinte tems, entre exmenes y preguntas, que debe
el perodo de gestacin y un determinado mes del hacer el mdico en el primer control prenatal (ver
embarazo a partir del cual la madre debe comen- Anexo A.1.). Entre esa lista de procesos se encuen-
16
zar a concurrir a estos controles . Otros estudios tran i) la revisin de la presin arterial; ii) el exa-
denen la calidad en la atencin prenatal como men fsico cuidadoso; iii) la medicin de la altura
aquella que cumple los estndares establecidos por uterina; iv) el peso de la madre; y vi) el examen
la autoridad pblica en cada pas (ver, por ejemplo, del vientre con un fonendoscopio. Sin estos tems,
Hansell et al., 1991 y Barber et al., 1997). el control prenatal no es adecuado y, por tanto, no
tendr los efectos deseados, razn por la cual estos
Sin embargo, debido a que las diferencias en procesos son los que se usan para medir la calidad
la calidad de los servicios pueden tener su origen del servicio prenatal. Si una mujer embarazada
en aspectos tan distintos como la estructura y deja de recibir al menos uno de estos servicios se
organizacin de los programas (Dellana, 1991), dene que el servicio recibido es de mala calidad.
la cantidad y calidad de los recursos disponibles El anlisis de la calidad no se reduce a estudiar
(Gmez et al., 2001) o la capacitacin y actitud de los procedimientos realizados en el primer control
los proveedores (Pinto, 2001), entre otros, resulta prenatal, sino que incluye cualquier control (de
conveniente estudiar la calidad desde un espectro acuerdo con guas nacionales e internacionales, los
ms amplio que las medidas o ndices mencionados procedimientos descritos se deben realizar en todos
previamente. Por esta razn, este documento adop- los controles prenatales). De esta manera, en este
ta la metodologa estructura-proceso-resultado de documento se dene un control adecuado como
Donobedian para estudiar la calidad en el control aquel en el cual la mujer embarazada recibe cada
prenatal. Sin embargo, por restricciones en la dis- uno de los cinco procedimientos descritos durante

16
Esta medida de calidad ha sido usada para estudiar los efectos de un adecuado control prenatal sobre el peso al nacer en varios
pases. En Latinoamrica solo recientemente se empez a estudiar este tema (Wehby et al., 2009).

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LOS DETERMINANTES DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD

cada una de sus visitas de control prenatal. As, La percepcin del usuario es medida a travs de
si la mujer recibe cuatro o menos procedimientos preguntas relacionadas con el trato digno recibido,
en al menos un control prenatal, se entiende que la autonoma del cuidado en salud del usuario, la
recibi un servicio de baja calidad. comunicacin con el personal que le provey el
servicio, la condencialidad en las consultas, la
III. Evidencia emprica prontitud en la atencin, la eleccin del mdico y
de la institucin, y la valoracin de las instalaciones
A juicio del autor, este es el primer documento de la institucin donde recibi el servicio.
que incluye tanto variables de estructura como
variables de competencia en los determinantes de Con base en estas medidas, la autora realiza un
la calidad. La literatura internacional sobre los de- anlisis factorial de esas variables y construye tres
terminantes de la calidad en los servicios de salud ndices de calidad: dos relacionados con el trato
ha estudiado de forma separada los efectos de la interpersonal y el otro relacionado con la percep-
estructura en el proceso o en los resultados en salud cin sobre las instalaciones fsicas. Finalmente, la
y los efectos de la competencia sobre estas mismas autora usa dos conjuntos de variables dictomas
variables. Por esta razn, esta seccin se divide en para medir la calidad. En el primer conjunto se
dos partes. En la primera se revisa la evidencia que dene un servicio con buena calidad cuando el
existe sobre los efectos de la competencia sobre la usuario calica como muy buena la prontitud en
calidad de los servicios de salud. En la segunda la atencin y la experiencia sobre la eleccin del
se revisa la evidencia emprica de los efectos de mdico y la institucin. En el segundo conjunto de
las variables que constituyen la estructura sobre variables, la autora dene buena calidad cuando
la calidad de los servicios. i) el usuario reporta que esper menos de una
hora para recibir la atencin; ii) el usuario reporta
A. Efectos de la competencia sobre la calidad que siempre obtuvo el servicio cada vez que lo
requiri; iii) el usuario reporta que no tuvo nin-
La literatura que estudia los efectos de la com- gn problema con la eleccin del mdico; y, por
petencia en la calidad en Colombia es escasa y solo ltimo, iv) el usuario reporta que no tuvo ningn
se encontr el estudio realizado por Pinto (2001) problema con la eleccin de la institucin que le
para la percepcin de calidad por parte de los prest el servicio.
usuarios en los servicios ambulatorios. La autora,
usando la encuesta de los servicios de salud de la Para medir la competencia, la autora construye
Organizacin Mundial de la Salud (OMS), evala el ndices de concentracin (HHI) y cocientes de con-
efecto de la competencia en el RS y en el RC sobre centracin (CR) para diferentes nmeros de empre-
la percepcin de los usuarios sobre los servicios sas. Estas medidas de concentracin son calculadas
recibidos por consultas ambulatorias en los ltimos a nivel municipal, pues se considera que esta unidad
doce meses. espacial es una buena aproximacin de un mercado.

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COYUNTURA ECONMICA: INVESTIGACIN ECONMICA Y SOCIAL

Debido a que la percepcin del usuario es afectada en el Medicare17 en Estados Unidos, donde se han
por las caractersticas que este mismo tenga, en encontrado efectos positivos de la competencia
las estimaciones economtricas se controla por la sobre la mortalidad por ataques cardiacos (Kessler
edad, el estado de salud, el estado emocional de la y McClellan, 1999; Tay, 2003; Kessler y Geppert,
persona, su ingreso y su nivel de educacin. 2005), sobre la mortalidad por neumona (Gowri-
sankaran y Town, 2003) y sobre la mortalidad por
En cuanto al mercado de aseguramiento en el otras causas (Shortell y Hugles, 1988; Shen, 2003).
RC, Pinto encuentra que en mercados ms com- Por ltimo, Held y Pauly (1983) encuentran un
petitivos hay ms satisfaccin con la eleccin del efecto positivo de la competencia sobre el nmero
mdico, el usuario siempre obtiene el servicio de mquinas por paciente para atender personas
requerido y la prontitud de los servicios es cali- con problemas de dilisis.
cada como muy buena. Sin embargo, no encuentra
efectos del nivel de competencia sobre las variables En Taiwan, Chen y Cheng (2007) encuentran
relacionadas con el trato interpersonal. Por ltimo, una relacin positiva entre el grado de competencia
la autora encuentra que en mercados competitivos entre los hospitales y la percepcin del usuario so-
hay mejores instalaciones fsicas. bre el trato interpersonal recibido y la competencia
de los mdicos, y en el Reino Unido, Propper et al.
Respecto al mercado del RS, Pinto no encuentra (2003) encuentran una relacin negativa entre el
ningn efecto de la competencia sobre las varia- nivel de competencia y la mortalidad por causas
bles relacionadas con la eleccin del mdico y la cardacas18.
institucin, ni sobre las variables relacionadas con
las instalaciones fsicas. Sin embargo, s encuentra B. Efectos de la estructura sobre la calidad
efectos positivos en la prontitud de la atencin
relacionadas con el tiempo de espera en el sitio Los efectos de la estructura en el proceso han
de atencin. sido poco estudiados. Como se ha mencionado,
la calidad se ha analizado en gran medida utili-
A nivel internacional, la evidencia emprica zando variables de resultado como la mortalidad
se ha concentrado en estudiar los efectos de la o la percepcin del usuario y, en algunos casos, se
competencia sobre algunas variables de resulta- han incluido , algunas variables de proceso y/o
do. La mayora de estos estudios se concentran estructura para explicar su comportamiento.

17
En el caso del Medicare, el precio no es una variable importante debido a que los hospitales y mdicos reciben por parte del
Medicare un precio jo por sus servicios. De esta manera, un beneciario de este seguro paga la misma cantidad de dinero sin
importar el lugar donde reciba el servicio.

18
En el Anexo A.4 se encuentra un cuadro donde se resumen la metodologa y los resultados encontrados en estos documentos.

72
LOS DETERMINANTES DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD

Cuando Chen y Cheng (2007) incluyen en sus En Jamaica, Peabody et al. (1997) tambin en-
estimaciones variables relacionadas con el perso- cuentran que slo las variables relacionadas con
nal -e.g., el nmero de enfermeras certicadas- y el proceso tienen un efecto positivo en el peso de
algunas variables de la dotacin fsica -e.g., el los nios al nacer. Sin embargo, dentro de estas
nmero de equipos de ltima tecnologa- el efecto medidas, nicamente la variable que mide si las
explicativo de la competencia desaparece. Este mujeres tienen acceso a un examen clnico com-
resultado, segn los autores, se explica a raz de pleto muestra un efecto positivo21.
que el insumo de los hospitales es el mecanismo
que explica la asociacin entre la competencia y la Por ltimo, Oropesa et al. (2002) encuentran,
mejor calidad en los servicios de salud. para Puerto Rico, que la satisfaccin con los ser-
vicios de obstetricia es inuenciada tanto por la
En Mxico, Bronfman-Pertzovsky et al. (2003) estructura como por el proceso de atencin. Entre
encuentran que la satisfaccin de las usuarias de los las variables de estructura los autores incluyen
servicios de atencin prenatal est relacionada con la naturaleza de la entidad que presta el servicio
el trato recibido durante la consulta y el tiempo de (privada o pblica), algunas variables dictomas
espera para recibirla, pero no con la capacidad de que miden si la paciente tuvo dicultades en la
resolucin clnica del profesional (medida a travs obtencin de la cita, en la eleccin del mdico o la
de un examen), ni con su edad o gnero. institucin, y algunas caractersticas de la persona
que provey el servicio como la raza, el sexo y
En el caso de los controles prenatales, Barber y la edad. Como variables de proceso, los autores
Gertler (2002) encuentran en Indonesia una rela- incluyen algunas medidas de continuidad (i.e.,
cin positiva entre el proceso y el crecimiento de si la mujer acudi al mismo mdico y a la misma
19
los nios . Sin embargo, no encuentran ninguna entidad para todos sus controles) y utilizan una
relacin entre la estructura y esta variable de re- serie de ndices que reejan los exmenes y reco-
20
sultado . mendaciones recibidos durante la atencin.

19
El proceso lo midieron con un ndice que rene veinte tems, como se mencion anteriormente.

20
Las variables de estructura son: la presencia de un mdico, si el centro mdico cuenta con una fuente de agua interna, el precio
del control prenatal, y un ndice que mide otros aspectos de la estructura y de la percepcin. Este ndice est compuesto por
nueve variables: tres relacionadas con la existencia de equipo bsico (tensimetro, guantes y un kit de infusin), si se observa
limpio el consultorio, la existencia de cortinas para la privacidad, la experiencia del mdico y la disponibilidad de tres servicios:
parto, planeacin familiar y tratamiento de tuberculosis.

21
El examen clnico completo es denido de acuerdo con si a la mujer se le examina la presin arterial, la pesan, miran si tiene
edemas y le suministran medicinas de inmunizacin.

73
COYUNTURA ECONMICA: INVESTIGACIN ECONMICA Y SOCIAL

IV. Datos y estadsticas descriptivas hospitalizacin, de los cuales 169.000 se realizaron


en entidades privadas y 137.000 en entidades p-
A. Fuentes de informacin blicas. En relacin con los servicios de urgencias se
estima que hubo 1.633.000 eventos, de los cuales
El Ministerio de la Proteccin Social (MPS) 823.000 fueron atendidos por entidades privadas
contrat la realizacin de la Encuesta Nacional y 810.000 por entidades pblicas.
de Salud (ENS) en 2007, con el objetivo principal
de recolectar y analizar informacin de hogares, La estructura del mdulo de consulta externa
usuarios e instituciones del sistema colombiano comprende tres partes. La primera parte incluye
de salud para la caracterizacin de la situacin de los datos de identicacin del usuario. La segunda
salud del pas en el mbito departamental. parte contiene las variables de relacin entre el
servicio, consulta, u hospitalizacin-urgencias y
La encuesta recolecta informacin de 41.147 ho- el usuario. En esta parte se indaga por el proceso
gares, 224 entidades territoriales y 1.164 IPS, entre los del servicio, los tiempos de espera, la percepcin
cuales se encuest a 123.964 usuarios de servicios de calidad, entre otras preguntas. Por ltimo, en
de urgencias, consulta externa y hospitalizacin. La la tercera parte, se interroga por las caractersticas
eleccin de cada una de estas unidades de obser- de riesgo relacionadas con el proceso de atencin,
vacin obedece a un diseo muestral multietpico como las recomendaciones recibidas y los proce-
complejo que permite hacer inferencias vlidas a dimientos realizados (Cuadro 1).
nivel departamental. El criterio para elegir las IPS
comprende a aquellas unidades hospitalarias o de La encuesta a las IPS est dividida en cuatro
consulta externa que tuviesen algn tipo de servicio mdulos. Los dos primeros mdulos indagan
de salud con o sin camas y alguna diversidad en al director cientco de la institucin respectiva
el portafolio de servicio. Se excluyeron puestos de por los servicios habilitados y las caractersticas
salud y unidades individuales de servicio. generales de los servicios de consulta externa. Por
su parte, los mdulos tercero y cuarto indagan al
La representatividad de la encuesta est dise- mdico de turno por los servicios especcos de
ada y expandida hacia la conformacin nal del consulta externa y obstetricia del centro de sa-
volumen de atencin de un mes en la institucin lud. La informacin en estos mdulos sirve para
analizada. De esta forma, para 2007 se estima que conocer la naturaleza de la institucin (pblica o
Colombia tuvo un total de 8.055.000 eventos de privada), su tamao, las caractersticas de los m-
consulta externa por mes, de los cuales 4.237.000 dicos (educacin, sexo, tipo de contrato laboral),
se realizaron en entidades mixtas o privadas y los las caractersticas fsicas del lugar donde se presta
restantes 3.818.000 en organismos pblicos. Por la atencin, as como la dotacin del consultorio
otra parte, se estima que hubo 306.000 eventos de (e.g., bajalenguas, audimetros, etc.).

74
LOS DETERMINANTES DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD

Cuadro 1
CONTENIDO DEL MDULO DE USUARIOS PARA CONTROL PRENATAL
Categora Variables

Identicacin Departamento, municipio e institucin


Usuario Edad, sexo, educacin y estado civil
Atencin recibida Motivo de consulta, pago, percepcin de calidad y tiempos de espera
Control prenatal Caractersticas de riesgo, proceso de atencin, recomendaciones recibidas y procedimientos
realizados

Fuente: ENS, 2007.

Para calcular los ndices de concentracin a competitivo (i.e., tiene ndices de concentracin
nivel municipal se acudi a dos fuentes. La infor- menores a 0,1823) para los aliados al RS, como
macin de aliaciones al RS proviene del FOSYGA, era de esperarse. El Panel A muestra que hay ms
incluyendo informacin de 48 EPS-S que tienen puntos por encima de la lnea diagonal (y = x), lo
presencia en 1.102 municipios. La informacin del que indica que para un mismo municipio hay ms
RC proviene del MPS, contando con informacin para concentracin en la aliacin al RS. De hecho, hay un
23 EPS en 1.088 municipios. gran nmero de municipios donde el mercado de
aseguramiento del RS es un monopolio (i.e., con un
La informacin de los usuarios fue unida con HHI igual a 1). Por otro lado, el nmero de mercados

la informacin de las IPS a travs del cdigo de la competitivos es pequeo: solo hay 18 mercados
institucin. Esta base de datos fue juntada poste- competitivos en el RS, 11 en el RC y Bogot es la nica
riormente con la informacin de concentracin y ciudad donde el mercado es competitivo para los 2
otras variables municipales utilizando el cdigo mercados de aseguramiento. Por ltimo, el 19% y el
22
DANE del municipio. 45% de la poblacin aliada al RS y al RC es atendida
en mercados competitivos, respectivamente.
B. Estadsticas descriptivas
En total se contabilizaron 4.747 instituciones
Como se puede observar en el Grco 2, en que prestan el servicio de control prenatal. De
general, el mercado del aseguramiento es menos este total, el 50,7% son de naturaleza pblica y

22
Departamento Administrativo Nacional de Estadstica.

23
El Departamento de Justicia de Estados Unidos (ver http://www.usdoj.gov/atr/public/testimony/hhi.htm) considera que un ndice:
i) por debajo de 0,01 reeja un mercado altamente competitivo; ii) por debajo de 0,1 reeja un mercado no concentrado; iii) entre
0,1 y 0,18 reeja un mercado con una concentracin moderada; por encima de 0,18 reeja un mercado con alta concentracin.

75
COYUNTURA ECONMICA: INVESTIGACIN ECONMICA Y SOCIAL

Grco 2
COMPETENCIA EN EL MERCADO DE ASEGURAMIENTO DEL RS Y RC

Panel A. Dispersin de la concentracin Panel B. Mercados competitivos

1 1

.8 .8

.6 .6

.4 .4

.2 .2

0 0
0 .2 .4 .6 .8 1 0 .2 .4 .6 .8 1

Fuente: FOSYGA y MPS. Clculos del autor.

el porcentaje restante son de naturaleza mixta o El Cuadro 3 muestra las caractersticas fsicas
privada. De acuerdo con las respuestas del direc- y de insumos vericadas en el consultorio. Como
tor del instituto, se encuentra que los centros de se puede observar, las instituciones privadas estn
entidades privadas atienden en promedio ms mejor dotadas en la mayora de las caractersticas
das a la semana (4,74 das versus 4,07 das para que se listan. Llama la atencin que tan solo el 76%
las entidades pblicas). de los consultorios pblicos tenga un rea delimita-
da para realizar el control prenatal. Por otra parte,
En el caso en que la institucin cuente con ms se observa un dcit importante de fonendoscopios
de un consultorio, el encuestador escoge un consul- y tensimetros -muy importantes para el control
torio aleatoriamente, el cual es usado para hacerle prenatal- en las instituciones pblicas.
algunas preguntas al mdico de turno y vericar
ciertas condiciones fsicas. Las caractersticas de As mismo se observa una notable diferencia en
edad y sexo de los mdicos de turno no son esta- el tiempo de llegada al lugar de la cita y el tiempo
dsticamente diferentes entre instituciones pblicas de espera para ser atendido. Como se observa en
o privadas; sin embargo, existe una diferencia en el Cuadro 4, mientras que una persona aliada al
la capacitacin de los mdicos, pues se encuentra RC emplea 65 minutos en llegar a la institucin y
que en el 10% de las instituciones privadas los ser atendida, una persona aliada al RS gasta 84
mdicos encuestados contaron con especializacin minutos. Buena parte de esta diferencia se explica
en obstetricia y en las instituciones pblicas slo el por el tiempo que espera una persona del RS para
6% (Cuadro 2). ser atendida (casi 45 minutos ms que una persona

76
LOS DETERMINANTES DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD

Cuadro 2
CARACTERSTICAS DEL MDICO DE TURNO POR TIPO DE INSTITUCIN
Privada Pblica Privada-Pblica

Porcentaje de hombres 25% 33% -0,08 ****


Edad promedio 36 34 2,18 ****
Especializacin en obstetricia 10% 6% 0,04 ****

Diferencia en puntos porcentuales; **** Signicativo al 1%.


Fuente: ENS, 2007. Clculos del autor.

Cuadro 3
DOTACIN Y CARACTERSTICAS FSICAS OBSREVADAS EN EL CONSULTORIO
POR TIPO DE INSTITUCIN
Condicin fsica Privada Pblica Privada-Pblica

rea delimitada para consulta 90% 76% 14 ****


rea delimitada para entrevista 88% 78%
Silla para la atencin 99% 98% 2
Camilla para el examen 100% 100% 0
Escalerilla 99% 96% 2
Fonendoscopio 99% 93% 5*
Tensimetro 100% 94% 6*
Equipo rganos de sentidos 87% 72% 13 ***
Lavamanos 96% 85% 9 **
Bajalenguas 99% 94% 4
Algodn 82% 78% 4*
Gasas 63% 80% -15
Guantes de ltex 100% 93% 7
Formatos de historia clnica 100% 98% 2

Diferencia en puntos porcentuales; **** Signicativo al 1%; *** Signicativo al 5%; ** Signicativo al 10%; * Signicativo al 15%.
Fuente: ENS, 2007. Clculos del autor.

Cuadro 4
TIEMPO (EN MINUTOS) EMPLEADO EN LLEGAR Y SER ATENDIDO
RC RS RS-RC Privada Pblica Privada-Pblica

Tiempo de llegada 28 37 10 **** 28 37 9 ****


Tiempo para ser atendido 20 64 44 **** 31 64 33 ****

Diferencia en puntos porcentuales; **** Signicativo al 1%.


Fuente: ENS, 2007. Clculos del autor.

77
COYUNTURA ECONMICA: INVESTIGACIN ECONMICA Y SOCIAL

aliada al RC). Las diferencias entre instituciones atendida en instituciones privadas mientras que
pblicas y privadas tambin son notables. tan solo el 15% de la poblacin aliada al RS es
atendida en estas instituciones. Lo anterior indica
Casi la totalidad de los mdicos manifestaron que existe una correlacin alta entre ser aliado al
conocer el protocolo de deteccin de alteraciones RS y ser atendido en una institucin pblica.
del embarazo (control prenatal), as como la norma
tcnica para estos exmenes. Sin embargo, a la hora En promedio, las mujeres aliadas al RC inician
de preguntarles por la disponibilidad de cada una los controles durante la novena semana de em-
de estas guas en su consultorio, los mdicos de los barazo y las mujeres aliadas al RS tres semanas
centros pblicos reportaron menos disponibilidad despus. Este ltimo grupo, adems, recibe un
que sus pares en los centros privados (Cuadro 5). control de menos calidad: a la mitad de ellas no
se les realiza un examen general de la cabeza a los
Al ao se estima que hay 324.831 consultas por pies, a la quinta parte no se les examina con un
controles prenatales en Colombia. De este total un fonendoscopio y al 15% no se les mide la altura
poco ms de 260.000 se llevan a cabo a travs de plvica. De los cinco procedimientos que deben
las aliaciones al RS o al RC. Como se aprecia en el recibir en cada control, las aliadas al RS reciben 4,1
Cuadro 6, el 94% de la poblacin aliada al RC es en promedio y las aliadas al RC reciben 4,3. Esos

Cuadro 5
DISPONIBILIDAD DE GUAS DE ATENCIN EN EL CONSULTORIO
Guas de atencin prenatal Privada Pblica Privada-Pblica

Muestra protocolo 90% 77% 13 ***


Muestra norma tcnica 81% 69% 12 ***

Diferencia en puntos porcentuales; *** Signicativo al 5%.


Fuente: ENS, 2007. Clculos del autor.

Cuadro 6
DISTRIBUCIN DE LOS CONTROLES PRENATALES POR TIPO DE INSTITUCIN Y AFILIACIN
Tipo de aliacin Privada Pblica Total

Rgimen contributivo 96.563 6.061 102.624


Rgimen subsidiado 23.797 134.300 158.097
Total 120.360 140.361 260.721

Fuente: ENS, 2007. Clculos del autor.

78
LOS DETERMINANTES DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD

resultados individuales hacen que apenas el 45% son atendidas por este personal. Adicionalmente,
de las mujeres del RS y el 60% de las aliadas al RC la atencin brindada por enfermeros resulta alta
reciban un examen completo (i.e., los cinco proce- en el RS (43%) si se compara con la del RC (17%). As
dimientos bajo estudio) en cada control prenatal. mismo, el 7% de las mujeres del RS son atendidas
por mdicos con algn conocimiento de gineco-
El 70% de las mujeres aliadas al RC son aten- obstetricia mientras que en el RC este porcentaje
didas por mdicos generales. Este valor contrasta asciende al 12%. Por ltimo, resulta preocupante
con las mujeres aliadas al RS, donde apenas el 39% que una fraccin de las aliadas al RS est siendo
atendida por odontlogos (Cuadro 8).
Cuadro 3
PORCENTAJE DE MUJERES AFILIADAS QUE En trminos de la relacin contractual de la
RECIBIERON UN NMERO DETERMINADO persona que presta el servicio de control prenatal,
DE PROCESOS se encuentra que las aliadas al RC son atendidas
70 ms por personas con contratos indenidos que
Rgimen Contributivo (RC) 60,5
60 Rgimen Subsidiado (RS) las mujeres del RS. As mismo, las personas con-
50
45,0
tratadas por prestacin de servicios y cooperativas
40 son proporcionalmente ms frecuentes en el grupo
(%)

31,2
30 que atiende a las personas aliadas del RS que en
24,0

20 el del RC (Cuadro 9).


13,4

10 8,0
6,5
2,9 1,9 3,8
0,8 1,9
0
Por ltimo, el Grco 4 muestra algunos per-
0 1 2 3 4 5
centiles del HHI por rgimen para las mujeres que
Fuente: Clculos propios con base en ENS, 2007. recibieron el control completo e incompleto, res-

Cuadro 7
EXMENES REALIZADOS POR TIPO DE INSTITUCIN Y AFILIACIN
Examen realizado RC RS RS-RC Privada Pblica Privada-Pblica

Peso 95% 93% 2 95% 93% 2


Altura plvica 88% 85% 3* 88% 85% 3
Presin arterial 94% 94% 0 94% 93% 1
Examen general 69% 53% 16 **** 65% 54% 11 ****
Audicin de vientre 87% 80% 7 *** 84% 82% 2
Nmero de exmenes 4,3 4,0 3 **** 4,3 4,1 0,2 ****
Controles completos 60% 45% 15 **** 57% 46% 11 ****

Diferencia en puntos porcentuales; **** Signicativo al 1%; *** Signicativo al 15%.


Fuente: ENS, 2007. Clculos del autor.

79
COYUNTURA ECONMICA: INVESTIGACIN ECONMICA Y SOCIAL

Cuadro 8
DISTRIBUCIN DE LOS CONTROLES PRENATALES POR TIPO DE AFILIACIN, TIPO DE
INSTITUCIN Y PROFESIN DEL PERSONAL
Profesin RC RS RS-RC Privada Pblica Privada-Pblica

Mdico general 39% 70% 31 **** 61% 38% 23 ****


Enfermero 43% 17% -26 **** 22% 43% -21 ****
Odontlogo 1% 0% 0 1% 0 0
Auxiliar 5% 1% -3 **** 1% 6% -5 ****
Otro profesional 6% 1% 6 **** 3% 4% -1 ****
Profesional obsttrico 7% 12% 5 **** 13% 8% 6 ****

Diferencia en puntos porcentuales; Ya sea por estudios en el pregrado o porque realiz una especializacin; **** Signicativo al 1%.
Fuente: ENS, 2007. Clculos del autor.

Cuadro 9
DISTRIBUCIN DE LOS CONTROLES PRENATALES POR TIPO DE AFILIACIN, TIPO DE
INSTITUCIN Y PROFESIN DEL PERSONAL
Relacin laboral RC RS RS-RC Privada Pblica Privada-Pblica

Contrato indenido 44% 56% 12 **** 65% 54% 11 ****


Prestacin de servicios 26% 23% -3 **** 39% 20% -21 ****
Cooperativa 27% 17% 10 **** 17% 29% 12 ****
Otro 6% 1% -6 **** 0% 6% -6 ****

Diferencia en puntos porcentuales; Incluye pasantes y trabajadores voluntarios; **** Signicativo al 1%.
Fuente: ENS, 2007. Clculos del autor.

pectivamente. En el RS, el 95% de las mujeres que en mercados poco competitivos que aquellas que
recibieron un examen incompleto fueron atendidas reciben un examen completo en mercados ms
en mercados con un ndice de concentracin infe- competitivos. Por ltimo, si se compara el Panel
rior a 0,98. Este resultado contrasta en el caso de A y el Panel B se ve que las mujeres del RC son
las mujeres que recibieron un examen completo, atendidas en mercados ms competitivos que las
donde el 95% de estas mujeres fueron atendidas en mujeres aliadas al RS. Estos resultados parecen
mercados con un ndice de concentracin inferior indicar que efectivamente donde hay menores
a 0,65. Esto indica que, en trminos relativos, son niveles de competencia, la calidad de los servicios
ms las mujeres que reciben un examen incompleto es inferior.

80
LOS DETERMINANTES DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD

Grco 4
LA CALIDAD EN EL CONTROL PRENATAL Y LA DISTRIBUCIN DE LA CONCENTRACIN

Panel A. Rgimen subsidiado Panel B. Rgimen contributivo

1,2 0,5

0,46
0,43
Incompleto Incompleto

0,98
Completo Completo
1,0
0,4

0,35
0,34
0,8

0,28
0,66

0,65
0,3

0,26
(HHI)
(HHI)

0,57
0,6

0,21
0,21
0,50
0,48

0,17
0,17
0,2
0,4
0,31
0,31

0,11
0,11

0,11
0,11
0,22
0,21

0,1
0,17
0,17
0,15
0,14

0,2

0 0
p5 p10 p25 p50 p75 p90 p95 p5 p10 p25 p50 p75 p90 p95

Fuente: FOSYGA y MPS. Clculos del autor.

V. Metodologa caractersticas de los consultorios, incluyendo


algunos insumos y su estructura fsica, Doc es un
Para identicar las caractersticas que afectan vector de caractersticas demogrcas y de escola-
un buen control prenatal se construye una varia- ridad de la persona que provee el servicio, Madre
ble dictoma que identica si la mujer recibi o es un vector de caractersticas demogrcas de la
no los cinco procesos descritos anteriormente. La madre gestante, Pb es una variable dictoma que
ecuacin que se estima es la siguiente: indica si la institucin es de naturaleza pblica o
privada, HHI es el ndice de concentracin, RC es
Cp = 0 + 1Fis + 2Doc + 3Madre + 4NBI + (2) una variable dictoma que indica si la persona es
5HHI + 6X + aliada al RC o al RS, y NBI es el ndice de necesi-
dades bsicas insatisfechas a nivel municipal. Por
Pb (3) ltimo, es el trmino de error que se distribuye
X= logsticamente.
RC
Con el n de evitar problemas de multicoli-
donde Cp es la variable de control prenatal que nealidad24, el ejercicio se estima individualmente
se explic anteriormente, Fis es un vector de las para cada una de las variables que se especican

24
Como se vio en la seccin anterior, existe una correlacin alta entre la aliacin al RS y ser atendido en una institucin pblica.

81
COYUNTURA ECONMICA: INVESTIGACIN ECONMICA Y SOCIAL

en la ecuacin 3. Adems de esta especicacin, atiende tiene un contrato laboral con la IPS o si, por
se estima el mismo modelo para cada uno de los el contrario, tiene otro tipo de contrato (prestacin
regmenes. A continuacin se explica con ms de servicios o contrato a travs de cooperativa,
detalle las variables explicativas. entre otros)25. Por ltimo, se incluyen dos variables
demogrcas del mdico: su sexo y edad.
A. Variables explicativas: caractersticas
fsicas C. Variables explicativas: caractersticas
del paciente
Dentro de las condiciones fsicas se construye-
ron variables dictomas que indican si el consul- Dado que no se tiene informacin sobre el es-
torio tiene una silla, una camilla, una escalerilla, tado de salud de la aliada, se incluye la edad y
un fonendoscopio, un tensimetro, un lavamanos, el nmero promedio de controles prenatales por
unos guantes de ltex, y un rea delimitada para semana como variables proxy de riesgo de esta per-
la entrevista del usuario y/o para su examen. Con sona. La edad fue agrupada en cuatro categoras:
estas variables se construy un ndice de dotacin aliadas de 12 a 19 aos, de 20 a 24 aos, de 25 a
con la metodologa de componentes principales. 34 aos y de 35 aos y ms. Adicionalmente se
Como se aprecia en el Anexo A.2, el coeciente incluye una variable que indica si es o no el primer
de cada una de estas variables result positivo. control, as como una variable que indica el nmero
Se espera que este ndice tenga un efecto positivo de semanas de embarazo de la aliada. Por ltimo,
sobre la calidad, ya que la disponibilidad de estos se incluy el estado civil de la aliada, el cual se
activos tangibles eleva la probabilidad de realizar clasic en tres categoras: casada o en unin libre,
cada uno de los procesos bajo estudio. viuda o separada y, por ltimo, soltera.

B. Variables explicativas: caractersticas Como variable proxy del ingreso de la mujer, se


del mdico utiliz su nivel de educacin, el cual se agrup en
cuatro categoras: primaria o ninguna educacin,
En este conjunto se incluyen variables relacio- secundaria, superior incompleta y superior.
nadas con la profesin del mdico de turno: si la
persona es mdico general, enfermero o si tiene otra D. Variables explicativas: otros controles
profesin (donde se incluyen odontlogos y otros
profesionales) y si el mdico de turno tiene espe- En este grupo de variables se incluy el NBI a ni-
cializacin en obstetricia. Por otro lado, se incluye vel municipal, la naturaleza del la IPS (si es pblico
una variable dictoma que indica si la persona que o privado), la zona donde se presta el servicio (si

25
Sas y Sohnesen (2007) encuentran que existe una relacin entre el esfuerzo que realiza el mdico y el tipo de relacin contractual.

82
LOS DETERMINANTES DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD

es urbano o rural) y el tiempo (en minutos) que la este grupo de mujeres se escogen las aliadas al RC
mujer esper en la institucin para ser atendida o al RS que en total suman 260.721 mujeres.
como proxy de la congestin que puede tener el
centro de atencin. La informacin de las caractersticas fsicas de la
institucin y las caractersticas del mdico provie-
As mismo se incluy el tiempo de duracin nen de la encuesta a las IPS. En total, 1.164 IPS fueron
por consulta que la IPS tiene reglamentado. Esta entrevistadas. De este grupo de centros mdicos,
variable fue agrupada en tres categoras: consultas 776 practicaron controles prenatales. Cuando se
con duracin de 15 minutos o menos; consultas unen las bases de datos de IPS con la de usuarios,
con duracin de 16 a 25 minutos y consultas con 623 IPS coinciden en ambas bases.
duracin de 26 minutos o ms.
En el caso en que el director de la institucin
El ndice de concentracin se construy con base haya reportado la existencia de ms de dos consul-
en la informacin de aliados a nivel municipal de torios, el entrevistador deba escoger aleatoriamen-
cada una de las EPS y EPS-S usando la informacin te alguno de ellos para vericar las caractersticas
consultada en la pgina web del FOSYGA en el caso de fsicas del consultorio. Dado que este procedimien-
los aliados al RS y con la informacin facilitada por to es aleatorio, no se impone ninguna restriccin
el MPS para el otro grupo de aliados. Esta informa- en el momento de unir las bases de datos.
cin corresponde al estado de aliaciones en 2007.
Por ltimo, se incluy el tamao de la poblacin a As mismo, en esta misma encuesta, al director
nivel municipal con base en el Censo de 2005. cientco le preguntan por el nmero de profe-
sionales que atienden los controles prenatales
E. Construccin de la base de datos en una semana respectiva. Sin embargo, como
la entrevista al profesional se realiza una vez se
Debido a que las encuestas realizadas a usuarios ha escogido el consultorio de forma aleatoria,
e IPS se hicieron de forma separada, a continuacin las caractersticas de este entrevistado se toman
se explica cmo se realiz la unin de las dos en- como una proxy del personal que atiende en esta
cuestas. institucin26.

La encuesta de usuarios tiene informacin para A continuacin se describen los resultados


324.831 mujeres que recibieron control prenatal. De encontrados.

26
Adicionalmente, se realizaron las estimaciones con aquellas instituciones que solo cuentan con un profesional cuya semana
de entrevista haya coincidido con la semana del examen de la mujer aliada. En trminos generales, con estas restricciones,
los resultados no cambian.

83
COYUNTURA ECONMICA: INVESTIGACIN ECONMICA Y SOCIAL

VI. Resultados control debe ser el ms completo, pues a partir de


esta valoracin se dene el perl de riesgo de las
Las estimaciones se realizaron usando un mo- mujeres embarazadas. Se debe destacar la magni-
delo logit. En los anexos se presentan los efectos tud de este impacto, pues la probabilidad de recibir
marginales de cada una de las estimaciones. un control adecuado disminuye en 21 pp si se trata
del primer control prenatal.
La estimacin de la ecuacin 2 muestra cuatro
resultados importantes. Primero, la competencia Adicionalmente se encuentra que, en general,
es una de las variables que ms impacto tiene en las mujeres ms educadas, as como las que cuentan
la calidad de los servicios: un aumento en 10 pun- con mayor riesgo por su edad, reciben un control
tos porcentuales (pp) del ndice de concentracin ms completo. Por otro lado, el tiempo que las
est asociado con una disminucin de 3,5 pp en mujeres esperan para ser atendidas afecta negativa-
la probabilidad de recibir un control adecuado. mente el servicio que ellas reciben, lo cual puede ser
Es decir, la mayor competencia entre las EPS y las seal de que la congestin en los centros mdicos
EPS-S redunda en una mayor calidad del servicio, afecta la calidad del servicio. As mismo, tiempos
tal como lo plante la Ley 100. reglamentarios de consulta por debajo de los 25
minutos disminuyen la probabilidad de contar con
Segundo, los aliados al RC reciben un mejor un control adecuado Por ltimo, si el gnero de la
control que sus pares en el RS: ser aliado al RC persona que atiende es femenino, la probabilidad
aumenta la probabilidad en 4,3 pp de recibir un de obtener un adecuado servicio crece.
mejor control. Este resultado podra ser explicado
por el monto de dinero que reciben los centros Las estimaciones realizadas para cada uno de
mdicos por cada aliado al sistema, pues en el los regmenes muestran que el ndice de insumos,
caso del RS, las EPS-S reciben una cantidad de dinero al contrario de la estimacin realizada para am-
signicativamente menor que en el caso de las EPS. bos regmenes, eleva la calidad del servicio, pero
Este hecho puede estar afectando indirectamente solo en el caso de las aliadas al RS. As mismo,
la calidad del servicio, a travs del precio que est la competencia en el mercado de aseguramiento
dispuesto a pagar la EPS o EPS-S a su IPS por evento tiene un efecto mayor en la calidad a travs del RC
o aliado atendido. que a travs del RS. Sin embargo, para probar si
existe alguna diferencia estadstica en el efecto de
Tercero, los mdicos contratados a travs de la competencia entre ambos regmenes se estim
cooperativas prestan un peor servicio que los la ecuacin 2 adicionando una interaccin entre la
mdicos con contratos laborables indenidos. Por variable de rgimen y el ndice de concentracin:
ltimo, las mujeres en su primer control prenatal
reciben menos exmenes que las mujeres con ms Cp = 0 + 1Fis + 2Doc + 3Madre + 4NBI + (4)
de un control prenatal, a pesar de que el primer 5HHI + 6RC + 7RC HHI +

84
LOS DETERMINANTES DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD

Esta interaccin27 arroja un efecto marginal de bien temprana de su embarazo podra ser no exa-
-0,31 pp y result ser signicativo al 10%. Esto minada con un fonendoscopio. Para probar esta
conrma el hecho que el efecto de la concentracin hiptesis se cambi la denicin de calidad en
es mayor en el caso del RC que en el caso del RS. el modelo base como aquella en la cual la mujer
recibe 4 procedimientos, donde se excluye este
Con el n de hacer menos estricta la deni- tipo de examen. Los resultados muestran que el
cin de calidad, se estim el mismo modelo base efecto marginal disminuye en promedio a una
cambiando la variable dependiente. En vez de tercera parte del encontrado en las estimaciones
estimar un modelo en el cual se dene la calidad del Anexo A.4.1 con un nivel de signicancia al
del servicio como aquella donde se realizan los 1%. Adicionalmente esta variable sigue teniendo
cinco procedimientos descritos, se estim un mo- un efecto negativo en el nmero de procedimientos
delo lineal donde la variable dependiente se dene realizados como se muestra en las estimaciones
como el nmero de procedimientos realizados. de este anexo. Esto muestra que efectivamente no
Como se aprecia en el Anexo A.4, los resultados se est realizando una valoracin completa a las
son parecidos. Sin embargo, en este caso la com- mujeres en su primer control prenatal.
petencia no aumenta el nmero de procedimientos
realizados y, nalmente, los mdicos contratados Para probar si la competencia explica las di-
por prestacin de servicios y cooperativas tienden ferencias de calidad a travs de los insumos se
a prestar menos servicios que los contratados en estim el modelo base excluyendo la variable de
trminos indenidos. competencia28. En este caso, los resultados del
ndice de insumos y dotacin fsica no cambian
El efecto de la variable que indica si el examen signicativamente frente a los encontrados en el
de la mujer es su primer control prenatal podra modelo base, lo cual muestra que la competencia
estar sesgado debido a que la mujer en una etapa no se da exclusivamente a travs de la dotacin

27
El efecto marginal de la interaccin se calcula de la siguiente manera: si (A) = (BX + 5HHI + 6RC + 7RC HHI) es una
funcin de densidad normal, para calcular el efecto marginal de la interaccin de RC y HHI se diferencia (A) con respecto a
RC y esta diferencia se deriva con respecto a HHI:

(A)
/HHI = (5 + 7) (6 + 5HHI + 7HHI = BX) - 5 (5HHI + BX)
RC

Este efecto marginal se evalo en la media de todas las variables y su error estndar se obtuvo con el comando de Stata nlcom
para la estimacin de parmetros no lineales.

28
La correlacin entre el ndice de insumos y el de competencia es de -0,08 y es signicativa al 5%. Es importante mencionar que
la inclusin de la competencia junto con las variables de capital fsico y humano resulta vlida ya que la competencia captura
otros aspectos como el poder de negociacin (e.g., el precio que se negocia entre EPS e IPS por servicio o aliado) de la EPS o EPS-S,
la cual puede afectar la calidad del servicio prestado.

85
COYUNTURA ECONMICA: INVESTIGACIN ECONMICA Y SOCIAL

de los hospitales. Por su parte, en este caso, las la calidad del servicio en estos casos, se especula
variables relacionadas con el tipo de contrato que al existir unos precios de referencia sobre los
ganan magnitud y signicancia, lo cual muestra cuales se denen los contratos entre las IPS y las EPS,
que la competencia se puede estar dando a travs esta rigidez podra inducir a competir con calidad.
de estas variables. Con este n se estim el modelo de la ecuacin 2
incluyendo como variable proxy de competencia
Por otro lado, el efecto de la competencia en la el nmero de IPS que existe a nivel municipal. El
calidad del servicio podra no ser lineal. Esta hip- efecto de esta variable sobre la calidad result ser
tesis se prob adicionando un trmino cuadrtico casi nulo y no signicativo. Sin embargo, cuando
del HHI al modelo base (ver ecuacin 5). El efecto se incluye una interaccin entre la variable de
de este trmino arroj un coeciente negativo y competencia y una variable dummy que indica si
signicativo, lo cual muestra que el efecto posi- solo hay una IPS en el municipio, esta interaccin
tivo sobre la calidad disminuye a medida que la resulta tener un efecto negativo con un nivel de
concentracin del mercado aumenta. signicancia del 15%. Esto implica que los efectos
de la competencia son mitigados en lugares donde
Cp = 0 + 1Fis + 2Doc + 3Madre + 4NBI + (5) hay una sola IPS que presta los servicios mdicos.
5HHI + 6RC + 7HHI HHI +
En aos recientes se ha denunciado la creciente
Una hiptesis adicional es que la calidad del integracin vertical que ha ocurrido entre las EPS y
servicio puede diferir dependiendo del tipo de las IPS. Generalmente se argumenta que la integra-
institucin y de aliacin y que estas diferencias cin resulta en una reduccin de costos y en una
se expresan a travs de la dotacin de capital hu- propensin a realizar procedimientos mnimos lo
mano y fsico de los centros que atienden a esta cual impacta de manera negativa la calidad de los
poblacin. Con el n de probar esta armacin, se servicios. Pero por otro lado, tambin es cierto que
estim el modelo base excluyendo estas variables, la integracin elimina el problema de informacin
tal como se muestra en el Anexo A.4.3. Los resul- asimtrica entre estos agentes de tal forma que las
tados sugieren que s existe una diferencia grande empresas de aseguramiento podran tener mayor
en la calidad del servicio que se le est prestando a injerencia sobre el desarrollo de polticas de calidad
la poblacin aliada al RS frente a la del RC, la cual que en ltimas las beneciaran atrayendo ms
se explica principalmente por el hecho que la po- usuarios. Para probar los efectos de la integracin
blacin del RS est siendo atendida principalmente vertical sobre la calidad se construy una variable
en centros pblicos. dummy con base en el nombre de la IPS; de esta for-
ma, esta variable adquiere el valor de 1 si alguna
Otro aspecto que se estudi es el efecto que po- parte del nombre de la IPS tiene el nombre de la
dra tener la competencia entre las IPS y la calidad EPS (e.g., COOMEVA EPS Clnica Conquistadores). Esta

del servicio. Si bien la teora no predice nada sobre variable se adicion al modelo de la ecuacin 2 y se

86
LOS DETERMINANTES DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD

obtuvo un efecto positivo y signicativo. De hecho un servicio de menor calidad comparado con el
ser atendido en uno de estos centros aumenta en que reciben sus pares en el RC. Sin embargo, esta
12 pp la probabilidad de contar con un control comparacin con el RC no es la ms adecuada si se
prenatal adecuado. tiene en cuenta que apenas el 60% de las mujeres
aliadas a este rgimen reciben un tratamiento
VII. Discusin y recomendaciones de completo, de acuerdo con la denicin que se
poltica maneja en este documento.

Tres de los ocho Objetivos de Desarrollo del Los resultados de este documento muestran que
Milenio se relacionan con variables de salud: re- las mujeres no reciben un tratamiento adecuado
ducir la mortalidad infantil en dos tercios, reducir durante su primer control prenatal. Este control
la mortalidad materna en tres cuartos y reducir prenatal es de vital importancia, pues a partir del
la propagacin de las enfermedades de transmi- diagnstico que se desprende de los exmenes
sin sexual. Para esto, muchos pases, entre ellos realizados se dene el perl de riesgo de la mujer
Colombia, se han preocupado por expandir la embarazada. Por esta razn, es importante enfa-
disponibilidad y acceso a los servicios de salud. Sin tizar a los mdicos la importancia de la primera
embargo, a pesar de la alta cobertura en trminos valoracin. As mismo, a las mujeres embaraza-
de partos atendidos en lugares especializados y das se les debe educar para que exijan una buena
el aumento de consultas prenatales realizadas por valoracin en todos sus controles prenatales y en
profesionales, los resultados recientes en trminos especial en el primero.
de mortalidad materna y slis congnita dejan
dudas sobre la calidad con la que se est prestando Por otra parte, el sistema competitivo planteado
el servicio. en la Ley 100 ha sido positivo, pues los resultados
muestran que en lugares ms competitivos se pres-
Buena parte de los pobres resultados en la ca- ta un mejor servicio. Sin embargo, este resultado
lidad del servicio prenatal en Colombia se explica es de una magnitud mucho menor en el mercado
debido a que ms de la mitad de la poblacin de aseguramiento del RS. El proceso de concentra-
aliada al SGSSS est siendo atendida en centros cin en este mercado ha sido creciente: mientras
pblicos. En general, estas instituciones cuentan que en el ao 2000 se contaba con 240 empresas,
con menores dotaciones de instrumentos, perso- en el ao 2007 este nmero era apenas de 48, lo
nal menos capacitado (slo el 7% de los mdicos que representa un descenso de ms del 80% en el
son especializados) y ofrecen una atencin menos nmero de estas empresas. Es importante vigilar
amable frente a las instituciones privadas (mayor esta dinmica, pues es en este mercado de ase-
tiempo de espera antes de ser atendido). Debido guramiento donde se encuentran las dos terceras
a que la poblacin del RS es atendida principal- partes de los aliados al SGSSS y la poblacin ms
mente en estos centros, es de esperar que reciban vulnerable del pas.

87
COYUNTURA ECONMICA: INVESTIGACIN ECONMICA Y SOCIAL

Los resultados de este documento sealan que ltimas instituciones y disminuir as los problemas
se debe fomentar la atencin de mujeres embara- nancieros en los que incurren los centros pblicos.
zadas por mdicos generales en vez de enfermeros, Otra medida complementaria consistira en reducir
y por personal que no sea contratado a travs de paulatinamente los recursos que el gobierno asigna
cooperativas o que se encuentren haciendo un a estos centros, con el n de evitar el "apalanca-
trabajo voluntario o una pasanta. Adicionalmen- miento" nanciero y fomentar la competencia de
te, se debe promover que las consultas no duren estos hospitales.
menos de 15 minutos y que, con el n de agilizar el
servicio, no duren ms de 25 minutos. As mismo, Por fuera de este documento quedaron varia-
dentro de las reformas de los hospitales pblicos bles importantes que pueden afectar la calidad
que actualmente se adelantan se debe considerar del servicio y que no se incorporaron por falta de
aumentar la dotacin fsica de estos centros, de informacin. Por ejemplo, la forma en la que las IPS
tal forma que se cierre la brecha que existe en este les pagan a sus mdicos (i.e., si es por evento o por
aspecto con los centros privados. capitacin) o el tipo de contrato que existe entre
las EPS y las IPS pueden tener un efecto importante
Para mejorar la competencia en el mercado del sobre el esfuerzo que hace el mdico o la institucin
RS se pueden implementar varias polticas. Una a la hora de proveer un servicio adecuado. Estas
de ellas sera cambiar el esquema de contratacin variables seran temas para explorar en futuras
por cpita entre las EPS-S y las IPS, de tal forma que investigaciones.
el riesgo no sea transferido en su totalidad a estas

88
LOS DETERMINANTES DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD

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91
COYUNTURA ECONMICA: INVESTIGACIN ECONMICA Y SOCIAL

Anexo A.1
CONTENIDO DE UN ADECUADO CONTROL PRENATAL
Barber y Gertler (2002), basados en estudios empricos sobre el impacto en salud del control prenatal en pases de ingreso bajo y
medio, identican una lista de procesos que debe recibir una mujer embarazada en el primer control prenatal. A continuacin se
enumera cada uno de estos procesos.

1. Exmenes:
Vericacin de presin arterial
Vericacin de protena en la orina
Peso y altura de la mujer
Examen abdominal
Vericacin de niveles de hemoglobina
Vericacin de enfermedades de transmisin sexual
Administracin del toxoide tetnico

2. Preguntas que debe realizar el mdico:


Antecedentes de problemas de presin arterial
Hbitos de fumar
Problemas de diabetes
Problemas de corazn
Enfermedades heridatarias

3. Otras actividades:
Establecer la fecha de embarazo
Programar la prxima visita
Planear el nacimiento
Consejos nutricionales
Facilitar suplementos de hierro

Por otro lado, el Ministerio de la Proteccin Social, en el Programa de Apoyo a la Reforma de Salud, identica los procedimientos
que debe tener un control prenatal. La mayora de estos procedimientos coinciden con los descritos arriba. Sin embargo, en aras
de contrastar los procesos recomendados por la literatura con los lineamientos planteados por el ministerio, a continuacin se
enumeran, como primera instancia, los procedimientos que se deben hacer en el primer control prenatal, y por ltimo, los proce-
dimientos que se debe realizar en los sucesivos controles.

A.1.1. Primer control prenatal

1. Exmenes fsicos:
Toma de medidas antropomtricas: peso, talla, altura uterina. Valoracin de estado nutricional
Toma de signos vitales: pulso, respiracin, temperatura y presin arterial
Realizar examen fsico completo por sistemas: debe hacerse cfalo caudal, incluida la cavidad bucal
Valoracin ginecolgica: realizar examen de senos y genitales. Descartar gestacin extrauterina e investigar patologa anexial
Valoracin obsttrica segn edad gestional: determinar altura uterina, nmero de fetos, fetocardia y movimientos fetales

2. Solicitud de exmenes paraclnicos:


Hemoclasicacin
Exmenes especiales de acuerdo al riesgo que identique el mdico: mujeres con diabetes, entre otros
Administracin de toxoide tetnico

Contina

92
LOS DETERMINANTES DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD

Anexo A.1
CONTENIDO DE UN ADECUADO CONTROL PRENATAL
3. Remisin a consulta odontolgica

4. Valoracin y clasicacin de perl de riesgo

A.1.2. Consultas de seguimiento y control

1. Anamnesis: identicar la aparicin de nuevos sntomas, signos y otros eventos asociados con la gestacin, tales como: hiperten-
sin arterial, cefalea, trastornos visuales o auditivos, epigastralgia, edemas, disminucin marcada o ausencia de movimientos
fetales, actividad uterina, sangrado genital, amniorrea o leucorrea, sintomatologa urinaria, intolerancia a la va oral y patrn
de sueo alterado.

2. Examen fsico (en estos exmenes debe hacer especial nfasis en):
Tensin arterial.
Curvas de ganancia de peso y crecimiento uterino.
Registro de frecuencia cardiaca fetal.

3. Exmenes paraclnicos: dependiendo del momento de gestacin se deben ordenar algunos exmenes paraclnicos como eco-
grafas, pruebas de glicemia, entre otros

Anexo A.2
CONSTRUCCIN DE NDICE DE INSUMOS
Debido a que la existencia de un insumo est muy correlacio-
nada con la existencia de otros, se construy un ndice usando
la metodologa de componentes principales. El estadstico
Cronbach alpha para la abilidad de las variables seleccionadas
arroja un valor de 0,697.

A continuacin se listan las variables usadas as como el coe-


ciente de cada una de ellas. Se utiliz el primer componente
del anlisis (valor propio 3,02).

Variable Coeciente

Silla 0,3376
Camilla 0,3675
Escalerilla 0,3844
Fonendoscopio 0,3782
Tensimetro 0,3665
Lavamanos 0,2634
Guantes de ltex 0,2661
rea delimitada para la entrevista 0,3061
rea delimitada para el examen 0,3032

Fuente: ENS, 2007. Clculos del autor.

93
94
Anexo A.3
CONTENIDO DE UN ADECUADO CONTROL PRENATAL
Autores Var. de calidad Var. de competencia Metodologa Efecto

Kessler & Ma-Clellan, 1999 1. Intensidad del tratamiento Distancia del hospital Estimacin en 3 etapas Esperado
2. Mortalidad al hogar 1. Modelan eleccin del hospital y predicen
3. Complicaciones cardiacas probabilidad
2. Con esta probabilidad construyen HHI
3. Esta medida la usan en un modelo lineal
de econometra

Kessler & Geppert, 2005 Complicaciones cardiacas Distancia del hospital Estimacin en 3 etapas Esperado
al hogar y calidad en 1. Modelan eleccin del hospital y predicen
servicios probabilidad
2. Con esta probabilidad construyen HHI
3. Esta medida la usan en un modelo lineal
de econometra

Gowrisankaran & Town, 2003 Mortalidad por neumonia 1. Modelan eleccin del hospital y predicen Esperado
Complicaciones cardiacas probabilidad
2. Con esta probabilidad construyen HHI
3. Esta medida la usan en un modelo lineal
de econometra

Shortell & Hughes, 1988 Mortalidad por diferentes Aliados al HMO Cocientes de concentracin con informacin Nulo
COYUNTURA ECONMICA: INVESTIGACIN ECONMICA Y SOCIAL

causas (Health Maintenance de los aliados


Organization) Estos cocientes los usan en modelos de
econometra

Shen, 2003 Mortalidad y complicaciones Penetracin del HMO Cambios en la penetracin del HMO en dos Ambigo
por paro cardiaco interactuada con el momentos, es usada para ver su efecto sobre
nmero de hospitales calidad
Se usan modelos lineales y variables
instrumentales

Chen & Cheng, 2007 Percepcin de los usuarios HHIconstrudo con el Se usa modelos lineales con interceptos Esperado
porcenteaje de dadas de aleatorios
un hospital en la regin

Propper et al., 2004 Mortalidad por ataques Variable dummy que Se estima un panel donde se incluye una Esperado
cardiacos identica un cambio variable que identica si una regin
en legislacin determinada est ubicada en una zona
donde existe competencia
LOS DETERMINANTES DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD

Anexo A.4
RESULTADOS DE LOS MODELOS
A.4.1 Resultados modelo no lineal (logit)
Variable dependiente: 1 si recibi los 5 procedimientos

Variable Todos Todos RC RS

Institucin pblica (Ref: privada) 0,67 -0,02 8,87


RC (Ref: RS) 4,26 **
Concentracin1 -0,35 **** -0,33 **** -0,95a -0,26 ***
Minutos para ser atendido -0,04 **** -0,04 **** -0,14a -0,04 ***
Tiempo reglamentario de consulta (Ref: 10-15m)
16-25 6,41 *** 6 *** -4,24 7,26 ***
25 o ms 14,85 4,67 -4,94 6,16
ndice de insumos 0,88 0,71 -5,7 2,27 ***
Edad del mdico -0,16 -0,14 -0,58 ** 0,01
Gnero del mdico (Ref: masculino) 9,02 **** 8,64 **** 12,68 *** 6,05 ***
Profesin (Ref: mdico general)
Enfermero -1,03 0,04 -9,30 *** 1,51
Otros2 12,68 **** 13,68 **** 14,05 15,81 ****
Contrato (Ref: contrato laboral)
Prestacin de servicios -2,89 -2,32 -1,12 -3,33
Cooperativa -5,6 *** -5 ** 8,02 -7,79 ***
Otro -14,43 **** -13,34 -51,77 **v -13,81 ***
Especializacin en obstetricia 1,5 0,9 11,17 4,56
Edad (Ref: 12-19)
20-24 -4,79 ** -4,75 ** -7,65 -4,36
25-34 -4,87 ** -5,31 ** -9,13 ** -0,96
35 o ms 17,4 a 16,71 a 28,14 **** 5,43
Educacin (Ref: secundaria)
Ninguna, primaria 3,97 ** 4,49 ** -0,28 6,74 ***
Superior incompleta -13,04 **** -14,32 **** -15,21 **** -5,76
Superior 8,41 ** 6,27 9,94 ** -31,36
Primer control prenatal -20,7 **** -20,72 **** -27,55 **** -16,56 ****
Controles/semana 34,29 *** 31,6 *** -5,91 66,4 ****
Semanas de embarazo 0,59 **** 0,59 a 0,59 **** 0,62 ****
Urbano (Ref: rural) 4,99 4,78 -16,6 9,13 **
NBI 0,01 0,01 -0,64 **** 0,3 ****
Ln(Poblacin) -1,70 *** -1,71 *** -8,09 a 1,49

Observaciones 2.825 2.825 846 1.979

Prob Chi2>0 0 0 0 0

El efecto marginal se expresa en puntos porcentuales.


**** Signicativo al 99%; *** Signicativo al 95%; ** Signicativo al 90%; * Signicativo al 85%.
1
Efecto del cambio en 1 punto porcentual.
2
Incluye odontlogo, auxiliar y otros profesionales.
Fuente: Clculos propios.

Contina

95
COYUNTURA ECONMICA: INVESTIGACIN ECONMICA Y SOCIAL

Anexo A.4
RESULTADOS DE LOS MODELOS
A.4.2 Resultados modelo no lineal
Variable dependiente: nmero de procedimientos

Variable Todos Todos RC RS

Institucin pblica (Ref: privada) -0,008 -0,466 **** 0,097


RC (Ref: RS) -0,021
Concentracin1 -0,001 -0,001 0,002 0
Minutos para ser atendido -0,001 ** -0,001 ** -0,003 **** 0
Tiempo reglamentario de consulta (Ref: 10-15m)
16-25 0,146 *** 0,149 **** 0,021 0,159 ***
25 o ms 0,045 0,047 -0,096 0,098
ndice de insumos 0,02 0,021 -0,18 0,051 ****
Edad del mdico 0 0 -0,005 0,002
Gnero del mdico (Ref: Masculino) 0,266 **** 0,269 **** 0,092 0,284 ****
Profesin (Ref: mdico general)
Enfermero 0,006 -0,007 -0,137 0,041
Otros2 0,203 *** 0,197 *** 0,185 0,236 ****
Contrato (Ref: contrato laboral)
Prestacin de servicios -0,122 **** -0,126 **** -0,142 -0,045
Cooperativa -0,178 **** -0,182 **** 0,126 -0,218 ****
Otro -0,127 -0,119 -1,62 **** -0,066
Especializacin en obstetricia 0,07 0,07 -0,006 0,275 ***
Edad (Ref: 12-19)
20-24 -0,167 **** -0,168 **** -0,334 **** -0,117 **
25-34 -0,199 **** -0,197 **** -0,255 *** -0,14 ***
35 o ms 0,271 **** 0,276 **** 0,361 **** 0,172 ***
Educacin (Ref: secundaria)
Ninguna, primaria -0,029 -0,032 -0,045 -0,035
Superior incompleta -0,18 **** -0,173 **** -0,244 **** -0,024
Superior 0,196 *** 0,208 **** 0,149 -0,248
Primer control prenatal -0,662 **** -0,662 **** -0,884 **** -0,609 ****
Controles/semana 0,108 0,124 -5,91 -0,171
Semanas de embarazo 0,02 **** 0,02 **** -0,058 0,026 ****
Urbano (Ref: rural) 0,076 0,078 0,284 -0,03
NBI 0,001 0,01 -0,011 **** 0,003 **
Ln(Poblacin) -1,70 *** -1,71 *** -8,09 **** 1,49

Observaciones 2.825 2.825 846 1.979

Prob Chi2>0 0 00 0

El efecto marginal se expresa en puntos porcentuales.


**** Signicativo al 95%; *** Signicativo al 90%; ** Signicativo al 85%.
1
Efecto del cambio en 1 punto porcentual.
2
Incluye odontlogo, auxiliar y otros profesionales.
Fuente: Clculos propios.

Contina

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LOS DETERMINANTES DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD

Anexo A.4
RESULTADOS DE LOS MODELOS
A.4.3 Resultados modelo sin variables
de capital humano y fsico

Variable Todos Todos RC RS

Institucin pblica (Ref: privada) -6,79 **** -13,44 **** 7,19


RC (Ref: RS) 11,47 ****
Concentracin1 -0,46 **** -0,43 * 0,97 ** -0,35 *
Minutos para ser atendido -0,05 a -0,05 **** -0,08 ** -0,05 ****
Edad (Ref: 12-19)
20-24 -1,91 -2,11 1,45 -4,99 **
25-34 -0,064 ** -6,69 *** -10,36 *** -2,58
35 o ms 10,32 **** 9,6 **** 10,84 * 6,20 d
Educacin (Ref: secundaria)
Ninguna, primaria -0,5 -0,36 -9,81 * 2,13
Superior incompleta -8,55 **** -10,26 **** -8,84 *** -6,95
Superior 9,24 *** 6,40 **** 11,85 *** -6,97
Primer control prenatal -31,72 **** -30,78 **** -48,07 **** -18,33 ****
Controles por semana 12,35 -12,98 -55,61 **** 26,32
Semanas de embarazo 0,15 0,17 * -0,03 0,60 ****
Urbano (Ref: rural) 5,00 4,81 -16,92 10,20 **
NBI -0,04 0 -0,82 **** 0,19 ****

Observaciones 3.114 3.114 1.007 2.107

Prob Chi2>0 0 0 0 0

El efecto marginal se expresa en puntos porcentuales.


**** Signicativo al 99%; *** Signicativo al 95%; ** Signicativo al 90%; * Signicativo al 85%.
1
Efecto del cambio en 1 punto porcentual.
Fuente: Clculos propios.

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