JEPUN KLINIK

Jln. RRI Tegal Jagaraga Kecamatan Kuripan Lombok Barat
email : jepun.klinik15@gmail.com Telp : +62877 6592 3139

No. Spesimen : No. RM :
Nama Pasien : Status pasien : Umum /BPJS
Tanggal lahir :
Alamat : Tanda Tangan Dokter pengirim
Ruang/Poliklinik :
Diagnosis / Ket. Klinik :

PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan yang diminta harap diberi tanda ( √ ) ( * ) Puasa 12 Jam
HEMATOLOGI FAAL HATI PROFIL LEMAK MIKROB
Hematologi Rutin Albumin HDL Kolesterol Mikroskopis
Hematologi Lengkap hemotologi Bilirubin Direk Kolesterol Total Pengecatan Gram
rutin + LED) hemotologi rutin +
LED)
LED Bilirubin Total LDL Kolesterol Direk Pengecatan Jamu
Golongan Darah A, B, O, dan Rh Fosfatase Alkali Trigliserida ( * ) Preparat Trichom
FAAL HEMOSTASIS Globulin FAAL GINJAL Kultur dan Sensiti
APTT SGOT Asam Urat TUBERKU
PPT SGPT Kreatinin BTA (Mikroskopis
Waktu Pembekuan ( CT ) Protein Total Urea N ( * ) Kultur BTA
Waktu Pendarahan ( BT ) DIABETES HEPATITIS ANALISA
HEMATOLOGI LAIN Glukosa 2 Jam PP Anti - HBs Kualitatif Feses Lengkap
Hapusan Darah Tepi Glukosa Puasa ( * ) HBsAg Kuantitatif URINA
Malaria Mikroskopis Glukosa Sewaktu HBsAg Kualitatif Urine Rutin
ELEKTEROLIT-GAS DARAH HbA1c INFEKSI LAIN Urine Lengkap ( U
Sedimen Urine )
Analisa Gas Darah TIROID Anti - HIV
Na, K, Cl Free T3 Anti Dengue IgG & IgM Tes Kehamilan
Na, K, Cl Free T4 Malaria PEMERIKSA
ANALISIS CAIRAN T3 total Widal ………………………………
Cairan Serebrosipinal T4 Total NS1 Antigen Dengue ………………………………
Cairan Sendi TSHs ………………………………
Cairan Pleura ………………………………
Cairan Asites
Barat
139

Umum /BPJS

ngan Dokter pengirim :

( * ) Puasa 12 Jam
MIKROBIOLOGI
Mikroskopis
Pengecatan Gram

Pengecatan Jamur
Preparat Trichomonas
Kultur dan Sensitivitas Antibiotik
TUBERKULOSIS
BTA (Mikroskopis)
Kultur BTA
ANALISA FESES
Feses Lengkap
URINALISIS
Urine Rutin
Urine Lengkap ( Urine Rutin +
Sedimen Urine )

Tes Kehamilan
PEMERIKSAAN LAIN
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………