PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM PALANG BIRU GOMBONG
NOMOR : 0268/RSKIA.WK/III/17
NOMOR :

TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN

Pada hari ini Jumat tanggal Tujuh Belas bulan Maret tahun Dua Ribu Tujuh Belas (17-03-2017)
kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Indah Mukarromah
Jabatan : Direktur
Alamat : Jalan Gelatik No. 1 Panjer Kebumen
Telp./ Fax. (0287) 381954

Yang dalam hal ini karena jabatannya bertindak untuk dan atas nama Direktur Rumah Sakit
Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : dr. Yohanes L. Benu, MARS
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Palang Biru Gombong
Alamat : Jalan Kartini No. 37, Gombong, Kabupaten Kebumen,
Telp (0287) 471290, 471762, Fax (0287) 473221
Yang dalam hal ini karena jabatannya bertindak untuk dan atas nama Direktur Rumah Sakit
Palang Biru Gombong yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat mengikat diri dalam Perjanjian Kerjasama Pelayanan Rujukan
pasien menurut ketentuan sebagaimana tercantum dalam pasal- pasal sebagai berikut :

PASAL I
KETENTUAN UMUM
Dalam perjanjian kerjasama ini yang dimaksud dengan:
1. Rumah Sakit Palang Biru Gombong adalah salah satu rumah sakit umum swasta
di daerah Gombong kabupaten Kebumen.
2. Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak adalah rumah sakit swasta khusus ibu dan
anak di kabupaten Kebumen.
3. Direktur Rumah Sakit Umum Palang Biru Gombong adalah pemegang jabatan
tertingggi dan penanggungjawab dalam pengelolaan Rumah Sakit Umum Palang Biru.

Paraf 1 Paraf 2

PASAL 2 DASAR PERJANJIAN KERJASAMA 1. PIHAK KESATU mengirim rujukan pasien dengan disertai surat rujukan kepada PIHAK KEDUA. Pelayanan kesehatan sebagaimana dimasud ayat (1) pasal ini adalah : pelayanan Radiologi. Ruang Lingkup Perjanjian Kerjasama ini adalah PIHAK KESATU menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan rujukan kesehatan terhadap pasien untuk mendapatkan pelayanan diagnostik dan terapi yang belum dimiliki oleh PIHAK KESATU. PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA . PIHAK KESATU menunjuk PIHAK KEDUA dalam pelayanan rujukan rawat jalan untuk terapi dan diagnostik sebagai Rumah Sakit Rekanan untuk memberikan pelayanan pasien dari PIHAK KESATU yang memerlukan pelayanan lebih lanjut. PASAL 3 TUJUAN Perjanjian kerjasama ini dibuat tujuan sebagai berikut: 1. PASAL 4 RUANG LINGKUP 1. Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma adalah pemegang jabatan struktural tertinggi dan penanggungjawab dalam pengelolaan Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Wijayakusuma 5. PIHAK KESATU sebelum mengirim/ melaksanakan rujukan pelayanan kesehatan memberitahukan lebih dahulu melalui telepon kepada PIHAK KEDUA (Informasi). Untuk memberikan pelayanan kesehatan terhadap masyarakat (pasien) secara optimal yang membutuhkan fasilitas pelayanan kesehatan diagnostik dan terapi yang belum ada atau belum dimiliki PIHAK KESATU. PASAL 5 TATA CARA PELAYANAN RUJUKAN 1. Memberikan pelayanan rujukan kepada pasien agar mendapatkan pelayanan kesehatan yang paripurna/ komprehensif. Rujukan pelayanan kesehatan adalah rujukan pelayanan kesehatan rawat jalan /rawat inap untuk terapi dan diagnostik yang tidak mampu diberikan oleh PIHAK KESATU guna mendapat pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA. 4. Paraf 1 Paraf 2 . 2.. 2. 2. dengan harapan dapat berdampak pada peningkatan derajat kesehatan masyarakat pada umumnya. 2. Laboratorium. Farmasi dan pelayanan Rawat Intensif. mengadakan Perjanjian Kerjasama ini didasarkan atas kesepakatan bersama dalam memenuhi tanggungjawab untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.

yang memerlukan pelayanan rujukan kesehatan dari PIHAK KEDUA disesuaikan dengan kelas perawatan yang diminta oleh pihak keluarga yang bertanggungjawab. PASAL 6 PENEMPATAN PASIEN 1. Menjawab surat rujukan balik ke PIHA KESATU . PIHAK KEDUA menerima pasien rujukan dari PIHAK dan memeberikan pelayanan sesuai standar pelayanan dari PIHAK KEDUA. b. Jika pasien yang akan dirujuk keadaan umumnya dinilai tidak stabil maka rujukan didampingi tenaga kesehatan dari PIHAK KESATU. PIHAK KESATU berhak: Merujuk pasien yang tidak dapat dilayani sesuai dengan fasilitas dan standar pelayanan yang dimiliki. PIHA KEDUA dapat melakukan rujukan balik pasien tersebut kepada PIHAK KESATU apabila kondisi pasien sudah memungkinkan dan atau telah melaksanakan pelayanan rujukan yang dimaksud. Tariff pelayanan berdasarkan daftar tarif yang telah ditetapkan oleh manajemen Rumah Sakit Umum Palang Biru Gombong yang didasari peraturan pemerintah daerah mengenai dasar penetapan tarif rumah sakit PASAL 8 HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK 1. b. 2. 5. PIHAK KEDUA berhak merujuk balik pasien kepada PIHAK KESATU sesuai dengan ketentuan tersebut diatas pada Pasal 5 ayat (5) 4. PIHAK KEDUA berkewajiban : a. Mengupayakan proses rujukan yang aman bagi pasien. Memberikan Pelayanan Kesehatan dengan baik kepada pasien yang dirujuk oleh PIHAK KESATU. PASAL 7 BIAYA Biaya pelayanan kesehatan pasien yang dirujuk oleh PIHAK KESATU menjadi tanggungjawab PIHAK KESATU. Penempatan pasien PIHAK KESATU. Penempatan pasien PIHAK KESATU . berhak mendapatkan pelayanan kesehatan serta perawatan yang dilakukan sesuai dengan indikasi medis dari PIHAK KEDUA. Menolak pelayanan rujukan dari PIHAK KESATU jika tidak tersedia fasilitas pelayanan kesehatan sesuai permintaan PIHAK KESATU. sesuai dengan standar pelayanan yang berlaku di PIHAK KEDUA. 4. PIHAK KEDUA berhak : a. 3. b. PIHAK KESATU berkewajiban : a. Paraf 1 Paraf 2 . Menerima pasien rujukan kembali dari PIHAK KESATU 3. 2.

banjir. 2. siapa. huru. maka diutamakan penyelesaiannya untuk dilakukan secara musyawarah dan mufakat. PASAL 9 PENYELESAIAN PERSELISIHAN 1. PASAL 11 JANGKA WAKTU PERJANJIAN Perjanjian Kerjasama ini mulai berlaku 3 (tiga) tahun sejak ditandatanganinya perjanjian ini dan akan dievaluasi setiap tahunnya berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak. tanah longsor. 2. pemberontakan revolusi dan peraturan kebijasanaan pemerintah/ penguasa. kebakaran. 3. perang.hara.lambatnya dalam waktu 1 (satu) bulan sejak terjadinya peristiwa atau berakhirnya kejadian sebagaimana dalam ayat (1) pasal ini.mengapa. kapan. angin topan. 3. Setiap terjadi keadaan force majeure.peristiwa yang terjadi di luar kekuasaan kedua belah pihak yang berakibat tidak dapat dipenuhinya Perjanjian Kerjasama ini. Yang dimaksud dengan force majeure dalam Perjanjian Kerjasama ini adalah peristiwa. peristiwa dimaksud seperti: gempa bumi. wajib di sahkan oleh Instansi Pemerintah setempat yang berwenang. Bilamana tidak diperoleh penyelesaian dengan cara musyawarah dan mufakat. Kedua belah pihak dibebaskan untuk melaksanakan kewajiban-kebajiban yang diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini. pemogokan umum. apabila hal tersebut diakibatkan oleh force majeure. maka pihak yang merasa dirugikan dapat mengajukan perselisihan ini untuk diselesaikan melalui jalur hukum yang berlaku. Perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dalam 2 (dua) rangkap. dan bagaimana force majeure tersebut terjadi. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan antara kedua belah pihak mengenai Perjanjian Kerjasama ini. dimana. yang menyatakan apa. PASAL 12 PENUTUP 1. Kedua belah pihak setuju untuk penyelesaian ini telah mimilih domisili hukum yang tetap dan sah di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Kebumen. Paraf 1 Paraf 2 . sabotase. Apabila terjadi force majeure seperti tersebut pada ayat (1) pasal ini. maka pihak yang terkena force majeure harus memberitahukan secara tertulis kepada pihak yang lainnya selambat. wabah penyakit. Lembar pertama dan lembar kedua bermaterai cukup bagi PIHAK KESATU dan KEDUA. PASAL 10 FORCE MAJEURE 1.

MARS) (dr. Indah Mukarromah) Paraf 1 Paraf 2 . Yohanes L. PIHAK KEDUA PIHAK KESATU Direktur Rumah Sakit Umum Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Palang Biru Gombong Wijayakusuma (dr. Benu.2. Perjanjian kerjasama ini dianggap sah/ berlaku setelah ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut diatas.