CLINICAL PATHWAY FORM

Diagnosa :

Nama Pasien : BB : ______ Kg No. RM :
Jenis kelamin : TB : ______ cm
Umur/Tanggal Lahir : Tgl. Masuk RS :
Diagnosa Masuk RS Tgl. Keluar RS :
* Penyakit utama : Kode ICD X :
* Penyakit penyerta : : RENCANA RAWAT :
* Komplikasi :
: Ya / Tidak
Tindakan : Varians

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN VARIANS
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS
Dokter UGD dan atau
Dokter Spesialis

2. LABORATORIUM

3. RADIOLOGI/IMAGING Thoraks foto
ELEKTROMEDIK EKG