You are on page 1of 13

Nama Mahasiswa : Tanda tangan

..........................

NIM :

Dokter Pembimbing :

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An. W Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat / tanggal lahir : Umur: 4 tahun 8 bulan
Suku Bangsa: Jawa Agama : Islam
Pendidikan: Belum sekolah Alamat:
Hubungan dengan orang tua: anak kandung

ANAMNESIS
Diambil dari: Alloanamnesis Ny.A (ibu), tanggal: 21 Maret 2013, jam : 08.30 WIB

Keluhan Utama :
Sakit perut, pusing dan panas 3 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :


3 hari SMRS OS mengaku sakit perut, pusing dan panas pada ibunya. Selain itu, OS juga
mual. Buang air kecil dan buang air besar lancar dengan konsistensi lunak, warna kuning,
tidak disertai nyeri, lendir maupun darah. Tidak ada batuk dan pilek, OS juga tidak nafsu
makan dan tampak lemas.
2 hari SMRS, OS mengeluh sakit di perutnya menetap. OS mual dan muntah. Isi muntahan
adalah sisa makanan berwarna kuning kira-kira 1 gelas air mineral. OS masih demam tinggi
dan tidak nafsu makan. Buang air kecil dan buang air besar lancar.
1 hari SMRS, perut OS masih sakit dan masih demam. OS sudah tidak muntah tapi nafsu
makan masih turun. Buang air kecil lancar, buang air besar mulai mencret dengan konsistensi
cair sedikit berampas, warna kuning, tidak disertai nyeri, lendir maupun darah.
Beberapa jam SMRS OS masih panas tinggi, sakit perut, dan mengeluh sakit kepala. Tidak
ada riwayat mimisan, pendarahan spontan maupun pendarahan gusi. Akhirnya OS dibawa ke
RSUD Koja.

Page 1
Menurut ibu OS, ini adalah pertama kalinya OS dirawat di rumah sakit. Sebelumnya OS
jarang sakit.

Riwayat Kelahiran (Birth History) :


OS dilahirkan dari seorang ibu berusia 31 tahun G2 P1 A0. Lahir cukup bulan, normal per
vaginam ditolong oleh bidan di pukesmas. Bayi menangis spontan, lahir dengan berat badan
lahir 3200 gram dan panjang badan lahir 47 cm. Tidak ada komplikasi saat kelahiran.

Riwayat Imunisasi :
(+) DPT, 3 kali pada usia 2 bulan, 3 bulan, dan 4 bulan.
(+) BCG, pada umur 1 bulan
(+) Polio 4 kali, ibu OS lupa pada usia berapa
(+) Campak, 1 kali pada umur 9 bulan
(+) Hep B, 3 kali, ibu OS lupa pada usia berapa.

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History) :


Susu : ASI sampai usia 2 tahun
Makanan padat : mulai umur 7 bulan
Makanan sekarang : Nafsu makan : menurun
Variasi : tidak bervariasi, OS tidak suka makan sayur
Jumlah : 1/2 piring nasi/kali
Frekuensi : 3 kali / hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History) :


Motorik : Mengenggam barang, mengangkat kepala saat tengkurap usia 3 bulan
Duduk tanpa bantuan usia 6 bulan
Berdiri usia 10 bulan
Bahasa : Bisa mengucapkan satu suku kata tapi tidak spesifik usia 9 bulan.
Bisa berhitung 1-10 usia 4 tahun
Sosial : Bisa makan sendiri usia 3,5 tahun
Pakai baju sendiri usia 4 tahun
Kesimpulan : Riwayat tumbuh kembang anak normal.

Page 2
Penyakit Dahulu
( - ) Sepsis (- ) Meningoencephalitis (- ) Kejang demam
( - ) Tuberkulosis (- ) Pneumoni (- ) Alergi lainnya
( - ) Asma (- ) Alergi Rhinitis (- ) Gastritis
( + ) Diare akut (- ) Diare Kronis (- ) Amoebiasis
( - ) Disentri (- ) Kolera (- ) Difteri
( - ) Tifus Abdominalis (- ) DHF ( -) polio
( - ) Cacar air (- ) Campak (- ) Sindroma Nefrotik
( + ) Batuk rejan (- ) Tetanus (- ) ISK
( - ) Demam Rematik Akut (- ) Penyakit Jantung Rematik (- ) Kecelakaan
( - ) Glomerulonephritis (- ) Penyakit Jantung Bawaan

Riwayat Keluarga

Penyakit Ya Tidak Hubungan


Alergi

Asma

Tuberkulosis

Hipertensi

Diabetes Nenek

Kejang Demam

Epilepsy

Silsilah Keluarga ( Familys Tree)

Page 3
Ibu Ayah

Pasien

:pasien

: laki-laki

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal History):

Os memiliki riwayat sosial personal yang baik, kepribadian agak pendiam, perkembangan
anak sesuai dengan tumbuh kembang anak yang seharusnya. Kondisi lingkungan OS cukup
baik, ada beberapa anak seumuran OS untuk bermain bersama. Ibu OS mengatakan anaknya
suka makan-makanan yang di jual penjaja makanan yang berkeliling. OS dan keluarganya
tinggal di daerah perumahan penduduk, tapi orang tua OS tidak tahu ukuran pasti rumahnya.
Rumah terdiri dari ruang tamu yang sekaligus berfungsi sebagai ruang makan, 2 kamar tidur,
1 kamar mandi dan dapur. Ventilasi dan penerangan cukup baik. Sumber air yntuk kebutuhan
sehari-hari berasal dari PAM.

ANAMNESIS SISTEM (Review of System)


Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( -) Kuku ( - ) Kuning ( - ) Sianosis

Kepala
( - ) Trauma ( + ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Merah ( - ) Nyeri

Page 4
( - ) Sekret ( - ) Kuning / Ikterus
( - ) Trauma ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret

Hidung
( - ) Rhinnorhea ( - ) Tersumbat
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Epistaksis
( - ) Trauma ( - ) Benda asing / foreign body

Mulut
( - ) Bibir ( - ) Lidah, kotor di bagian tengah, bagian tepi merah.
( - ) Gusi ( - ) Mukosa

Tenggorokan
(+ ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Thorax (Jantung & Paru paru)


( - ) Sesak napas ( - ) Mengi
( - ) Batuk ( - ) Batuk darah
( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar debar

Abdomen (Lambung /Usus)


( + ) Mual (+) Muntah
( + ) Diare (- ) Konstipasi
( + ) Nyeri epigastrium (- ) Nyeri kolik
( - )Tinja berdarah (- ) Tinja berwarna dempul
Page 5
( - ) Benjolan

Saluran kemih / Alat kelamin


( - ) Disuria ( - ) Hematuria
( - ) Enuresis (mengompol)

Saraf dan Otot


( - ) Riwayat Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Bengkak

Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri ( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata rata: 11 kg
Berat tertinggi kapan : ibu OS mengaku tidak ingat
Berat badan sekarang : 10 kg
( )Tetap ( + ) Turun ( )Naik

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda-tanda vital:

T : 38C RR : 24x/menit HR : 130x/menit BP: 90/60 mmHg

Anthropometrics :

TB : 95 cm BB : 10 kg

Lingkar kepala : Tidak dilakukan Lingkar lengan: 18 cm

Page 6
BB/U= % BB/TB= 71%

TB/U= %

Kulit
Warna : Sawo matang
Jaringan parut : Tidak ditemukan
Pertumbuhan rambut : Merata
Suhu raba : Febris
Keringat : Umum (+) / Setempat (-)
Lapisan lemak : Merata
Effloresensi : Tidak ditemukan
Pigmentasi : Tidak ditemukan
Pembuluh darah : Normal
Lembab / kering : Lembab
Turgor : Normal
Ikterus : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Sianosis : Tidak ada

Kepala : normocephali, distribusi rambut normal, ubun-ubun besar datar

Mata : konjuntiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor

Telinga : normotia, tidak ada serumen, Membran Timpani utuh, refleks cahaya positif

Tenggorokan : T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis

Hidung : tidak terdapat deviasi septum, tidak ada sekret.

Bibir : tampak lembab

Lidah : tidak ada selaput.

Leher : KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Page 7
Thorax :

Paru-paru :

Inspeksi : gerakan dada simetris, tipe pernafasan torakoabdominal

tidak terdapat retraksi sela iga di kedua lapang paru

Palpasi : gerakan simetris, fremitus positif

Perkusi : sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : SN Vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/-

Jantung :

Inspeksi: ictus cordis tidak tampak


Palpasi: ictus cordis teraba di sela iga 5 linea midclavicuaris kiri
Perkusi: batas jantung kanan linea parasternal kanan sela iga 4
batas jantung kiri linea midclavicularis kiri sela iga 5
batas jantung atas linea parasternalis kiri sela iga 2
Auskultasi : BJ I/II normal reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen :

Inspeksi : Datar
Palpasi : Dinding perut : Lemas
Nyeri tekan : epigastrica
Hati : tidak membesar
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : ballotement -/-
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+)

Page 8
Pemeriksaan Alat Kelamin: tidak dilakukan

Colok Dubur (atas indikasi)


Tidak dilakukan pemeriksaan, tidak ada indikasi.

Extremitas (lengan & tungkai) : akral hangat

Tonus : normotonus

Massa : teraba normal

Sendi : dapat digerakkan dengan normal

Kekuatan : +5 +5 Sensori : 100% 100%

+5 +5 100% 100%

Edema : - - Cyanosis : - -

- - - -

Lengan

Kanan Kiri
Otot Tonus Normotonus Normotonus
Massa Eutrofi Eutrofi
Sendi Aktif Aktif
Gerakan Normal Normal
Kekuatan +5 +5

Tungkai dan kaki

Page 9
Kanan Kiri
Luka Tidak ada Tidak ada
Varises Tidak ada Tidak ada
Otot Tonus Normotonus Normotonus
Massa Eutrofi Eutrofi
Sendi Normal Normal
Gerakan normal Normal
Kekuatan +5 +5
Edema Tidak ada Tidak ada

Pemeriksaan Neurologis: tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Laboratorium tanggal 19 Maret 2013:


Lab. Darah Lengkap
Hemoglobin : 10,8 g/dL (11,2 15,7)
Hematokrit : 33 % ( 34 45 )
Leukosit : 6300/uL (3.900 10.000)
Trombosit : 158.000/uL (182.000 369.000)
MCV : 68 fl (80 96)
MCH : 23 pg (27 31)
MCHC : 34 g/dl (32 36)
LED : 37 mm/jam (< 15)
RDW : 13.3 % (11.5 14.5)

Hitung jenis
Basofil :1% (0 1)
Eosin :0% (1 3)
Batang :0% (2 6)
Segmen : 59 % (50 70)
Limfosit : 32 % (20 40)

Page
10
Monosit :8% (2 8)

Elektrolit Darah
Natrium : 129 meq/L (134 146)
Kalium : 3.8 meq/L (3,4 4,5)
Klorida : 99 meq/L (96 106)
CRP kuantitatif : 37 (<5)

RINGKASAN ( RESUME / SAILENT FEATURES) :

Anamnesis : OS 4 tahun 8 bulan datang dengan keluhan sakit di bagian perut, demam yang
mendadak, dan pusing. Terdapat riwayat mual dan muntah. Isi muntahan berupa sisa
makanan. BAB mencret dengan konsistensi cair sedikit berampas.

Pemeriksaan Fisik : Keadaan umum OS tampak sakit sedang. Kesadaran compos mentis.
Pada pemeriksaan TTV didapat T : 38C, RR : 24x/menit, HR : 130x/menit, BP: 90/60
mmHg

Teraba pulsasi pada pemeriksaan arteri radialis. Pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri
tekan abdomen daerah epigastrium.

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan Hb10,8 g/dL, Hematokrit 33%, trombosit


158.000/uL, MCV 68 fl, MCH 23 pg, LED 37 mm/jam, Na 129 mEq/L, CRP kuantitatif 37.

DIAGNOSIS KERJA:
1. Demam berdarah dengue grade I
Dasar diagnosis : Demam 3 hari bersifat naik turun dan mendadak, terjadi penurunan
kadar trombosit dan penurunan jumlah leukosit, tidak terjadi perdarahan spontan.

DIAGNOSIS DEFERENSIAL:
1. Demam Thyphoid
Dasar diagnosis deferensial: demam, nyeri pada abdomen, mual muntah, rasa pegal
pada seluruh tubuh, sakit kepala, leukopenia.

Page
11
2. Malaria
Dasar diagnosis deferensial: demam tinggi, sakit kepala, nyeri otot, leukopenia.

PENATALAKSANAAN:
Medika mentosa:
IVFD RL 1000mL /24 jam
PCT 3 x 1 tab
Ranitidin 2 x 10 mg iv
Ondansetron 3x1,5 mg iv
Zyrec 2x1 cth

Non Medikamentosa:
Rawat inap
Pemeriksaan H2TL/24 jam.
Pantau diuresis
Istirahat tirah baring cukup

Edukasi:
Banyak minum untuk mencukupi kebutuhan intake cairan.

PROGNOSIS :
Ad vitam : ad bonam Ad sanationam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
FOLLOW UP
Follow up ( 22 Maret 2013, jam 10.00 )

S : OS mengeluh perut masih sakit, demam (+), panas naik turun, tinggi saat malam hari,
lemas (+), lebih nyaman saat berbaring, BAB mencret 1x dengan ampas

O : Keadaan umum Os tampak sakit sedang. Kesadaran compos mentis.


HR : 84 x/menit , T : 37,5oC , RR : 24 x/menit, TD : 100/60 mmHg.

Th/ BJ I & II regular, m (-), g (-)

Page
12
SN vesikuler Rh -/-, wh -/-
Abd/ supel, BU (+), nyeri tekan epigastrium
Ext/ hangat (+)

Hasil laboratorium tanggal 21 Maret 2013


- Hemoglobin : 11,7 g/dL
- Trombosit : 192.000 /uL
- Leukosit : 4700 /uL
- Hematokrit : 31 %

A : DHF grade I dalam tahap pengobatan.

P : IVFD RL 1000mL /24 jam


IVFD RL 1000mL /24 jam
PCT 3 x 1 tab
Ranitidin 2 x 10 mg iv
Ondansetron 3x1,5 mg iv
Zyrec 2x1 cth
Pantau kadar H2TL/24 jam

Page
13