FORMULIR BIODATA PESERTA DIDIK

SDN UTAN KAYU SELATAN 17 PAGI
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
A. DATA PRIBADI SISWA
1 Kelas : ……. / …….
2 Nama Siswa (SESUAI AKTE) : ...............................................................................................................................
3 Jenis Kelamin : ...............................................................................................................................
4 Nomor Kartu Keluarga : ............................................................
5 NIK Siswa (Lihat di KK) : ............................................................
6 Tempat lahir : ............................................................ *) Sesuai Akte Kelahiran
7 Tanggal lahir : ............................................................ *) Sesuai Akte Kelahiran
8 Agama : a. Islam b. Katolik c. Protestan d. Budha e. Hindu f. Konghucu g. Lainnya
9 Berkebutuhan khusus : a. tidak b. netra c. rungu d. grahita sedang e. grahita ringan f. daksa sedang
g. daksa ringan h. laras i. wicara j. hyperaktif k. cerdas istimewa l.
Kesulitan belajar m. Narkoba n. Indigo o. Down sydrom p. Autis q. Lainnya

10 Alamat (Sesuai KK) : Jl. ..........................................................................................................................
11 Rt / Rw : ............ /...........
12 Kelurahan : ...............................................................................................................................
13 Kecamatan : ...............................................................................................................................
14 Kode Pos : .....................
15 Tempat Tinggal : a. bersama orang tua b. wali c. kost d. asrama e. panti asuhan f. Lainnya
16 Transportasi : a. jalan kaki b. sepeda c. motor d. mobil pribadi e. antar jemput sekolah
f. angkutan umum g. Lainnya
17 No. Telepon Rumah : ..........................................................
18 No. Handphone (Orang tua/Wali) : ..........................................................
19 E-mail (Orang tua/Wali) : ...............................................................................................................................
Penerima Kartu Jakarta Pintar
20 : a. Ya b. Tidak
(KJP)
21 No. Rekening (Apabila memiliki) : ...............................................................................
*) Harap melampirkan fotocopy Buku Tabungan Bagian Depan & Kartu ATM KJP
Penerima Kartu Indonesia
22 Pintar (KIP) / Kartu Keluarga : a. Ya b. Tidak
Sejahtera (KKS)
23 No. Kartu (Apabila memiliki) : ...............................................................................
*) Harap melampirkan fotocopy KIP/KKS

B. DATA AYAH KANDUNG
1 Nama : ........................................................................................ *) Sesuai Akte Kelahiran
2 NIK Ayah : ............................................................
3 Tempat / Tanggal Lahir : ............................................................
4 Pendidikan : a. Tidak sekolah b. PAUD c. TK/Sederajat d. Putus SD e. SD/Sederajat
f. SMP/Sederajat g. SMA/Sederajat h. D1 i. D2 j. D3 k. D4 l.
(Lingkari salah satu) S1 m. S2 n. S3 o. Non formal p. Informal q.
Lainnya .............................
5 Pekerjaan : a. Tidak bekerja b. Nelayan c. Petani d. Peternak e. PNS/Polri/TNI
f. Karyawan swasta g. Pedagang kecil h. Pedagang besar i. Wiraswasta
(Lingkari salah satu) j. Wirausaha k. Buruh l. Pensiunan m. Sudah meninggal n.
Lainnya .......................
6 Penghasilan : a. Kurang dari 500.000 b. 500.000 - 1.000.000 c. 1.000.000 - 2.000.000
d. 2.000.000 - 5.000.000 e. d. 5.000.000 - 20.000.000 f. Lebih dari
(Lingkari salah satu) 20.000.000
a. tidak b. netra c. rungu d. grahita sedang e. grahita ringan f. daksa sedang
7 Berkebutuhan khusus :
g. daksa ringan h. laras i. wicara j. hyperaktif k. cerdas istimewa
(Lingkari salah satu) l. Kesulitan belajar m. Narkoba n. Indigo o. Down sydrom p. Autis q.
Lainnya ...........................

............... D.000......................000... DATA PERIODIK (WAJIB DI ISI) 1 Tinggi badan : .......000 . 1........000.......... PAUD c.......... cm 2 Berat badan : .......... Wiraswasta (Lingkari salah satu) j.............. d......... Non formal p...............................000 7 Berkebutuhan khusus : a. netra c....... Tidak sekolah b.... laras i..... D2 j..... ... Peternak e......................... grahita ringan f... 4 Pendidikan : a.............. Tidak bekerja b....000 d.............. Lainnya ....... Sudah meninggal n.............. Informal q............. S2 n................ rungu d.... 12 No... d.... daksa ringan h. grahita sedang e..... D4 l......000 e....................................... S3 o.......... daksa ringan h..000. 3 Tempat / Tanggal Lahir : .. Wirausaha k... wicara j. cerdas istimewa (Lingkari salah satu) l.. TK/Sederajat d..............000 7 Berkebutuhan khusus : a....... Peternak e... Pedagang kecil h...) Nama Jelas ...... E....................................000. D1 i........... 6 Penghasilan : a..... grahita sedang e............ Wirausaha k....................... daksa sedang g. (Lingkari salah satu) S1 m.... 500.2.. Nelayan c................. SMA/Sederajat h.................. Nelayan c..000........000.................... 2.20....000.... 4 Pendidikan : a.........000 f..... 5.000 e...5.......... Lebih dari (Lingkari salah satu) 20.. Autis q................... D3 k.... 11 Kode Pos : ...... Lebih dari (Lingkari salah satu) 20.. Tidak sekolah b...... 2... Indigo o.............000................. Buruh l. Km 4 Waktu tempuh ke sekolah (jam / menit) : ........ Pensiunan m......................... 8 Rt / Rw : .... Non formal p... Telp/HP : . 9 Kelurahan : .................... Buruh l...... 6 Penghasilan : a. 500... cerdas istimewa (Lingkari salah satu) l.......1............... Kg 3 Jarak rumah ke sekolah : ..........000 ....................20. Tidak bekerja b...... 5 Pekerjaan : a.......................... Pedagang besar i.............000 f. Putus SD e.............. 5.... Lainnya . Pedagang kecil h.. hyperaktif k. PAUD c................ Lainnya ..... /...... 7 Alamat Wali : Jl.... *) Sesuai Akte Kelahiran 2 NIK Ibu : ........... 5 Pekerjaan : a...... Putus SD e... 1.......... TK/Sederajat d. PNS/Polri/TNI f.... SMP/Sederajat g............. SMA/Sederajat h..............000.000 b............................. Autis q.... laras i......000............ 3 Tahun lahir : ..C...... S3 o.. D3 k. Wiraswasta (Lingkari salah satu) j...... (Lingkari salah satu) S1 m........ Down sydrom p......... netra c... 1.. SD/Sederajat f................000......2........5.......000 .. Karyawan swasta g... wicara j.... D1 i...... Jam / . Melampikan Fotocopy Akte Kelahiran Orang Tua / Wali Murid dan Kartu Keluarga (KK) 2.......... daksa sedang g..... 2 NIK Wali : .......000....... : . Petani d..................000 c.................................................... SD/Sederajat f....... Petani d....000..... Catatan : Jakarta........1..... Sudah meninggal n. Informal q.............. Narkoba n....... grahita ringan f.. Lainnya .... D2 j..... Lainnya .. 6 Jumlah saudara kandung : .. .........................000 c...000... 10 Kecamatan : ..... SMP/Sederajat g.... Down sydrom p..000 .................. hyperaktif k. Menit 5 Anak Ke.. S2 n............ DATA IBU KANDUNG 1 Nama : ................ Kesulitan belajar m..000..............000 d............ Karyawan swasta g.000 ............. Kesulitan belajar m. DATA WALI MURID (YANG BISA DIHUBUNGI SELAIN ORANG TUA SISWA) 1 Nama : ......... rungu d.....000 ............................000 . D4 l........ Pensiunan m.... Lainnya .... Bagi siswa Kelas I yang sudah memiliki NISN dari TK/PAUD harap melampirkan fotocopy nya (..... Kurang dari 500........ tidak b.....................000 . PNS/Polri/TNI f...... Pedagang besar i. tidak b.....000 b... Narkoba n.. Indigo o..... Kurang dari 500....

DIKEMBALIKAN KE GURU KELAS MASING-MASING PALING LAMBAT 31 JULI 2017 .

....... Kesulitan belajar m............... 6 Tempat lahir : ......... jalan kaki b..... 15 Tempat Tinggal : a... panti asuhan f.....................................000.. antar jemput sekolah f........................ hyperaktif k.. Telepon : ... Narkoba n............ Lainnya 5 Penghasilan : a......... FORMULIR BIODATA DAPODIK PESERTA DIDIK SEMESTER GANJIL TP 2013 / 2014 J◄ WAJIB DI ISI OLEH ORANG TUA / WALI MURID ►J A..........1................................. Katolik c................. D1 i...... DATA AYAH KANDUNG 1 Nama : ............ DATA IBU KANDUNG 1 Nama : ......... 5...................... Karyawan swasta g............................................. Autis q......../.................. laras i.... asrama e........................... daksa ringan h...... Budha e... SD/Sederajat f..... 2 Tahun lahir : ........... PNS/Polri/TNI f../..... ...000............. D4 l....... SMP/Sederajat g..... rungu d.. motor d........ S3 o.......... 14 Kode Pos : ......... Non formal p. bersama orang tua b..... S2 n..........................................000 b.................. wicara j.... Ya b. DATA PRIBADI SISWA 1 Kelas / Absen / No.. 2... S1 m.. Hindu f. Lebih dari 20. Indigo o.... grahita sedang e.. netra c........... Down sydrom p............ Indigo o........................................................ sepeda c......../.... Tidak bekerja b..... Pedagang besar i.................... Tidak sekolah b............... Petani d......... PAUD c..20............. Pensiunan m. PAUD c... TK/Sederajat d.000..000 ......... D2 j.... d..... S1 m............... Autis q... cerdas istimewa l......................................... D1 i..........000 c.. Konghucu g.000.. grahita sedang e. SMA/Sederajat h...... mobil pribadi e....000 ................000. Lainnya 4 Pekerjaan : a............................ D2 j............. wali c........ Informal q.. Protestan d... Lainnya C.......... Putus SD e...................... Induk : ................... hyperaktif k..... Lainnya 9 Berkebutuhan khusus : a.......... 500.............. B.................. angkutan umum g..... 3 Pendidikan : a................................ Down sydrom p.. 13 Kecamatan : ........ Kurang dari 500...... daksa ringan h..................... Tidak 21 No................. 11 Rt / Rw : .................. tidak b................ Handphone : ..... 8 Agama : a...... 5 NIK Siswa (lihat di KK) : ......... daksa sedang g....... D3 k......5. Lainnya 17 No...........000 .. Informal q. 20 Penerima Kartu Perlindungan Sosial (KPS) a........................2........................ Peternak e..............000.............. Sudah meninggal n...............000... cerdas istimewa l...........000 f.... Lainnya ........ Non formal p.... tidak b... Lainnya 10 Alamat : Jl.................................. 12 Kelurahan : ............... S2 n..000 e... daksa sedang g. D4 l..... SD/Sederajat f....... 2 Nama Siswa (SESUAI AKTA) : .. Wirausaha k.......... SMA/Sederajat h.................000. Kesulitan belajar m................................ SMP/Sederajat g.... 1............................. 7 Tanggal lahir : .. 4 NISN : ........ KPS (Apabila menerima) : .. Nelayan c............. 19 Email : .................. TK/Sederajat d.......... netra c........ wicara j......000 6 Berkebutuhan khusus : a........ rungu d....... Wiraswasta j............. kost d........... Pedagang kecil h............ S3 o..000 ..................................... 18 No............. Buruh l.......................................... grahita ringan f......... Putus SD e.............. grahita ringan f..... D3 k.... Narkoba n............. 3 Pendidikan : a........ 2 Tahun lahir : ...... 3 Jenis Kelamin : . Islam b.....................000 d.... laras i. Tidak sekolah b.. Lainnya 16 Transportasi : a................

.000.........000 .....000 d...... Indigo o.1.. PAUD c. Kg 2 Berat badan (kg) : .... 2.. Kesulitan belajar m. Wirausaha k... 1. S2 n. D2 j. grahita ringan f......000 e. Lainnya E..000 c.. Putus SD e.000... daksa ringan h. Wiraswasta j.....000 6 Berkebutuhan khusus : a. D4 l. SMA/Sederajat h..000 f.... Sudah meninggal n. Non formal p....2.. Buruh l. SMP/Sederajat g. netra c.000 .. d.. Tidak bekerja b. Nelayan c.. Down sydrom p. Autis q... 2 Tahun lahir : . daksa sedang g....000.. DATA PRESTASI G. F.. 3 Pendidikan : a... tidak b..000 6 Berkebutuhan khusus : a. hyperaktif k..... Kurang dari 500... Cm 3 Jarak rumah ke sekolah (km) 4 Waktu tempuh ke sekolah (jam / menit) : . Petani d.....2.. Pensiunan m.000 c. Lebih dari 20...000.. Narkoba n. 2. daksa sedang g.... daksa ringan h...000. 500.... Oktober 2013 Orang Tua / Wali Murid .... Pedagang kecil h.. SD/Sederajat f.000... grahita sedang e... Karyawan swasta g...... D3 k. Lebih dari 20..000 b. 500.. . wicara j. DATA PERIODIK 1 Tinggi badan (cm) : ..000 f. d.. Autis q... tidak b..... PNS/Polri/TNI f... 4 Pekerjaan : a.000 ...... cerdas istimewa l. Lainnya 5 Penghasilan : a...1.. Down sydrom p........000 .... S3 o.. Nelayan c.000.. Lainnya 4 Pekerjaan : a..000 d. Buruh l... grahita sedang e. Peternak e....000 ........... grahita ringan f.. Narkoba n..... laras i. / .000... 5 Jumlah saudara kandung : ..... rungu d....000.000.......... Informal q..000............. 5. Tidak sekolah b...20....000 e. Sudah meninggal n. Kurang dari 500..... TK/Sederajat d. Pensiunan m............. Pedagang kecil h. DATA WALI MURID 1 Nama : .. Peternak e... Karyawan swasta g... Kesulitan belajar m.. S1 m.000.. PNS/Polri/TNI f.000. cerdas istimewa l. wicara j..... Pedagang besar i..20...... Wiraswasta j.....000 .. Indigo o.. Tidak bekerja b.. 5. Wirausaha k.. rungu d..5..000.000 ... Lainnya D..5.. 1. laras i...000....... Lainnya 5 Penghasilan : a.... Pedagang besar i.. hyperaktif k.. D1 i.000 b..000... DATA BEASISWA Jakarta..000 ... netra c... Petani d.

.................) .................................(.............

Column1 Column2 Column3 Column4 Column5 Column6 Column7 .