Trastornos alimentarios

Obesidad y trastornos de la conducta alimentaria
Claudio Fuentealba R. / María José Leiva V.

Introducción Regulación del apetito y semiología del
La obesidad se ha constituido en uno de los principales comer
problemas de salud pública a nivel mundial, y Chile no Desde el punto de vista conductual el comer tiene como
está al margen de ello. Sabido es que esta condición principal objetivo que el individuo disponga de la energía
compromete la calidad de vida, agrava el pronóstico de la necesaria para su metabolismo, es decir, mantener el
comorbilidad médica general y reduce la expectativa de equilibrio energético. Sin embargo, si la homeostasis
vida de quienes la padecen. A pesar de su gravedad y de energética fuese el único mecanismo de regulación del
los avances en el conocimiento de los factores apetito, difícilmente un ser humano llegaría a la obesidad.
metabólicos y etiopatogénicos que la provocan, las Para explicar este fenómeno y el de los trastornos
estrategias para controlar el avance del problema han alimentarios, es necesario reflexionar acerca de otras
fracasado. En efecto, las variadas ofertas de tratamiento condicionantes que pueden influir en la conducta
no logran mostrar efectos de mejoría al mediano y largo alimentaria.
plazo. La regulación del comer consiste en un complejo
Las explicaciones para este fracaso son, por cierto, de proceso neurobiológico cuyas funciones son sincronizar
diversa índole, pero se pueden resumir en dos grandes los mecanismos de apetencia y saciedad para regular la
aspectos: escasa o nula prevención primaria y enfoques frecuencia, número y volumen (cantidad) de cada comida,
terapéuticos sesgados, que ponen el énfasis en la y controlar la energía acumulada en el tejido adiposo.
reducción de la ingesta calórica o en el aumento de gasto Para ello el organismo integra un conjunto de
energético, obviando los aspectos culturales, psicológicos sustancias (péptidos y neurotransmisores) cuyo origen y
y psicopatológicos vinculados. efecto puede ser periférico (básicamente fuera del sistema
Por otro lado, el registro de los trastornos nervioso en órganos y tejidos), y/o central (en el sistema
alimentarios se remonta a los orígenes de la medicina nervioso).
(Galeno describió la kynos orexia o hambre canina como Estructuralmente las señales que informan sobre el
sinónimo de bulimia), pero sólo en las últimas décadas se tamaño del tejido adiposo se originan en el páncreas
han logrado convenir algunos criterios diagnósticos para (insulina), en el tejido adiposo (leptina) y en la corteza
una mejor definición clínica de estos trastornos. Esto ha suprarrenal (esteroides suprarrenales); a su vez, las
permitido avanzar en los estudios epidemiológicos, señales que regulan el volumen y número de las comidas
etiopatogénicos y terapéuticos; sin embargo, aun persisten que ingerimos se originan en el estómago, hígado e
importantes diferencias entre las principales escuelas intestino.
psicológicas, corrientes psiquiátricas y sistemas nosológi- Se postula que a nivel central, en el hipotálamo
cos, tanto en las definiciones clínicas como en la lateral hay un centro de apetito, otro, ventromedial, de
comprensión de las causas y manejo terapéutico. En las saciedad, aunque últimamente se ha establecido que en
tablas 1 y 2 se muestran los criterios clínicos para los dicha regulación participan varios otros centros nerviosos
trastornos de la conducta alimentaria definidos por las (1,2).
Organización Mundial de la Salud (CIE-10) y por la Desde el punto de vista semiológico definiremos una
Asociación Americana de Psiquiatría (DSM IV). pauta de comer normal como la ingesta de alimentos que
En este capítulo se expondrán los principales cuadros permite un balance energético equilibrado y con aportes
psiquiátricos que pueden acompañar a la obesidad y las de nutrientes completo de acuerdo a la edad y género de
principales características clínicas de los trastornos de la la persona, distribuido regularmente durante el día de
conducta alimentaria. Para facilitar la comprensión de acuerdo a las normas culturales. Además, tanto la ingesta
este tema se exponen aspectos semiológicos del comer. de alimentos como la relación con ellos, se caracteriza por
ser placentera (egosintónica).

Departamento de Psiquiatría y Salud Mental Sur. 1 Universidad de Chile

En deprivación alimentaria favorece desequilibrio en el balance el aumento de la ingesta. hábitos alteran episódicamente la La motilina secretada principalmente por el estómago. energético. pena y/o rabia. determinado por un aumento del CRH hipotalámico y por un antagonismo con los Aquí hemos incluido el efectos de la noradrenalina (especialmente en relación con los alimentos ricos en picoteo. distribución diaria. la expre. Respecto de los péptidos opioides. El primero es un neurotrasmisor que actúa en estructuras hipotalámicas que convivencias. El picoteo se caracteriza por la • La dopamina a nivel central (hipotálamo lateral) produce aumento de la ingesta. aumenta el apetito a través de la estimulación de receptores culpa y displacer (egodistónicos) hipotalámicos (inhibe la producción de CRH por lo que tendría un efecto antagónico sobre el apetito). pero en general son Otras sustancias. los atracones. lo que se encuentra tanto a nivel central como periférico. hábitos alimentarios condicionados culturalmente por factores tales A nivel molecular participan varias sustancias cuya función y relaciones está aun en como ideas irracionales que asocian estudio. lo que sugiere que actúa como inductor de nocturno. La CRH ejerce un fuerte efecto anorexígeno y participa en la regulación de la desde una excesiva restricción al entrada y salida de energía. su mecanismo se asocia a los efectos aversivos que de comunicación. presión de la industria del alimento El glucagón actúa como inhibidor del apetito. estilos de vida especial. posiblemente el hecho de alimentarse. Reduce el volumen y duración de las comidas sin afectar la frecuencia ni la duración de los periodos de ingestión. por lo cual se le supone un efecto sobre la saciedad post-prandial inmediata. con la sensación de no poder y en circunstancias similares. hay evidencias que los agonistas opioides • con un perfil de consumo de aumentan el apetito en tanto que los antagonistas lo disminuyen. y la neuromedina-β1. 2 Universidad de Chile . potencialmente productoras de saciedad. Algunos de estos se producen por la distensión gástrica. Además se acompaña con estados emocionales displacenteros tales como de tres o más de los siguientes síntomas: ingesta mucho ansiedad. inhibiendo la síntesis o la acción del NPY y por aumento del metabolismo basal a través de la estimulación del receptores β adrenérgicos. probablemente por menor distensión postprandial. algunas de ellas son: (1-4) La colecistoquinina (CCK). gratificación postingesta (anatómicamente se vincula con los opioides) y de aprendizaje. su rol ingesta intermitente a través del día en la regulación de la ingesta aún no esta claro. matrimonios) y otras carbohidratos). Sustancias neurotransmisoras que participan en el proceso de la alimentación. antagonizando la saciedad inmediata después de comer. a través de una acción mediadora de la información entre el tejido graso y el mo. son el péptido liberador vivenciados como egosintónicos. Trastornos alimentarios Una variante del comer normal o no sintomático son aquellos Información adicional. aunque es posible que en esas ocasiones se coman de comida a pesar de no tener hambre. El neuropéptido Y (NPY) y neuropéptido YY (NPYY) son potentes activadores del apetito. La bombesina inhibe la ingesta. mente asociados a las condiciones La insulina por su parte tiene un doble mecanismo de acción: una función estimulante del apetito por acción periférica hipoglicemiante y a nivel central un efecto de laborales (aumento del sedentaris. Aumenta en el plasma después de la (comida chatarra) y de los medios ingesta. Actúa • calóricamente desequilibrado. la SNC. ingesta en un corto periodo de tiempo (± 2hrs) de una Se considera pseudoatracón o atracón subjetivo a cantidad de comida definitivamente superior a la que la una ingesta de alimentos. • con pérdida de la capacidad de La hormona liberadora de corticotrofina (CRH). de gastrina. es un neuropéptido que se regular la ingesta. saciedad. es un polipéptido que se ha identificado en el tubo a la obesidad con salud. Entre los neurotrasmisores que participan en la regulación de apetito se encuentran: • con presencia de sentimientos de • la noradrenalina. entre otros. ingesta de grandes cantidades cena. lactancia. comilonas de fin de semana. produce contracción de la minuta habitual provocando un musculatura lisa favoreciendo el vaciamiento gástrico. Se activa en respuesta a señales asociadas a disminución de los depósitos costumbres sociales. interactuando mediante un mecanismo de retroalimentación. sin sensación de hambre y más bien asociada pérdida de control sobre la ingesta. en un Departamento de Psiquiatría y Salud Mental Sur. se define como la con gran culpabilidad después del atracón. saciedad. grasos (por ejemplo: restricción calórica. que envían señales (aferentes) por vía simpática el Ejemplos de lo señalado son las cerebro. con la insulina y con la leptina. rituales familiares aumentan el apetito (especialmente el deseo de consumir alimentos ricos en (bautizos. ñas de comida. mala calidad de vida). comer a solas para porciones más abundantes. comer. total descontrol al momento de con los corticoesteroides. siendo su principal función la modulación puede manifestar en un rango de la actividad del eje Hipotálamo-Hipófisis. sin apetito. esconder la voracidad. regulando la función y la motilidad gastrointestinal. es un potente inhibidor de la ingesta de alimentos. en el cerebro y en el páncreas. Por su parte. sentirse a disgusto con sí mismo o El atracón (o episodio de atracón). en la relación con los alimentos y • La serotonina. normalmente ricas en carbohidratos (sandwichs) o lípidos (snacks y golosinas).Corteza suprarrenal (HHAC) en respuesta al estrés. ejercicio intenso). No afecta necesariamente el más rápido de lo normal. disminuyendo el apetito. y con la sensación de detenerse. se la relaciona a los sistemas de de cantidades relativamente peque. habitualmente de alta densidad mayoría de la gente podría consumir en el mismo tiempo calórica y/o ricos en carbohidratos. el NPYY Definiremos como comer se ubica en las células endocrinas del tracto intestinal bajo. comer hasta sentirse consumo de las comidas normales como el almuerzo o la desagradablemente lleno. ya que su concentración es proporcional a la cantidad de tejido adiposo. sintomático a un patrón de La leptina (proteína secretada principalmente por el tejido adiposo) actúa como señal alimentación nutricional que se aferente que regula los depósitos grasos. digestivo. activando receptores del SNC ubicados en su caracteriza por ser: mayor parte en los plexos coroídeos y en menos proporción en el hipotálamo. Es por ello que la administración de antagonistas de receptores opioides como la nalexona y la naltrexona alimentos desorganizado en su disminuyen la ingesta alimentaria. Es una de las sustancias más importantes para sión de amistad a través de la regular el volumen y tamaño de las comidas dado que tiene un poderoso efecto sobre la comida. el comer carbohidratos). saciedad más que como inhibidor del apetito.

una persona obesa constituye un factor de riesgo para la evolución y tratamiento de la obesidad (13. pero que a ñan o son gatillados por estados de ánimo disfóricos tales diferencia de lo que sucede en el atracón no es tan como ansiedad. en el que mostró que en las mujeres con • Profundo malestar al recordar los atracones. es decir. las mujeres con atracones presentaron inadecuadas más actitudes extremas en relación con el peso y la figura. El TA también se asocia a los que asocian alteraciones del sueño y del apetito. Eating Disorder. subieron más de peso. En los últimos años se han descrito cuadros clínicos. experiencias alimentos como la calidad de estos eligiendo aquellos de adversas en la infancia (abuso sexual y/o físico) baja densidad calórica.17). sindrome de comer y beber de noche (NEDRS). el peso o la comida nocturno asociado a trastorno del sueño (NERS). Esta cuadro se psiquiátrica respecto de obesos sin trastorno por atracón: caracteriza por la presencia de atracones sin conductas mayor prevalencia de vida para trastornos del ánimo. otros pasan comiendo todo el día sin horarios ni actos que el individuo vivencia como impuestos. Sólo desde que entró en vigencia el Desde el punto de vista psicopatológico los obesos DSM IV (1994) se lo distinguió como un cuadro que TA presentan una mayor carga de comorbilidad merecía mayor atención y estudio. Otros pacientes no son abundante. Entre ellas están el exceso algún tipo de programa para bajar de peso. Disminuyen tanto la cantidad de autoevaluación negativa. el uso diagnosticar TA (16). también en población general práctica de dietas vegetarianas. fuera de factores desencadenantes identificables y al final del día su control a pesar de ser consciente de lo innecesario de presentan un atracón. depresión o rabia. el por parte de familiares (16. pero posteriormente desencadenen por dietas o conductas restrictivas de producen un cierto malestar por la irracionalidad alimentos. general. Para trastorno de personalidad especialmente de tipo limítrofe que se constituya un trastorno por atracón (TA. Independiente- • El atracón no se asocia a estrategias compensatorias mente del peso. de comida como una forma distinta de comer en algunos pacientes obesos. Binge histriónico y evitativo (13-18). el aumento de consumo de agua previo las que en la población general solo la mitad de los sujetos comidas. • tienen mayor historia de abuso de alcohol y En 1955 Albert Stunkard describió un tipo de atracones sustancias (sobre todo si son varones). en una proporción de 2:1 en mujeres que afectan el funcionamiento social del paciente. compensatorias inadecuadas (las características de un trastorno ansioso y de pánico.14. Esta cifra se eleva a un 30 % si la población orientadas a compensar el consumo de calorías con el estudiada corresponde a personas que se han adscrito a objeto de evitar subir de peso. obesos o no. Trastornos alimentarios contexto emocional egodistónico. 3 Universidad de Chile . No hay evidencias para sostener que ellos. capaces de identificar desencadenantes concretos pero de Tanto el picoteo. en la evolución y tratamiento de la obesidad. cuyas Varios estudios muestran que la presencia de TA en características se describirán más adelante. tales factores de riesgo para obesidad: obesidad infantil. Especial atención merecen solo el 5% de los obesos cumplen con los criterios para las conductas purgativas (vómitos autoprovocados. disfunción conyugal de los padres y embarazo previo al Últimamente se han descrito un conjunto de síntomas inicio de la enfermedad. con TA son obesos y que. promedio. abuso de sustancias y episodio de atracón fueron descritas anteriormente).15): de la conducta alimentaria • comen una mayor cantidad de alimentos y de calorías en una situación experimental. como el comer nocturno (NES). más Departamento de Psiquiatría y Salud Mental Sur. inicio precoz de la obesidad. Estas conductas en un primer momento pueden en pacientes obesos los episodios de atracones se calmar un estado de ansiedad.16).17). BED) es necesario que se den las Es interesante destacar el estudio realizado por siguientes condiciones (9. Cabe destacar de ejercicios.13-15): French (15) en un grupo de mujeres de una población no clínica que ingresaron a un programa para prevenir el alza • Episodios recurrentes de atracones de peso. (14. están v/s hombres. como el atracón y pseudoatracón igual modo el atracón les produce un alivio a su estado de comparten con las conductas compulsivas el hecho de ser tensión. eludir comer junto con la familia o en grupo. depresión parental. de purgantes o de diuréticos) y las conductas restrictivas Los factores de riesgo para desarrollar un TA se (severa y voluntaria disminución de la ingesta de comidas asocian a los de otros trastornos psiquiátricos. con la sensación de no Los episodios de atracón habitualmente se acompa- poder detener ni controlar esa ingesta. El TA esta presente en el 2 % a 5 % de la población Las conductas compensatorias inadecuadas. tales como y por ende de calorías). el sindrome de comer comentarios críticos hacia la figura. BED) y atracones • comen más en respuestas a emociones negativas. sobrepeso la prevalencia de episodio de atracones (sin • Los atracones tienen lugar. • han llevado a cabo más conductas para adelgazar cuya incorporación a los sistemas nosológicos está en etapa de investigación y que tienen especial relevancia • tienen mayor insatisfacción corporal. • tienen más dificultad para interpretar las señales de hambre y saciedad. Al La obesidad y su relación con los trastornos comparar obesos sin TA con obesos con TA encontró que estos últimos (7. al menos dos constituir un TA) era significativamente mayor (21%) que días a la semana durante seis meses en las mujeres con peso normal (9%). Trastorno por atracón (TA. subyacente en ellas.

en tanto comen snacks e ingieren comunidad.5% en pacientes Las primeras referencias a los casos de AN datan del siglo psiquiátricos ambulatorios. entre las mujeres varía entre 0. sólo en los últimos años ha sueño vigilia. cuya expresión clínica es concordante cual no se eleva por lo que se altera la regulación del con el trastorno por atracones.14). y los niveles de cortisol en general De hecho. en 1873 se publicaron dos recientemente son el Sindrome de Beber y Comer en la textos: “Anorexia Nervosa (Apepsia Hysterica. estos pacientes despiertan en la noche a frecuencia de lo encontrado en la población general (1% a comer no grandes cantidades. En general. lo que hace pensar en una IV. El otro cuadro clínico es el NESRS. hiperfagia nocturna e entre los clásicos trastornos de la conducta alimentaria insomnio. Anorexia Noche (Night Eating and Drinking Sleep Related hysterica)” de Gull y “On hysterical Anorexia” de Syndrome NEDSRS) y el Trastorno del Apetito Lasegue (5-7). o realizando Si bien el atracón no tiene una gran prevalencia en la tareas domésticas.15% y en pacientes obesos mórbido cumplía con los criterios para diagnosticar mórbidos alcanza a un 43 % (13. depresivo. alude a una forma de mayores niveles de depresión y mayores variaciones de ingerir comidas (que no constituye necesariamente un peso en los últimos seis meses. remontan al siglo XVII. NES) recuerdo sobre lo acontecido. eventualmente aunque no necesariamente alcohólicas. lo que implica mórbidos que participan en un programa preparatorio para un sistema hipófisis-hipotálamo adrenal más sensible a la cirugía bariátrica. Se Aún no ha logrado precisarse la relación que existe caracteriza por anorexia matinal. 1955) en un subgrupo de personas obesas en serotonina (IRSS) y medidas para regularizar el ritmo tratamiento para bajar de peso. 4 Universidad de Chile . que la igual que el NES reflejan una diagnósticos utilizados. Desde el punto de vista clínico este cuadro es relevante ya que. El manejo terapéutico de estos cuadros responde bien el cual si bien fue descrito hace ya unos 50 años al uso de inhibidores selectivos de la recaptura de (Stunkard. Vinculado al Sueño (Night Eating Sleep Related De acuerdo a la población estudiada y a los criterios Syndrome. la AN y BN puede adoptar ritmo circadiano de la melanina y la leptina nocturna (la formas atípicas. afecta al 15% de las personas que presentan Anorexia nerviosa TA y tiene una prevalencia de 16. NEDSRS. sino más bien bocados 2 %). En ellos se ha demostrado alteraciones del la evolución a largo plazo. la prevalencia de vida de la AN alteración del sistema circadiano tanto del ritmo sueño. conduciendo a la obesidad.7% y la proporción vigilia como del ritmo del apetito y se asocian con respecto de los varones es de 10/1. El primero de ellos. Se describe una mayor obesidad y mal pronostico de los tratamientos para bajar expresión en parientes femeninos de primer grado y en de peso. En poblaciones clínicas presentaría establecer si corresponden a variantes de NES o una mayor tasa de morbilidad afectiva (distimia. sueño y del apetito). en hipocalóricos. sido investigado y tratado en un contexto clínico. Departamento de Psiquiatría y Salud Mental Sur. su presencia es significativa como indicador de bebidas). la prevalencia de vida de algún respuesta de estrés y del ánimo. el ritmo sueño. pero una vez que se quedan dormidas no condiciones psicopatológicas que confieren a la obesidad una mayor complejidad. bulimia nerviosa (BN) y según Hsu et al (12) el Comparados con pacientes eutróficos e incluso con antecedente de BN en ellos (1. NESRS). Trastornos alimentarios prácticas de dietas.5% y 3. Sin embargo. vuelve a acostarse y no guarda Syndrome. pero en población de obesos clínicos la el estudio de Kalarchin et al (11) ningún paciente obeso prevalencia se eleva a un 9% . en 33 pacientes obesos son más elevados que en el grupo control. Está presente en el 1. Esta ingesta se realiza en la noche antes de dormirse. nuestro equipo ha observado que. Sin embargo aun no hay evidencias para gemelos monocigotos. el NES es un marcador de riesgo para obesidad: puede ser un factor de Trastornos de la conducta alimentaria fracaso en personas con sobrepeso u obesos que intentan bajar de peso. pero las primeras descripciones clínicas completas se frecuente coexistencia de trastornos psiquiátricos y NES.6%) no difiere en obesos no NES. El NES constituye un nuevo tipo de trastorno alimentario. despiertan a comer (a diferencia de lo que ocurre en el NED). En este contexto el NES trastorno de conducta alimentaria alcanza a un 70% refleja la expresión neurobiológica común de tres (entrevista clínica semiestructurada basados en los sistemas circadianos como son el apetito. al igual que el atracón. que se caracteriza porque el paciente interrumpe el sueño y sin despertar completamente (como sonámbulo) se levanta a buscar comida y consume habitualmente snacks de alta Sindrome de comer nocturno (Night Eating densidad calórica. bipolaridad) (5-8). más eventos vitales estresantes. en nuestra experiencia. vigilia y el sistema nervioso simpático (cortisol-estrés- ánimo). Lo habitual es que estas personas tengan dificultad para conciliar el sueño (se Atracón y obesidad quedan viendo TV o en el computador. criterios del DSM IV). En 1694 Morton publicó “Of a Otros dos cuadros clínicos que se han identificado Nervous Consumption”. trastorno constituyen un trastorno por sí mismos. atracón) junto a beber bebidas.5% de la población (anorexia nerviosa y bulimia nerviosa) y la obesidad.

5 Universidad de Chile . limítrofe o seguidos de atracones (generalmente vespertinos) y de esquizoide. investigando la presencia de otros síntomas habituales de la pacientes. preocupación por el peso (otras conductas equivalentes pueden ser el exceso de corporal. se estima que en el largo plazo las pacientes con AN tienen el doble de riesgo de morir en La fuerza y convicción para negar su enflaqueci- miento y la distorsión en la percepción de su imagen relación con otra condición psiquiátrica y hasta 20 veces corporal. administración de restaurante. Departamento de Psiquiatría y Salud Mental Sur. abundante terapeuta ocupacional y un rango de dispositivos vello corporal. (8) preocupen de preparar alimentos para los demás. El diagnóstico de AN se establece a partir de la Curso y evolución de la enfermedad perdida de un 25 % del peso esperado de acuerdo a la Un escaso porcentaje de pacientes logra una recuperación talla y género en pacientes sin otra morbilidad médica o completa. obsesiva o Aproximadamente la mitad de los casos evolucionan fóbica. evitan sentarse a la mesa y cuando obliga al médico a insistir en la cuidadosa búsqueda de sintomatología relacionada. retraso de recuperación con un peso menor al 15% recomendado la menarquia. baja de peso. nutricionista. Por otra parte. buscar o laxantes). deportistas de alta competencia). periodos de hiperactividad. Un 5% falleció autopercepción global o segmentaria de su cuerpo). 2/3 mantiene una de peso (egosintónico). radican esencialmente en los efectos que el grado de desnutrición puede provocar en el organismo. esta condición puede evolucionar largo tiempo resultar más resistentes a tratamiento. lo hacen tienden a demorarse y elegir alimentos que estiman menos peligrosos para subir de peso. usan ropa ancha y Los subtipos restrictivos son por lo general obsesivos habitualmente abrigadora como una forma de compensar e hipercontrolados en tanto que los subtipos bulímicos la dificultad para regular temperatura y además ocultar su son más inestables. de curso crónico y suelen delgadez. depresión y hospitalización diurna (o parcial) y hospitalización episodios de bulimia. ya que normalmente la pertinaz de bajar de peso. o el uso indebido de purgantes que lo puedan confirmar (como calcular el ICM. inicia con un periodo de fuerte restricción de alimentos Cualquier conducta vinculada con la alimentación. multidisciplinarios que involucren al menos a psiquiatra. exceso de ejercicios). (5-7) conductas purgativas (vómitos autoprovocados. nutriólogo. Habitualmente el cuadro se paciente tiende a ocultar los síntomas y la familia no se percata del problema. se obtuvieron los siguientes resultados: un falta de peso se puede manifestar por un retardo o 44 % presentó un buen nivel de mejoría con recuperación detención del desarrollo pondoestatural o por trastornos de la menstruación y con el peso dentro del 15% del peso esperado para su talla. fallas de atención y memoria. afectando principalmente a Desde el punto de vista del médico general lo más adolescentes de sexo femenino. baile. Hay psicótica que las puede llevar a una severa desnutrición evidencias que un tratamiento intensivo puede disminuir significativamente el riesgo a morir prematuramente. Su comienzo es insidioso. (5-9) se conoce la expectativa de vida en población general de Además se suele desarrollar un extraño acapara- miento y manejo de los alimentos. o elijan un oficio relacionando ya sea con los alimentos (chef de Tratamiento cocina. pueden llegar al límite de constituir una vivencia más que una mujer en la población general. que puede La estrategia terapéutica es bifocal es decir. (mortalidad temprana). uso inadecuado de laxantes o diuréticos. repostería. Por lo general las pacientes manifiestan una negación para su talla. importante es tener una actitud propositiva para sospechar. lo que comido en otra parte.). hipotermia. Los síntomas secundarios son: amenorrea. En la medida que logran su propósito. terapéuticos que incluya el tratamiento ambulatorio. En un seguimiento de pacientes tratados en servicios de especialidad después de 4 años de iniciada la psiquiátrica. suelen evitar compartir las vellosidad exagerada. (8) nutricional. argumentan haber pacientes suelen ser muy negadoras de su condición. No poniendo en riesgo su vida. psicólogo. sintomatología de personalidad histérica. con una aparente satisfacción por la pérdida Entre los grupos anteriores. tendencia a comer sin la compañía de la familia. por un llegar a límites de riesgo vital. Otro criterio es el Índice de Masa Corporal (IMC) menor a 17.5 kg/m2. presentándose La paciente anoréxica y el médico general en la infancia o adolescencia. ejercicio que ocupa varias horas e interfiere en las rutinas debe hacer que el médico busque activamente el diagnóstico. impulsivos. ya que las pacientes ocultan deliberadamente su propósito buscar y encontrar el diagnóstico. Las complicaciones médicas completa. En niños y adolescentes la enfermedad. amenorrea. Es habitual que se una paciente con AN. un 24% logró una pobre del ciclo menstrual (irregularidad de los ciclos. amenorrea). modelaje. y son descubiertas muchas veces “por casualidad” al Los síntomas anoréxicos pueden asociarse con presentar complicaciones médicas. dietas hipocalóricas. Recordar que las horas de comida con su familia. menstruación irregular o ausente y un 28 % casi delirante de la gravedad del compromiso de su estado presentó niveles de mejoría inestables. gimnasio. Trastornos alimentarios Cuadro clínico El inicio de la AN suele ser de tipo precoz. asistente social. etc. Se acompaña además de morbosa preocupación por los alimentos y el peso y un trastornos de la autoimagen (distorsión en la 40% presenta síntomas bulímicos. lado a los factores médico-nutricionales y por otro a los factores psiquiátricos-psicológicos. como y/o con una dieta principalmente de verduras y agua. o con psicopatología más severa tal como después de un tiempo con episodios de restricción trastorno de personalidad narcisista. El manejo de la AN es complejo y requiere de equipos nutrición) o con lo estético (cosmetología. bradicardia.

. perfeccionismo. purgas o uso de laxantes. fluctuaciones de peso mayores de 5 Kg. En general las una sobrevaloración de la imagen corporal y un temor pacientes que reciben tratamiento psicosocial o fóbico a subir de peso (mas que el propósito pertinaz de medicamentoso muestran mejoría en el corto plazo. En el año peso saludable (mecanismo de homeostasis energética). la conclusión de entregarse al impulso de comer ya que equivalente al de la AN. ejercicio exagerado. la insatisfacción con el propio cuerpo. con reducción de un 25-35 % de peso normal para su altura. menosprecio hacia sí misma (egodistónico). rigidez cognitiva. para comprender los mecanismos gatillantes y sostenedo- res de la bulimia nerviosa (en alguna forma aplicable a la Bulimia nerviosa anorexia) y que permite structurar la intervención El término bulimia deriva del griego bulimy. que significa terapéutica. la AN a la población masculina. lleva a un sistema de movimientos abdominales. En estas pacientes coexiste atracones. uso indebido de terapéutica bifocal orientada por un lado a estabilizar los laxantes. veinteañera. generalmente griego). en estudios La paciente bulímica típica es una mujer soltera. en su origen se asociaba a un estado de ánimo acompañada de baja autoestima y en algunos casos de anormal que provocaba un deseo exagerado de alimento y trastorno de personalidad (rasgos obsesivos tales como frecuentemente podía asociarse con vómitos e intenso perfeccionismo y rigidez). Las mujeres con trastornos un momento. la angustia puede interferir en los procesos de La historia de abuso sexual en la infancia es más autocontrol cognitivo necesarios para sostener la dieta frecuente en pacientes con trastornos alimentarios que en ante un hambre intensa.2% afectando mas que alimentación compulsiva o si esta puede ser evitada. cuyo modelo se resume a continuación: hambre voraz (deriva de los conceptos buey y hambre en 1. Llevan a cabo reiteradamente un 50-70 % de remisión de síntomas. producen respuestas fisiológicas que se reflejan el psiquiatra chileno Otto Dörr (1972) en el trabajo en incremento del hambre. especialmente del riesgo de suicidio o de El modelo cognitivo-conductual. teme no ser capaz de detener Los principales objetivos de tratamiento son: voluntariamente el acto de comer y experimenta un ánimo • regularizar los hábitos alimentarios. disforia. las lleva a consultar.) determinan si se desata la bulimia nerviosa es de un 1. con bajar de peso de la AN). disminuyendo. a diferencia de lo que pasa en la AN que disfuncionales respecto de la alimentación y de su oculta sus síntomas. La aspectos médicos-nutricionales y por otro a los factores paciente es consciente de que su alimentación psiquiátricos-psicológicos subyacentes. etc.) y/o emociona- diagnósticos utilizados. mayor preocupación por la titulado “Sobre una forma particular de perversión oral en comida y episodios de hiperingesta para “recuperar” un la mujer: hiperfagia y vómito secundario”. En los siglos XVIII y XIX la creencias organizado que redunda en práctica de dietas bulimia fue escrita como una curiosidad médica o como estrictas y en pérdida de peso. la pérdida de peso y un peso sostenidamente bajo lo La primera descripción de BN como tal fue hecha por normal. Presentan un perfil de Por ejemplo. bien educada. A continuación le sobrevienen sentimientos de • eliminar las conductas purgativas. y (6-8). 6 Universidad de Chile . la ansiedad asociada a la idea de que de conducta alimentaria que refieren antecedentes de comer es peligroso porque hace engordar. Otras autoimagen. deprimido.). consumo de Departamento de Psiquiatría y Salud Mental Sur. diuréticos o medicamentos anorexígenos.1% y 4. sentimientos y conductas normalmente. la población general. una pequeña trasgresión a la dieta lleva a carga genética y de morbilidad psiquiátrica asociada. sobrevaloración de la De acuerdo a la población estudiada y a los criterios imagen corporal. autoexigencia. 2.6) ha sido de gran utilidad de soporte familiar y social (8). propuesto original- la severidad de un cuadro depresivo y de la calidad de red mente por Russell (1979) (5. con un perfil clínico y epidemiológico propio. características de la BN son la alimentación furtiva. etc. pero en BN hay una mayor se ha fracasado en el afán perfeccionista de cumplir con frecuencia de patología asociada al abuso de sustancias la dieta o de un perfecto autocontrol sobre la ingesta. compulsiva es anormal. un síntoma asociado a otros cuadros (6. (que El manejo de la BN (al igual que en la AN) es complejo. la prevalencia de vida de la les (distimia. Trastornos alimentarios La decisión del nivel de cuidados y de contención alimentos hipercalóricos y de fácil digestión durante los que se requiere para llevar a cabo el tratamiento depende episodios de alimentación compulsiva y la interrupción de de las condiciones médicas generales. comunitarios se han informado modestos grados de caucásica.7). al menos por con BN que en AN restrictiva. las distorsiones cognitivas (pensamiento polarizado. que puede tener un mejoría espontánea. (7) rígidas dietas imposibles de sostener en el tiempo asociadas a atracones y conductas compulsivas para evitar Tratamiento subir de peso tales como vómitos autoinducidos. 1980 es incluida en el DSM III como una entidad clínica 3. puede producir callosidades en el dorso de las manos – requiere de equipos multidisciplinarios y de una estrategia signo de Russell. Curso de la enfermedad Poco se sabe del pronóstico a largo plazo de la Cuadro clínico enfermedad en pacientes no tratadas. lo que • modificar las creencias. de la estabilidad vínculos sociales (5-8) psicopatológica. la creencia de que el vómito puede ayudar a controlar el pacientes con AN y BN. pero es más común en pacientes peso perpetua el desorden. abuso sexual tienen mayores tasas de comorbilidad psiquiátrica que las que no lo refieren. Se reporta en un 20% a 50% de 4.

plan terapéutico. 7. aún persisten F 50. La presencia de “atracones” en tanto síntoma o en tanto sindrome (BED y NES). cual se mantiene como idea recurrente y sobrevalorada un temor a la obesidad y a la flacidez de la silueta corporal. bulimia nerviosa (BN). varios años.3)) F50. asociados a ciertas condiciones psicopatológicas. lo cual se refleja en -Accesos repetitivos de hiperingestión de alimentos. en presencia de una considerable perdida de peso o de un comportamiento encaminado hacia ello hay ausencia de 5. es frecuente trastornos electrolíticos y a complicaciones físicas. -Lo anterior lleva al paciente a practicar una hiperingestión 6. Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) serían restringida. al igual que en otros TCA. por lo que la estados emocionales. con un intervalo que varía de pocos meses a condición y los trastornos mentales. 8. mujeres mayores hasta la menopausia. incluidas el excesivo interés en la apariencia encontrado una asociación consistente con sindromes personal y el peso. El vómito repetitivo puede dar origen a conductuales o psicológicos. las limitaciones para definir estrategias terapéuticas -Preocupación excesiva por el control del peso corporal. rasgos psicológicos y condiciones paciente se autoimpone un límite de peso bajo neurobiológicas. A menudo.BED) y anorexia nerviosa. eficaces. -Trastorno que reúne algunas de las características de la trastorno por atracón (Binge Eating Disorder. accidentes. En el contexto de los TCA. perturbaciones de las funciones corporales. y ausencia de amenorrea. 7 Universidad de Chile . Los factores que participan en la regulación de la -El trastorno se asocia con una psicopatología específica. el ejercicio excesivo. en todo nivel. -Entre los síntomas se cuentan la elección de una dieta 3. la coexistencia de obesidad y depresión angustiantes.1 Anorexia nerviosa atípica incluiría: anorexia nerviosa (AN).2 Bulimia nerviosa importantes aspectos por dilucidar. SAI (R11)) F50. en la alimentación son de variada índole: elementos culturales. tales como duelos. los factores psicológicos y -Pueden presentarse accesos repetitivos de hiperingestión de psiquiátricos serían determinantes a la hora de definir un alimentos y uso de purgantes sin cambios significativos de peso. el peso y la imagen corporal. -Afecta habitualmente a mujeres adolescentes y jóvenes. también a niños que se acercan a la pubertad y a que compartirían un continuo de aspectos genéticos. NES) y obesidad. vómito psicógeno. La conducta alimentaria es la resultante de la interac. constituyen factores de Otros trastornos según clasificación CIE-10 riesgo para desarrollar una obesidad con comorbilidad psiquiátrica. -Puede afectar también a muchachos adolescentes y a hombres 4. Trastornos alimentarios Comentarios y conclusiones Tabla 1. 2. la obesidad no está alimentaria seguida de vómitos y uso de purgantes. particular.2). CIE 10: Criterios diagnósticos para Trastornos de la Conducta Alimentaria A partir de lo expuesto es posible concluir que: 1. se encontraría alterada la relación cualitativa y cuantitativa F50. pica en adulto (excluye : pica en la infancia y la niñez (F98. -Por ejemplo. etc. encontrar una fuerte correlación positiva entre esta pero no siempre. aspectos epidemiológicos y etiopatogénicos. biológicos y psicopatológicos cuyo espectro clínico F50. nacimientos. (excluye: nausea (R11 y vómitos estos pacientes. y que no se deben de alta complejidad y de prevalencia creciente. con equilibrio energético como una adecuada reserva de alteraciones endocrinas y metabólicas secundarias y con calorías para la sobrevivencia del individuo. -Trastorno que reúne algunas características de la bulimia nerviosa pero en el cual el cuadro clínico general no justifica ese y si bien se trata de una patología esencialmente de origen diagnóstico. Los TCA constituirían un conjunto de enfermedades jóvenes. En este Hiperingestión de alimentos debida a acontecimientos mismo sentido. hay antecedentes de un episodio anterior de anorexia nerviosa.5 Vómitos asociados con otras alteraciones psicológicas estimule el apetito Vómito repetido que tiene lugar en los trastornos disociativos 9.9 Trastorno de la ingestión de alimentos. urgente que los equipos de salud.3 Bulimia nerviosa atípica de la persona con la comida. Por ejemplo: metabólico multicausal. cuyo fin es asegurar tanto el -Perdida de peso intencional. el vómito y las purgas inducidas la consecuencia de la interacción de estos factores y el uso de anorexígenos y de diuréticos. si bien en los últimos años se ha avanzado en -Este diagnóstico no debe hacerse en presencia de trastornos definir criterios diagnósticos y en la comprensión de los físicos conocidos asociados con pérdida de peso. asuman También puede usarse este código además de O21 (vómitos excesivos en el embarazo) cuando predominan factores desafío de investigar. requiere de estrategias de tratamiento específicas como (excluye obesidad) por ejemplo la elección de un antidepresivo que no F50.4 Hiperfagia asociada con otras alteraciones psicológicas: terapéutica especial (equipo multidisciplinario). En la obesidad. F 50. Este trastorno comparte muchas características comunes considerada como una enfermedad mental ya que no se ha con la anorexia. A pesar de ello. Los TCA y por tanto la obesidad representan patologías (F44) o hipocondríacos (F45. diseñar políticas e implementar emocionales en la causa de la nausea recurrente y vómitos en el programas que permitan dar una respuesta terapéutica a embarazo. no especificado Departamento de Psiquiatría y Salud Mental Sur. -Puede no existir el típico excesivo interés por la apariencia corporal y el peso. inducida y mantenida -Habitualmente hay desnutrición de gravedad variable.8 Otros trastornos de la ingestión de alimentos Pérdida de origen psicógena del apetito.0 Anorexia nerviosa ción de varios factores. pero en el cual el cuadro clínico general no síndrome de comer cocturno (Night Eating Syndrome. Por lo tanto requiere de una estrategia F 50. justifica ese diagnóstico. Respecto de los TCA en general y de la obesidad en un marcado miedo a la obesidad. por esto es exclusivamente a afecciones clasificadas fuera de este capitulo.

27:1-12.www. provocación de vómitos Obes Relat Metab Disord. Stunkard AJ. Stunkard AJ Psychiatr Clin North Am comida 28 (1):55-67. normal considerando la edad y la talla -Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso. 8 Universidad de Chile . Anorexia Nerviosa 8. Ed Nueva Visión. French SA. obesidad. Social and psychological consequences of obesity.B. Vol 51.9 Trastorno de la Conducta Alimentaria No especificado 1985. con la excepción de que los atracones y las conductas compensatorias a pilot study.199-211. Facultad de promedio. Hsu LKG. DSM-IV. Dallman y cols. Allison KC.2002: pp40- o a purgas 45. Chronic stress and obesity: A menos tres ciclos consecutivos (amenorrea primaria o secundaria) new view of “comfort food” . M . La obesidad un -Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del desafío pendiente. 2. Wadden TA. Editado por .N° 6.1934666100 Formas clínicas 4. Homestatics and hedonic control of eating.Tipo Purgativo: Durante el episodio de BN la persona regularmente se for the Treatment of patients with Eating autoinduce vómitos o hace uso indebido de laxantes. diuréticos o enemas.PANS. -Tipo compulsivo/purgativo: el individuo recurre regularmente a atracones o purgas 5. anorexia nerviosa) enemas u otros medicamentos. Sorosky (Comps) Trastornos en la objeto de evitar subir de peso tales como: vómitos autoinducidos. Trastornos alimentarios Tabla 2. tales como ayuno. Vantallie Stress: a risk factor for serious illness. -Se cumplen los criterios para la Anorexia Nerviosa excepto que. Int J Eat Disord -Se cumplen los criterios para la Anorexia Nerviosa pero las menstruaciones son regulares 1998. Asociación Americana de Psiquiatría.October 10. a pesar de existir una pérdida de peso significativa. Saper y cols The need of feed : incluso estando por debajo del peso normal. Kain. Prevalence and correlates of binge eating in a nonclinical sample of women enrolled in a Departamento de Psiquiatría y Salud Mental Sur. 1982 -Episodios recurrentes de "atracones” -Conductas compensatorias inapropiadas recurrentes con el 6. -Alteración de la percepción del peso o la silueta corporal.2005: Obesity and Eating Disorders -Trastorno compulsivo: se caracteriza por atracones recurrentes en ausencia de la conducta compensatoria inapropiada típica de la bulimia nerviosa 15.Tipo No Purgativo: 9. Sullivan SP. T. Sherwood NE. alimentación (bulimia. -Esta categoría se refiere a los trastornos de la conducta alimentaria que no cumplen los criterios para ningún trastorno de 11.1073/pans. Editorial Universitaria valor mínimo Universidad de Chile.1995 ejercicio físico. diuréticos o Disorders(revision). exceso de Mentales. y Solano-Pinto N.1988 -Los episodios de "atracones" y las conductas compensatorias inadecuadas en 7. -La autoevaluación está excesivamente influida por la forma Psicología. diuréticos. 23:89-92 12). pero no tragar. Stunkard AJ. C.F.2002 del peligro que comporta el bajo peso corporal. Am J Psychiatry Formas clínicas 157:1 January 2000 supplement: Practice guideline a. Two forms of disordered -Empleo regular de conductas compensatorias inapropiadas eating in obesity: binge eating and night eating. C.org/doi/10. Burrows. Int J después de ingerir pequeñas cantidades de comida por parte de un individuo con peso normal (por ej. cantidades importantes de 14. ayunos o exceso de ejercicios. Int.36. -Tipo restrictivo: el individuo no recurre regularmente a atracones Metabolism. American Psychiatric Association. Garfinkel P. 10. pero no recurre a vómitos autoinducidos. enemas b. J Eat Disord 1997. S.: Anorexia Nervosa a multidimensional perspectiva. exageración de su importancia en la autoevaluación o negación vol. -Presencia de amenorrea (en mujeres postpuberales) de al 3. Benotti PN: Eating individuo se encuentra dentro de los límites normales disturbances and outcome of gastric bypass surgery: -Se cumplen los criterios para la Bulimia Nerviosa. Universidad Complutense Madrid: corporal y el peso. Wilson GT. Neuron. Feinstein. A. 2003. al menos 2 veces a la semana por 3 meses. Criterios diagnósticos para Referencias trastornos de la conducta alimentaria Criterios diagnósticos para Anorexia Nerviosa: 1. Jeffery RW. Criterios diagnósticos para la Bulimia Nerviosa: Brunner/Mazel. el peso del 12. Kalarchian MA.suppl 1(June). Allison KC. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Durante el episodio de BN la persona ha utilizado otro tipo de conductas compensatorias. Brolin RE. Mateos-Parra A. Neumark- Sztainer D. 2000. después de haber comido dos galletas) -Masticar y expulsar. et al: Binge la conducta alimentaría específico: eating in bariatric surgery patiens. 21:385-390 inapropiadas aparecen menos de dos veces a la semana o durante menos de dos meses 13. Garner D. E Díaz. mal uso de laxantes. Albala. R.103:1062-7.Inc. F50. Clifford B. uso indebido de laxantes. Buenos Aires. Trastornos de la alimentación: anorexia y bulimia -Esta alteración no ocurre exclusivamente durante episodios de nerviosas. J. Ann Intern Med.

(**) Apuntes para uso exclusivo de docencia.Martin. Pull CB. De Zwaan M.. Allison K.25 :S51-5. 23:576-85. Int J Obes Relat Metab Disord. INTA. Binge eating disorder and obesity.A. 9 Universidad de Chile . Vol 4-Nº3- Sept. D. 2001 . Departamento de Psiquiatría y Salud Mental Sur. Universidad de Chile.1999: 19. 17.K. Binge eating disorders: a review of the literature after publication of DSM IV.. Diagnosis. Trastornos alimentarios weight gain prevention program . 1999 . (**) Psicóloga clínica.Eating and Disorders.2004 18. 16. O'Reardon J. Facultad de Medicina. Departamento de Psiquiatría y Salud Mental Sur. Curr Opin Psychiatry 17 (1):43-8. Programa de Obesidad Adultos. 2008. (*) Médico psiquiatra. Profesor Asistente. CNS Drugs 2005. Epidemiology and Management.. 19(12) Claudio Fuentealba R.(*) María José Leiva V. Oeshek A.P. Universidad de Chile. Williamson. nand C. Night Eating Syndrome. Int J Obes Relat Metab Disord.