RUMAH SAKIT UMUM MELATI RM 16A

Jl. Deli No 115 Perbaungan, Telp 061-7990056, fax 7990057
Email : rsumelati_perbaungan@yahoo.co.id

PERSETUJUAN TINDAKAN SELANJUTNYA DI KAMAR OPERASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………..

Umur/ Kelamin : ……… Tahun, laki-laki/ Perempuan

Alamat : ………………………………………………………………..

Bukti diri/ KTP : ………………………………………………………………..

Memberi persetujuan di kamar operasi untuk dilakukan tindakan kedokteran lanjutan berupa
:……………………………………… , setelah dilakukan operasi ………………………..
karena dijumpai kelainan ……………………………………..terhadap istri/ suami/ anak/
bapak/ ibu saya, dengan

Nama : ………………………………………………………………..

Umur/ kelamin : ………… Tahun,/ Bulan/ Hari Laki-laki/ Perempuan

Alamat : ………………………………………………………………..

Nomor Rekam Medis : ………………………………………………………………...

Apabila terjadi sesuatu yang tidak diinginkan pada saat tindakan di kamar operasi berlangusng,
keluarga tidak akan menuntut pihak Rumah Sakit Umum Melati Perbaungan.

Perbaungan, ……………………. 20
Saksi-saksi Yang membuat pernyataan

1. ………………..

2. ………………. (……………………………)