KUESIONER SKRINING KEPUTUSAN PELEPASAN PASUNG

DALAM RANGKA JAWA TIMUR BEBAS PASUNG
DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR

Yang melakukan wawancara :

Pendamping Pengisian Kuisioner :

Tanggal Pengambilan Data :

Waktu Pengambilan Data :

IDENTITAS PASIEN

A. 1. Nama :

2. NIK :

3. Tanggal Lahir :

4. Jenis Kelamin :

5. Riwayat Pengobatan :

6. Cara pemasungan : deskripsikan
(diikat atau dikurung)
7. Inisiator Pemasungan

8 Alasan dipasung :

Frekuensi di pasung
9. :
(terus menerus atau
situasional)
10. Jenis obat gangguan jiwa
yang diminum oleh pasien
Keteraturan Minum obat
11.
gangguan jiwa

12. Alamat Lengkap :

13 Nomor Telpon :

14 Asal puskesmas

KUISIONER SKRINING KEPUTUSAN PELEPASAN PASUNG DALAM RANGKA JAWA TIMUR BEBAS PASUNG DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR Petunjuk Pengisian: Berikan ceklist (√) pada kolom jawaban sesuai dengan keadaan yang terjadi di lapangan A. : Pernah mengalami dalam sebulan terakhir sebanyak 1-2 kali dalam seminggu dengan waktu kadang yang tidak berurutan Sering : Pernah mengalami dalam sebulan terakhir selama berturut-turut 3-4 hari dalam seminggu Selalu : Mengalami setiap hari dan sepanjang waktu Jawaban Tidak Kadang. TANDA DAN GEJALA Penilaian: Tidak Pernah : Tidak pernah mengalami dalam 1 bulan terakhir Kadang. KESIAPAN PASIEN Jawaban No Kondisi pasien Ya (1) Tidak (2) 1 Mengkonsumsi obat gangguan jiwa secara rutin 2 Memiliki “key person”/ orang yang disegani oleh pasien 3 Tidak mengalami penyakit fisik yang menimbulkan kondisi kegawatan seperti gangguan pernapasan. KESIAPAN KELUARGA Jawaban No Kondisi Keluarga Ya (1) Tidak(2) 1 Memiliki keluarga yang berusia dewasa berusia antara 18-65 tahun . perdarahan atau penyakit fisik yang mengancam kehidupan 4 Mendapatkan kunjungan rutin 1 minggu sekali untuk mendapatkan terapi non psikofarmaka oleh petugas kesehatan puskesmas Total Skore Bagian B C. Sering Selalu No Tanda Dan Gejala Yang muncul Pernah kadang (1) (2) (3) (4) 1 Marah-marah 2 Bicara dan tertawa sendiri 3 Mengancam orang lain 4 Memukul orang lain 5 Merusak barang-barang 6 Ingin bunuh diri 7 Berkeliaran (ngluyur) Total Skore Bagian A B.

Keputusan Pemberian Pendidikan kesehatan Keluarga Rekomendasi Nilai a) NIlai Akhir C > 4  indikasi pendidikan kesehatan jiwa dan pendampingan keluarga b) Nilai Akhir C kurang dari 5  indikasi pendidikan kesehatan jiwa 3. Tambahkan keterangan penolakan . Pertimbangan / alasan : (diisi jika kesimpulan dirujuk tapi tidak mau dirujuk) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… PENILAIAN 1. 2 Keluarga sehat fisik dan mental serta mampu memberikan bantuan kepada pasien dalam perawatan sehari-hari 3 Memiliki tempat tinggal untuk pasien 4 Memiliki pengetahuan tentang perawatan pasien gangguan jiwa secara benar Total Skore Bagian C Kesimpulan a. Berbasis Masyarakat 4. di Rujuk b. Keputusan Pelepasan Pasung Berbasis Masyarakat atau Rujukan Nilai Akhir = Total Score Bagian A + Total Score Bagian B Rekomendasi Nilai a) Nilai Akhir > 26  indikasi rujuk b) Nilai kurang dari 26  indikasi berbasis masyarakat 2.

Related Interests