RESUME KEPERAWATAN

DENGAN DIAGNOSA IKTERUS OBSTRUKTIF PADA Tn.H.M.A
DI RUANG LONTARA 2 ATAS DEPAN RSUP Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO
KOTA MAKASSAR TAHUN 2017

A. Pengkajian
Nama Perawat : Tri Apriani. M
Tanggal Pengkajian : 10 Januari 2017
Jam Pengkajian : 07.00 WITA
1. Identitas
Pasien :
Nama : Tn.H.M.A
Tempat/Tanggal lahir : Pulau Balang Lompo, 03/11/1963
Umur : 53 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Status Pernikahan : Kawin
Alamat : Pulau Balang Lompo
No RM : 783331
Penanggung Jawab :
Nama : Tn.M.H
Hubungan dengan kalien : Menantu
Alamat : Pulau Balang Lompo
2. Data Medik
Dikirim oleh : UGD
Diagnosa Medis : Ikterus Obstruktif
3. Keadaaan umum
Keadaan Sakit : Pasien tampak terbaring lemah dan mengeluh
nyeri
Keluhan Utama : Kuning seluruh tubuh
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E=4 V=5 M=6

1

Mulut : Gigi kotor. tidak ada stomatitis. kering/kusam.kotor. tidak ada gangguan penciuman. tidak ada gigi palsu. b. tidak ada bells palsy. gangguan pendengaran tidak ada. tidak ada septum. tidak hordeolum. simetris kiri dan kanan. tidak ada epistaksis. Bibir : Kering. frekuensi nafas 18 x/mnt Palpasi : Fremitus taktil ka/ki :normal ka/ki Perkusi : ka/ki :Sonor ka/ki 2 . terasa kasar. tidak ada pelebaran JVP. Leher : Tidak ada pembesaran thyroid. tidak ada oedema Visus : Tidak terkaji Hidung : Simetris kanan kiri. c. tidak ada deviasi. tidak ada hematom. tidak ada polip.7 kg/m2 4. tidak ada Hematom. tidak ada Funnel chest. Muka : Tampak pucat. Vital Sign: TD :120/70 mmHg. tidak Pigeon chest Pulmo : Inspeksi : pergerakan simetris. tidak rontok. tidak ada pembesaran tonsil.oC. ada caries dentis. Pemeriksaan Fisik a. tidak ada pemesaran tonsil. kotor. tidak ada Barrel chest. agak kotor Rambut : hitam. axila Berat badan : 53 kg Tinggi badan : 160 cm IMT : 20. regular Suhu : 36. Mata :bentuk : Simetris terhadap wajah konjungtiva : Pucat Sclera : Ikterik Pupil : Isokor Palpebra : Normal. tidak ada sianosis Telinga : Simetris. Dada : Bentuk : Normal. reguler dan teraba lemah Respirasi : Frekuensi :18 x/mnt. Kepala Bentuk : Normal Kulit : Elastis. tidak ada Lesi Tenggorokan : Tidak ada hiperemis.5. lembab. Kesimpulan : Normal Nadi : Frekuensi : 60 x/mnt.

tidak ada ascites Auskultasi : Peristaltik : 6 x/mnt Palpasi : Perut seperti papan. Auskultasi : Vesikuler Cor : Inspeksi :Ictus cordis tidak nampak Palpasi : Ictus cordis teraba di midklavikula intercosta 5 Perkusi : Batas jantung. tidak ada tumor. tidak ada hemoroid. tidak ada splenomegali. tidak ada tumor. tidak prolaps. tidak ada hepatomegali. ` Batas atas : ICS 2 sinistra Batas kiri : ICS 4 mid axila sinistra Batas kanan : ICS 5 paresternal sinistra Batas bawah : ICS 5 d. Ektremitas : Kekuatan otot : 5 5 5 5 3 . Perkusi : perkusi hati : redup Perkusi lambung : timpani e. Genetalia : Pria : Normal. Abdomen : Inspeksi : Normal. tidak ada tumor. tidak ada epispadia. Rectum : Normal. tidak hernia. tidak ada hypospadia. g. nyeri pada saat di tekan. f.

Anemia dan Trombositopenia 4 . Pemeriksaan Penunjang Laoratorium patologi klinik (tgl 09/01/2017 jam 10.5.10) Kesan: Hipoalbuminemia.

6. Infus RL 28 tetes/menit PENGELOMPOKAN DATA Data Subjektif Data Objektif  Pasien mengatakan nyeri pada  Pasien tampak meringis daerah perut bagian bawah kanan  Pengkajian nyeri  Pasien memengangi perut bagian P : Pada saat bergerak dan bawah kanan membalikkan badan  Pasien mengatakan Q : Tajam mengkhawatirkan keadaan R : Perut bagian kanan bawah penyakitnya dikarena kan pasien S:5 juga pernah menjalani operasi T : Hilang timbul sebelumnya dengan keluhan yang  Pasien tampak cemas dengan penyakit sama. Pemberian Terapi a. Vit K / hari / IM / 1 ampl c. Vip albumin 2 capsul / 8 jam d. yang diderita  Keluarga pasien mengatakan pasien  Pasien tampak gelisah dan mencari posisi juga pernah mengalami penyakit yang nyaman yang sama  Pasien tampak di bantu ke kamar mandi  Pasien mengatakan kalo mandi di  Pasien tampak di bantu dalam berpakaian bantu untuk menyiapkan alat mandi  Hasil pemeriksaan didapatkan mandi dan  Pasien mengatakan kalo mau mandi berpakaian dibantu oleh orang di bantu untuk ke kamar mandi  Pasien tidak mengerti dengan penyakit  Pasien mengatakan berpakaian di yang di derita bantu oleh keluarga  Pasien mengatakan kenapa bisa terulang lagi penyakit yang sama  Keluarga pasien bertanya mengapa terjadi kedua kalinya 5 . Ceftriaxone 1gr / 12 jam / intravena b.

 Keluarga pasien mengatakan pasien juga pernah mengalami penyakit yang sama DO:  Pasien tampak cemas dengan 6 . H.M.A No.2017 DS: Agen biologis Nyeri Akut  Pasien mengatakan nyeri pada (batu empedu) daerah perut bagian bawah kanan  Pasien memengangi perut bagian bawah kanan DO:  Pasien tampak meringis  Pengkajian nyeri P : Pada saat bergerak dan membalikkan badan Q : Tajam R : Perut bagian kanan bawah S:5 T : Hilang timbul 10-01.2017 DS: Perubahan Ansietas  Pasien mengatakan status mengkhawatirkan keadaan kesehatan penyakitnya dikarena kan pasien juga pernah menjalani operasi sebelumnya dengan keluhan yang sama. Register : 783331 Umur : 53 th Diagnosa Medis : Ikterus Obstruktif Ruang Rawat : Lontara 2 AD Alamat : Pulau Balang Lompo TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM 10-01. ANALISA DATA Nama pasien : Tn.

2017 Faktor Resiko : Resiko infeksi  Leukopenia 7 . penyakit yang diderita  Pasien tampak gelisah dan mencari posisi yang nyaman 10-01-2017 DS : Kelemahan Defisit perawatan diri :  Pasien mengatakan kalo mandi di mandi dan berpakaian bantu untuk menyiapkan alat mandi  Pasien mengatakan kalo mau mandi di bantu untuk ke kamar mandi  Pasien mengatakan berpakaian di bantu oleh keluarga DO :  Pasien tampak di bantu ke kamar mandi  Pasien tampak di bantu dalam berpakaian  Hasil pemeriksaan didapatkan mandi dan berpakaian dibantu oleh orang DS : Kurang Defisiensi pengetahuan  Pasien mengatakan kenapa bisa informasi terulang lagi penyakit yang sama  Keluarga pasien bertanya mengapa terjadi kedua kalinya DO :  Pasien tampak cemas dengan penyakitnya  Pasien tidak mengerti dengan penyakit yang di derita 10-01.

Resiko infeksi 8 . Nyeri akut b. Defisiensi pengetahuan b.  Penurunan hemoglobin  Prosedur invasif B.d kurang informasi 5. Diagnosa Keperawatan 1.d Perubahan status kesehatan 3. Ansietas b.d kelemahan 4. Defisit perawatan diri : mandi dan berpakaian b.d Agen biologis (batu empedu) 2.

Monitor tanda-tanda vital 2 1. Dorong pasien untuk terlibat dalam perubahan keperawatan kepada Pasien selama posisi 2x8 jam.d Perubahan status NOC : NIC : kesehatan Setelah diberikan tindakan 1. Hematokrit tidak terganggu klien . Tunjukkan dan praktikkan tehnik relaksasi pada .A No.d Agen biologis NOC: NIC: (batu empedu) Setelah diberikan tindakan 1.M. INTERVENSI KEPAWATAN Nama pasien : Tn. Ansietas b. menguap. Nyeri terkontrol pernafasan perut. Kurangi stimulus yang menciptakan perasaan . diharapkan hasil: 3. misalnya bernafas dalam. . Nafsu makan tidak terganggu 3. Tanda-tanda vital batas normal menyenangkan . atau bayangan yang . Register : 783331 Umur : 53 Tahun Diagnosa Medis : Ikterus obstruktif Ruang : Lontara 2 AD Alamat : Pulau balang lompo No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi 1 Nyeri akut b. Pertahankan kontak mata 2x8 jam. Pertahankan sikap yang tenang dan hati-hati keperawatan kepada Pasien selama 2. H. diharapkan nyeri berkurang 2. Dapat beristirahat takut maupun cemas 9 . Dapatkan perilaku yang menunjukkan terjadinya dengan kriteria : relaksasi. Nyeri perut tidak ada 4.

dan kualitas tidur tidak terganggu . Monitor kebutuhan pasien terkait dengan alat-alat kebersihan diri. Tanda-tanda vital dalam batas normal 3 Defisit perawatan diri : NOC : 1. Nyeri tidak ada . Kaji status fisiologis pasien yang menyebabkan mandi dan berpakaian b. Tidak ada penurunan motivasi 3. Anjurkan pasien mengungkapkan perasaan secara . Tidak terganggu kegiatan sehari. Monitor kemampuan perawatan diri secara .d Setelah diberikan tindakan kelelahan sesuai dengan konteks usia dan kelemahan keperawatan kepada Pasien selama perkembangan 2x8 jam. Kaji harapan pasien mengenai tindakan yang darah dilakukan . mandiri hari (ADL) 4. diharapkan hasil: 2. Tidak ada peningkatan tekanan 6. keluarag.d NOC : 1. Tentukan pengetahuan kesehatan dan gaya hidup kurang informasi Setelah diberikan tindakan perilaku saat ini pada individu. Tidak ada rasa cemas yang 4. Dorong partisipasi keluarga dan orang terdekat disampaikan secara lisan 5. pola tidur. Tidak ada kelelahan dan kelesuhan verbal mengenai keterbatasan yang dialami . alat bantu untuk berpakaian. atau 10 . . berdandan. Jelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan . eliminasi dan makan 4 Defisiensi pengetahuan b. Jam tidur.

Pengetahuan banyak tentang 4. keperawatan kepada Pasien selama kelompok sasaran 2x8 jam. Monitor tanda-tanda infeksi hasil yang yang di harapkan: 4. Kaji ulang riwayat kesehatan masa lalu keperawatan kepada Pasien selama 2. diharapkan hasil: 2. Instruksikan pasien akan rasionalisasi dan tujuan . Tidak menunjukkan resiko infeksi . diharapkan mampu sudah dirancang mengurangi resiko infeksi dengan 3. Tanda-tanda vital dalam batas normal 11 . Pengetahuan banyak tentang tehnik pemeriksaan kesehatan serta pemantauan diri skrining 3. Tempatkan pasien dalam posisi terapeutik yang 2x8 jam. Berikan privasi dan kerahasiaan . Dapatkan riwayat kesehatan keluarga yang sesuai pentingnya menginformasikan profesional kesehatan semua obat saat ini 5 Resiko infeksi NOC : NIC : Setelah diberikan tindakan 1. Monitor tanda-tanda vital .

Memonitor tanda-tanda vital R : Perut bagian kanan bawah Hasil : S:5 TD : 100/60 mmHg T : Hilang timbul N : 64 x/i A: Masalah keperawatan nyeri akut P : 18 x/i belum teratasi S : 36.2oc P : Pertahankan intervensi 1.Pasien masih tampak meringis bayangan yang menyenangkan .A No.M. menguap. O : misalnya bernafas dalam. pernafasan perut. Menunjukkan dan mempraktikkan tehnik relaksasi pada klien membalikkan badan Hasil : Pasien mempraktekkan relaksasi nafas dalam Q : Tajam 4. Register : 783331 Umur : 53 Tahun Diagnosa Medis : Ikterus Obstruktif Ruang : Lontara 2 AD Alamat : Pulau balang lompo No Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi Dx 1 11-01-2017 1. H. Mendorong pasien untuk terlibat dalam perubahan posisi S: Pasien mengatakan nyeri nya 06.Pengkajian Skala nyeri Hasil : Pasien berlatih nafas dalam P : Pada saat bergerak dan 3. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Nama pasien : Tn.00 Hasil : Pasien posisi supinasi hilang timbul 2. atau . Dorong pasien untuk 12 . Mendapatkan perilaku yang menunjukkan terjadinya relaksasi.

Mengurangi stimulus yang menciptakan perasaan takut belum teratasi maupun cemas P: Pertahankan intervensi Hasil : Pasien berbincang-bincang dengan keluarga untuk 1. pernafasan perut. menguap. Dapatkan perilaku yang menunjukkan terjadinya relaksasi. Mempertahankan kontak mata O : Pasien tampak cemas Hasil : Pasien memperhatikan perawat A: Masalah keperawatan ansietas 3. Mendorong partisipasi keluarga dan orang terdekat 3. atau bayangan yang menyenangkan 4. Monitor tanda-tanda vital 2 11-01-2017 1.30 Hasil : Pasien cemas dengan penyakitnya 2. terlibat dalam perubahan posisi 2. Mempertahankan sikap yang tenang dan hati-hati S : Pasien mengatakan cemas 06. Kurangi stimulus yang Hasil : Keluarga berada di samping pasien menciptakan perasaan takut 5. misalnya bernafas dalam. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan maupun cemas 13 . Pertahankan sikap yang mengurangi cemas tenang dan hati-hati 4.

Mengkaji status fisiologis pasien yang menyebabkan kelelahan S : Pasien mengatakan tidak 07. mengungkapkan perasaan dan kerapihan secara verbal mengenai keterbatasan yang dialami 14 . Jelaskan tujuan tindakan 6. Kaji status fisiologis pasien Hasil : Pasien di bantu dalam pemenuhan mandi. Mengkaji harapan pasien mengenai tindakan yang dilakukan yang akan dilakukan Hasil : Pasien berharap akan kesembuhannya 6. berpakaian. Anjurkan pasien Hasil : Pasien di bantu dalam pemenuhan mandi. alat bantu untuk berpakaian. Kaji harapan pasien mengenai tindakan yang dilakukan 3 11-01-2017 1.00 sesuai dengan konteks usia dan perkembangan bertenaga Hasil : Pasien merasa lemas karena sakit yang dialami O : Pasien tampak lemas 2. berpakaian. berdandan. Memonitor kemampuan perawatan diri secara mandiri 1. yang menyebabkan dan kerapihan kelelahan sesuai dengan 4. perkembangan eliminasi dan makan 2. Hasil : Pasien mengerti dengan tindakan yang diberikan 5. Menganjurkan pasien mengungkapkan perasaan secara verbal A : Masalah keperawatan defisit mengenai keterbatasan yang dialami perawatan diri : mandi dan Hasil : Pasien mengatakan terganggu dengan nyeri yang alami berpakaian belum teratasi sehingga nyaman dengan posisi berbaring P : Pertahankan intervensi 3. Memonitor kebutuhan pasien terkait dengan alat-alat konteks usia dan kebersihan diri.

Memberikan privasi dan kerahasiaan P : Pertahankan intervensi Hasil : Mengaja kerahasiaan penyakit pasien 1. Mendapatkan riwayat kesehatan keluarga yang sesuai kesehatan dan gaya hidup Hasil : Tidak ada keluarga nya yang menderita penyakit yang perilaku saat ini pada sama individu. berdandan. keluarag. Tentukan pengetahuan 4. keluarga. 3. Monitor kemampuan perawatan diri secara mandiri 4.30 saat ini pada individu. eliminasi dan makan 4 11-01-2017 1. Monitor kebutuhan pasien terkait dengan alat-alat kebersihan diri. atau kelompok sasaran dengan tujuan pemeriksaan Hasil : Pasien mengatakan pernah mengalami penyakit yang kesehatan sama O : Pasien mampu mengulangi 2. Menentukan pengetahuan kesehatan dan gaya hidup perilaku S : Pasien mengatakan mengerti 07. alat bantu untuk berpakaian. Menginstruksikan pasien akan rasionalisasi dan tujuan tujuan pemeriksaan kesehatan pemeriksaan kesehatan serta pemantauan diri A : Masalah kesehatan defisiensi Hasil : Pasien bertanya tentang terapi yang diberikan pengatahuan belum teratasi 3. atau 15 .

2. dan pembengkakan infeksi belum teratasi 4. kelompok sasaran 5 11-01-2017 1. Memonitor tanda-tanda infeksi S : 36. demam. Monitor tanda-tanda TD : 100/60 mmHg infeksi N : 64 x/i 4. gatal. Mengkaji ulang riwayat kesehatan masa lalu S : Pasien mengatakan tidak ada 08.2oc 16 . Memonitor tanda-tanda vital P: Pertahankan intervensi Hasil : 3. Menempatkan pasien dalam posisi terapeutik yang sudah TD : 100/60 mmHg dirancang N : 64 x/i Hasil : Pasien berbaring dengan posisi supinasi P : 18 x/i 3. tidak ada tanda-tanda infeksi seperti A: Masalah keperwatan resiko kemerahan. Monitor tanda-tanda vital P : 18 x/i S : 36.00 Hasil : Pasien mengatakan sekitar 2 tahun yang lalu pernah gatal dan tidak panas mengalami batu empedu O: Tanda-tanda vital : 2.2oc Hasil : S : 36.

17 .

Related Interests