PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKU ALAM
Jl. Griya Hijau No. 1, Kel. Paku Alam, Kec. Serpong Utara
Tlp. (021) 129868769, Fax. (021) , Email: pkmpakualam@yahoo.com
WEBSITE : dinkes.tangerangselatankota.go.id, Sms Pengaduan: 085817024942

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden :
Alamat :
Tanggal Wawancara :

II. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ……………………………….............................................
2. Umur : …………………….........................................................…
3. Jenis Kelamin :L/P
4. Agama :
5. Pendidikan : ...........................................................................................
6. Pekerjaan : ..........................................................................................
7. Anggota keluarga
NO Nama Status dlm klrg L/P Umur Pendidikan

7. Jumlah penghasilan per bulan : Rp. .....................................................................
8. Apakah penerima BLT : 1. Ya 2. Tidak

...... AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN 1. Angkutan umum 4.... Tidak b. 1. 3. 2.... Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas.... Serpong Utara Tlp.... Lain-lain.... ke ... lanjut ke no 12 2..... Sms Pengaduan: 085817024942 A.... Ya 2.. Polindes.... Kel.... Paku Alam. Tidak mengikuti sama sekali B... PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PAKU ALAM Jl... Tidak c........... >10 km... sebutkan : . KESEHATAN IBU DAN ANAK. GIZI DAN IMUNISASI 1..... Kurang dari 1 km c...... Tidak d........... b......... (021) 129868769...... Apakah keluarga Anda adalah peserta : a... Kec.com WEBSITE : dinkes.. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ? . Email: pkmpakualam@yahoo. Pustu. (021) . Diobati sendiri d....... 1-5 km d.. Askes /Asuransi lain : 1... Tenaga kesehatan b..id...... Kendaraan pribadi c..go. ke . Iuran dana sehat : 1............... Griya Hijau No.. KB... Jamkesmas : 1........... Fax.. Praktek Swasta) yang ada? a. Ya 2... Jalan kaki b.. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil ? a..... 6-10 km... Tidak. Ya. Ya 2. lanjut ke no 2 b............. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan? a.... Tradisional (dukun atau alternatif) c.tangerangselatankota..... Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit. di mana berobatnya? a...

.... Paku Alam... Fax............. Tidak. Ya... Pada kehamilan terakhir...... sebutkan : ..... (021) 129868769... Dokter b..... b... Dukun d........... Tidak 6.. (021) ...id........ alasan : ........ Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir Anda? Bagi yg mempunyai bayi ................ Ya b...... Sendiri / keluarga KHUSUS pertanyaan No.... Siapakah rencana penolong persalinannya ? a.... Rumah sakit b.... Kec.........go........tangerangselatankota........ PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PAKU ALAM Jl....... 1...... Serpong Utara Tlp...... Rumah sendiri 3.... apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali? Bagi keluarga yang mempunyai bayi a.. Pada kehamilan terakhir .. Kel............... Griya Hijau No......... Bidan c........ apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ? Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil a.. Dukun d....... 4 – 13 berlaku untuk tahun 2008 dan 2009 4. Bidan c...com WEBSITE : dinkes... Sms Pengaduan: 085817024942 a.. 5............. Email: pkmpakualam@yahoo......

Bayi : 1..... Ya............ Tidak d............................ (021) ..... penyebabnya : ………....Tidak........ penyebabnya :……….. Sms Pengaduan: 085817024942 a............Tidak.....………... sebutkan : ...apakah pernah terlahir bayi BBLR ( Berat Badan Lahir Rendah... Ya......... PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PAKU ALAM Jl....... 10. Balita : 1. (021) 129868769. Kec. 11.............. Ya b.. <2500 gram) cukup umur? a...... Tidak b.. 12..... Griya Hijau No........ Tidak 8.. 1............. Ya b....………2............ alasan :.... 7.........…2........ Ya b......................... penyebabnya : …………….......Tidak....... Lain-lain........... penyebabnya : ………….. alasan ...... Serpong Utara Tlp................. Kel.....id.. Fax.......... Ibu hamil : 1............ Paku Alam..... Ya............2.......... Tidak 9............. Di keluarga Anda................................. Tenaga Kesehatan b....................... Dukun bayi c....... Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap? Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia >10 bulan a....... Tidak c............... 2......................... Ya b......... Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk? (lihat dalam KMS) ................ Ya.......................... Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu (keluarga yang mempunyai balita)? a...... Di keluarga Anda.com WEBSITE : dinkes.. Email: pkmpakualam@yahoo......tangerangselatankota............ apakah pernah terjadi kematian : (tahun 2008-2009) a.......go............ Ibu melahirkan: 1..... alasan ..... Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi? Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan a.......

......................... Ya b............ Ya b............................ sebutkan: ..... 14. Wadah tertutup C.....Ya................. Tidak.telur...................... Wadah terbuka b................Tidak.................. Fax.............tangerangselatankota. b....... Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium? a.............. Sms Pengaduan: 085817024942 a..... b................ Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang? ( makanan 4 sehat 5 sempurna: nasi...... alasan : ... 16............... SURVEILANS ................. sayur..... Tidak. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? ( makan dibawah jam 9 pagi) a... ikan......... Apa tindakan yg Anda lakukan : ...................... (021) 129868769.......................... alasan : .. Bagaimana anda menyimpan garam ber iodium ? a. Tidak 13.............id......................... alasan : ................Ya..........tempe tahu dan susu) a.. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi? a........................................ 15...... PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PAKU ALAM Jl........... 17..... 18....... Ya b............ 1.Tidak............ Griya Hijau No...................... Serpong Utara Tlp. Tidak.............. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif (hanya diberikan ASI saja) ? (bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-12 bulan) a........com WEBSITE : dinkes.......... alasan : ..................... (021) .....go... Paku Alam............................... Ya b.. alasan : ....... Kel.... Email: pkmpakualam@yahoo........................... alasan : ... Kec........................

............Umur : ........... Tidak 2...com WEBSITE : dinkes.......... 1............. Tidak 5...... Tidak 4... Batuk pilek a....... thn b..................... Umur : ...... sebutkan penderitanya ................... Ya............ (021) .. Fax........................ Sms Pengaduan: 085817024942 Dalam 3 bulan terakhir....Umur : .......... thn b..... sebutkan penderitanya ....... PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PAKU ALAM Jl. Diare Gejala : BAB cair > 3 kali/hari a....... Griya Hijau No........... sebutkan penderitanya ............ mimisan a............ Ya............................ sebutkan penderitanya ....... Umur : ..... Demam Berdarah Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit.... Paku Alam...........tangerangselatankota. thn b.......go.........Umur : …….. Serpong Utara Tlp.. sebutkan penderitanya ...... Tidak 6......id.... Kec.. thn b.... Ya................ sebutkan penderitanya .. (021) 129868769... Umur : .... Demam Tifus Gejala : panas disertai nyeri perut a......... Kel...... thn b..... Email: pkmpakualam@yahoo.. Gatal-gatal . Ya. Tidak 3.......... apakah ada anggota keluarga yang sakit 1....... Ya.... keringat dingin malam hari a.. Tidak 7..... thn b.. Malaria Gejala : demam disertai menggigil a............ Ya.. TBC (Flek paru) Gejala : batuk lama > 3 minggu.

..... Ya.......................... Paku Alam...... kencing seperti air teh a........................ RUMAH DAN LINGKUNGAN 1............ sebutkan penderitanya ... thn b. Tidak 8................com WEBSITE : dinkes. thn b................tangerangselatankota.. panas.......... thn b...... thn b...... Ya...... (021) .... Tidak D........ Umur : ... disertai warna kuning pada mata....Umur : ....... thn b...... Varicella (Cacar Air) a.............. Email: pkmpakualam@yahoo............ Ya. Umur : ........ Kec..id........... Tidak 10. PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PAKU ALAM Jl.. Flu Burung Gejala : demam tinggi disertai sesak nafas. sebutkan penderitanya . Ya.......... Kel.......... batuk a... Pneumoni (Balita) Gejala : sesak nafas... Fax....... sebutkan penderitanya ......... sebutkan penderitanya .. Ya.... Tidak 11.. Tidak 9.. Umur : ..thn b. Griya Hijau No... dengan riwayat kontak dengan unggas yang mati mendadak. Tidak 12. Umur : ... (021) 129868769......... sebutkan penderitanya ............................. Hepatitis Gejala : nyeri perut.... atau unggas yang positif flu burung.........Umur : .................................... Campak (Gabagen) a. Sms Pengaduan: 085817024942 a. Ya.............. 1.. a. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) : ..go...... sebutkan penderitanya ..... Serpong Utara Tlp..

.....gulu banyak (jamban leher angsa)......... memenuhi syarat b..... Tertutup 6.... tidak berwarna (jernih) c.... ketersediaan air bersih. Ada........ (021) 129868769..... Semen ....... PDAM c. jarak peresapan dengan sumber air bersih minimal 10 meter........... tidak berbau.. Kec.....sebutkan : ..... Ada..... Tanah b........... Serpong Utara Tlp... Terbuka b.................... dan memiliki septi tank a.. 3.................. Kamar mandi yang dipakai keluarga : a.. Email: pkmpakualam@yahoo....... Tidak berasa........... Kel.. lantai................ Penyediaan Air Bersih.go................ Jenis kamar mandi : a...... Sms Pengaduan: 085817024942 Syarat : Kondisi dinding...... pencahayaan....... Sumur b... mengambil dari sumber yang : (jawaban bisa lebih dari satu) a.. Ada sarana.. diluar rumah c..... berbau dan atau keruh d..Tidak adasarana...... Fax.... Tidak berasa... Paku Alam... alasan.........id.................... Griya Hijau No........ 5.... sebutkan .. 1.................... Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu) a........ tidak memenuhi syarat c.... PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PAKU ALAM Jl...com WEBSITE : dinkes..... didalam rumah b. Tidak ada..............tangerangselatankota.............................................alasan ......... Lainnya..... (021) . Lantai kamar mandi : a.......... Ada sarana..... 4... 2...... Sungai d....Lainnya.....

...................................................... hanya pada sebagian ruang / kamar c....... Fax. 12... Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air/SPAL...................... Paku Alam............................ Ubin/keramik d... Jendela : a. Ke selokan/sungai d. Tidak tersedia.. alasan ............................ 11...tangerangselatankota.........go.. Griya Hijau No.......................Lainnya......... Pembuangan sampah rumah tangga : a. sebutkan ......... Kel... 8...................... alasan .... Pembuangan air limbah dapur : a............. 1....... Serpong Utara Tlp.............Tidak ada.....Tidak tersedia............. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup c............ Sms Pengaduan: 085817024942 c.......... (021) ....... (021) 129868769................ Ada..... 9.....com WEBSITE : dinkes....... Tergenang di pekarangan b.sebutkan .Lainnya...... Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL e....................... Kec..... 7....... Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup b............... Tersedia b......... PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PAKU ALAM Jl.....Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka.... Ke sawah atau kebun c....... Pembuangan limbah kamar mandi : a............................. Ventilasi : ...................................... Email: pkmpakualam@yahoo...... Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup b............ Pembuangan sampah pekarangan : a...id... alasan ......... 10...... b.........

tidak ada lubang angin/ventilasi.... Plester/semen pada sebagian ruang / kamar.... 13. Ruang tidur : a.. Triplex c. (021) ...... Ubin/keramik pada seluruh ruangan............... c... Kel...alasan ... Plester/semen pada selruh ruangan........ Atap rumah : a. Fax. Ada jendela........ Menempel / menjadi satu dengan rumah . Lantai rumah : a...tangerangselatankota................. sebutkan : ... ada lubang angin/ventilasi.... 14....... f...... c.. b........... Serpong Utara Tlp... d...... Anyaman bambu d..... Kandang ternak : a. Seng/genting b. tidak ada lubang angin/ventilasi.... Terang dan tidak lembab b.... e....alasan .......Tidakada ruangtidur.... Sms Pengaduan: 085817024942 a......... Terpisah dari rumah b........... Ada jendela...... sebagian tanah..... Lainnya..... Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar.... Asbes b.. Tanpa langit-langit 17............... Email: pkmpakualam@yahoo... PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PAKU ALAM Jl..id.... Griya Hijau No.. Tanah pada seluruh ruang / kamar b...go... Anyaman ijuk atau daun kelapa 16..com WEBSITE : dinkes.... (021) 129868769... Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) : a...... Ada.. Paku Alam.. 15...Tidak ada jendela.. 1... tidak terang dan lembab c.... Kec.

Hewan berkaki empat : Kambing..... (021) ...... minyak kayu putih.... Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok? a............ Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari? .................. Ya.................. remason.......................go.sebutkan : .id.... kunyir. alasan ......... (021) 129868769... Sapi... PERILAKU ANGGOTA KELUARGA 1. Ikan d....... Tidak 2. minimal 3 jenis........... Kel.. Kepadatan hunian : a.. b.........Tidak.....Lainnya........ c................................. Email: pkmpakualam@yahoo. Ya b. 19........... Sms Pengaduan: 085817024942 c....... Tidak Padat ( ≥10 m2 per orang ) E...... dll) a. Ya. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe...... Jenis hewan ternak : a........................ Padat (< 8 m2 per orang ) b......... 20.... Ya b........... Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan ? a........... 1......... Kec.... 3. Fax................. Griya Hijau No..Tidak..........Tidakpunya kandang....... Kuda............... kurang dari 3 jenis........ 18........ kencur..... obat gosok......... Unggas b... Kerbau c........... Cukup ( 9 m2 per orang ) b.. PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PAKU ALAM Jl.............. dll) atau P3K (betadin......alasan .. Serpong Utara Tlp.....com WEBSITE : dinkes........... Paku Alam...alasan ..tangerangselatankota......

.......... Ya b.. Ya b........................... Fax............................. Ya b............................................ Sms Pengaduan: 085817024942 a........ 7.............................. alasan........tangerangselatankota..............................................Tidak......................... Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ? a....Tidak alasan ......go.... Serpong Utara Tlp................................... 10. 6................Tidak................................ 4........... alasan ......... alasan . Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya? a.... PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PAKU ALAM Jl...................... b............. (021) 129868769.................... Ya b............. Griya Hijau No.. Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari? a....... Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras / Narkoba? a..... Paku Alam................... Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ? a......... Tidak..... Ya..............alasan ...................... alasan .. Tidak 5..... b. 1... b. .......... Ya............................. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ? a...id... alasan ....com WEBSITE : dinkes............... Ya........ 8..............Tidak... Ya............. Ya... 9.......Tidak.. Email: pkmpakualam@yahoo.. Kel................................................... Tidak....... (021) ............... 11.......... Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk) minimal 1 minggu sekali? a............. Kec............................................ Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar B di jamban ? a..... b.

......... Fax............................ 1..... Ya.............. Ya.................. b.................... Kel...................alasan ............................... Sms Pengaduan: 085817024942 b.............com WEBSITE : dinkes....... b..... Email: pkmpakualam@yahoo....tangerangselatankota........ Tidak... alasan ..................... Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari ? a..........Tidak............... Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ? a...................................id....... 15.............. Ya.......Tidak...........alasan ..... (021) 129868769........................................ Ya.alasan .. b..............Tidak................. (021) ............... 14......... Serpong Utara Tlp.... Tidak..................... PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PAKU ALAM Jl............... Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari? a...... Griya Hijau No... alasan ........go.............. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu? a......... 13......................... . 12...... b............................. Paku Alam...... Kec..