KATA SAMBUTAN

DIREKTUR RSKG NY.R.A. HABIBIE BANDUNG

Asslamualaikum Wr.Wb
Salam Sejahtera Bagi Kita Semua

Puji syukur kehadirat Allah SWT hanya atas ridho dan perkenan –
Nya pada hari yang berbahagia ini kami dapat menghantarkan “Buku Saku
Standar Akreditasi RSKG Ny.R.A. Habibie Bandung”.

Buku saku ini memuat uraian tentang standar – standar
pelayanan rumah sakit yang terakreditasi secara internasional, meliputi
Standar Pelayanan yang berfokus pada Pasien, Standar Manajemen Rumah Sakit dan ditambah
dengan Sasaran Millenium Development Goals (MDG’s).

Informasi tentang standar – standar pelayanan rumah sakit yang diberikan dalam
buku ini diharapkan dapat menjadi acuan praktis dalam penerapannya oleh seluruh pegawai
dan peserta didik di RSKG Ny.R.A. Habibie. Buku saku ini sewaktu – waktu perlu ditinjau
kembali untuk disempurnakan sesuai dengan perubahan dan perkembangan ilmu
pengetahuan serta teknologi kedokteran.

Kami menyampaikan ucapan terimakasih dan penghargaan yang setinggi – tingginya
kepada semua pihak yang telah terlibat dalam memberikan kontribusinya dalam penyusunan
buku saku ini.

Akhirnya samoga Buku Saku Standar Akreditasi RSKG Ny.R.A. Habibie ini dapat
bermanfaat bagi kita semua.

Bandung, Januari 2017
Direktur Utama
RSKG Ny.R.A. Habibie

Dr. Qania Mufliani, MM

1 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny.RA. Habibie 2017

KATA SAMBUTAN

KETUA TIM PELAKSANAN AKREDITASI RSKG NY.R.A. HABIBIE BANDUNG

Asslamualaikum Wr.Wb

Seiring dengan meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu
pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan RSKG Ny.R.A. Habibie
secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih bermutu,
efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga
maupun masyarakat. Perlu disadari bahwa fokus utama pelayanan rumah
sakit saat ini adalah menuju pada pemunahan sasaran keselamatan pasien.

Upaya peningkatan mutu pelayanan yang bertujuan memenuhi sasaran keselamatan
pasien ini harus mengacu pada standar pelayanan rumah sakit yang terakreditasi secara
internasional dimana visi RSKG Ny.R.A. Habibie adalah sebagai Center of Excellent untuk
pelayanan kesehatan ginjal di Indonesia.

Kementrian Kesehatan RI telah menetapkan sistem akreditasi yang sebagian besar
mengacu pada Joint Commission International (JCI), serta dilengkapi dengan program prioritas
nasional berupa program Millenium Development Goals (MDG’s) yang meliputi PONEK, HIV
dan TB DOTS dan standar – standar yang berlaku di Kementerian Kesehatan RI.

Guna mempermudah pemahaman dan aplikasi pelaksanaan standar akreditasi maka
secara garis besar hal – hal yang menjadi acuan praktis dalam pelayanan tercantum dalam
buku saku ini, yang disusun bersama oleh kelompok kerja (POKJA) terkait dalam Tim Akreditasi
RSKG Ny.R.A. Habibie. Kami mengucapkan terima kasih kepada seluruh kontributor dan semua
pihak yang telah membantu hingga tersusunnya buku saku ini. Semoga buku saku ini dapat
bermanfaat bagi seluruh pegawai dan peserta didik di RSKG Ny.R.A. Habibie Bandung.

Wassalam
Ketua Tim Pelaksana Akreditasi

DR. Yofi Sjarkani, SE.,MM

2 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny.RA. Habibie 2017

NO. PERTANYAAN JAWABAN
1. Apakah visi,misi,motto, nilai VISI :
dan janji pelayanan RSKG ?
Sebagai Center of Excellent untuk pelayanan
kesehatan ginjal Indonesia .

Vision :
As a Center of Excellence for health services kidneys
Indonesia

MISI :

1. Memberikan pelayanan dengan standar
mutu tinggi dan harga terjangkau
2. Meningkatkan sarana dan prasarana
penunjang yang berkualitas dan memadai.
3. Membantu pasien yang tidak mampu
melalui subsidi silang .
4. Melaksanakan pelayanan secara profesional,
didasari nilai pengabdian dan kekeluargaan.
5. Meningkatkan kualitas sumber daya
manusia dibidang kesehatan ginjal melalui
pendidikan dan kekeluargaan.
6. Menjadikan RS. Khusus Ginjal Ny. R.A
Habibie sebagai pusat pelatihan , penelitian
dan pengembangan dibidang kesehatan
ginjal .

Mission :
1. Providing services with high quality
standards and at reasonable prices.
2. Improve the facilities and infrastructure
quality and adequate.
3. Helping patients who are unable through
cross – subsidies.
4. Implement a professional service, based on
the value of dedication and kinship.
5. Improve the quality of human resources in
the field of kidney health through education
and kinship.
6. Make RSKG Ny.R.A. Habibie as a center for
training, research and development in the

3 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny.RA. Habibie 2017

field of kidney health.

MOTO :

“ Feeling at home” ( Nyaman seperti dirumah
sendiri )

NILAI – NILAI : PRIMA

P : Profesional

Memiliki kemampuan untuk memberikan pelayanan
dengan
Kualiatas yang terbaik ( prima ) disertain
kompetensi dalam
Disiplin ilmu yang melandasinya

R : Respek

Pelayanan yang prima akan dapat diberikan apabila
dilandasi
oleh rasa saling hormat menghormati antara
anggota tim pemberi
pelayanan . Pelayanan yang prima tidak hanya
ditentukan oleh satu
profesi , tetapi oleh semua yang terlibat dalam tim
pelayanan. Keberadaan
profesi – profesi tersebut pada hakekatnya saling
melengkapi

I : Integritas

Bertindak konsisten sesuai dengan nilai – nilai dan
kebijakan organisasi serta kode etik profesi

M : Manusiawi

Menganggap setiap individu / manusia sebagai
makhluk ciptaan Tuhan yang mulia . Oleh karena itu
harkat dan martabat mereka harus bdijunjung tinggi

A : Amanah

Melaksanakan dengan sungguh – sungguh (
akuntabel ) segala hal yang dipercayakan oleh
4 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny.RA. Habibie 2017

1691/menkes/Per/VIII/2011) sasaran  Ketepatan Identifikasi Pasien. identitas  Saat pengambilan sampel untuk pemeriksaan laboratorium dan pasien? pemeriksaan radiologi. dan perasaan 2. keselamatan  Peningkatan komunikasi yang efektif. Apa yang anda Ada 6 sasaran keselamatan pasien di rumah sakit : ketahui tentang (Acuan : Peraturan Menkes RI No. sakit?  Kepastian tepat-lokasi.sapa. pendidikan . dan  Pengurangan risiko pasien jatuh. Bagaimana  Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas prosedur di pasien. Apa arti logo RSKG? SASARAN KESELAMATAN PASIEN ( SKP ) International Patient safety Goals ( IPSG ) NO. tepat-pasien operasi.Pasien perempuan : MERAH MUDA 5 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny.Pasien laki – laki : BIRU saja yang .  Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan. 2. Gelang  Gelang identitas identifikasi apa . tepat-prosedur.  Saat dilakukan tindakan medis. 4. Habibie 2017 .salam. 3.perhatian. mengidentifikasi  Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan pada kondisi pasien? kegawatdaruratan pasien di IGD. Kapan dilakukan  Saat pemberian obat. rumah sakit  Ada 2 cara identifikasi yaitu menggunakan NAMA PASIEN dan dalam Tanggal Lahir. negara dan masyarakat khususnya dalam memberikan pelayanan .RA. PERTANYAAN JAWABAN 1. ICU dan kamar operasi dengan tetap memperhatikan data pada gelang identitas pasien. proses verifikasi  Saat pemberian transfusi darah. pasien di rumah  Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai. penelitian masyarakat JANJIAN LAYANAN : SIGAP S : Senyum.sopan.dan santun (5s) I : Inovatif dalam berkarya G : Gelorakan semangat prima A : Amanah menjaga keselamatan pasien P : Peduli.

 Asseeement : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini. ruang  Background : Informasi penting yangberhubungan dengan perawatan? kondisi pasien terkini. Bagaimana SPO Pemasangan gelang identifikaasi pasien prosedur pemasangan gelang identifikasi? 6.  Recommendation : apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi masalah pasien saat ini. digunakan di  Gelang pasien risiko jatuh : KUNING rumah sakit?  Gelang alergi : MERAH  Gelang berisi identitas : NAMA PASIEN. TANGGAL LAHIR dan NOMOR REKAM MEDIS 5. NaCl 3% diwaspadai  Obat – obatan narkotika.  Obat diberi penandaan/label yang jelas : o Stiker berwarna MERAH bertuliskan “High Alert” o Stiker berwarna KUNING bertuliskan LASA o Stiker berwarna UNGU dan berlogo khusus. b. Di instalasi Farmasi golongan obat tersebut diletakan di tempat tersendiri. 6 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny. Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP pasien menjadi tanggung jawab dokter ruangan yang bertugas. Teknik SBAR. untuk golongan sitotoksik. Habibie 2017 . Dapatkah anda a. MgSO4. Apa saja yang Obat – obatan yang termasuk dalam golongan yang perlu diwaspadai termasuk obat – antara lain : obat yang perlu  Elektrolit pekat : KCI. Unit High Care dan IGD. Teknik TbaK (Komunikasi Verbal) berlaku untuk semua petugas kesehatan yang melakukan dan menerima perintah verbal atau melalui telepon :  TulisBaca kembali Konfirmasi ulang terhadap perintah yang diberikan. Daftar nama obat yang perlu diwaspadai lihat lampiran. MgSO4. Natrium Bikarbonat. sitotoksik (Lihat Lampiran) (high alert  NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip)/LASA (Look Alike Sound medication) Alike) dirumah sakit? Pengelolaan :  KCl.RA. Natrium Bikarbonat. 7. berlaku untuk semua petugas kesehatan yang menjelaskan melakukan pelaporan/serah terima pasien kepada Dokter tentang cara Penanggung Jawab Pasien (DPJP) dan atua saat pergantian komunikasi petugas : yang efektif di  Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien. NaCl 3% tidak boleh disimpan di ruang perawatan kecuali di Unit Perawatan Intensif (ICU). Ruangan – ruangan tersebut harus memastikan bahwa elektrolit pekat disimpan dilokasi dengan akses terbatas bagi petugas yang diberi wewenang.  Pemberian dan penyimpanan harus dilaksanakan sesuai panduan.

Sign indilakukan dilakukan dikamar operasi sasaat sebelum induksi anestesi meliputi jenis operasi. jenis operasi yang akan dilakukan. 5. Tahukah anda Langkah : bagaimana 1. Habibie 2017 . Time out dilakukan di kamar operasi sesaat sebelum insisi adalah meliputi konfirmasi identitas pasien. 9. kelengkapan kasa. alat tajam serta kelengkapan spesimen. Check Out. jenis anestesi. Hasan Sadikin. 4. 7 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny. keselamatan Surat Ijin Anestesi (SIA) dan Informed Consent yang sudah diisi operasi? lengkap. checklist kelengkapan data penunjang operasi serta Surat Ijin Operasi (SIO). berupa konfirmasi secara verbal tindakan yang sudah dilakukan. Dilakukan oleh perawat yang bertugas diarea penerimaan pasien. penayangan pemeriksaan penunjang. 2.RA. pemberian antibiotika profilaksis bila diperlukan. serah terima pasien dari perawat anestesi kepada perawat ruangan di ruangan pemulihan Proses sign in. kelengkapan data penunjang operasi. penandaan area operasi. dokter anestesi. melakukan 6 LANGKAH standar kebersihan tangan pada 5 momen yang telah ditentukan. instrumen. Check in yaitu saat pasien sampai di area penerimaan pasien prosedur dilakukan konfirmasi pemeriksaan identitas pasien. 3. time out dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler (Circulating Nurse) dan diikuti oleh operator. HANDRUB – dengan antiseptik berbasis alkohol waktu : 20 – 30 detik 6 LANGKAH KEBERSIHAN TANGAN EFEKTIF DENGAN MENGGUNAKAN ANTISEPTIK BERBASIS ALKOHOL RATAKAN ANTISEPTIK BERBASIS ALKOHOL DENGAN KEDUA TELAPAK TANGAN SELAMA 3 HITUNGAN 1. perawat anestesi. yakni : prosedur cuci  Sebelum kontak dengan pasien tangan yang  Sesudah kontak dengan pasien benar di rumah  Sebelum tindakan asepsis sakit?  Sesudah terkena cairan tubuh pasien  Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien Ada 2 cara cuci tangan yaitu : 1. Bagaimanakan Semua petugas di RSUP Dr. jenis operasi. Sign out dilakukan setelah operasi selesai dan sebelum menutup luka.8.

Sumber : WHO on Hand Hygiene in Healthcare. tahun 2009. GOSOK PUNGGUNG JEMARI DENGAN TELAPAK TANGAN DALAM POSISI SALING MENGUNCI SELAMA 3 HITUNGAN 4. SEBALIKNYA SELAMA 3 HITUNGAN GOSOK KEDUA TELAPAK TANGAN DENGAN JEMARI SALING MENYILANG SELAMA 3 HITUNGAN 3. Habibie 2017 . 2. GOSOK PUNGGUNG TANGAN KANAN DENGAN TELAPAK TANGAN KIRI DENGAN JEMARI SALING MENJALIN DAN 2. GENGGAM IBU JARI TANGAN KIRI DENGAN TANGAN KANAN KEMUDIAN GOSOK SECARA MEMUTAR DAN SEBALIKNYA 5.RA. Handwash – dengan sabun dan air mengalir waktu : 40 – 60 detik 8 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny. SELAMA 3 HITUNGAN GOSOKAN MEMUTAR UJUNG JEMARI TANGAN KIRI PADA TELAPAK TANGAN KANAN DAN SEBALIKNYA SELAMA 3 HITUNGAN 6.

Anemia. 9 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny. pada pasien dewasa menggunakan skala MORSE. Habibie 2017 . Lihat SPO Pengkajian dan pencegahan pasien risiko jatuh HUMPTY DUMPTY. Habibie. Penilaian risiko jatuh pada jatuh? pasien anak menggunakan skala HUMPTY DUMPTY.RA. Sumber : WHO 2009 Keterangan Untuk cuci tangan menggunakan sabun. setelah tangan dibilas dikeringkan menggunakan kertas tissue / handuk sekali pakai.  Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil penilaian risiko jatuh pasien dan jika terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan.A. penilaian kejadian risiko jatuh pada anak Parameter Kriteria Skor Di bawah 3 tahun 4 3-7 tahun 3 Umur 7-13 tahun 2 >13 tahun 1 Laki – laki 2 Jenis Kelamin Perempuan 1 Kelainan Neurologi 4 Diagnosa Perubahan dalam oksigensi ( Masalah 3 Saluran Napas.R. Bagaimanakah  Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal pasien cara mengkaji dengan menggunakan metode pengkajian risiko jatuh yang telah pasien risiko ditetapkan oleh RSKG Ny. Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut. 10. Dehidrasi.  Perawat memasang gelang risiko berwarna KUNING di pergelangan tangan pasien dan mengedukasi pasien dan atau keluarga maksud pemasangan gelang tersebut.

Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi & bantu bila dibutuhkan 6. Habibie 2017 . Anoreksia.RA. Narkotik Salah satu dari pengobatan diatas 2 Pengobatan lain 1 TOTAL Tanggal : Skor 7 – 11 : Risiko Rendah untuk jatuh Nama : Skor ≥ 12 : Risiko Tinggi No Rekam Medik : untuk jatuh Umur : Skor Minimal : 7 DPJP / PPDS : Skor Maksimal : 23 PROTOKOL PENCEGAHAN PASIEN JATUH PADA PASIEN ANAK : Standar Risiko Rendah (Skor 7 – 11) : 1. Sinkop / sakit kepala. Akses untuk menghubungi petugas kesehatan mudah dijangkau. Lingkungan harus bebas dari peralatan yang mengandung risiko 10 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny. Penggunaan Obat Fenotiazin. Hipnotik. Barbiturat. Ada pengaman / pagar samping tempat tidur. Laksans/Diuretika. Menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien yang dapat berjalan 5. Posisi tempat tidur rendah dan ada remnya 3. dll) Kelainan Psikis / Perilaku 2 Diagnosis Lain 1 Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi 4 – anak Pasien menggunakan alat bantu atau box 3 Faktor Lingkungan atau mebel Pasien berada di tempat tidur 2 Di luar ruang gawat 1 Respon Terhadap Dalam 24 jam 3 Operasi/Obat Dalam 48 jam 2 Penenang/Efek Anestesi >48 jam 1 Bermacam – macam obat yang 3 digunakan : obat sedative (kecuali pasien ICU yang menggunakan sedasi dan paralisasi). Orientasi ruangan 2. Terangkan kepada pasien mengenai fungsi alat tersebut 7. Antidepresan. Mempunyai luas tempat tidur yang cukup untuk mencegah tangan dan kaki atau bagian tubuh lain tejepit 4.

Dokumen pencegahan pasien jatuh ini harus berada pada tempatnya. Lemah 15 c. SKALA MORSE. Penjelasan pada pasien dan keluarga harus tersedia 10. Pertimbangkan penempatan pasien yang perlu perhatian diletakan dekat nurse station 8. Tempat tidur pasien harus disesuaikan dengan perkembangan tubuh pasien 7. Habibie 2017 . batasi ditempat tidur 11. Furnitur 30 Tidak 0 4 Memakai terapi heparin lock/IV Ya 25 Cara berjalan / berpindah a. 8. NO RISIKO SKALA SKOR Riwayat jatuh. yang baru atau Tidak 0 1 dalam 3 bulan terakhir Ya 25 Tidak 0 2 Diagnosis medis Sekunder >1 Ya 15 Alat bantu jalan : a. Penjelasan pada pasien atau orang tuanya tentang protocol pencegahan pasien jatuh 4. Standar Risiko Tinggi (Skor ≥ 12) : 1. Normal/bed rest/ mobilisasi 0 5 b. Biarkan pintu terbuka setiap saat kecuali pada pasien yang membutuhkan ruang isolasi 12. Terganggu 30 6 Status mental 11 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny. Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning 2. libatkan keluarga pasien sementara perbandingan belum memadai 9. Semua kegiatan yang dilakukan pada pasien harus didokumentasikan. Temani pasien saat mobilisasi 6. penilaian kejadian risiko jatuh pada pasien dewasa. Perbandingan pasien dengan perawat 1:3. Bed Rest / dibantu 0 3 b. Cek pasien minimal setiap satu jam 5. Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur yang rendah kecuali pada pasien yang ditunggu keluarga 13. Penerangan lampu harus cukup 9. Penopang tongkat / walker 15 c. Terdapat tanda peringatan pasien risiko jatuh 3.RA. Evaluasi terapi yang sesuai. Pencegahan pengamanan yang cukup. Pindahkan semua peralatan yang tidak dibutuhkan keluar ruangan 10.

Orientasi sesuai kemampuan 0 diri b.50 Lakukan intervensi jatuh staandar Tidak berisiko 0 . Langkah pendek – pendek dan mungkin diseret. Lupa keterbatasan diri 15 Tingkat Risiko Skor Morse Tindakan Risiko Tinggi >51 Lakukan intervensi jatuh risiko tinggi Risiko Rendah 25 . Gaya Berjalan / Transfer :  Skor 0 jika berjalan normal dengan ciri berjalan dengan kepala tegak. a.24 Perawatan yang baik CARA MELAKUKAN PENILAIAN : 1. Menggunakan Infus :  Skor 20 jika pasien di infus  Skor 0 jika tidak 5. atau tirah baring dan tidak dapat bangkit dari tempat tidur sama sekali  Skor 15 jika pasien menggunakan kruk. Bantuan Berjalan :  Skor 0 jika pasien berjalan tanpa alat bantu / dibantu. berupaya bangun dengan 12 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny. tongkat atau walker  Skor 30 jika pasien berjalan mencengkram furniture untuk topangan 4.RA. Riwayat Jatuh :  Skor 25 bila pasien pernah jatuh sebelum perawatan saat ini. atau jika ada riwayat jatuh fisiologis karena kejang atau gangguan gaya berjalan menjelang dirawat  Skor 0 bila tidak pernah jatuh  Catatan : bila pasien jatuh untuk pertama kali. Diagnosis Sekunder :  Skor 15 jika diagnosis medis lebih dari satu dalam status pasien  Skor 0 jika tidak 3. pasien mengalami kesulitan bangkit dari kursi. Habibie 2017 . lengan terayun bebas disamping tubuh. membungkuk tapi dapat mengangkat kepala saat berjalan tanpa kehilangan keseimbangan. skor langsung 2 2. dan melangkah tanpa ragu – ragu  Skor 10 jika berjalan lemah.  Skor 30 jika gaya berjalan terganggu. menggunakan kursi roda.

Strategi mencegah jatuh dengan penilaian jatuh yang lebih detil seperti analisa cara berjalan sehingga dapat ditentukan intervensi spesifik seperti menggunakan terapi fisik atau alat bantu jalan jenis terbaru untuk membantu mobilisasi. Pasien ditempatkan dekat nurse station. Jangan tinggalkan pasien sendiri di kamar. Keselamatan lingkungan : hindari ruangan yang kacau balau. pasien dinilai normal. Karena keseimbangan pasien buruk. atau alat bantu jalan dan tidak dapat berjalan tanpa bantuan 6. Lantai kamar mandi dengan karpet anti slip. Edukasi perilaku yang lebih aman saat jauh atau transfer. Intervensi jatuh standar. 7. Siapkan dijalan keluar dari tempat tidur : alat bantu jalan. biarkan pintu terbuka. Tanyakan pada pasien. Tinkatkan observasi bantuan yang sesuai saat ambulasi. 9. Handrail mudah dijangkau pasien dan kokoh. 6. serta anjuran menggunakan tempat duduk di kamar mandi saat pasien mandi 8. Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning. Habibie 2017 . Monitor kebutuhan pasien secara berkala (minimal tiap 2 jam): tawarkan ke belakang (kamar kecil) secara teratur. 5.RA. 5. Intervensi Jatuh Standar : 1. handrail). 4. komod. 3. Intervensi Jatuh Risiko Tinggi : 1. 2. samping tempat tidur atau toilet. 13 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny. Anjurkan pasien menggunakan kaus kaki atau sepatu yang tidak licin. beliau menggenggam furniture. 4. mendorong lengan kursi atau dengan melambung. Status Mental :  Skor 0 jika penilaian diri terhadap kemampuan berjalan normal. 3. orang. Kepala tertunduk. dekatkan bel dan telepon. Dorong partisipasi keluarga dalam keselamatan pasien. Gunakan alat bantu jalan (walker. 6. gunakan lampu malam hari serta pagar tempat tidur. melihat ke bawah. 2. “Apakah Bapak dapat pergi ke kamar mandi sendiri atau perlu bantuan?” jika jawaban pasien menilai dirinya konsisten dengan kemampuan ambulasi.

Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit. Habibie 2017 . PERTANYAAN JAWABAN 1. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit. k. i. m. g. jujur dan tanpa diskriminasi. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib sakit? dan peraturan yang berlaku dirumah sakit. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data – data medisnya. j. tujuan tindakan medis. c. Pasien berhak memberkan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya. b. 14 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny.A. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis. Tahukah anda RSKG Ny.RA. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan. Pasien berhak mendapat informasi tentang hak dan kewajiban pasien. Habibie bertanggung jawab untuk melindungi dan tentang mengedepankan hak pasien dan keluarga sesuai UU RI No. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama/ kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya. adil. HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) Patient and Family Rights (PFR) NO.R. risiko dan komplikasiyang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan. n. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan dirumah sakit. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional. l. e.44 bagaimana hak Tahun 2009 tentang Rumah Sakit yaitu : pasien di rumah a. alternatif tindakan. f. d. h. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi.

perbaikan atas perilaku rumah sakit terhadap dirinya. Pasien berhak menggugat dan/atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata maupun pidana. komplikasi.  Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien dan atau keluarga setelah mendapat penjelasan yang cukup tentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan tersebut dari DPJP  Informed consent memberikan informasi tentang : diagnosis kerja. saran. saat informed penggunaan darah atau produk darah dan tindakan serta consents? pengobatan lain yang beresiko tinggi. prognosis. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melaluimedia cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan. q. Bagaimana Persetujuan tindakan kedokteran(acuan : manual persetujuan prosedur tindakan kedokteran dari konsil kedokteran indonesia) pemberian informed consent kepada pasien & keluarga? Siapa yang  Pernyataan persetujuan (informed consent) dari pasien didapat mmberikan melalui suatu poses yang ditetapkan rumah sakit dan informed dilaksanakan oleh DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pasien) consent? dalam bahasa yang dipahami pasien. r. o. prosedur tindakan. 3. alternatif & risiko.RA. diagnosis banding. Apa saja yang Lihat SPO pemberian informed consent diinformasikan  Informed consent diperoleh sebelum operasi. p. tindakan kedokteran. Lihat SPO pelayanan kerohanian 15 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny. Bagaimana pasien Pelayanan kerohanian terdiri dari pelayanan kerohanian rutin dan mendapatkan atas permintaan. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya. tujuan. selanjutnya perawat akan menghubung petugas kerohanian RS? terkait sesuai daftar yang ada. Habibie 2017 . Pasien yang membutuhkan pelayanan informasi kerohanian akan mengisi formulir permintaan pelayanan pelayanan kerohanian. indikasi tindakan. tindakan anestesi. Pasien berhak mengajukan usul. 2.

 Alasan diputuskannya tindakan DNR dan keluarga yang terlibat dalam pengambilan keputusan harus dicatat di rekam medis pasien dan formulir DNR yang dilengkapi dengan tandatangan serta nama jelas keluarga.  Kecuali terdapat indikasi. tatalaksana antar pasien melindungi akan dibatasi dengan tirai. kartu visitor/pengunjung atau name tag karyawan. Bagaimana Lihat SPO Perlindungan Barang Milik Pasien prosedur melindungi barak milik pasien? 7. Bagaimana RS Saat dilakukan pemeriksaan. Habibie 2017 . pemukulan. Keputusan harus dikomunikasikan kepada semua orang yang terlibat dalam aspek perawatan pasien. pasien menolak /  Keputusan untuk tidak melakukan Resusitasi Jantung Paru(RJP) menghentikan harus dicatat dalam rekam medis pasien dan di formulir do not tindakan? resuscitate (DNR).4.  Setiap pasien/pengunjung/karyawan yang berada dalam rumah sakit harus menggunakan tanda pengenal berupa gelang identitas pasien. petugas kesehatan dapat melakukan pemaksaan fisik (seperti pengekangan) sesuai standar medis dan etika rumah sakit yang berlaku. penelantaran dan pemaksaan dari kekerasan fisik terhadap pasien baik yang dilakukan oleh penunggu fisik? /pengunjung pasien maupun petugas. Bagaimana RS  Kriteria kekerasan fisik di lingkungan Rumah Sakit terdiri atas : melindungi pasien pelecehan seksual. kebutuhan privasi pasien? Lihat SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi Pasien 5.RA. Apa yang  Rumah sakit mengormati hak pasien untuk menolak pelayanan dilakukan RS jika resusitasi.  Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk menangani hal tersebut. Formulir DNR harus diisi dengan lengkap dan disimpan di rekam medis pasien. Lihat SPO Penolakan Tindakan atau Pengobatan 16 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny. konsultasi. Lihat SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik 6.

Habibie 2017 . insiden?  KTD adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien  KNC adalah insiden nyaris cedera  KTC adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien . Kejadian Tidak Cedera (KTC) . Kejadian menejelaskan Nyaris Cedera (KNC) . pencapaian keberhasilan Lihat SPO Pemberian informasi atau edukasi edukasi yang diberikan ? 4 Apa bukti edukasi  Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien dan atau telah diberikan keluaraga kepada pasien?  Ada dokumen pemberian edukasi berupa formulir pemberian edukasi yang ditandatangani oleh pemberi edukasi dan penerima edukasi . KPC (Kondisi jenis-jenis Potensial Cidera ) dan Kejadian Sentinel. PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK) Patient and Family Education (PFE) NO PERTANYAAN JAWABAN 1 Siapa yang Semua pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan memberikan keluarga diberikan oleh petugas yang berkompeten dan edukasi kepada dikoordinasi oleh Instalasi Promosi Kesehatan dan Pemasaran pasien & keluarga ? 2 Bagaimana Lihat SPO Pemberian informasi atau edukasi prosedur pemberian informasi atau edukasi kepada pasien & keluarga ? 3 Bagaimana cara Melakukan verifikasi bahwa pasien dan keluarga bisa menerima Anda mengetahui dan memahami edukasi yang diberikan . tetapi tidak timbul cedera  KPC adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera tetapi belum terjadi insiden 17 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny.RA. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) Quality Improvement and Patient Safety (QPS) NO PERTANYAAN JAWABAN 1 Dapatkah anda Insiden meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) .

Contoh bunuh diri o Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya o Salah lokasi. ada 2 macam formulir: pelaporan . baisanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti: operasi pada bagian tubuh yang salah Jenis Kejadian Sentinel: o Kematian tidak terduga dan terkait dengan perjalanan alamiah atau kondisi yang mendasari penyakitnya. Habibie 2017 . 2 Bagaimana Bila terjadi insiden segera melapor dan mengisi formulis sesuai prosedur insiden yang terjadi.salah prosedur.  Kejadian Sentinel adalah suatu Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius. Formulir KPC 18 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny.RA. salah pasien operasi o Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya. Formulir KTD/KNC/KTC dan Sentinel insiden? .

Habibie 2017 . Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien UNIT/ KKP DEPT/ Atasan Langsung Unit TIM KP RS DIREKSI PERSI INST INSID Laporan EN Kejadian (KTD/ (2x24 jam) KNC) Atasan Langsung Gra Tangani segera Biru Merah Hijau Kunin g Investigasi Sederhana Lapora Rekomendas n i kejadi an hasil investi gasi Analis a Regra RCL Fee d pembela Bac jaran Laporan Lapor k rekomen an ke dasi 19 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny.RA.

pemeriksaan fisik. Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di dalam rumah sakit? TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT PETUGAS PASIEN KRITERIA PASIEN PENDAMPING DERAJAT Perawat pelaksana dan Pasien yang dapat terpenuhi 0 atau Tenaga Pekarya yang kebutuhannya dengan ruang rawat biasa terlatih BLS atau PPGD dengan Hemodinamik stabil DERAJAT Perawat pelaksana atau Pasien dengan resiko perburukan kondisi. 1 dokter atau pasien yang menjalani perawatan di HCU yang sudah memungkinkan untuk perawatan di ruang perawatan biasa dengan sarana ruang perawatan DERAJAT Perawatan lanjutan atau Pasien membutuhkan observasi / 2 dokter dengan intervensi lebih ketat. termasuk pasien-pasien 20 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny. di IGD?  Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase. laboratorium klik atau diagnostik imajing sebelummya. 4. psikologik. termasuk kompetensi penanganan penanganan kegagalan atau system organ pasien kritis/ Advance Life atau perawatan pasca operasi besar Support DERAJAT Dokter anestesi dan Pasien yang membutuhkan bantuan 3 perawat penyelia dengan pernafsan lanjut (advance Respiration kemampuan Advance Life support) atau bantuan pernafasan dasar Support (basic respiratory support) dengan dukungan / bantuan pada minimal 2 sistem organ. AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK) Access to Care and Contonuity of Care (ACC) NO. Bagaimana Rumah sakit melaksanakan proses triase berbasis bukti untuk prosedur triase? memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya.RA. Lihat SPO Skrining Pasien 2. PERTANYAAN JAWABAN 1 Bagaimana  Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan prosedur skrining apakah pasien dapat dilayani oleh RS. Habibie 2017 . visual atau pengamatan. Bagaimana Lihat SPO Penerimaan Pasien Rawat Inap prosedur penerimaan pasien Lihat SPO Penerimaan Pasien Rawat Jalan rawat inap dan rawat jalan? 3.

oksigen. tiang infus perawatan trakeostomi dan portabel. Ambulan. Emergency Nurshing Intermediate Level) Harus mengikuti pelatihan untuk transfer pasien dengan sakit berat/ kritis 5. perawat akan pemulangan pasien? membuat discharge planning pasien yang mencakup beberapa topik dan kriteria tentang bagaimana pasien akan dirawat setelah pulang. EKG dan tekanan penggunaan kantong pernapasan (bag-valve mask). Hal ini didokumentasikan di formulir pengkajian awal keperawatan rawat inap. ditambah: monitor bantuan hidup lanjut. ventilator sakit berat/ kritis dan peralatan Perawat: transfer yang Keterampilan bantua hidup memenuhi standar dasar dan lanjut (PPGD Basic 2/ minimal. Infus suction (PPGD basic 2 atau Emergency Nurshing Basic 2/ pump dengan Intermediate Level) baterai. yang membutuhkan penanganan kegagalan multi organ TRANSER ANTAR RUMAH SAKIT PERALATAN PETUGAS KETERAMPILAN YANG UTAMA PASIEN PENDAMPING DIBUTUHKAN DAN JENIS KENDARAAN DERAJAT 0 Petugas bantuan hidup dasar (BHD) kendaraan High Ambulan Dependency Service (HDS)/ Ambulan DERAJAT 1 Petugas bantuan hidup dasar. Perawat Semua keterampilan di atas. Perawat Dokter: Albulan lengkap/ dan petugas Keterampilan bantuan hidup AGD Gawat ambulan dasar dan lanjut Darurat. Pemberian ambulan. darah dan penggunaan defibillator. Keterampilan suction. Habibie 2017 .RA. perawat obat-obatan. oksimetri DERAJAT 2 Dokter. ambulans Penggunaan Alat pernapasan. defibrillator bila penggunaan monitor intensif diperlukan DERAJAT 3 Dokter. monitor (GELS/ACLS/ATLS) EKG portabel yang Harus mengikuti pelatihan untuk transfer pasien dengan lengkap. 21 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny. semua dan petugas ditambah: peralatan di atas. Kendaraan HDS/ Ambulan dan pemberian oksigen. Bagaimana prosedur Dalam 48 jam setelah pasien masuk.

RA. diterima?  Setelah diisi dikembalikan ke bank darah 4 Bagaimana cara  PRC. Penyajian dan Pendistribusian Makanan 2 Bagaimana prosedur Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir penanganan pasien. FLACCS untuk usia 1-3 tahun. ASESMEN PASIEN (AP) Assesment of Patients (AOP) NO PERTANYAAN JAWABAN 1 Bagaimana Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria MUST prosedur (Malnutrition Universal Screening Tool) untuk mengidentifikasi pengkajian gizi dan menetalaksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk. pasien dalam tahap terminal? SPO Pelayanan Pasien Terminal 3 Apa sajakah  Formulir reaksi transfusi yang harus diisi ada/tidak kelengkapan labu terjadi reaksi transfusi darah pada saat  Formulir permintaan darah HARUS isi lengkap. Habibie 2017 . sakit? 2 Bagaimana Pengkajian rasa nyeri menggunakan Neonatal Infants Pain Scale prosedur (NIPS) untuk usia < 1 tahun. PELAYANAN PASIEN (PP) Care of Patients (COP) NO PERTANYAAN JAWABAN 1 Bagaimana prosedur Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi penyimanan. penyajian dan pendistribusian Makanan didistribusikan secara tepat waktu dan memenuhi makanan kepada permintaan pasien? SPO Penyimpanan. WRC. pasien dirumah kurang gizi atau obesitas. FFP yang sudah cair disimpan pada suhu 2- 22 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny. kehidupan. Wong pengkajian nyeri Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3 tahun dan Numeric Scale dirumah sakit? untuk dewasa. resiko kontaminasi dan pembusukan.

Habibie 2017 .RA. Sementara contoh obat sound alike adalah azithromycin dan erithromycin (terdengan mirip) 2 Bagaimana Obat-obatan high alert (kalium klorida 7. harus diencerkan sebelum diberikan!”. 4 Bagaimana alur Baik dokter maupun perawat yang menemukan terjadinya pelaporan medication error harus melaporkan kejadian tersebut ke kepala insiden apabila unit kerja. HCU) Obat high alert tersebut diberi stiker elektrolit pekat di “high alert” berwarna merah dan khusus untuk larutan elektrolit RS? pekat juga diberi penandaan stiker yang bertuliskan “ elektrolit pekat. diperiksa.46% dalam ampul dan kebijakan Natrium klorida 3% dalam kolf) hanya disimpan di ruangan rawat penyimpanan intensif (ICU. Darah akan darah dikepit di hangat dengan sendirinya ketiak? 6 Apakah yang harus Bawa labu darah sisa formulir reaksi transfusi ke bank darah dilakukan bila terjadi reaksi transfusi MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO) Medication Management and Use (MMU) NO PERTANYAAN JAWABAN 1 Apa saja daftra Daftar obat-obatan LASA ( Look a like Sound a like) / NORUM obat-obatan yang (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip). 3 Bagaimana  Obat emergensi disimpan dalam troli/kit/ lemari prosedur emergensi terkunci. menyimpan darah? 6 derajat celius  Trombosit Konsentrat disimpan pada suhu 22-24 derajat celsius (suhu ruangan) 5 Apakah boleh labu TIDAK BOLEH. terjadi medical 23 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny. NICU. dipastikan selalu tersedia pengelolaan obat dan harus diganti segera jika jenis dan jumlahnya sudah emergensi RS? tidak sesuai lagi dengan daftar yang ditempel/digantung/ ditrolit kit/ lemari emergensi. ketepatan penyimpanan dan tanggal kadaluwarsa. Lihat SPO pengelolaan obat termasuk dalam obatan LASA/ NORUM? Contoh obat look alike adalah obat-obatan dengan tampilan yang mirip namun sebenarnya berbeda dosis (misalnya Amlodipin 5 mg dan Amplodin 10 mg). Perbekalan farmasi dan penguncian troli tersebut dikontrol per hari oleh petugas ruang perawatan  Troli akan diperiksa 1 bulan sekali oleh petugas monitoring dan evaluasi instalasi farmasi untuk dilihat kesesuaian perbekalan farmasi dengan daftar. karena dapat menyebabkan lisis.

Untuk obat kombinasi ditulis sesuai nama dalam Formularium. tanggal penuliosan resep dan ruangan lengkap? pelayanan  Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan atas lembar resep manual  Menuliskan tanda R/pada setiap sediaan. tanggal lahir atau umur pasien (jika tidak tentang dapat mengingat tanggal lahir). dosis.  Pencampuran beberapa obt dalam satu sediaan tidak dianjurkan. miligram. harus dituliskan dosis maksimal dalam sehari  Resep hanya boleh ditulis oleh dokter. Habibie 2017 . no rekam medik dan persyaratan berat badan pasien (untuk pasien anak) resep yang  Nama dokter.RA. Untuk aturan pakai jika perlu atau prn atau “pro re nata”. dan DILARANG dilakukan PENULISAN/ PENYALINAN (transcribling) ke resep pleh petugas apotik atau siapapun MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI) Management of Communication and Information (MCI) NO PERTANYAAN JAWABAN 1 Tahukah anda singkatan RS telah mensosialisasikan standar singkatan dan simbol dan simbol yang berlaku yang boleh digunakan dalam pelayanan di rumah sakit? 2 Bagaimana cara RS Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan bahwa melindungi berkas rekam yang diberikan kewenangan mengakses rekam medis medis pasien dari klinis pasien adalah para praktisi kesehatan (DPJP. mililiter. rute pemberian). gram) dan untuk cairan: tetes. liter. Untuk nama obat tunggal ditulis dengan nama generik. kehilangan/kerusakan/ residen dan perawat) yang memberikan layanan kepada penyalahgunaan? pasien tersebut 24 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny. dilengkapi dengan bentuk sediaan obat (contoh: 500 mg. 1 gram)  Bila obat berupa racikan dituliskan nama setiap jenis/bahan obatdan jumlah bahan obat (untuk bahan padat: mikrogram. error? SPO Pelaporan Insiden 5 Bagaimanakah Resep harus memenuhi kelengkapan: kebijakan RS  Nama pasien. kecuali sediaan dalam bentuk campuran tersebut telah terbukti aman dan efektif  Aturan pakai (frekuensi.

droplet. specimen medis tajam. Habibie 2017 . KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS) Staff Qualification and Education (SQE) NO PERTANYAAN JAWABAN 1 Dapatkah anda  Uraian jabatan menjelaskan mengenai siapa. apa yang menjelaskan harus dikerjakan. Bidan mengerti dan dapat menerangkan kewenangan klilkik sesuai dengan semester yang sedang ditempuh  Peserta Program Studi Profesi Dokter dan Program Pendidikan lain yang berada dibawah supervisi. contohnya bekas balutan. dan kontak) noninfeksius? Bagaimanakah sistem penetapan pemisahan pasien yang disarankan dari PPI? 2 Apakah contoh  Limbah medis infeksius. unti kerja tempat bertugas dan salinannya harus dimiliki oleh yang bersangkutan  Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis. potongan tubuh. Perawat.RA. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) Prevention and Control of Infections (PCL) NO PERTANYAAN JAWABAN 1 Apakah RS Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit (PPIRS) menerapkan telah menetapkan pemisahan pasien infeksius dan noninfeksius pemisahan pasien sesuai dengan SPO penempatan pasien berdasarkan cara infeksius dan penularan (airbone. sediaan darah. mengapa dikerjakan. mengerti batasan tugas dan tanggung jawab yang harus dilakukan. pisau bedah. dan limbah radiasi  Limbah medis tajam. botol bekas obat yang terkena infeksius. limbah darah. Limbah medis dibuang ke tempat sampah limbah non medis medis yang dilapisi KANTONG PLASTIK KUNING. Limbah tersebut dibuang ke cara CONTAINER KHUSUS yang tidak dapat tembus pemeliharaannya? (puncture proof) dan tidak dapat digunakan ulang. contoh jarum suntik bekas. jarum dan bagaimana infus. dll. dimana uraian jabatan dikerjakan dan secara ringkas bagaimana anda? mengerjakannya seusai dengan jabatan  Uraian jabatan ini disimpan oleh bagian SDM. dari limbah medis sarung tangan bekas. tubuh dll. 25 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny.

daun daunan. mengalir dan 2. Kewaspadaan berdasarkan transmisi. masker. Etika batuk . 7 Ada berapa cara Cara kebersihan tangan ada 2 : kebersihan 1. kebersihan 2. isolasi. kewaspadaan gaun/apron) standar? . APD (sarung tangan. Cuci tangan komponen . Kesehatan karyawan . Kebersihan tangan menggunakan air mengalir dan sabun. 5. komponen  Kewaspadaan penularan lewat droplet. gelang. dibuang ketempat sampah dengan warna KANTONG PLASTIK MERAH. 8 Sebutkan langkah. 3 Ada 2 jenis Dua jenis kewaspadaan isolasi: kewaspadaan 1. 3. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien. serta jam menggunakan air tangan yang dipakai. 3. Peralatan perawatan pasien . tangan. Penanganan Linen . dll dibuang ketempat sampah dengan KANTONG PLASTIK WARNA HITAM  Limbah radiasi. seperti kertas. Langkah-langkah cuci tangan menggunakan air mengalir dan langkah cuci sabun: tangan 1. kewaspadaan  Kewaspadaan lewat kontak. Penanganan Limbah dan benda tajam . Pengendalian lingkungan . Penyuntikan aman . lepaskan cincin. 4. Basahi telapak tangan dengan air mengalir di wastafel. Sebelum mencuci tangan. Sebelum kontak dengan pasien. Setelah kontak dengan pasien. berdasarkan transmisi? 6 Sebutkan 5 5 moment kebersihan tangan : moment 1. sabun.RA.  Limbah non medis. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien. Prosedur lumbal punksi . Penempatan pasien 5 Apakah yang Komponen kewaspadaan berdasarkan transmisi meliputi: termasuk dalam  Kewaspadaan penularan lewat udara. Tuangkan sabun 3-5 cc untuk menyabuni seluruh 26 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny. Sebelum tindakan aseptik. Kewaspadaan standar. apa saja? 2. Habibie 2017 . 4 Apakah yang Komponen kewaspadaan standar meliputi: termasuk dalam . pelindung mata & wajah. Kebersian tangan menggunakan handrub (antiseptik tangan? berbasis alkohol) 2. sisa makanan.

Buang tissue towel ke tempat sampah non medis. 8. permukaan tangan. 9 Sebutkan langkah. Setelah selesai. 6. bilas kedua telapak tangan menggunakan air mengalir di wastafel. Lakukan cuci tangan selama 40-60 detik. 2) Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya. Habibie 2017 . 6) Kuncupkan jari-jari tangan kanan lalu gosokkan memutar kearah ibu jari di atas telapak tangan kiri. 7. 3) Gosokkan kedua telapak tangan kanan dengan telapak tangan kiri dengan jari-jari menyilang. 4) Gosok jari-jari sisi dalam dari kedua tangan dengan posisi jari saling mengunci.RA. 4. 9. Langkah-langkah cuci tangan menggunakan antiseptik berbasis langkah cuci alkohol (handrub): tangan a) Tuangkan 3-5 cc antiseptik berbasis alkohol pada telapak menggunakan tangan. 5. Keringkan dengan tissue towel sekali pakai sampai benar- benar kering. Kemudian lakukan gerakan 6 langkah mencuci tangan: 1) Gosok kedua telapak tangan hingga merata. dan sebaliknya. Matikan kran air di wastafel menggunakan tissue towel tadi. 27 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny. 5) Putar dan gosok ibu jari kiri dalam genggaman tangan kanan dan sebaliknya.

RA. dan sebaliknya. 6) Kuncupkan jari-jari tangan kanan lalu gosokkan memutar kearah ibu jari di atas telapak tangan kiri. gunakan masker. d) Lakukan kegiatan cuci tangan selama 20-30 detik. 4. 3. (handrub) 2) Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya. 3) Gosokkan kedua telapak tangan kanan dengan telapak tangan kiri dengan jari-jari menyilang. 2. dan bersin. 28 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny. 4) Gosok jari-jari sisi dalam dari kedua tangan dengan posisi jari saling mengunci. 20-30 detik dan tangan sudah bersih 10 Sebutkan langkah. 5) Putar dan gosok ibu jari kiri dalam genggaman tangan kanan dan sebaliknya. Buang tissue ke tempat sampah medis. Habibie 2017 . Lakukan langkah cuci tangan. diperhatikan  Tidak menggunakan cat kuku atau kuku buatan. c) Setelah selesai keringkan kedua tengan tanpa menggunakan tissue / lap pengering tangan. 11 Apa yang harus  Kuku pendek. Menutup mukut dengan tissue (bila tidak ada tissue. antiseptik b) Kemudian lakukan gerakan 6 langkah mencuci tangan: berbasis alkohol 1) Gosok kedua telapak tangan hingga merata. batuk saat batuk maka tutup dengan lengan atas bagian dalam). Langkah-langkah etika batuk : langkah etika 1. Bila batuk terus menerus.

ikuti jalur evakuasi menuju pintu keluar 5. Berjalanlah biasa dengan cepat. VAP (Ventilator Acquired Pneumonia) 6. Bila berada dilantai atas gunakan tangga darurat dan bantu untuk evakuasi pasien. tetapi tidak tertusuk jarum? dengan cara dipencet-pencet. dilakukan apabila 2. prosedur evakuasi gempa bumi. Dekubitus. 5. Gown 6. 13 Apa yang harus 1. 14 Sebutkan jenis. Tidak panik. Hentikan semua pekerjaan 2. Tetap tenang jangan panik 3. kebersihan tangan? 12 Apa saja yang 1. IDO (Infeksi Daerah Operasi) termasuk dalam 2. ada di RSKG. 7. c) Sarung tangan rumah tangga. Segera lapor ke kepala ruangan atau ke tim PPI. acaman bom. HAP (Hospital Acqured Pneumonia) sakit? 5. Sarung tangan (handschoon) jenis APD yang a) Sarung tangan bersih. Lepaskan Sepatu hak tinggi 4. Cuci di bawah air mengalir menggunakan sabun. IADP (Infeksi Aliran Darah Primer) infeksi di rumah 4. Apron 5. boots) MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) Facility Management and Safety (FMS) NO PERTANYAAN JAWABAN 1 Bagaimana Bila terjadi situasi darurat (kebakaran. Tutup kepala 4. dll) maka yang di rumah sakit? harus dilakukan: 1. Phlebitis. Masker 3. b) Sarung tangan steril. Tidak boleh menghisap dengan mulut. 3. ISK (Infeksi Saluran Kemih) kategori kasus 3. Keluarkan darah dari daerah penusukan. jangan menggunakan lift 6. jangan lari.RA. 2. 4. Beritahu petugas lain/ tamu yang kebetulan berada di ruang/ lantai tersebut untuk evakuasi bersama yang 29 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny. untuk menjaga  Tidak menggunakan perhiasan. 1. Habibie 2017 . Pelindung kaki (sandal tertutup.

Area halaman depan Gedung Utama RSHS. Sesuai dengan SK Direktur RSHS No: HK. maka tetap menuju tangga darurat dengan mengambil nafas pendek-pendek.05/E01/571/IV/2012 tentang Penetapan No telepon dan Tempat Berkumpul Darurat di RSHS: a. Jangan kembali ke ruangan sebelum ada instruksi bahwa situasi telah aman dari petugas keamanan 10. jangan berbalik arah karena akan bertabrakan dengan orang-orang dibelakang anda 8. Area parkir Instalasi Rawat Jalan 3. Ketua Tim Kebakaran RSHS bersama Kepala Instalasi KL-K3RS bertanggungjawab melakukan koordinasi investigasi bersama kepala unit kerja terkait maksimal 2x24 jam untuk dilaporkan kepada direktur 11. Habibie 2017 . upayakan merayap atau merangkak untuk mneghindari asap. lain 7. Lapangan Upacara RSHS 2. Jalan Pasteur 2 Kode darurat 30 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny.02. Tempat berkumpul darurat (emergency assembly point) adalah: 1. Nomor telepon situasi darurat adalah pesawat 3210 b. Halaman Gedung Kemuning Jalan Rumah Sakit 4. Bila terpaksa harus menerobos kepulan asap maka tahanlah napas anda dan cepat menuju pintu darurat 9. Setelah keadaan terkendali. Bila terjebak kepulan asap kebakaran. Area parkir Instalasi Gawat Darurat 5.RA.

Habibie 2017 .3 Bagaimana prosedur penggunaan Alat Pemadam Api Ringan (APAR)? 4 Bagaimana prosedur [PELAPORAN INSIDEN DAN KECELAKAAN KERJA PADA pelaporan insiden KARYAWAN DI RS] dan kecelakaan kerja pada karyawan di RS? MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDG’s) 31 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny.RA.

Rumah sakit membentuk Tim/Panitia TB DOTS untuk menjalankan program TB DOTS RS. ODHA dengan faktor risiko IDU (Injecting Drug User) serta pelayanan penunjang sesuai kebijakan. Lampiran DAFTRA OBAT HIGH ALERT NAMA OBAT NAMA OBAT LAIN NAMA OBAT NO NAMA OBAT LAIN YANG YANG MIRIP LAIN YANG MIRIP MIRIP 1 ACTAPIN TAB 5 MG ACTAPIN TAB 10 MG 2 ACTOPLATIN INJ 150 ACTOPLATIN INJ 450 MG MG 3 ADRICIN INJ 10 MG ADRICIN INJ 50 MG 4 ALLOPURINOL TAB ALLOPURINOL TAB 100 MG 300 MG 5 AMDIXAL TAB 5 MG AMDIXAL TAB 10 MG 6 AMINOPLASMAL 5% AMINOPLASMAL 10% INF INF 7 AMLODIPIN TAB 5 AMLODIPIN TAB 10 MG MG 32 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny. Infekai Oportunistik (IO). Rumah sakit membentuk Tim/Paniitia HIV/AIDS 3 Apa yang anda Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB (Tuberculosis) ketahui tentang sesuai dengan pedoman strategi DOTS (Direct Observe Therapy TB-DOTS RS? Shortcourse). ART (Antiretroviral Therapy). Habibie 2017 .RA. PMTCT (Prevention Mother to Child Transmision). NO PERTANYAAN JAWABAN 1 Apa yang anda Rumah sakit melkasanakan program PONEK (Pelayanan Obstetri ketahui tentang Neonatal Emergensi Komprehensif) untuk menurunkan angka PONEK RS? kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu. Rumah sakit membentuk Tim/Panitia PONEK untuk menjalankan program PONEK RS 2 Apa yang anda Rumah sakit melakukan penanggulangan HIV/AIDS sesuai ketahui tentang standar pelayanan bagi rujukan ODHA (Orang Dengan HIV/AIDS) penanggulangan melalui terlaksananya pelayanan VCT (Voluntary Counseling and HIV/AIDS di RS? Testing).

Habibie 2017 .8 AMLOGRIX TAB 5 MG AMLOGRIX TAB 10 MG 9 ANTIPRESTIN KAPS 10 ANTIPRESIN KAPS 20 MG MG 10 BETA-ONE TAB 2.5 MG CARDACE TAB 5 MG 16 CEALB 20% 50 ML CEALB 20% 100 ML 17 CLINDAMYCIN KAPS CLINDAMYCIN KAPS 150MG 300 MG 18 CONCOR TAB 2.5 MG CONCOR TAB 5 MG 19 CYCLOVID INJ 200 CYCLOVID INJ 500MG CYCLOVID INJ 1 G MG 20 DEPAKOTE ER TAB DEPAKOTE ER TAB 250 MG 500 MG 21 DEXACAP TAB 12.RA.5 DEXACAP TAB 25MG DEXACAP TAB 50 MG MG 22 DIVASK TAB 5 MG DIVASK TAB 10 MG 23 DOXORUBICIN INJ 10 DOXORUBICIN INJ 50 MG MG 24 DULCOLAX PED SUPP DULCOLAX ADULT SUPP 25 EBETAXEL INJ 30 MG EBETAXEL INJ 100 EBETAXEL INJ MG 300 MG 26 ECLID KAPS 50 MG ECLID KAPS 100MG 27 ELOXATIN INJ 50 MG ELOXATIN INJ 100 MG 28 ENDOXAN INJ 200 ENDOXAN INJ 500MG ENDOXAN INJ 1G MG 29 EPIRUBICIN INJ 10 EPIRUBICIN 50 MG MG 30 EPREX INJ 2000 EPOTREX INJ 2000 31 GABEXAL KAPS 100 GABEZAL KAPS 300 MG MG 32 GEMTAVIS INJ 200 GEMTAVIS UNJ 1 G MG 33 GEMZAR INJ 200 MG GEMZAR INJ 1 G 33 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny.5 CAPTOPRIL TAB 25 CAPTOPRIL TAB MG MG 50 MG 14 CARBOPLATIN INJ 50 CARBOPLATIN INJ CARBOPLATIN MG EBEWE 150 MG EBEWE INJ 450 MG EBEWE 15 CARDACE TAB 2.5 BETA-ONE TAB 5 MG MG 11 BREXEL INJ 20 MG BREXEL INJ 80 MG 12 CAMPTO INJ 40 MG CAMPTO INJ 100 MG 13 CAPTOPRIL TAB 12.

RA. Habibie 2017 .5 MAINTATE TAB 5 MG MG 50 MAROFEN INJ 0.2 HARNAL OCAS TAB MG 0.5 MEXPHAM TAB 15 MG MG 54 MGSO4 INJ 20% MGSO4 INJ 40% 55 NA DIKLOFENAK TAB NA DIKLOFENAK TAB 25 MG 50 MG 56 NOPERTEN TAB 5 MG NOPERTEN TAB 10 MG 57 OBH 100 ML OBH 200 ML 58 OLANDOZ TAB 5 MG OLANDOZ TAB 10 MG 59 OXALIPLATIN 50 MG OXALIPLATIN INJ 100 MG 34 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny.34 HALOPERIDOL TAB HALOPERIDOL TAB HALOPERIDOL 0.5 G MEROFEN INJ 1 G 51 METFORMIN TAB 500 METHYLPRED TAB MG 850 MG 52 METHYLPRED TAB 4 METHYLPREN TAB 8 METHYLPRED MG MG TAB 16 MG 53 MEXPHAM TAB 7.5 MG TAB 5 MG 35 HARNAL D TAB 0.5 MG 1.4 MG 36 HERBESSER CD KAPS HERBESSER CD KAPS 100 MG 200 MG 37 HEXAVASK TAB 5 MG HEXAVAKS TAB 10 MG 38 HYTRIN TAB 1 MG HYTRIN TAB 2 MG 39 HYTROZ TAB 1 MG HYTROZ TAB 2 MG 40 IBUPROFEN TAB 50 IBUPROFEN TAB MG 400MG 41 INTERPRIL TAB 5 MG INTERPRIL TAB 10 MG 42 IRBEDOX TAB 150 MG IRBEDOX TAB 300 MG 43 IRTAN TAB 150 MG IRTAN TAB 300 MG 44 KALMETHASON INJ 4 KALMETHASON 5 MG MG 45 KALTROFEN TAB 50 KALTROFEN TAB 100 MG MG 46 KALXETIN KAPS 10 KALXETIN KAPS 20 MG MG 47 KOATE INJ 320 KOATE INJ 380 KOATE INJ 530 48 MABTHERA INJ 100 MABTHERA INJ 500 MG MG 49 MAINTATE TAB 2.

RA. Habibie 2017 .125 MG SIRFOL TAB 0.5 TENAPRIL TAB 5 MG MG 78 TENSIPHAR TAB 5 MG TENSIPHAR TAB 10 MG 79 VALSARTRAN TAB 80 VALSARTRAN TAB MG 160 MG 80 VINCRISTIN INJ 1 MG VINCRISTIN INJ 2 MG 35 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny.75 MG TAPROS INJ 3 M 76 TAXOTERE INJ 20 MG TAXOTERE INJ 80 MG 77 TENAPRIL TAB 2.25 MG 68 SINDAXEL INJ 30 MG SINDAXEL INJ 100 MG 69 SOLOSA TAB 1 MG SOLOSA TAB 2 MG SOLOSA TAB 3 SOLOSA TAB 4 MG MG 70 SPIROLA TAB 25 MG SPIROLA TAB 100 MG 71 SPINOROLACTION SPIRONOLACTION TAB 25 MG TAB 100 MG 72 SYMBICORT INH 80 SYMBICORT 100 73 TAMOFEN TAB 20 TAMOXIFEN TAB 20 MG MG 74 TANAPRES TAB 5 MG TANAPRES TAB 10 MG 75 TAPROS INJ 3.60 PAXUS INJ 30 MG PAXUS INJ 100 MG 61 PLASBUMIN 20% 50 PLASMUBIM 20% 100 ML ML 62 REMIXAL TAB 5 MG REMIXAL TAB 10 MG 63 RENADINAC TAB 25 RENADINAC TAB 50 MG MG 64 RIFAMPICIN KAPS 300 RIFAMPICIN KAPS RIFAPICIN KAPS MG 450 MG 600 MG 65 SALBUTAMOL TAB 2 SALBUTAMOL 4 MG MG 66 SANDIMMUN TAB 25 SADIMMUN TAB 100 MG MG 67 SIRFOL TAB 0.

..... FORMAT LAPORAN INSIDEN KE KOMITE MUTU & KESELAMATAN PASIEN RSKG Ny.......... TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY....... Habibie RAHASIA........................................................ DATA PASIEN Nama :............ Umur* : 0-1 bulan >1 bulan-1 tahun >1 tahun...........................A.... DILAPORKAN MAXIMAL 2X24 JAM LAPORAN INSIDEN KNC...........................R...............Ruangan :.... Habibie 2017 ...........RA...KTC DAN KEJADIAN SENTINEL 1................. No MR :......5 tahun >5 tahun-15 tahun >15 tahun-30 tahun >30 tahun-65 tahun 36 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny.....

.......................... Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal :.... >65 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Penanggung biaya pasien: Pribadi Asuransi Swasta ASKES Pemerintah Perusahaan JAMKESMAS Jaminan Kesehatan Daerah Tangga Masuk RS :..............Jam........................................................................................................... Kejadian Nyaris Cidera/KNC (Neer miss) Kejadian Tidak Cidera/KTC (No harm) Kejadian Tidak Diharapkan/KTD (Adverse Event)/ Kejadian Sentinel (Sentinel Event) 5..... II.. Insiden :............................... 3............RA............................................... Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* Karyawan : Dokter/ Perawat/ Petugas Lainnya Pasien Keluarga/ Pendamping pasien Pengunjung 37 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny.............. Habibie 2017 .................................................Jam......................................... 2........................................ 4............................... Jenis Insiden*......... RINCIAN KEJADIAN 1........................ .................................................................................... Kronologis Insiden : ...............

..............RA....(sebutkan) 9........................................ Insiden Menyangkut Pasien: Pasien Rawat Inap Pasien Rawat jalan Pasien UGD Lain-lain...... Tempat Insiden Lokasi kejadian. Lain-lain............. Insiden terjadi pada*: Pasien Lain-lain..(sebutkan) 6............. lapor ke K3 RS........... 7..................................(sebutkan) Mis: karyawan/ pengunjung/ pendamping/ keluarga pasien............. Habibie 2017 ........................................ Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/spesialisasi) Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya Anak dan Subspesialisasinya Bedah dan Subspesialisasinya Obstetri Gineklogi dan Subspesialisasinya THT dan Subspesialisasinya Mata dan Subspesialisasinya Saraf dan Subspesialisasinya Anastesi dan Subspesialisasinya Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya Jantung dan Subspesialisasinya Paru dan Subspesialisasinya 38 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny........................(sebutkan) 8...

........................ Akibat Insiden Terhadap Pasien*: Kematian Cedera Irreversibel/ Cedera Berat Cedera Reversibel/ Cedera Sedang Cedera Ringan Tidak ada cedera 12............ Jiwa dan Subspesialisasinya Lokasi kejadian...................... Tindakan dilalukan segera setelah kejadia....... ... Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit kerja lain?* Ya Tidak Apabila ya... Habibie 2017 ................................................................................. Tindakan Dilakukan Oleh*: Tim : terdiri dari: ........................................................... 14....................................... Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab...(sebutkan) 11............ isi bagian dibawah ini.........(sebutkan) 10........... dan hasilnya: .................... Dokter Perawat Petugas Lainnya........................... 13.............RA................................................................... Kapan? Dan Langkah/ tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut Untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? 39 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny.............................................

..........A.................................................... Habibie 2017 ................................RA. Pembuat :.................................................. .................................................................... 40 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny....................... Habibie RAHASIA............ Tgl Lapor :........ Tgl Terima :................... Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor): Biru Hijau Kuning Merah NB......... Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensi Cedera (KPC) Tanggal : ............................................. Penerima :.......... DILAPORKAN MAXIMAL 2X24 JAM Laporan Kondisi Potensial Cedera (KPC) 1....... Jam.........................................*=pilih satu jawaban FORMAT LAPORAN INSIDEN KE KOMITE MUTU & KESELAMATAN PASIEN RSKG Ny....................................... Paraf :.............R............................ 2.......................... Laporan Laporan Paraf :.................................. KPC: ................ TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY..........

.......................... Lokasi diketahui KPC .......................................... Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* Karyawan : Dokter/ Perawat/ Petugas Lainnya Pasien Keluarga/ Pendamping pasien Pengunjung Lain-lain......... Unit/ Departemen terkait KPC ..... dan hasilnya: ............... ................. Dokter Perawat Petugas lainnya........................................................................................................................... 7........... 8..................(sebutkan) 6................................................................................................................................ Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* Ya Tidak Apabila ya........................................................................ Tindakan dilakukan oleh*: Tim: terdiri dari: ... isi bagian dibawah ini.......................................(sebutkan) 4.......... Tindakan yang dilakukan selama ini............................................. Kapan? Dan Langkah/ tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut 41 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny............................... Habibie 2017 ....................................RA............................................................................(sebutkan) 5............. .. 3...................................................................................

............... Laporan Laporan Paraf :......................................................................................................................RA............... Tgl Lapor :........... Habibie 2017 .... 42 Sekretariat Akreditasi RSKG Ny........................ Pembuat :....................... Paraf :....................................... Tgl Terima :.........Untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? ........................................................................ ....................... Penerima :..................................