KEGIATAN BULANAN

JABATAB FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
Ket : PPP :Perawat Pelaksana Pemula ( II a), PP : pe
NAMA PPL : Perawat Pelaksana Lanjutan ( III a, III b ),
NIP :
ANGKA TANGGAL
No RINCIAN KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
I PENDIDIKAN

Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
A gelar/ijazah
1 Sarjana Muda/Akademi/Diploma III Ijazah 60 semua jenjang
2 Diploma
Mengikuti II
pendidikan dan pelatihan fungsional Ijazah 40 semua jenjang
dibidang kesehatanI dan mendapat Surat tanda Tamat
3 SLTA/Diploma Ijazah 25 semua jenjang
B pendidikan dan latihan
a. lamanya lebih dari 960 jam setiap sertifikat 15 semua jenjang
b. Lamanya 641 sampai 960 jam setiap sertifikat 9 semua jenjang
c. lamanya 481 sampai 641 jam setiap sertifikat 6 semua jenjang
d lamanya 161 sampai 480 jam setiap sertifikat 3 semua jenjang
e. lamanya 81 sampai 160 jam setiap sertifikat 2 semua jenjang
f. lamanya 30 sampai 80 jam setiap sertifikat 1 semua jenjang
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A
memberikan asuhan keperawatan
individu/keluarga/kelompok/masyarakat
melaksankan pengkajian keperawatan berupa
1 pengkajian dasar pada
a. Individu setiap laporan 0.002 PPP
b. Keluarga setiap laporan 0.003 PP
c. Kelompok setiap laporan 0.01 PPL
d. Masyarakat setiap laporan 0.03 PN
Menerima konsultasi pengkajian keperawatan
2 berupa
1. pengkajian dasar setiap laporan 0.01 PN
Melaksnakan analisis data untuk merumuskan
3 diagnose keperawatan analisa sederhana pada:
1). Individu setiap rumusan 0.001 PP
2). Keluarga setiap rumusan 0.005 PPL
3) Kelompok setiap rumusan 0.015 PN
4) Masyarakat setiap rumusan 0.02 PN
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
4 pada:
1). Individu setiap rencana 0.001 PP
2). Keluarga setiap rencana 0.002 PPL
3) Kelompok setiap rencana 0.005 PN
4) Masyarakat setiap rencana 0.007 PN
5 melaksankan tindakan keperawatan
a. Tindakan keperawatan dasar
1). Katagori I setiap tindakan 0.001 PPP
setiap tindakan 0.001 PP
setiap tindakan 0.002 PPL
setiap tindakan 0.003 PN
2). Katagori II setiap tindakan 0.001 PPP
setiap tindakan 0.001 PP
setiap tindakan 0.002 PPL
setiap tindakan 0.003 PN
3). Katagori III setiap tindakan 0.002 PP
setiap tindakan 0.005 PPL
setiap tindakan 0.01 PN
4). Katagori IV setiap tindakan 0.003 PP
setiap tindakan 0.007 PPL
setiap tindakan 0.013 PN
b. Tindakan Keperawatan komplek
1). Katagori I setiap tindakan 0.001 PP
setiap tindakan 0.003 PPL
setiap tindakan 0.005 PN
2). Katagori II setiap tindakan 0.004 PPL
setiap tindakan 0.008 PN
3). Katagori III setiap tindakan 0.012 PN
6 Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan
setiap program 0.01 PP
metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu setiap kegiatan 0.001 PPP
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga setiap kegiatan 0.003 PP
d.Melakukan penyuluhan kepada kelompok setiap kegiatan 0.01 PPL
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat setiap kegiatan 0.04 PN
7 Menyelenggarakan pelatihan kader dengan
a. Menyusun rencana pelatihan untuk kader setiap rancangan 0.01 PP
b. menerima konsultasi penyusunan program
setiap lapaoran 0.01 PN
pelatihan kader
c. Melaksankan pelatihan kader setiap kali 0.006 PP
d. Membimbing kader di lapanagan setiap kali 0.006 PPL
8 pertolongan persalinan PP
a. Normal tanpa episiotomi setiap persalinan 0.003 PPP
b. Normal dengan episiotomi setiap persalinan 0.008 PP
c. persalinan dengan pertolongan khusus setiap persalinan 0.03 PPL
9 Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil setiap kali 0.002 PP
b. Operasi sedang setiap kali 0.015 PPL
c. Operasi besar setiap kali 0.06 PN
d. operasi khusus setiap kali 0.1 PN
10 melaksanakan tugas instrukmentator/asisten
pada:
a. Operasi kecil setiap kali 0.002 PPP
b. Operasi sedang setiap kali 0.008 PP
c. Operasi besar setiap kali 0.03 PPL
d. operasi khusus setiap kali 0.1 PN
11 Melaksanakan tugas limpahan setiap kali 0.001 PP
Melaksankaan evaluasi keperawatan sederhana
12 pada:
1. Individu setiap kali 0.001 PP
2. Keluarga setiap kali 0.003 PPL
3. Kelompok setiap kali 0.01 PN
4.Masyarakat setiap kali 0.02 PN
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
13 secara sederhana pada:
1. Individu setiap kali 0.002 PPL
2. Keluarga setiap kali 0.007 PN
B Mengelola pelayanan keperawatan
1 Bertugas sebagai pengelola di rumah sakit
a. pengawas setiap semester 0.75 PN
b. Pengawas keliling setiap kegiatan 0.4 PPL
c. Kepala ruangan setiap semester 0.75 PPL
d. Ketua Tim perawatan setiap kegiatan 0.1 PP
bertugas sebagai pengelola di Puskesmas
2 sebagai:
a. Penanggung jawab puskesmas setiap semester 0.75 PPL
b. Penanggung jawab Puskesmas pembantu setiap semester 0.5 PP
c. Koordinator Perkesmas/KIA/ruang rawat inap setiap semester 0.25 PPL
Puskesmas
d. sebagai penanggungjawab tugas sore dan setiap semester 0.1 PP
malam
C melaksanakan tugas jaga dan siaga
1 Tugas jaga dan siaga di rumah sakit untuk:
a. Tugas jaga sore setiap kali 0.009 PPP
setiap kali 0.012 PP
setiap kali 0.03 PPL
setiap kali 0.06 PN
b. Tugas jaga malam setiap kali 0.015 PPP
setiap kali 0.02 PP
setiap kali 0.05 PPL
setiap kali 0.1 PN
C. Tugas jaga on call setiap kali 0.006 PP
setiap kali 0.008 PP
setiap kali 0.02 PPL
setiap kali 0.04 PN
Tugas Jaga dan siaga di Puskesmas Perawatan
2 untuk:
a. Tugas jaga sore setiap kali 0.009 PPP
setiap kali 0.012 PP
setiap kali 0.03 PPL
setiap kali 0.06 PN
b. Tugas jaga malam setiap kali 0.015 PPP
setiap kali 0.02 PP
setiap kali 0.05 PPL
setiap kali 0.1 PN
C. Tugas jaga on call setiap kali 0.006 PPP
setiap kali 0.008 PP
setiap kali 0.02 PPL
setiap kali 0.04 PN
D Melaksanakan tugas khusus
1 Tugas di daerah terpencil setiap tahun 2 semua jenjang
2 Tugas di unit pelayanan kesehatan yang setiap tahun 1 semua jenjang
3 Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok setiap kali 0.25 semua jenjang
Tugas siaga sarana kesehatan khusus/sepi setiap kali 0.1 semua jenjang
4 pasien
III. PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
Melaksanakan kegiatan penanggulangan setiap kali 0.5 semua jenjang
1 bencana alam/wabah di lapangan
membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI , setiap kali 0.25 semua jenjang
2 yayasan Kanker,YPAC,olah Raga, dll )
B Melaksanakan tugas laporan di bidang kesehatan
1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan setiap kali 0.25 semua jenjang
2 Supervisi bidang kesehatan setiap kali 0.025 semua jenjang
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
C tertentu
menjadi anggota Tim penanggulangan penyakit tertentu
a sebagai ketua setiap kali 0.5 semua jenjang
b sebagai anggota setiap kali 0.25 semua jenjang
IV PENGEMBANGAN PROFESI

membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang
A. keperawatan/kesehatan
1 karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian
survei dan evaluasi di bidang keperawatan atau
kesehatan yang dipublikasikan:

a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional setiap buku 12.5 semua jenjang

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh
lembaga ilmu pengetahuan Indonesia setiap naskah 6 semua jenjang

2 Karya tulis ilmiah hasil penelitian pengkajian
survei dan evaluasi di bidang keperawatan atau
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
masing - masing

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional setiap buku 8 semua jenjang

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh
lembaga ilmu pengetahuan Indonesia setiap naskah 4 semua jenjang

3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan
kesehatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional setiap buku 8 semua jenjang

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh
lembaga ilmu pengetahuan Indonesia setiap naskah 4 semua jenjang

4 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
masing - masing
a. dalam bentuk buku setiap buku 7 semua jenjang
b. Dalam bentuk naskah setiap makalah 3.5 semua jenjang
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan
gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan
setiap naskah 2.5 semua jenjang
ilmiah di bidang keperawatan atau kesehatan

Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
B keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan setiap kali 5 semua jenjang

Menerjemahkan/menyadur buku - buku dan bahan -
bahan lain di bidang keperawatan/kesehatan

C
1 Terjemahan saduran dalam bidang perawatan
atau kesehatan yang dipublikasikan:

a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional setiap buku 7 semua jenjang

b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI setiap naskah 3.5 semua jenjang
2 Terjemahan saduran dalam bidang perawatan
yang dipublikasikan:

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan setiap buku 3 semua jenjang
b. Dalam bentuk makalah setiap makalah 1.5 semua jenjang
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat
dalam penerbitan setiap naskah 1.5 semua jenjang

Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan
keperawatan
D
Menyususn pedoman pelaksanaan pelayanan
keperawatan setiap pedoman 2 semua jenjang

E Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
Menyusun petunjuk teknis pelayanan
keperawatan setiap juknis 2 semua jenjang

V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
menjadi anggota Tim Penilai jabatan Fungsional
Perawat
A
Menjadi anggota Ti penilai Jabatan Fungsional
Perawat Setiap tahun 0.5 semua jenjang

B Menjadi anggota organisasi profesi perawat
1 Tingkat Internasional,setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif setiap tahun 3 semua jenjang
b. Anggota aktif setiap tahun 2 semua jenjang
2 Tingkat Nasional setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif setiap tahun 1 semua jenjang
b. Anggota aktif setiap tahun 0.75 semua jenjang
3 Tingkat provinsi /Kabupaten Kota
a. Pengurus aktif setiap tahun 0.5 semua jenjang
b. Anggota aktif setiap tahun 0.35 semua jenjang
C Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
a Ketua setiap tahun 1 semua jenjang
b wakil ketua setiap tahun 0.5 semua jenjang
c Sekretris setiap tahun 0.75 semua jenjang
Mengajar melatih pada pendidikan dan pelatihan
D pegawai

Mengajar melatih pada pendidikan dan pelatihan setiap 2 jam 0.04 semua jenjang
pegawai pelajaran
Mengikuti seminar/lpkakarya dalam bidang
E keperawatan/kesehatan
Tingkat Internasional/Nasional setiap kali sebagai
a. Pemrasaran setiap kali 3 semua jenjang
b. Moderator/narasumber/pembahas setiap kali 2 semua jenjang
c. Peserta setiap kali 1 semua jenjang
F Memperoleh piagam kehormatan
Tanda kehormatan satyalancana karya satya
a. Tiga Puluh ( 30) tahun setiap piagam 3 semua jenjang
b. Dua Puluh ( 20 ) tahun setiap piagam 2 semua jenjang
c. Sepuluh ( 10 ) tahun setiap piagam 1 semua jenjang

Peranserta dalam delegasi ilmiah dalam bidang
G keperawatan/kesehatan
a. ketua setiap kali 3 semua jenjang
b wakil ketua setiap kali 2 semua jenjang
Membimbing dalam bidang keperawatan di
H kelas/lahan praktek
setiap orang
a calon perawat kesehatan/Bidan perjam
0.014 semua jenjang

calon SO/D III keperawatan/ kebidanan/ setiap orang
perjam
0.014 semua jenjang
b kesehatan
Menilai/menguji dalam bidang
I keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek
1 Menilai/menguji di kelas/lahan praktek
setiap orang
0.014 semua jenjang
a. calon perawat kesehatan/Bidan perjam

b. calon SO/D III keperawatan/ kebidanan/ setiap orang
perjam
0.014 semua jenjang
kesehatan

2 Menilai/mengujikarya tulis/ilmiah praktek kepada
setiap orang
a. calon perawat kesehatan/Bidan perjam
0.025 semua jenjang

b. calon SO/D III keperawatan/ kebidanan/ setiap orang
perjam
0.025 semua jenjang
kesehatan

J Memperoleh gelar kesarjanaan lain
Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yang tidak
sesuai dengan tugas pokoknya
a. Sarjana/D IV setiap ijazah/gelar 5 semua jenjang
b. Sarjana Muda/Diploma III setiap ijazah/gelar 4 semua jenjang
c. Diploma II setiap ijazah/gelar 3 semua jenjang
mula ( II a), PP : perawat Pelaksana(IIb,IIc,IId)
njutan ( III a, III b ), Perawat PN : perawat Penyelia (IIIc,IIId)

ANGKA
JML
26 27 28 29 30 31 KREDIT
HASIL KEGIATAN BULANAN JABATAN PERAWAT
TAHUN

NAMA : SRI HARTATI
NIP : 19770815 201212 2 003
INSTANSI :

BULAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI JAN FEB MAR APR MEI JUN

I PENDIDIKAN
Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
A gelar/ijazah
1 Sarjana Muda/Akademi/Diploma III
2 Diploma II
Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
3 SLTA/Diploma
dibidang kesehatan Idan mendapat Surat tanda Tamat
B pendidikan dan latihan
a. lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya 641 sampai 960 jam
c. lamanya 481 sampai 641 jam
d lamanya 161 sampai 480 jam
e. lamanya 81 sampai 160 jam
f. lamanya 30 sampai 80 jam
II PELAYANAN KEPERAWATAN
memberikan asuhan keperawatan
A individu/keluarga/kelompok/masyarakat
melaksankan pengkajian keperawatan berupa
1 pengkajian dasar pada
a. Individu 54 63 69 65 54 63

b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
Menerima konsultasi pengkajian keperawatan
2 berupa
1. pengkajian dasar
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
3 diagnose keperawatan analisa sederhana pada:
1). Individu
2). Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
4 pada:
1). Individu
2). Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
5 melaksankan tindakan keperawatan
a. Tindakan keperawatan dasar
1). Katagori I
2). Katagori II
3). Katagori III
4). Katagori IV
b. Tindakan Keperawatan komplek
BULAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI JAN FEB MAR APR MEI JUN

1). Katagori I
2). Katagori II
3). Katagori III
6 Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan
metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga
d.Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7 Menyelenggarakan pelatihan kader dengan
a. Menyusun rencana pelatihan untuk kader
b. menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. Melaksankan pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapanagan
8 pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. persalinan dengan pertolongan khusus
9 Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. operasi khusus
10 melaksanakan tugas instrukmentator/asisten
pada:
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. operasi khusus
11 Melaksanakan tugas limpahan
Melaksankaan evaluasi keperawatan sederhana
12 pada:
1. Individu
2. Keluarga
3. Kelompok
4.Masyarakat
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
13 secara sederhana pada:
1. Individu
2. Keluarga
B Mengelola pelayanan keperawatan
1 Bertugas sebagai pengelola di rumah sakit
a. pengawas
b. Pengawas keliling
BULAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI JAN FEB MAR APR MEI JUN

c. Kepala ruangan
d. Ketua Tim perawatan
bertugas sebagai pengelola di Puskesmas
2 sebagai:
a. Penanggung jawab puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas pembantu
c. Koordinator Perkesmas/KIA/ruang rawat inap
Puskesmas
d. sebagai penanggungjawab tugas sore dan
malam
C melaksanakan tugas jaga dan siaga
1 Tugas jaga dan siaga di rumah sakit untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
C. Tugas jaga on call
Tugas Jaga dan siaga di Puskesmas Perawatan
2 untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
C. Tugas jaga on call

D Melaksanakan tugas khusus
1 Tugas di daerah terpencil
2 Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
3 Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok
Tugas siaga sarana kesehatan khusus/sepi
4 pasien
JUMLAH
III. PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
1 bencana alam/wabah di lapangan
membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI ,
2 yayasan Kanker,YPAC,olah Raga, dll )
B Melaksanakan tugas laporan di bidang kesehatan
1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2 Supervisi bidang kesehatan

Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
C tertentu
menjadi anggota Tim penanggulangan penyakit
tertentu
a sebagai ketua
b sebagai anggota
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN PROFESI
membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang
A. keperawatan/kesehatan
1 karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian
survei dan evaluasi di bidang keperawatan atau
kesehatan yang dipublikasikan:
BULAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI JAN FEB MAR APR MEI JUN

a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh
lembaga ilmu pengetahuan Indonesia
2 Karya tulis ilmiah hasil penelitian pengkajian
survei dan evaluasi di bidang keperawatan atau
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
masing - masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh
lembaga ilmu pengetahuan Indonesia
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh
lembaga ilmu pengetahuan Indonesia
4 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
masing - masing
a. dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk naskah
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan
gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah di bidang keperawatan atau kesehatan

B Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan

C Menerjemahkan/menyadur buku - buku dan bahan -
bahan lain di bidang
1 Terjemahan keperawatan/kesehatan
saduran dalam bidang perawatan
atau kesehatan yang dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

2 Terjemahan saduran dalam bidang perawatan
yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat
dalam penerbitan
D Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan
keperawatan
Menyususn pedoman pelaksanaan pelayanan
keperawatan
E Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
Menyusun petunjuk teknis pelayanan
keperawatan
JUMLAH
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A menjadi anggota Tim Penilai jabatan Fungsional
Perawat
Menjadi anggota Ti penilai Jabatan Fungsional
Perawat
B Menjadi anggota organisasi profesi perawat
1 Tingkat Internasional,setiap tahun sebagai
BULAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI JAN FEB MAR APR MEI JUN

a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2 Tingkat Nasional setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3 Tingkat provinsi /Kabupaten Kota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
C Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
a Ketua
b wakil ketua
cMengajar
Sekretris
melatih pada pendidikan dan pelatihan
D pegawai
Mengajar melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai
Mengikuti seminar/lpkakarya dalam bidang
E keperawatan/kesehatan
Tingkat Internasional/Nasional setiap kali sebagai
a. Pemrasaran
b. Moderator/narasumber/pembahas
c. Peserta
F Memperoleh piagam kehormatan

Tanda kehormatan satyalancana karya satya
a. Tiga Puluh ( 30) tahun
b. Dua Puluh ( 20 ) tahun
c. Sepuluh
Peranserta dalam( 10 ) tahunilmiah dalam bidang
delegasi
G keperawatan/kesehatan
a. ketua
bMembimbing
wakil ketua
dalam bidang keperawatan di
H kelas/lahan praktek
a calon perawat kesehatan/Bidan
calon SO/D III keperawatan/ kebidanan/
bMenilai/menguji
kesehatan dalam bidang keperawatan/kesehatan
I di kelas/lahan praktek
1 Menilai/menguji di kelas/lahan praktek
a. calon perawat kesehatan/Bidan
b. calon SO/D III keperawatan/ kebidanan/
kesehatan
2 Menilai/mengujikarya tulis/ilmiah praktek kepada
a. calon perawat kesehatan/Bidan
b. calon SO/D III keperawatan/ kebidanan/
kesehatan
J Memperoleh gelar kesarjanaan lain
Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yang tidak
sesuai dengan tugas pokoknya
a. Sarjana/D IV
b. Sarjana Muda/Diploma III
c. Diploma II
JUMLAH
TOTAL

Mengetahui
Kepala UPT puskesmas
……………………………………………….

………………………………………………..
NIP:
ANGKA
JML KREDIT

368*0.002 0.736
ANGKA
JML KREDIT
ANGKA
JML KREDIT
ANGKA
JML KREDIT
ANGKA
JML KREDIT

etahui
puskesmas
……………………….

………………………..
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT

Masa Penilaian   : JANUARI S/D JUNI      TAHUN 2012
                          : JULI S/D DESEMBER  TAHUN 2011

I KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA                                                          :
2 NIP                                                                 :
3 Nomor Seri KARPEG                                    :
4 Tempat dan tanggal lahir                             :
5 Jenis Kelamin                                           Perempuan
6 Pendidikan yang pernah diperhitungkan
angka kreditnya                                               :
7 Pangkat/Go.ruang/TMT                                  :
8 Jabatan Bidan                                                   :
9 Masa Kerja Golongan                           Lama       :
                                                           Baru         :
10 Unit Kerja                                                     : 

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
BARU LAMA JML LAMA
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1 Sarjana Muda/Akademi/Diploma III
2 Diploma II
Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang
3 SLTA/Diploma
kesehatan I
dan mendapat Surat tanda Tamat pendidikan dan
B latihan
a. lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya 641 sampai 960 jam
c. lamanya 481 sampai 641 jam
d lamanya 161 sampai 480 jam
e. lamanya 81 sampai 160 jam
f. lamanya 30 sampai 80 jam
II PELAYANAN KEPERAWATAN
memberikan asuhan keperawatan
A individu/keluarga/kelompok/masyarakat
melaksankan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
1 dasar pada
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
2 Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa
1. pengkajian dasar
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnose
3 keperawatan analisa sederhana pada:
1). Individu
2). Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
4 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada:
1). Individu
2). Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
5 melaksankan tindakan keperawatan
a. Tindakan keperawatan dasar
1). Katagori I
2). Katagori II
3). Katagori III
4). Katagori IV
b. Tindakan Keperawatan komplek
1). Katagori I
2). Katagori II
3). Katagori III
6 Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode
sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga
d.Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7 Menyelenggarakan pelatihan kader dengan
a. Menyusun rencana pelatihan untuk kader
b. menerima konsultasi penyusunan program pelatihan
kader
c. Melaksankan pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapanagan
8 pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. persalinan dengan pertolongan khusus
9 Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. operasi khusus
10 melaksanakan tugas instrukmentator/asisten
pada:
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. operasi khusus
11 Melaksanakan tugas limpahan
12 Melaksankaan evaluasi keperawatan sederhana pada:
1. Individu
2. Keluarga
3. Kelompok
4.Masyarakat
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
13 sederhana pada:
1. Individu
2. Keluarga
B Mengelola pelayanan keperawatan
1 Bertugas sebagai pengelola di rumah sakit
a. pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala ruangan
d. Ketua Tim perawatan
2 bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai:
a. Penanggung jawab puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas pembantu
c. Koordinator Perkesmas/KIA/ruang rawat inap
Puskesmas
d. sebagai penanggungjawab tugas sore dan malam
C melaksanakan tugas jaga dan siaga
1 Tugas jaga dan siaga di rumah sakit untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
C. Tugas jaga on call
2 Tugas Jaga dan siaga di Puskesmas Perawatan untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
C. Tugas jaga on call

D Melaksanakan tugas khusus
1 Tugas di daerah terpencil
2 Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
3 Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok
4 Tugas siaga sarana kesehatan khusus/sepi pasien
JUMLAH
III. PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
1 alam/wabah di lapangan
membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI , yayasan
2 Kanker,YPAC,olah Raga, dll )
B Melaksanakan tugas laporan di bidang kesehatan
1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2 Supervisi bidang kesehatan
C Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
menjadi anggota Tim penanggulangan penyakit tertentu
a sebagai ketua
b sebagai anggota
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN
membuat karyaPROFESI
tulis/karya ilmiah di bidang
A. keperawatan/kesehatan
1 karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan
evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga ilmu
pengetahuan Indonesia
2 Karya tulis ilmiah hasil penelitian pengkajian survei dan
evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan
unit kerja masing - masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga ilmu
pengetahuan Indonesia
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri di bidang keperawatan kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga ilmu
pengetahuan Indonesia
4 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri di bidang keperawatan kesehatan yang
tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing - masing
a. dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk naskah
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah di bidang
keperawatan atau kesehatan
B Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan

C Menerjemahkan/menyadur buku - buku dan bahan - bahan lain
di bidang keperawatan/kesehatan
1 Terjemahan saduran dalam bidang perawatan atau
kesehatan yang dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Terjemahan saduran dalam bidang perawatan yang
dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan
D Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
Menyususn pedoman pelaksanaan pelayanan
keperawatan
E Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
JUMLAH
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A menjadi anggota Tim Penilai jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota Ti penilai Jabatan Fungsional Perawat
B Menjadi anggota organisasi profesi perawat
1 Tingkat Internasional,setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2 Tingkat Nasional setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3 Tingkat provinsi /Kabupaten Kota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
C Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
a Ketua
b wakil ketua
c Sekretris
D Mengajar melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
Mengajar
Mengikuti melatih pada pendidikan
seminar/lpkakarya dan pelatihan pegawai
dalam bidang
E keperawatan/kesehatan
Tingkat Internasional/Nasional setiap kali sebagai
a. Pemrasaran
b. Moderator/narasumber/pembahas
c. Peserta
F Memperoleh piagam kehormatan
Tanda kehormatan satyalancana karya satya
a. Tiga Puluh ( 30) tahun
b. Dua Puluh ( 20 ) tahun
c. Sepuluh
Peranserta dalam( 10 ) tahunilmiah dalam bidang
delegasi
G keperawatan/kesehatan
a. ketua
b wakil ketua
H Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek
a calon perawat kesehatan/Bidan
bMenilai/menguji
calon SO/Ddalam
III keperawatan/ kebidanan/ kesehatan
bidang keperawatan/kesehatan di
I kelas/lahan praktek
1 Menilai/menguji di kelas/lahan praktek
a. calon perawat kesehatan/Bidan
b. calon SO/D III keperawatan/ kebidanan/ kesehatan
2 Menilai/mengujikarya tulis/ilmiah praktek kepada
a. calon perawat kesehatan/Bidan
b. calon SO/D III keperawatan/ kebidanan/ kesehatan
J Memperoleh gelar kesarjanaan lain
Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yang tidak sesuai
dengan tugas pokoknya
a. Sarjana/D IV
b. Sarjana Muda/Diploma III
c. Diploma II
JUMLAH
TOTAL
Lampiran usul/bahan yang dinilai
1. Purworejo,
2. Pejabat Pengusul
3. Kepala Puskesmas …………………
4.
5.
6.
7.
8. …………………………………..
NIP:

Catatan Tim Penilai Purworejo,

Catatan Pejabat Penilai P urworejo,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purworejo
dr Kuswantoro, M.Kes
Pembina Utama Muda
NIP 196212041988031011
DIT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JML
uskesmas …………………

………………………..

Purworejo,

inas Kesehatan
n Purworejo
antoro, M.Kes
Utama Muda
12041988031011
JUMLAH 0.35 0.35
TOTAL 286.671 16.713 303.384
Lampiran usul/bahan yang dinilai
1. Purworejo, 30 Juni 2015
2. Pejabat Pengusul
3. Kepala UPT Puskesmas Cangkrep
4.
5.
6.
7.
8. Dr SJAMSUHADI, M. Kes
NIP: 19591109 198511 1 002
Catatan Tim Penilai Purworejo,
Ketua Tim Penilai

Catatan Pejabat Penilai P urworejo,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purworejo

dr Kuswantoro, M.Kes
Pembina Utama Muda
NIP 196212041988031011
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT

Masa Penilaian   : JULI TAHUN  2014 S/D DESEMBER  TAHUN 2014

I KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA                                                          : MUH MUKHSIN, S Kep,Ners
2 NIP                                                                 : 19741110 199403 1 009
3 Nomor Seri KARPEG                                    : G 209316
4 Tempat dan tanggal lahir                             : Purworejo, 10 Nopember 1974
5 Jenis Kelamin                                           : Laki ­ Laki
6 Pendidikan yang pernah diperhitungkan angka  : S1 Keperawatan + Ners
kreditnya
7 Pangkat/Go.ruang/TMT                                  : Penata / III C / 
8 Jabatan                                                   : Perawat Muda
9 Masa Kerja Golongan                           Lama       : 15 th   07 bln
                                                           Baru         : 18 th   07 bln
10 Unit Kerja                                                     : UPT Puskesmas Cangkrep

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1 Sarjana Muda/Akademi/Diploma III
2 Diploma II
Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang
3 SLTA/Diploma
kesehatan I
dan mendapat Surat tanda Tamat pendidikan dan
B latihan
a. lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya 641 sampai 960 jam
c. lamanya 481 sampai 641 jam
d lamanya 161 sampai 480 jam
e. lamanya 81 sampai 160 jam
f. lamanya 30 sampai 80 jam
JUMLAH 272.112 272.112
II PELAYANAN KEPERAWATAN
Memberikan asuhan keperawatan
A individu/keluarga/kelompok/masyarakat
Melaksankan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
1
dasar pada
a. Individu 2.289 2.289
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
2 Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa
1. pengkajian dasar
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnose
3
keperawatan analisa sederhana pada:
1). Individu 3.11 3.11
2). Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
4 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada:
1). Individu 2.036 2.036
2). Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
5 Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan keperawatan dasar
1). Katagori I
2). Katagori II
3). Katagori III
4). Katagori IV
b. Tindakan Keperawatan komplek
1). Katagori I
2). Katagori II 4.09 4.09
3). Katagori III
6 Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode
sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga
d.Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7 Melaksankaan evaluasi keperawatan sederhana pada:
1. Individu 2.034 2.034
2. Keluarga
3. Kelompok
4.Masyarakat
B Mengelola pelayanan keperawatan
1 bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai:
a. Penanggung jawab puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas pembantu 0.75 0.75

c. Koordinator Perkesmas/KIA/ruang rawat inap Puskesmas 0.25 0.25
d. sebagai penanggungjawab tugas sore dan malam
JUMLAH 14.559 14.559
III. PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
1
alam/wabah di lapangan
membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI , yayasan
2
Kanker,YPAC,olah Raga, dll )
JUMLAH
IV PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A Menjadi anggota organisasi profesi perawat
1 Tingkat provinsi /Kabupaten Kota
a. Pengurus aktif
b. Anggota
Mengikuti aktif
seminar/lpkakarya dalam bidang
B keperawatan/kesehatan
Tingkat Internasional/Nasional setiap kali sebagai
a. Pemrasaran
b. Moderator/narasumber/pembahas
c. Peserta
JUMLAH
TOTAL 272.112 14.559 286.671
Lampiran usul/bahan yang dinilai
1. Purworejo,
2. Pejabat Pengusul
3. Kepala Puskesmas …………………
4.
5.
6.
7.
8. …………………………………..
NIP:
Catatan Tim Penilai Purworejo,

Catatan Pejabat Penilai P urworejo,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purworejo

dr Kuswantoro, M.Kes
Pembina Utama Muda
NIP 196212041988031011
JUMLAH 0.35 0.35
TOTAL 303.384 16.713 320.097
Lampiran usul/bahan yang dinilai
1. Purworejo, 30 Juni 2015
2. Pejabat Pengusul
3. Kepala UPT Puskesmas Cangkrep
4.
5.
6.
7.
8. Dr SJAMSUHADI, M. Kes
NIP: 19591109 198511 1 002
Catatan Tim Penilai Purworejo,
Ketua Tim Penilai

Catatan Pejabat Penilai P urworejo,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purworejo

dr Kuswantoro, M.Kes
Pembina Utama Muda
NIP 196212041988031011
Lampiran usul/bahan yang dinilai
1. Purworejo, 31 Desember 2015
2. Pejabat Pengusul
3. Kepala UPT Puskesmas Cangkrep
4.
5.
6.
7.
8. Dr SJAMSUHADI, M. Kes
NIP: 19591109 198511 1 002
Catatan Tim Penilai Purworejo,
Ketua Tim Penilai

Catatan Pejabat Penilai P urworejo,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purworejo

dr Kuswantoro, M.Kes
Pembina Utama Muda
NIP 196212041988031011