RUANG PERAWATAN ANAK

I. Biodata
1. Identitas Pasien
1. Nama/Nama panggilan : An.R
2. Tempat tgl lahir/usia : ketapang 8-5-2014
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan : Pendidikan Usia Dini
6. Alamat : Bajuin, ds.ketapang RT06/02
7. Tgl masuk : 16-Juli-2017 (16.35 wita)
8. Tgl pengkajian : 17-Juli-2017
9. Diagnosa medik : GEA
10. Rencana terapi : - L-bio 1x 1 saset
- Pemasangan infus dengan cairan KA-EN
3A 15 tpm makro
-Cefotaxim 1g/12jam IVg
-Cefirizin 1x
-valinsanbe 3x1,5
2. Identitas Orang tua
a. N a m a : Ny.R
b. U s i a : 42 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Swasta
e. A g a m a : Islam
f. Alamat : Jl.Matah.11 RT.07/03 NO 19

C. Identitas Saudara Kandung
STATUS
No NAMA USIA HUBUNGAN
KESEHATAN

- - - - -

pasien juga ada riwayat Kejang. Riwayat Keluhan Utama : Ibu pasien mengatakan anaknya mengalami muntah dan demam 1 hari yang lalu. ¤ Riwayat kecelakaan : tidak ada riwayat kecelakaan C. B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun) 1. Riwayat Kesehatan A. Post natal Kondisi pasien saat dilahirkan segera menangis. Prenatal care a. Jenis persalinan : normal c. Riwayat berat badan selama hamil : BB 55 naik menjadi 60 kg c. Pasien berat badan lahir 3200 gram. Riwayat Kesehatan Sekarang : Keluhan Utama : ibu pasien mengatakan anaknya mengalami muntah dan demam. Keluhan Saat Pengkajian : Ibu klien mengatakan anaknya sesak napas berat. Tempat melahirkan : di rumah bidan b. ¤ Pasien pernah mengalami penyakit : Ibu pasien mengatakan anaknya mempunyai riwayat asma. Penolong persalinan : bidan 3. Golongan darah ibu (O) Golongan darah ayah (O) 2. . Riwayat Kesehatan Keluarga ¤ Genogram Keterangan: : Laki-laki : Perempuan : meninggal : serumah : pasien .II. intranatal care a. Riwayat Imunisasi TT : Melakukan imunisasi TT d. Ibu sering memeriksakan kehamilannya di Puskesmas b.

Berjalan : 1 tahun 6. 3. Berpakaian tanpa bantuan : - VI. Campak 9 1 5. Pertumbuhan Fisik 1. Tinggi badan : 86 cm.4.6. Berat badan : 12 kg 2.gigi tanggal tidak ada Jumlah gigi 32 buah. Bicara pertama kali : .tahun 7. Riwayat Psikososial ¤ Anak tinggal bersama : orang tua di : desa ketapang ¤ Lingkungan berada di : Kecamatan bajuin ¤ Rumah dekat dengan : lapangan bermain kamar klien : bersama orang tua ¤ Rumah ada tangga : tidak ada ¤ Hubungan antar anggota keluarga : baik ¤ Pengasuh anak : orang tua .12 2 V.II. DPT (I. Waktu tumbuh gigi . Berguling : 5 bulan 2. BCG 3 bulan 1 2. Hepatitis 0. Riwayat Tumbuh Kembang A.4.tahun dengan menyebutkan : - 8.II.IV. (I. Berdiri : 1 tahun 5. Merangkak : 8 bulan 4.IV) 4.III) 2. Pemberian ASI - B.III.6. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap) N Jenis Waktu Reaksi setelah Frekuensi Keterangan O immunisasi pemberian pemberian 1. Pemberian susu formula - Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian 12 Nasi dan lauk pauk VII. blan 4 Polio 2. B. Riwayat Nutrisi A. Perkembangan Tiap tahap Usia anak saat 1. Duduk : 7 bulan 3.12 4 3. Senyum kepada orang lain pertama kali : .

Konsistensi BAK 4-6 kali dalam 6.Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya .Perasaan orang tua saat ini : Cemas dan khawatir. Pengalaman keluarga mengenai sakit termasuk perawatan dan pengobatan sebelumnya (belum pernah) D. Kesulitan sehari 7. Kebutuhan cairan 4. Frekuensi (waktu) dalam sehari sedangkan BAB 1x dan BAK 3x kali 5. Eliminasi (BAB&BAK) Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit 3. Nutrisi Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit Selera makan Baik 3x/hari Baik 3x/hari dalam porsi sedikit B. Riwayat Spiritual ¤ Support sistem dalam keluarga : baik ¤ Kegiatan keagamaan : Anak diajari membaca IQRA IX. Pengalaman dan persepsis anak mengenai sakit termasuk perawatan dan pengobatan sebelumnya (pernah membaik namum kembali lagi) X. Cairan Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit 1. Kebiasaan sebelum tidur kalau siang hari tidur 4.Orang tua selalu berkunjung ke RS : Ya .Malam tidur cepat kalau napas 2. Jenis minuman Minum minuman susu Minum air putih 2 gelas 2.Siang anaknya biasanya sering terjaga akibat sesak . Istirahat tidur Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit 1. Frekuensi minum dan air putih sehari (gelas 220 ml) 3. Aktivitas sehari-hari A. Tempat pembuangan Klien biasa BAB 1-2 Ibu klien mengatakan hari ini 4.Ibu membawa anaknya ke RS karena : khawatir . . Kesulitan tidur . Cara pemenuhan C. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap . Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap Paham C.VIII. Reaksi Hospitalisasi A. Jam tidur Ibu klien mengatakan Kalau kurang bisa tidur dan .Yang akan tinggal dengan anak : kedua orang tua B. Pola tidur malam hari dan jarang 3. Obat pencahar D.

Frekuensi . Kegiatan sehari-hari Klien biasanya bermain Klien hanya 2. Kondisi setelah sekolahnya olah raga F. serta gosok gigi hanya di seka oleh ibunya . Pemeriksaan Fisik . V5.Alat mandi 2. Klien tidak mandi dan . terbaring di tempat 3. Waktu senggang klg 5.Berat Badan : 12 kg .Frekuensi . Kegiatan hari libur XI.Frekuensi .2 o C  Pernapasan : 33 x/ menit . Gosok gigi . Penggunaan alat Bantu temannya disekitar tidurnya dan aktifitas rumah sesekali duduk dari 4.Tanda – tanda vital :  Tekanan darah : . Mandi Klien biasa mandi.Cara 4. Rekreasi Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit 1. Perasaan saat sekolah Klien sudah sekolah Klien dan keluarga 2.Kesadaran : Compos Mentis (E4. Aktifitas/Mobilitas Fisik Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit 1. Cuci rambut . Olah Raga Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit 1. Pengaturan jadwal harian bersama teman.Cara keramas.Cara G.Cara 3. Jenis dan frekuensi melakukan senam pagi di olahraga 3. Program olah raga Klien setiap hari jumat Tidak ada program 2. Personal Hygiene Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit 1. E.Keadaan umum : Lemah . biasanya hanya diam di RS 3. Waktu luang (PAUD).mmHg  Denyut nadi : 120 x / menit  Suhu : 37. Kesulitan pergerakan tubuh tempat tidurnya H.Frekuensi 2x dalam sehari . Gunting kuku . Perasaan setelah rekreasi bersama rekreasi keluarga sesekali 4. M6) .Tinggi Badan : 86 cm .

Penglihatan : Baik . Warna rambut : Hitam b. Kulit Inspeksi a.Simetris / tidak : Simetris .Bentuk wajah : Oval . Pelpebra : Tidak Edema Tidak Radang b.Isokor .Ekspresi wajah : Baik Palpasi Nyeri tekan / tidak : Tidak ada Data lain : Tidak ada . Keadaan bulu mata : Baik i. Mudah rontok : Tidak d. Mata (tampak cekung) Inspeksi a. Warna : putih Palpasi Benjolan : ada / tidak ada : Tidak ada Nyeri tekan : ada / tidak ada : Tidak ada Lembab/kering : Kering (kembali dalam 2 detik) Tekstur rambut : kasar/halus : Halus .. Hasil pemeriksaan berdasarkan NCHS. Gerakan bola mata : Baik g. Muka Inspeksi . Kebersihan rambut : Bersih Palpasi Benjolan : ada / tidak ada : Tidak ada Nyeri tekan : ada / tidak ada : Tidak ada Tekstur rambut : kasar/halus : Halus .Refleks pupil terhadap cahaya : Baik e. Penutupan kelopak mata : Baik h. Conjungtiva : Tidak Radang Tidak Anemis d. Posisi mata : Simetris / tidak : Simitris f. atau pemeriksaan lain mengenai status nutrisi: Normal Normal/tidak Bila tidak normal : - . Kepala Inspeksi Keadaan rambut & Hygiene kepala a. Pupil : . Penyebaran : Merata c. Sclera : Tidak Icterus c.Gerakan abnormal : Tidak ada .

Tenggorokan . Thorax dan pernapasan .Nyeri menelan : Tidak .Warna mukosa : tidak terkaji . Mulut Inspeksi . Telinga Inspeksi .Nyeri tekan : Tidak .Posisi telinga : Normal .Ukuran / bentuk telinga : Normal .Lubang telinga : Bersih .Basah / kering / pecah : Kering . Palpasi Tekanan bola mata : Tidak ada Data lain :- .Karang gigi / karies :- .Gigi .Keadaan gigi : Baik .Mulut berbau / tidak : berbau .Secret / cairan : Tidak ada Data lain :- .Bibir .Kaku kuduk / tidak: Tidak .Irama pernafasan : Reguler .Keadaan septum : Normal .Bentuk dada : Simetris .Kemampuan bicara : Baik Data lain :- . Leher Inspeksi Kelenjar thyroid : tidak ada pembesaran Palpasi .Gusi Merah / radang / tidak : Tidak .Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran Data lain :- . Hidung & Sinus Inspeksi .RR: 33x/m Data lain :- .Kelenjar thyroid : tidak teraba .Lidah : Tidak Kotor / tidak : tampak kotor .Pemakaian gigi palsu :- .Cianosis / pucat / tidak : pucat .Pemakaian alat bantu : Tidak ada Palpasi Nyeri tekan / tidak : Tidak ada .Bentuk hidung : Normal .Posisi hidung : Normal .

Mengangkat bahu : baik . Redup : Tidak Data lain :- . Status Neurologi. Tympani : Ya b. IV.Sensibilitas / sensori : baik .Membuncit : Tidak . asites (+) Palpasi a. Abducens) .Lingkar perut : 63 cm. Trochlearis. Hepar : Tidak ada pembesaran b.Nervus XI (Assesorius) . Genitalia dan Anus : perempuan .Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : baik .Nervus III.Nervus II (Opticus) : Penglihatan : normal .Pergerakan mata ke bawah & dalam : baik .Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : baik .Refleks menelan : baik . . : Normal Saraf – saraf cranial .Deviasi lidah : normal .Suara : baik .Refleks muntah : baik .Nervus I (Olfactorius) : penghidu : tidak ada gangguan .Konstriksi pupil : baik . Suara nafas : Vesikuler b.Refleks dagu : baik . Anus normal . Suara tambahan : - Perkusi Redup Data lain :- . Abdomen Inspeksi . VI (Oculomotorius.Nervus V (Trigeminus) .Gerakan mimik : baik .Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : baik . Auskultasi a. Ekstremitas Ekstremitas atas : Normal Ekstremitas bawah : Normal .Gerakan kelopak mata :baik .Nervus VIII (Acusticus) Fungsi pendengaran : baik .Refleks cornea : baik .Ada luka / tidak : Tdak .Nervus VII (Facialis) . Status Neurologi.Pergerakan bola mata :baik .Nervus XII (Hypoglossus) . Nyeri tekan : ada Pada Kuadran 4 dektra Perkusi a.Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus) .

282 .0 PDW 15.0 RBC L 4.8 q/dL 12. Range 1 H 18.XII.4 q/dL 31.70 x 10^6/uL 3.0-70.108-0.0-37.1-1.0 Limfosit% 7.0 Gran% H 88.0 RDW-CV H 13.0-100.5 % 20.0-34.6 % 3.0-56.2 pq 27.5-12.0 MCV 81.0 MID% 3.0 9.0 MCH 27.0 MCHC 33.20 HCT L 38.7 x 10^3/uL 2.4 x 10^3/uL 4.50-5.0 PCT H 0. Rencana tindakan Operasi 1.9 fL 35.4 x 10^3/uL 0. D Age : Year Test Date : 16-07-2017 XIII.0-49. Test Diagnostik Hasil Laboraturium tgl 16-06-2017 No Pemeiksaan Hasil Satuan Ref.0-16.H.3 % 35.8-7.4 % 11. Persiapan (pre operasi):- LABORATORIUM RSUD.9 % 50.0 PLT H 393 x 10^3/uL 100-300 MPV 7.1 fL 6.0-60.0 WBC Limfosit# 1.0 MID# H 0.0-8.0-15.5 Gran# H 16.0-16.0-12.BOEJASIN PELAIHARI Jl.68 PELAIHARI HASIL KIMIA KLINIS Nama : An.7 fL 80.7 x 10^3/uL 0.0-17.0 HGB L 12.79 % 0. BOEJASIN NO.0 RDW-SD 43.

Therapy saat ini (tulis dengan rinci) Golongan Cara Nama Obat Komposisi Indikasi/Kontaindikasi Dosis Obat Pemberian Cefotaxci Setiap 1 ml Anti Indikasi : 400g/8 me cefotaxime bioti Infeksi berat yang jam memerluka k disbabkan oleh patogen n – patogen aquabidest Kontraindikasi : IV Pnderita dengan riwayat hipersensitif antibiotik cefotaxime dan penderita ginjal KA-EN 3A Sodium I: untuk memenuhi cairan 15tp klorida elektrolit pasien m 2. kcal/L:108 L-bio Lactobacill Indikasi: 1x1sa us Menormalkan fungsi GI set acidophilus .75g Cairan IV elektrolit (meq/L): Na+60. CL- 50.XIV. Glukosa 27g/L.casei.34g CI:- Postatium klorida 0. K+10.saliv Kontraindikasi: arius.lactis Jangan diberikan untuk oral pasien yang memiliki riwayat hipersensitif pada ventolin .

2 o C  Pernapasan : 33 x/ menit  Spo2 : 98 % 2 17-7-2017 DS:ibu klien mengatakan Agen cidrea Nyeri akut 10. Nyeri akut b. kulit teraba kering (kembali dalam 2 detik) . ANALISIS DATA NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem 1 17-7-2017 DS: Kehilangan Kekurangan 10.40 Ibu pasien mengatakan cairan aktif volume cairan anaknya masih mual dan (mutah/vomitus) muntah DO: . PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA 2017 1.XV.Hurts Even More (mengerutkan wajah=nyeri sedang/mengganggu aktivitas fisik) XVI.d agen cidera biologis (infeksi) 2. 00027.45 bahwa perut anaknya sakit biologis DO: (infeksi) Pengkajian nyeri mengunakan Wong-Baker FACES Pain Rating Scale . bibir tampak pucat dan kering . 00132.d kehilangan cairan aktif (Mutah) . Tanda – tanda vital :  Tekanan darah :- mmHg  Denyut nadi : 120 x / menit  Suhu : 37. Kekurangan volume cairan b.

Ukur infut dan output ada. PERENCANAAN KEPERAWATAN No Diagnosa NO Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Keperawatan 00132 Nyeri akut b.XVII. (muntah) dehidrasi tidak 3. Observasi tanda- volume cairan intervensi 1x6 tanda vital. balance 4. 2. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi cairan.Klien mampu 4. .d Setelah dilakukan 1. pemeriksaan lab elektrolit. yang banyak lebih 2000 – 2500 cc per hari. Kolaborasi pemberian menunjukan terapi obat-obata bahwa nyeri analgetik. Berikan dan anjurkan keluarga untuk 2 cairan memberikan minum seimbang.Nyeri 3. Observasi tanda- cairan aktif  Tanda-tanda tanda dehidrasi. lembab. b. 5. mukosa cairan (balanc mulut dan bibir ccairan). Ajarkan teknik melaporkan relaksasi dan distraksi atau 5. Beri posisi yang terkontrol nyaman (infeksi) . Kaji tanda-tanda vital biologis . telah berkurang dengan hasil Wong-Baker FACES Pain Rating Scale (No Hurt= wajah terlihat senang karena tidak merasakan sakit lagi) 00027 Kekurangan Setelah dilakukan 1.d kehilangan jam 2. Kaji keluhan nyeri agen cidera intervensi 1x6.