No

Nama
Tanggal Kunjungan
No. RM
No. Rejimen (lihat kanan atas)
Alamat / No. Tlp
No. Reg Nasional

(K / A / B) Status Fungsional
:
:
:
:

(1 / 2/ 3/ 4) Status WHO

Jumlah obat yang diberikan

Sisa obat bulan sebelumnya

Adherence (%)

Mual / muntah / GI
Hubungan

Ruam / ESO di kulit
Alamat PMO :
:
Nama PMO :

Demam / Sakit Kepala

Alergi / hipersensitivitas

Halusinasi / Depresi / SSP

Nyeri Syaraf
Monitoring Efek Samping Obat

Lipodistrofi / kolesterol / trigliserida

Anemia / IIB

SGOT / SGPT / Fungsi Liver
KARTU FOLLOW – UP ART

4.
3.
2.
1.
No

ESO Lain
Switch
Orisinal

Berat Badan
Substitusi
Substitusi
Rejimen

CD4

Viral Load

Infeksi Oportunistik
Monitoring Efektifitas Obat

Obat IO yang diberikan
yang
Obat –
obat lain

dikonsumsi
Nama Obat dan Dosis dalam Rejimen

Vitamin/

diminum
alternatif
lain yang
Suplemen/

Komunitas
LSM/ KDS/
Dampingan
diberikan
Tanggal mulai

Keterangan

Related Interests