Kuwarasan, 06 - 01 - 2017

Nomor : Kepada,
Lampiran : 1 Bandel Yth. Kepala Kantor Cabang
Perihal : Kepindahan Kepesertaan BPJS Kabupaten Kebumen

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Sugito

Pekerjaan : Dokter Keluarga

NIP : 196811162002121004

Alamat Praktek : Jl. Karangbolong, Gumawang Rt 02 Rw 04, Kuwarasan

Dengan ini kami sampaikan bahwa nama – nama yang terlampir sejumlah 7 orang adalah peserta
BPJS PBI yang menghendaki kepindahan kepesertaan ke Faskes Tingkat I dr. Sugito.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

dr. S U G I T O

Buayan 0001691934985 4 Sakirman 26-01-1965 Dk Karangan anyar 02/03. Buayan 0000538869341 7 Elen Karnisia 01-07-2003 Dk Karangan anyar 02/03. DAFTAR NAMA PESERTA BPJS YANG MENGHENDAKI PINDAH KE FASKES TK I dr. Buayan 0000538867269 6 Wasidah 04-12-1986 Dk Karangan anyar 02/03. SUGITO NO Nama Peserta Tanggal Lahir Alamat No Jamkesmas 1 Budiyono 25-10-1966 Dk Danasri 02/01. Buayan 0000538868136 . Buayan 0000538866808 5 Parni 05-01-1971 Dk Karangan anyar 02/03. Buayan 0001691934963 2 Riyani 05-05-1969 Dk Danasri 02/01. Buayan 0001691934974 3 Adi Prasetio 21-08-1994 Dk Danasri 02/01.

Related Interests