You are on page 1of 9

B.

ANAMNESIS

Anamnesis pada tanggal : Anamnesis dilakukan secara autoanamnesa di Poliklinik Saraf RS
Mardi Rahayu pada tanggal 10 Juli 2017

PASIEN DATANG KE RS
Diantar keluarganya/ alat bantu kursi roda
Datang sendiri.

I. Keluhan Utama

Mulut merut/mencong sebelah kiri sejak 1 minggu yang lalu.

II. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan muka mencong sebelah kiri sejak 1 minggu SMRS.
Keluhan mulai dirasakan awalnya kencang dibelakang leher, dan tiba-tiba terasa kebal di wajah
sebelah kiri. Pasien mengatakan wajah sebelah kiri terasa tebal dan tidak terasa bila diraba. Pada
waktu yang bersamaan, mata kanan dirasakan sangat perih, berair dan sulit untuk ditutup.
Keluhan ini baru pertama kali dirasakan. Riwayat sakit sebelumnya tidak ada. Keluhan lain
seperti mual (-), muntah (-), kejang (-), gangguan penglihatan (-), gangguan pengecapan (-),
penglihatan ganda (-), gangguan pendengaran (-), bunyi berdenging (-), mulut mencong (+),
bicara pelo (-), kelemahan tubuh sesisi (-) dan mengompol (-).

III. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat pernyakit yang sama disangkal
 Riwayat trauma pada wajah dan kepala disangkal
 Riwayat infeksi pada telinga disangkal

IV. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak adanya keluarga dengan penyakit serupa ataupun hipertensi dan
diabetes.

1
V. Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi

Sosial ekonomi pasien cukup terpenuhi. Pasien menyangkal adanya mengkonsumsi
alkohol, rokok dan narkotika.

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

GCS :15 E: 4 M: 6 V:5

Tinggi badan : 150 cm

Berat badan : 65 kg

Tanda Vital

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Frekuensi nadi : 90 kali per menit

Frekuensi pernafasan : 20 kali per menit

Suhu : 36 ˚C

Rambut : tidak dinilia

Kelenjar Getah Bening : tidak dinilai

Mata : sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis

Hidung : tidak ada sekret, tidak ada deviasi septum

Mulut : bibir lembab, lidah tidak kotor

Telinga : liang telinga lapang, tidak ada serumen

Thorax

Paru-paru : simetris kanan kiri statis dan dinamis, tidak tampak retraksi sela
iga, sonor kedua lapang paru, vesikuler kedua lapang paru

2
Jantung : bunyi jantung I dan II murni reguler, tidak ada gallop dan murmur

Abdomen : bentuk datar, bising usus positif, tidak teraba pembesaran hepar
dan lien, perkusi timpani pada lapang abdomen

Ekstremitas : akral hangat, tidak ada edema, tidak ada sianosis pada exterimitas
superior dan inferior.

II. STATUS NEUROLOGIS

A. Tanda Rangsang Selaput Otak

Kaku kuduk : tidak dinilai

Brudzinski I : tidak dinilai

Brudzinski II : tidak dinilai

Kernig sign : tidak dinilai

Laseque sign : tidak dinilai

B. Pemeriksaan Saraf Kranial

N. I (olfactorius)

Penciuman Kanan Kiri
Subjektif Tidak dinilai Tidak dinilai
Objektif dengan bahan Tidak dinilai Tidak dinilai

N. II (opticus)

Penglihatan Kanan Kiri
Tajam penglihatan Normal Normal
Lapang pandang Normal Normal
Melihat warna Normal Normal
Funduskopi Tidak dinilai Tidak dinilai

N. III (occulomotorius)

Pergerakan bulbus baik ke semua arah baik ke semua arah
Strabismus tidak ada tidak ada

3
Nistagmus tidak ada tidak ada
Eksoftalmus tidak ada tidak ada
Pupil
- Besar ±3mm ±3mm
- Bentuk bulat bulat
Membuka kelopak mata ya ya
Refleks cahaya + +
Refleks konsesual + +
Refleks konvergensi + +
Diplopia tidak ada tidak ada

N. IV (trochlearis)

Pergerakan mata normal normal
(kebawah-keluar)
Sikap bulbus normal normal
Diplopia tidak ada tidak ada

N. V (trigeminus)

Membuka mulut Normal Sulit diangkat
Mengunyah Normal Tidak bisa
Menggigit Normal Tidak bisa
Refleks kornea Tidak dinilai Tidak dinilai
Sensibilitas Normal Kurang

N. VI (abducens)

Pergerakan mata normal normal
(lateral)
Sikap bulbus normal normal
Diplopia tidak ada tidak ada

4
N. VII (facialis)

Pemeriksaan Kanan Kiri
Mengerutkan dahi Normal, simetris Sulit diangkat
Menutup mata Normal, simetris Sulit tertutup
Memperlihatkan gigi Normal, simetris Mulut mencong
Perasaan lidah bagian 2/3 Tidak dinilai Tidak dinilai
anterior

N. VIII (vestibulocochlearis)

Pemeriksaan Kanan Kiri
Rinne Tidak dinilai Tidak dinilai
Weber Tidak dinilai Tidak dinilai
Schwabach Tidak dinilai Tidak dinilai

N. IX (glossopharyngeus)

Perasaan lidah 1/3 belakang : Normal
Sensibilitas : Tidak dilakukan

N. X (vagus)

Arcus pharynx : Simetris
Menelan : Dapat menelan dengan baik
Bicara : Artikulasi jelas, tidak ada suara sengau

N. XI (accesorius)

Pemeriksaan Kanan Kiri
Mengangkat bahu normal normal
Memalingkan kepala normal normal

5
N. XII (hypoglossus)

Pergerakan lidah : Tidak ada deviasi
Tremor lidah : Tidak ada
Artikulasi : Jelas

C. Pemeriksaan Fungsi Motorik

1. Badan
Motorik
Respirasi : simetris dalam keadaan stastis dan dinamis
Bentuk columna vertebralis : simetris dalam garis median
2. Anggota gerak atas
Motorik kanan kiri
Pergerakan bebas bebas
Kekuatan 5 5
Tonus normotoni normotoni
Atrofi (-) (-)
3. Anggota gerak bawah
Motorik kanan kiri
Pergerakan bebas terbatas
Kekuatan 5 5
Tonus normotoni normotoni
Atrofi (-) (-)

D. Sistem Refleks

Nama Refleks Kanan Kiri
Biceps ++ ++
Triceps ++ ++

6
Patella ++ ++
Achilles ++ ++
Refleks Patologis:

Babinsky Kanan :-

Kiri :-

E. Pemeriksaan Sensibilitas

1. Badan
Sensibilitas kanan kiri
Taktil baik baik
Nyeri baik baik
Thermi tidak dinilai tidak dinilai
Lokalisasi baik baik
2. Anggota gerak atas
Sensibilitas kanan kiri
Taktil baik baik
Nyeri baik baik
Thermi tidak dinilai tidak dinilai
Lokalisasi baik baik
3. Anggota gerak bawah
Sensibilitas kanan kiri
Taktil baik baik
Nyeri baik baik
Thermi tidak dinilai tidak dinilai
Lokalisasi baik baik

F. Pemeriksaan Koordinasi

1. Cara berjalan : tidak dinilai
2. Tes romberg : tidak dinilai

7
3. Tes disdiadokokinesia : tidak dinilai
4. Tes tunjuk hidung : tidak dinilai

G. Fungsi Otonom

Miksi : tidak dinilai

Defekasi : tidak dinilai

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tidak dilakukan

Pemeriksaan anjuran :

EMG

E. RESUME

Pasien perempuan, 34 tahun datang dengan keluhan bibir kiri dirasakan marut/mencong
sejak 1 minggu SMRS. Keluhan diawali dengan terasa berat di leher belakang dan tiba-tiba
wajahnya kirinya terasa kebal. Pasien juga merasakan wajahnya terasa tebal dan dan tidak terasa
apabila di raba. Keluhan ini baru pertama kali dirasakan. Keluhan neurologis lain tidak ada.

Pada pemeriksaan fisik di dapatkan Keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran
kompos mentis. Tanda vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan neurologis, didapatkan pada
pemeriksaan nervus kranialis V sisi kiri berkurang. Pada pemeriksaan N VII kiri didapatkan sulit
menutup mata kiri, sulit mengembungkan pipi kiri, bila menyeringai mulut miring ke kanan, alis
kiri sulit diangkat, kerutan dahi kiri dan sudut mulut kiri menghilang.

F. DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : Bell’s palsy sinistra

Diagnosis Topik : Saraf motoric N.VII perifer dengan paralisis motorik

Diagnosis Etiologi : Inflamasi

8
G. TERAPI

Non medikamentosa

 Infra red (IR)
 Electrical Stimulation ( ES)
 Mirror exercise

Medikamentosa

 Metilprednisolon 3x1
 ATP 3x1
 Meloxicam 3x1
 Ranitidine 3x1

H. PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

9