You are on page 1of 54

SRIS

SEPSIS
SEPSIS SEVER
epidemiologie
definitii
patogenie
tratament

Sepsisul sever
o provocare pentru lumea medicala

Cauza majora de morbiditate si mortalitate

Anual peste 750.000 de cazuri de sepsis sever in
SUA

In SUA peste 500 de pacienti mor zilnic cu
diagnosticul de sepsis sever

Sands KE et al. JAMA. 1997;278:234-40
Angus DC et al. Crit Care Med. 2001

Sepsisul sever
comparatie cu alte cauze de deces
Incidenta sepsisului sever Mortalitatea prin sepsis sever
300 250,000
Cazuri/100.000 locuitori

250 200,000

Decese/An (1995)
200
150,000
150
100,000
100
50,000
50

0 0
SIDA Colon San IC Sepsis SIDA Cancer Infract Sepsis
Cancer sever san sever

National Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. American Heart
Association. 2000. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001

Sepsisul sever
o provocare in continua amplificare
Prezent Viitor

Populatia totala a SUA/1.000
1,800,000 600,000
Cazuri de sepsis sever
1,600,000 Populatia SUA
500,000

Cazuri de sepsis
1,400,000
>750.000 1,200,000 400,000
cazuri de sepsis 1,000,000

sever/an 800,000
300,000

in SUA 600,000 200,000

400,000
100,000
200,000

2001 2025 2050

Anul
Angus DC. Crit Care Med. 2001

Sepsisul sever
o provocare semnificativa

§
60 50%
Mortalitatea (%)


34%
40 †
28%

20

0

†Angus DC et al. Crit Care Med. 2001
‡Sands KE et al. JAMA. 1997;278:234-40
§Zeni F et al. Crit Care Med. 1997;1095-100

Consensul Conferintei din 1991  American College of Chest Physicians (ACCP) si Society of Critical Care Medicine (SCCM) au organizat o Conferinta in 1991 unde:  Au definit notiunile de sepsis si disfunctie organica  Au recomandat folosirea unor scoruri pentru aprecierea severitatii  S-au elaborat modelele sindroamelor:  Sindromul de raspuns inflamator sistemic  Sepsis  Sepsis sever  Sindromul de disfunctie multiorganica .

oligurie. alterarea starii de constienta  Sindrom de Raspuns Inflamator Sistemic (SRIS)  Sindromul de Disfunctie  Raspuns sistemic la o Multiorganica (MODS) varietate de factori  Alterarea functielor organice la un pacient bolnav  Sepsis  Homeostazia nu poate fi  Infectie plus mentinuta fara interventie din  2 criterii SRIS exterior .Definitiile Consensului ACCP/SCCM  Infectie  Sepsis sever  Raspuns inflamator la  Sepsis prezenta unui  Disfuntie organica microorganism sau  Invazia unor tesuturi altfel  Soc septic sterile  Sepsis  Hipotensiune in ciuda  Bacteriemie: umplerii patului vascular  Prezenta de bacterii viabile  Tulburari de pefuzie cu in sange acidoza lactica.

28:S81-2 . sepsis si sepsisul sever  Exista o stransa legatura intre inflamatie si hemostaza care prezinta alterari semnificative in sepsis si sepsisul sever Bone RC et al. 2000. Crit Care Med. neinfectioase.101:1644-55. Chest. 1992. Opal SM et al.Sepsisul: o afectiune complexa  Diagrama evidentiaza interelatiile dintre afectiunile infectioase. SRIS.

Opal SM et al. Chest.000/mm3 sau 4. SRIS: mai mult decat un raspuns inflamator sistemic  SRIS: Raspuns clinic la o agresiune nespecifica caracterizat prin: 2 din urmatoarele:  Temperatura 38°C or 36°C  FC 90 batai/min  FR 20 resp/min  Nr. Crit Care Med. 1992.000/mm3 sau >10% neutrofile imature  Recent s-au evidentiat si o serie de modificari ale hemostaziei in SRIS Bone RC et al. leucocite 12.101:1644-55. 2000.28:S81-2 .

Sepsis: mai mult decat inflamatie  Sepsis:  Prezenta sau suspiciunea de infectie  Doua sau mai multe criterii de SRIS  Asocierea semnificativa cu tulburari ale hemostazei Bone RC et al.101:1644-55. Opal SM et al. 2000. Crit Care Med. Chest.28:S81-2 . 1992.

28:S81-2 . Opal SM et al. Sepsisul sever: Disfunctie organica acuta si tulburarea hemostazei  Sepsis sever: Sepsis cu manifestari de disfunctie organica in cel putin 2 din urmatoarele sisteme:  Cardiovascular  Renal  Respirator  Hepatic  Hemostasza  SNC  Acidoza metabolica neexplicata Bone RC et al.101:1644-55. Chest. 1992. Crit Care Med. 2000.

Disfunctia organica marker al sepsisului sever Alterarea constientei Tahicardie Confuzie Hipotensiune Delir  PVC Psihoze  POAP Polipnee Oligurie PaO2 < 70 mm Hg Anurie SaO2 < 90%  Creatininei PaO2/FiO2  300 Icter  Transaminazelor  Trombocitelor  Albuminei  TP/TPA  TP. TQ  Proteina C  D-dimerilor .

etc.v. 2001 Zeni F et al. agentului etiologic. Crit Care Med.p. Wheeler AP et al. statusului imun.25:1095-100. substratului genetic. afectiunilor asociate. al varstei. 1999. Crit Care Med.d.340:207-14 . N Engl J Med. sexului.Sepsisul sever: sindrom clinic complex si impredictibil Mortalitate ridicata (28%-50%) – legata de severitatea disfunctiei organice Afecteaza o populatie eterogena d. 1997.legata de severitatea disfunctiei organice Etiopatogenia inca incomplet precizata Angus DC et al. Evolutia este dificil de prevazut .

Sepsisul sever: o retea integrata de evenimente fiziopatologice Sepsisul sever este asociat cu 3 evenimente: Inflamatie Activarea sistemica Coagularii  Infectia. cu activarea TRIADA inflamatiei sistemice Alterarea  Activarea coagularii fibrinolizei  Alterarea fibrinolizei .

Sepsisul sever: o retea integrata de evenimente fiziopatologice Infectia:  Determina activarea inflamatiei sistemice  Eliberarea de citokine pro-inflamatorii responsabile de tabloul clinic din sepsis:  Factorul de necroza tumorala (TNF) LBP – lipopolysaccharide binding protein  Interleukina-1 (IL-1)  Interleukina-6 (IL-6)  Citokinele proinflamatorii sunt respunzatoare de:  Leziunile endoteliale  Modificari ale endoteliului: – Cresterea exprimarii de Factor tisular (TF) – Eliberarea de Plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) .

.76:2520-6. 1990. Blood. Activarea inflamatiei in sepsis 14 Endotoxina (ng/L) IL-6 (U/mL) 12 10 8 6 4 TNF (ng/L) 2 0 0 60 120 180 240 300 360 Minute dupa injectarea de endotoxina de E. Coli van Deventer SJ et al.

 complexelor Trombina- Antitrombina (TAT)   D-Dimerilor – markeri ai coagularii si fibrinolizei asociate .Sepsisul sever: o retea integrata de evenimente fiziopatologice Activarea coagularii:  Modificarile inflamatorii  trigger pentru activarea coagularii pe calea extrinseca  Nu intotdeauna activarea coagularii conduce la coagulare intravasculara diseminata (CID)  La majoritatea pacientilor exista o activare subclinica a hemostazei determinata prin alterarea parametrilor hemostatici  Experimental .

Activarea coagularii in sepsisul sever  La majoritatea pacientilor are loc 100 cresterea D-dimerilor si scaderea Proteinei C 80 Pacienti (%) 60  Trombocitopenia. cresterea TP si TPA este neobisnuita 40  Concluzii: 20  Activarea coagularii in sepsisul sever nu este de tip CID 0  Scaderea Proteinei C are un rol important in aparitia starii de hipercoagulabilitate din sepsis si contribuie la aparitia disfunctiei multiorganice .

Sepsisul sever: o retea integrata de evenimente fiziopatologice Afectarea fibrinolizei:   plasminogenului plasmatic cu mentinerea normala a nivelului antiplasminei  Eliberarea de Plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) cu generarea in exces de thrombin- activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI) .

0 50 * * * * PAI-1 (ng/mL) 0.05 survivors vs 10 nonsurvivors 0.0 0 1 4 7 1 4 7 Time after hospital admission (day) Time after hospital admission (day) Survivors (n=23) Nonsurvivors (n=25) Normal Values Lorente JA et al.05 vs normal values *P<.103:1536-42. .2 60 Raportul Plasminogen/antiplasmina 1.4 20 * P<.2 P<. Chest. 1993.8 40 * * * * 0.05 vs normal values 0.6 * * 30 0. Afectarea fibrinolizei in socul septic 1.

.

.

.

.

Dezechilibrul hemostazei in sepsisul sever HEMOSTAZA .

Sepsisul sever: un cerc vicios al inflamatiei si coagulopatiei  Sepsisul sever este consecinta deficitului mecanismelor care se opun coagularii. inflamatiei si fibrinolizei SEPSIS  Recunoasterea precoce a sepsisului este esentiala pentru interventia rapida in vederea prevenirii declansarii triadei fiziopatologice care poate duce ACUTE ORGAN la insuficienta multiorganica si DYSFUNCTION (Severe Sepsis) deces chiar si in conditiile in care procesul infectios este controlat DEATH .

MODS – inca un pas spre “final” Disfunctie endoteliala si Tromboza microvasculara Hipoperfuzie .Ischemie Disfunctie organica acuta (Sepsis sever) Sindrom de disfunctie multiorganica (MODS) .

Relatia SIRS .MODS .

MODS .Relatia SIRS .

TQ  Proteina C  D-dimerilor . Disfunctia organica Alterarea constientei Tahicardie Confuzie Hipotensiune Delir  PVC Psihoze  POAP Polipnee Oligurie PaO2 < 70 mm Hg Anurie SaO2 < 90%  Creatininei PaO2/FiO2  300 Icter  Transaminazelor  Trombocitelor  Albuminei  TP/TPA  TP.

MODS – aspecte particulare Cea mai frecventa cauza de deces in randul pacientilor internati in terapia intensiva Clinic  model usor de identificat Biologic  sute de modificari  imposibilitatea evidentierii unui anume eveniment sau proces ca baza de plecare pentru modificarile fiziopatologice .

MODS – mecanisme patogenice Infectia necontrolata Inflamatia sistemica Paralizia sistemului imun Hipoxia tisulara Dereglarea apoptozei Coagulopatia microvasculara Axul intestin .ficat .

cu virulenta scazuta – Candida. dar nu obligator  In multe cazuri urmeaza si nu precede MODS  Flora cel mai des intalnita cuprinde  Germeni oportunisti. – Stafilococi coagulazo-negativi – Pseudomonas – Enterococi Germeni din mediul intraspitalicesc – Acinetobacter – Sternotrophomonas – Stafilococi meticilin-rezistenti – Enterococi vancomicin-rezistenti .MODS – mecanisme patogenice Infectia necontrolata (1)  Primul model patogenic in MODS  Infectia:  Cel mai adesea prezenta.

MODS – mecanisme patogenice Infectia necontrolata (2)  Produsii toxici ai bacteriilor – endotoxinele  Endotoxinemia  Mai frecventa evidentiata la pacientul critic decat markerii infectiei  Nu se coreleaza cu evidentierea germenilor in culturi  Absorbtia endotoxinelor  Tractul gastro-intestinal  Pulmonar .

MODS – mecanisme patogenice Infectia necontrolata (3)  Metaanalizele privind profilaxia infectiilor prin decontaminarea selectiva a tractului gatro- intestinal evidentiaza:  O reducere importanta a ratei infectiilor  Scadera incidentei bacteriemiei  Nu influenteaza semnificativ rata mortalitatii  Cele mai frecvente infectii asociate cu MODS  Pneumonia  Peritonita .

MODS – mecanisme patogenice Infectia necontrolata (4)  Trialurile clinice privind efectul neutralizarii endotoxinelor ca strategie terapeutica:  Nu au evidentiat un efect benefic asupra prognosticului  Din contra ar putea fi daunator .

MODS – mecanisme patogenice Inflamatia sistemica (1) Majoritatea pacientilor cu MODS prezinte semne clinice si biologice de inflamatie sistemica Este dificil de separat semnele clinice de inflamatie de prezenta infectiei Rata de supravietuire este influentata mai mult de severitatea raspunsului inflamator decat de prezenta/absenta infectiei .

rezistenta la actiunea agentilor adrenergici  Efect procoagulant la nivel endotelial  Inhibarea trombomodulinei – esentiala in activarea proteinei C (inhibitor al coagularii)  Efect procoagulant .MODS – mecanisme patogenice Inflamatia sistemica (2)  Nivelul seric crescut de citokine proi-nflamatorii (TNF. hipotensiune. IL-6) se asociaza cu:  Severitatea disfunctiei organice  Riscul de deces  Rolul TNF si al altor citokine in patogenia MODS  Initiaza apoptoza (moartea programata) celulara  Stimuleaza elibererea de oxid nitric  Vasodilatatie.

MODS – mecanisme patogenice Paralizia imuna Model alternativ in patogenia MODS Existenta unei stari de imunodeficienta sau de “paralizie imuna”  Anergie la hipersensibilitatea de tip intarziat  Alterarea sintezei de anticorpi  Reducerea expresiei de Ag (HLA-DR) la nivelul monocitelor  Cresterea nivelului seric al citokinelor anti-inflamattorii (IL-10) .

MODS – mecanisme patogenice Hipoxia tisulara (1)  Transportul sau utilizarea inadecvata a oxigenului  perturbarea functiei celulelor  disfunctie organica  Hipoxia regionala – dupa rerstaurarea circulatiei  Tractul gastro-intestinal  Cerebrala  Trialuri privind ameliorarea hipoxiei tisulare:  Dobutamina  Transfuzie Agravarea disfunctiei organice .

in ciuda unui aport exogen corespunzator . MODS – mecanisme patogenice Hipoxia tisulara (2)  Eritrocitele transfuzate  Nu ajung la tesuturi datorita aglutinarii intravasculare  Vechi  Nedeformabile  Au capacitate scazuta de transport al O2  “Hipoxia citopatica” – tulburarea utilizarii intracelulare a oxigenului.

cu transformarea ei in vezicula si fagocitarea de catre macrofage  Proces fundamental in:  Dezvoltarea embriologica  Maturarea imuna  Turnover-ul epiteliilor  Rezolutia proceselor inflamatoare .MODS – mecanisme patogenice Dereglarea apoptozei (1)  Apoptoza  proces fiziologic de activare endogena a mecanismelor care conduc in final la moartea celulei.

Coli – neutrofilele pulmonare  Nu sunt disponibile terapii de modulare a apoptozei . intestinale   neutrofile  Apoptoza excesiva este implicata in afectarea  Hepatica  Renala  Cardiaca  Paradoxal activarea apoptozei se coreleaza cu o rata de supravietuire mai ridicata in anumite situatii:  Pseudomonas – celulele epiteliale traheale  E.MODS – mecanisme patogenice Dereglarea apoptozei (2)  Dereglarea apoptozei in starile critice:   limfocite si celulele ep.

MODS – mecanisme patogenice Coagulopatia microvasculara (1) Exista o legatura stransa intre mecanismele reglatoare ale inflamatiei si coagularii Toate trialurile  legatura dintre perturbarea coagularii (coagularea intravasculara) si aparitia disfunctiilor organice .

MODS – mecanisme patogenice Coagulopatia microvasculara (2) Bacterii Endotoxine Citokine Inhiba Exprimarea factorilor tisulari celulele endoteliale monocite Activarea F VII Declansarea coagularii Inhibitori (prot. C) CID Formarea de fibrina Fibrinoliza .

MODS – mecanisme patogenice Coagulopatia microvasculara (3) Exista o legatura stransa intre mecanismele reglatoare ale inflamatiei si coagularii Toate trialurile  legatura dintre perturbarea coagularii (coagularea intravasculara) si aparitia disfunctiilor organice .

Hemostaza Hematii Celule endoteliale Leucocite Leucocite Trombocite Fibrina Hematii .

Hemostaza Thrombosis Platelet Trombocit Hematii Red Blood Cell Fibrina Fibrin .

Calea intrinseca Coagularea Contact IX Calea FT Factor Tisular + VII XI FT-VII aa X Calea extrinseca XIIa Protrombina XIa VIIIa IXa Va Xa XIII (Prothrombinaza) Proteina C. Proteina S Trombina Antitrombina III Fibrinogen XIIIa Fibrina Fibrina (instabila) (stabila) .

urokinase Activare Intrinseca: factor XIIa. kalikreina Exogena: streptokinaza Antiplasmina Fibrina. fibrinogen Plasmina PAI-1= Plasminogen -Activator Inhibitor-1 t-PA = Tissue Plasminogen activator Produsi de degradare ai fibrinei. HMWK. Fibrinoliza PAI-1 Plasminogen Extrinseca: t-PA. fibrinogenului .

Coagularea intravasculara diseminata Activarea coagularii pe calea FT Depletia trombicitelor si a Depunere intravasculara factorilor de coagulare de fibrina Tromboze ale vaselor mici si mijlocii Sangerare Insuficienta organica DECES .

Modificari microscopice in CID  Fragmente  Schistocite  Absenta trombocitelor .

ficat .MODS – mecanisme patogenice Axul intestin .

Tratamentul sepsisului sever: 1. Nutritia adecvata 3. Controlul sursei de infectie 6. Suportul hemodinamic 8. Epurarea extrarenala 10. Ventilatia mecanica 9. Perspective terapeutice . Antibiotice 7. Suport hematologic 4. Sedarea/analgesia 2. Masuri nespecifice 5.