You are on page 1of 8

REFLEKSI KASUS

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Program Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Dokter Pembimbing :
dr. Endang W, Sp. PD

Disusun Oleh :
Adiyat Aunur Rahman
20100310175

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD YOGYAKARTA
PROGRAM PROFESI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2015

010 1.6 – 10.108 – 0.6 50 – 70 % Lymfosit % 20. supel.8 – 4 10^3/uL Monosit # 0.0 % MCV 87. nadi 80 kali/menit.96 4. KASUS Seorang laki-laki berusia 17 tahun datang ke RS dengan keluhan demam sejak 3 HSMRS (Senin pagi.8˚C. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien dengan kesadaran compos mentis.8 27 – 31 Pg MCHC 34. sklera ikterik (-/-).005 – 1.7 0–1 % Eosinophil 1.04 10^3/uL Neutrofil # 3. Pada hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan: PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN HEMATOLOGI Lekosit 4. FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2015 REFLEKSI KASUS I.30 2–7 10^3/uL Lymfosit # 0.8 13. Pada pemeriksaan dada didapatkan suara nafas vesikular (+/+).4 0–8 % Neutrofil % 74.0 g/dl Hematokrit 43.1 0–5 % Monosit 2. Pada pemeriksaan ekstremitas didapatkan akral hangat dan nadi kuat.5 BJ 1.00 10e6/ul Hemoglobin 14.076 0.0 – 6. 12 Januari 2015) dengan pusing dan nafsu makan menurun. Pada pemeriksaan kepala didapatkan conjungtiva anemis (-/-).90 0. bising jantung (-).1 33 – 37 gr/dl Trombosit 80 150 – 450 10e3/ul HITUNG JENIS Basophil 1.0 – 52. timpani.6 10e3/ul Eritrosit 4.12 – 1. Suara jantung S1-S2 reguler.4 81 – 99 Fl MCH 29.2 10^3/uL MPV 9.5 6.030 Keton Negative Negative . nyeri tekan (-).0 – 18. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit serupa sebelumnya.5 – 12 10^3/uL PDW 16.42 4. Pada pemeriksaan leher tidak didapatkan pembengkakan.282 10^3/uL PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN URINALISA Warna Kuning Jernih Kuning Jernih pH 7. hepar dan lien tidak teraba. respirasi 24 kali/menit dan suhu 37.2 20 – 40 % Eosinofil # 0.0 5.4 42. tekanan darah 90/60 mmHg.3 9 – 17 10^3/uL PCT 0.50 – 6. suara tambahan tidak ada. Pada pemeriksaan abdomen bising usus (+) normal.11 0.

pemeriksaan fisik. seperti apakah didekat rumah terdapat kebun dan pot yang digenangi air. 1. DEN-3. DEN-4. tempat tinggal. DEN-2. kita harus melakukan pemeriksaan secara teliti dan menyeluruh dimulai dari anamnesis. Pada pemeriksaan pasien. riwayat penyakit sekarang. maupun pemeriksaan penunjang. riwayat penyakit dahulu. PEMBAHASAN Dengue Fever dan Dengue Haemorrhagic Fever adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus Dengue. riwayat penyakit keluarga. sehingga tidak ada yang terlewati. jenis pekerjaan. II. Identitas Pasien Identitas pasien ditanyakan : nama. Anamnesis Pada anamnesis ditanyakan mulai dari identitas pasien. Virus Dengue memiliki 4 jenis serotype: DEN-1. dan perlu juga menanyakan kondisi lingkungan tempat tinggalnya. A. umur. TOPIK MASALAH Bagaimana cara penegakkan diagnosis dan planning pada kasus diatas? III. dan riwayat pribadi. FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2015 REFLEKSI KASUS Protein Negative Negative Glukosa Negative Negative Darah Negative Negative Nitrit Negative Negative Urobilin Positif Positif Bilirubin Negative Negative URINALISA (SEDIMEN) Leukosit Positif(1-4)/LP Positif(0-2)/LP Erythrosit Negatif Negatif(0)/LP Epithel Positif(1-4)/LP Positif(0-2)/LP Silinder Hyalin Negative Negative Silinder Leukosit Negative Negative Silinder Granula Negative Negative Kristal Oxalat Negative Negative Kristal Urat Negative Negative Kristal Tripel Negative Negative Kristal Amorf Negative Negative Trichomonas Negative Negative Bakteri Negative Negative Diagnosis masuk pasien adalah observasi febris hari ke 4 ec DF dd DHF. Tempat . jenis kelamin. keluhan utama.

apakah terdapat tempat yang berpotensi menjadi sarang nyamuk. FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2015 REFLEKSI KASUS tinggal. Hal yang harus ditanyakan adalah: .Keluhan tambahan seperti pusing. 5. Perlu ditanyakan juga sebelumnya pasien bepergian kemana atau pernah tinggal dimana. Dan pada kasus DF DHF perlu ditanyakan ada tidaknya tanda-tanda perdarahan seperti mimisan dan gusi berdarah. dari alamat dapat diketahui apakah tempat tinggal termasuk wilayah endemis demam berdarah atau bukan. Pada kasus DF DHF biasanya keluhan utamanya adalah demam tidak turun. Pemeriksaan Fisik 1. .Waktu muncul dan lamanya demam . Ditanyakan apakah pernah mengalami keluhan serupa atau tidak. 4. 2. Riwayat Penyakit Sekarang Merupakan cerita yang kronologis. muntah. 6. Keadaan Umum Keadaan umum pasien berfungsi untuk mengetahui apakah pasien memerlukan pertolongan atau penanganan segera atau tidak. Keluhan Utama Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan pasien yang membawa pasien tersebut pergi ke dokter atau mencari pertolongan. mual.Sifat demam .Faktor risiko seperti lingkungan tempat tinggal dan riwayat bepergian. 2. B. . 3. Tanda Utama Yang diperiksa pada tanda utama : . Riwayat Pribadi Ditanyakan lingkungan tempat tinggalnya seperti dekat dengan kebun atau tidak.Riwayat pengobatan yang telah dilakukan. terinci dan jelas mengenai kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang berobat. Riwayat Penyakit Dahulu Bertujuan untuk mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan antara penyakit yang pernah diderita oleh pasien dengan penyakitnya sekarang. Riwayat Penyakit Keluarga Ditanyakan apakah ada keluarga yang mengalami hal serupa.

. ekimosis.Perdarahan mukosa atau perdarahan dari tempat lain . Pemeriksaan darah rutin . .Hepatomegali . irama nadi teratur.Petekie. 3.5˚C .Tekanan darah : Normalnya < 120 mmHg / < 80 mmHg. FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2015 REFLEKSI KASUS .5 – 37. IgG dan IgM Dengue D.Nadi : Normalnya 60 – 100 x/menit. Pemeriksaan Penunjang 1.Rumple Leed (+) . . Diagnosis Klinis Kriteri WHO.Terdapat peningkatan hematokrit (pada DHF peningkatan hematokrit > 20%) .Splenomegali . Pada kasus DF DHF ditemukan suhu > 37.Perdarahan mukosa .Hematemesis atau melena C.Cenderung leukopenia. diagnosis DHF ditegakkan bila semua hal dibawah ini terpenuhi:  Demam atau riwayat demam akut.Trombositopenia (trombosit < 100.Rumple leed (+) .Ptekie. Pemeriksaan laboratorium khusus a. ekimosis atau purpura . biasanya bifasik/pola pelana  Terdapat minimal satu dari menifestasi perdarahan berikut: .Respirasi : Normalnya 16 – 24 x/menit. Pemeriksaan laboratorium umum a. isi cukup dan tegangan kuat. antara 2 – 7 hari.Kebocoran plasma seperti efusi pleura dan asites . purpura .Suhu : 36. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik seperti kasus diatas biasanya ditemukan : .000) 2.5˚C.

Medikamentosa a. FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2015 REFLEKSI KASUS . DHF diklasifikasikan dalam 4 derajat :  Derajat I : Demam disertai gejala konstitusional yang tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan ialah Rumple Leed  Derajat II : Seperti derajat I namun disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lain seperti mimisan dan gusi berdarah  Derajat III : Didapatkan kegagalan sirkulasi. kulit dingin dan lembab  Derajat IV : Syok berat. nadi tak teraba. yaitu nadi cepat dan lambat. tekanan nadi menurun atau hipotensi. dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya .Penurunan hematokrit > 20% setelah mendapat terapi cairan.Hematemesis atau melena  Trombositopenia (trombosit < 100. tekanan darah tak terukur E.Tanda kebocoran plasma seperti efusi pleura atau asites Menurut WHO.Peningkatan hematokrit > 20% dibandingkan standard sesuai dengan umur dan jenis kelamin . Planning 1. sianosis disekitar mulut.000)  Terdapat minimal satu tanda-tanda kebocoran plasma sebagai berikut: . berikan parasetamol 3 x 500- 1000 mg . Terapi antipiretik apabila demam (suhu > 38˚C).

Terapi cairan 2. Perbanyak minum air putih b. Menutup) c. Edukasi a. Mengubur. FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2015 REFLEKSI KASUS b. Meningkatkan daya tahan tubuh dengan mengkonsumsi makanan bergizi dan melakukan olahraga secara rutin . Melakukan kegiatan 3M (Menguras.

2. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukopenia dan trombositopenia (trombosit < 100. Endang. FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2015 REFLEKSI KASUS IV. Jilid III Edisi IV. Dan diberi edukasi untuk memperbanyak minum air putih. Terapi yang diberikan pada kasus diatas adalah terapi antipiretik dan terapi cairan. gusi berdarah (-). V. 20 Januari 2015 Dokter Pembimbing dr. mimisan (-). Pada pemeriksaan fisik ditemukan suhu tubuh > 37. Sudoyo. KESIMPULAN Pada kasus diatas penegakan DF didasarkan pada anamnesis berupa pasien megeluh demam sejak 3 HSMRS.Jakarta: Interna Publishing Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam. dkk.000). Sp.5˚C. PD . Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pealayanan Kesehatan Primer edisi 1 tahun 2013 Yogyakarta. Aru W. petekie (-). DAFTAR PUSTAKA 1. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.