You are on page 1of 1

Dokter Puskesmas

Cabang Gorontalo

Nama : Obat PRB
Kode : Kronis
Alamat :
Telepon :
Tanggal,………………

R/

Pro : (PISA)
Tgl. Lahir :
No.KA :

Petugas Apotik Penerima Obat

(……………………) (……………..……)

Alamat / Telp