You are on page 1of 8

Skenario

:
Seorang wanita usia 30 tahun datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1
hari yang lalu. Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin, didapatkan nilai leukosit
17.000.Dokter bedah menyarankan pemeriksaan USG abdomen dan didapatkan gambaran
struktur yang menebal di daerah dasar caecum dengan ujung buntu dan diameter luar lebih
dari 6 mm yang menegaskan suatu appendicitis akut.Dokter bedah merencanakan
appendektomi perlaparoskopi.Pada saat dilakukan pengisian status MRS, pasien mengaku
sudah terlambat haid 4 minggu.

PERTANYAAN
1. Apa yang dimaksud dengan tindakan laparosokopi?Apa keuntungan prosedur laparoskopi
dibandingan prosedur yang sama dengan operasi terbuka?
Laparoskopi (Peritoneoskopi) merupakan prosedur invasif minimal yang memungkinkan akses
endoskopi ke ruang peritoneal setelah insuflasi gas utnuk meciptakan ruang antara dinding
abdomen anterior dan viscera.Ruang tersebut penting untuk menciptakan situasi aman manipulasi
instrumen terhadap organ.Bedah laparoskopi dapat dilakukan di ekstraperitoneal, dapat dilakukan
tanpa penggunaan gas dengan melakukan retraksi dinding abdomen, menggunakan bantuan
tangan atau robotik.
Keuntungan intraoperatif: penurunan respon stres disertai penurunan reaktan fase akut (C-
reactive protein dan interleukin-6), penurunan repon metabolik disertai penurunan risiko
hiperglikemi dan leukositosis, penurunan pergeseran cairan, fungsi sistem imun yang terjaga
lebih baik dan terhindarnya paparan dan manipulasi isi abdomen dalam waktu yang lama.
Keuntungan paskaoperasi: kurangnya risikonyeri dan kebutuhan analgesi paskaoprasi, fungsi
paru yang lebih baik (dikarenakan rendahnya risiko nyeri, atelektasis dan proses ambulasi yang
lebih dini). Kosmetik yang lebih baik, risiko infeksi yang lebih sedikit, penurunan
risikoterjadinya ileus paskaoperasi, penurunan jangka hospitalisasi, dan kembalinya ke aktivitas
harian yang lebih cepat.

2. Sebutkan 3 pertimbangan utama yang mempengaruhi fisiologis pasien selama laparoskopi?
 Pneumoperitoneum, dan masalah-masalah terkait penciptaan, pemeliharaan dan konsekuensi
peningkatan tekanan dan volume intraabdomen.
 Karbondioksida, meliputi sifat kimia dan fisiknya serta efek mereka terhadap lokal dan
sistemik
 Posisi pasien yang ekstrem di atas meja operasi dan pengaruhnya terhadap sistemik pasien

yang mengakibatkan penurunan komplians paru. Darah mengumpul (pooling) di ekstremitas bagian bawah sehingga dapat meningkatkan kejadian trombosis vena dan emboli paru. pasien diposisikan sedemikian rupa agar isi abdomen berada jauh dari lokasi operasi untuk memfasilitasi visualisasi pembedahan yang optimal. mempredisposisi terjadinya atelektasis. tidak berwarna dan mampu diekskresikan paru-paru. Migrasi paru-paru dan karina ke arah cephalad dapat menyebabkan pergeseran ETT ke bronkus utama. kombustibilitas (mudah terbakar). mengakibatkan penurunan curah jantung dan MAP. udara (air).3.Peningkatan tekanan intraabdomen mengakibatkan disfungsi diafragma dan peningkatan ruang mati alveolar. Posisi Reverse Trendelenburg: terjadi penurunan preload. risiko nyeri leher dan bahu dikarenakan iritasi diafragma. tidak mahal. Gas-gas yang dapat digunakan pada teknik insuflasi: CO2. mekanisme utama peningkatan PaCO2 adalah absorpsi oleh peritoneum. Pengaruh pada fungsi paru-paru meliputi gangguan fungsi diafragma akibat sekunder dari penempatan cephalad viscera abdomen. tidak bau. disritmia jantung. Apa pertimbangan pemilihan gas untuk insuflasi pada prosedur laparoskopi? Gas apa yang lebih direkomendasikan? Bagaimana sifat gas tersebut? Pemilihan gas insuflasi untuk menghasilkan kondisi pneumoperitoneum dipengaruhi oleh nilai solubilitas gas-darah. asidosis respiratorik. dan mode ventilasi. Bagaimana pengaruh posisi pasien (trendelenburg dan reverse trendelenburg) terhadap fungsi paru dan hemodinamik selama prosedur laparoskopi? Selama prosedur laparoskopi. posisi pasien. 4.Fungsi paru tidak terlalu banyak terpengaruhi atau justru lebih baik pada posisi ini. yang menyebabkan gangguan ventilasi disertai peningkatan . penurunan risiko emboli udara dikarenakan kelarutan darahnya yang tinggi Kerugian: risiko hiperkarbi. Pada pasien sehat. Pengaruh CO2 terhadap PaCO2: Insuflasi CO2dapat meningkatkan PaCO2. permeabilitas jaringan. Derajat peningkatan PaCO2 tergantung pada tekanan intraabdomen. Posisi trendelenburg menurunkan tekanan transmural di organ pelvis. N2O. tidak bersifat kombustif. Gas yang ideal secara fisiologisbersifat inert. O2. usia pasien dan kondisi medis yang mendasarinya. helium CO2 lebih direkomendasikan pada prosedur ini dikarenakan banyak keuntungannya: Keuntungan: tidak berwarna. kemungkinan menurunkan kehilangan darah tetapi meningkatkan risiko emboli gas. harga dan potensi efek sampingnya. Posisi Trendelenburg: curah jantung dan CVP meningkat dan pada pasien yang memiliki refleks baroreseptor yang intak biasanya akan mengalami vasodilatasi dan bradikardi.

pneumoperitoneum. 6.terutama pada pasien yang lebih rentan. perubahan cardiac filling pressure dan SVR meningkatkan stres dinding dinding ventrikel.Pada keadaan tertentu disarankan pneumoperitoneum tekanan rendah (7mmHg) dan prosedur tanpa gas untuk menurunkan besaran gangguan hemodinamik akibat perubahan IAP. dan peningkatan impedans mekanik paru-paru dan dinding dada.Pada tekanan > 20 mmHg. dan biasanya mencapai keadaan plateau setelah 20-25 menit. 5. peningkatan SVR. SVR dan MAP juga meningkat signifikan selama fase awal insuflasi. Gradien antara tekanan PaCO2 dan tekanan end-tidal CO2 (PETCO2) tidak berubah signifikan selama insuflasi.Meskipun perubahan ini pulih setelah 10-15 menit setelah insuflasi. disebabkan oleh peningkatan tekanan intratorakal. dan/atau hiperkarbi. Kontraindikasi absolut :unrestrictedventriculoperitoneal shunt dan adanyashunt intarkardiak kanan ke kiri Kontraindikasi relatif (pertimbangan keadaan pasien dan pengalanan operator dan anestetis) yaitu: .Pada tekanan 30-40 mmHg terjadi efek hemodinamik yang sangat merugikan. PaCO2 meningkat 5-10 menit setelah insuflasi CO2. tetapi dapat meningkat selama pneumoperitoneum. Pada pasien sehat. mendekati nilai preinsuflasi. tetapi cardiac filling pressure meningkat pada insuflasi CO2. dalam 5-10 menit kemudian curah jantung mulai meningkat. GFR dan produksi urin. PaCO2. terjadi penurunan aliran darah ginal. Pada IAP lebih dari 10mmHg. Efek IAP: Rekomendasi IAP selama laparoskopi kurang dari 15 mmHg (range 12-15 mmHg).Pada IAP > 16 mmHg dapat mengakibatkan perubahan fisiologis seperti penurunan curah jantung. fungsi ventrikel kiri lebih terjaga. Ventilasi spontan di bawah anestesi lokal tidak mengakibatkan peningkatan PaCO2. venous return menurun. Bagaimana penilaian untuk kontraindikasi absolut dan relatif pasien yang akan dilakukan untuk laparoskopi? Kebanyakan kontraindikasi dikaitkan dengan keadaan fisik pasien yang tidak mampu mentoleransi efek fisiologis akibat posisi yang ekstrem. Apa efek pneumoperitoneum dan peningkatan IAP (intra abdominal pressure) pada prosedur laparoskopi? Efek pneumoperitoneum: Curah jantung awalnya menurun saat induksi anestesi dan pada awal insuflasi CO2. tetapi akan menimbulkan bahaya pada pasien dengan penyakit kardiovaskular.

asma. fungsi pembekuan. hipokapnia minimal. jantung. infeksi). hiperkoagulabilitas. tes fungsi paru. tumor di dinding abdomen. adanya syok hipovolemi. penurunan FRC. emboli gas dan hipertensi intrakranial. fisiologis yang terjadi (peningkatan volume darah. meliputi: Anamnesis Meliputi evaluasi keadaan mental dan fisik. Pasien juga diinformasikan kemungkinan adanya nyeri menjalar di daerah bahu Persiapan operasi yang penting  Puasa  Persiapan klisma usus . disfungsi ginjal. Jika ada permasalahan jantung: echokardiogram dan tes stress fisik. Prosedur laparoskopi sebaiknya dihindari pada pasien dengan keadaan penyerta koagulopati. Apa saja yang dilakukan sebagai persiapan preoperatif pada pasien ini? Melakukan visite preoperatif.Pemberian hiperventilasi yang ekstrem untuk mengatasi efektersebut dapat mengakibatkan penurunan perfusi uteroplasenta. peningkatan curah jantung. aktivitas fisik. keadaan kardiovaskular dan penyakit penyerta lainnya Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan organ respirasi. lepasnya retina. riwayat operasi dengan adhesi/perlengketan. peningkatan volume semenit respirasi. peningkatan risiko aspirasi dan penurunan kebutuhan anestetik. peningkatan konsumsi oksigen. Jika ada permasalahan paru: radiologi. Jika ada kecurigaan oliguria: elektrolit.pasien dengan shunt (ventrikuloperitoneal) karena dapat menyebabkan obstruksi shunt. hernia diafragmatika. pola dan keadaan respirasi (merokok. 7. penurunan volume residual. penyakit paru (termasuk bula) dan gangguan kardiovaskular berat. urinalisis. batuk. dan penurunan SVR. fungsi ginjal. massa intraabdominal yang besar.sindrom hipotensi supine. ginjal dan fungsi metabolik dan organ lain yang berpotensi mengalami dampak akibat manipulasi selama laparokopi Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan dasar meliputi: hitung darah lengkap. BGA. hipoksemi. Bagaimana dengan kehamilan? Pada kehamilan. Kombinasi faktor-faktor ini dapat mencetuskan hiperkebi. Informed consent Pasien diinformasikan mengenai komplikasi prosedur laparoskopi dan kemungkinan perubahan prosedur menjadi bedah terbuka. EKG jika perlu cross-match darah. peningkatan tekanan intrakranial. Pertimbangan Anestesi pada keadaan laparoskopi dengan kehamilan adalah tetap menjaga perfusi uterus dan janin harus mendapat monitoring ketat melalui pemantauan gas darah arteri.

analgesi dan paralisis apapun dapat digunakan. Pelumpuh otot diperlukan untuk mengendalikan dan meningkatkan ventilasi untuk mengkompensasi hiperkarbi dan asidosis respirasi yang diakibatkan absorpsi CO2. yang akan meningkatkan risiko pneumothorax atau diseksi gas. Apa saja yang perlu dinilai selama persiapan intraoperatif: Teknik anestesi yang dipilih Pilihan teknik untuk laparoskopi adalah anestesi general dengan tabung endotrakea dengan cuff dan ventilasi tekanan positif kendali dikarenakan alasan berikut:  Durasi mungkin panjang  Pasien mungkin cemas  Posisi trendelenburg dapat menyebabkan kompromis respirasi dan dyspnea pada pasien sadar atau pasien yang bernafas spontan dengan isi abdomen di bawah tekanan. Memfasilitasi prosedur dengan menghasilkan lapangan operasi yang tenang dan baik. Batuk dapat lebih jauh meningkatkan tekanan di abdomen dan menyebabkan pergerakan dan perforasi oleh instrumen di dalam intraabdomen. Obat-obatan Kombinasi agen amnesia. stimulasi rangsangan nyeri yang besar tidak terjadi. Penggunaan agen hipnotik dan sedatif harus hati-hati pada dewasa tua dikarenakan durasi kerjanya yang dapat memanjang . CO2 dan N2O berdifusi ke dalam lambung  Alasan yang pentingnya dikarenakan penggunaan pelumpuh otot.Ventilasi menjadi lebih sulit pada pasien obese.  Antibiotik preoperatif tergantung jenis operasi 8. Pada keadaan ini disarankan penggunaan PEEP (positive end-expiratory pressure ) dengan ventilasi menggunakan Kontrol tekanan (pressure-control) untuk mencegah barotrauma. Pasien obese utamanya sangat tidak nyaman dengan posisi ini  Tabung nasogastrik atau orogastrik sulit diinsersikan pada pasien sadar yang diperlukan untuk medekompresi lambung dan meminimalisasi risiko aspirasi atau perforasi trokar. dan pelumpuh kerja durasi intermediate.Karena insisi minimal. “Bucking” meningkatkan tekanan negatif di dada. kombinasi yang sering digunakan adalah agen inhalasi. Teknik Ventilasi Terjadi penurunan vital capacity dan FRC terutama pada posisi trendelenburg akibat pergeseran organ abdomen ke arah diafragma dan insuflasi tekanan CO2. narkotik durasi medium. dikarenakan tekanan intraabdomen dan splinting diafragma menyebabkan pernafasan spontan menjadi sulit.

Bagaimana penggunaan LMA dan teknik regional Belum ada yang merekomendasikan penggunaan LMA secara luas. Permasalahan pada anestesilokal: pasien dapat merasakan penjalaran nyeri bahu akibat iritasi CO2 pada diafragma dan intraperitoneal. meskipun beberapa centre di british berhasil menggunakan LMA utk laparoskopi. karena peregangan peritoneum dapat menyebabkan refleks bradikardi. Karena respon sistemik terhadap hiperkarbi dimediasi utamanya melalui stimulasi simpatis. golongan 5-HT3 yang dapat dikombinasikan dengan dexamethason Persiapan agen vagolitik. Pasien menjadi tidak nyaman dan akan mengganggu jalannya prosedur operasi. kemungkinan disebabkab dyspnea akibat posisi trendelenberg. Keterbatasan LMA pada prosedur laparoskopi: tidak memberikan perlindungan terhadap aspirasi.Hipoksi disertai hiperkarbi dapat memiliki komplikasi yang serius. Penggunaan halothane perlu dipertimbangkan dikarenakan risiko terjadinya aritmia pada keadaan bradikardi. denervasi simpatis yang diakibatkan anestesi regional yang tinggi akan mengakibatkan hipotensi dan menurunkan curah jantung bukan hipertensi dan peningkatan curah jantung yang biasanya terlihat pada anestesi general. Penggunaan adjuvan opioid dan sedasi dapat menyebabkan depresi dan obstruksi pernafasan terutama pada posisi trendelenberg.Penggunaan N2O dapat menyebabkan distensi peritoneal cepat yang berimbas pada nausea yang diperburuk apabila tidak dilakukan pemasangan NGT.Penggunaan antiemetik direkomendasikan untuk mengatasi nausea yang diakibatkan dari stimulasi peritoneum dan distensi usus (akibat difusi sekunder CO2 ke dalam usus). Penggunaan LMA relatif aman pada prosedur laparoskopi ginekologis sederhana atau pada posisi reverse trendelenburg dengan penggunaan LMA ProSeal. Agen yang dapat digunakan droperidol. keterbatasan memberikan tekanan ventilasi positif dan pada LMA tertentu mengganggu penggunaan selang nasogastrik. Permasalahan pada anestesi regional: membutuhkan level blokade sensorik yang tinggi. Dapat terjadi hiperventilasi akibat hiperkarbi yang mengganggu jalannya operasi. Teknik anetesi lokal dan anestesi regional dapat saja digunakan pada prosedur laparoskopi. pada keadaan ini gas insuflasi yang digunakan adalah N2O namun terbatas pada prosedur diagnostik. Monitoring yang digunakan .

PAOP (Pulmonary artery occlusion pressure). hipotensi. Pada saat kapan perlu diputuskan prosedur laparoskopi berubah manjadi bedah terbuka? Bedah terbuka harus dilakukan secepatnya pada keadaan perdarahan atau kerusakan organ utama. regurgitasi gaster. prosedur melebihi kapabilitas ahli bedah. selisih cairan dari botol irigasi dan botol suction harus ditambahkan dalam total cairan intra vena. perburukan pasien. peritonitis. Sebutkan Komplikasi dan efek samping laparoskopi? Cedera akibat instrumen: perdarahan dinding abdomen. herniasi omentum atau usus. Pertimbangan kebutuhan cairan yang masuk Peningkatan IAP terkadang menyebabkan oligouri transient yang segera pulih saat pneumoperitoneum diakhiri Dalam menghitung kebutuhan cairan: kejadian third-spacing fluid loss adalah minimal. Bagaimana pertimbangan larutan irigasi yang digunakan oleh operator? Terkadang operator menggunakan cairan irigasi berupa larutan saline yang mengandung heparin sebagai cairan irigasi. punktur pembuluh darah dan viscera. Keadaan lain meliputi: paparan yang tidak adekuat. Temperatur larutan salin intraperiteneal dapat mengubah temperatur tubuh. tidak ada kehilangan cairan akibat evaporasi. tekanan darah sistolik. prosedur yang terlalu lama. nerve stimulator dan indikator fraksi oksigen. Tujuan adalah untuk menghambat pembentukan clot (bekuan) di dalam abdomen. peningkatan tekanan intratoraks. pulse oxymetry.ketidakmampuan menciptakan atau mempertahankan pneumoperitoneum. Pertimbangan anestesi: perbedaan antara cairan yang hilang sewaktu diirigasi antara botol irigasi dan botol suction harus dipertimbangkan sebagai tambahan perhitungan total cairan intravena. insensible water loss akibat humidifikasi oleh gas CO2 dapat diabaikan. infeksi luka. emphysema mediastinum dan subkutan. ventilasi semenit dan peak airway pressure. tekanan darah invasif. Monitor ideal yang dapat memantau EKG 5 lead dengan ST trending. kegagalan alat dan adanya temuan penyakit yang tidak dicurigai lainnya.monitoring urine output. 9. 10. pneumothorax. Komplikasi pneumoperitoneum: iskemi usus. . kapnograph. untuk membersihkan darah dan asap dari lapangan operasi. pada keadaan pasien dengan kelaian jantung dan paru yang berat mungkin memerlukan monitoring CVP. dan curah jantung(CO). kompresi berlebihan vena kava. emphysema subkutan. perdarahan. stasis vena di kaki. herniasi organ. penurunanvenous return. pengukur suhu.

lepasnya retina. Jika hal ini terjadi.intubasi endobronkial dan hipoksemi. peningkatan PVR. peningkatan gejala simpatoadrenal. asidosis. peningkatan tahanan jalan nafas serta PVR dan dapat menyebabkan embolisasi udara paradoksal  Jika memungkinkan. Pada tahap lanjut dapat terjadi hipotensi. dan penurunan curah jantung. pasien diposisikan trendelenburg lateral dekubitus kiri untuk mencegah obstruksi saluran keluar pulmonal dan gagal ventrikel kanan  Pemasangan CVC dapat digunakan sebagai diagnosis dan terapi  Terapi lainnya bersifat suportif meliputi pemberian cairan. neuropati. disfungsi shunt ventriculoperitoneal dan nyeri menjalar di bahu akibat iritasi gas CO2 di bawah diafragma Efek sistemik absorpsi CO2: hiperkarbia. perdarahan retina.barotrauma. aritmia Efek posisi trendelenberg: kongesti vena di leher dan kepala. tetapi harus hati-hati karena dapat menurunkan curah jantung. Tanda- tanda awalnya berupa: penurunan mendadak end-tidal CO2 dan PaO2 disertai peningkatan PaCO2. takikardi. edema kornea dan konjungtiva.Pada aspirasi CVC didapatkan darah berbusa. peningkatan tekanan intraokular dan glukoma. yang harus segera dilakukan adalah:  Pemberian nitrooksida harus dihentikan dan FIO2 harus ditingkatkan hingga 1. pemasangan kateter arteri pulmonal. hipoksia. peningkatan tekanan intrakranial. hipertensi.Pemeriksaan penunjang untuk memastikan emboli ini adalah dengan alat Doppler atau echocardography.edema dan obstruksi jalan nafas. mismatch ventilasi-perfusi dan hipoksia. Emboli gas ini dapat mengakibatkan peningkatan ventilatory dead space. . cedera saraf Tanda-tanda emboli gas CO2 Terjadi jika tekanan internal pembuluh darah yang terbuka lebih kecil daripada tekanan eksternal atau karena saat awal insuflasi terjadi insersi jarum CO2 secara tidak sengaja ke dalam pembuluh darah besar. emboli CO2. embolisasi dan krisis sickle cell. sianosis atau bahkan henti jantung. bradiaritmia akibat stimulasi vagal dan distensi peritoneum. atelektasis.nausea dan vomitus.  Segera identifikasi dan oklusi lokasi tempat masuknya gas. Insfulasi gas harus dihentikan  Dapat diberikan teknik ventilasi kendali dengan meningkatkan frekuensi dan volume disertai PEEP untuk mengurangi jumlah udara yang masuk. emboli dari vena ini dapat masuk ke sirkulasi arteri. vasopresor. peningkatan tekanan aretri pulmonal. gagal ventrikel kanan dan edema paru. Gas dalam volume yang besar dapat ditemukan di dalam atrium kanan yang dapat menurunkan curah jantung. peningkatan tekanan intrakranial. dapat tersembunyi di dalam paru-paru yang menyebabkan hipertensi pulmonal. Pada kasus yang jarang akibat defek dinding jantung.