You are on page 1of 35

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE DIN CRAIOVA

FACULTATEA DE MEDICINĂ

TEZĂ DE DOCTORAT

HIPERPLAZIILE DE ENDOMETRU ÎN
PERIMENOPAUZĂ
REZUMAT

CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFIC:
PROF. UNIV. DR. MIHAI B. BRĂILA

DOCTORAND:
DR. DANIELA ILIE

CRAIOVA
2011

1

CUPRINS:
I. PARTEA GENERALĂ – STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII
INTRODUCERE…………………………………………………………………….1
Capitolul 1: STRUCTURA ENDOMETRULUI………………………….......4
1.1. ANATOMIA UTERULUI……………………………………………………4
1.1.1.Date generale…………………………………………………………………..4
1.1.2.Topografie………………………………………………………………….......4
1.1.3.Structură……………………………………………………………………….5
1.1.3.1. Endometrul……………………………………………………….6
1.1.3.2. Miometrul………………………………………………………….......7
1.1.3.3. Stratul seros……………………………………………………………9
1.1.4.Mijloace de fixare a uterului………………………………………………...10
1.1.4.1. Sistemul de susținere a uterului……………………………………....10
1.1.4.2. Sistemul de suspensie a uterului……………………………………...11
1.1.5.Vascularizația uterului……………………………………………………….13
1.1.5.1. Arterele……………………………………………………………….13
1.1.5.2. Venele………………………………………………………………...14
1.1.5.3. Limfaticele……………………………………………………………14
1.1.6.Inervația uterului……………………………………………………………..14
1.1.6.1. Inervația eferentă………………………………………………..14
1.1.6.2. Inervația aferentă……………………………………………………..15
1.2. HISTOLOGIA ENDOMETRULUI………………………………………16
1.2.1.Variații regionale……………………………………………………………..16
1.2.2.Elemente individuale ale endometrului……………………………………..17
1.2.2.1. Elemente epiteliale…………………………………………………...17
1.2.2.2. Elemente mezenchimale – stroma endometrială……………………..18
1.2.3.Variații temporale……………………………………………………………19
1.2.3.1. Endometrul atrofic…………………………………………………...19
1.2.3.2. Endometrul slab proliferativ…………………………………………19
1.2.3.3. Endometrul cu proliferare dezordonată……………………………...19
1.3. HORMONODEPENDENȚA ENDOMETRULUI…………………….20
1.4. FACTORII DE CREȘTERE ENDOMETRIALI……………………...22
1.4.1.Factorul de creștere TGFβ1………………………………………………….23
1.4.2.Factorul de creștere TGFα…………………………………………………...23
1.4.3.Factorul de creștere insulin – like IGF1 și IGF2…………………………....23
1.4.4.Factorii complementului și receptorii lor…………………………………...23
1.4.5.Factorul de activare plachetară ( PAF )…………………………………….24

2

Capitolul 2: TULBURĂRI ALE FUNCȚIEI MENSTRUALE ÎN
PERIMENOPAUZĂ………………………………………………………………..25
Capitolul 3: HIPERPLAZIILE ENDOMETRIALE……………………….31
3.1. DEFINIȚIE. GENERALITĂȚI……………………………………………31
3.2. CLASIFICARE………………………………………………………………...32
3.3. ETIOLOGIE……………………………………………………………………33
3.3.1.Macroclimatul estrogenic………………………………………………….....33
3.3.1.1. Sursele endogene……………………………………………………..33
3.3.1.2. Sursele exogene………………………………………………………35
3.3.2.Microclimatul estrogenic…………………………………………………….37
3.4. DATE RECENTE PRIVIND PATOGENIA PROLIFERĂRILOR
ENDOMETRIALE………………………………………………………………….39
3.4.1.Receptorii pentru estrogeni ( RE ) și pentru progesteron ( RP )…………..41
3.4.2.Interacțiuni între receptori, factori de creștere și expresia genică………...43
3.4.3.Metabolismul hormonului intracelular……………………………………...45
3.4.4.Interacțiuni între populațiile de celule endometriale………………………46
3.4.5.Patogenia proliferărilor endometriale………………………………………48
3.5. DIAGNOSTICUL HIPERPLAZIILOR ENDOMETRIALE…........50
3.5.1.Diagnosticul clinic…………………………………………………………….50
3.5.2.Diagnosticul paraclinic……………………………………………………….50
3.5.2.1. Metode imagistice…………………………………………………….50
3.5.2.1.1. Ultrasonografia transabdominală și transvaginală………….50
3.5.2.1.2. Histeroscopia……………………………………………….52
3.5.2.1.3. Histerografia………………………………………………..54
3.5.2.1.4. RMN………………………………………………………..55
3.5.2.2. Metode citologice…………………………………………………….55
3.5.2.2.1. Frotiuri vaginale……………………………………………55
3.5.2.2.2. Frotiuri endometriale………………………………….........56
3.5.2.3. Metode histologice…………………………………………………....56
3.5.2.4. Metode biochimice ( dozările hormonale )…………………………...57
3.5.2.5. Citometria de flux…………………………………………………….57
Capitolul 4: HISTOPATOLOGIA ENDOMETRULUI ÎN
PERIMENOPAUZĂ………………………………………………………………..60
4.1. HIPERPLAZIA ENDOMETRIALĂ……………………………………...60
4.1.1.Hiperplazia epitelială………………………………………………………....60
4.1.1.1. Hiperplazia epitelială difuză………………………………………….60
4.1.1.1.1. Hiperplazia glandulo – chistică ( simplă )………………….61
4.1.1.1.2. Hiperplazia adenomatoasă…………………………….........63
4.1.1.2. Hiperplazia limitată…………………………………………………..66
4.1.1.2.1. Hiperplazia bazală………………………………………….66
4.1.1.2.2. Hiperplazia polipoasă………………………………………66
4.1.2.Hiperplazia stromală………………………………………………………....69
4.2. METAPLAZIA ENDOMETRIALĂ……………………………………...70
4.2.1.Metaplazia epitelială…………………………………………………………70

3

5.1..2..77 5..1...3..2..7....101 7..3...75 5...1.1...92 7...3.2.2.75 5...74 5.1..75 5...1...1....1.76 5..1.2.77 5.1.1.Metaplazia stromală………………………………………………………...3.1.1..73 5.1.. Hiperplazia glandulo – chistică……………………………103 7.1....71 4...2.2.1.106 7.85 II.2.2... PARTEA SPECIALĂ – CONTRIBUȚII PROPRII Capitolul 6: OBIECTIVE………………………………………………………….86 Capitolul 7: MATERIAL ȘI METODĂ………………………………………....3. Metaplazia cu celule clare……………………………………………72 4....1.. TRATAMENT ENDOSCOPIC CHIRURGICAL…………………….72 4..1.Metode de ablație a endometrului nehisteroscopice……………………. 4.. METODE DE LUCRU………………………………………………………....1.1..2. Hiperplazia complexă fără atipii………………………….1.77 5.. Hiperplazia simplă fără atipii…………………………….1.1. Androgenii sintetici…………………………………………………...Tehinica histologică clasică………………………………………………….4..1....3. Metaplazia osoasă sau cartilaginoasă………………………………..1. Hiperplazia simplă cu atipii………………………………..1. Metaplazia mezenchimală……………………………………………72 4..Histeroscopia operatorie……………………………………………………...1.....1.2..72 Capitolul 5: TRATAMENTUL HIPERPLAZIILOR ENDOMETRIALE...2.1..2. Metaplazia mucinoasă………………………………………………..2..1.2....2..2.... Ablația termică cu balon……………………………………………. Metaplazia în “rachetă” (hobnail)……………………………………72 4.....108 4 ..90 7.2.88 ASPECTE HISTOPATOLOGICE ȘI IMUNOHISTOCHIMICE ALE HIPERPLAZIILOR ENDOMETRIALE ÎN PERIMENOPAUZĂ...1....... Endometrectomia ( electrorezecție )…………………………………..2... TRATAMENT NE – ENDOSCOPIC…………………………………. Ablația cu radiofrecvență…………………………………………….2..2...Tratament hormonal…………………………………………………………73 5.2.3..1.....1.1....1. Fotocoagularea sau vaporizarea laser………………………………..1.1.1.2.3..........74 5..1...81 5..3.3. Metaplazia scuamoasă ( epidermoidă )………………………………71 4... Hiperplazia endometrială……………………………………………101 7.... Metaplazia cu mușchi neted………………………………………. Crioablația endometrului……………………………………………....6..76 5.1.71 4..1.72 4.1....1.71 4..1..4.. Agoniștii de GnRh…………………………………………………...75 5........Tratament chirurgical clasic……………………………………………….72 4.2...1......73 5... Metaplazia ciliotubară……………………………………………….2. Progestativele……………………………………………………….2..1..1...Celiochirurgia……………………………………………………………….1..2..4....92 7... Metaplazia sincițială papilară……………………………………….2.. Metaplazia eozinofilă………………………………………………. Terapia fotodinamică…………………………………………………76 5..1..

...6.2.......1........1..144 8..........1.1.1.3.....2..5..4.146 8..174 5 . Metaplazia eozinofilă…………………………………….2...5.1..5.1..1..1.1. 116 7.. BIBLIOGRAFIE……………………………………………………………. Analiza imunomarcajului la ER…………………………………….Repartiția hiperplaziilor endometriale după profesie....2.1.1..2.2..2.1..... Metaplazia cu celule clare……………………………….2...2...7... Hiperplazia complexă cu atipii……………………………109 7...137 Capitolul 8: REZULTATE. MATERIAL ȘI METODĂ……………………………………………….....144 8...5.118 7.8..Metoda LSAB/HRP ( Labelled streptavidin biotin )………………………94 7.111 7.1.142 8...144 8....2.1........150 III.1...127 7.... 7.Repartiția hiperplaziilor endometriale pe grupe de vârstă……………….132 7.1...Repartiția hiperplaziilor endometriale după antecedentele obstetricale…………………………………………………………………………….4....111 7..1.1.147 Capitolul 9: DISCUȚII GENERALE ȘI CONCLUZII……………….143 8......1.Studiul antecedentelor patologice…………………………………………...Grosimea endometrului evaluată ecografic la pacientele din lotul studiat…………………………………………………………………………………..1..145 8..2...1..2..1.4..1...1. Analiza imunomarcajului la Ki – 67………………………………...1.Repartiția hiperplaziilor endometriale în perimenopauză după mediul de proveniență…………………………………………………………………………….... Analiza imunomarcajului la PGR…………………………………. Analiza imunomarcajului la EMA…………………………………..123 7.... Metaplazia ciliată………………………………………… 113 7......1...1...2.1.2...... 116 7.140 8..1.........1. Metaplazia mucinoasă……………………………………. STUDIUL CLINICO – STATISTIC AL HIPERPLAZIILOR ENDOMETRIALE ÎN PERIMENOPAUZĂ......1.. Metaplazia endometrială…………………………………………….... 8......3...... Analiza imunomarcajului la p53……………………………………..Repartiția pacientelor în funcție de tipul hemoragiei…………………….... Metaplazia scuamoasă…………………………………… 114 7..Repartiția pacientelor în funcție de tipul de hiperplazie endometrială.2.....1.3...

Homeostazia tisulară este rezultatul unui echilibru între două procese: generarea celulelor și moartea lor. aflat sub influența hormonală a axului hipotalamo – hipofizo – ovarian. interesând tot endometrul. reprezintă un spectru de alterări morfologice și biologice ale glandelor endometriale și stromei. cu un potențial dinamic de excepție. de la exagerări ale unor trăsături fiziologice la carcinom in situ. 6 . însoțite de o creștere adaptativă a vascularizației. rata formelor simple crescând la 4 % în rândul femeilor asimptomatice aflate la menopauză și variind între 4 – 30 % atunci când la aceeași categorie de vârstă simptomatologia este prezentă. INTRODUCERE Endometrul reprezintă o formă de țesut mezenchimal specializat. ce variază. Dincolo de complexa lui fiziologie. hiperplaziile endometriale fac tot mai mult obiectul cercetării biologice medicale. fie în scop terapeutic. absența ei. endometrul poate fi sediul unor patologii variate. dintre care hiperplaziile endometriale sunt cele mai frecvente. Hiperplaziile endometriale reprezintă o varietate de modificări histologice caracterizate prin proliferarea elementelor glandulare și stromale. dimpotrivă. fie în scop contraceptiv. Prin cunoașterea și evidențierea moleculelor implicate în menținerea acestei balanțe. Apoptoza excesivă sau. Prevalența general estimată este de un caz la o mie femei. Ca o reflectare a balanței între proliferarea și moartea celulară. tratamentul acestor leziuni poate cunoaște și alte modalitați de abordare. Reprezintă structura uterină la nivelul căreia are loc un impresionant șir de transformări ce caracterizează etapele funcționale din viața femeii. poate avea implcații patologice majore. pot avea astfel impact negativ asupra mucoasei uterine. sau pot fi limitate la arii restrânse. Utilizarea pe scară tot mai largă a preparatelor hormonale. uneori cu sau fără infiltrație cu celule rotunde. generalizate. În mecanismul distrugerii endometrului funcțional în faza menstruală este implicat procesul de apoptoză. sugerând și posibilitatea existenței unor factori locali în producerea lor. Substratul etiopatogenic este reprezentat aproape întotdeauna de un hiperestrogenism cronic absolut sau relativ necontrabalansat progesteronic.

histopatologice și imunohistochimice. clinice.perimenopauză . imunohistochimie. în timp ce în țările vestice sunt diagnosticate anual între 180 000 – 200 000 noi cazuri (3). Cuvinte cheie: hiperplazie endometrială . Frecvența asocierii dintre hiperplazia endometrială atipică și carcinomul endometrial variază între 17 și 52 %. cu o rată de progresie către carcinom variabilă între 1 – 28 % în funcție de severitatea leziunii ( 5). Hiperplaziile endometriale sunt afecțiuni comune în Comunitatea Europeană fiind raportate în fiecare an peste 120 000 cazuri noi. 7 .perimenopauza caracterizată prin cicluri anovulatorii prezentând un risc crescut de dezvoltare a acestei afecțiuni. Pornind de la aspecte etiopatogenice.histeroscopie. în scopul prevenirii adenocarcinomului de endometru. context în care introducerea noi terminologii EIN ( neoplazie intraepitelială endometrială ) conferă o mai mare acuratețe a predicției acestui risc comparativ cu clasificarea clasică OMS (Organizația Mondială a Sănătății ) ( 1997 ). histopatologie. în vederea stabilirii unor soluții terapeutice adecvate pentru cuparea simptomatologiei și interceptarea filiației lezionale. acest studiu îsi propune să abordeze și să aprofundeze problematica tratamentului leziunilor preneoplazice de endometru.

în scopul profilaxiei.a. histologia și hormonodependența endometrului. date redate în partea generală a lucrării. etiologie. Capitolul 4 : Histopatologia endometrului ( hiperplazia endometrială. histopatologic și imunohistochimic cu același desfășurător parametric: material și metode. Capitolul 3 : Hiperplaziile endometriale ( generalități. care documentează realizarea acestei lucrări. discuții și concluzii. Pentru atingerea acestui scop a fost necesară o amplă documentare și coroborare cu cele mai recente date din literatura de specialitate cu referință la histofiziologia endometrului precum și la patogenia hiperplaziilor endometriale. 8 . diagnostic ). • aprofundarea relației dintre aceste leziuni de dezechilibru hormonal (corectabil) cu cancerul. factorii de creștere endometriali ). Partea generală cuprinde următoarele capitole: Capitolul 1 : Structura endometrului ( anatomia uterului. clasificare. tratamentului și mai ales a predicției și împiedicării transformării maligne. Capitolul 5 : Tratamentul hiperplaziilor endometriale. Studiul efectuat în această lucrare are ca scop: • punerea în valoare a importanței hiperplaziilor endometriale. Partea specială cuprinde patru capitole și constă în realizarea studiului clinico – statistic. Bibliografia expusă la final cuprinde 200 surse bibliografice. • evidențierea rolului hormonilor progestativi în regresia leziunilor de tip hiperplazic al endometrului și modalitatea de răspuns a receptorilor steroidieni endometriali. date recente privind patogenia proliferărilor endometriale. Capitolul 2 : Tulburări ale funcției menstruale în perimenopauză. partea personală ( contribuții proprii ). aprofundarea cunoașterii acestora și a histogenezei lor. metaplazia endometrială ). în marea lor majoritate din literatura de specialitate străină recentă. Planul tehnic al lucrării este conceput cuprinzând: I – parte – partea generală ( stadiul actual al cunoașterii ) și partea a II. rezultate.

1.2. am înregistrat un număr de 6355 de paciente cu vârsta aparţinând decadelor a V-a şi a VI-a de viaţă. tumorile uterine.12 21. MATERIAL ȘI METODE Studiul s-a realizat pe o perioadă de 5 ani. hiperplazia endometrială. fiind reţinute pentru acest studiu un număr de 980 de cazuri aparţinând unor paciente aflate în perioada perimenopauzală.99% Tabel nr. care au prezentat o patologie ginecologică variată şi cărora li s-a efectuat intervenţie chirurgicală în scop diagnostic (chiuretaj biopsic) sau terapeutic (histerectomie totală/parţială) (tabel nr.65 Tabel nr.12% din cazuistica analizată (tabel nr. precum fibromul uterin. 452 210 75 80 163 cazuri Procente 46. Leziune Hiperplazie Leiomiom Polip Endometrită Carcinom endometrială endometrial endometrial Nr. Repartiţia cazurilor în funcţie de materialul biologic cercetat Diagnosticul clinic ce a însoţit piesele chirurgicale a fost variabil. cazuri 4830 1525 Procente 76. Pentru intervalul de timp în care s-a realizat studiul.16 16. materialul biologic fiind reprezentat de piese biopsice obţinute în urma chiuretajelor uterine şi piese de histerectomie parţială sau totală provenite de la pacientele internate în Clinicile de Obstetrică-Ginecologie şi Chirurgie ale Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă din Craiova. 2).42 78. cuprinsă între 2005-2009. metroragia disfuncţională.1). cu vârsta cuprinsă între 46-55 ani. Analiza histopatologică a permis diagnosticul de certitudine şi selectarea cazurilor de hiperplazie endometrială. polipul endometrial. Material cercetat Biopsie Histerectomie Nr. ceea ce a reprezentat 46.01% 23. Repartiția cazurilor în funcție de diagnosticul histopatologic 9 .65 8. Leziunile de tip hiperplazie endometrială au fost prezente în 452 de cazuri.

care iau în considerare complexitatea proliferării glandulare şi prezenţa sau absenţa atipiei citologice. cu componentă retrospectivă. • preparatele histologice aflate în histoteca Laboratorului de Anatomie Patologică. simptomele şi semnele clinice obiective examene paraclinice . • fişele de însoţire a pieselor de exereză chirurgicală. una din metodele numite ABC (avidin-biotin complex). data orientativă a constatării formaţiunii tumorale. Studiul microscopic al preparatelor obţinute a permis încadrarea leziunilor în funcţie de recomandările existente în literatura de specialitate. am procedat la întocmirea pentru fiecare caz a unei fişe de urmărire (fişă personală) care a cuprins date clinice din foile de observaţie clinică curente şi arhivate (vârsta. Studiul realizat a fost unul prospectiv. antecedentele personale fiziologice şi patologice din care să reiasă eventualele perturbări hormonale. Ca şi metodă de lucru. • foile de observaţie clinică (din arhiva spitalului) ale pacientelor. iar chitul utilizat a fost DAKO LSAB 2 System HRP (Universal DAKO Labbeled Streptavidin Biotin 2 System Horseradish Peroxidase). echografie. Pentru studiul imunohistochimic am utilizat metoda bazată pe complexe imunoenzimatice solubile.diagnostic clinic prezumtiv) precum şi din fişele de însoţire a materialului biopsic (aspectul macroscopic al leziunii) şi din registrele anatomopatologice (aspecte macroscopice detaliate şi diagnostic histopatologic). tomografie computerizată. 10 . numită LSAB/HRP (labelled streptavidin biotin). . pentru realizarea căruia am utilizat: • registrele de evidență a cazuisticii din cadrul Laboratorului de Anatomie Patologică. în special pentru diagnosticul diferenţial. histeroscopie.biopsii anterioare. În studiul histopatologic am utilizat tehnica includerii la parafină şi coloraţia standard Hematoxilină-Eozină pentru încadrarea leziunilor în categorii diagnostice şi coloraţii speciale pentru relevarea anumitor aspecte particulare. motivele internării. după caz.

clona. 11 . şi folosind anticorpi DAKO Cytomation. (Danemarca). • markerul de proliferare celulară Ki 67.3). De asemenea pe secţiunile de diagnostic am urmărit existenţa controlului intern pozitiv. utilizând secţiuni seriate. 3. folosind aceeaşi tehnică de lucru. • oncoproteina P53. am evalut următorii markeri imunohistochimici: • receptorii pentru hormonii steroizi: estrogen (ER) şi progesteron (PR). diluţia şi pretratamentul. Anticorpii utilizaţi. • antigenul epitelial de membrană EMA. În cadrul acestui studiu. Timp Anticorpul Clona Diluţia Pretratament de incubare 1:50 7 cicli MW în tampon ER 1D5 1 oră la 370C EDTA 1:50 7 cicli MW în tampon PR PgR 636 1 oră la 370C EDTA Ki-67 MIB-1 1:20 7 cicli MW în tampon citrat 1 oră la 370C 1:50 30 min TA EMA E29 5 cicli MW în tampon citrat 1:50 30 min TA p53 DO-7 5 cicli MW în tampon citrat Tabel nr. Pentru fiecare anticorp utilizat am efectuat atât controlul extern pozitiv cât şi controlul extern negativ. cu diluţii şi pretratamente adecvate (Tabel nr. cu grosimea de 3-4µ.

+/ . Un specimen a fost considerat negativ pentru p53 atunci când nici o celulă nu a prezentat imunoexpresie a p53 la nivel nuclear. În ceea ce priveşte imunomarcajul pentru receptori estrogenici şi progesteronici. s-a calculat indexul de pozitivitate. 1993): Intensitatea La Absentă Slabă Moderată Intensă expresiei EMA limită Gradding-ul . indexul de pozitivitate a fost stabilit la nivelul stratului funcţional. Au fost număraţi (la obiectivul de 40x) 500 de nuclei pentru fiecare caz. Şi de această dată au fost considerate pozitive acele celule ai căror nuclei au prezentat coloraţie indubitabilă. + ++ +++ Tabel nr. Indexul Ki-67 a fost calculat raportând numărul de celule (nuclei) pozitive la numărul total de celule numărate (pozitive şi negative). Pentru toţi anticorpii utilizaţi am analizat imunomarcajul de la nivelul celulelor epiteliale de căptuşire ale glandelor endometriale. rezultatul fiind multiplicat cu 100. Procentul de celule pozitive prezentând acumulare de proteină p53 s-a aflat determinând numărul de nuclei pozitivi în zece câmpuri microscopice diferite. Distribuţia imunocolorării a fost apreciată ca fiind difuză atunci când peste 50% din celule au fost marcate pozitiv şi respectiv.. care a reprezentat procentul de celule pozitive. focală. 12 . Astfel am obţinut indexul procentual de colorare cu Ki 67. Evaluarea intensităţii imunocolorării. atunci când ≤50% din celule au fost marcate pozitiv (indiferent de intensitate). 4. fiind numărate pentru fiecare caz în parte 500 de celule (pozitive şi negative).. 1993). fiind interpretaţi ca pozitivi nucleii de culoare maro până la negru. Reacţia pentru p53 a fost considerată pozitivă dacă s-a observat o nuanţă de maro în nucleii celulelor după adiţia de cromogen. nu şi cel de la nivel stromal.PI Ki 67(Guo L şi col. 4). de la maro la negru. conform căruia intensitatea coloraţiei se apreciază astfel (după modelul lui Jasani B şi col. Pentru endometrul normal. Intensitatea imunomarcajului pentru EMA a fost apreciată cu ajutorul unui sistem în cinci grade (tabel nr. deoarece acesta reprezintă cel mai activ strat.

Intervalul de vârstă pentru cazurile studiate a inclus decada a IV-a şi a V-a de viață. pacientele selectate având vârste cuprinse între 46-55 de ani (grafic nr. 13 . între 2005-2009 (grafic nr. Nu au existat diferenţe semnificative în ceea ce priveşte distribuţia leziunilor pe ani calendaristici. ceea ce a reprezentat 22. REZULTATE A.2).1). 120 109 101 100 88 79 2005 80 75 2006 60 2007 2008 40 22.517. când au fost înregistrate un număr de 109 cazuri.4% din cazuistica analizată. STUDIUL CLINICO – STATISTIC AL HIPERPLAZIILOR ENDOMETRIALE ÎN PERIMENOPAUZĂ Studiul realizat a cuprins un numar de 452 de cazuri diagnosticate cu hiperplazie endometrială într-un interval de cinci ani.4 0 Nr.322.4 2009 20 16.cazuri Procente Grafic nr.1 Distribuţia cazurilor pe ani calendaristici Numărul leziunilor a fost în creştere în fiecare an luat în discuţie iar aceasta creştere a fost constantă.419. cele mai multe cazuri fiind întâlnite în anul 2009.

3% din totalul leziunilor.09 %.18 RURAL 400 40.cazuri 400 200 0 Decada a IV. NUMĂR CAZURI HIPERPLAZII PROCENT MEDIU ENDOMETRIALE (%) URBAN 580 59. Tabel nr. 6.79 > 55 ani Analizând repartiţia hiperplaziilor endometriale în perimenopauză.cazuri 157 295 Grafic nr.5.2 Distribuţia cazurilor pe grupe de vârstă Numărul de paciente diagnosticate cu hiperplazie endometrială perimenopauzal a fost net superior în decada a V-a de viaţă. aceasta datorându-se declinului fiziologic ovarian obiectivat prin modificări fiziologice şi histologice. Repartiția hiperplaziilor endometriale în perimenopauză după mediul de proveniență. Tabel nr.02 51 – 54 ani Postmenopauză 194 19.09 46 – 50 ani Menopauză 206 21.Decada a V- Nr. pe grupe de vârstă. se observă pe cazuistica studiată un număr mai mare de cazuri în premenopauză (46 – 50 ani) de 59.81 14 . ceea ce a reprezentat 63. NUMAR CAZURI HIPERPLAZII PROCENT VÂRSTA ENDOMETRIALE (%) Premenopauză 580 59. Repartiția hiperplaziilor endometriale pe grupe de vârstă. când au fost identificate un număr de 295 de cazuri. Nr.

87 Femei multipare 410 42. ANTECEDENTE NUMĂR CAZURI PROCENT OBSTETRICALE (%) Femei nuligeste 87 8.55 15 . Repartiția hiperplaziilor endometriale după profesiune.8.18 % ) fapt explicat printr-o mai bună educaţie sanitară.7. aceasta datorându-se perturbărilor endocrine din puerperalitate şi perioada de lactaţie ce pot determina o reactivitate uterină anormală la hormonii ovarieni. Tabel nr. prin persistenţa prelungită a prolactinei determină o hiperinvoluţie uterină.27 avorturi Se constată o incidenţă mai mare a hiperplaziilor endometriale la multipare față de nulipare.83 Diabet zaharat 17 1.37 Pensionare 340 34. ce determină un răspuns insuficient şi inegal al uterului la acţiunea steroizilor sexuali.85 Femei cu mai mult de două 483 49. poluarea şi posibilităţile mai mari de acces şi procurare a preparatelor estrogenice.69 Se constată un număr mai mare de cazuri la muncitoare ( 36. Studiind mediul de provenienţă al acestor paciente se observă un procent mai mare al bolnavelor provenind din mediul urban ( 59. PROFESIUNE NUMAR CAZURI PROCENT HIPERPLAZIE (%) ENDOMETRIALĂ Muncitoare 353 36. o mai mare adresabilitate şi prin ponderea mare a factorilor de risc.02 Intelectuale 107 10. Lactaţia prelungită.91 Casnice 180 18.02 % ) şi pensionare ( 34.69 % ) față de casnice ( 18. diabetului zaharat. Tabel nr. HTA.37 % ). Antecedente patologice PROCENT AFECŢIUNEA NUMAR CAZURI (%) Obezitate 18 1. Repartiția hiperplaziilor endometriale după antecedentele obstetricale.85 Cardiopatii 49 5 Patologie tiroidiană 25 2.73 HTA 28 2.9. Tabel nr. alimentaţia incriminată în apariţia obezităţii.

PROCENT TIPUL HEMORAGIEI NUMĂR CAZURI (%) Metroragie 254 25.08 Hipermenoree 69 7.57 Polimenoree 138 14.11 Grosimea endometrului măsurată ecografic la pacientele din lotul studiat. Repartiția pacientelor în funcție de tipul hemoragiei. rezistenţa la insulină şi a factorului de creştere insulin-like asupra proliferării endometriale sunt în curs de evaluare. Diabetul și HTA sunt factori asociaţi unui risc crescut. 16 . dar efectele hiperinsulinemiei. se constată că grosimea maximă a endometrului măsurată ecografic a fost de 15 mm la pacientele cu hiperplazie şi de 20 mm la pacientele diagnosticate cu cancer.10.93 Menoragie 239 24.38 Menometroragie 280 28. Obezitatea reprezintă deci un factor de risc pentru apariţia hiperplaziei endometriale.03 Tabel nr. Tabel nr. Grosime endometru Paciente Valoare minimă Valoare medie Valoare maximă (mm) (mm) ( mm) Hiperplazie 4 8 15 endometrială Cancer 5 11 20 endometrial În ceea ce priveşte grosimea endometrului măsurată prin ecografie transvaginală la pacientele diagnosticate cu hiperplazie endometrială şi la cele diagnosticate cu cancer endometrial.

8% ) şi de hiperplazia complexă cu atipii ( 8. Din punct de vedere histopatologic. Între aceste variante histologice. Hiperplazia endometrială simplă fără atipii am diagnosticat-o în 338 cazuri. urmată fiind de hiperplazia complexă fără atipii ( 16. reprezentând numai 0. Repartiția pacientelor în funcție de tipul de hiperplazie endometrială. fiind aspectul cel mai frecvent prezent în perimenopauză.se unitar sau devenind uşor subunitar. ce au constituit( 74.8 Complexă cu atipii 38 8. în ordinea frecvenţei.7 %) .88 Complexă fără atipii 76 16. STUDIUL HISTOPATOLOGIC AL HIPERPLAZIILOR ENDOMETRIALE Tabel nr. Glandele hiperplazice au prezentat dimensiuni variabile şi forme neregulate. a predominat net hiperplazia simplă fără atipii ( 74.în acelaşi timp raportul glande-stromă menţinându. plicaturări şi înmuguriri epiteliale. B.7 Simplă cu atipii 4 0.12.7% ).88% din totalul formelor de hiperplazie. cu grade variabile de ramificare. 17 .5% ). Hiperplazie endometrială Număr cazuri Procent ( % ) Simplă fără atipii 338 74.5 Clasificarea histopatologică a hiperplaziilor endometriale a utilizat criteriile citologice şi arhitecturale regăsite în clasificarea OMS 1997 [9]. Cea mai rar întâlnită a fost hiperplazia simplă cu atipii. hiperplazia endometrială fără atipie simplă s- a caracterizat printr-o densitate glandulară mai mare decât endometrul proliferativ normal şi prin modificări ale arhitecturii glandulare.

x 100 Din punct de vedere citologic.iar modificările arhitecturale si citologice au fost evidente. formând grupuri de celule cu citoplasma vacuolizată şi nuclei picnotici. Astfel de celule au fost identificate în special în cazurile de hiperplazie simplă cu glande minim dilatate.1 Hiperplazie simplă fără atipii. col. Nucleii. Celulele epiteliale au fost cubice înalte sau cilindrice joase. HE. şi-au păstrat orientarea faţa de membrana bazală. Hiperplazia complexă fără atipii a fost identificată în 76 de cazuri. au fost semnalate dilataţia glandulară uneori până la chistică (hiperplazia glandulochistică) şi aglomerările focale de glande tubulare foarte uşor dilatate. Din punct de vedere arhitectural. uneori cu un grad uşor sau moderat de pluristratificare. 18 . în unele cazuri.nr. Celulele spumoase (xantomatoase) au fost prezente focal sau difuz la nivelul stromei. dar fără formare de proeminenţe intralumenale. Fig.8% din cazuistica analizată. uniforme. epiteliul glandular şi celulele stromale au prezentat morfologie în general similară endometrului de fază proliferativă normală şi activitate mitotică variabilă. ceea ce a reprezentat 16. cu contur neted. cromatină uniform dispersată şi nucleoli mici. ovalari. Această leziune a prezentat o densitate glandulară mare comparativ cu forma simplă. Epiteliul glandular a fost pseudostratificat. cu citoplasmă moderată şi nuclei situaţi central sau bazal.

9% ) și s-a caracterizat prin prezenţa atipiei citologice. prezentă la nivelul unor celule ale epiteliului glandular. Hiperplazie complexă cu glande "spate în spate". cu cromatină hipercromă şi uneori veziculoasă şi nucleoli proeminenţi. glandele cu astfel de celule au prezentat stratificări. Fig. care au pierdut polaritatea nucleară faţă de membrana bazală şi care au prezentat nuclei anormali. Celulele au prezentat nuclei uniformi ca formă și dimensiuni. 19 . De multe ori. Proiecţiile papilare şi expansiunea glandulară către stromă au fost aspecte comune ale leziunilor. HE. nucleoli indistincți și polaritate păstrată față de membrana bazală. col. Activitatea mitotică a fost variabilă. cu prezenţa de ramificaţii şi invaginări ale epiteliului. x 100 Glandele endometriale au apărut strâns împachetate.nr. cu prezența stratificării nucleare şi separate printr-o stromă slab reprezentată. Glandele au prezentat variaţii evidente de formă şi dimensiuni.2. cu caracter focal. rotunzi sau neregulaţi. Hiperplazia simplă cu atipii a fost identificată în 4 cazuri ( 0. uneori fiind observate mitoze atipice.

Fig.nr. iar activitatea mitotică a fost variabilă. Fig. HE. Polaritatea celulară a fost pierdută.nr.3. 20 .4. col. Glandele au fost extrem de neregulate ca formă şi dimensiuni şi aşezate "spate în spate" în majoritatea cazurilor. x100 Celulele epiteliale au avut raport nucleocitoplasmatic crescut şi pleomorfism nuclear. HE. Hiperplazie simplă cu atipii. col. axul lung al nucleului nemafiind paralel cu cel al celulelor învecinate. x200 Hiperplazia complexă cu atipii s-a caracterizat prin stratificare (2-4 rânduri) şi atipie nucleară. Hiperplazie complexă cu atipii.

Distribuţia cazurilor asociate cu metaplazie endometrială În general. reprezentând 45. raportat la tipul histologic al hiperplaziei endometriale.5 celule clare 11 Metaplazie 9. cu celule clare şi mucinoasă. în timp ce hiperplaziile complexe au asociat mai frecvent metaplaziile scuamoasă. Metaplazie 0.3). în 55 dintre acestea asocierea metaplaziei fiind cu hiperplazia simplă fără atipii.cazuri Metaplazie 36. în 68 de cazuri metaplazia s-a asociat cu hiperplazia simplă fără atipii. Analiza histopatologică a cazurilor selectate a identificat și aspecte particulare precum metaplazia. iar în 5 cazuri cu hiperplazia atipică.3 ciliată 74 Metaplazie 48 eozinofilă 98 0 20 40 60 80 100 120 Grafic nr. Metaplazia scuamoasă a fost prezentă în 19 cazuri. majoritatea fiind asociate hiperplaziilor complexe fără atipii (11 cazuri). Metaplazia eozinofilă a reprezentat cea mai frecventă asociere de metaplazie cu hiperplazia endometrială. Dintre acestea.9 mucinoasă 2 Metaplazie cu 5.3. în 14 cazuri cu hiperplazia complexă fără atipii. Metaplazia endometrială a fost identificată în 204 cazuri. Aspectul a fost identificat în 74 de cazuri. aceasta fiind asociată hiperplaziilor endometriale. variantele eozinofilă şi ciliată au fost mai frecvente în hiperplaziile simple.3 Procente scuamoasă 19 Nr. În 6 cazuri metaplazia scuamoasă a fost 21 . în 22 de cazuri cu hiperplazia complexă fără atipii iar în 8 cazuri cu hiperplazia atipică.13% din cazuistica analizată (grafic nr. Metaplazia ciliată a ocupat locul al doilea ca frecvenţă în asociere cu leziunile hiperplazice. fiind prezentă în 98 de cazuri.

au prezentat ulterior. asociată cu hiperplazia complexă fără atipie sau cu atipie în 5. 1985. una atipică. Acestea au corespuns pe coloraţiile uzuale următoarelor aspecte: hiperplazie endometrială simplă (10 cazuri). Metaplazia mucinoasă a fost cea mai rară formă de metaplazie prezentă. Horn LC. care are o creştere autolimitată şi care nu pare a relaţiona cu apariţia cancerului (Kurman RJ. Trei dintre cazurile diagnosticate pe chiuretaj cu hiperplazie complexă endometrială cu atipii. pe fragmentele de histerectomie. ce are anumite caractere şi se găseşte în relaţie cu adenocarcinomul endometrial.prezentă în cadrul unor hiperplazii compexe cu atipie. introducând astfel în 22 . respectiv 4 cazuri şi cu hiperplazia simplă fără atipie în 2 cazuri. 2004 ). hiperplazie endometrială complexă (10 cazuri) şi hiperplazie endometrială cu atipii (10 cazuri). fiind întâlnită în 2 cazuri care s-au asociat cu hiperplazia complexă cu atipii. C. şi o a doua. MATERIAL ȘI METODE Materialul biologic al lotului de studiu a fost reprezentat de 30 de cazuri de hiperplazii endometriale. nonatipică. reprezentând o leziune precursoare. iar în 2 cazuri s-a asociat cu hiperplazia simplă fără atipii. aspecte asociate de carcinom endometrial tipul endometroid bine diferenţiat şi au fost şi ele analizate imunohistochimic. Metaplazia cu celule clare a fost observată în 11 cazuri. Toate fragmentele analizate imunohistochimic au fost recoltate prin chiuretaj biopsic de la pacientele internate în Clinicile de Obstetrică-Ginecologie şi Chirurgie ale Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă din Craiova. STUDIUL IMUNOHISTOCHIMIC AL HIPERPLAZIILOR ENDOMETRIALE ÎN PERIMENOPAUZĂ Există două forme de hiperplazie. Studiul profilului imunohistochimic al endometrului hiperplazic a fost realizat comparativ cu profilul imunohistochimic al endometrului normal.

Ca urmare. la care aspectul morfologic. a corespuns endometrului aflat în faza proliferativă şi 3 cazuri. 23 .acest studiu 6 specimene de ţesut endometrial normal. endometrului normal şi carcinoamelor endometriale a totalizat un număr de 39 de cazuri. Aceste 6 cazuri de endometru normal au fost reprezentate de: 3 cazuri. la care aspectul morfologic a corespuns endometrului aflat în faza secretorie. analiza imunohistochimică comparativă a hiperpaziilor endometriale. pe coloraţiile uzuale.

nr. Indexul de pozitivitate la ER în epiteliul glandular din endometrul normal. valorile medii ale PI pentru ER fiind de 94. Tip Endometru normal Endometru hiperplazic Carcinom lezional endometrial Faza Faza Hiperplazie Hiperplazie Hiperplazie Carcinom proliferativă secretorie simplă complexă cu atipii endometroid G1 PI-ER 94. toate cazurile de hiperplazii endometriale au prezentat receptori pentru estrogen la nivelul glandelor proliferate şi în stroma endometrială. endometrul hiperplazic şi carcinomul endometrial Se remarcă faptul că în endometrul normal. imunomarcaj pentru ER.5% 72.5% Tabel nr. 5 Hiperplazie simplă fără atipii (glandulo-chistică). expresia ER a fost observată predominant în faza proliferativă comparativ cu faza secretorie. REZULTATE ANALIZA IMUNOMARCAJULUI LA ER În acest studiu. x100 24 .6 % în cazurile cu endometru de aspect secretor. 13.3% 57% 28.4% 10.4% în cazurile cu endometru aflat în faza proliferativă şi de numai 10.6% 41. Fig.

Indexul de pozitivitate la PR epiteliul glandular din endometrul normal. De asemenea.6%) . valorile fiind însă mai mari faţă de cele ale endometrului în faza secretorie. comparativ cu faza secretorie (PI=32.6% 32. în endometrul normal expresia PR a fost observată predominant în faza proliferativă (PI=97.4% 29. x400 .8% 78.5% 43. 25 .6. endometrul hiperplazic şi carcinomul endometrial Aşa cum reiese din tabelul de mai sus. Hiperplazie cu atipii. expresia PR descreşte în endometrul hiperplazic şi cel neoplazic. Tip Endometru normal Endometru hiperplazic Carcinom lezional endometrial Faza Faza Hiperplazie Hiperplazie Hiperplazie Carcinom proliferativă secretorie simplă complexă cu atipii endometroid G1 PI-PR 97.14.5%) . imunomarcaj pentru ER.5% Tabel nr. comparativ cu faza proliferativă a endometrului normal. Fig. imunomarcajul cu PR a fost constant pozitiv la nivel epitelial în toate cazurile incluse în studiu. nr.5% 75. ANALIZA IMUNOMARCAJULUI LA PR Ca şi în cazul imunomarcajului cu ER.

imunomarcaj pentru PR.5% 2% 8% 5% 3% 12% Ki-67 Tabel nr. aceasta fiind urmată de hiperplazia complexă (PI=5%) şi de hiperplazia cu atipii (PI=3%). în hiperplazia simplă am obţinut valorile cele mai mari ale PI pentru Ki-67 (8%). atât al epiteliului glandular endometrial. dar mai mari comparativ cu 26 . endometrul hiperplazic şi carcinomul endometrial Analizând expresia activităţii de proliferare celulară în cadrul variatelor tipuri de hiperplazii endometriale. 7 Hiperplazie complexă. Tip Endometru normal Endometru hiperplazic Carcinom lezional endometrial Faza Faza Hiperplazie Hiperplazie Hiperplazie Carcinom proliferativă secretorie simplă complexă cu atipii endometroid G1 PI 22. x100 ANALIZA IMUNOMARCAJULUI LA Ki—67 În toate cele 30 de cazuri analizate imunohistochimic am remarcat prezenţa proliferării celulare şi a activităţii mitotice. Cele trei cazuri de carcinom endometrial au prezentat valori ale PI pentru Ki-67 (12%) mai mici comparativ cu endometrul proliferativ. cât şi al stromei endometriale.15. Indexul Ki-67 în epiteliul glandular din endometrul normal. am constatat faptul că aceasta a scăzut odată cu creşterea gradului hiperplaziei. demonstrată prin imunomarcajul nuclear pozitiv la Ki-67. Astfel. nr. Fig.

care a prezentat un marcaj slab (+) şi a unui caz cu endometru secretor în care imunomarcajul a fost moderat (++). hiperplazice şi neoplazice analizate au prezentat marcaj pozitiv la anticorpul anti-EMA. dar şi în cazul hiperplaziilor simple . Fig. Intensitatea imunomarcajului a fost apreciată maximă (+++) în majoritatea cazurilor. cu excepţia unui caz de hiperplazie cu atipii. 27 . precum şi în cazul hiperplaziilor complexe fără atipii. 8 Hiperplazie simplă fără atipii (glandulo-chistică). uneori asociat cu cel de tip luminal. indicând o activitate mitotică mai crescută a carcinoamelor endometriale comparativ cu hiperplaziile endometriale. x100 ANALIZA IMUNOMARCAJULUI LA EMA Toate endometrele normale. Pattern-ul imunomarcajului a fost predominant membranar de tip luminal (cu o intensitate mai mare la nivelul polului apical) în cazurile cu endometre de tip proliferativ şi secretor . nr. imunomarcaj pentru ki-67. Hiperplaziile cu atipii şi carcinoamele endometriale au prezentat mai frecvent un pattern citoplasmatic.endometrul secretor şi hiperplazic.

imunomarcaj pentru EMA (+++) pattern citoplasmatic.16). în endometrul normal aflat în faza proliferativă sau în cea secretorie. Tip Endometru normal Endometru hiperplazic Carcinom lezional endometrial Faza Faza Hiperplazie Hiperplazie Hiperplazie Carcinom proliferativă secretorie simplă complexă cu atipii endometroid G1 Nr. 9 Hiperplazie cu atipii.16. 0 0 0 3 6 3 cazuri Procente 0% 0% 0% 30% 60% 100% Tabel nr. respectiv 30%) şi endometrelor cu hiperplazie cu atipii (6 cazuri. respectiv 60%). De asemenea. 28 . Fig. x400 ANALIZA IMUNOMARCAJULUI LA P53 Analizând imunomarcajul la p53. nici un caz de hiperplazie endometrială simplă nu a exprimat p53 (vezi Tabel nr. Distribuţia cazurilor pozitive la p53 în cazuistica studiată Cazurile care au prezentat imunoreacţie pozitivă la p53 au aparţinut endometrelor cu hiperplazie complexă (3 cazuri. nu am identificat nici un caz cu reacţie pozitivă la marcajul cu anticorpul anti-p53 clona DO-7. nr. toate cazurile cu adenocarcinom endometrial au fost pozitive la p53. De asemenea.

Distribuţia imunomarcajului la p53 a fost focală în toate cazurile care au prezentat reacţie pozitivă. atât cazurile de hiperplazii. imunomarcaj pentru p53 (+) pattern nuclear. unele dintre carcinoamele endometroide de grad 3 colorându-se intens (Lax SF şi col. Intensitatea imunomarcajului la p53 a fost slabă (+) în toate cazurile analizate. carcinoamele endometriale prezentând de obicei valori la limita superioară (5%).. Există o creştere a expresiei p53 în adenocarcinoamele endometroide odată cu creşterea gradului histologic. cât şi cele de adenocarcinom endometrial au prezentat un imunomarcaj cu intensitate slabă la p53. 1998). deşi celule izolate au prezentat nuclei cu imunomarcaj moderat. x200 29 .5% ± 1% în toate cazurile analizate. Fig. Hiperplazia endometrială complexă cu atipii şi adenocarcinomul endometroid G1 prezintă rar imunoreactivitate pentru p53 şi dacă este prezentă pattern-ul este slab şi focal. Astfel. Procentul de celule pozitive la p53 a fost cuprins între 2% şi 5% cu o medie de 3. 10. Hiperplazie cu atipii. nr.

ecografia transvaginală şi histeroscopia pot fi folosite ca trepied de diagnostic în vederea depistării leziunilor precursoare ale cancerului endometrial.3%.7%).patologie tiroidiană au valoare şi pot fi folosite în stabilirea grupelor de risc la hiperplazie endometrială și cancer edometrial. prezente în hiperplaziile complexe. aspectul glandulo- chistic al unora dintre hiperplaziile simple fără atipie sau glande aşezate "spate în spate".4% dintre leziuni.  Metaplazia asociată hiperplaziei endometriale a fost prezentă în 204 cazuri.  Numărul cazurilor a fost în continuă creştere. Hiperplazia simplă atipică a fost prezentă în doar 4 cazuri. ceea ce a reprezentat 45. cuprinsă între 2005-2009 şi a inclus un număr de 452 de hiperplazii endometriale diagnosticate în perioada perimenopauzală.8%) şi hiperplaziile atipice (8.  Patogeneza hiperplaziilor endometriale implică hiperestrogenismul prelungit neantagonizat progesteronic. urmată de hiperplazia complexă fără atipie (16.  Antecedentele personale patologice :obezitate.2%).5%). precum prezenţa celulelor xantomatoase.  Cea mai frecventă formă de metaplazie a fost cea eozinofilă. ceea ce a reprezentat 46.  Hiperplazia de endometru este mai frecventă la femeile din mediul urban. CONCLUZII  Studiul s-a realizat pe o perioadă de 5 ani.9% dintre cazuri. urmată de metaplazia ciliată în 36. respectiv 5.atât la nivelul cabinetului medical cât şi în unitatea spitalicească de profil.  Dintre tipurile de hiperplazii endometriale.diabet zaharat.3% din cazuri.cardiopatii.5% şi metaplazia mucinoasă în 0.hipertensiune arterială. prezentă în 48% din cazuri. iar diagnosticul acestor leziuni rămâne în principal cel histologic. cu un maxim în anul 2009 când s- au înregistrat 22.  Biopsia endometrială. metaplazia scuamoasă şi cea cu celule clare în 9.  Analiza histopatologică a cazurilor a arătat prezenţa unor aspecte particulare ale hiperplaziilor endometriale. hiperplazia simplă fără atipie a fost cea mai frecventă (74.14% din cazurile analizate. 30 .12% din cazuistica analizată.  Decada a V-a de viaţă a inclus cele mai multe dintre leziunile analizate (65.

fiind urmată de hiperplazia cu atipii şi apoi de hiperplazia simplă fără atipii.  Expresia receptorilor estrogenici şi progesteronici. toate tipurile de hiperplazii prezentând un număr mai redus de receptori comparativ cu endometrul aflat în faza proliferativă. cu celule clare şi mucinoasă au fost asociate mai ales hiperplaziilor complexe cu sau fără atipii. cu risc de supraevaluare diagnostică. evidențiază acele leziuni intraepiteliale endometriale cu risc cresut de progresie spre carcinom.  Metaplazia eozinofilă şi cea ciliată s-au asociat în majoritatea cazurilor cu hiperplazia simplă fără atipii.  Importanța dignostică a metaplaziei endometriale asociată hiperplaziei endometriale derivă din posibilitatea de a induce rezistență la terapia progestativă și eșec terapeutic prin modificarea receptorilor hormonali la nivelul celulei țintă. dar mai mare comparativ cu endometrul secretor şi cu carcinoamele endometriale bine diferenţiate.  Studiul imunohistochimic al markerilor de proliferare și al moleculelor de adeziune. în cadrul variatelor tipuri de hiperplazii endometriale. sugerând motivul pentru care răspunsul la terapia hormonală este păstrat în cazul hiperplaziilor endometriale comparativ cu carcinoamele endometriale. analizată cu anticorpul anti-ki-67. a fost maximă în cazul hiperplaziei complexe fără atipii. poate accentua complexitatea arhitecturii glandulare. probabil datorită faptului că receptorii estrogenici de care depinde proliferarea celulară. a scăzut odată cu creşterea gradului hiperplaziei.  Densitatea receptorilor progesteronici a fost mai mare comparativ cu cea a receptorilor estrogenici în toate cazurile analizate. au fost represaţi de o serie de cofactori.  Valorile ER şi PR în hiperplazii au fost valori intermediare între cele ale acestor receptori în endometrul normal proliferativ şi cele ale carcinomului endometrial tipic G1. deşi evidenţiaţi IHC.deși prezența metaplaziei în lipsa atipiei citologice nu este considerată un factor de agravare a prognosticului. 31 . iar metaplazia scuamoasă. iar evaluarea statusului receptorilor pentru estrogeni și progesteron în aceste leziuni prezintă valoare terapeutică.  Activitatea mitotică în cadrul variatelor tipuri de hiperplazii endometriale. epiteliul metaplazic nefiind astfel unul receptiv la tratamentul hormonal.

(ME)spre deosebire de imunohistochimie(IHC). având în vedere că endometrele normale şi hiperplaziile fără atipii au prezentat predominant un imunomarcaj luminal. EMA nu poate face distincţia între hiperplaziile complexe cu atipii şi carcinoamele endometriale bine diferenţiate.Nici în microscopie electronică nu se pot indica direct modificări specifice concludente sau sugestive pentru o anumită evoluție a hiperplaziilor. precum şi în toate cazurile cu adenocarcinom endometrial bine diferenţiat.  Imunoexpresia p53 a fost prezentă în unele cazuri de hiperplazie complexă şi hiperplazie cu atipii.dar încă este precoce acest tip de studiu.  Pattern-ul imunomarcajului la EMA poate fi util în diferenţierea aspectelor hiperplazice fără atipii de cele cu atipii.  Microscopia electronică.Totuși imunohistochimia reușește să stabilească niște paternuri evolutive.. cu scopul de a opri diviziunea celulară şi a corecta erorile ADN-ului.  Corelând rezultatele obţinute la marcajul cu p53 cu cele obţinute în cazul markerilor de proliferare celulară am considerat că . în aceste cazuri. net diferit de cel intens şi difuz al carcinoamelor seroase papilare endometriale. reprezintă consecinţa creşterii nivelului intracelular al tipului wild al proteinei p53. metodă care indică clinicianului cazurile ce vor fi tratate medicamentos şi cazurile la care este indicată terapia chirurgicală. dar nu permite selectarea cazurilor ce prezintă hiperplazie cu atipii care vor evolua ulterior spre un carcinom endometrial. Totuşi.cu tropism pe epitetul cilindric pot genera aspecte clinice și histopatologice de hiperplazie 32 .  Imunohistochimia explică păstrarea răspunsului la terapia hormonală în cazurile cu hiperplazii endometriale şi sugerează faptul că. au loc o serie de alterări ale ADN-ului celular.nu explică pastrarea raspunsului la terapia hormonală. Această selecţie rămâne apanajul geneticii moleculare.arestarea” celulelor în faza S. explică scăderea activităţii proliferative celulare odată cu creşterea gradului hiperplaziei endometriale.mycoplasme). datorită prezenţei tipului wild al proteinei p53.  Marcajul slab şi focal la p53. iar hiperplaziile atipice şi carcinoamele endometriale asociază aproape întotdeauna un pattern citoplasmatic.  Infecțiile genitale de tip pseudoviral (ureaplasma.

 Tratamentul chirurgical se recomandă pacientelor aflate în premenopauză cu hiperplazie atipică sau adenocarcinom. Riscul de evoluţie spre malignizare apreciat la 5-10% impune o monitorizare clinică si histopatologică pentru evitarea tratamentului insuficient al leziunilor cu risc evolutiv și al tratamentului agresiv al leziunilor fără risc.  Tratamentul medical în principal cu preparate progesteronice se adresează hiperplaziei endometriale fără atipii.  Chiuretajul biopsic este metoda de elecție în diagnosticul patologiei endometriale.endometrială. 33 . Diagnosticul precoce al acestora și tratamentul antiinfecțios specific reduc riscul de agravare al hiperplaziei endometriale.  Ultrasonografia transvaginală şi Dopplerul sunt utile în evaluarea riscului de hiperplazie endometrială sau cancer endometrial la femeile în postmenopauză fără/cu terapie de substituţie continuă combinată dar nu poate înlocui biopsia endometrială în vederea excluderii cancerului de endometru.  Histeroscopia și chiuretajul uterin se impun în cazurile de hiperplazie atipică în premenopauză și în toate cazurile de hiperplazie cu /fără atipii în postmenopauză.

Edometrul: 55 . et al:. Mutter GL. 4. Tumors of the uterine corpus. Endometrial intraepithelial neoplasia (EIN): will it bring order to chaos? The Endometrial Collaborative Group. Ed. Second Edition. 34 .70. Simona Stolnicu. Patologia colului şi corpului uterin.Lyon. Fl. Kurman Robert J. Cancer 1985. In: Tavassoli FA. Polirom 163 – 169. Lucian Puşcaşu. Medicală 1998. Cheznoiu. 106:812. J Clin Pathol. Cancer. 219 – 237. France: IARC Press. et al. Mazur Michael T. D. 181 – 183. 217-32. p. World Health Organization classification of tumours. Springer Science+Business Media. Pathology and genetics of tumours of the breast and female genital organs. Zaino R. 56:403-12. Nicolae Cernea.1. Stepan. 9. Mutter GL. Kurman RJ. Ed. 2003. Cristina Simionescu. Curent health sciences journal Medical University Publishing House Craiova vol. 55:326–331. Trimble CL. 2003. 7. Silverberg SG. 2. A Practical Approach. A. 35 no. 2000. Diagnosis of Endometrial Biopsies and Curettings. BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 1. Stănculescu. 150 -180. editors. Nogales F. Camelia Firoiu. 2005. Concurrent endometrial carcinoma in women with a biopsy diagnosis of atypical endometrial hyperplasia: a Gynecologic Oncology Group study. Kauderer J. Simona Mocan. 8. Histopathological study of epithelial metaplasias in endometrial hyperplasia: 44 – 49. Kaminski PF. Cristiana Simionescu. 2006. 76: 287– 290. 2009. Devilee P. 6. 196 – 197. A long-term study of “untreated” hyperplasia in 170 patients. Kurman RJ. Doiniţa Radulescu. Maria Florescu. Gynecol Oncol. 2002. Norris HJ: The behavior of endometrial hyperplasia. 3. 5. Diagnosis of premalignant endometrial disease. Inc.

Shiozawa T. 2003. Int J Gynecol Pathol. 110: 794-798. Philadelphia: 486-516. 1998. 2007 Jan- Mar. Maltez A. Duffz SRG: The differential expression of oestrogen receptors. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 16. Hum Pathol 26: 924-931.26(2):103-14 12. Baak JP. 312–324. Cancer 98 (10): 2207-2213. Reid JG. 13. secretory and ciliated cell differentiation.111(1):216-20 11. Zaino RJ. Hacker NF: The classification. Isacson C: Diagnostic Immunohistochemistry of the Female Genital Tract. diagnosis and management of endometrial hyperplasia. . et al: p53 expression in spontaneous and estradiol-induced endometrial hyperplasia during menopause. 2003. Marsden DE. et al: Comparison of estrogen and progesterone receptor. Abushab S. 2002. mucinous. 2007 Apr. Cotuţiu C: Endometrial hyperplasias immunohistochemical aspects. 18. Soslow RA. Sezgin M. Lax SF.2006.10. Rev Gynaecol Pract 2003. Churchill-Livingstone. Jackson TC. Bcl 2 and Ki-67 in endometrial polips. Balan R. progesterone receptors. Maturitas 44: 175-180. Maia H. Ismail: Histopathological challenges in the diagnosis of endometrial hyperplasia and carcinoma. et al: Expression of steroid receptor coactivators and corepressors in human endometrial hyperplasia and carcinoma with relevance to steroid receptors and ki-67 expression. 15. Current Diagnostic Pathology. Pizer ES. Mutter GL. 12. Taylor RJ. 2003. 35 . Uchikawa J. Robboy SJ: Benign endometrial hyperplasia sequence and endometrial intraepithelial neoplasia. BJOG vol. 17. Ki- 67 and p53 immunoreactivity in uterine endometroid carcinoma and endometroid carcinoma with squamous. 14. în Dabbs DJ: Diagnostic Immunohistochemistry. Bentley RC. 3:89-97.