Orientaes para o preenchimento

A ser preenchido pelo mdico assistente autorizado;

Responder TODAS as questes;
Preencher com LETRA DE FORMA LEGVEL ou DIGITAO;
No dia do embarque, trazer 2 cpias e a via original;
Gestante acima de 38 semanas, no recomendvel o embarque. Somente poder viajar
acompanhada do mdico assistente.
Proibido embarque a partir da 40. Semana;
Em caso de alterao do estado de sade da gestante durante o perodo de viagem, ser
solicitado novo relatrio;
Informaes Mdicas
A Sra. foi por mim avaliada
e encontra-se _ _
em / / 20 gestante
, de semanas dias, sem
intercorrncias durante esta gestao e encontra-se apta ao voo.

Data da ltima menstruao: / / Data provvel do parto: / /

Voo de ida no dia: / / Idade Gestacional: dias e semanas
Voo de retorno no dia: / / Idade Gestacional: dias e semanas

GESTAO NICA - SEM INTERCORRNCIAS GESTAO MLTIPLA - SEM INTERCORRNCIAS

MDICAS MDICAS
IDADE TERMO DE IDADE TERMO DE
RELATRI MEDI RELATRI MEDI
GESTACIONA RESPONSABILIDAD GESTACIONA RESPONSABILIDAD
O MDICO F O MDICO F
L E L E
AT 27 AT 27
SIM NO NO SIM NO NO
SEMANAS SEMANAS
28 A 35 28 A 32
SIM SIM NO SIM SIM NO
SEMANAS SEMANAS
ACIMA DE 36 ACIMA DE 32
SIM SIM SIM SIM SIM SIM
SEMANAS SEMANAS
38 SEMANAS* SIM SIM SIM 38 SEMANAS* SIM SIM SIM
Obrigatrio o acompanhamento do mdico assistente durante a viagem.

Observaes:
Em gestao nica ou mltipla, independente da idade gestacional com complicaes
mdicas (intercorrncias mdicas), deve-se apresentar o MEDIF (Formulrio de
Informaes Mdicas) para a anlise do departamento de medicina aeroespacial antes do
voo.
Informaes adicionais:
Nome completo do mdico assistente:
Endereo:
E-mail:
Data: / /
Telefone: - / - / - Ass. e carimbo mdico:

Declarao da Gestante
Autorizo e confirmo todas as informaes fornecidas pelo mdico assistente e estou ciente de todas as
implicaes acerca do embarque enquanto gestante.

Data: / / Assinatura da passageira: ________________________