You are on page 1of 8

Contoh

Permintaan pelayanan Kerohanian

Identitas Pasien :…… ……………………..Tgl Lahir…………………………………..
No RM:……………..
Permintaan tanggal/jam: ………………………………../……………………….
Konfirmasi petugas kerohanian :………………………./…………………………
Nama petugas kerohanian :
Tanggal/jam kedatangan :

Atambua, tgl
Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan

Perawat Rohaniawan Pasien/Keluarga

CONTOH PERMINTAAN PRIVASI Di isi oleh pasien/keluarga Nama Lengkap Pasien : No RM : Yang bertanda tangan dibawah ini Nama ………………….. *) coret yang tidak perlu . Yang akan menengok/menemuinya 2. Dengan ini menyatakan bahwa saya / orang tua /anak / wali *) mengijinkan / tidak mengijinkan *) Rumah sakit memberi mengakses bagi keluarga yang bernama…………………………… dan kerabat yang bernama……………. serta orang lain yang bernama……. Alamat ……………………….. Saya menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus *) a) Pada saaat wawancara klinis b) Pada saat pemeriksaan fisik c) Pada saat perawatan d) Lain-lain Atambua ………. Pasien / keluarga /wali …………………………………………………. Nomor telepon…… Hubungan dengan pasien diri sendiri/orang tua/anak/wali *) 1.

) (………………….. tgl lahir……………………: laki-laki/perempuan*. Yang menyatakan saksi (…………………. Saya bertanggugngjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya pengobatan tersebut. SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN PENOLAKAN PENGOBATAN Yang bertandatangan di bawah ini. terhadap saya / …………….. Saya memaghami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya. termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. alamat………………………………………………. Saya * bernama……………………………………………………. saya. alamat…………………………………………………. Umur….. tangaal……………………… pukul……………….) SURAT PERNYATAAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI .. Laki –laki / perempuan*. nama……………………………………………. tahun. Dengan ini menyatakan bahwa PENOLAKAN PENGOBATAN : …………………………………………………. Atambua..

Pasien atau Wali Saksi (…………………………. (DO NOT RESUCITATE) Yang bertanda tangan dibawah ini saya: Nama :……………………………………………………. Tanggal lahir: …………………………………………………… Dengan ini saya menyatakan bahwa saya membuat keputusan dan menyetujui perintah do not resuscitate (jangan di resusitasi).) (…………………………) . Saya memahami bahwa keputusan ini tidak akan mencegah saya menerima pelayanan kesehatan lainnya seperti pemberian manuver Heimlich atau pemberian oksigen dan langkah-langkah perawatan untuk meningkatkan kenyamanan lainnya. Saya memahami bahwa saya dapat mencabut pernyataan ini setiap saat. Saya memberikan izin agar informasi ini diberikan kepada seluruh staf rumah sakit. tidak ada prosedur medis untuk mengembalikan bernapas atau berfungsi kembali jantung yang akan dilakukan oleh staf Rumah sakit. termasuk staf layanan medis darurat. Saya menyatakan bahwa jika jantung saya berhenti berdetak atau jika saya berhenti bernapas . Yang menyatakan .

Perintah/ Pernyataan dokter penanggung jawab pelayanan Saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menginstruksikan kepada seluruh staf medis dan staf klinis lainnya untuk melakukan hal-hal tertulis dibawah ini: – Usaha komprehensif untuk mencegah henti jantung atau henti nafas tanpa melakukan intubasi. DO NOT RESUCITATE TIDAK DILAKUKAN RESUSITASI JANTUNG PARU (RJP) – Usaha suportif sebelum terjadi henti nafas atau henti jantung yang meliputi pembukaan jalan nafas non invasive. pemberian obat-obatan anti nyeri. – Tanggal lahir : ………………………………………………. Nama Lengkap:………………………NIP/NIK:…………………………… No Telepon:…………………Tgl :……. TIDAK MELAKUKAN RJP (RESUSITASI JANTUNG PARU) bila henti nafas atau henti jantung terjadi. Saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa keputusan DNR diatas diambil setelah pasien diberikan penjelasan dan informed consent diperoleh dari salah satu: – Pasien – Tenaga kesehatan yang ditunjuk pasien – Wali yang sah atas pasien (termasuk yang ditunjuk oleh pengadilan) – Anggota keluarga pasien Jika yang diatas tidak dimungkinkan maka dokter yang bertanda tangan dibawah ini memberikan perintah DNR berdasarkan pada : – Instruksi pasien sebelumnya – Keputusan dua orang dokter yang menyatakan bahwa Resusitasi jantung paru (RJP) akan mendatangkan hasil yang tidak efektif TANDA TANGAN DOKTER: ………………………………………….. .…………. atau tata laksana lainnya sebelum terjadinya henti jantung atau henti nafas. FORMULIR DO NOT RESUCITATE (JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI) Formulir ini adalah perintah dokter penanggung jawab pelayanan kepada seluruh staf klinis rumah sakit. agar tidak dilakukan resusitasi pada pasien ini bila terjadi henti jantung (bila tak ada denyut nadi) dan henti nafas (tak ada pernafasan spontan). memposisikan pasien dengan nyaman. mengontrol perdarahan. – Nama pasien : ………………………………………………. Formulir ini juga memberikan perintah kepada staf medis untuk tetap melakukan intervensi atau pengobatan.

.

DAFTAR TINDAKAN YG MEMERLUKAN INFORMED CONSENT Pemberian Darah dan Produk Darah • Whole blood • Wash erytrocite • Pack red cell • Fresh frozen plasma • Liquid plasma • Trombosit • Trombopheresis • Human albumin : • Plasbumin • Octalbin • Albuminar • Semua tindakan pembedahan dan tindakan invaisif • Semua tindakan anestesi & sedasi sedang dan dalam • Semua Pemberian darah dan produk/komponen CONTOH TINDAKAN ANESTESI DAN SEDASI YG PERLU INFORMED CONSENT Tindakan anestesi • Anestesi Umum • Anestesi Regional • Anastesi Infiltrasi • Anastesi Blok • Anastesi Spinal • Blok Epidural • Blok Pleksus Brakialis • Anestesia Paravertebral • Blok Transakral (Kaudal) • Anastesi Regional Intravena Tindakan sedasi Sedasi sedang • Mengunakan midazolam 0.1 mg/kbgg .

• Mengunakan ketamin 0.5 – 1 ug/kgbb • Mengunakan alfentanil 3-5 ug/kgbb • Mengunakan remifentanil 0.1 mg/kgbb • Mengunakan fentanil 0.1 mg/kg/min .5 mg/kgbb • Mengunakan propofol 0.5 mg/kgbb Sedasi dalam • Mengunakan ketamin 3-8 mg/kgbb intramuskuler • Mengunakan ketamin 1 mg/kgbb intravena • Mengunakan midazolam oral 10 mg/kgbb • Mengunakan flunitrazepam 0.