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Presentacin de casos clnicos Arch Argent Pediatr 2012;110(6):e129-e131 / e129

Fibrodisplasia osificante progresiva (FOP):


Informe de un caso
Fibrodysplasia ossificans progressiva (FOP): Case report

Dr. Alejandro Damin ngel Rossia

RESUMEN INTRODUCCIN
La fibrodisplasia osificante progresiva es una rara entidad ge- La fibrodisplasia ofisicante progresiva (FOP),
ntica caracterizada por la proliferacin de tejido fibrtico y
con tendencia a la calcificacin que afecta los tejidos blandos tambin conocida como miositis osificante o fi-
del organismo, principalmente tras traumatismos, incluso m- brosis osificante constituye un trastorno gentico
nimos. La anquilosis articular y la insuficiencia respiratoria extremadamente raro (incidencia de 1/2000000),
restrictiva pueden observarse en los casos ms extremos de la caracterizado principalmente por la calcificacin
enfermedad. Dada su rareza, el diagnstico suele ser tardo y,
en muchas ocasiones, acciones iatrognicas, como la toma de progresiva del tejido conectivo, incluidos articu-
biopsias, empeoran el cuadro clnico. Existen pocos informes laciones y msculos, con la consiguiente disminu-
mundiales de nios en los cuales se diagnostique la enferme- cin de la capacidad motora. La progresin tiene
dad en el perodo neonatal. El presente caso hace referencia un alto grado de viariabilidad interpersonal, pe-
a un nio nacido de una madre con fibrodisplasia osificante
progresiva con estigmas de la enfermedad al nacimiento. La ro la mayora de los afectados presenta hacia el
presencia de hallux bilaterales inusualmente grandes y defor- final de la segunda dcada de su vida un avance
mes, acompaados generalmente de un cuello corto y rgido, tal de la afeccin que las actividades cotidianas
pueden orientar al diagnstico. se ven gravemente comprometidas. Existen po-
Palabras clave: fibrodisplasia osificante progresiva, recin nacido,
trastornos genticos. cos informes a nivel mundial de nios en los cua-
les se haya diagnosticado FOP al momento del
SUMMARY nacimiento.1,2
Fibrodysplasia ossificans progressiva is a rare genetic disorder
characterized by fibrotic tissue proliferation and calcification
that affect body soft tissues, especially after minor traumas. CASO CLNICO
Joint ankylosis and restrictive respiratory failure can be ob- Describiremos el caso de un nio nacido a las
served in the most extreme cases of the disease. Because of its 31 semanas de edad gestacional atendido en el
rarity, diagnosis is often late and many medical actions, such Servicio de Neonatologa del Hospital Espaol
as biopsy, can result iatrogenic and worsen the prognosis. Di-
agnosis in the neonatal period may be difficult. There is a little de Rosario. Su madre, de veinte aos, tena des-
number of cases diagnosed at early ages. The following case de los quince el diagnstico de FOP tras el estu-
concerns a child born from a mother with fibrodysplasia os- dio de masas fibrticas postraumticas. No exista
sificans progressiva who had signs of the disease at birth. The registro familiar de la enfermedad. La deteccin
presence of bilateral deformed and unusually large hallux,
generally accompanied by a short and stiff neck, may help in de la mutacin materna en el gen receptor activi-
the diagnostic process. na IA/activina simil quinasa 2 (ACVR1/ALK2),
Keywords: fibrodysplasia ossificans progressiva, newborn, genetic obtenida mediante tcnicas de biologa molecu-
disorders. lar, fue confirmatoria del diagnstico. La madre
fue convenientemente informada sobre los riesgos
http://dx.doi.org/10.5546/aap.2012.e129 que supona un futuro embarazo. Sin embargo, la
gestacin se desarroll sin mayores contratiempos
hasta la semana 31 de edad gestacional, cuando el
inicio de la dinmica uterina exigi la internacin
y maduracin pulmonar fetal. Ante el fracaso de
la uteroinhibicin y por el elevado riesgo materno
que representaba un parto por va vaginal, se de-
a. Hospital Espaol de Rosario. Servicio de Pediatra. cidi realizar una cesrea por seccin transversa,
Rosario. Santa Fe. Argentina previa administracin de corticoides endovenosos
para minimizar el riesgo de calcificacin hetero-
Correspondencia:
Dr. Alejandro Damin ngel Rossi: arossif@intramed.net tpica en la cicatriz uterina. El neonato present
un peso levemente inferior al esperado para la
Conflicto de intereses: Ninguno que declarar. edad gestacional (PN 1350 g) y fue internado en
Recibido: 10-4-2012 la UCIN de nuestra institucin.
Aceptado: 1-8-2012 En el examen neonatal inmediato se observ
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un cuello corto y rgido, hipospadias grave (Figu- Debido al alto riesgo que representan los proce-
ra 1) y dos llamativos hallux grandes y deformes dimientos anestsicos en los pacientes con FOP
(Figura 2). El cariotipo de alta resolucin arroj un se retras la ciruga de correccin del hipospadias
resultado 46,XY normal. hasta el ao de vida. Un ciclo con hidrocortisona a
Se realiz un examen radiolgico detalla- altas dosis fue diagramado antes del procedimien-
do, en el que se objetiv la presencia de fusio- to quirrgico. El resultado final de la correccin de
nes vertebrales cervicales. Los dedos de los pies la malformacin fue bueno.
presentaban hlluces formados por dos falanges
prominentes, sin fusin ni lesiones osteofticas. El COMENTARIOS
aspecto radiolgico de los otros dedos del pie, as La fibrodisplasia osificante constituye el cua-
como de las manos y las epfisis y metfisis de los dro clnico de osificacin heterotpica ms catas-
huesos largos era de caractersticas normales. La trfico en los seres humanos. Recientemente, una
ecografa transfontanelar, ecocardiograma y eco- mutacin en el receptor activina IA/activina simil
grafa abdominorrenal fueron normales, as como quinasa 2 (ACVR1/ALK2), un receptor de tipo 1
la pesquisa metablica neonatal, las otoemisiones de la protena morfognica sea, ha sido identifi-
acsticas y el fondo de ojos. cado en todos los casos espordicos y familiares
Debido a los hallazgos encontrados y dado el de FOP. Este hallazgo constituye la piedra angu-
antecedente materno se realizaron interconsultas lar en el entendimiento fisiopatolgico y terapu-
con los servicios de Traumatologa y Urologa Pe- tico de esta entidad.3
ditrica, y, ante la sospecha de Fibrosis Osificante La FOP presenta dos caractersticas clnicas
Progresiva, el caso se puso a consideracin con el distintivas: por un lado, la malformacin tpica de
Dr. Frederic Kaplan del Center for Research of FOP los hlluces (cortos y grandes) y por el otro, una
and Related Disorders, de la Universidad de Pennsyl- osificacin heterotpica errtica evolutiva e irre-
vania en Filadelfia, Estados Unidos, quien encontr versible. Durante la primera dcada de la vida, la
los datos clnicos muy sugestivos de FOP. Diversas enfermedad suele evolucionar a travs de cam-
estrategias de prevencin de secuelas fueron teni- bios inflamatorios localizados y dolorosos de los
das en cuenta en el recin nacido. Se evit la admi- tejidos blandos, que luego llevan a una progresiva
nistracin de vacunas y otras medicaciones por va calcificacin. Estos cambios inflamatorios pueden
intramuscular, utilizndose la va subcutnea, que darse en forma espontnea o generalmente indu-
no se asocia a calcificacin heterotpica. Se fomen- cidos por traumatismos menores, intervenciones
t la lactancia materna y la vacunacin antigripal quirrgicas (incluidos procedimientos odontol-
materna, ya que las infecciones virales se asocian gicos) e infecciones virales, especialmente cuadros
fuertemente con el empeoramiento de las lesiones gripales. Los intentos de remover quirrgicamen-
preexistentes. Se remarc la importancia de evitar te el hueso heterotpico desencadenan un nuevo
las cadas y los golpes en este tipo de pacientes. crecimiento explosivo y doloroso.

Figura 2. Paciente RN en CPAP. Se observan ambos hallux


Figura 1. Detalle de la hipospadias grandes, cortos y desviados en relacin a los otros dedos del pie.
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La osificacin heterotpica progresa en forma sencia de malformaciones comunes de la enferme-


temporal y anatmicamente similar al desarrollo dad, como halluces grandes y prominentes, puede
seo embrionario; comienza por la regin axial, ser de ayuda. La aparicin de reas de calcifica-
dorsal y craneal y evoluciona en forma apendi- cin heterpica exige un vigoroso tratamiento con
cular y centrfuga.4-6 corticoides. La prevencin con vacuna antigripal
Fusiones vertebrales, anquilosis articular a ni- debe ser reforzada tantos en los enfermos como
vel tmporo-mandibular y una progresiva insu- en sus convivientes. Por ltimo, la toma de biop-
ficiencia ventilatoria por osificacin de la pared sias debe ser concienzudamente meditada, ya que
torcica son manifestaciones ms avanzadas de si bien permite descartar otro tipo de enfermeda-
la enfermedad.7 des, resulta altamente agresiva en los pacientes
Los estudios analticos de laboratorio no arro- con FOP. En la actualidad existen tcnicas de bio-
jan habitualmente resultados patolgicos y los loga molecular que permiten detectar el gen afec-
estudios radiolgicos demuestran la presencia tado; no se encuentran ampliamente difundidas y
de trastornos articulares, deformaciones y masas su acceso es costoso, pero su utilizacin en caso de
seas heterotpicas.8 dudas constituye una herramienta til que puede
Histolgicamente se encuentra un intenso in- ayudar al diagnstico de pacientes sospechosos
filtrado de clulas inflamatorias, especialmente con el fin de encarar las medidas de prevencin
monocitos, macrfagos y linfocitos B y T en re- secundaria y terciaria pertinentes.11 n
giones perivasculares, que son progresivamente
reemplazados con fibroblastos, vasos de neofor-
macin y osteognesis a travs de una osificacin BIBLIOGRAFA
1. Connor JM, Evans, DA. Fibrodysplasia ossificans progres-
endocondral. Los hallazgos tempranos son indis- siva (FOP): the clinical features and natural history of 34
tinguibles de la fibromatosis juvenil agresiva.9 patients. J Bone Joint Surg Br 1982;64:76-83.
El diagnstico definitivo se lleva a cabo a tra- 2. Kaplan FS, Glaser DL. Thoracic insufficiency syndrome in
vs de la determinacin del gen afectado. patients with fibrodysplasia ossificans progressiva. Clin
Rev Bone Miner Metab 2005;3:213-16.
Las malformaciones a nivel del tracto uroge- 3. Kaplan FS, Glaser DL, Pignolo RJ, Shore EM. Introduction.
nital no han sido descriptas con una frecuencia Fibrodysplasia ossificans progressiva. Clin Rev Bone Miner
mayor en los pacientes enfermos de FOP que en Metab 2005;3:175-7.
la poblacin general, por lo que en este caso el ha- 4. Kaplan FS, Glaser DL, Shore EM. Fibrodysplasia (myosi-
tis) ossificans progressiva. En: Favus MJ (ed). Primer on the
llazgo en el caso descripto podra tener slo una Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism
relacin de tipo casual. Sin embargo, es impor- - Sixth Edition. Washington: Am Soc Bone Min Res; 2006.
tante destacar que en todo tipo de procedimiento Pgs.450-3.
quirrgico, tanto el riesgo anestsico (asociado a 5. Kaplan FS, Shore EM, Connor JM. Fibrodysplasia ossifi-
cans progressiva (FOP). En: Royce PM, Steinmann B (eds).
rigidez del cuello y anquilosis mandibular), como Connective Tissue and Its Heritable Disorders. New York: Wi-
el riesgo de calcificacin explosiva por lesin ti- ley-Liss; 2002.Pgs.827-40.
sular es significativamente alto. 6. Cohen RB, Hahn GV, Tabas J, Peeper J, et al. The natural
Dado la rareza de la fibrodisplasia osifican- history of heterotopic ossification in patients who have fi-
brodysplasia ossificans progressiva. J Bone Joint Surg Am
te progresiva, la entidad es comnmente pasada 1993;75:215-9.
por alto, o confundida con otras, como sarcomas, 7. Kaplan FS, Glaser DL, Shore EM, Deirmengian GK, et al.
linfedema o fibromatosis juvenil agresiva, con las The phenotype of fibrodysplasia ossificans progressiva.
subsecuentes intevenciones bipsicas que agravan Clin Rev Bone Miner Metab 2005;3:183-8.
8. Rocke DM, Zasloff M, Peeper J, Cohen RB, Kaplan FS. Age
an ms el cuadro.10 Ya que la determinacin ge- and joint-specific risk of initial heterotopic ossification in
ntica puede realizarse antes de la aparicin de patients who have fibrodysplasia ossificans progressiva.
lesiones heterotpicas, es necesario contar con un Clin Orthop 1994;301:243-8.
alto grado de sospecha de esta entidad, con el fin 9. Gannon FH, Glaser D, Caron R, Thompson LDR, et al. Mast
cell involvement in fibrodysplasia ossificans progressiva
de lograr un diagnstico temprano, minimizar el (FOP). Hum Pathol 2001;32:842-8.
impacto de la enfermedad, a travs de interven- 10. Kitterman JA, Kantanie S, Rocke DM, Kaplan FS. Iatro-
ciones teraputicas oportunas y especialmente genic harm caused by diagnostic errors in fibrodysplasia
evitar acciones potencialmente iatrognicas. Es ossificans progressiva. Pediatrics 2005;116:654-61.
11. Zaghloul KA, Heuer GG, Guttenberg MD, Shore EM, et
importante que los mdicos generales conozcan al. Lumbar puncture and surgical intervention in a child
esta enfermedad. Si bien el diagnstico suele ser with undiagnosed fibrodysplasia ossificans progressiva.
evolutivo, el alto grado de sospecha ante la pre- J Neursurg Pediatrics 2008;1:91-4.