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Manual
de Diagnstico
y Teraputica Mdica
Hospital Universitario 12 de Octubre
IV Manual de diagnstico y teraputica mdica
Disponible on line:
Manual
de Diagnstico
y Teraputica Mdica
6a edicin
A. B. Carlavilla Martnez
F. J. Castelbn Fernndez
J. I. Garca Snchez
V. Gracia Lorenzo
C. Ibero Esparza
A. Lalueza Blanco
J. Llenas Garca
J. Torres Macho
M. Yebra Yebra.
Los editores
Introduccin a la prctica clnica IX
Presentacin
LOS EDITORES
Introduccin a la prctica clnica XI
Prlogo
En este tiempo de progreso acelerado de la informacin y la comunicacin de la prxima
implantacin de la historia clnica electrnica, y del desarrollo de la telemedicina, y la evolu-
cin constante de la medicina aparece una nueva edicin del Manual de Diagnstico y Tera-
putica Mdica, que nos recuerda que estos desarrollos no son incompatibles con el estudio, la
reflexin, y la bsqueda de soluciones para los problemas que nos presenta el paciente en el
da a da.
Este Manual revisado y puesto al da, con sus tablas, guas clnicas y protocolos homo-
geneizados forman una herramienta til para los residentes en formacin, los mdicos de guar-
dia hospitalaria y aquellos otros mdicos del mbito extrahospitalaario que necesitan tenerlo
cerca en momentos de duda e incertidumbre en el quehacer diario.
Es de agradecer el esfuerzo realizado por los residentes, los mdicos de plantilla que les
han supervisado, los coordinadores, editores, y todos aquellos que han colaborado para que
este Manual vea nuevamente la luz y ayude de forma fundamental a la formacin de los resi-
dentes de nuestro hospital.
La Comisin de Docencia del Hospital Universitario 12 de Octubre se siente orgullosa de
que una nueva generacin de residentes siga los pasos de sus antecesores y se hayan puesto a
la tarea de realizar este esplndido Manual y dejan la puerta abierta para que nuevas promo-
ciones de residentes tengan un ejemplo a seguir.
Por ltimo, la Comisin de Docencia agradece la deferencia que han tenido por permi-
tirnos prologar esta nueva edicin del Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica.
ndice temtico
Pgs.
Presentacin ................................................................................................................. IX
Prlogo ......................................................................................................................... XI
PATOLOGA GENERAL
1. Introduccin a la prctica clnica. .................................................................. 1
2 Tcnicas y procedimientos instrumentales .................................................... 9
3 Resucitacin cardiopulmonar ......................................................................... 27
4 Valoracin inicial del paciente politraumatizado ......................................... 39
5 Shock ................................................................................................................. 49
6 Analgesia y sedacin ........................................................................................ 59
7 Disnea ................................................................................................................ 73
8 Sncope .............................................................................................................. 81
9 Dolor torcico ................................................................................................... 89
10 Dolor abdominal agudo ................................................................................... 95
11 Lumbalgia......................................................................................................... 103
12 Monoartritis y poliartritis ............................................................................... 107
13 Fiebre de origen desconocido. Trastornos de la regulacin de la
temperatura ...................................................................................................... 119
14 Urgencias urolgicas ........................................................................................ 131
15 Urgencias oftalmolgicas................................................................................. 147
16 Patologa otorrinolaringolgica ...................................................................... 161
17 Patologa dermatolgica ms frecuente. Urticaria y angioedema ............... 175
18 Urgencias psiquitricas ms frecuentes ......................................................... 193
XIV
Pgs.
CARDIOCIRCULATORIO
19 Insuficiencia cardaca ...................................................................................... 205
20 Arritmias........................................................................................................... 217
21 Enfermedad coronaria e isquemia miocrdica ............................................. 243
22 Valvulopatas .................................................................................................... 267
23 Enfermedades del pericardio y de los grandes vasos.................................... 281
NEUMOLOGA
24 Insuficiencia respiratoria. Ventilacin mecnica no invasiva...................... 293
25 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Sndrome de apnea hipopnea
del sueo. Hipertensin pulmonar.................................................................. 307
26 Tos y hemoptisis ............................................................................................... 323
27 Patologa pleural .............................................................................................. 335
28 Enfermedad tromboemblica venosa............................................................. 347
29 Asma.................................................................................................................. 365
30 Enfermedad intersticial pulmonar difusa. Fibrosis pulmonar idioptica....... 379
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
31 Bacteriemia y sepsis ......................................................................................... 389
32 Endocarditis infecciosa.................................................................................... 401
33 Infecciones de vas respiratorias..................................................................... 417
34 Infecciones intraabdominales ......................................................................... 429
35 Infecciones del tracto urinario ........................................................................ 441
36 Enfermedades de transmisin sexual ............................................................. 455
37 Infecciones osteoarticulares y de partes blandas .......................................... 469
38 Infecciones del sistema nervioso central ........................................................ 481
39 Tuberculosis...................................................................................................... 495
40 Infeccin por VIH ............................................................................................ 511
41 Infecciones del paciente inmunocomprometido ............................................ 533
42 Infecciones nosocomiales ................................................................................. 545
43 Fiebre en el viajero y en el inmigrante........................................................... 561
44 Exposicin accidental a material biolgico.................................................... 575
APARATO DIGESTIVO
45 Ictericia ............................................................................................................. 585
46 Ascitis ................................................................................................................ 593
47 Hemorragia digestiva....................................................................................... 601
48 Diarrea aguda y crnica .................................................................................. 621
XV
Pgs.
49 Enfermedad inflamatoria intestinal ............................................................... 635
50 Hepatitis aguda y fallo heptico fulminante .................................................. 653
51 Hepatopata crnica. Cirrosis heptica y sus complicaciones ..................... 675
52 Pancreatitis ....................................................................................................... 697
NEFROLOGA
53 Anomalas urinarias asintomticas. Orientacin diagnstica del sndrome
nefrtico y del sndrome nefrtico................................................................... 711
54 Fracaso renal agudo......................................................................................... 721
55 Insuficiencia renal crnica .............................................................................. 735
56 Hipertensin arterial ....................................................................................... 749
57 Trastornos del equilibrio cido-base.............................................................. 765
58 Trastornos hidroelectrolticos......................................................................... 779
ENDOCRINOLOGA Y NUTRICIN
59 Principios de nutricin .................................................................................... 797
60 Enfermedades del tiroides ............................................................................... 815
61 Patologa suprarrenal ...................................................................................... 835
62 Diabetes mellitus. Hipoglucemia..................................................................... 857
63 Alteraciones del metabolismo del calcio, fsforo y magnesio. Osteoporosis ... 881
64 Trastornos lipdicos ......................................................................................... 901
HEMATOLOGA Y ONCOLOGA
65 Anemia .............................................................................................................. 909
66 Leucopenia, trombopenia y pancitopenia...................................................... 923
67 Trastornos de la hemostasia. Anticoagulacin .............................................. 931
68 Hemoterapia ..................................................................................................... 943
69 Adenopatas y esplenomegalia ........................................................................ 951
70 Urgencias oncolgicas ...................................................................................... 961
NEUROLOGA
71 Cefaleas y lgias craneofaciales ...................................................................... 969
72 Alteraciones del nivel de conciencia. Coma ................................................... 983
73 Sndrome confusional agudo. Demencia ........................................................ 997
74 Prdida de fuerza ............................................................................................. 1013
75 Enfermedad cerebrovascular.......................................................................... 1027
76 Trastornos del movimiento ............................................................................. 1047
77 Crisis comiciales ............................................................................................... 1063
XVI
Pgs.
TOXICOLOGA
78 Trastornos relacionados con el consumo de alcohol ..................................... 1075
79 Trastornos relacionados con el consumo de drogas...................................... 1087
80 Intoxicaciones ................................................................................................... 1097
APNDICES
I Valores de referencia de laboratorio ........................................................... 1125
II Ajuste de la dosificacin de frmacos en la insuficiencia renal crnica... 1151
III Niveles plasmticos de frmacos .................................................................. 1157
IV Frmacos y embarazo ................................................................................... 1165
V Antimicrobianos ............................................................................................ 1169
VI Clculo de la superficie corporal ................................................................. 1177
VII Frmacos usados en perfusin continua intravenosa ................................ 1179
VIII Composicin de las soluciones intravenosas ms utilizadas...................... 1183
IX Criterios de clasificacin en Reumatologa ................................................. 1185
X Parmetros y frmulas de uso habitual en clnica ..................................... 1191
XI Enfermedades de Declaracin Obligatoria ................................................ 1193
La Medicina es una profesin de Servicio, que existe no por s misma, sino por su utili-
dad para los dems. La prctica clnica, integra una serie de conocimientos cientficos y mdi-
cos con unas habilidades y actitudes para su aplicacin para un paciente concreto. Precisa de
una relacin mdico/paciente, y se lleva a cabo en un medio: consultorio, hospital o despacho
mdico. El conjunto de documentos en que se refleja este encuentro es la historia clnica.
Como toda actividad clnica est fundada en unas normas ticas.
I. RELACIN MDICO/PACIENTE
El paciente cuando acude al mdico demanda ayuda tcnica y profesional que le permita res-
tablecer la salud, mejorarla y conocer lo que le sucede, as como cual ser su pronstico. Necesita
sentirse escuchado, comprendido, y acompaado. Demanda del mdico su inters como persona,
esto es, solicita atencin y comprensin. Espera de la capacidad profesional y de la tecnologa
mdica una solucin para su problema. Desea ser informado en un grado razonable y, cuando no
exista posibilidad de curacin no sentirse abandonado. En nuestros das, el paciente est cada vez
ms informado, aunque no siempre correctamente, a travs de revistas de divulgacin medica, pro-
gramas de radio y televisin, enciclopedias, club de enfermos, internet, etc. Por tanto, demanda y
plantea mayores exigencias del mdico. El mdico para dar una respuesta adecuada, precisa tener
unas bases profundas de conocimientos, no slo de biologa aplicada, sino tambin de otras cien-
cias, como psicologa, sociologa, antropologa y economa. Aun a pesar de esto la medicina como
ciencia es incompleta, pero no debemos olvidar que la ciencia en si misma y por naturaleza es
incompleta. Con frecuencia el medico se siente insatisfecho por su falta de conocimientos. Pero
esta misma insatisfaccin es un potente estimulo de bsqueda de respuestas. La prctica de la
medicina es ciencia y es arte: el mdico adems de poseer slidos y amplios conocimientos mdi-
cos debe tener juicio, tacto, prudencia, inters, comprensin y capacidad de decisin. Como expre-
sa la Academia Americana para el BOARD de Medicina Interna, se requiere del medico integri-
dad, es decir honradez en demostrar su capacidad y pericia, inters, actitud de inters a los dere-
chos del otro y comprensin o capacidad de apreciar que la enfermedad engendra una necesidad
de ser confortado y ayudado. No podemos olvidar que el rostro humano de la medicina es el
mdico, sobre todo hoy da en que otros aspectos han cobrado especial importancia, como, por
ejemplo, la gestin en la atencin de la salud, que sin duda tiene su relevancia en la actualidad.
Cmo debe ser la relacin mdico/paciente? No existen normas, pero todo el mundo est
de acuerdo en la necesidad de una buena comunicacin, para lograr una relacin de empata
2 Manual de diagnstico y teraputica mdica
y para esto el mdico debe: 1. Animar al paciente a que exprese lo que siente. 2. Evitar juicios
sobre estilos de vida y valores distintos de los propios. 3 Valorar el grado de conocimiento del
paciente y sus familiares acerca de la enfermedad. 4. Aportar informacin precisa que permi-
tan adoptar decisiones conjuntas.
La entrevista mdico/paciente debe realizarse en un lugar en el que pueda mantenerse
una relacin de privacidad en un ambiente cmodo.
Es una serie de documentos que recogen la historia clnica, anamnesis, exploracin fsi-
ca, pruebas complementarias, evolucin, tratamiento, y resultado de las pruebas solicitadas. Es
el documento medico-legal ms importante. Su formato puede variar segn el medio en el que
se atienda al paciente (urgencias, consulta, planta) y tambin las especialidades mdicas o qui-
rrgicas. No obstante mantienen una cierta uniformidad en su organizacin (Tabla I), descri-
bindose a continuacin cuatro grandes apartados. Sera conveniente aadir una hoja aparte
con los diagnsticos sindrmicos del paciente, incluso con las posibilidades etiolgicas de
diagnstico diferencial de dicho diagnstico sindrmico.
C) Interpretacin de las pruebas diagnsticas (Fig. 1): Cuando se examinan los resul-
tados de una prueba diagnstica en una poblacin y por tanto compuesta de sujetos sanos y
enfermos se pueden clasificar en:
1. Falsos positivos: sujetos sanos con resultado positivo de la prueba.
2. Falsos negativos: enfermos, con resultado negativo de la prueba.
3. Verdaderos positivos: enfermos con resultado positivo.
4. Verdadero negativo: sanos con resultado negativo.
Para valorar el ndice discriminativo o eficacia diagnstica de una prueba, se utiliza los
siguientes ndices:
1. Sensibilidad: es la probabilidad de que aparezca cierto hallazgo (sntoma, signo, resul-
tado de una prueba diagnstica), en presencia de una determinada enfermedad. Una sensibili-
dad elevada cercana al 100% expresa que la enfermedad siempre produce ese hallazgo. Las
Introduccin a la prctica clnica 5
Enfermedad
Enfermedad
Presente Ausente
Positiva VP FP
Negativa FN VN
VP: verdadero positivo; FP: falso positivo; FN: falso negativo; VN: verdadero negativo
Finalmente no debemos olvidar la visin por parte del paciente: es decir los resultados
subjetivos. Una buena prctica de la medicina exige integrar los resultados objetivos con los
subjetivos; en definitiva, un resultado que exige de la medicina una prctica como arte.
6 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Los avances cientfico-tcnicos en los ltimos 30 aos, han sido prodigiosos, tanto en el
aspecto diagnstico como teraputico. Consiguientemente se han elevado los costes en la aten-
cin mdica. Junto a este proceso de encarecimiento, hay que resear la mejora de la expec-
tativa de vida de la poblacin. Todo esto tiene un precio que la sociedad debe conocer. Ya sean
las compaas aseguradoras, los Estados a travs de los Sistemas de Seguridad Social o direc-
tamente los individuos, debern asumir estos costes. El mdico, principal prescriptor de estos
recursos es frecuentemente presionado para que disminuya el gasto y ciertamente que debe ser
sensible a los considerables gastos de los cuidados mdicos intentando hacer lo mejor con el
menor coste, y ah incidir su preparacin profesional, capacitacin y experiencia. Se han rea-
lizado diversos ensayos, para valorar econmicamente la actividad clnica. Una forma que se
ha impuesto en EEUU es la aplicacin de los GRD (Grupos relacionados por su diagnstico).
Se trata de un sistema de clasificacin de pacientes, que permite relacionar los distintos tipos
de pacientes tratados en un hospital (es decir su casustica), con el coste que representa su asis-
tencia. Tiene en cuenta por un lado las Categoras Diagnsticas Mayores (CDM) hasta 25 en
la actualidad (enfermedades del Sistema Nervioso, Respiratorio, etc.) y despus la necesidad
de procedimientos quirrgicos, la gravedad y complicaciones; en resumen la necesidad de
recursos. Este sistema GRD, se ha implantado en los Hospitales de la Seguridad Social, per-
mitiendo la asignacin de recursos y la comparacin entre ellos. No debemos olvidar que este
sistema es un paso ms en la valoracin econmica de los Servicios Mdicos, siendo sta su
finalidad, pero naturalmente no es algo absoluto.
V. TICA Y MEDICINA
D) Derecho a la informacin: Todo paciente tiene derecho a ser informado por el mdi-
co de forma comprensible y adecuada a sus necesidades, ayudndole a tomar decisiones.
Tambin lo sern las personas vinculadas a l, por razones familiares o de hecho, en la mane-
ra que lo permita el propio paciente expresa o tcitamente. La informacin ser verbal o escri-
ta, si as se requiriese. Ni el paciente ha de ser forzado a ser informado, ni el mdico debe fra-
mente informar de todo debiendo por tanto individualizarse la informacin segn las carac-
tersticas del paciente y debiendo buscarse siempre, respetando el derecho a la informacin, el
mximo beneficio del paciente. Por tanto, toda persona tiene derecho a que se respete su volun-
tad de no ser informada y se dejar constancia de tal circunstancia en la Historia Clnica.
Adems, el derecho a la informacin puede limitarse por la existencia de un estado de nece-
sidad teraputica, entendiendo por tal cuando por razones objetivas el conocimiento de su
propia situacin pueda perjudicar su salud de manera grave. Cuando, a causa de su estado fsi-
co psquico, el paciente no pueda entender la informacin esta se pondr en conocimiento de
las personas vinculadas. El Consentimiento informado es la conformidad libre, voluntaria y
consciente de un paciente despus de recibir informacin, para que se realice una actuacin
que afecta a su salud. Puede ser verbal, por lo general, o escrita (intervencin quirrgica y pro-
cedimientos diagnsticos o teraputicos invasivos). La Ley 41/2002 establece las excepciones
en las que no se precisa consentimiento o este se otorga por representacin.
BIBLIOGRAFA
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Diagnstico y Teraputica Mdica del 12 de Octubre, 4 ed 1998, Pg. 1-7.
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va: cuidados en la agona, sntomas refractarios y sedacin. Med Clin (Barc) 2006; 127 (11): 421-8
2
Tcnicas y procedimientos
instrumentales
M. Beln Estbanez Montiel. Medicina Intensiva
Oscar Valencia Orgaz. Anestesia y Reanimacin
Para la prctica mdica diaria es necesario conocer una serie de tcnicas, as como el
material empleado para llevarlas a cabo, las posibles complicaciones que pudieran aparecer y
su manejo. En todas las tcnicas invasivas, y siempre que la situacin lo permita, el enfermo
ha de ser informado del procedimiento y sus eventuales complicaciones y debe obtenerse un
documento de consentimiento informado firmado por l, sus familiares o tutores legales.
II. MATERIAL: Guantes, gasas y apsito estriles; compresor venoso (cinta de Smarck);
solucin antisptica; suero; catter, a diferenciar varios tipos: aguja metlica tipo palomilla, cat-
ter sobre aguja (angiocatter: Abbocath, de diferentes dimetros), catter a travs de aguja (tipo
Drum.)
III. TCNICA: La vena baslica y la vena ceflica son de fcil acceso, as como las venas
del dorso de la mano. Tras preparar el material colocamos al paciente con el brazo recto y en
abduccin, tras aplicar una solucin antisptica en la zona, se coloca un torniquete o manguito de
presin para distender la vena, entonces, se fija mediante traccin de la piel y se introduce la aguja
con el bisel hacia arriba, con una inclinacin de 30-45. Cuando se observa reflujo de sangre, se
avanza el catter, se retira el torniquete, se introduce todo el catter, se retira la aguja presionando
sobre la piel que queda sobre la porcin distal del catter para evitar que refluya sangre, se conec-
ta ste al sistema de sueroterapia y se fija a piel.
II. MATERIAL: Mascarilla, gorro, guantes, bata, gasas, paos y apsito estriles;
solucin antisptica; anestsico local (mepivacana, lidocana), jeringa de 10 cc., aguja intra-
muscular; set de va central de una luz o multilumen, bistur n 15; seda 2/0 con aguja recta;
sistema de sueroterapia purgado.
III. TCNICA: Los catteres centrales montados sobre gua se insertan mediante la
tcnica descrita por Seldinger. Una vez obtenemos retorno venoso en la jeringa, se retira la
misma y, a travs de la aguja (que debe ser de calibre 14- 16G) se pasa una gua metlica fle-
xible, que servir para montar primero un dilatador de piel y tejido subcutneo y, posterior-
mente, para guiar la cateterizacin del vaso.
IV. COMPLICACIONES
A) Inmediatas: 1. Malposicin del extremo distal del catter en canalizaciones supra-
diafragmticas; se debe evitar la colocacin en aurcula o ventrculo derechos, por el riesgo
de arritmias, perforacin y taponamiento cardaco. 2. Puncin arterial: especialmente fre-
cuente en canalizacin de la vena yugular interna (2- 10%), se debe comprimir durante 5-10
min. La puncin de la arteria cartida obliga a abandonar posteriores intentos en uno u otro
lado, ya que la puncin de ambas arterias puede producir un hematoma expansivo con com-
presin traqueal extrnseca. Si inadvertidamente se canaliza la arteria cartida, sin retirar el
Tcnicas y procedimientos instrumentales 13
Intubacin endotraqueal
Es la tcnica estndar para el aislamiento de la va area.
I. INDICACIONES
RCP avanzada, aumento excesivo del trabajo respiratorio, insuficiencia respiratoria (pO2
60mmHg) con tratamiento no invasivo o acidosis respiratoria progresiva (pCO2 >45 mnmHg y/o
pH < 7,3).Tambin en casos de obstruccin aguda de la va area: traumatismo facial o cervical,
inhalacin de humo o productos qumicos irritantes, cuerpos extraos, infecciones (epiglotitis
aguda, crup larngeo, absceso retrofarngeo), hematomas, masas o tumores, edema larngeo, ano-
malas congnitas, espasmo larngeo tras reaccin anafilctica). Si se precisa un acceso para aspi-
racin de secreciones traqueobronquiales, o en caso de prdida de reflejos protectores por riesgo
de broncoaspiracin (GCS 9): TCE, ACVA, sobredosis de drogas, frmacos sedantes.
II. MATERIAL
A) Laringoscopio: Se utiliza para exponer la glotis. Tiene dos partes: el mango y la pala,
que puede ser recta (Miller, empleada ms en nios) o curva (Macintoh fig. 4).
Miler Macintoh
Figura 4. Tipos de laringoscopios.
14 Manual de diagnstico y teraputica mdica
G) Sistema de aspiracin.
K) Fonendoscopio.
L) Pinzas de Magill para retirar cuerpos extraos o para guiar la punta del tubo.
III. TCNICA
A) Comprobacin del material. Lubricar el tubo.
E) Preparacin de la medicacin.
IV. COMPLICACIONES
A) Durante la maniobra de intubacin: Fracaso de la intubacin, parada cardaca por
hipoxia en intubacin prolongada; aspiracin del contenido gstrico con riesgo de desarro-
llo de neumona aspirativa; aumento de la presin intracraneal; lesin medular en pacientes
con traumatismo cervical; intubacin esofgica o intubacin selectiva de bronquio derecho;
laceracin de la mucosa larngea o traqueal; traumatismo, incluso rotura de va area supe-
rior o esfago; rotura dental; hipertensin arterial, taquicardia y arritmias secundarias a la
laringoscopia.
V. VA AREA DIFCIL
Es aquella en la que existe dificultad para ventilar con bolsa-mascarilla, para la intuba-
cin endotraqueal o para ambas. En estas situaciones, puede intentarse la ventilacin median-
te mascarilla larngea, combitubo, intubacin con ayuda de fibrobroncoscopia y si la ventila-
cin fuera ineficaz, debe plantearse la realizacin cricotiroidotoma urgente para conseguir una
va area eficaz.
Cricotiroidotoma
La membrana cricotiroidea est aproximadamente a 2-3 cm. de la prominencia tiroidea
(nuez de Adn), tiene forma triangular o trapezoidal y presenta una consistencia fibroels-
tica.
II. TCNICA
A) Tcnica percutnea: Es ms rpida, de menor riesgo de sangrado y perforacin tra-
queoesofgica. Se punciona la membrana cricotiroidea con un catter del nmero 18, angula-
do 45 en direccin caudal. Comprobar su situacin aspirando aire, tras lo cual se introduce el
catter, se pasa la gua metlica a su travs y se retira el catter. A continuacin, se monta, pri-
mero, un dilatador de piel y tejido subcutneo y, despus, la cnula avanzando a travs de la
piel y la membrana, tras esto se retira la gua metlica. Se infla el neumotaponamiento y se
comprueba, mediante la auscultacin, su correcta posicin. Obtener Rx de trax para descar-
tar complicaciones (Fig. 6).
Desfibrilacin/cardioversin elctrica
Tras la monitorizacin del paciente (a travs de las palas y/o electrodos) e identificar un
ritmo cardaco desfibrilable (fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso) o ritmo
con indicacin de cardioversin elctrica, se lubrican las palas con pasta conductora o se colo-
can gasas empapadas en suero fisiolgico sobre el paciente en las zonas desnudas donde se van
a colocar las palas. Si el paciente tiene parches de nitroglicerina deben retirarse. Se selecciona
la energa requerida, se colocan las palas de tal forma que la negativa se coloque en la regin
paraesternal derecha y la pala positiva en pex cardaco y se pulsa el botn de carga, se pre-
sionan las palas sobre el trax del paciente y tras confirmar que el ritmo cardaco del paciente
tiene indicacin de desfibrilacin/cardioversin (en el ltimo caso de debe sincronizar el cho-
que SIEMPRE), se avisa al resto del personal de la descarga y, tras confirmar que nadie est
en contacto con el paciente, se realiza la descarga presionando ambos botones de descarga a la
vez. Sin retirar las palas se comprueba el ritmo de salida. Si el paciente est consciente se debe
sedoanalgesiar previamente a la cardioversin.
Toracocentesis
Consiste en la puncin transtorcica para obtener lquido pleural.
III. MATERIAL: Guantes, paos y gasas estriles; antisptico; jeringa, aguja intra-
muscular y anestsico local; trcar de puncin lumbar (18-20G); tubos para muestras.
IV. TCNICA: Se coloca al paciente sentado en el borde de la cama o en una silla, con
los brazos elevados y apoyados sobre una superficie dura para separar las escpulas. Localizar
el lugar de drenado, mediante control ecogrfico o percusin y auscultacin pulmonar. Este
lugar debe encontrarse por encima del 8 espacio intercostal, y a lo largo de la lnea axilar pos-
terior. La puncin se realiza en el reborde costal superior, para evitar lesionar el paquete vas-
culonervioso. Se infiltra la zona con anestsico local, y se introduce la aguja de forma perpen-
dicular al trax, aspirando hasta perforar la pleura parietal, entonces se avanza el catter y se
retira la aguja. El catter se conecta a una llave de tres pasos, y sta a un sistema de vaco o a
aspiracin segn la cantidad de lquido a drenar. En el caso del derrame pleural se requiere una
coleccin de lquido superior a 10 mm. en la Rx de trax en decbito homolateral para que sea
subsidiaria de toracocentesis.
Drenaje endotorcico
I. INDICACIONES: Neumotrax a tensin; neumotrax espontneo o yatrognico si
existe compromiso clnico o es > 15%; empiema (lquido purulento, pH 7.15 o infeccin con-
firmada microbiolgicamente); derrame pleural con compromiso respiratorio, sin respuesta a
otros tratamientos; hemotrax; quilotrax.
III. MATERIAL: Paos, gasas, bata, guantes y apsitos estriles, antisptico, anest-
sico local, jeringa de 10 ml, bistur, mosquito o pinzas de diseccin roma, tubo de trax, siste-
ma de drenaje de una o tres cmaras, seda 1 con aguja recta.
IV. TCNICA: Se coloca al paciente en decbito supino con el brazo homolateral eleva-
do sobre el plano de la cabeza y se localiza el lugar de insercin: en inserciones laterales, 4 5
espacio intercostal a nivel de la lnea media o axilar anterior; en inserciones anteriores, 2 espacio
intercostal a nivel de la lnea media clavicular. Tras esterilizar el campo e infiltrar la zona con anes-
tsico local, se realiza una incisin transversa en piel y tejido subcutneo de unos 2 cm., se diseca
con el mosquito o bien se progresa con diseccin roma (con el dedo ndice). Tras alzanzar el espa-
cio pleural, se inserta el tubo de trax (preferiblemente en direccin apical en el caso de neumot-
rax; e inferior y posterior en el caso de derrame) y se conecta al sistema de drenaje confirmando la
correcta colocacin mediante la obtencin de burbujeo o salida de lquido. La fijacin del drenaje
endotorcico (DET) se realiza dando un punto en bolsa de tabaco en piel y anudando los extremos
de la seda alrededor del tubo a modo de cadena (Fig. 7). Se debe realizar una Rx de trax para com-
probar la posicin del DET y descartar complicaciones. El tamao del tubo vara segn la patolo-
Tcnicas y procedimientos instrumentales 19
Colocacin DET
Figura 7. Tcnica de colocacin del drenaje endotorcico.
Pericardiocentesis
I. INDICACIONES: Extraccin de lquido del espacio pericrdico, con fines diagns-
ticos (filiacin de derrame pericrdico) o teraputicos (taponamiento cardaco con repercusin
clnica o hemodinmica).
III. TCNICA: Siempre que sea posible se realizar bajo control ecogrfico o fluoros-
cpico y se dispondr de un estudio de coagulacin y recuento plaquetario, ya que se desacon-
seja la realizacin de est tcnica en pacientes con alteraciones de la coagulacin, salvo en
situaciones de extrema urgencia. Existen varios abordajes: A) paraesternal en quinto espacio
intercostal izquierdo, B) por pex, y el ms utilizado, C) subxifoideo, que es siempre de elec-
cin, ya que evita la pleura y los vasos coronarios. Se coloca al paciente en decbito supino y
20 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Puncin lumbar
I. INDICACIONES: Sospecha de meningitis o encefalitis, sospecha de hemorragia sub-
aracnoidea (con TC craneal normal), sospecha de hipertensin intracraneal idioptica; adems
puede ser til en la sospecha de esclerosis mltiple o en el estudio de neuropatas perifricas.
A) En cuadros clnicos infecciosos agudos del sistema nervioso central si existe deterio-
ro del nivel de consciencia, crisis comiciales, focalidad neurologica, foco paramenngeo (oti-
tis, sinusitis, mastoiditis), datos de hipertensin intracraneal, fondo de ojo no concluyente.
II. MATERIAL: Guantes, paos, gasas y apsito estril; jeringa de 10cc., jeringa
intramuscular y anestsico local; trcar, manmetro y tubos estriles para recoger las mues-
tras. .Las agujas a emplear suelen ser del n 20 22 de tipo Yale o punta de lapiz (la puncin
con agujas de gran calibre puede provocar cefalea postpuncin lumbar en las 24-72 horas
postpuncin).
III. TCNICA: Una correcta colocacin del paciente es crucial en esta tcnica, se
coloca en decbito lateral, con la espalda totalmente vertical al plano de la cama y en el
borde de la misma, en posicin de flexin genupectoral con flexin anterior de cabeza y
cuello. La puncin se realizar en el espacio entre las apfisis espinosas de L2-L3 L3-L4
Tcnicas y procedimientos instrumentales 21
(a la altura de una lnea imaginaria que uniera el borde superior de ambas crestas ilacas).
Se localiza el punto de puncin, se esteriliza el campo y se infiltra la piel con anestesia. El
trcar se inserta perpendicular en el plano transversal y ligeramente inclinado hacia arriba
en el longitudinal (15-30), avanzando lentamente hasta percibir la resistencia del ligamen-
to amarillo y posteriormente la prdida de resistencia al atravesar la duramadre, entonces
se retira el fiador y, si est en espacio intradural, se obtendr lquido cefalorraqudeo
(LCR). Se debe medir la presin de apertura conectando el trcar con un manmetro. Tras
obtener las muestras de LCR, se retira el trcar y se coloca un apsito en el punto de pun-
cin (Fig. 9).
IV. COMPLICACIONES: Cefalea o menigismo postpuncin (tpicamente de apari-
cin con el ortostatismo, puede aparecer horas o semanas despus de la PL), hematoma en el
punto de puncin, epidural o subdural; meningitis o infeccin local; lesin radicular o discal;
siembra tumoral local; herniacin cerebral.
Paracentesis
I. INDICACIONES: La paracentesis se puede realizar con fines diagnsticos (filiacin
de ascitis, sospecha de peritonitis bacteriana espontnea o secundaria, hemoperitoneo) o tera-
puticos (ascitis a tensin, asociada a insuficiencia respiratoria o refractaria a tratamiento
mdico).
III. MATERIAL: Guantes, paos, gasas y apsito estriles, solucin antisptica, aguja
de calibre 20-22G (en pacientes con abundante panculo adiposo se puede emplear trcares de
puncin lumbar), tubos para muestras, sistemas de drenaje en paracentesis teraputicas.
IV. TCNICA: Con el paciente en decbito supino con el cabecero a 30-45, se localiza
el punto de puncin en el piso inferior del hemiabdomen izquierdo, en el punto de unin entre el
tercio medio y el tercio externo de una lnea imaginaria que uniera el ombligo con la espina il-
aca anterosuperior izquierda. El punto puede ser marcado bajo control ecogrfico. Tras esterili-
zar la zona se inserta la aguja en ese punto avanzando perpendicularmente a la piel hasta obtener
22 Manual de diagnstico y teraputica mdica
lquido asctico. Se recogen las muestras y/o se conecta a un sistema de aspiracin. Si se efecta
la paracentesis con fines teraputicos, se debe reponer el volumen extraido con 8 gr. de albmi-
na por cada litro evacuado 150 cc. de hidroxietilalmidn 6% por cada litro extrado de lquido
asctico (generalmente no se superan los 5 litros).
Sondaje gstrico
I. INDICACIONES: Aspiracin de secreciones gastroduodenales en caso de intoxica-
ciones, ileo, para prevenir la broncoaspiracin en pacientes con disminucin del nivel de cons-
ciencia o disfagia; para la realizacin de lavados gstricos en el diagnstico de la hemorragia
digestiva alta adems de para realizar el seguimiento de la misma; nutricin enteral.
III. TCNICA: Con el paciente en decbito supino con el cabecero de la cama a 45, se
calcula la porcin de la sonda a introducir siguiendo el recorrido aproximado que sta seguir
(nariz, faringe, esfago, estmago). Se lubrica la punta de la sonda y se introduce suavemente a
travs de una fosa nasal (a travs de la cavidad oral si se sospecha fractura de base de crneo)
siguiendo una direccin horizontal inicialmente. Para que progrese la sonda a esfago existen
varias opciones: con la ayuda de los movimientos deglutorios si el paciente colabora, flexionan-
do la cabeza a la vez que introducimos la sonda o bien con la ayuda del laringoscopio y unas pin-
zas de Magill. Tras haber introducido la porcin de la sonda calculada al inicio de la maniobra,
se comprueba su posicin auscultando la regin epigstrica a la vez que se insuflan 20-50 cc. de
aire mediante una jeringa a travs de la sonda. Se puede comprobar su normocolocacin median-
te la realizacin de una Rx de trax. La sonda se debe fijar a la nariz mediante esparadrapo.
Sonda de Sengstaken-Blakemore
El tratamiento de eleccin de las varices esofgicas sangrantes es la esclerosis o ligadura
con bandas elsticas durante una endoscopia, pero el taponamiento con baln es una opcin
disponible para todos que proporciona un control temporal de la hemorragia. La sonda de
Sengstaken-Blakemore es la ms empleada, consta de una va para aspirar el contenido gstri-
co o realizar lavados gstricos y dos neumotaponamientos: esofgico y gstrico.
II. TCNICA: Para su colocacin se requiere la colaboracin del paciente que se debe
colocar en decbito supino con el cabecero de la cama a 45, con un vaciado previo del conte-
nido gstrico mediante aspiracin a travs de una sonda gstrica convencional. Se deben com-
probar la integridad de los balones antes de su colocacin descartando la existencia de prdi-
das, tras el vaciado de stos se deben clampar las vas de insuflacin. Se lubrica la punta y se
introduce de la misma forma que la sonda gstrica convencional hasta la marca de 50 cm.,
entonces se comprueba su colocacin en estmago insuflando aire a travs de la va gstrica o
aspirando contenido gstrico a su travs. Tras comprobar su colocacin en estmago se infla
el baln gstrico (con 200-250 cc. de aire) y se clampa para evitar su vaciado, entonces se reti-
ra suavemente hasta encontrar resistencia lo que indica que el baln queda anclado en la unin
gastroesofgica, entonces fijamos la sonda colocando un trozo de espuma/esponja alrededor de
la sonda cuando sta sale de la fosa nasal y se aplica una suave traccin (200-300 gr.) para fijar
la sonda. Se realizan lavados gstricos con suero fro hasta que el contenido salga limpio y se
conecta esta luz a una aspiracin suave. Si persiste el sangrado se infla el baln esofgico len-
tamente (hasta aproximadamente 40 mm Hg) y se clampa. A las 24 horas se debe desinflar el
baln esofgico y si no se objetiva sangrado se deja hinchado el baln gstrico durante 24
horas ms, entonces se desinfla ste y se deja la sonda colocada con los balones desinflados 24
horas ms siempre que el sangrado haya cesado (aunque no se recomienda la colocacin de la
sonda durante ms de 72 horas).
Sonda vesical
I. INDICACIONES: Monitorizacin de la diuresis, uropata obstructiva infravesical,
vejiga neurgena, obtencin de muestras, introduccin de contraste en estudios radiolgicos,
instilacin intravesical de frmacos.
IV. TCNICA: Tras el lavado de genitales con agua y jabn y la aplicacin de la solu-
cin antisptica, con el paciente en decbito supino, tras exponer el meato, con tcnica estril
se lubrica la parte distal de la sonda y se inserta suavemente a travs del meato hasta obtener
orina. A) En el varn: se debe colocar el pene en posicin vertical, con el prepucio retrado,
a continuacin se introduce la sonda suavemente. Tras obtener orina se progresa la sonda unos
2-3 cm ms y se hincha el globo (si se trata de una sonda con globo, tipo Foley) con 5-10 cc
de suero salino y se tracciona suavemente de la sonda hasta que el globo quede en la unin
vesicouretral. La sonda se conecta a la bolsa o sistema de drenaje. En caso de dilatacin vesi-
24 Manual de diagnstico y teraputica mdica
cal importante, su vaciado rpido se puede asociar con hematuria ex-vacuo, por lo que tras
obtener 400-500 cc se debe pinzar la sonda durante 15-30 minutos. B) En la mujer: se sepa-
ran los labios mayores y menores con la mano izquierda y con la mano derecha se introduce
la sonda a travs de la uretra.
Artrocentesis
Consiste en la puncin percutnea en la cavidad articular para la extraccin de lquido
sinovial.
III. MATERIAL: Paos, gasas, apsito y guantes estriles; solucin antisptica; anes-
tsico local, jeringas, aguja intramuscular; angiocatter 16-18G; tubos para citobioqumica,
anatoma patolgica y microbiologa (un tubo con oxalato potsico, tres tubos con heparina
sdica 1% y frascos para hemocultivos).
se introduce a 1-2 cm. por debajo del acromion en su borde posterolateral avanzando en direc-
cin anteriomedial hacia la coracoides hasta tocar hueso. 4. Codo: El paciente se coloca en
sedestacin, con el codo flexionado 90 y el antebrazo en prono-supinacin intermedia. La pun-
cin se realiza en la mitad de la lnea imaginaria que une la punta del olecranon y el epicndi-
lo avanzando la aguja a 45 respecto al plano horizontal y perpendicular al eje longitudinal del
antebrazo.
BIBLIOGRAFA
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3
Resucitacin cardiopulmonar
Miriam Ochoa Calero y Paloma Rico Cepeda. Medicina Intensiva
I. INTRODUCCIN
II. CONCEPTOS
D) RCP bsica: Es la que realiza sin ningn tipo de material excepto, si se encuentran
disponibles, los llamados dispositivos barrera para la ventilacin.
mador, se pueden relevar cada 1-2 minutos para prevenir la fatiga, siempre asegurando el mni-
mo retraso durante el cambio. Si no se puede o no se desea dar ventilaciones, se seguir ni-
camente con las compresiones con un ritmo de 100 por minuto. Es muy importante interrum-
pir lo menos posible las compresiones torcicas, ya que ello parece que conlleva implicacio-
nes pronsticas. Se continuar la reanimacin hasta que llegue ayuda especializada, la vctima
respire con normalidad o el reanimador est exhausto.
NO RESPONDE
APERTURA VA
AREA
LLAMAR 112
POSICIN LATERAL DE SEGURIDAD
30 COMPRESIONES TORCICAS
D) Desobstruccin de la va area por un cuerpo extrao. Las personas que han sufri-
do un atragantamiento pueden identificarse fcilmente por presentar dificultad respiratoria, lle-
varse las manos al cuello o adquirir una coloracin azulada. Si la obstruccin es parcial, se
puede escuchar estridor y la vctima suele toser insistentemente. Si la obstruccin es comple-
ta, la vctima no podr hablar, respirar o toser y perder la consciencia rpidamente. Si el obje-
to es accesible, se podr extraer directamente con los dedos, pero si no lo es, no se debe inten-
tar su extraccin porque puede introducirse ms, empeorando la situacin. En aquellos casos
en los que el paciente pueda toser, se la debe animar a que contine hacindolo. Si empieza a
debilitarse, siendo incapaz de toser o respirar, el reanimador se colocar detrs de l, sujetar
el trax con una mano y lo mantendr inclinado hacia delante, dndole cinco palmadas en la
zona interescapular, rpidas y fuertes con la palma de la otra mano. Si no son eficaces, se rea-
lizarn cinco compresiones abdominales bruscas (maniobra de Heimlich), situndose por
detrs del paciente y rodeando con los brazos la parte superior de su abdomen, colocando el
puo en el epigastrio, en la lnea media entre el ombligo y el apndice xifoides, con el pulgar
hacia dentro, se agarrar el puo con la otra mano y se presionar bruscamente hacia dentro y
arriba. Esta maniobra se repetir hasta 5 veces. Si la obstruccin no se resuelve, se revisar la
boca de la vctima en busca del cuerpo extrao y se alternar la secuencia: 5 palmadas inte-
Resucitacin cardiopulmonar 31
Obstruccin de la va area
Valorar severidad
No responde
Gritar pidiendo ayuda
Apertura de la va area
Inmediatamente RCP 30/2 (2 min) Continuar hasta que respire con normalidad
por el SEM fuera del hospital pero es presenciada, no se retrasar la desfibrilacin. Tampoco se
retrasar la desfibrilacin en paradas atendidas en el hospital (Fig. 6).
Paciente inconsciente
No Signos de vida? Si
2. Ritmos no FV/TVSP. Estos ritmos son: asistolia (ASY) y actividad elctrica sin pulso
(PEA). El pronstico es mucho ms desfavorable. Siempre que aparezca en el monitor asistolia,
se comprobar que no exista la desconexin de algn electrodo o una insuficiente amplificacin
del ECG. Una vez confirmado el ritmo, se iniciar RCP siguiendo la secuencia compresin/venti-
lacin 30:2. Se administrar 1 mg de adrenalina. Se administran 3 mg de atropina i.v. en casos de
ASY y PEA con una frecuencia cardaca < 60 lpm. Se asegurar la va area tan pronto como sea
posible. Despus de 2 minutos de RCP se valorar el ritmo y si no hay cambios se continuar con
la RCP. Si aparece un ritmo organizado o signos de circulacin, se examinar el pulso y si est pre-
sente se contina con los cuidados post-RCP. Si el pulso no est presente se prosigue con la RCP.
Se seguir la rama izquierda del algoritmo de la figura 7, si el ritmo cambia a FV/ TVSP. Es impor-
tante corregir las causas que sean reversibles, teniendo presente la regla de las 4 H y las 4 T. Si
existen dudas entre un ritmo que puede ser asistolia o FV de grano fino no se debe intentar la des-
fibrilacin y se continuar con la secuencia compresiones torcicas/ventilacin. En el caso de FV
de grano fino la desfibrilacin probablemente no sea eficaz y puede ocasionar efectos adversos.
Siempre que se establezca el diagnstico de asistolia, se valorar en el ECG la existencia de ondas
P no conducidas, que podran beneficiarse del empleo de un marcapasos transcutneo.
36 Manual de diagnstico y teraputica mdica
No responde
Apertura de la va area
Buscar signos de vida
Avisar equipo reanimacin
RCP 30:2
Hasta que llegue el desfibrilador
Valorar ritmo
Los objetivos principales que deben guiar la RCP son: evaluacin rpida del paciente, pre-
vencin de la recurrencia de la PCR, limitacin de la lesin post-reperfusin, valoracin prons-
tica y traslado del paciente a la UCI. Previamente al traslado a la UCI hay que asegurarse de que
existe una ventilacin y perfusin adecuadas, monitorizacin ECG continua con un ritmo estable,
desfibrilador disponible, va venosa permeable y fijacin de cnulas, tubos y catteres. Se deben
recoger los antecedentes personales y la sintomatologa del paciente, ya que pueden orientar en la
causa de la PCR. Para establecer el pronstico, se preguntar el tiempo transcurrido desde el ini-
cio del PCR hasta el comienzo de la aplicacin del SVB y sobre la duracin de la resucitacin.
La inestabilidad hemodinmica es frecuente tras la PCR, manifestndose con hipotensin
arterial, bajo ndice cardaco y arritmias frecuentes. Es importante mantener una monitorizacin
EKG, de la presin arterial y a veces del gasto cardaco (invasiva o no invasiva) de manera conti-
nua. En aquellos pacientes donde exista evidencia de enfermedad coronaria, se considerar la
revascularizacin inmediata mediante la fibrinolsis o revascularizacin percutnea. Inmedia-
tamente despus de la PCR suele haber hiperpotasemia. Posteriormente, la liberacin de catecola-
minas endgenas promueve el transporte de potasio intracelular, predominando la hipopotasemia
que debe corregirse por el riesgo de aparicin de arritmias ventriculares.
Para no comprometer el flujo sanguneo cerebral con el consiguiente dao neurolgico que
esto conlleva, se debe evitar la hipotensin manteniendo unas cifras de presin arterial media den-
tro de la normalidad.
En las primeras 48 horas tras la PCR es frecuente que exista un perodo de hipertermia. La
hipertermia empeora el pronstico neurolgico de los pacientes, por ello, debe tratarse con medi-
das fsicas o frmacos antipirticos.
Tras la PCR, la hiperglucemia se relaciona con un peor pronstico neurolgico. Al igual que
en el resto de los pacientes crticos, se debe mantener un control estricto de la misma, pautando un
tratamiento con insulina para mantener un rango de glucemia dentro de la normalidad.
VII. PRONSTICO
Las secuelas neurolgicas son las que ms van a influir en el pronstico del paciente. En los
primeros momentos tras la PCR es difcil predecir la evolucin neurolgica. Transcurridos 3 das
de observacin, la ausencia de reflejo pupilar fotomotor y la respuesta motora con el estmulo alg-
sico, indican con una elevada especificidad, un mal pronstico (muerte o estado vegetativo per-
sistente). La realizacin de potenciales evocados somatosensoriales, en pacientes normotrmicos,
a las 72 hrs. post-RCP puede predecir un mal pronstico con una especificidad cercana al 100%.
BIBLIOGRAFA
2005 American Heart Association. Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
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Wenzel V, et al. A comparison of vasopressin and epinephrine for out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation.
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4
Valoracin inicial del paciente
politraumatizado
M ngeles Alonso Fernndez,
Ricardo Garca Hernndez y
Alberto Hernndez Tejedor. Medicina Intensiva
I. INTRODUCCIN
combinacin de trauma con quemadura, dos o ms fracturas proximales de huesos largos, frac-
turas de pelvis, parlisis de extremidades y amputacin proximal a la mueca y tobillo.
Paso 3. Evaluacin del mecanismo lesional y el impacto de alta energa: Expulsin del
automvil, muerte de pasajeros en el mismo vehculo, tiempo de extricacin mayor de 20
minutos, cadas de ms de 6 metros, accidente de motocicleta a velocidad mayor de 30 Km/h
o con separacin del conductor y la motocicleta, lanzamiento del peatn o atropello a ms de
8 Km/h, choque de automvil a alta velocidad: velocidad > 65 Km/h, deformidad del vehcu-
lo> 50 cm, invasin del compartimento del pasajero > 30 cm.
Paso 4. Evaluacin de comorbilidad: Edad < 5 > 65, enfermedades cardiacas y/o respi-
ratorias, diabetes insulindependiente, cirrosis, obesidad mrbida, embarazo, pacientes inmu-
nodeficientes, personas con trastorno hemorrgico o tratamiento anticoagulante. Se puede
valorar la inclusin de violencia domstica o accidente laboral por sus condiciones especiales.
Frecuencia respiratoria
10-29 4
>29 3
6-9 2 Total A: ____
1-5 1
0 0
Tensin arterial sistlica
>89 4
76-89 3
50-75 2 Total B:_____
1-49 1
sin pulso 0
Respuesta motora
Obedece rdenes 6
Localiza dolor 5
Retira dolor 4
Total C:____
Flexin al dolor 3
Extensin al dolor 2
Ninguna 1
SI NO
SI
NO
Avisar a UCI
Evaluacin del mecanismo lesional y la energa del impacto
SI NO
SI NO
lizarse ultrasonografa limitada conocida como FAST (Focused Assessment with Sonography
for Trauma) que evala cinco reas: regin periheptica, periesplnica, plvica, pericrdica y
pleural. En pacientes inestables sin posibilidad de realizacin de ecografa y sospecha de
lesin abdominal se puede realizar lavado peritoneal diagnstico (LPD) con el fin de identi-
ficar sangre o contenido intestinal en peritoneo. Una vez estabilizado el paciente se debe valo-
rar la columna cervical. En los pacientes conscientes que cumplen todos los criterios NEXUS
(Nacional Emergency X-Radiography Utilization Study; descritos en Tabla III), no es nece-
sario la realizacin de pruebas de imagen de la columna cervical. En pacientes que no cum-
plan alguno de los criterios NEXUS, se debe realizar una serie radiolgica que comprenda:
radiografa anteroposterior (AP), lateral de columna cervical y aadir una proyeccin transo-
ral para visualizar la apfisis odontoides. Si se observan lesiones en la serie radiolgica, el
paciente refiere sntomas en la exploracin (dolor cervical, edema de partes blandas en la
regin cervical y/o focalidad neurolgica) y existe alta sospecha clnica de lesin raqudea, a
pesar de no presentar alteraciones en la serie radiolgica o si no existe visualizacin ptima
de la columna cervical debe realizarse TAC (Tomografa Axial Computarizada) cervical o
Resonancia Magntica Nuclear (RMN). En el traumatismo cervical cerrado es preferible TAC
cervical como primera opcin sin necesidad de realizar la serie radiolgica.
En los pacientes inconscientes se debe realizar una serie radiolgica con 3 proyecciones
y TAC cervical.
Para valorar la columna torcica y lumbar, se debe realizar una Rx lateral y AP de colum-
na toracolumbar.
Deben ser trasladados a un centro donde pueda realizarse el tratamiento adecuado a
todos los pacientes que requieran tratamiento quirrgico o se prevea que vayan a precisarlo
en algn momento durante su evolucin y en el hospital donde se encuentra no se les puede
proporcionar dicha atencin.
BIBLIOGRAFA
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Alted E, Caba P, Yuste P, Sauca R. Actuacin al paciente politraumatizado potencialmente grave. En: Protocolo
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5
Shock
Carmen Benito Puncel y
Eva M Hernndez Snchez. Medicina Intensiva
Angel Luis Miracle Blanco. Cardiologa
Virginia Gracia Lorenzo. Medicina Interna
I. CONCEPTO
El shock se define como una situacin de colapso circulatorio con intensa disminucin
de la perfusin tisular. Este estado origina una deprivacin de oxgeno en los tejidos que, aun-
que inicialmente es reversible, si se prolonga deriva en una hipoxia celular generalizada con
deterioro multiorgnico. Es por tanto una urgencia mdica, que requiere un reconocimiento
precoz y un abordaje inmediato. En cuanto a su etiopatogenia son muchas las causas que pue-
den llevar a un estado de shock.
Se distinguen cuatro grandes tipos de shock (Tabla I), cada uno de los cuales se caracte-
riza por un patrn hemodinmico predominante (Tabla II).
Aunque la presentacin clnica del shock vara dependiendo del tipo de shock y su causa,
existen cinco caractersticas comunes y esenciales que requieren valoracin cuidadosa e inme-
diata: A) Hipotensin arterial (TAS<90 mmHg o TA media <60 mmHg o una caida >40
mmHg sobre la basal), que es un dato casi constante en el shock; B) Livideces, frialdad y su-
doracin cutnea (salvo en la fase inicial del distributivo o en las fases terminales con fraca-
so de los mecanismos compensatorios); C) oliguria (diuresis <0,5 ml/kg/h); D) alteracin del
nivel de conciencia (agitacin, confusin, delirium); E) acidosis metablica (lctica).
Tambin suelen presentarse otros datos como taquicardia, taquipnea/distrs respiratorio, sig-
nos de vasoconstrioccin perifrica (palidez, pulsos dbiles), isquemia miocrdica, hepatitis
isqumica, colitis isqumica, ileo, etc.
La historia clnica debe encaminarse a confirmar o descartar la presencia de alguna o
varias de las entidades siguientes: cardiopata, infeccin, TEP, ingesta de frmacos, alergias,
hemorragia o deshidratacin. La exploracin fsica debe valorar los siguientes datos: tensin
arterial, pulso (simetra), relleno capilar, frecuencia cardiaca y respiratoria, temperatura (fie-
bre, hipotermia, escalofros), presin venosa yugular (dato esencial para clasificar el shock),
auscultacin cardiaca (soplos, ritmo de galope) y pulmonar (crepitantes, consolidacin, afone-
sis unilateral), extremidades (edemas), abdomen (peritonismo/peristaltismo), piel (frialdad,
humedad, prpura, ectima,...), sistema genito-urinario (lceras, lesiones,...) Las pruebas com-
plementarias deben incluir: hemograma (incluyendo pruebas cruzadas para eventuales trans-
fusiones), bioqumica completa con perfil heptico, cardiaco, cido lctico y amilasa, coagu-
lacin (con productos de degradacin del fibringeno y dmeros D), orina con iones, gasome-
tra arterial basal (GAB), hemocultivos y urocultivo, ECG y radiografa de trax.
Especficamente, y segn el tipo de shock que se sospeche, se debe realizar: puncin lumbar,
tcnicas de imagen como ecografa (abdominal, cardiaca,...), TAC, gammagrafa o arteriogra-
fa pulmonar, estudios toxicolgicos, estudios microbiolgicos.
daje inicial exige priorizar las actuaciones encaminadas a restablecer la perfusion tisular, con
monitorizacin hemodinmica y metablica estrecha. Hay que tener presente que las actitu-
des diagnsticas y terapeticas deben ser paralelas, dada la gravedad de la situacin, descar-
tando en primer lugar las condiciones que amenazan la vida de forma inminente (hipogluce-
mia, neumotrax, arritmias). Inicialmente se debe:
1. Monitorizar tensin arterial (TA) preferentemente de modo invasivo intraarterial,
frecuencia cardiaca (FC), ECG y saturacin de O2.
2. Proceder a sondaje vesical con urmetro para realizar balance hdrico estricto.
3. Obtener acceso vascular con canalizacin de una o ms vas venosas de grueso cali-
bre (inicialmente son preferibles las perifricas ya que permiten mayor velocidad de infusin,
si bien suele precisarse la insercin de catter central para infusin de drogas vasoactivas y/o
medicin de PVC).
4. Medicin y control de presin venosa central (PVC) (mediante insercin de un
catter central de acceso perifrico o una va central). Es un dato importante en la evalua-
cin inicial y clasificacin del shock, ya que permite estimar la volemia y puede orientar la
fluidoterapia si no hay disfuncin ventricular (PVC<2-3 cmH2O sugiere hipovolemia y
PVC>10-12 cmH2O orienta a disfuncin ventricular, causas obstructivas y/o aumento de
volemia). Conviene conocer sus limitaciones: la PVC puede no reflejar la precarga ventri-
cular izquierda (PCP) en caso de disfuncin ventricular (insuficiencia ventricular izquierda
severa), patologa valvular, embolismo pulmonar, IAM de ventrculo derecho o en el uso de
drogas vasoactivas a altas dosis. En pacientes con hipertensin pulmonar crnica la PVC
basal est elevada y ello debe ser considerado en su interpretacin y manejo (ya que se
requieren precargas derechas PVC altas para mantener el gasto cardiaco). Mucho ms
til que el valor absoluto, es su evolucin en el tiempo como respuesta a las medidas tera-
puticas.
5. En ocasiones se requiere la insercin de un catter cardiaco en arteria pulmonar
(catter de Swan-Ganz) con el fin de determinar presiones pulmonares, presin capilar pul-
monar y gasto cardiaco, para una correcta valoracin hemodinmica del shock, que gue el
manejo de volumen y drogas vasoactivas. Suele ser imprescindible en el shock cardiogni-
co y de gran utilidad en el shock sptico.
El objetivo inicial primordial del manejo del shock es asegurar la perfusin de los rga-
nos vitales y mantener la tensin arterial (objetivo orientativo: TA sistlica >90-100 mmHg).
Para ello se deben utilizar lquidos i.v. (que constituyen el primer tratamiento de todo tipo
de shock, salvo en situaciones de evidente congestin pulmonar). Tras el aporte de volumen
se debe individualizar segn el tipo shock y la respuesta de los datos hemodinmicos (TA,
diuresis, PVC, perfusin tisular y PCP y GC si disponibles). En muchas ocasiones es nece-
sario el uso de drogas vasoactivas (DVA), pero como norma general stas no deben usarse
hasta asegurar una reposicin adecuada de la volemia y con correccin de la acidosis que
dificulta su accin (ver apartado de drogas vasoactivas).
Se debe, igualmente, asegurar una adecuada oxigenacin mediante la administracin de
oxgeno con la FiO2 (>0,35) necesaria para mantener pO2 >60-65, procedindose a ventila-
cin mecnica en caso necasario (insuficiencia respiratoria refractaria, taquipnea grave o
Glasgow <8 que requiere aislamiento de las va aerea).
La acidosis metablica intensa (pH <7,15-7,20) se debe tratar con bicarbonato (la can-
tidad de bicarbonato a administrar se calculara segn la frmula: dficit de HCO3 = 0,6 peso
corporal (kg) [HCO3 deseado HCO3 real]). La rapidez de la reposicin depende de la gra-
vedad del cuadro; en casos de acidosis metablica intensa se proponen pautas de reposicin
rpidas (por ejemplo, 100 cc de bicarbonato 1 M en 20-30 minutos) con control gasomtri-
co tras al menos 30 minutos de finalizar la perfusin. Tambin es preciso corregir las alte-
raciones electrolticas. En raros casos de shock refractario a volumen y drogas vasoactivas
se debe considerar la posibilidad de insuficiencia suprarrenal y aportar corticoides (la admi-
nistracin de hidrocortisona 50 mg/6 h i.v. sera una de las pautas posibles).
52 Manual de diagnstico y teraputica mdica
B) Medidas Especficas. El tratamiento definitivo del shock requiere el abordaje del pro-
ceso causal subyacente al estado de colapso circulatorio.
Por tanto, es preferible para la reanimacin volumtrica la canalizacin de dos vas peri-
fricas de gran calibre (14 o 16G) a la canalizacin de una va central, salvo que se trate de un
catter tipo introductor, y la administracin inicial de lquidos cristaloides y/o coloides frente
a productos sanguneos. En cuanto a los lquidos de reanimacin podemos distinguir:
Lquidos cristaloides (suero salino iso o hiperosmolar): nicamente el 20% del lquido
cristaloide permanecer en el espacio intravascular, mientras que el 80% restante ir a
parar al espacio intersticial.
Lquidos coloides: son ms propensos a permanecer en el espacio intravascular por su
mayor carga onctica. De hecho, entre el 70-80% del coloide perfundido permanecer
en el espacio intravascular. A pesar de la superioridad de los coloides para expandir el
volumen plasmtico (para un efecto similar al de un coloide debemos perfundir al
menos tres veces el volumen de cristaloides), la reanimacin con coloides no aumenta
la supervivencia en pacientes con shock hipovolmico. El principal inconveniente del
uso de los coloides es su coste.
Productos sanguneos: la densidad de los hemates dificulta la capacidad de los pro-
ductos sanguneos para favorecer el flujo sanguneo, por efecto de la viscosidad, por lo
que nunca sern el lquido de eleccin inicial para la reanimacin volumtrica.
A) Mtodo de reanimacin volumtrica: el mtodo estndar de reanimacin volumtri-
ca en el shock hipovolmico consiste en administrar rpidamente 2 litros de lquido cristaloi-
de en forma de bolo o perfundir cristaloide a un ritmo de 6 ml/kg/min. Si se observa respues-
ta favorable, se continuar la administracin de cristaloides. Si no hay respuesta favorable, se
Shock 53
aadirn lquidos coloides, productos sanguneos y/o drogas vasoactivas. El ritmo de perfusin
lo determina la situacin clnica del paciente. Los objetivos de la reposicin son: 1.- Presin
arterial media (PAM) 60 mm de Hg. 2.- Diuresis horaria 0,5 ml/kg. 3.- Lactato en sangre
< 4 mmol/litro. 4.- Dficit de base de 3 a +3 mmol/litro (se correlaciona con el dficit de volu-
men y con la mortalidad de las vctimas de traumatismos). Si disponemos de catter venoso
central o catter en arteria pulmonar (Swan Ganz): 5.- Presin venosa central 15 mm Hg.
6.- Presin de enclavamiento pulmonar (PCP): de 10 a 12 mm Hg. 7.- Indice cardaco
>3 l/min/m2. Se puede realizar tambin reanimacin hipertnica, que consiste en emplear
soluciones salinas hipertnicas (cloruro sdico al 7,5%). Los incrementos de volumen con
250 cc de cloruro sdico al 7,5% son equivalentes a 1 litro de albmina al 5%. Sin embargo,
se dispone de pocos datos para afirmar que la reanimacin hipertnica es superior a la reani-
macin con coloides. Parece ms idnea para la actuacin prehospitalaria en caso de trauma-
tismo, especialmente si se trata de traumatismo craneoenceflico, para disminuir el edema
cerebral y la presin intracraneal, pero los estudios hasta ahora no han demostrado ventajas en
la mayora de los pacientes.
2. SHOCK DISTRIBUTIVO
A) Shock sptico. El shock sptico supone una alteracin distributiva, de forma que las
alteraciones de la perfusin tisular resultan de un control anormal de la microvasculatura con
vasodilatacin, descenso de las resistencias vasculares y distribucin anormal de un gasto car-
daco normal o elevado de forma compensatoria al descenso de las resistencias perifricas.
Cuando la situacin de shock asocia disfuncin miocrdica, pulmonar y/o renal la monitoriza-
cin con catter pulmonar (catter Swan-Ganz) es de gran ayuda, obteniendo parmetros acor-
des a un shock distributivo como son resistencias perifricas disminudas, descenso en la TAm
y gasto cardaco normal o aumentado de forma compensatoria. El aumento de cido lctico es
tpico del shock sptico. Es un dato de mal pronstico en pacientes spticos, particularmente
si persisten los niveles elevados. La elevada incidencia y mortalidad de la sepsis hizo que en
2002 se iniciara una campaa Sobrevivir a la sepsis en la que participaron diferentes socie-
dades y cuyo objetivo es disminuir en un 25% la mortalidad por sepsis grave en los prximos
cinco aos. Describe una serie de recomendaciones sobre actuaciones clnicas: Resucitacin
inicial: est indicada en pacientes con shock sptico, hipotensin o hipoperfusin con lactato
>4 mmol/litro. Debe completarse en las primeras 6 horas y sus objetivos son: PVC 8-12 mmHg
(12-15 si recibe ventilacin mecnica o presenta distensin abdominal); Presin arterial media
(PAM) 65 mmHg; diuresis horaria 0,5 ml/kg. Se aportarn fluidos hasta conseguir una ade-
cuada perfusin tisular; se administrarn 20-30 ml/kg de cristaloides (o equivalente en coloi-
des) en 30 minutos, repitiendo la dosis si no hay mejora de tensin arterial o la diuresis, siem-
pre que no existan datos de sobrecarga hdrica. El resto del manejo del shock sptico se expre-
sa en el estudio correspondiente.
B) Shock anafilctico. En primer lugar, se debe valorar la necesidad de traqueostoma o
intubacin orotraqueal si existe evidencia de broncoespasmo severo o edema de laringe que
precisen aislamiento de la va aerea y ventilacin mecnica. El manejo inicial exige adems de
aporte de volumen i.v. (500-1.000 cc), adrenalina sc o im (0,3-0,5 mg) o i.v. (lentamente ml
a ml hasta 5 ml [0,5 mg], tras diluir 1 mg en 10 ml de suero); pudindose repetir su adminis-
tracin o pautar en perfusin en casos refractarios. Igualmente pueden ser tiles los antihista-
mnicos, corticoides, alfa-adrenrgicos y la aminofilina. Se deber suspender toda medicacin
o sustancia sospechosa.
rida para alcanzar una TAS en torno a 100 mmHg. c.2) Noradrenalina: se utiliza si la res-
puesta a dopamina es inadecuada, si aparece taquicardia, o persiste la hipotensin a pesar de
BCIAo. En general se reserva para hipotensin por debajo de 70 mmHg. c.3) Dobutamina: no
debe emplearse como nica terapia en caso de hipotensin, pero puede emplearse en pacien-
tes con bajo gasto y congestin pulmonar sin hipotensin sistmica. En pacientes no hipoten-
sos puede asociarse a vasodilatadores que adems reducirn la precarga y la postcarga.
Tambin se consigue un efecto aditivo asociando dosis moderadas a la dopamina.
D) Vasodilatadores: su principal indicacin es la insuficiencia mitral importante. Pueden
ser beneficiosos una vez la tensin se ha estabilizado por encima de 90 mmHg mediante otras
medidas. Deben utilizarse con precaucin si no puede asegurarse una adecuada precarga del
ventrculo derecho como en los casos de hipovolemia o infarto de ventrculo derecho.
E) Baln de contrapulsacin intraartico (BCIAo): se trata de un baln insertado por
va arterial femoral que se sita distal a la arteria subclavia izquierda, inflndose y desinfln-
dose sncronamente con el ciclo cardiaco. Produce rpida aunque temporal estabilizacin, pero
no disminuye la mortalidad si no se reestablece el flujo coronario mediante terapia de reperfu-
sin. Est indicado en los casos de shock que no revierte rpidamente con medidas farmaco-
lgicas para estabilizacin clnica como puente a la coronariografa o a la ciruga de revascu-
larizacin o de reparacin de complicaciones mecnicas.
F) Dispositivos de asistencia ventricular: son bombas mecnicas que descargan de tra-
bajo mecnico al ventrculo izquierdo a la vez que mejoran la perfusin perifrica. Han demos-
trado mejorar el pronstico en insuficiencia cardiaca terminal frente a tratamiento convencio-
nal. No obstante no estn exentos de complicaciones graves, son caros y su uso es inaceptable
si no existe posibilidad de recuperacin o de trasplante.
G) Trasplante cardiaco: requiere estabilizacin con todos los medios mencionados pre-
viamente, estando reservado en este contexto para casos como miocarditis aguda grave, car-
diomiopata pospuerperal o IAM con mal pronstico tras revascularizacin.
H) Reperfusin coronaria: existe evidencia de que una arteria responsable del infarto
abierta, sea cual sea el modo de conseguirlo, se asocia a menor mortalidad intrahospitalaria.
En pacientes menores de 75 aos que desarrollan shock en las primeras 36 horas del IAM
est indicado realizar revascularizacin con ACTP o ciruga en un plazo de 18 horas;
siendo razonable tambin en pacientes seleccionados mayores de 75 aos.
V. DROGAS VASOACTIVAS
D) Adrenalina (A). Es una catecolamina endgena derivada de la NA. Tiene efecto ago-
nista sobre receptores beta 1, 2 y alfa produciendo tres efectos fundamentales: inotropismo,
aumento de resistencias vasculares sistmicas y broncodilatacin. Efecto beta: 0,005-0,02
g/Kg/min; efecto alfa: >0,03 g/Kg/min. Primera droga de eleccin en RCP (paro cardiaco por
TV sin pulso/FV/DEM/asistolia), anafilaxia grave y en los casos de asma persistente junto a
los betaagonistas. Tambin indicada en shock sptico refractario a DA, NA y DB. Efectos
adversos: aumenta consumo de O2 por el miocardio, arritmias auriculares y ventriculares, lac-
tacidemia (por vasoconstriccin e isquemia regional). Dosis en shock anafilctico (conside-
rando que la ampolla tiene 1mg de adrenalina en 1 ml): 0,3-0,5 ml s.c. o i.m.; o bien diluir
1 ampolla en 9 cc de suero y administrar 3-5 ml (0,3-0,5 mg) i.v. o perfusin i.v. de 1 ampolla
en 250 cc a un ritmo de 15-60 ml/hora.
E) Levosimendn (LV): Es un agente sensibilizador del calcio que parece ser de utilidad
en pacientes con shock cardiognico con fraccin del ventrculo izquierdo reducida que requie-
ren soporte con catecolaminas. Su administracin intravenosa a dosis teraputicas mejora la
contractilidad miocrdica sin incrementar el consumo de oxgeno; adems, produce vasodila-
tacin coronaria adems de sistmica. Comparada con otras drogas utilizadas para mejorar la
contractilidad miocrdica (fundamentalmente dobutamina y los inibidores de la fosfodiestera-
sa, milrinona), en los ensayos clnicos iniciales no ha demostrado disminuir la mortalidad a
corto o largo plazo en pacientes con fallo ventricular severo; sin embargo, s queda claro que
disminuye los efectos arritmognicos secundarios al tratamiento con catecolaminas o inhibi-
dores de la fosfodiesterasa. Sus ventajas con respecto a estas drogas quedan descritas en la
Tabla V. Su infusin concomitante con noradrenalina parece mejorar la fraccin de eyeccin
del ventrculo izquierdo as como los niveles plasmticos de pptido natriurtico atrial tipo B.
Las dosis que se utilizan requieren inicio con dosis de carga, aunque con precaucin, ya que
suele producir vasodilatacin (12-24 g/kg en 10 minutos), y posteriormente 0,05 a 0,2
g/kg/min. El efecto pico se obtiene a los 10-30 minutos del inicio de la infusin, y la vida
media es de 1 a 2 horas.
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6
Analgesia y sedacin
Carlos Ibero Esparza. Medicina Interna.
Eva Rocha Peleteiro y Eva Urbano Maeru. Anestesiologa y Reanimacin.
Analgesia
o qumicos. Se transmite por las vas especficas del dolor hasta alcanzar el tlamo y la corte-
za cerebral. Puede ser de 2 tipos:
a) Somtico: dolor bien localizado, debido a una lesin tisular subyacente. Es constante
en el tiempo aunque se exacerba con el movimiento y se alivia con el reposo (dolor postqui-
rrgico, musculoesqueltico, postraumtico).
b) Visceral: dolor mal localizado, profundo o referido a una zona cutnea. Se transmite
por vas vegetativas, fundamentalmente del sistema nervioso simptico. Se debe a distensin
de una vscera hueca, afectacin de serosas,.... Es sordo, constrictivo y puede ir acompaado
de reacciones vegetativas (apendicitis aguda, cncer pancretico, clico ureteral).
2. Neuroptico: Es la causa ms frecuente de dolor crnico. Es debido a una lesin o irri-
tacin del sistema nervioso central, perifrico o autnomo de origen traumtico, metablico o
txico. Persiste despus de desaparecer el estmulo que lo origin. Es un dolor quemante, lan-
cinante, con descargas elctricas, alodinia y disestesias. El tratamiento es complejo por su mala
respuesta a los analgsicos convencionales (neuralgia postherptica, plexopata, sde dolor
regional complejo).
3. Mixto: caractersticas de somtico y neuroptico (sde postlaminectoma).
4. Psicgeno: Se sospecha cuando el dolor no coincide con la distribucin anatmica del
sistema nervioso y se ha descartado patologa orgnica que los justifique. Es un diagnstico de
exclusin. Predomina la dimensin afectivo-emocional.
La subjetividad del dolor no permite que se pueda medir con exactitud la intensidad del
mismo. Es importante recordar que: 1) Cuando el enfermo dice que le duele, quiere decir
que le duele. 2) El mdico no est para juzgar la subjetividad del enfermo sino para ali-
viarle. 3) Siempre hay que intentar diagnosticar y tratar la causa del dolor.
Los mtodos clnicos para valorar la intensidad del dolor pueden ser: subjetivos (el
paciente valora su dolor) y objetivos (el observador valora dicho dolor; menos fiables). Esta
valoracin sirve tanto para la eleccin del tratamiento adecuado como para evaluar la respues-
ta al mismo.
1. Escala Analgica Visual (EVA): La ms utilizada por ser la ms prctica y fiable.
Consiste en una lnea de 10 cm entre dos puntos donde figuran no dolor y mximo dolor
imaginable que corresponden a las puntuaciones 0 y 10 respectivamente. Requiere un mni-
mo de entendimiento y colaboracin, lo que puede conllevar cierta dificultad en ancianos,
pacientes sedados o con discapacidad psquica.
2. Escala Verbal Simple (EVS): Es la de ms fcil comprensin por la mayora de colec-
tivos de pacientes, adaptndose al nivel cultural y la edad. Consiste en describir subjetivamente
el dolor como ausente, leve, moderado, intenso o insoportable.
3. Escala de Expresin Facial: til en nios. Se les presentan unas caras dibujadas con
diferentes expresiones, desde la alegra hasta el llanto.
5. Emplear los de vida media corta para los procesos agudos o sintomatologa variable o
intermitente y los de vida media larga o formulacin retardada para los procesos crnicos
(mejor cumplimiento y nivel de analgesia).
A veces habr que sopesar el alivio que se obtiene a expensas de los posibles efectos
secundarios. En ocasiones el alivio del dolor es incompleto, en estos casos deberamos llegar
a un compromiso con el paciente y controlarlo al mximo posible.
En los ltimos aos se ha visto que no siempre es adecuada esta estrategia, y que en deter-
minadas situaciones puede suponer un retraso en el control del dolor del paciente, al obligarle
a recorrer unos escalones hasta alcanzar el frmaco adecuado. La propuesta actual es la de
ascensor analgsico, utilizando el frmaco necesario de acuerdo con la intensidad sin nece-
sidad de escalonamiento. Este sistema a diferencia de la escalera, aplica el concepto de inme-
diatez en la respuesta, as como el ascenso y descenso de los tratamientos y posologa, sin
que necesariamente tengan que seguir un orden escalonado.
C) Frmacos
1. No opioides:
Grupo muy heterogneo de frmacos que comprende a los AINES, metamizol y al para-
cetamol. Todos ellos poseen similar accin farmacolgica, eficacia clnica y perfil de efectos
adversos. Sin embargo existen diferencias de efectividad segn el individuo, de carcter idio-
sincrsico. Los inhibidores selectivos de la COX2 son mejor tolerados y menos ulcerognicos,
a largo plazo aumentan el riesgo de morbilidad (no mortalidad) cardiovascular comparado con
placebo o naproxeno, pero similar a otros AINES como diclofenaco. Si se asocian a AAS
(dosis antiagregante) se atenua la disminucin de ulcus.
Se postula que el Paracetamol (0,5-1 g/4-6 h; max 4-6 g/d; vo e iv) tiene una accin a
nivel central debida a la inhibicin de la COX-3, con escasas alteraciones gastrointestinales y
sin efecto antiagregante, aunque a dosis txicas puede producir dao heptico importante. El
metamizol (nolotil vo 575 mg/6-8 h; iv y rectal 1 gr/6-8 h) es una pirazolona con accin anal-
gsica y antipirtica.
Estn indicados principalmente en pacientes con dolor nociceptivo de intensidad leve-
moderada (EVA 1-4), con componente inflamatorio y que no estn recibiendo analgesia pre-
viamente. Tienen efecto techo analgsico, es decir, dosis a partir de la cual no se produce un
aumento del efecto analgsico pero s de su toxicidad. Son de eleccin en nios (ibuprofeno,
naproxeno,) y tienen accin sinrgica con los opioides. No se debe asociar dos AINES por
mayor riesgo de lcera pptica.
62 Manual de diagnstico y teraputica mdica
2. Opioides menores:
Disponemos de los siguientes: Codena, Dihidrocodena, Oxicodona, Tramadol,
Dextropropoxifeno. Pueden encontrarse: como preparados de formulacin nica (todos ellos
con semivida de 2-4 h), preparados de liberacin retardada (duracin de 8-12 h) o en combi-
nacin con AINES.
a) Codena: Tiene potencia analgsica media, importante actividad antitusgena, y
menor efecto depresor del SNC. Se metaboliza en el hgado, transformndose un 10% en
morfina (salvo en pacientes en tratamiento con quinidina, cimetidina o fluoxetina, en los
que no obtienen tanto efecto analgsico). Se absorbe bien por va oral con una duracin de
su efecto de 4 a 6 horas. La incidencia de efectos secundarios es menor que con otros opi-
ceos aunque su intensidad se relaciona con la dosis. Se utiliza en el tratamiento de dolor
moderadamente intenso, bien solo o asociado a AINES o paracetamol para potenciar su
efecto.
b) Dihidrocodena: Se emplea en forma de liberacin retardada. Sus efectos son simila-
res a los de la codena.
c) Oxicodona: Se emplea en forma de liberacin retardada. Su eficacia es superior a la de
la codena e inferior a la de la morfina, siendo plenamente til en dolores oncolgicos de inten-
sidad moderada. En su forma de dispensacin, muestra una primera fase de accin aguda y una
segunda de accin ms prolongada que alcanza las 12 h.
d) Tramadol: Es un agonista de los receptores , (con una afinidad moderada) e inhibe
la recaptacin de noradrenalina y serotonina, por lo que es el nico agonista opioide con accin
sobre el dolor neuroptico y cuya actividad no se revierte del todo con naloxona. Su potencia
analgsica es 5-10 veces menor que la de la morfina. Prcticamente no tiene efecto depresor
de la respiracin ni produce dependencia. Se emplea por mltiples vas: oral, parenteral, espi-
nal, rectal. Se absorbe rpidamente por va oral, con una biodisponibilidad del 70% y es meta-
bolizado en el hgado, dando lugar a algunos metabolitos activos. En el dolor moderado se
emplea la va oral o rectal.
e) Dextropropoxifeno: Su principal metabolito, el norpropoxifeno, se caracteriza por
tener una semivida ms larga que el producto original y ser ms txico que l (toxicidad car-
diaca, temblor, convulsiones), aunque a las dosis recomendada no presenta problemas.
Analgesia y sedacin 63
3. Opioides mayores:
Indicados en el tratamiento del dolor intenso tanto agudo como crnico que no se contro-
la con dosis mximas de opioides menores. Lo adecuado sera suspender los opioides menores
y comenzar con opioides mayores. Son la Morfina, Meperidina (Petidina), Metadona,
Fentanilo y Buprenorfina.
a) Morfina: es el frmaco de eleccin por va oral en pacientes con cncer o en dolor cr-
nico moderado-severo. Si esta va de administracin est limitada, se puede emplear la va sub-
cutnea, transdrmica o i.v. Presentaciones:
- Oral de liberacin inmediata slida (Sevredol comp. 10 y 20 mg): Se utiliza al principio
del tratamiento para ajustar la dosis y como tratamiento de rescate. Se pauta cada 4 h. (si no es
posible la toma de comprimidos, otra posibilidad es la morfina en forma oral soluble tiene
tambin liberacin inmediata y vida media de 4h, no esta comercializada pero puede ser pre-
parada por un farmacutico si es preciso)
- Oral de liberacin lenta (MST): Se usa para mantenimiento del tratamiento. Se pauta
cada 12 h (MST continius 5, 10, 15, 30, 60, 100, 200) o cada 24 h (MST unicontinius 30, 60,
90, 120, 150, 200). Los comprimidos se deben tragar enteros y sin masticar.
- Parenteral: Se recomienda infusin continua para conseguir mayor efectividad con los
menores efectos secundarios. Tambin se puede administrar de forma i.m y s.c. cada 4 h.
(Cloruro morfico ampollas 10 mg-1 ml- y 40 mg-2 ml-)
Para iniciar el tratamiento en un paciente que nunca ha recibido morfina se ajusta de
forma inicial con morfina de accin inmediata a demanda (Sevredol 10-20 mg/4 h). Tras 24 h
se evala la dosis total recibida y se pauta esta dosis dividida en una o dos tomas para el da
siguiente en forma de MST. Dejar como analgsico de rescate morfina de accin inmediata
(Sevredol o Actiq). Si la analgesia es insuficiente incrementar la dosis entre 50-100% cada 24 h
hasta control del dolor.
Para pasar de morfina va oral a parenteral (o sc), se debe administrar un tercio de la dosis
oral, debido a que slo se absorbe de un 30 a un 35% de la dosis oral administrada. Cuando se
decide pasar de la va parenteral a la oral se aconseja administrar el doble de la dosis. Si a las
24 horas, el paciente se encuentra adormilado, se reducir dosis en un 50%.
En pacientes que estn recibiendo tratamiento previo con otro opioide se calcula la dosis equi-
valente de morfina/da y se pauta como morfina de liberacin sostenida cada 12 h. Dejar como
analgesia de rescate morfina de liberacin inmediata. Si tras 48-72 h no hay mejora tras el tra-
tamiento adecuado descartar que sea un dolor resistente a la morfina y valorar el uso de medi-
cacin complementaria.
D) Tcnicas coadyuvantes
1. Catteres espinales: pueden ser catteres intratecales (a nivel lumbar) o epidurales (a
nivel cervical, torcico o lumbar). Por la va intratecal se utilizan reservorios subcutneos
conectados a sistemas de infusin externos A travs de los catteres epidurales se pueden uti-
lizar dosis pautadas o bombas de infusin. tiles en dolor postoperatorio, oncolgico bien
localizado y determinadas formas de dolor neuroptico. Los frmacos utilizados son: morfina,
fentanilo o anestsicos locales.
2. Sistemas de PCA (Analgesia Controlada por el Paciente): La va de administracin
puede ser intravenosa, intradural o epidural. Consiste en una solucin analgsica que el pacien-
66 Manual de diagnstico y teraputica mdica
te puede administrarse mediante dosis prefijadas cuando lo necesite. Tambin se puede aadir
una infusin continua. El frmaco de eleccin por va i.v es la morfina. A travs de las vas
intratecal y epidural se emplean anestsicos locales asociados o no a fentanilo.
3. Tcnicas de Estimulacin Elctrica: Puede ser transcutnea (TENS) o medular (elec-
trodos epidurales).
Sedacin
II. REQUERIMIENTOS
A) Evaluacin del paciente: El mdico debe conocer la historia clnica del paciente;
patologa mayor de rganos vitales, historia de reacciones adversas a anestesias generales o
sedaciones previas, antecedentes de alergias, hbitos txicos o uso de otros ansiolticos y hora
exacta de ltima ingesta oral (menos de 2 horas para agua y 6 horas para comida muy ligera
conlleva un menor riesgo de aspiracin en condiciones normales; habr que valorar intervalo
segn grado de urgencia y nivel de sedacin). Se realizar exploracin fsica; signos vitales,
auscultacin cardiopulmonar y valoracin de va area. Si en la evaluacin del procedimiento
se considera de alto riesgo se deber solicitar consulta especializada.
B) Preparacin del paciente: Siempre hay que valorar e informar al paciente de los
beneficios (bienestar del paciente) frente a los riesgos (alteracin de los reflejos de vas respi-
ratorias superiores), as como de las alternativas posibles.
D) Personal entrenado y equipo de emergencia disponible para poder realizar una ven-
tilacin a presin positiva con suplementos de oxgeno, aspiracin de la va area, frmacos de
resucitacin (preferiblemente precargados-atropina y adrenalina-), frmacos antagonistas y un
desfibrilador cercano. Dispondremos siempre de acceso venoso previamente e independiente
de la va de administracin del sedante.
E) Medicacin IV: Se debe estar bien familiarizado con el frmaco y conocer sus efec-
tos secundarios, as como estar cualificado en reanimacin (no siempre es predecible la res-
puesta individual a la medicacin). Se aconseja administrar dosis pequeas y crecientes, siem-
pre permitiendo la aparicin del efecto antes de aumentar la dosis. La combinacin de frma-
cos puede ser ms efectiva pero aumenta la incidencia de efectos secundarios, por lo que
disminuiremos dosis (ej. la combinacin de analgsicos opiceos con sedantes tiene mayor
tendencia a causar depresin respiratoria que su uso individual). Los antagonistas para opioi-
des y benzodiacepinas pueden producir efectos adversos como dolor, HTA, taquicardia, edema
agudo de pulmn (naloxona) ansiedad y recurrencia de la sedacin por su corta vida media
(flumazenilo).
Al igual que la analgesia la sedacin debe indicarse de forma individual, segn las carac-
tersticas y situacin clnica de cada paciente. El uso de sedantes est limitado por las siguien-
tes circunstancias:
A) Lugar: Deber de estar provisto de material para recuperar de una posible depresin
respiratoria.
B) Agitacin: Ante todo enfermo agitado primero buscaremos la etiologa de tal agi-
tacin y su tratamiento. En enfermos con dolor lo primero es optimizar la analgesia.
C) Edad: En los ancianos las drogas hidrosolubles adquieren mayor concentracin que
las liposolubles porque el volumen de distribucin es mayor (por disminucin del agua y masa
corporales frente a un aumento de la grasa corporal). Adems existe una disminucin del acla-
ramiento de la droga y de los niveles de albmina srica por lo que conviene disminuir la dosis
68 Manual de diagnstico y teraputica mdica
IV. FRMACOS
El frmaco ideal ser aquel de inicio de accin rpido, corta vida media, analgsico,
sedante, amnsico, control motor y de fcil administracin con bajo riesgo.
B) Opiceos: Potentes analgsicos y con efecto depresor del SNC. Se utilizan para la
analgesia intensa y asociados a benzodiacepinas cuando adems se pretende sedacin. La
morfina necesaria para dosis en bolo iv se diluye a 1mg/ml y con dosis mxima 2 mg/minu-
to (precaucin en ancianos). Repetir cada 20 minutos si es preciso hasta alcanzar efecto y la
dosis calculada pautarla cada 4 horas. En infusin continua iv o sc a 0.8-0,10 mg/h; titulan-
do dosis segn respuesta y tolerancia; sin techo teraputico. Se puede acumular en insufi-
ciencia renal. La meperidina (dolantina ampollas 100 mg-2 ml-) para su administracin en
bolo iv se diluye hasta 10 ml 10 mg/ml- y se pauta 20-50 mg. Para infusin continua ini-
ciar 0,5-1 mg/kg/h, titulando dosis. El fentanilo es muy empleado en anestesia por su vida
media corta, como premedicacin, inductor, mantenimiento y en el postoperatorio
Analgesia y sedacin 69
(Fentanest ampollas 0.05 mg-3ml-) para su administracin en bolo 50 a 100 mcg iv y para
el mantenimiento 25-50 mcg iv, ajustando segn dosis. No elimina histamina y tiene menos
efectos cardiovasculares que la morfina, por lo que se puede emplear si hay inestabilidad
hemodinmica o hiperreactividad bronquial. El remifentanilo es un opioide anestsico ms
potente que la morfina y el fentanilo pero de vida media ultracorta (3-10 min). No requiere
ajuste dosis en insuficiencia renal o heptica. Permite su empleo a dosis altas, consiguiendo
su efecto analgsico, incluso sedante, sin riesgo de acumulacin. La dilucin de remifenta-
nilo puede ser variable (Ultiva 1, 2 5 mg en 100 ml de SSF a concentracin de 10, 20 50
mcg/ml). En ventilacin espontnea se recomienda como dosis de inicio 1 mcg/kg en mas
de 30 sg y como dosis de mantenimiento 0.025-0.1 mcg/kg/min, ajustando segn respuesta.
Asociado a propofol permite reducir las dosis de ambos, manteniendo ventilacin espont-
nea y una rpida recuperacin (ej remifentanilo 0.05 mcg/kg/min ajustando segn efecto-
dosis final variable 0.025-0.1 y propofol 0.4-0.8 mcg/ml).
Los cuidados paliativos tienen como objetivo aliviar el sufrimiento y mejorar la calidad
de vida de los pacientes con enfermedad avanzada y sus familias, a travs de un conoci-
miento y unas capacidades especficas que incluyen la comunicacin con el paciente y su
entorno familiar y social, el manejo del dolor y resto de sntomas que se puedan presentar,
el soporte espiritual, psquico, social y apoyo en el duelo, con un conocimiento y con el obje-
tivo de conseguir la mejor calidad de vida posible y un uso adecuado de los recursos mdi-
cos y sociales. Debido a la importancia del tema y la extensin del mismo recomendamos
ampliar los conceptos aqu reflejados consultando las guas de la sociedad espaola de cui-
dados paliativos.
Se deber tener la seguridad de que se trata de un enfermo sin otras posibilidades tera-
puticas distintas a las paliativas. Es fundamental no etiquetar de enfermo terminal a un
paciente potencialmente curable. Cuando no es posible curar siempre se pueden aliviar los sn-
tomas, considerando siempre la balanza sufrimiento/beneficio. Es vital respetar la voluntad del
enfermo; algunos desearn prolongar la vida a toda costa, otros preferirn el alivio del dolor y
de los sntomas, la mejora de la calidad de vida, mantener el control, evitar ser una carga para
la familia y estrechar la relacin con sus seres queridos. Es fundamental cuidar todos estos
aspectos (fsicos, psicolgicos, espirituales y familiares).
Analgesia y sedacin 71
En la agona hay un deterioro muy importante del estado general que es indicador de una
muerte inminente que se puede acompaar de deterioro del nivel de conciencia, desorienta-
cin, confusin, agitacin psicomotriz, trastornos respiratorios (respiracin irregular y esterto-
rosa acumulo de secreciones), fiebre (elevada frecuencia de infecciones como desenlace
fatal), incapacidad o dificultad para la ingesta, ansiedad, depresin o miedo (explcito o no),
retencin de esfnteres e impotencia y claudicacin del enfermo o familia. En estos momentos
de gran impacto emocional es especialmente importante la comunicacin con el paciente y la
familia (herramienta teraputica esencial que da acceso al principio de autonoma, al consen-
timiento informado, a la confianza mutua), y facilitar las herramientas que el enfermo y la
familia necesitan para comunicarse entre s, ser ayudados y ayudarse a s mismos. No debe sor-
prendernos el que tengamos que repetir la informacin en situaciones parecidas durante la evo-
lucin de la enfermedad. Habr que redefinir los objetivos teraputicos, instaurar medidas par
el control de los sntomas (tendiendo a emplear cada vez menos medios tcnicos), mostrar dis-
ponibilidad (sentarse lugar tranquilo, sin prisa, escuchar) y revisar los ltimos acontecimien-
tos (esclareciendo las dudas sobre la evolucin y el tratamiento, recordando los objetivos tera-
puticos).
Al enfermo se le permitir estar en su situacin ms confortable (habitualmente decbito
lateral con piernas flexionadas) y en el hbitat ms idneo posible. Se le permitir estar acom-
paado de las personas que desee y facilitar recibir el apoyo espiritual conforme a sus creen-
cias.
No es necesario un tratamiento especfico de los sntomas si no crean problemas (fiebre
asintomtica). Conviene prescindir de los frmacos que no tengan una utilidad inmediata en
esta situacin, reforzar el hecho que la falta de ingesta es consecuencia y no causa de la situa-
cin, extremar los cuidados de la boca (evitan la sensacin de sed; para evitar medidas ms
agresivas sonda nasogstrica, sueros,..) y mantener la va oral mientras sea posible. La va
subcutnea es una buena alternativa; sobre todo de forma mantenida colocando una palomilla
subcutnea fija que tiene la gran ventaja de ser fcil de poner, muy poco molesta y que no suele
ser necesario cambiarla ms que cada 3-4 das. Como norma se pueden poner por esa va todos
los frmacos que se pueden usar IM, (con alguna excepcin) y la utilizada para la dexameta-
sona no se debe emplear para otros frmacos porque puede cristalizarse. Es fundamental cui-
dar la higiene (cama limpia, lavar masajeando,...), procurar una analgesia ptima (mrfico si
es preciso; no prescindir del uso de narcticos potentes aunque presente bajo nivel de con-
ciencia), tratar la ansiedad y las crisis de agitacin o confusin (diazepam o midazolam, halo-
peridol, clorpromacina) y el tratamiento de la respiracin estertorosa (disminuye la ansiedad
de la familia) con butilescopolamina (antisecretor, antiespasmdico, antiemtico). Se puede
administrar mrfico, midazolam o haloperidol y la butilescopolamina en una misma infusin,
a dosis individualizadas (ej:40 mg de morfico, 30 mg de midazolam y 40 mg de butilesco-
polamina). Asimismo es importante informar de los eventos prximos ms probables y dar ins-
trucciones concretas (frmacos a administrar, consulta telefnica,...sobre todo en el domici-
lio) para evitar crisis de claudicacin emocional.
BIBLIOGRAFA
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Julin Jimnez A. et al. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. 2edicin (2005).
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7
Disnea
Miguel Yebra Yebra y Isabel Serrano Navarro. Medicina Interna
I. DEFINICIONES
La disnea se define como una sensacin subjetiva de falta de aire, o de respiracin anor-
mal. Se produce cuando es necesaria una mayor fuerza muscular para producir un cambio en
el volumen pulmonar debido a una disminucin de la distensibilidad de la pared torcica o pul-
monar, o por un aumento de la resistencia al flujo areo. La sensacin desagradable al respirar
se produce por la disociacin entre las rdenes motoras centrales y la respuesta del aparato res-
piratorio.
La ortopnea es la disnea que se produce con el decbito supino y que se observa predo-
minantemente en la insuficiencia cardiaca. Adems es un hallazgo constante en la parlisis dia-
fragmtica bilateral, aunque tambin puede verse en la enfermedad pulmonar obstructiva cr-
nica (EPOC) y en el asma. La trepopnea corresponde a la disnea que se produce con el dec-
bito lateral, propio de enfermedades cardiacas. La platipnea es la disnea que aparece en
posicin erecta y que se asocia a la insuficiencia de la musculatura de la pared abdominal;
puede verse tambin en cirrticos con sndrome hepatopulmonar. La disnea paroxstica noc-
turna es un acceso intenso de disnea que suele despertar al paciente por la noche, obligndole
a permanecer sentado en la cama durante un tiempo hasta que desaparece; es caracterstica de
la insuficiencia cardiaca y conviene diferenciarla de la hipersecrecin mucosa de la bronquitis
crnica, que puede producir disnea y sibilancias que se alivian con la tos y la expectoracin.
En el asma se producen variaciones circadianas de la obstruccin de la va area, ms acen-
tuadas a primera hora de la madrugada, por lo que el paciente puede llegar a despertarse con
sensacin de ahogo y sibilancias que suelen mejorar con los inhaladores.
La disnea aguda es siempre una situacin potencialmente grave, y por lo tanto que requie-
re atencin urgente y diagnstico temprano. Se debe seguir una serie de pasos bien definidos
en el proceso diagnostico de la misma:
dolor torcico o sncope, 5) alteraciones extremas de la tensin arterial. En estos casos la aten-
cin ha de ser inmediata. La ausencia de estos datos pueden permitir una historia clnica ms
detallada y encuadrar al paciente dentro un perfil clnico y etiolgico.
C) Historia y examen fsico. En la mayora de los casos una anamnesis detallada con reco-
gida rigurosa de antecedentes personales, historia del proceso actual y una exploracin fsica ade-
cuada resultan claves para la orientacin diagnstica del enfermo. Es esencial la obtencin de una
historia antigua puesto que generalmente la disnea tiene que ver con la enfermedad de base.
Adems suele acompaarse de otros sntomas y signos que suelen orientar hacia la causa. La dis-
nea como sntoma aislado es ms frecuente en el neumotrax y en el embolismo pulmonar.
E) Perfiles clnicos. El resultado de todo el proceso anterior supone el encuadre del enfer-
mo en una de los siguientes grupos sindrmicos o etiolgicos:
1. Obstruccin de va area superior. Puede producirse en caso de aspiracin de cuerpo
extrao, espasmo gltico, o lesiones tumorales larngeas con edema. El sntoma fundamental es
la disnea y los signos caractersticos son el estridor (es esencial su reconocimiento), la retraccin
respiratoria de las fosas supraclaviculares, y la disminucin del murmullo vesicular bilateral. El
examen con laringoscopia es fundamental en el diagnstico y, si las condiciones del paciente lo
permiten, debe ser la primera exploracin a realizar.
2. Patologa pulmonar.
a) Neumona. La disnea suele comenzar de forma progresiva y asociar tos con expectora-
cin, fiebre y dolor torcico pleurtico. En las neumonas bacterianas se puede apreciar disminu-
cin del murmullo vesicular junto con crepitantes y otros datos de consolidacin. Las neumon-
as vricas y por otros grmenes atpicos suelen cursar con una exploracin fsica anodina.
b) Neumotrax espontneo. La disnea es de comienzo en general sbito y se suele acom-
paar de dolor torcico de carcter lancinante. Ante una persona joven, sana, alta y delgada, que
se presente con disnea brusca, de reposo, y dolor torcico de caractersticas pleurticas, el diag-
nstico de sospecha inicial debe ser el de neumotrax, y la radiografa de trax es la primera
prueba a realizar. En ocasiones existe el desencadenante de un esfuerzo enrgico al toser.
Adems, predisponen a ello el enfisema, el traumatismo torcico reciente y algunas enfermeda-
des pulmonares intersticiales. El murmullo vesicular y el frmito, estarn disminuidos en el lado
afecto, donde la percusin ser timpnica. Los casos que clnicamente son ms floridos, suelen
tener una radiografa diagnstica. El diagnstico se basa en el hallazgo en sta de una lnea del-
gada de pleura visceral separada de la pared torcica por aire, sin poder verse trama vascular peri-
frica. Cuando el neumotrax est a tensin se observa descenso del diafragma del lado afecta-
do y desplazamiento del mediastino hacia el lado contralateral. En casos mas leves la radiogra-
fa puede no ser diagnstica y debe realizarse una radiografa en espiracin.
c) Agudizacin de EPOC. En general, la disnea que aparece en el paciente con EPOC suele
indicar agudizacin de su enfermedad de base. sta puede comenzar de forma progresiva (acom-
Disnea 75
Aunque existen varias escalas para graduar la disnea, la interpretacin puede ser difcil
debido a la subjetividad del sntoma. Con fines clnicos, la ms prctica es la escala modifica-
da de la British Medical Research Council (Tabla III) .
Tabla III. Escala modificada de graduacin de la disnea (British Medical Research Council).
GRADO DESCRIPCIN
0 No existe sensacin de disnea incluso al correr o subir cuestas
1 Sensacin de falta de aire al correr en llano o al subir cuestas
2 Necesidad de caminar a un paso ms lento que las personas de su propia edad, o
necesidad de detenerse para respirar al caminar al paso propio en llano
3 Necesidad de parar tras caminar en torno a 100 metros o menos, o tras caminar
varios minutos por terreno llano
4 Imposibilidad para salir de casa, o disnea al realizar las tareas bsicas (vestirse,
asearse...)
C) Pruebas bsicas. La evaluacin bsica se dirige hacia las causas ms probables suge-
ridas por la historia y la exploracin fsica. Puesto que las causas orgnicas ms frecuentes de
disnea son cardiacas y pulmonares, los mtodos ms tiles para evaluar la disnea sern el elec-
trocardiograma, la radiografa de trax y la espirometra.
1. Electrocardiograma. Puede mostrar anomalas en la frecuencia cardiaca o del ritmo;
por ejemplo: la taquicardia puede orientar hacia ansiedad, hipertiroidismo o anemia, mientras
que la bradicardia puede sugerir bloqueos, enfermedad del seno o hipotiroidismo. Tambin
permite detectar isquemia o infarto antiguo. El ritmo alternante (un complejo normal seguido
por otro de menor amplitud) es tpico de la insuficiencia cardiaca avanzada. Las anomalas en
78 Manual de diagnstico y teraputica mdica
D) Otras pruebas.
1. Pulsioximetra y test de desaturacin con la marcha. El pulsioxmetro utiliza una
luz infrarroja para determinar la saturacin de oxgeno. De forma orientativa una saturacin en
torno al 90% corresponde a una presin de oxgeno de 60 mm de Hg. Sin embargo, el porcen-
taje de saturacin de oxgeno no siempre se corresponde con la pO2. La curva de desaturacin
de la hemoglobina puede desplazarse a la derecha o a la izquierda dependiendo del pH, la tem-
peratura o de las concentraciones de 2-3 difosfoglicerato. De todas formas es un mtodo til,
asequible, no invasor y apropiado en muchas situaciones clnicas, incluso en la valoracin ini-
cial. La saturacin cae durante la marcha, en especial en las enfermedades intersticiales, por lo
que es til para orientar el diagnstico y para valorar su evolucin. Las situaciones de bajo
gasto o de vasoconstriccin perifrica restan fiabilidad al valor de la seal del pulsioxmetro.
2. Gasometra arterial. Puede ser normal en pacientes con enfermedad pulmonar clni-
camente significativa, y la anormalidad de los parmetros de la gasometra arterial puede
observarse slo con el ejercicio. La normalidad de la gasometra arterial no excluye la enfer-
medad cardiaca o pulmonar como causa de disnea.
3. Pruebas funcionales respiratorias completas. Pueden realizarse si la espirometra no
es concluyente. La medida de todos los volmenes pulmonares puede mostrarnos combinacio-
nes de enfermedad obstructiva y restrictiva. La capacidad de difusin del CO se utiliza para
medir indirectamente el intercambio de gases a travs de la superficie alveolar. Su medida es
til en pacientes con sospecha de fibrosis pulmonar, as como en otras enfermedades alveolo-
intersticiales en las que est disminuido, tanto para su diagnstico como para su seguimiento.
4. TAC torcica. Es ms sensible que la radiografa de trax para la deteccin de enfer-
medad intersticial o de alveolitis. En algunos casos se puede detectar reas de enfisema no visi-
bles en la radiografa, en pacientes que pueden tener incluso una espirometra normal pero que
desaturan con el esfuerzo.
5. Ecocardiograma. Debe reservarse para pacientes con sospecha de cardiopata subya-
cente, de hipertensin pulmonar o de enfermedad tromboemblica crnica.
6. Prueba de esfuerzo. Puede realizarse: a) cuando la etiologa de la disnea no queda
clara mediante una evaluacin adecuada; b) cuando la disnea es desproporcionada para el
Disnea 79
Tabla IV. Historia clnica y exploracin fsica. Claves para orientar el diagnstico de disnea.
Historia clnica Condicin
Disnea con el ejercicio Enfermedad cardiaca o pulmonar
Disnea con el reposo Enfermedad cardiopulmonar severa o enfermedad
no cardiopulmonar (acidosis, anemia)
BIBLIOGRAFA
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Schwartzstein RM. Approach to the patient with dyspnea. UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Wellesley, MA
2005.
8
Sncope
Juan Franciso Cantero Bengochea y
Alberto Moreno Fernndez. Medicina Interna
I. DEFINICIN
La evaluacin inicial de un paciente con sncope consiste en realizar una historia cl-
nica cuidadosa (Tabla I), examen fsico que incluye medicin de test de hipotensin ortos-
ttica y ECG estndar. El primer paso consiste en valorar si estamos ante un cuadro sinco-
pal o un cuadro no sincopal asociado a prdida de conocimiento transitoria, real o apa-
rente (Tabla II).
IV. DIAGNSTICO
Una vez evaluados los sntomas, signos o hallazgos electrocardiogrficos se debe ads-
cribir el sncope a uno de los grupos, en algunos casos se necesitarn de otras pruebas para
confirmar la etiologa especfica dentro de un mismo mecanismo fisiopatolgico (ecocar-
diograma, gammagrafa pulmonar, sistemtico de sangre...). En algunos casos el diagnsti-
co se considera como seguro tras estas pruebas bsicas (Tabla V), no requiriendo evalua-
cin posterior de la enfermedad y planteando el tratamiento especfico. Normalmente la
evaluacin inicial lleva a un diagnstico de sospecha que debe ser confirmado mediante
una o varias pruebas directas (Fig. 1), si es confirmado iniciar el tratamiento especfico. En
caso de no ser confirmada nos encontraramos con un sncope de causa desconocida. La
actuacin vara en funcin de la gravedad y la frecuencia de los episodios. La mortalidad
global de este grupo es en torno al 5%. Se consideran de buen pronstico los siguientes gru-
pos: joven sin enfermedad cardiaca y EKG normal, neurognicos, hipotensin ortosttica
de causa reversible.
Sncope 85
Evacuacin Historia, examen fsico, presin arterial en supino y bipedestacin, ECG estndar
inicial
B) Masaje del seno carotdeo: se realiza masaje durante 5-10 segundos, y despus se espe-
ra 2 minutos. Si no hay respuesta repetir en el lado contralateral. Es importante realizar en dec-
bito y de pie para evaluar bien el componente vasodepresor, en el que el marcapasos es menos
efectivo. No realizar en pacientes con ictus previos (salvo que se disponga de eco doppler sin lesio-
nes) o con soplo carotdeo. Est indicado en pacientes >40 aos sin diagnstico tras la evaluacin
inicial. Hay diferentes tipos de respuesta siendo diagnstico en los siguientes casos: 1. Respuesta
cardioinhibitoria: pausa ventricular > de 3 segundos. 2. Respuesta vasodepresora: cada de
PAS >50mmHg. 3. Respuesta mixta.
C) Tilt Test / Mesa basculante: existen protocolos distintos segn ngulo de inclinacin, fr-
macos empleados (isoproterenol y NTG generalmente), etc. Se pueden producir diferentes res-
puestas: 1. Tipo I o Mixta: cada de TA y cada de FC por encima de 40 lpm o por debajo de 40
lpm menos de 10 s. La cada de la PA se produce antes que la de la FC. 2. Tipo IIa o cardioinhi-
bitoria sin asistolia: FC por debajo de 40 lpm ms de 10s sin pausa ventricular mayor de 3s. 3.
Tipo IIb o cardioinhibitoria con asistolia: pausa ven mayor de 3 s. Cada de PA antes o simul-
tnea a FC. 4. Tipo III o vasodepresora: la FC no disminuye ms del 10%. Est indicado en caso
de un sncope en situacin de riesgo sin causa cardiolgica que lo justifique o si es til demostrar
susceptibilidad a sncope neurognico. En ocasiones en pacientes con cadas inexplicadas o mare-
os. Es diagnstico si se reproduce el sncope.
E) Estudio electrofisiolgico: se debe realizar en pacientes con: alta sospecha de causa arrt-
mica o en los que se quiere comprobar el tipo y origen de arritmias ya detectadas o en aquellos
pacientes de alto riesgo en los que conviene excluir claramente la causa arrtmica (aunque no tiene
sensibilidad del 100%). El diagnstico se considera cierto en los siguientes supuestos: bradicardia
sinusal y aumento del tiempo de recuperacin del nodo sinusal, bloqueo bifascicular con altera-
cin en sistema Hiss-Purkinje (con o sin frmacos), TV monomorfa sostenida, TSV con sntomas
o hipotensin. Es dudoso el diagnstico en caso de produccin de arritmias en pacientes con car-
diopata de base.
H) Cateterismo: slo til en caso de alta sospecha de que la enfermedad coronaria sea la causa.
En algunas situaciones se considera indicado el ingreso del paciente, ya sea para afirmar
un diagnstico o para realizar un tratamiento especfico (Tabla VI).
Sncope 87
VII. TRATAMIENTO
Antes de iniciar tratamiento hay que valorar el grado de certeza diagnstica, el riesgo de
recurrencia, riesgo para el propio paciente o para la poblacin, efectos adversos del tratamien-
to, etc. Hay que intentar siempre que sea posible tratamiento especfico retirada de frmacos
causantes, alteraciones valvulares o isqumicas, causas metablicas...)
BIBLIOGRAFA
Brignole M, Alboni P, Benditt D, Bergfeldt L, Blanc J, Bloch P, et al. Guidelines on Management (Diagnosis and
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9
Dolor torcico
Juan Francisco Rodrguez Lpez y Luis Caurcel. Medicina Interna
Teresa Mombiela Remirez de Ganuza. Cardiologa
I. INTRODUCCIN
El dolor torcico es una de las causas ms frecuentes de consulta mdica, tanto ambula-
toria como hospitalaria. La historia clnica, la exploracin fsica y el electrocardiograma
(ECG) son los pilares bsicos en el diagnostico, al igual que en la mayor parte de sndromes
en medicina.
Los errores diagnsticos pueden tener consecuencias muy graves para el paciente. As, los
pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) que son errneamente diagnosticados y dados
de alta de un Servicio de Urgencias Hospitalario (SUH) tienen, al menos, una mortalidad que
es doble de lo que le correspondera si hubiesen sido ingresados.
bilidad a priori de una determinada causa. Con los datos de la anamnesis encuadraremos al
paciente en uno de los siguientes perfiles clnicos: 1) isqumico, 2) pleurtico 3) mecnico y 4)
otros dolores (Tabla I). Las maniobras diagnsticas y teraputicas subsecuentes dependern del
perfil del dolor.
H) Unidades de dolor torcico. En los ltimos aos se est introduciendo como mto-
do de rpido diagnstico y estratificacin pronstica la admisin, en unidades de dolor torci-
co, de pacientes con sospecha de SCA o dolor torcico no concluyente en los que no pueda
descartarse isquemia. A estos pacientes, tras un perodo de 12-24 horas de monitorizacin car-
diaca y seriacin de CPK o de troponinas, se les realizara una prueba de esfuerzo inmediata
siempre que previamente no se objetivara movilizacin enzimtica ni cambios elctricos.
C) Perfil pleurtico: se caracteriza por ser un dolor punzante, de localizacin costal, que
aumenta con la inspiracin pero no con la palpacin manual sobre la zona, y que aunque no se
modifica con los cambios posturales puede incrementarse con el decbito sobre el lado afecto.
Suele traducir afectacin pleuropulmonar (como neumona, traqueobronquitis, neumotrax,
TEP, derrame pleural o incluso broncoespasmo severo), si bien es tambin el dolor caracters-
tico de todas aquellas patologas que involucren a la pleura, como podran ser la mediastinitis
o los abscesos subfrnicos. En la exploracin es especialmente importante la situacin general
del paciente, la coloracin, temperatura, trabajo respiratorio, frecuencia respiratoria y la satu-
racin parcial de oxgeno. La auscultacin pulmonar es de gran valor para orientar el diagns-
tico. La radiografa de trax y el ECG, este ltimo especialmente en caso de sospecha de TEP,
son las pruebas que deben realizarse ms precozmente. La GAB permite tener una medida ms
fiable del grado de compromiso respiratorio. El resto de pruebas se realizarn de acuerdo a la
sospecha diagnstica principal generada de la integracin de anamnesis, factores de riesgo,
exploracin y radiografa de trax.
H) Perfil psicgeno: se caracteriza por ser un dolor mal definido, cambiante, de dura-
cin variable, que no se relaciona con el esfuerzo (incluso mejora con l), y que limita la ins-
piracin profunda. Es frecuente que se acompae de sntomas derivados de la hiperventilacin
como mareo, temblor o parestesias en las manos y zona perioral. La exploracin fsica es gene-
ralmente anodina, llamando nicamente la atencin la taquipnea y, en algunos casos. sudora-
cin distal. La saturacin de oxgeno, la radiografa de trax y el ECG son normales. Mejora
con ansiolticos y placebo, as como comunicndole al paciente la normalidad de todas las
pruebas realizadas.
BIBLIOGRAFA
Nieto E, Viete E, Cirera E. Prevalencia de trastorno depresivo mayor en pacientes con enfermedad orgnica. Med
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10
Dolor abdominal agudo
Jos Ignacio Garca Snchez. Medicina Interna
Javier Barrientos Sabugo. Ciruga General y Digestiva
El manejo del dolor abdominal es una gran responsabilidad para un mdico por su enorme
variedad etiolgica y por la urgencia vital que constituye en muchas ocasiones. Adems, los sn-
tomas y signos ms anodinos pueden ser el reflejo de una situacin muy grave, mientras que los
cuadros ms abigarrados pueden autolimitarse y convertirse en enfermedades banales. As, todos
los trastornos abdominales agudos requieren de un rpido y exacto diagnstico, ya que el trata-
miento vara segn la causa y la mayora de los cuadros abdominales agudos requieren resolucin
inmediata.
En las vsceras huecas los receptores dolorosos se hallan en la capa muscular, mientras
que en los rganos slidos, como el hgado, se sitan en la cpsula, por lo que en ambos casos
la distensin es el estmulo principal. El peritoneo parietal y el mesenterio tambin responden
a este estmulo o a la traccin, mientras que el peritoneo visceral o epipln carecen de recep-
tores sensitivos. La inflamacin por estmulos qumicos produce dolor por la liberacin de his-
tamina, serotonina y prostaglandinas que estimulan los receptores nociceptivos de la pared
intestinal, del peritoneo parietal y del mesenterio. La isquemia provoca dolor por la acumula-
cin de metabolitos. La traccin vascular produce dolor a partir de receptores situados en la
adventicia vascular.
Las causas de dolor abdominal son numerosas (Tabla 1), pero hay datos clnicos que nos pue-
den orientar sobre el origen del cuadro.
nudos, motivo por lo cual el paciente con peritonitis tiende a estar quieto en la cama. La contrac-
tura de la musculatura abdominal en la zona del segmento corporal afectado es una caracterstica
variable que depende de la localizacin del proceso y de la integridad del sistema nervioso.
C) Patologa vascular. Es un dolor constante y difuso que se caracteriza por ser muy
intenso con pocos hallazgos exploratorios en el inicio. La aparicin de dolor abdominal irra-
diado a regin sacra, flancos, genitales y/o cara interna de los muslos obliga a pensar en un
aneurisma artico complicado.
E) Dolor referido. Hay que pensar en una enfermedad intratorcica en todo paciente con
dolor en la mitad superior del abdomen, que obliga a descartar patologa pleuropericrdica. El
Dolor abdominal agudo 97
dolor referido de la columna vertebral tiene distribucin por dermatmeras y suele aumentar
con el Valsalva.
F) Dolor por metabolopatas. Se debe pensar en ello si no hay otra causa evidente del
dolor.
2. Cualidades del dolor. La intensidad es poco orientativa. El dolor clico debe orientar
a obstruccin de vscera hueca (el dolor es continuo si se obstruye la va biliar). El dolor uren-
te obliga a descartar patologa pptica y el desgarrante una rotura artica, mientras que el
dolor pancretico clsicamente se describe como terebrante.
3. Cronologa. La instauracin sbita puede deberse a perforacin de ulcus, infarto de
algn rgano abdominal o torcico, neumotrax, rotura artica, torsin testicular/ovrica o
rotura de embarazo ectpico. Una aparicin rpida pero menos brusca ocurre en la perfora-
cin de vscera hueca, la obstruccin intestinal alta, una pancreatitis, obstruccin de la va
biliar, colecistitis aguda, infarto mesentrico o clico renoureteral. Ms lentamente se mani-
fiestan diverticulitis, apendicitis, patologa herniaria, obstruccin intestinal baja, perforacin
colnica o retencin urinaria.
4. Circunstancias que alivian o agravan el dolor, como la posicin, la ingesta, los
movimientos respiratorios o la defecacin, pueden tambin ayudar a la orientacin diagnstica.
5. Sntomas acompaantes. Los vmitos suelen preceder al dolor cuando se trata de
causas mdicas, mientras que en procesos quirrgicos aparecen ms tarde; adems, su aspecto
puede ser diagnstico (hemtico en la hemorragia digestiva, fecaloideo en la obstruccin intes-
tinal). Los cambios en el ritmo intestinal tambin se deben indagar (diarrea en la gastroente-
ritis, estreimiento sin expulsin de gases en la obstruccin intestinal). La existencia de icte-
98 Manual de diagnstico y teraputica mdica
ricia, coluria y acolia indican obstruccin de la va biliar. La fiebre suele indicar infeccin y,
en los procesos quirrgicos, agrava el pronstico. Los sntomas urinarios y la historia gineco-
lgica siempre deben investigarse.
B) Exploracin fsica:
1. Inspeccin. Hay que valorar la actitud del paciente (inquieto en los dolores clicos e
inmvil en caso de irritacin peritoneal), la presencia de distensin abdominal y de circulacin
colateral y buscar la presencia de cicatrices, lesiones cutneas y hernias (muy importante no
olvidar la exploracin de los orificios herniarios)
2. Auscultacin. Se pueden escuchar ruidos metlicos (como expresin de obstruccin de
la luz intestinal), silencio abdominal (en el leo paraltico o en fases avanzadas del leo obstruc-
tivo) o soplos de la aorta o de las arterias mesentricas que nos orienten a patologa vascular.
3. Percusin. El timpanismo generalizado indica presencia de gas, mientras que la mati-
dez en ciertas localizaciones nos orienta al diagnostico de visceromegalias o presencia de asci-
tis (captulo 46).
4. Palpacin. A nivel superficial podemos encontrar los signos de irritacin peritneal,
con rigidez de la pared abdominal que impide la depresin de la misma bien sea localizada o
generalizada (abdomen en tabla); el signo de Blumberg consiste en el aumento del dolor al sol-
tar bruscamente tras apretar la pared del abdomen y tambin es un dato de irritacin peritone-
al. Una palpacin ms profunda permite definir masas y visceromegalias y localizar mejor el
dolor, con maniobras que permiten orientar mejor la causa de los sntomas (en hipocondrio
derecho, el signo de Murphy consiste el el aumento del dolor a la palpacin durante la inspi-
racin y es orientativo de colecistitis; en fosa iliaca derecha el signo del psoas consiste en el
aumento del dolor a la flexin de la cadera derecha y debe hacer pensar en apendicitis o lesin
inflamatoria adyacente como abscesos retroperitoneales). Los orificios herniarios inguinales
deben ser explorados para descartar la presencia de masas a ese nivel que puedan correspon-
der a la causa del proceso. El tacto rectal permite localizar masas anorectales y descartar res-
tos hemticos en las heces. La exploracin genital es indispensable, especialmente cuando el
dolor se irradia o procede de esa localizacin. La palpacin de los pulsos arteriales de miem-
bros inferiores se debe realizar siempre, pues la patologa artica puede alterarlos.
El primer caso consiste en valorar la estabilidad hemodinmica del paciente, que permite
distinguir dos situaciones muy diferentes:
102 Manual de diagnstico y teraputica mdica
A) Paciente en shock. La urgencia del cuadro obliga a realizar una evaluacin que permita
descartar o diagnosticar procesos cuyo manejo especfico ha de realizarse con premura. Al mismo
tiempo, hay que intentar conseguir estabilidad hemodinmica con medidas bsicas.
1. Canalizacin dos vas perifricas. Si no es posible, se canalizar una va central.
2. Estabilizacin hemodinmica. Es fundamental la reposicin de lquidos y electroli-
tos, pues en casi todos los casos se trata de shock hipovolmico o distributivo.
3. Extraccin de anlisis, para realizacin de hemograma, determinacin de parmetros
bioqumicos con perfil heptico y cardiaco y amilasa, gasometra arterial, estudio de coagula-
cin y pruebas de compatibilidad sangunea.
4. Realizacin de electrocardiograma. Puede diagnosticar un infarto agudo de miocardio.
5. Colocacin de sonda nasogstrica y tacto rectal. Los restos hemticos orientan a la
hemorragia digestiva.
6. Diagnstico etiolgico. Existen dos tipos de shock asociados a dolor abdominal
(Tabla IV); el diagnstico de estas entidades se basa en la historia clnica, la exploracin fsi-
ca y las pruebas complementarias antes referidas, a lo que se puede aadir la realizacin de una
ecografa abdominal a pie de cama.
7. Valoracin de laparotoma urgente por parte del cirujano.
BIBLIOGRAFA
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11
Lumbalgia
M Paz Martnez Vidal y Beln Ramos Tejada. Reumatologa
Mara Cuadrado Fernndez. Medicina Interna
Se define la lumbalgia como el dolor, de cualquier etiologa, en la zona del dorso entre
las ltimas costillas hasta los pliegues glteos. Globalmente, 8 de cada 10 personas padecen
alguna vez al menos un episodio.
I. CLASIFICACIN ETIOLGICA
A) Lumbalgia especfica. Aquella en la que se llega a conocer la causa, lo cual sucede ni-
camente en el 20% de los casos. En el 5% de los pacientes, el dolor lumbar es sntoma de una enfer-
medad grave subyacente. stas son las causas que se deben descartar en el Servicio de Urgencias.
En el 15% de los casos se trata de patologa especfica loco-regional no grave (Tabla I).
B) Lumbalgia inespecfica. Constituye el 80% restante. En estos casos no se llega a identifi-
car claramente la estructura que origina el dolor. Es un proceso benigno autolimitado, aunque recu-
rrente, ms frecuente en adultos de mediana edad y en mujeres. Los factores que con mayor fre-
cuencia pueden desencadenar el primer episodio son: manejar cargas, adoptar posturas incorrectas,
las vibraciones, un bajo nivel de satisfaccin laboral, factores psicolgicos y el estrs.
Desde el punto de vista prctico se puede clasificar la lumbalgia como aguda (aquella con
menos de 7 das de evolucin), subaguda (entre 7 das y 7 semanas) y crnica (ms de 7 semanas).
Lumbalgia inespecfica
Sospecha de patologa grave
Sospecha de
patologa especfica
No hay mejora ni
Rx lumbar empeoramiento tras 8
Hemograma, VSG semanas de tratamiento
Bioqumica general
Replanteamiento
Segn sospecha clnica y/o disponibilidad
Anamnesis
Tcnicas de imagen (TC, RM) Exploracin fsica
Electrofisiologa Rx simple de columna
Laboratorio: cultivos, EEF, IEF, Hemograma. VSG, PCR
hormonas, marcadores tumorales, Bioqumica general
serologas, Mantoux EEF
Estudios de Medicina Nuclear
Densitometra
Biopsia
Lumbalgia inespecfica
Sospecha de patologa grave
Sospecha de patologa
especfica
BIBLIOGRAFA
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12
Monoartritis y poliartritis
Rebeca Belmonte Gmez. Reumatologa
Mnica M Romn Sastre. Reumatologa
Juan Torres Macho. Medicina Interna
Monoartritis
I. CONCEPTO
Una monoartritis se define como la presencia de sntomas y signos de inflamacin loca-
lizados en una sola articulacin. Se clasifican segn el tiempo de evolucin en: 1) aguda, de
menos de 6 semanas de duracin; 2) crnica, con una duracin superior a 6 semanas. Una
monoartritis aguda es una potencial emergencia que debe ser estudiada y tratada.
II. ETIOLOGA
Las causas ms frecuentes de monoartritis (Tabla I) son infecciosas, microcristalinas y trau-
mticas.
A) Artritis infecciosas. Una monoartritis aguda debera ser considerada infecciosa hasta
que se demuestren otras causas de artritis. La artritis sptica es habitualmente una infeccin adqui-
rida por va hematgena. Son factores predisponentes la inmunosupresin, la artritis reumatoide,
diabetes mellitus, la adiccin a drogas por va parenteral y la presencia de prtesis articulares. En
estos pacientes la sospecha de etiologa sptica de una artritis debera mantenerse hasta que la
infeccin haya sido excluida.
La artritis sptica se caracteriza por la aparicin de sntomas como fiebre o malestar gene-
ral, inflamacin o dolor local importante que impide cualquier tipo de movimiento tanto activo
como pasivo.
La causa ms frecuente de artritis bacteriana en el adulto es el S. aureus (37-56%). Es el cau-
sante del 80% de las infecciones articulares en pacientes con artritis reumatoide y en aquellos con
diabetes mellitus, siendo tambin frecuente en pacientes adictos a drogas por va parenteral
(ADVP). El segundo microorganismo ms frecuentemente implicado en la artritis sptica es el
Streptococcus. En las prtesis, la infeccin suele deberse a S. epidermidis .Los bacilos Gram nega-
tivos son causa de artritis sptica en pacientes ADVP, ancianos e inmunocomprometidos. Los baci-
los Gram negativos y H. influenzae son los microorganismos mas frecuentemente aislados en las
artritis spticas del recin nacido y en nios menores de 5 aos. Actualmente, en Europa, N. gonor-
rhoeae es una causa poco frecuente de artritis sptica, siendo ms frecuente en adultos jvenes
sexualmente activos; en las mujeres se suele manifestar como infeccin diseminada (poliartralgias
migratorias, tenosinovitis y lesiones cutneas maculopapulosas, mltiples, no dolorosas, distribui-
das en los miembros o en el tronco). Los factores predisponentes para una artritis sptica son: edad,
compromiso del sistema inmune (especialmente diabetes mellitus) y la presencia de enfermedades
articulares predisponentes (especialmente la artritis reumatoide). Las articulaciones ms frecuen-
temente implicadas son: la rodilla en el adulto y la cadera en el nio. La mayora de las artritis sp-
ticas son monoarticulares, aunque un 10-20% pueden ser poliarticulares. La artritis sptica poliar-
ticular ocurre ms frecuentemente en pacientes con artritis reumatoide o con enfermedades sist-
micas del tejido conectivo. Los virus de la hepatitis B, VIH y parvovirus y la espiroqueta Borrelia
burgdorferi, raramente son causa de monoartritis ya que normalmente se manifiestan como oligo-
artritis aguda o crnica.
Las artritis infecciosas subagudas o crnicas ms frecuentes en nuestro medio son la bruce-
losis y la tuberculosis. La brucelosis suele producir mono u oligoartritis, tanto en la forma aguda
como en la crnica; tambin puede presentarse como poliartritis, sacroiletis o espondilitis. La
artritis tuberculosa es crnica y generalmente monoarticular; puede acompaarse de tenosinovitis
y afecta preferentemente a rodilla, tobillo, cadera y mueca. Slo se acompaa de afectacin pul-
monar en el 50% de los casos. Para el diagnstico de la artritis tuberculosa la tcnica de eleccin
es la biopsia sinovial pues el cultivo del lquido sinovial presenta falsos negativos. Aunque es poco
frecuente, en los pacientes inmunodeprimidos debe considerarse a los hongos como posible agen-
te causal.
B) Artritis microcristalinas. La gota, artritis por cristales de urato monosdico, suele afec-
tar a la primera metatarsofalngica, tobillo, tarso o rodilla, aunque en un 10% de los casos puede
presentarse como poliartritis. Cursa en forma de brotes recurrentes o de forma crnica (asociada a
la presencia de tofos, con o sin insuficiencia renal) con predominio en varones. El episodio cursa
con intenso dolor, aumento de la sensibilidad de la piel, y puede existir fiebre. La presencia de una
historia de episodios de artritis autolimitados, puede ayudar en el diagnstico. Los brotes se sue-
len desencadenar por un factor precipitante entre los cuales los ms frecuentes son la infeccin,
traumatismos, ciruga, nutricin parenteral, y el comienzo de la terapia hipouricemiante. En una
persona joven hay que descartar trastornos linfoproliferativos y mieloproliferativos (cursan con
recambio celular acelerado). Tambin puede ser secundaria a otras situaciones como anemia
hemoltica, policitemia, frmacos (diurticos, cido acetilsaliclico en dosis bajas, ciclosporina),
enolismo y ayuno. La condrocalcinosis es la artropata por depsito de cristales de pirofosfato cl-
cico que suele aparecer en pacientes mayores de 50-60 aos y se acompaa de evidentes signos
radiolgicos de artrosis. Afecta principalmente a las rodillas y muecas. En un paciente joven con
condrocalcinosis hay que descartar hemocromatosis, hiperparatiroidismo primario o enfermedad
de Wilson.
Ante un paciente con monoartritis se debe valorar si: 1) la afectacin articular es nica o
si son varias las articulaciones implicadas; 2) la evolucin es inferior o superior a 6 semanas;
3) es de origen mecnico o inflamatorio; 4) se trata de una artritis sptica; 5) consiste en una
entidad aislada o es una manifestacin de una enfermedad sistmica. En la monoartritis aguda
se debe hacer un diagnstico etiolgico inmediato para identificar aquellas entidades que
requieren una actitud teraputica ms precoz: infecciosas, microcristalinas y traumticas.
B) Exploracin fsica. Se debe explorar tanto el aparato locomotor axial como el peri-
frico para confirmar que verdaderamente est afectada una sola articulacin y descartar afec-
tacin periarticular, como bursitis, tendinitis y celulitis, no estando en estos casos limitada la
movilidad de la articulacin. En la exploracin general se deben buscar signos de enfermeda-
des sistmicas como aftas orales en la enfermedad de Behet, sndrome de Reiter y lupus eri-
tematoso sistmico (LES); placas de psoriasis; paniculitis en el lupus, sarcoidosis o enferme-
dad inflamatoria intestinal (EII); hemorragias subungueales en astilla en la endocarditis bac-
teriana, etc. La presencia de fiebre sugiere artritis sptica, no obstante puede estar presente en
la microcristalina.
C) Pruebas complementarias.
1. Estudio del lquido sinovial. La artrocentesis debe realizarse siempre en todos los
pacientes con monoartritis, y en particular si se sospecha una artritis sptica. Es suficiente ana-
lizar 1-2 ml de lquido. En articulaciones profundas como las sacroiliacas o las caderas debe
hacerse bajo control radiolgico (TAC o ecografa). La preparacin en fresco y el recuento
celular deben hacerse de inmediato o al menos en las primeras cuatro horas, ya que pasado este
tiempo tiende a disminuir el nmero de clulas y cristales.
a) Recuento celular (Tabla III). Posee un valor orientativo, nunca definitivo. En condi-
ciones normales hay menos de 300 clulas/mm3. Independientemente del nmero total de leu-
cocitos, si la proporcin de polimorfonucleares es superior al 90% debe sospecharse artritis
sptica o microcristalina. Para determinar si la sangre es o no consecuencia de una puncin
traumtica, hay que centrifugar el lquido, quedando un sobrenadante xantocrmico cuando es
verdaderamente hemorrgico.
Monoartritis y poliartritis 111
b) Tinciones y cultivos. En los casos en que se sospecha una artritis sptica, se procesa
la muestra para tincin de Gram y cultivo. La tincin de Gram y el cultivo son positivos res-
pectivamente en el 50% y 90% de las artritis spticas no gonoccicas; en las artritis spticas
gonoccicas la tincin de Gram es positiva slo en el 25% y el cultivo del lquido articular en
el 50% de los casos. El Gram y el cultivo pueden ser falsamente negativos si el paciente ha
estado tomado antibiticos. Si existe sospecha clnica se debe procesar el lquido para N.
gonorrhoeae, Brucella, micobacterias y hongos. Otras tinciones especficas son: Ziehl-Nielsen
para micobacterias, plata-metenamina y campo oscuro para espiroquetas y hongos, etc. Si el
procesamiento de las muestras no puede ser inmediato, se recomienda su inoculacin en fras-
cos de hemocultivos.
gular del carpo. La ecografa y la resonancia magntica son tiles para descartar afectacin de par-
tes blandas (p. ej., abscesos del psoas que pueden confundirse con artritis de cadera), rotura de ten-
dones, patologa meniscal y de los ligamentos cruzados en la rodilla. La gammagrafa es poco
especfica en la afectacin articular; pero es til para descartar afectacin de partes blandas.
5. Biopsia sinovial. Est indicada en el estudio microbiolgico e histolgico de la mono-
artritis crnica sin causa determinada. La biopsia quirrgica est indicada en algunos casos de
artritis aguda, como en la sospecha de infeccin en articulaciones sacroiliacas, cadera, snfisis
del pubis o esternoclavicular, cuando no ha sido resolutiva una PAAF previa. La biopsia sino-
vial es normalmente diagnstica en monoartritis infecciosa causada por micobacterias,
Neisseria y Chlamydia spp y en enfermedades como sarcoidosis, amiloidosis o tumores.
IV. TRATAMIENTO
B) Artritis Microcristalinas
1. Gota
a) Crisis aguda. El ataque agudo de gota es autolimitado, pero el tratamiento mejora el
dolor y acelera la recuperacin. Cuanto ms precoz sea el tratamiento, ms rpida ser la resolu-
cin completa. El episodio agudo se puede tratar con colchicina o AINE. La colchicina
(Colchicina Houde 1 mg, Colchimax 0.5 mg) es muy eficaz en la fase aguda si se administra en
la primeras 12-24 horas y su accin comienza a las 6-12 horas. La mayora de los pacientes des-
arrollan diarrea antes de la recuperacin de los sntomas. En los casos en los que la artrocentesis
no es posible, la respuesta al tratamiento se utiliza con fines diagnsticos. La dosis por va oral es
de 1 mg inicialmente, seguido de 0.5 mg/2h hasta que se produce la remisin clnica o aparecen
efectos secundarios (nuseas, vmitos, diarrea); la dosis mxima permitida es de 8 mg/da. Por va
parenteral se comienza con 2 mg disueltos en 50 ml de suero salino a pasar en 2-5 min; se conti-
na con 1 mg/6 h (sin exceder de 2-4 mg/da). En casos de insuficiencia renal y/o heptica, edad
avanzada o cuando se toma de forma crnica, hay que reducir la dosis un 50%. La colchicina debe
evitarse si el aclaramiento de creatinina es inferior a 10ml/min. Sus efectos secundarios son: depre-
sin medular, dao heptico, renal, del sistema nervioso central y neuromuscular. Los AINE son,
en nuestro medio, el tratamiento de eleccin; su eficacia es similar a la de la colchicina pero su
accin comienza en 12-24 horas. El frmaco ms empleado es la indometacina (Inacid comp. 25
mg), en dosis inicial de 50 mg /6-8 h durante 2-3 das, con disminucin progresiva hasta suspen-
der segn la respuesta clnica. Etoricoxcib Arcoxia Comp 120 mg (un inhibidor de COX-2 selec-
tivo) a una dosis de120 mg una vez al da, ha demostrado ser efectivo para el tratamiento de la
gota aguda. La dosis de 120 mg al da es la dosis mxima recomendad y solo debe utilizarse duran-
te el periodo sintomtico agudo y no ms de 8 das. Los AINE deberan ser evitados o usados cau-
telosamente en pacientes con disfuncin renal y en aquellos con alto riesgo de sangrado digesti-
vo, as como en pacientes con fallo cardiaco y en aquellos con antecedente de enfermedad car-
diovascular o cerebrovascular. Los inhibidores de la COX-2 pueden asociarse a mayor riesgo
aterotrombtico en comparacin con pacientes no tratados. Los pacientes con factores de riesgo
relevantes solo podrn ser tratados despues de una cuidadosa valoracin. Los glucocorticoides se
usan cuando el tratamiento con AINE y colchicina no produce la respuesta necesaria o cuando
stos estn contraindicados, habiendo descartado previamente infeccin articular. Se utiliza pred-
nisona (Prednisona Alonga o Dacortn) en dosis de 30-50 mg/da va oral o metilprednisolona
(Urbasn) en dosis de 40 mg/6-12 h va iv. o im. descendiendo rpidamente en 5-10 das. La va
intraarticular es una opcin teraputica en pacientes mayores, con afectacin renal, lcera pptica
u otras enfermedades interrecurrentes y en la gota resistente al tratamiento; se puede emplear beta-
metasona (Celestone cronodose amp. 3 mg = 2 ml) en dosis de media a una ampolla segn la arti-
culacin. Los opiceos estn indicados cuando otros tratamientos no son eficaces o estn con-
traindicados por la presencia de una enfermedad intercurrente.
b) Tratamiento de mantenimiento. Debe evitarse la ingesta de alimentos ricos en uratos,
aunque el papel de la dieta en el tratamiento es menos relevante de lo que se crea. La prdida de
peso y la reduccin en la ingesta de alcohol pueden ser beneficiosos. El fenofibrato debera ser
considerado para el tratamiento de hiperlipemia, y losartn o Amlodipino para el control de la ten-
sin en los pacientes gotosos, ya que estos agentes tienen dbil efecto uricosrico. En pacientes
con ataques poco frecuentes y con niveles normales de cido rico no es necesario el tratamiento
profilctico. Si presentan ataques frecuentes pueden emplearse AINE o colchicina a dosis bajas.
Se emplea la colchicina en dosis de 1 mg/da durante 6-12 meses, adems de recomendaciones
dietticas y evitar los factores desencadenantes. En pacientes intolerantes a colchicina puede con-
seguirse el mismo efecto con una dosis mnima diaria de un AINE (indometacina 25 mg, napro-
xeno 250-500 mg). Si existe insuficiencia renal y/o hiperuricemia hay que utilizar hipouricemian-
tes, tras haber iniciado la profilaxis durante un mes con colchicina. Si un paciente tiene hiperuri-
cemia con frecuentes ataques de gota, depsitos tofceos o erosiones en las radiografas, se debera
iniciar el tratamiento con frmacos hipouricemiantes. El propsito es reducir el urato srico a 6
mg/d y una vez comenzado el tratamiento, se debe continar de forma indefinida. El alopurinol
(Zyloric comp. 100 y 300 mg) es el principal hipouricemiante. Su dosis debe ajustarse a la fun-
cin renal: si esta es normal se comienza con 100 mg/da y se aumenta a razn de 100 mg cada 4-
Monoartritis y poliartritis 115
7 das, hasta llegar a 300 mg/da o a la dosis de mantenimiento que conserve el cido rico den-
tro de los lmites normales. En los pacientes tratados con alopurinol que desarrollan ataques agu-
dos no se debe retirar dicho frmaco y a ser posible no debe modificarse la dosis. Se recomienda
no iniciar el tratamiento hipouremiante hasta que no haya cesado la inflamacin articular lo que
ocurre al menos 3 o 4 semanas despus de un episodio agudo ya que parece hacerla ms resisten-
te al tratamiento. El efecto secundario ms importante es la hipersensibilidad al alopurinol (fiebre,
rash, eosinofilia, hepatitis, fallo renal progresivo y muerte). Se desarrolla con ms probabilidad en
pacientes con tratamiento diurtico concomitante y en aquellos con disfuncin renal previa. En la
actualidad existen nuevos inhibidores selectivos de xantina oxidasa bien tolerados en pacientes
con sensibilizacin a alopurinol (Febuxostat). Los uricosricos pueden utilizarse tambin como
hipouricemiantes, excepto cuando el filtrado glomerular es inferior a 50 ml/min o la uricosuria es
mayor de 800 mg/da. Su empleo se asocia a un mayor riesgo de aparicin de litiasis por uratos,
por lo que se recomienda una ingesta abundante de lquidos y alcalinizar la orina hasta conseguir
un pH urinario menor de 5,5 (mediante la toma de bicarbonato sdico 3 g/da repartido en 3
tomas). En Espaa se dispone nicamente la benzbrormarona (Urinorm). En la Unin Europea
se dispone adems de probenecid, y sulfinpirazona. Las dosis eficaces de benzbrormarona varian
entre 50 y 100 mg/da (dosis inicial de 25-50 mg/da). En insuficiencia renal moderada o severa o
en tratamiento con diurticos a dosis elevadas se pueden requerir dosis superiores a 100mg/da sin
superar 200 mg/da. El paciente candidato para el tratamiento con uricosricos es un paciente
menor de 60 aos con gota severa y excrecin de cido rico menor de 800 mg/da con una dieta
normal, con aclaramiento de creatinina mayor de 80 mL/min, y sin historia de clculos renales,
que presente intolerancia o ineficacia tras tratamiento con alopurinol. Si el alopurinol y los urico-
sricos fallan para controlar hiperuricemia se debera intentar una combinacin de ambos. En el
paciente con hiperuricemia asintomtica no est indicado el tratamiento hipouricemiante.
2. Pseudogota. Se debe realizar tratamiento de la enfermedad de base. Los AINE constitu-
yen el tratamiento de eleccin en el ataque agudo as como la aspiracin del lquido articular.
Tambin pueden usarse la colchicina y los esteroides.
Poliartritis
I. DEFINICIN
A) Artritis infecciosas.
1. Bacterianas (vase Monoartritis).
2. Vricas. El Parvovirus B19 en adultos puede producir poliartritis aguda de distribucin
similar a la de la artritis reumatoide (muecas, metacarpofalngicas, interfalngicas proxima-
116 Manual de diagnstico y teraputica mdica
les, rodillas y tobillos), precedida o no de un cuadro pseudogripal. Suele resolverse en pocas sema-
nas, aunque algunos pacientes pueden sufrir una artropata de meses o aos de duracin. Se diag-
nostica mediante la deteccin en suero de IgM contra el virus. Se trata con AINE, puesto que no
existe tratamiento especfico. El pronstico es bueno ya que no progresa a la destruccin articular.
La rubeola produce sntomas articulares con mayor frecuencia en mujeres, consistentes en artral-
gias simtricas o migratorias que afectan sobre todo a interfalngicas proximales, metacarpofa-
lngicas, muecas, codos, rodillas y tobillos, con frecuencia acompaado de importante rigidez y
ocasionalmente de periartritis. Se resuelve en das o semanas y rara vez permanece meses. Se diag-
nostica mediante deteccin de IgM anti-rubeola y se trata con AINE. Su pronstico articular es
bueno. El virus de la hepatitis B produce afectacin poliarticular simtrica aguda, sobre todo de
manos y rodillas y con menos frecuencia otras articulaciones grandes; es caracterstica la infla-
macin fusiforme de las pequeas articulaciones de las manos. Suele preceder a la ictericia y remi-
tir al desaparecer sta. En casos de viremia crnica la artritis puede ser recidivante.el tratamiento
es sintomtico y el del virus, si procede. El virus de la hepatitis C se asocia frecuentemente a la
crioglobulinemia mixta esencial, que se caracteriza por artritis, prpura palpable y presencia de
crioglobulinas en sangre.
3. Infeccin VIH. Suele ser una oligoartriris predominante en miembros inferiores de dura-
cin habitualmente inferior a 6 semanas. La etiologa es desconocida, aunque parece estar impli-
cado el propio VIH. A diferencia del sndrome de Reiter, no hay asociacin con el HLA B27 y el
recuento de leucocitos en lquido sinovial es menor. Se trata con AINE y, en casos ms graves, con
corticoides e incluso con hidroxicloroquina, sales de oro o sulfasalacina.
4. Enfermedad de Lyme. Actualmente poco frecuente. Se produce por la infeccin por
Borrelia burgdorferi, transmitida por la picadura de la garrapata. Tiene distintas manifestaciones
segn la fase en que se encuentre la enfermedad: precoz localizada (1 a 10 das tras la picadura),
caracterizada por el eritema crnico migratorio; diseminada precoz (das hasta 10 meses tras la
picadura, con afectacin a mltiples niveles) y tarda, (meses o aos tras la picadura). Las mani-
festaciones articulares son artralgias en la fase precoz localizada, posible poliartritis, a veces
migratoria, en la diseminada precoz y, en la tarda, poliartritis migratoria (50%) o monoartritis cr-
nica (10%), generalmente de rodilla. El diagnstico es serolgico y, si es posible, microbiolgico,
mediante el cultivo o PCR de la muestra obtenida. El tratamiento es antibitico en todos los casos:
oral en las manifestaciones leves de la enfermedad localizada precoz (tetraciclina o amoxicilina
durante 3 o 4 semanas) e intravenoso para la enfermedad diseminada, tanto precoz como tarda
(cefalosporinas de tercera generacin, penicilina G o cloranfenicol durante 2 a 4 semanas).
5. Fiebre reumtica. Afecta fundamentalmente a nios de 4 a 9 aos; se produce por la
infeccin farngea, sintomtica o no, por estreptococo grupo A y suele producir poliartralgias y
poliartritis migratoria de grandes articulaciones, habitualmente ms de cinco. Suele acompaarse
de sntomas y signos de carditis y, slo en un 7%, del eritema marginado, una lesin muy espec-
fica de la fiebre reumtica. En adultos suele debutar abruptamente con poliartritis y fiebre. Se diag-
nostica con ayuda de los criterios de Jones (ver apndices). El tratamiento de la faringitis estrep-
toccica activa se hace con penicilina V (250000 uds./6 h. durante 10 das); la artritis suele tratar-
se con AINE, especialmente con salicilatos.
B) Artritis reumatoide (AR). Se diagnostica con ayuda de los criterios del American
College of Rheumatology (ver apndice). Su inicio suele ser insidioso, pero puede ser agudo. La
enfermedad de Still, forma sistmica de la AR se caracteriza por fiebre elevada y poliartritis y
requiere hacer diagnstico diferencial con las artritis spticas. Afecta tpicamente a articulaciones
de manos, preferentemente muecas, metacarpofalngicas e interfalngicas proximales, as como
de los pies, principalmente y de forma caractersticamente simtrica. Su tratamiento va desde los
AINE (normalmente como coadyuvante de frmacos modificadores del curso de la enfermedad
como los antipaldicos, las sales de oro, la sulfasalacina, la leflunomida y el metotrexate), hasta
los frmacos anti- TNF (infliximab, etanercept y adalimumab) en casos refractarios a combina-
ciones de varios de los anteriores a altas dosis. Los corticoides suelen ser de utilidad para al
Monoartritis y poliartritis 117
control de los brotes y en algunos casos son necesarios a bajas dosis como mantenimiento en
tratamientos crnicos.
C) Espondiloartropatas seronegativas.
1. Espondilitis anquilosante: Enfermedad inflamatoria asociada al antgeno HLA B27
que afecta principalmente a articulaciones sacroiliacas y esqueleto axial. Puede acompaarse
de manifestaciones extraesquelticas (oculares, cardiovasculares, pulmonares, neurolgicas,
renales). El tratamiento incluye el ejercicio fsico, AINE (el ms utilizado es la indometaci-
na: 50 mg./8h.), la sulfasalacina, el metotrexate y, en casos refractarios, los anti-TNF (etaner-
cept).
2. Artropata psorisica: Aparece aproximadamente en el 7% de los pacientes con afec-
tacin cutnea. Suele ser en forma de oligoartritis asimtrica, aunque se distinguen cinco patro-
nes de afectacin diferentes. La afectacin de las manos suele preferir las interfalngicas dis-
tales, al contrario que la AR y no es raro que en este caso se asocie con onicopata. Tambin
puede producir dactilitis, tenosinovitis y entesitis. Puede existir afectacin ocular (7-30% de
pacientes). No existen pruebas de laboratorio especficas para su diagnstico. Para el trata-
miento son tiles los antipaldicos, la sulfasalacina, la azatioprina.
3. Sndrome de Reiter: La triada clsica de artritis, uretritis y conjuntivitis aparece en
pocos casos. La artritis se desarrolla 1-2 semanas despus de una uretritis (forma endmica,
ms frecuente en hombres) o de una gastroenteriris (forma epidmica, ms frecuente en muje-
res). Se trata de una poliartritis asimtrica, aditiva y generalmente de grandes articulaciones en
miembros inferiores. Los patgenos implicados son: Salmonella, Shigella, Campylobacter y
Yersinia en el caso de las gastroenteritis y Chlamydia trachomatis y Ureaplasma urealyticum
en el de la uretritis. Para el tratamiento de esta artritis se han utilizado AINE, sulfasalacina y
metotrexate con distintos resultados.
4. Artropatas enteropticas: En el 10-20% de los pacientes con enfermedad inflama-
toria intestinal se objetiva oligoartritis en grandes articulaciones de miembros inferiores, nor-
malmente coincidiendo con periodos de actividad a nivel intestinal. Para el tratamiento se
emplean salazopirina, glucocorticoides, azatioprina y metotrexate, as como anti-TNF (inflixi-
mab) en el caso de la enfermedad de Crohn. En la enfermedad de Whipple, producida por la
infeccin por el actinomiceto Tropherima whippelli, la artritis suele preceder al resto de los sn-
tomas (sndrome constitucional, linfadenopata, sndrome malabsortivo).Es episdica,
migratoria y de comienzo agudo. Se trata con penicilina G, estreptomicina o cotrimoxazol.
5. Espondiloartropata indiferenciada: Tiene caractersticas de varias entidades. Su
tratamiento es sintomtico, con AINE, aunque suele ser til la salazopirina.
IV. TRATAMIENTO
bles (sangre, lquido sinovial) para hacer el diagnstico etiolgico y comenzar tratamiento
antibitico emprico. Tras el diagnstico, el tratamiento ser el de la enfermedad de base, que
hemos reseado brevemente en cada apartado.
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13
Fiebre de origen desconocido.
Trastornos de la regulacin
de la temperatura
Jara Llenas Garca. Medicina Interna
Ana Beln Carlavilla Martnez. Medicina Interna
I. INTRODUCCIN
A) Concepto: Temperatura superior a 38,3C medida en varias ocasiones, con una dura-
cin de ms de tres semanas y en la que no se llega a un diagnstico a pesar de un estudio
durante tres visitas ambulatorias o tres das en un hospital o bien tras una semana de estudio
ambulatorio inteligente. Hay cuatro categoras: FOD clsica, nosocomial, en el VIH y en el
neutropnico (Tabla I).
B) Etiologa (Tabla II). Las causas de FOD se engloban en los siguientes grupos: infec-
cioso (25-36%, la ms frecuente en particular la tuberculosis extrapulmonar), neoplsico (14-
24%), vasculitis-colagenosis (15-25%) y miscelnea (7-18%). En un 10-30% de los casos no
se llega al diagnstico. Se debe tener en cuenta que la mayora de los pacientes presentan
enfermedades comunes con una forma de presentacin atpica. En los nios son frecuentes los
procesos virales autolimitados mientras que en los mayores de 65 aos predominan las vascu-
litis-colagenosis (sobre todo la arteritis de clulas gigantes), las infecciones y las neoplasias.
En los casos de FOD prolongada (>6 meses) son frecuentes las fiebres sin causa, la fiebre fac-
ticia, las hepatitis granulomatosas, las neoplasias y la enfermedad de Still. En todos los casos
de fiebre prolongada debe considerarse la posibilidad de una relacin con frmacos; la fiebre
farmacolgica suele comenzar a las 1-3 semanas de iniciar un tratamiento y remite a los 2-3
das de la retirada del mismo, siendo ms frecuente con antimicrobiamos (sobre todo lact-
micos), frmacos cardiovasculares, antineoplsicos y frmacos que actan en el sistema ner-
vioso central.
INFECCIONES
Bacterias: endocarditis bacteriana, brucelosis, salmonelosis, abscesos intra-abdominales,
abscesos dentales, sinusitis, procesos supurativos del tracto biliar, hgado o rin, sinusitis,
osteomielitis, gonococemia, meningococemia crnica, fiebre Q, fiebre recurrente, enfermedad
de Lyme, psitacosis.
Micobacterias: tuberculosis
Virus: citomegalovirus (CMV), mononucleosis infecciosa, VIH
Protozoos: toxoplasmosis, amebiasis, paludismo, leishmaniasis
Hongos: candidiasis, criptococosis
NEOPLASIAS
Hematolgicas: linfomas, leucemias, sndromes mielodisplsticos, mieloma mltiple.
Tumores slidos: rin, colon, hgado, pulmn, pancreas, melanoma, sarcomas y mixoma auri-
cular
Tumores metastsicos: metstasis de ovario, carcinomatosis diseminada
ENFERMEDADES COLGENO-VASCULARES
Vasculitis: arteritis de la temporal, panarteritis nodosa, granulomatosis de Wegener, crioglobuli-
na mixta, arteritis de Takayasu.
Enfermedades del colgeno: lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide, fiebre reumtica,
enfermedad de Still del adulto
MISCELNEA
Fiebre medicamentosa. Fiebre facticia. Enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedad de
Whipple. Hepatitis granulomatosa. Hepatitis alcohlica. Tromboembolismo pulmonar crnico,
tromboflebitis, hematomas. Sarcoidosis. Pericarditis.Tiroiditis subaguda, hipertiroidismo, insufi-
ciencia suprarrenal. Sndromes hereditarios (fiebre mediterranea familiar, hiperIgD, ...).
Evaluacin inicial
Se resuelve la
fiebre en <72
horas Suspender medicamentos
TAC abdominal
Obteber
tejido para
Foco identificado confirmar
Gammagrafa con Tc
diagnostico
S Usar
Sospecha de
endocarditis infecciosa? criterios de
Duke
No
Trombosis venosa
Iniciar profunda
HBPM Doppler MMII
No
S
Deterioro Biopsia heptica
clnico?
Laparoscopia
No
Figura 1. Algoritmo diagnstico de la FOD (tomado de Mourad O, Palda V, Detsky AS. Arch
Intern Med 2003;163:545-551).
leucocitos marcados con In-111 puede ser til para localizar abscesos. La tomografa por emi-
sin de positrones puede ser de utilidad en la deteccin de neoplasias o procesos inflamato-
rios pero, en general, su especificidad es baja y no hay estudios que avalen su uso de manera
generalizada aunque es posible que resulte ms sensible y especfica que la gammagrafa con
galio y, adems, brinda resultados ms rpidamente.
Fiebre de origen desconocido. Trastornos de la regulacin de la temperatura 123
c) Otras pruebas complementarias. Segn los signos localizadores puede ser necesario
realizar otras pruebas como ecocardiograma, gastroscopia y colonoscopia, electromiograma, gam-
magrafa de perfusin pulmonar, puncin lumbar, etc En ocasiones es preciso recurrir a la toma
de biopsias. La biopsia de la arteria temporal se debe realizar en pacientes con fiebre prolonga-
da mayores de 60 aos con aumento de la velocidad de sedimentacin y/o anemia normoctica y
normocrmica o ligeramente hipocrmica. Dada la afectacin parcheada de la arteritis de la arte-
ria temporal, se pueden obtener resultados falsos negativos. La biopsia-aspiracin de mdula
sea es de gran utilidad tanto para procesos neoplsicos (linfoma y metstasis de carcinoma) como
para procesos infecciosos (tuberculosis y leishmaniasis). La biopsia heptica es de utilidad ante
la sospecha de una tuberculosis miliar o micosis diseminada aumentando su rentabilidad en los
casos de hepatomegalia con alteracin del perfil heptico. La laparotoma exploradora en ausen-
cia de focalidad se realiza en raras ocasiones, dada la alta rentabilidad de las tcnicas de imagen.
D) Actitud final y pronstico. Toda medicacin que no sea imprescindible debe ser sus-
pendida para descartar la posibilidad de una fiebre de origen medicamentoso. Si una vez realiza-
do todo un estudio de extensin razonable no se ha llegado a un diagnstico etiolgico, son posi-
bles dos opciones:
1. Tratamiento emprico. Debe realizarse nicamente cuando se evidencie un deterioro cl-
nico del paciente. Se iniciar tratamiento antituberculoso ante la sospecha de una tuberculosis
miliar mantenindolo por lo menos 6 semanas hasta ver si hay respuesta; si no la hay, es necesa-
rio pensar en otras opciones. Si se sospecha una arteritis de la temporal, a pesar de una biopsia
negativa, se iniciar tratamiento esteroideo. Est indicado el tratamiento con antiinflamatorios no
esteroideos si se sospecha una enfermedad de Still del adulto (diagnstico de exclusin en pacien-
tes con fiebre, rash cutneo asalmonado, linfadenopatas, artralgias/artritis y en ocasiones hepato-
esplenomegalia). En caso de una fiebre de origen tumoral puede ensayarse tratamiento con indo-
metacina.
Cuando tras una observacin prolongada (>6 meses) no se logra identificar la causa de la fie-
bre, el pronstico suele ser favorable, pudindose plantear tratamiento sintomtico con antiinfla-
matorios no esteroideos, dejando los corticoides como ltimo recurso.
2. Seguimiento clnico. En aquellos pacientes en los que no se objetive un deterioro clnico
est indicada la observacin clnica en espera de la desaparicin de la fiebre o la aparicin de datos
orientadores.
B) Actitud ante un paciente UDVP con fiebre. Para el manejo del paciente UDVP con
fiebre, lo primero que se recomienda es recoger una historia clnica detallada en la que se refle-
je el tipo de droga y forma de consumo, ltima exposicin a sta, tiempo de evolucin de la
fiebre y caractersticas de la misma, sntomas de focalidad, situacin frente al VIH y hbitos
sexuales. En la exploracin fsica habr que detenerse en la bsqueda de lesiones cutneas,
descartar mbolos perifricos, celulitis, abscesos, soplos cardiacos, artritis, hepatoesplenome-
galia, incluyendo siempre fondo de ojo. Entre las pruebas complementarias es obligado la rea-
lizacin de radiografa de trax (especial atencin en la bsqueda de infiltrados neumnicos o
lesiones nodulares sugerentes de mbolos spticos), sistemtico de sangre con bioqumica y
perfil heptico, sistemtico de orina y hemocultivos.
Si no se encuentra focalidad para la fiebre y el paciente est estable hemodinmicamen-
te, puede permanecer en observacin en urgencias durante 12-24 horas. Si transcurrido este
tiempo la fiebre ha desaparecido, probablemente se trate de una bacteriemia autolimitada o fie-
bre causada por pirgenos exgenos, por lo que el paciente puede ser dado de alta sin trata-
miento antibitico. Si la fiebre persiste o el paciente est inestable hemodinmicamente, se ini-
ciar tratamiento emprico con cloxacilina 1-2 g/4 h iv + gentamicina 5 mg/kg/24 h iv o im.
Hay que evitar en lo posible el uso de antipirticos que impidan evaluar la evolucin de la fie-
bre. Si la fiebre remite, los hemocultivos son negativos y no se ha objetivado focalidad infec-
ciosa, puede suspenderse el tratamiento antibitico a las 72 horas. Si la fiebre persiste o los
hemocultivos son positivos debe plantearse la realizacin de tcnicas diagnsticas especficas
(ecocardiograma, gammagrafa con galio, etc).
C) Diagnstico.
1. Anamnesis y exploracin fsica. Debe determinarse la temperatura central en todos
los pacientes y vigilar las constantes vitales de forma estrecha. Es muy importante conocer las
circunstancias causantes del aumento trmico as como las enfermedades asociadas, trata-
mientos farmacolgicos y condiciones ambientales. La hipertermia conforma un espectro cl-
nico que comprende varias entidades clnicas de diferente gravedad. Las ms importantes son
las siguientes:
a) Calambres musculares por calor. Son contracciones musculares dolorosas que apare-
cen tras realizacin de ejercicio fsico enrgico a altas temperaturas. Producen deshidratacin
hiponatrmica. El tratamiento se basa en reposo en ambiente fresco y reposicin de agua y elec-
trolitos por va oral. Se previenen con la ingesta de agua abundante y sal previa al ejercicio.
b) Agotamiento por calor. Aparece por deplecin de agua (pacientes ancianos, trata-
miento con diurticos) o de sodio (realizacin de ejercicio a altas temperaturas). Cursa con
nuseas, vmitos, debilidad, cefalea e incluso sncope. A la exploracin destaca la presencia de
piel fra y pegajosa, taquicardia e hipotensin ortosttica. Se trata con reposicin hidroelec-
troltica por va oral o intravenosa.
c) Golpe de calor. Se define como la elevacin de la temperatura corporal por encima de
40,5C debida a que el organismo no puede disipar un importante aumento del calor ambiental. Se
puede asociar a complicaciones como el sndrome de distrs respiratorio, coagulacin intravascu-
lar diseminada, fracaso renal o heptico, hipoglucemia, rabdomiolisis y convulsiones. Existen dos
tipos: 1) clsico (no en relacin con el ejercicio): afecta a pacientes con procesos crnicos que les
impiden una adecuada termorregulacin como la enfermedad cardiovascular, neurolgica, obesi-
dad, uso de diurticos o anticolinrgicos y edad avanzada; 2) por ejercicio: ocurre en personas
jvenes y sanas que realizan ejercicio vigoroso en espacios calurosos y hmedos (atletas, milita-
res). En ambos tipos aparece vasodilatacin cutnea, taquipnea, disminucin del nivel de con-
ciencia (delirio, estupor o coma), hipotensin y taquicardia. Cuando la temperatura corporal supe-
ra los 41C aparece dao tisular y afectacin sistmica (Tabla IV).
126 Manual de diagnstico y teraputica mdica
D) Tratamiento.
1. Generalidades. El manejo de estas entidades requiere asegurar en primer lugar la per-
meabilidad de la va area, la ventilacin y la estabilidad hemodinmica. Se debe iniciar el
enfriamiento lo antes posible. Es recomendable medir regularmente la presin venosa central
para conocer el estado de volemia y adecuar la reposicin de fluidos. Si apareciera hipotensin
refractaria a la reposicin de volumen se deben administrar drogas vasoactivas, evitando los
agonistas alfa-adrenrgicos ya que stos producen vasoconstriccin importante que impiden el
enfriamiento. En el caso de SNM o HM debe retirarse el agente causal.
2. Enfriamiento. Se iniciar lo antes posible y se debe suspender una vez que se alcan-
ce la temperatura de 39,5 C para reducir el riesgo de hipotermia yatrognica. La modalidad de
Fiebre de origen desconocido. Trastornos de la regulacin de la temperatura 127
IV. HIPOTERMIA
B) Etiologa. (Tabla V). Segn su mecanismo causal las hipotermias pueden ser:
1. Hipotermia accidental o primaria. Es la debida a exposicin accidental al fro de una
persona previamente sana. En ella el centro termorregulador acta adecuadamente.
2. Hipotermia secundaria. Es la que aparece como complicacin de una enfermedad
subyacente. En estos casos tiene lugar un fallo en la termorregulacin y no una exposicin
ambiental. Afecta generalmente a pacientes ancianos y suele asociarse a los siguientes proce-
sos: alcoholismo, sobredosis de opiceos, toma de frmacos que alteran la termorregulacin
(fenotiazinas, barbitricos, tricclicos, benzodiacepinas), hipotiroidismo, hipopituitarismo,
insuficiencia suprarrenal, cetoacidosis diabtica, acidosis lctica, uremia, fallo heptico sepsis,
quemaduras extensas y eritrodermias, hemorragia subaracnoidea y lesiones hipotalmicas. En
estos casos suele producirse una hipotermia leve o moderada.
3. Lesiones locales inducidas por fro. Las lesiones locales producidas por congelacin,
especialmente las que tienen lugar en la cara y las extremidades, pueden ocasionar hipotermia
en diferentes grados segn su severidad.
C) Clnica y diagnstico.
1. Anamnesis y exploracin fsica. En la mayora de los casos de hipotermia existe una
historia de exposicin al fro prolongada. En lo casos secundarios la presentacin suele ser ms
128 Manual de diagnstico y teraputica mdica
sutil y debe sospecharse enfermedad neurolgica, endocrina o exposicin a txicos. Las mani-
festaciones clnicas dependen del grado de hipotermia.
a) Hipotermia leve: Amnesia, apata, disartria, alteracin del comportamiento, taquicar-
dia seguida de bradicardia progresiva, vasoconstriccin, hipertensin, taquipnea, broncorrea y
broncoespasmo, escalofros, temblor, ataxia.
b) Hipotermia moderada: Disminucin gradual del nivel de conciencia, midriasis, alu-
cinaciones, desvestimiento paradjico, bradicardia, arritmias auriculares y ventriculares, hipo-
ventilacin, ausencia de reflejos protectores de las vas respiratorias, hiporreflexia, desapari-
cin de la capacidad de tiritar, rigidez.
c) Hipotermia grave: Coma (el EEG es plano por debajo de los 18C), prdida de los
reflejos oculares, hipotensin, arrtimias ventriculares, asistolia, edema pulmonar, apnea, oli-
guria extrema, arreflexia.
D) Tratamiento.
1. Medidas generales. Se deben iniciar precozmente. Hay que asegurar la permeabilidad
de la va area y suministrar oxgeno caliente a altas concentraciones, as como conseguir la
estabilizacin hemodinmica. Deben corregirse igualmente las alteraciones hidroelectrolticas
y del equilibrio acido-base. Se debe monitorizar el ECG dada la frecuente aparicin de arrit-
mias en estos pacientes. En caso de parada cardiorrespiratoaria las medidas de reanimacin no
deben suspenderse hasta que se hayan alcanzado los 35C.
2. Recalentamiento. Existen varios mtodos:
a) Externo pasivo. Es de eleccin en la hipotermia leve ya que requiere que el paciente
tenga capacidad para tiritar y generar calor. Se coloca al paciente en un ambiente clido y se
le cubre con mantas.
b) Externo activo. La transferencia de calor se realiza mediante mantas elctricas, aire
caliente, bolsas de agua caliente o inmersin en agua caliente, evitando siempre el riesgo de
Fiebre de origen desconocido. Trastornos de la regulacin de la temperatura 129
quemaduras. Se indica en la hipotermia leve a moderada y en los pacientes con hipotermia leve
que estn inestables y carezcan de reservas fisiolgicas o cuando falla el recalentamiento exter-
no pasivo. El mayor riesgo es el descenso paradjico de la temperatura central que tiene lugar
cuando las extremidades y el tronco son calentados simultneamente por el retorno de sangre
fra y acidtica de las extremidades a la circulacin central. Adems, la retirada del paciente
del fro produce una vasodilatacin perifrica que contribuye a acentuar la hipotensin arterial,
con la consiguiente hipoperfusin coronaria y riesgo de fibrilacin ventricular. Por ello, para
minimizar el enfriamiento paradjico se debe recalentar antes el trono que las extremidades.
c) Interno activo. De eleccin en el tratamiento de la hipotermia moderada-grave. Se
emplea solo o en combinacin con el calentamiento externo activo. Se calienta antes el com-
partimento central que el perifrico por lo que el riesgo de hipotensin y arritmias es menor.
Los mtodos empleados son: administracin de aire caliente humidificado, perfusin perifri-
ca de lquidos intravenosos calientes, lavado por sonda nasogstrica o vesical con soluciones
calientes e irrigacin peritoneal o pleural con suero salino templado. La circulacin externa
extracorprea se indica en aquellos pacientes hipotrmicos con parada cardiaca.
3. Terapia farmacolgica
a) Arritmias. La fibrilacin y el flutter auricular suelen resolverse espontneamente con
el recalentamiento, sin embargo, las arritmias ventriculares son de manejo ms complicado. En
la fibrilacin ventricular el frmaco de eleccin es el bretillo 5-10 mg/kg iv junto con el reca-
lentamiento; como alternativo puede emplearse lidocana. La desfibrilacin es intil por deba-
jo de 30C.
b) Antibiticos. Su administracin es controvertida. Algunos autores recomiendan su
empleo emprico en funcin del foco infeccioso sospechado durante 72 horas mientras se
obtienen los resultados de los hemocultivos.
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14
Urgencias urolgicas
Beatriz Alonso Castaeda, Vernica Daz Madrid,
Mario Fernndez Ruiz, David Garca Esparza y
Brbara Otero Perpi. Medicina Interna
Hematuria
I. DEFINICIN
Podemos definir hematuria como todo aumento de la cantidad fisiolgica de hemates fil-
trados por el glomrulo, o bien como el vertido anormal de hemates a la va urinaria por lesin
de su epitelio. De forma rigurosa, un sangrado distal al esfnter urinario externo no debe ser
definido como hematuria, sino ms propiamente como uretrorragia.
En principio la hematuria por si misma no es peligrosa, a no ser que el sangrado sea muy
intenso o se produzcan cogulos que obstruyan el urter. Sin embargo, puede estar relaciona-
da con una amplia variedad de trastornos, en algn caso con importantes implicaciones pro-
nsticas y teraputicas. Sus principales causas quedan recogidas en la Tabla I.
La hematuria macroscpica debe ser diferenciada del sangrado a otros niveles (metrorra-
gia o hemorragia digestiva). Por otro lado, la coloracin rojiza de la orina tambin puede ser
debida a la presencia de elementos diferentes de los hemates en el sedimento urinario (incre-
mento de los uratos en el paciente febril, frmacos, alimentos, mioglobinuria). Por tanto, la
existencia de sangre en orina debe ser detectada con tiras reactivas y confirmada mediante la
presencia de hemates en el sedimento urinario (Tabla II).
Urgencias urolgicas 133
V. EVALUACIN DIAGNSTICA
A) Anamnesis
1. Caractersticas de la hematuria. Presencia de cogulos, persistente o recurrente, ini-
cial, terminal o total, carcter cclico que puede sugerir endometriosis.
2. Sntomas acompaantes. Disuria, polaquiuria y fiebre (infeccin urinaria), dolor lum-
bar con irradiacin en trayecto ureteral (obstruccin ureteral por clculos o cogulos), sndro-
me prosttico en pacientes de edad avanzada (hiperplasia benigna de prstata), sndrome cons-
titucional (tumor, tuberculosis renal), edemas o hipertensin arterial (nefropata), hipertensin
arterial aislada (trombosis de la vena renal, fstula arteriovenosa renal, tromboembolismo arte-
rial renal), fiebre y artralgias (lupus eritematoso sistmico), rash cutneo (sndrome de
Schnlein-Henoch), infeccin reciente del tracto superior (glomerulonefritis postinfecciosa o
nefropata mesangial IgA), disnea o hemoptisis (granulomatosis de Wegener, enfermedad de
Goodpasture), sangrado por otros puntos (coagulopatas o tratamiento anticoagulante).
3. Antecedentes personales. Edad (en mayores de cincuenta aos aumenta la probabili-
dad de neoplasia), traumatismos recientes, ejercicio intenso, sondaje vesical, diabetes mellitus
(necrosis papilar), etilismo, tabaquismo, ingesta de frmacos, radioterapia previa (en la que
puede aparecer hasta meses despus del tratamiento).
4. Antecedentes familiares. Enfermedades renales hereditarias (poliquistosis renal, ane-
mia drepanoctica, sordera-sndrome de Alport).
B) Exploracin fsica
Se proceder a una exploracin general con determinacin de constantes (TA y tempera-
tura); es necesario investigar la presencia de petequias, equimosis, adenopatas y esplenome-
galia (posible discrasia sangunea o alteraciones de la coagulacin), puo percusin renal posi-
tiva (litiasis o pielonefritis), dolor a la palpacin suprapbica (cistitis). Igualmente, se realiza-
r una exploracin de genitales externos (a fin de descartar origen vaginal), y un tacto rectal
para evaluar posible patologa prosttica.
C) Pruebas complementarias
1. Sistemtico de orina. En ocasiones permite orientar el origen (renal o post-renal) de
la hematuria. As, la presencia de cilindros hemticos, proteinuria intensa y/o hemates dis-
mrficos sugieren un origen parenquimatoso intersticial. La eosinofilia en orina (ms de un 5%
de los leucocitos) orienta hacia una nefropata tubulointersticial. La piuria y bacteriuria son
signos de infeccin de las vas urinarias, mientras que la determinacin de hematuria y piuria
en ausencia de bacteriuria demostrable debe sugerir la posibilidad de tuberculosis renal. Si el
origen es urolgico, los eritrocitos son redondos y no hay proteinuria ni cilindros. Siempre hay
134 Manual de diagnstico y teraputica mdica
que considerar la posibilidad de los falsos positivos en el sistemtico de orina (perodo mens-
trual, deshidratacin, ejercicio fsico intenso).
2. Estudio de la funcin renal. Determinacin de las cifras de creatinina srica y, pre-
ferentemente, aclaramiento de creatinina.
3. Hemograma y estudio de coagulacin: A valorar en caso de anemia previa (insufi-
ciencia renal crnica, enfermedad sistmica) o anemizacin progresiva, policitemia (sospe-
cha de hipernefroma), coagulopata o consumo de anticoagulantes orales. No obstante, la
toma de anticoagulantes no justifica por principio la existencia de hematuria, excepto en
caso de sobredosificacin o presencia de otros puntos de sangrado.
4. Radiografa convencional. Bien sea de trax, si el paciente presenta disnea o
hemoptisis (sospecha de sndrome reno-pulmonar o de Goodpasture), o de abdomen, que
permite valorar la existencia de imgenes radioopacas (clculos) y el tamao y morfologa
renales.
5. Otras exploraciones. Puede existir indicacin de ecografa renoureteral (para dife-
renciar masas slidas de quistes renales, y para la evaluacin de una posible uropata obs-
tructiva, siendo la tcnica de eleccin en este ltimo caso), urografa intravenosa, CT
renal (estudio de tumores, quistes o infartos renales), o citologa de orina (en pacientes con
alto riesgo de carcinoma urotelial). La sensibilidad de la citologa en orina es mayor en car-
cinoma in situ de vejiga (90%) y tumores de alto grado, disminuyendo en presencia de hema-
turia franca.
6. Cistoscopia y biopsia renal. Empleadas en ltimo trmino si las pruebas de imagen
son negativas o no concluyentes. La cistoscopia suele ser recomendada en pacientes con
riesgo de carcinoma vesical (varones mayores de 50 aos, fumadores, tratamiento con ciclo-
fosfamida). Tambin puede estar indicada en caso de macrohematuria persistente o intermi-
tente inexplicada, para localizar el origen del sangrado.
A pesar de una completa evaluacin diagnstica con anamnesis, sistemtico de orina,
hemograma, radiologa y cistoscopia, en ocasiones la hematuria queda inexplicada. Causas
de esta ltima pudieran ser: enfermedad glomerular, hipercalciuria e hiperuricosuria, cistitis
por radioterapia, esquistosomiasis, telangiectasia hemorrgica hereditaria (enfermedad de
Rendu-Osler-Weber) y presencia de fstulas y malformaciones arteriovenosas.
La torsin testicular se produce por la rotacin axial del cordn espermtico sobre s mismo,
en un grado variable (de 180 a 720), comprometiendo el aporte sanguneo de testculo y epid-
dimo. Constituye la causa ms frecuente de dolor escrotal agudo entre los 11 y los 18 aos, si bien
puede manifestarse a cualquier edad. Supone una urgencia quirrgica, pues la isquemia del parn-
quima testicular puede evolucionar en un plazo de 4-6 horas hacia su necrosis irreversible, con
atrofia de la glndula y prdida de sus funciones reproductoras y endocrinas. De este modo, la tasa
de viabilidad testicular alcanza el 85-100% si el proceso se resuelve en las 6 primeras horas desde
el inicio de los sntomas, reducindose a menos del 20% pasadas las 12 horas.
A) Etiologa
Se debe a la combinacin de una serie de factores anatmicos predisponentes (que con-
dicionan una fijacin insuficiente del testculo a la bolsa escrotal), y circunstancias que favo-
136 Manual de diagnstico y teraputica mdica
recen la contraccin brusca del msculo cremster (ejercicio fsico intenso, fro, coito, manio-
bra de Valsalva, etc.), produciendo un ascenso testicular durante el cual tiene lugar la torsin
del cordn espermtico.
C) Diagnstico
La presencia de dolor escrotal de instauracin brusca, intenso y con afectacin del estado
general, debe conducir a la sospecha de esta entidad. Ante un cuadro clnico altamente suge-
rente, la confirmacin mediante pruebas complementarias no debe retrasar en modo alguno la
exploracin quirrgica inmediata. En casos dudosos, estara indicada la realizacin de una eco-
grafa-Doppler color, que constituye la tcnica de eleccin, con una sensibilidad y especifici-
dad cercanas al 100% en caso de confirmar ausencia de flujo intratesticular durante un minu-
to. No obstante, puede presentar falsos negativos en situaciones de rotacin incompleta. La uti-
lidad de la gammagrafa testicular con Tc99 pertecnetato resulta limitada, ante su falta de
disponibilidad en los servicios de Urgencias y el retraso diagnstico del que se acompaa.
D) Tratamiento
Es quirrgico y de carcter urgente, con el fin de preservar la viabilidad testicular, inver-
samente proporcional al tiempo de evolucin. En ocasiones, y como medida transitoria, se
puede intentar una detorsin manual bajo analgesia, que no evita en ningn caso la interven-
cin quirrgica, consistente en la fijacin definitiva (orquidopexia) del teste afecto y el con-
tralateral. Una vez la necrosis est definitivamente instaurada, se proceder a la orquiectoma.
Puede ser abierto, por lesiones penetrantes o, con ms frecuencia, cerrado, de carcter
contuso. La presentacin clnica abarca desde la aparicin de un hematoma (ms frecuente) o
un hematocele, con sangrado en el interior de la tnica vaginal por rotura de la albugnea, hasta
la rotura testicular, cuadro poco frecuente, gracias a la gran movilidad de la gnada en el inte-
rior de la bolsa escrotal, aunque de potencial gravedad; puede beneficiarse de un diagnstico
temprano, con tasas de salvacin testicular de hasta el 90% si se procede a su reparacin qui-
rrgica precoz. No obstante, el estallido testicular, con mltiples lneas de fractura, suele
requerir orquiectoma. En la evaluacin del traumatismo testicular es de utilidad la realizacin
de ecografa y eco-Doppler color para valorar la integridad de las estructuras intraescrotales y
de su aporte vascular.
El varicocele surge a partir la dilatacin varicosa de las venas espermticas y del plexo
pampiniforme, con predominio en hemiescroto izquierdo (90% de los casos). Cursa con
sensacin de pesadez, generalmente en individuos poco activos sexualmente. A la explora-
cin aparece una masa de venas dilatadas y tortuosas por encima del testculo, que se acen-
ta con la maniobra de Valsalva y disminuye en el decbito; la aparicin sbita, en un varn
de mediana edad, de un varicocele que no cede con el decbito debe hacer sospechar la
invasin o compresin de la vena renal principal izquierda por una masa intraabdominal o
retroperitoneal. La confirmacin del diagnstico de varicocele se realiza mediante ecogra-
fa-Doppler, y su tratamiento es quirrgico.
El hidrocele se produce a partir de la acumulacin de lquido entre las capas visceral
y parietal de la tnica vaginal. Puede originarse por procesos inflamatorios agudos o cr-
nicos del testculo y epiddimo (hidrocele reactivo a orquiepididimitis o torsin testicular),
o en circunstancias que comprometan el drenaje venoso o linftico; en ocasiones es cong-
nito, por cierre incompleto del proceso vaginal. Es una causa frecuente de masa escrotal
progresiva e indolora, sin signos inflamatorios locales. El diagnstico se confirma median-
te la transiluminacin del contenido escrotal. Puede resolverse mediante puncin-evacua-
cin y esclerosis qumica, o bien recurriendo al tratamiento quirrgico radical con exresis
de la tnica vaginal.
Menos del 10% de los tumores testiculares debutan con un sndrome escrotal agudo,
generalmente secundario a necrosis o hemorragia intratumoral.
Urgencias urolgicas 139
Nefrolitiasis
I. DEFINICIN
El 80% de los clculos estn compuestos de calcio. En nuestro medio el porcentaje de litia-
sis se presenta en el siguiente orden de frecuencia: oxalato clcico (mono o dihidrato), 36-70%;
fosfato clcico, 6-20%; oxalato/fosfato clcico, 11-30%; fosfato amnico magnsico (estruvita),
6-20%; cido rico, 6-15%; cistina, 1-3; y miscelnea (xantina, metabolitos de medicamentos,
etc), 1-4% (Tabla IV).
Es una enfermedad que ha ido aumentando en frecuencia, alcanzando una incidencia del 12%
anual en pases industrializados. La recurrencia de litiasis renal es del 10-15% al ao, del 35-40%
a los 5 aos y del 50% a los 10 aos.
Las causas de nefrolitiasis son mltiples y slo en alrededor de un 18% no se determina un
factor evidente (Tabla V). Por otra parte se han identificado una serie de factores de riesgo extrn-
secos (geografa, factores climticos, ingesta de agua, dieta y ocupacin) e intrnsecos (herencia,
sexo y edad) que juegan un papel importante en la formacin de los clculos (Tabla VI).
D) Otros sntomas. Nuseas, vmitos, disuria, urgencia miccional (estos dos ltimos
ocurren tpicamente cuando el clculo entra en vejiga o uretra).
Urgencias urolgicas 141
IV. DIGNOSTICO
A) Historia clnica. Es necesario indagar sobre factores de riesgo (historia familiar, hbi-
tos dietticos), as como manifestaciones clnicas y datos compatibles de la exploracin fsica.
C) Radiodiagnstico.
1. Radiografa simple de abdomen: aade sensibilidad y especificidad a la clnica y es
considera como prueba de referencia. Los clculos de calcio, estruvita y cistina son radiopa-
cos, mientras que los de cido rico son radiotransparentes.
2. Pielografa intravenosa: presenta mayor sensibilidad y especificidad y aporta datos
sobre la gravedad de la obstruccin. Est siendo desplazada por la TC.
3. Tomografa computadorizada (CT) helicoidal sin contraste: permite detectar clcu-
los no radiopacos y signos de obstruccin de la va urinaria.
4. Ultrasonografa: es muy sensible para el diagnstico de obstruccin del tracto urina-
rio y deteccin de clculos radiolcidos
V. TRATAMIENTO
A) Terapia aguda. Manejo del clico renoureteral, fundamentalmente control del dolor
(se explica en el apartado correspondiente).
B) Prevencin despus del primer episodio. Se deben realizar anlisis de sangre y orina
para identificar factores que pueden contribuir a la formacin de clculos. Es recomendable
analizar la composicin de las piedras en caso de expulsin. Se debe instruir al paciente a inge-
rir al menos tres litros de fluidos al da incluso durante el perodo nocturno. Igualmente resul-
ta necesaria la realizacin de una radiografa o ecografa al ao como cribado de la formacin
de nuevos clculos.
A) Definicin
La obstruccin aguda de la va urinaria superior produce distensin del urter que se traduce
en un dolor agudo e intenso denominado clico renoureteral (CRU).
La causa ms frecuente de dolor clico renal es la nefrolitiasis, pero no slo esta puede pro-
ducir un CRU. Entre las diferentes etiologas podemos encontrar causas tanto de obstruccin intra-
luminal (cogulos, neoplasias uroteliales, necrosis papilar o estenosis ureterales) y como de com-
presin extrnseca (de origen vascular, intestinal, retroperitoneal, secuelas posquirrgicas).
Tambin se deben tener en cuenta dos formas clnicas menos frecuentes en la prctica cl-
nica habitual. Una de ellas es la presentacin en forma de hematuria aislada macro o micros-
Urgencias urolgicas 143
cpica, secundaria tanto a nefrolitiasis como a otras patologas causantes de CRU. Otra manifes-
tacin infrecuente es en forma de anuria o deterioro indoloro de la funcin renal, sobre todo las
causas progresivas como las neoplasias intraluminales y las compresiones extrnsecas.
3. Exploraciones complementarias. Una clnica compatible junto a la demostracin de
hematuria mediante una tira reactiva o uroanlisis (con sedimento urinario) son suficientes para
establecer el diagnstico de CRU. La radiografa simple de abdomen puede demostrar imgenes
radioopacas en el trayecto ureteral que pueden corresponder a clculos, aunque no siempre son
visibles, ya sea por expulsin previa del clculo, carcter radio-lcido del mismo, o por la presen-
cia de una etiologa del CRU distinta de la litiasis. No es obligada la realizacin de pruebas diag-
nsticas adicionales en el estudio de un CRU simple.
4. Tratamiento. Se basa en medicacin analgsica e hidratacin abundante para favorecer la
expulsin del clculo.Los principales frmacos en el tratamiento del CRU simple son los espas-
molticos como el bromuro de butilescopolamina (Buscapina), analgsicos como el metamizol
magnsico (Nolotil), anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) como el ketorolaco (Toradol),
ketoprofeno (Orudis), diclofenaco (Voltaren), y opioides como el tramadol (Adolonta) y la
meperidina (Dolantina). Una buena pauta podra ser la siguiente: comenzar con Buscapina
(tanto en forma simple como en presentacin Compositum) por va im o iv. Si el dolor no cedie-
ra en treinta minutos se podra continuar con AINE parenteral (Toradol). Si a los 30 minutos per-
siste el dolor, puede recurrirse a un derivado opioide (media ampolla sub-cutnea de Dolantina).
Las nuseas y vmitos se pueden tratar con antiemticos como la metoclopramida (Primperam).
Si pese al tratamiento analgsico correcto no cede el dolor, debemos plantearnos la posibili-
dad de un error en el diagnstico, o bien de que estemos ante un clico complicado refractario al
tratamiento.
Podr darse de alta al paciente tras conseguir la desaparicin del dolor, manteniendo una
pauta de medicacin analgsica ambulatoria (por ejemplo, Buscapina cada ocho horas, pudien-
do alternar con un AINE cada ocho horas durante tres das). Se debe alertar al pacienta de que vuel-
va para una nueva valoracin ante la presencia de cualquier indicio de complicacin (persistencia
de dolor tras tres das de tratamiento, fiebre, etc).
Tabla IX. Clico reno-ureteral complicado: criterios para realizacin de ecografa y/o
valoracin por urlogo.
- Ausencia de mejora a pesar del tratamiento correcto.
- Sntomas durante ms de 3 das.
- Recidiva en breve espacio de tiempo.
- Fiebre mayor de 38C.
- Leucocitosis.
- Masa renal palpable.
- Deterioro de funcin renal.
- Anuria tras una hora de sondaje vesical.
- Paciente monorreno.
- Paciente trasplantado renal.
- Dudas diagnsticas.
144 Manual de diagnstico y teraputica mdica
MACROHEMATURIA NO TRAUMTICA
Inestabilidad
hemodinmica
Estudio ambulatorio
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15
Urgencias oftalmolgicas
Nerea Senz Madrazo, M Dolores Lago Llins y
Antonio Clariana Martn. Oftalmologa
I. OJO ROJO
Las patologas que con ms frecuencia se presentan con enrojecimiento ocular son las
siguientes:
exploracin se observa una pupila midritica no reactiva junto con hiperemia conjuntival y
ciliar. Existe edema corneal, que es ms acusado cuanto ms brusco sea el aumento de la pre-
sin intraocular (se identifica como turbidez corneal). El tratamiento consiste en intentar bajar
la presin intraocular lo ms rpidamente posible, para ello se utilizan esteroides tpicos como
la dexametasona (Maxidex cada 15 30 minutos la primera hora y despus horarios), beta-
bloqueantes tpicos (como el timolol 0,5%, Timoftol 0,5 % en una sola dosis) y diurticos
como la acetazolamida (Edemox va oral, 500 mg.) y manitol al 20%, 2g/ kg peso i.v., en infu-
sin rpida. Si el glaucoma agudo es de ngulo estrecho se aade pilocarpina al 1%-2% cuan-
do la presin intraocular ha comenzado a bajar. Posteriormente se realizarn iridotomas con
lser YAG, para evitar un nuevo bloqueo pupilar.
B) Uvetis anterior aguda: Consiste en la inflamacin del iris y del cuerpo ciliar. La
mayora son idiopticas y las causas asociadas ms comunes son las enfermedades reumticas,
en especial la espondilitis anquilopoytica. Cursan con dolor, disminucin de la agudeza
visual, enrojecimiento ocular y fotofobia. En la exploracin destaca la presencia de una pupi-
la en miosis poco reactiva, inyeccin ciliar, ausencia de secrecin y tensin ocular baja o rara-
mente aumentada. Como caractersticas tpicas destacan los precipitados querticos, que son
depsitos blanquecinos o pigmentados sobre el endotelio corneal, la turbidez en cmara ante-
rior (clulas y protenas en el humor acuoso, si son muy abundantes se observa un nivel blan-
quecino depositado en cmara anterior llamado hipopion) y las sinequias posteriores (que pro-
ducen irregularidades pupilares). Para su tratamiento se emplean esteroides tpicos con mayor
o menor frecuencia dependiendo de la inflamacin y ciclopljicos (p. ej.: Ciclopentolato ) cada
15 minutos en la urgencia hasta romper las sinequias posteriores y posteriormente tres veces
al da. Ser importante la valoracin del fondo de ojo tras midriasis para descartar la existen-
cia de una uvetis intermedia o posterior asociada.
lidad a estafilococos, como reaccin inmune a lentes de contacto o a sus soluciones. Antes de
administrar el tratamiento se debe realizar un raspado corneal para realizar cultivo. La terapia
se basa en la administracin de ciclopljico tres veces al da y antibitico tpico. Si se trata de
una lcera/infiltrado pequeo con leve reaccin en cmara anterior se tratar con antibiticos
tpicos de amplio espectro, habitualmente fluorquinolona tpica tipo ciprofloxacino
(Oftacilox, Exocin) cada dos o tres horas; si la lcera/infiltrado es de tamao grande y se
acompaa de una reaccin en cmara anterior marcada se emplean antibiticos tpicos hora-
rios.
Los virus del grupo herpes producen afectacin ocular con predominio del dao corneal:
a) Herpes simple: La afectacin ocular por el herpes puede ser muy variada. En los pr-
pados cursa con la aparicin de vesculas transparentes sobre base eritematosa. A nivel con-
juntival produce una conjuntivitis folicular. Los daos ms importantes son los corneales,
donde ocasiona dao epitelial, que vara desde una queratitis punteada hasta una queratitis den-
drtica. Tambin puede producir lceras estriles o afectacin del estroma con edema. El tra-
tamiento depende de la localizacin: en los prpados se emplea ungento de aciclovir tpico o
pomada de antibitico (p. ej., eritromicina), en la conjuntiva: aciclovir tpico cinco veces al
da durante 7 das. En la crnea, ante un dao epitelial, est contraindicado el uso de corticoi-
des tpicos y se administrar aciclovir tpico y ciclopljico. Cuando aparecen lesiones estro-
males sin dao epitelial muchas veces es necesario el uso de esteroides tpicos tras usar aci-
clovir tpico de forma profilctica.
b) Herpes zoster. Se manifiesta como un exantema cutneo doloroso, dolor o sensacin
de cuerpo extrao ocular y cefalea. El exantema tpicamente respeta la lnea media en el der-
matoma de la primera rama del V par craneal. Las manifestaciones oculares pueden ser muy
variadas. En la conjuntiva ocasiona conjuntivitis folicular, en la crnea desde una queratitis
punteada superficial, a pseudodendritas algo diferentes a las producidas por el herpes simple
y queratitis neurotrfica. Puede producir tambin uvetis, escleritis, glaucoma, etc. El trata-
miento depende de la localizacin. En el caso de afectacin cutnea palpebral con una evolu-
cin menor de tres das se emplear aciclovir oral (800 mg, cinco veces al da) de siete a diez
das y ungento antibitico sobre la piel. Si la evolucin es mayor de tres das o las lesiones
cutneas no estn activas, puede ser til el empleo de antibitico tpico. Los defectos epite-
liales corneales se tratan con lgrimas artificiales asociando, en algn caso, antibitico tpico.
D) Conjuntivitis y escleritis:
1. Conjuntivitis aguda: Cursa con sensacin de cuerpo extrao, sin dolor a no ser que se
acompae de queratitis y secrecin, que suele ser ms llamativa por las maanas (el paciente
se levanta con los prpados pegados) y que puede ser acuosa, mucosa o purulenta. No hay dis-
minucin de la agudeza visual. Aparece tambin hiperemia conjuntival y folculos o papilas
conjuntivales. Se pueden distinguir las siguientes entidades:
a) Conjuntivitis viral por adenovirus: Se caracteriza por aparicin de secrecin serosa,
folculos tarsales y puede acompaarse de un ndulo preauricular palpable. La afectacin es
bilateral. Se trata de una patologa muy contagiosa por lo que deben extremarse las medidas
higinicas.
b) Conjuntivitis alrgica: Es caracterstico el picor, escozor y el lagrimeo. Cursa con fre-
cuencia con edema palpebral, quemosis conjuntival (diagnstica) y papilas conjuntivales.
Puede asociarse a rinitis u otros sntomas alrgicos. La afectacin es bilateral y el tiempo de
evolucin largo, de 15 a 20 das.
c) Conjuntivitis bacteriana: Se caracteriza por secrecin mucopurulenta y papilas con-
juntivales.
En general, el tratamiento es sintomtico con lgrimas artificiales y compresas fras. En
la conjuntivitis bacteriana se administra colirio de antibitico de amplio espectro cinco veces
al da durante diez das, como tobramicina (Tobrex) u Oftalmotrim. En las de causa alrgi-
ca se emplean lgrimas artificiales, antihistamnicos tpicos (p. ej., levocabastina, Bilina, 1
150 Manual de diagnstico y teraputica mdica
gota cada doce horas) y, en las formas intensas, se pueden aadir antihistamnicos sistmicos
y esteroides tpicos.
2. Epiescleritis: La causa ms frecuente de epiescleritis es la idioptica, pero se
puede asociar a otras enfermedades como la artritis reumatoide. Puede producir dolor ocu-
lar leve. Con frecuencia son cuadros recurrentes. La visin no est afectada. Existe enroje-
cimiento ocular sectorial en algn caso difuso, por dilatacin de los vasos epiesclerales. No
se acompaa de secrecin. El tratamiento se realiza con antiinflamatorios no esteroideos
(AINEs) tpicos cuatro veces al da. Si no es suficiente se aaden AINEs orales. El trata-
miento se va disminuyendo gradualmente hasta suspender, avisando al paciente de que el
cuadro puede recurrir.
3. Escleritis: Es mucho menos frecuente que la epiescleritis y se asocia hasta en un 45%
de los casos a otros trastornos como artritis reumatoide, herpes zoster, etc. Se caracteriza por
dolor ocular intenso que puede irradiarse a frente, mejilla y otras localizaciones y que puede
aumentar con los movimientos oculares. La clnica consiste en lagrimeo, fotofobia y disminu-
Ojo rojo
Antecedente traumtico
S No / No sabe
Secrecin
Antecedente HTA,
anticoagulantes
antiagregantes S No
Normal Disminuida
Queratitis
lcera corneal
cin de agudeza visual con ausencia de secrecin. Tambin aparece hiperemia de vasos escle-
rales, epiesclerales y conjuntivales de manera sectorial o difusa y coloracin azulada de la
esclera si existe necrosis escleral que deje ver el tejido uveal subyacente. En algn caso apa-
recer tyndall asociado cuando se afecte el cuerpo ciliar. El tratamiento consiste en AINEs ora-
les (p. ej., ibuprofeno 600mg cuatro veces al da o indometacina 25mg tres veces al da) si no
hay necrosis escleral. Cuando la escleritis es necrosante el tratamiento ser prednisona oral que
se podr asociar a agentes inmunosupresores como ciclofosfamida.
4. Hiposfagma: Es un ojo rojo no doloroso por la presencia de sangre bajo la conjunti-
va, en un solo sector o bajo toda ella. Puede existir un trauma o maniobra de Valsalva previo.
Suele aparecer espontneamente, con ms frecuencia en pacientes hipertensos. En alguna oca-
sin se asocia a problemas de la coagulacin. No requiere tratamiento. Se debe tomar la ten-
sin arterial a estos pacientes y en el caso de que ocurra repetidamente se realizar un estudio
de coagulacin.
A) Erosin corneal traumtica: Produce fotofobia, lagrimeo, ojo rojo doloroso e hipe-
remia conjuntival. A la exploracin bajo tincin con fluorescena y filtro azul cobalto se visua-
liza una solucin de continuidad en el epitelio corneal. Hay que descartar la existencia de un
cuerpo extrao subpalpebral o corneal. El tratamiento se lleva a cabo con colirio antibitico e
Urgencias oftalmolgicas 153
instilacin de ciclopentolato tpico as como con oclusin con parche compresivo durante 24
horas. En caso de que el paciente sea portador de lentillas no se realizar oclusin. Asimismo,
en caso de existir riesgo de infeccin (uada, trauma vegetal) tampoco se realiza oclusin. Un
porcentaje variable de erosiones corneales traumticas presentarn reactivaciones en el futuro
segn la naturaleza de la lesin (es ms frecuente en uadas) y las caractersticas de la crnea
del paciente.
E) Traumatismo contuso.
1. Iritis traumtica: Se manifiesta como dolor, disminucin de agudeza visual, fotofobia
en un paciente con antecedente de traumatismo contuso ocular. En la exploracin aparecen
clulas inflamatorias e infiltrados proteicos en la cmara anterior. Se requiere lmpara de bio-
microscopa para su identificacin. Cualquier trauma contuso ocular debe ser remitido a exa-
men oftalmolgico para descartar patologa oftalmolgica importante. El tratamiento se basa
en corticoides tpicos, ciclopljico y controles peridicos.
2. Hifema traumtico: Consiste en la presencia de sangre en la cmara anterior (tras la
crnea y sobre el iris) y cursa con disminucin de la agudeza visual unilateral, dolor ocular y,
con frecuencia, cefalea intensa. Suele tratarse frecuentemente de un traumatismo contuso. Hay
que descartar rotura ocular, si es preciso realizando estudio de imagen (TAC orbitario).
Igualmente hay que buscar lesiones oculares asociadas (fracturas de mecanismo blow-out,
laceraciones o roturas esclerales), medir la presin intraocular y explorar la agudeza visual. El
pronstico depende fundamentalmente del dao causado a otras estructuras oculares. Si se pro-
duce hemorragia secundaria o complicaciones como glaucoma o impregnacin sangunea cor-
neal empeora mucho el pronstico. El tratamiento puede ser ambulatorio, con reposo absolu-
to, elevando el cabecero de la cama entre 30 y 45 grados. Hay que evitar el uso de agentes
antiagregantes y se deben adminsitrar esteroides tpicos y ciclopljico (disminuyen la iridoci-
clitis y, tericamente, la formacin de sinequias posteriores). Debe realizarse un seguimiento
intensivo las primeras 2 semanas (2-3 veces/semana). Ante cifras de presin intraocular mayo-
res de 25 mm Hg se instaurar tratamiento hipotensor.
F) Diplopia: Se define la diplopia binocular como la visin doble de un solo objeto con
los dos ojos abiertos que cesa con la oclusin de uno de los ojos. El traumatismo oculoorbita-
rio es una causa muy frecuente de diplopia en la urgencia. sta se produce por un mecanismo
mixto: partico (afectacin directa de los msculos extraoculares por hematomas, edemas en
las vainas musculares, etc, o lesin de los nervios perifricos oculomotores) y restrictivo (atra-
pamiento muscular o de tejidos blandos en la fractura). Un porcentaje de estos traumatismos
requerirn reconstruccin quirrgica orbitaria y/o muscular dependiendo no slo de la grave-
dad de la fractura y su clnica inicial, sino tambin de la evolucin del enoftalmos y la diplo-
pia en los das y semanas siguientes al traumatismo.
La agudeza visual (AV) puede disminuir tanto por problemas retinianos y del nervio pti-
co, como del polo anterior (conjuntiva, crnea). Hay multitud de causas que provocan una dis-
minucin de agudeza visual, pero en este captulo se abordarn las ms frecuentes.
como un escotoma central o metamorfopsia (visin deformada de los objetos) con visin nor-
mal o algo disminuida. Se suele presentar en jvenes, sobre todo varones con estrs psquico,
hipertensin y cefaleas. Se ha observado en estados hipercortisolmicos como el consumo de
corticoides exgenos, Cushing, embarazo, lupus eritematoso sistmico y en hemodializados o
transplantados. La mayora de los cuadros son autolimitados con una duracin media de 6
semanas. Tienen alta tendencia a la recidiva. En el embarazo aparece tpicamente en el tercer
trimestre. Ante una embarazada con desprendimiento seroso retiniano es importante descartar
una preeclampsia.
2. Miopa magna (mayor de 7-8 dioptras): El deterioro de la visin central puede deber-
se a estras lacadas, maculopata atrfica, neovascularizacin coroidea o agujero macular.
5. Edema macular qustico: Suele observarse tras la ciruga de catarata, aunque tambin
puede asociarse a vasculopatas retinianas, retinitis pigmentosa, uvetis y uso de frmacos
como latanoprost, adrenalina y cido nicotnico. Suele ocurrir de 1-3 meses despus de la ope-
racin. Muchos casos se resuelven espontneamente en semanas o meses. Los AINEs y corti-
coides tpicos son efectivos en el edema macular qustico postoperatorio.
B) Patologa vascular:
1. Obstruccin de la arteria central de la retina (OACR): Cursa en general con una
prdida severa de visin en un ojo, indolora y de aparicin brusca (el paciente suele referirla
al despertar por la maana) pero es frecuente que pasen varias horas e incluso das antes de
acudir al mdico. Puede estar precedida de episodios de amaurosis fugax. Existe defecto pupi-
lar aferente de forma casi constante y la lesin tpica es la mancha rojo cereza, que consiste en
una retina blanqueada con un punto rojo central en la mcula. Esta lesin aparece cuando han
transcurrido unas 6 horas, y desaparece con el tiempo. Las arterias retinianas pueden mostrar
segmentacin de la sangre. Se produce una lesin irreversible a los 90 minutos de isquemia,
aunque a veces se ha recuperado algo de visin hasta 6 horas despus. Parece razonable inten-
tar tratamiento si han transcurrido menos de 24 horas, aunque los xitos son anecdticos. El
tratamiento comprende la paracentesis de cmara anterior (0,1-0,2 ml), acetazolamida 500mg
v.o y timolol 0,5% (timoftol 0,5%) 1 gota cada 12 horas.
156 Manual de diagnstico y teraputica mdica
hemorragia vtrea severa o cataratas que impidan su exploracin puede ser necesaria una eco-
grafa. El tratamiento del desgarro sin DR es la fotocoagulacin con lser o criopexia. En caso
de producirse el DR puede ser tratado por retinopexia neumtica, ciruga externa con indenta-
cin escleral o vitrectoma.
El DR traccional puede ser por retinopata diabtica proliferativa, retinopata del prema-
turo, retinopata de clulas falciformes proliferativa o traumatismo penetrante. El ms tpico es
el diabtico. Lo causa la contraccin progresiva de las membranas fibrovasculares sobre gran-
des reas de adherencias vitreorretinianas. No suele existir miodesopsias ni fotopsias y el
defecto de campo visual se producir lentamente. Si estn circunscritos y no afectan a mcula
ni la amenazan, no se recomienda la ciruga.
El DR exudativo es mucho menos frecuente. Lo producen trastornos subretinianos que
lesionan el epitelio pigmentario y permiten paso de lquido desde la coroides hasta el espacio
subretiniano. Las posibles causas son neoplsicas (melanoma de coroides, metstasis), infla-
matoria (Sd. Vogt-Koyanagi-Harada, escleritis posterior), anomalas congnitas, enfermedad
de Coats, nanoftalmia, coriorretinopata serosa central, sndrome de derrame uveal, coroido-
pata hipertensiva. Puede ser necesaria una prueba de imagen como la ecografa, TC o RMN
para filiar la causa.
F) Otras causas:
1. Catarata, que tambin puede causar diplopa monocular.
2. Opacificacin de la cpsula posterior del cristalino tras la ciruga de cataratas:
Ocurre en un 50% de los casos. Se produce meses o aos despus de la ciruga. Se tratar con
lser Nd YAG.
3. Ojo seco: Visin borrosa transitoria de segundos a horas de duracin, uni o bilateral,
sobre todo al leer, conducir o mirar el ordenador y que en algunos casos aclara con el parpa-
deo. En algunas personas puede ocasionar lagrimeo excesivo reflejo. La agudeza visual puede
variar entre las exploraciones. Se tratar con lgrimas artificiales.
4. Queratopatas punteadas.
5. Distrofias corneales.
6. Astigmatismo corneal irregular (queratocono).
7. Problemas refractivos: La hipermetropa latente debe sospecharse en pacientes de 30
aos que se quejan de visin borrosa variable, cefaleas o dificultad de lectura. Pueden tener
hipermetropa hipocorregida que permanece asintomtica hasta que su potencial de acomoda-
cin disminuye a un nivel crtico. Esto les obliga a acomodar constantemente y la visin borro-
sa transitoria se produce en episodios de fatiga de dicha acomodacin. Los miopes hipercorre-
gidos pueden presentar alteraciones similares.
160 Manual de diagnstico y teraputica mdica
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16
Patologa otorrinolaringolgica
Cristina Povedano Fernndez,
Enrique Arenaz Amas, Marta Calvo Prez y
Teresa Collazo Lorduy. Otorrinolaringologa
Patologa tica
I. OTALGIA
Denominamos otalgia al dolor que se origina en el pabelln auditivo, CAE u odo medio.
Se denomina otalgia referida o refleja al dolor que se localiza en regiones vecinas. Ms del
50% de las otalgias en el adulto son referidas, de ellas el 25% son de causa odontgena, pato-
loga de la articulacin temporomandibular (ATM), alteraciones en la cavidad oral o en las
glndulas salivares. Es importante consultar con el especialista ORL ante una otalgia persis-
tente, con otoscopia normal, ya que se debe descartar patologa tumoral que curse con otalgia
refleja. Es importante realizar una historia clnica completa que recoja las caractersticas de la
otalgia, (intensidad, ritmo, localizacin) y la presencia o no de otorrea, hipoacusia, acfenos y
vrtigo as como proceder a una inspeccin y exploracin fsica completa.
A) Patologa del pabelln auricular. 1. Traumticas. Los hallazgos tpicos son lacera-
ciones, contusiones, heridas y abrasiones. Cuando se sospeche una posible fractura del hueso
temporal se realizar TC (Tabla I). a) Otohematoma: acmulo de sangre entre el esqueleto
cartilaginoso y el pericondrio que puede producir deformidad del pabelln, puede infectarse
dando lugar a una pericondritis. Su manejo requiere drenaje y antibioterapia sistmica (cipro-
floxacino o aminoglucsido) as como medidas de compresin. 2. Infecciosas. a)
Pericondritis auricular: infeccin del cartlago producida, generalmente, por Pseudomona
aeruginosa y Staphylococcus. En la exploracin fsica encontramos tumefaccin de pabelln
con prdida del relieve normal cartilaginoso (el lbulo no se ve afectado, diagnostico diferen-
cial con erisipela). Una pericondritis recidivante puede ocasionar deformidades auriculares. El
tratamiento debe ser precoz con antibioterapia oral (ciprofloxacino o aminoglucsido) que
cubra Pseudomonas aeruginosa. b) Erisipela auricular: infeccin del tejido celular subcut-
neo causado principalmente por Streptococcus. Afectacin del pabelln y del lbulo, acompa-
ado de malestar general, fiebre y adenopatias. El tratamiento de eleccin es amoxicilina-acido
clavulanico durante 7-10 das. c) Imptigo: placas eritematosas y vesculas con contenido
claro que evolucionan hacia costras melicricas. d) Herpes zoster tico (sndrome Ramsay-
Hunt si se asocia con parlisis facial perifrica ipsilateral) se presenta con dolor das previos a
la aparicin de vesculas cutneas, se trata con famciclovir (750 mg/24h), valaciclovir (1g/8h)
o aciclovir (800mg/4h) durante 7 das.
durante 5 das), orales (pseudoefedrina) o AINES. b) Otitis media serosa (OMS): cursa con
clnica de obstruccin tubrica, autofonia y taponamiento tico con ocupacin seromucosa de
odo medio, que puede sobreinfectarse dando lugar a otitis media aguda (OMA). Es importan-
te descartar carcinoma de nasofaringe ante una OMS persistente unilateral en el adulto. c)
Otitis media aguda (OMA): el sntoma principal es la otalgia, muy intensa, que cede tras
supuracin. El tratamiento se basa en antibioterapia sistmica que debe cubrir (Streptococcus,
Pneumococcus, H.influenzae, Staphylococcus) durante 7 das. Si se evidencia supuracin se
debe asociar antibitico tpico (ciprofloxacino) durante 7 das. d) Otitis media crnica
(OMC): clnica de otorrea de ms de 3 meses de evolucin sin otalgia e hipoacusia con per-
foracin timpnica central. El tratamiento consiste en no mojar oidos y limpieza tica peri-
dica, en caso de reagudizacin, tratamiento antibitico tpico y alcohol boricado. e) OMC
colesteatomatosa: epitelio escamoso en el interior del odo medio que crece destruyendo las
estructuras vecinas. El diagnstico se realiza por otoscopia y TC. El tratamiento es quirrgico.
II. HIPOACUSIA
B) Tratamiento. Corticoides 1mg/Kg i.v los primeros das y retirar con pauta descen-
dente. Los corticoides intratimpnicos son tiles en pacientes donde los corticoides sistmicos
164 Manual de diagnstico y teraputica mdica
OTALGIA
HISTORIA Y EXPLORACION
PABELLON
ANORMAL
PABELLON NORMAL
Traumatismos Malformaciones
CAE
Otohematoma Infecciones
Laceraciones
Quemaduras
Normal
Anormal
Tumores Infecciones
Pericondritis,
erisipela,
imptigo, Cuerpos
herpes zoster Extraos O. Externas
Otomicosis
O. Externas
Malignas
OIDO MEDIO
Infecciones Tumores
Traumatismos NORMAL
Perforaciones Ototubaritis
Barotraumas OMS OTALGIA
OMA REFLEJA
OMC
Complicaciones
III. VRTIGO
A) Definiciones
1. Vrtigo: sensacin subjetiva o ilusin rotatoria de desplazamiento del propio sujeto o
del entorno en uno de los 3 planos del espacio. Es un trastorno del equilibrio causado por afec-
tacin del sistema vestibular perifrico o central. 2. Mareo: trastorno del equilibrio no rela-
cionado con el sistema vestibular, ms difcil de definir por el paciente y de presentacin varia-
ble. 3. Desequilibrio: prdida de control postural en bipedestacin con tendencia a caer.
B) Historia
El objetivo es diferenciar el vrtigo perifrico y el vrtigo central (Tabla II). Se debe interro-
gar por la intensidad, antigedad, forma de presentacin y factores desencadenantes del vrtigo,
as como los sntomas asociados (cortejo vegetativo, clnica neurolgica). La presencia de facto-
res cardiovasculares en paciente anciano hace necesario descartar un cuadro de vrtigo central.
canales semicirculares, puede desencadenarse por traumatismo craneal u tico. Aparece una
crisis intensa, en relacin con los cambios posturales, inferior a un minuto, en ausencia de cl-
nica auditiva, se pueden repetir y su diagnstico precisa de la maniobra de Nylen-Barany. 2.
Neuritis vestibular. Inflamacin del nervio vestibular que no se acompaa de clnica auditi-
va. Suele ser de causa viral ,puede durar das o semanas. Aparece en adultos jvenes. 3.
Laberintitis: cuadro vertiginoso intenso asociado a hipoacusia neurosensorial .La clnica ms
grave es la laberintitis bacteriana supurativa, secundaria OMA con fistula perilinfatica o
meningitis, el vrtigo desaparece en das pero la hipoacusia permanece. 4. Fistula perilinfati-
ca: la causa ms frecuente es el colesteatoma, el vrtigo suele ser posicional con hipoacusia
transmisiva. 5. Enfermedad de Meniere (hydrops laberntico). Secundario a dilatacin del
laberinto membranoso por aumento de la tensin de la endolinfa. Se caracteriza por una triada
tpica: hipoacusia, acfenos y vrtigo. La hipoacusia es neurosensorial y fluctuante, aunque
tras sucesivas crisis suele ir persistiendo, los acfenos suelen preceder a la crisis, la clnica
puede durar das y tiene curso violento y con gran cortejo vegetativo. 6. Accidente vertebro
basilar agudo. El vrtigo y la inestabilidad se acompaan de otros sntomas/signos de disfun-
cin troncoenceflica (disartria, diplopia, ataxia, hemiparesia, etc.) 7. Procesos de fosa poste-
rior: debutan como vrtigo posicional central crnico, el tumor ms frecuente causante es el
neurinoma del acstico: progresin sucesiva de sntomas con hipoacusia neurosensorial con o
sin acfeno, inestabilidad, vrtigo, cefalea. 8. Migraa basilar: el vrtigo se acompaa casi
siempre de cefalea, dficits visuales, alteraciones sensitivas o del nivel de conciencia. El diag-
nstico es de exclusin. 9. Esclerosis mltiple. Es raro que debute con clnica de vrtigo. 10.
Txicos: anticomiciales, benzodiacepinas, salicilatos, aminoglucosidos, cloroquina, etanol,
alucinogenos, pueden producir nistagmo por impregnacin, si hay intoxicacin aparece ataxia.
E) Tratamiento. Si la crisis es intensa, se realizara tratamiento i.v. con sulpiride, diace-
pam, metoclopramida todo diluido en suero glucosado de 500cc a pasar en 2-3 horas. Si la cri-
sis no es incapacitante, se pauta tratamiento v.o con sulpiride 50mg/8h o tietilpiperazina
6,5mg/8h o diacepam. El tratamiento con sedantes vestibulares no debe prolongarse ms de 3
das, es importante el tratamiento etiolgico.
terapia previa sobre la zona y procesos que retengan el flujo salival (litiasis o tumores de la
cavidad oral). El cuadro comienza con dolor, inflamacin y enrojecimiento a nivel de la gln-
dula afectada (retro o infraauricular en partida o submandibular en la glndula submaxilar).
Puede observarse salida de material purulento a travs del ostium de drenaje del conducto de
Wharton (glndula submaxilar) o de Stenon (glndula partida). El diagnstico es clnico (la
salida de material purulento tras presin sobre la glndula es diagnstico). Encontramos
aumento de amilasa en sangre y leucocitosis con neutrofilia. El tratamiento consiste en anti-
biticos de amplio espectro (clindamicina o metronidazol en combinacin con macrlidos o
penicilinas con inhibidores de Beta-lactamasas), antiinflamatorios, analgesia, abundante hidra-
tacin y masaje glandular. Si se produce abscesificacin se realizar drenaje quirrgico.
Patologa nasosinusal
I. EPSTAXIS
Se denomina epstaxis a los procesos hemorrgicos que tienen su origen en las fosas nasa-
les. Se trata de un cuadro clnico muy frecuente debido a la gran vascularizacin de las fosas
nasales. El 90% de ellas son anteriores y tienen su origen en el rea de Kiesselbach. El 7% son
posteriores y se localizan en el tronco de la arteria esfenopalatina. El 3% restante es anterior
con origen en las arterias etmoidales. Las causas pueden ser locales o sistmicas. En la gran
mayora de los casos es un proceso multifactorial. Los factores ms frecuentes son los proce-
sos inflamatorios rinosinusales, los traumatismos, la existencia de HTA y la toma de antiagre-
gantes y anticoagulantes. Se presenta clnicamente como hemorragia nasal con repercusin
hemodinmica en los casos graves. A veces puede pasar inadvertida y manifestarse como
vmitos de sangre digerida, por lo que hay que hacer diagnstico diferencial con hemorragias
168 Manual de diagnstico y teraputica mdica
digestivas. Para el tratamiento es fundamental mantener las constantes del paciente, control
estricto de la TA y un estudio de coagulacin. Para el tratamiento local de la hemorragia se rea-
lizan taponamientos nasales, utilizando el medio (anterior, posterior) ms sencillo que sea
capaz de controlar la hemorragia y cauterizacin en caso de localizar el punto sangrante. (No
deben cauterizarse los pacientes anticoagulados, ni deben repetirse las cauterizaciones en 3
meses por riesgo de perforacin septal).
II. RINITIS
Proceso inflamatorio de la mucosa nasal que se caracteriza por obstruccin nasal, rino-
rrea, estornudos en salva, prurito nasal e hiposmia. A) Rinitis agudas: de ellas la ms fre-
cuente es la rinitis aguda inespecfica o coriza comn, producida generalmente por rinovirus.
Se presenta como un cuadro autolimitado con congestin nasal, rinorrea y MEG. Requiere tra-
tamiento sintomtico con antitrmicos y descongestinantes nasales de forma limitada. B)
Rinitis crnicas: una de los ms importantes es la rinitis alrgica, por la relacin que presen-
ta con el asma. Se ha observado que un tratamiento correcto de la rinitis permite el control y
mejor evolucin de los procesos asmticos. El tratamiento sintomtico de los pacientes con
rinitis se basa en antihistamnicos, anticolinrgicos tpicos, como bromuro de ipratropio; cor-
ticoides tpicos, como budesonida o fluticasona y vasoconstrictores tpicos, como oximetazo-
lina, con un uso autolimitado.
A) Vestibulitis. Inflamacin infecciosa de la piel del vestbulo nasal, que muchas veces
se presenta en el curso de una rinitis catarral. Cursa con ampollas y gruesas costras dolorosas
con prurito y quemazn. El tratamiento se basa en el uso de pomadas grasas junto con anti-
biticos y corticoides tpicos.
IV. SINUSITIS
Se trata de una inflamacin de la mucosa que recubre los senos paranasales. El seno ms
frecuentemente afectado es el maxilar. Las etiologas ms frecuentes son: S .pneumoniae, H.
influenzae, virus (en casos agudos), anaerobios (en las crnicas) y hongos en los caso de
pacientes inmunodeprimidos. Suele presentarse despus de un cuadro catarral con la aparicin
de cefalea, en forma de pesadez, dolor punzante que aumenta con las maniobras de valsalva,
adems de insuficiencia respiratoria nasal, rinorrea espesa y mucopurulenta, hiposmia, dolor a
la palpacin del seno afectado y mal estado general. El diagnstico es clnico encontrando unos
cornetes congestivos y rinorrea. En la radiografia simple se aprecia veladura de los senos y
niveles hidroareos. Si el diagnstico es difcil o se presentan complicaciones puede ser nece-
saria la realizacin de un TC en proyeccin coronal. El tratamiento incluye descogestionantes
nasales: vasoconstrictores (efedrina, oximetazolina), antiinflamatorios no esteroideos y anti-
biticos. El antibitico de eleccin es la amoxicilina-clavulnico o moxifloxacino. Mejoran la
sintomatologa los lavados nasales con suero fisiolgico y la inhalacin de vapor de agua.
seno cavernoso).Se originan casi siempre por una sinusitis frontal 2. Complicaciones orbita-
rias: son mucho ms frecuentes, por lo general el seno causante es el etmoidal y pueden pro-
vocar celulitis preseptal, celulitis orbitaria, abscesos orbitariosPara el diagnstico se requie-
re TC y el tratamiento incluye antibioterapia i.v de amplio espectro junto con corticoides y tra-
tamiento quirrgico en caso de disminucin de la visin o falta de respuesta en 24 o 48h.
Faringoamigdalitis
Proceso inflamatorio difuso de los folculos linfoides de la faringe, con participacin de
la mucosa y de las estructuras subyacentes. La edad de mxima incidencia est entre los 3 y
15 aos. La cnica ms frecuente consiste en odinofagia, fiebre elevada y adenitis cervical.
I. FARINGITIS AGUDAS
A) Faringitis agudas inespecficas. 1. Faringitis rojas: los virus son la causa ms frecuen-
te. Aparece rinorrea, tos, mialgias, cefalea y febrcula. Destaca el enrojecimiento de la faringe cen-
trado en las amgdalas palatinas y en los folculos linfoides de la pared posterior, sin exudados. El
tratamiento es sintomtico con AINEs. 2. Faringoamigdalitis blancas. Suelen ser de origen bac-
teriano, siendo el Streptococcus pyogenes (B.hemoltico del grupo A) el agente ms importante
tanto por su frecuencia, como por las complicaciones no supuradas a las que puede dar lugar (fie-
bre reumtica y glomerulonefritis aguda difusa). Es rara en nios menores de 3 aos y de inci-
dencia alta entre los 5 y 15 aos. Suele comenzar de forma brusca, con un marcado ascenso tr-
mico (hasta 39C), intensa odinofagia que pasa a ser franca disfagia. La faringoscopia muestra
unas amgdalas muy congestivas cubiertas por un exudado blanquecino. Suele haber adenopatas
cervicales y en el hemograma aparece una marcada leucocitosis con desviacin a la izquierda.
Pueden aparecer complicaciones locales como son los abscesos periamigdalinos, parafarngeos o
retrofarngeos (dolor de garganta unilateral, disfagia, trismus, babeo y voz de patata caliente, as
como abombamiento del pilar anterior faringeo afectado), linfadenitis cervical y abscesos cervi-
cales. El diagnstico definitivo se realiza mediante cultivo de exudado faringeo aunque no se usa
en urgencias. Una alternativa es la deteccin directa de Ag de EGA en muestras faringeas. El anti-
bitico de eleccin es la penicilina, administrada va oral 500 mg/8 horas durante 10 das. En caso
de fracaso del tratamiento se puede utilizar amoxicilina-c. clavulnico o algunas cefalosporinas
(cefadroxilo, cefixima y cefprozilo). En caso de alergia a B- lactmicos una buena opcin es el uso
de macrlidos (telitromicina, claritromicina, azitromicina..) o clindamicina si se sospecha partici-
pacin de bacterias anaerobias.
de enzimas hepticas. En la mitad de los casos aparece una membrana blanquecina cubriendo las
amgdalas. El diagnstico de confirmacin se realiza con la serologa (IgM e IgG especficos),
observacin directa de linfocitos activados y con la prueba de Paul-Bunnell. El tratamiento es sin-
tomtico y reposo. 7. Candidiasis faringea. Suele aparecer en inmunodeprimidos o tras largos
tratamientos antibiticos. El tratamiento se basa en enjuagues con nistatina y en casos graves flu-
conazol v.o. 8. Angina de Ludwig. Infeccin del suelo de la boca secundario a una infeccin
odontgena o de glndulas salivares. Cursa con tumefaccin y dolor importante en la regin sub-
mandibular con fiebre alta, sialorrea, voz de patata caliente, dificultad para sacar la lengua y rigi-
dez cervical. El tratamiento antibitico debe incluir un anaerobicida (clindamicina, p.e.). Asociar
tratamiento esteroideo segn necesidades y evolucin. Si en el TAC se demuestra la existencia de
un absceso ser necesario el drenaje quirrgico.
En general no tienen un carcter infeccioso y detrs de ellas hay un cuadro irritativo cr-
nico: reflujo gastrofaringolaringeo, irritantes ambientales, etc. La clnica consiste en una sen-
sacin de cuerpo extrao, carraspera, prurito y odinofagia.
Laringitis
Se denomina laringitis a todo proceso, infeccioso o no, en el que se observa una inflama-
cin de la laringe. Se pueden clasificar en 2 grandes grupos: laringitis infecciosas y laringitis
secundarias a procesos inflamatorios. Segn su duracin pueden ser agudas o crnicas.
I. LARINGITIS INFECCIOSAS
B) Laringitis por reflujo gastroesofgico. Laringitis con patrn agudo o crnico (con o sin
formacin de granulomas). Implicada en el desarrollo del cncer de laringe, estenosis, laringoes-
pasmos de repeticin, globo faringeo, disfagia cervical y tos crnica. La paquidermia interarite-
noidea es caracterstica en la exploracin de la laringe. La pHmetra ambulatoria de 24 horas es la
prueba fundamental para el diagnstico. Su tratamiento consiste en tratar la patologa de base.
Los traumatismos larngeos se clasifican en externos o internos, a su vez, estos pueden ser
abiertos o cerrados. Clnicamente pueden cursar con cambios en la voz, odinofagia, disfagia,
dolor cervical anterior y dificultad respiratoria. En la exploracin fsica podemos encontrar
estridor, enfisema subcutneo, hemoptisis, tumefaccin cervical y equimosis. Ante un trauma-
tismo larngeo, lo mas importante, es sospecharlo, valorar la estabilidad de la va area y des-
cartar lesiones asociadas ( lesiones vasculares, esofgicas, de la columna cervical.). El trata-
miento mdico consiste en observacin durante 24 horas, reposo de la voz, cabecero elevado,
humedad ambiental, corticoides sistmicos e inhibidores de la bomba de protones. Se reco-
mienda antibioterapia cuando hay disrupcin de la mucosa larngea (ver Fig. 2).
I. CLNICA
Va area
Inestable Estable
Traqueotoma fibroscopia
Modificada de Shaeffer
III. DIAGNSTICO
A) Clnica: es muy orientativa y en la mayor parte de los casos es lo que define el mane-
jo de la va area en la urgencia B) Examen orofaringeo, laringoscopia indirecta y fibroscopia
(con va area estable en casos de cuerpo extrao larngeo e imprescindible en caso de locali-
zacin hipofarngea).C) Laboratorio. Gases en sangre: pueden ser normales en un paciente a
punto de obstruirse. D) Radiologa. Rx simple lateral de cuello de partes blandas (til en obje-
tos radio opacos). Rx de cuello con contraste de bario si cuerpo extrao radio lcido.
Patologa otorrinolaringolgica 173
IV. TRATAMIENTO
I. PROFILAXIS
Instilacin trqueal de 2.5 ml de suero fisiolgico +/- 2.5 ml de acetilcistena, tras retirar
la cnula de traqueostoma (tener a mano un rinoscopio de palas largas) y pedir al paciente que
expectore. Si no se consigue la expulsin del tapn traqueal, se debe examinar la luz traqueal
de forma directa (fibroscopia flexible). Si se visualiza el tapn se realiza extraccin con pin-
zas; si no es posible, se proceder a aspirar la traquea con una sonda. Las aspiraciones deben
ser profundas (15-20 cm), con una duracin inferior a 15 segundos y con una fuerza de suc-
cin mxima de 110 mm Hg.
Masas cervicales
Toda masa cervical debe ser valorada por ORL. Hay que tener en cuenta la edad del
paciente, hbitos txicos, tiempo de evolucin, forma de aparicin. Toda masa cervical de ms
de 15 das de evolucin, en un adulto, debe considerarse neoplsica hasta que no se demues-
tre lo contrario.
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17
Patologa dermatolgica ms
frecuente. Urticaria y angioedema
Carmen M Galera Martn y
M del Prado Snchez Caminero. Dermatologa
Francisco Javier Ruano Prez. Alergologa
I. INTRODUCCIN
La anamnesis debe recoger datos como: evolucin de las lesiones tanto temporal como
espacial (cundo se inician, lugar de inicio, cmo se han extendido, qu cambios se han pro-
ducido...), sntomas (prurito, dolor, fiebre...), factores desencadenantes (exposicin al sol,
ingestin de frmaco...), antecedentes mdicos, etc.
Las exploraciones complementarias ayudan a confirmar el diagnstico. La biopsia de piel
es una tcnica sencilla y fructfera debido a la accesibilidad de la piel y a la posibilidad de rea-
lizar mltiples tcnicas para el estudio de la muestra (histopatologa, inmunopatologa y
microscopa electrnica). Adems se pueden usar tcnicas como lentes de aumento, diascopia
o vitropresin, lmpara de Wood, dermatoscopia, pruebas epicutneas, examen microscpico
de escamas, costras, suero y pelo, etc. (Tabla I).
(Contina)
Patologa dermatolgica ms frecuente. Urticaria y angiodema 177
Tabla I. Erupciones generalizadas en el enfermo agudo: diagnstico segn el tipo de lesin. (Continuacin)
Erupciones generalizadas con mculas, Erupciones con eritema diseminado
ppulas, vesculas purpricas ppulas seguidas de descamacin
Hipersensibilidad a frmacos Hipersensibilidad a frmacos
Meningococemia (aguda o crnica) Sndrome estafiloccico de la piel escaldada
Gonococemia Sndrome de shock txico
Estafilococemia, bacteriemia por Pseudomonas Sndrome de Kawasaki
Endocarditis bacteriana subaguda Reaccin de injerto contra husped
Infecciones por enterovirus Eritrodermia (dermatitis exfoliativa)
Ricketsiosis (fiebre exantemtica de las
Montaas Rocosas)
Tifus exantemtico epidmico
Vasculitis alrgica
Coagulacin intravascular diseminada (prpura
fulminante)
Infecciones por Vibrio
dinmico que pasa por varias fases clnicas: 1. eczema agudo: eritema, edema y vesiculacin
con exudacin de material seroso; 2. eczema subagudo: eritema con vesiculacin menos
notoria e incluso ausente y descamacin; 3. eczema crnico: liquenificacin (engrosamien-
to de la piel con apariencia seca y rugosa y exageracin de los pliegues que la cursan). El
diagnstico adecuado as como el manejo de esta enfermedad lo debe realizar el dermat-
logo.
El tratamiento de las lesiones de eczema se hace en funcin del estadio clnico: en fases
agudas y exudativas se usarn soluciones astringentes en fomentos (sulfato de Zn al 1/1000
cada 8h, permanganato potsico, suero fisiolgico...) y corticoides en crema (de baja poten-
cia en cara, pliegues y genitales y de mediana o alta potencia en el resto del tegumento); en
fases subagudas y crnicas se utilizarn corticoides en vehculos ms grasos: pomadas o
ungentos. En casos severos se pueden administrar corticoides orales, as como antihistam-
nicos sedantes tipo hidroxicina (Atarax) y desclorfeniramina (Polaramine) para aliviar el
prurito y en caso de sobreinfeccin antibiticos con actividad antiestafiloccica.
1. Eczema de contacto. Es una reaccin inflamatoria aguda o crnica provocada por
sustancias que entran en contacto con la piel. Existen dos tipos: irritativo y alrgico.
a) Eczema irritativo de contacto. Es causado por la exposicin a un producto qumi-
co o agente fsico capaces de irritar la piel, sin que participen mecanismos inmunolgicos.
Se distinguen formas agudas (reacciones txicas) que aparecen despus de una exposicin
breve a un irritante potente y formas crnicas, mucho ms frecuentes, ocasionadas por expo-
siciones reiteradas a agentes irritantes (agua, jabn, detergentes...). La localizacin ms fre-
cuente son las manos (ej. dermatitis del ama de casa, dermatitis invernal del dorso de las
manos). El diagnstico requiere una historia clnica detallada de los factores de exposicin.
b) Eczema alrgico de contacto. Consiste en una reaccin de hipersensibilidad retar-
dada tipo IV frente a un alergeno. Al tratarse de una reaccin inmunitaria, tiende a afectar a
la piel de alrededor de la zona del contacto y propagarse fuera de las regiones afectadas e
incluso generalizarse. Los alergenos son variados y comprenden desde sales metlicas (ej.
sulfato de nquel) a antibiticos (ej. sulfato de neomicina), colorantes o productos vegetales.
As pueden encontrarse en joyas, productos de aseo, medicamentos tpicos, etc. El diagns-
tico se realiza mediante una historia clnica exhaustiva, la localizacin de las lesiones cut-
neas y los test epicutneos o pruebas del parche.
2. Dermatitis atpica. Es una enfermedad inflamatoria recidivante asociada a intenso
prurito. La etiologa es desconocida: parece que existe una base gentica con expresin
variable sobre la que influyen factores ambientales y con frecuencia se asocia a anteceden-
tes personales y familiares de atopia (asma, rinitis alrgica...). Clnicamente se diferencian
tres etapas de la enfermedad: lactante, infantil y adulto. En los lactantes es ms frecuente la
inflamacin aguda con afectacin de la cara y las superficies extensoras, sin embargo en las
formas infantil y del adulto predominan las lesiones crnicas localizadas en flexuras. El pru-
rito es el sntoma cardinal. Adems se pueden asociar: xerosis, queratosis pilar, pliegue de
Dennie-Morgan, hiperlinealidad palmo-plantar, pitiriasis alba, queilitis, liquen simple crni-
co, prrigo nodular. El diagnstico es clnico y los niveles de IgE suelen estar elevados (85%
de los casos). El tratamiento se basa en: 1.hidratacin, mediante emolientes no perfumados
(vaselina) y uso de jabones extragrasos; 2.antiinflamatorios tpicos, como los corticoides o
los nuevos inmunomoduladores (tacrlimus y pimecrlimus); 3.en casos severos se usarn
corticoides sistmicos, fototerapia (UVB, UVA), fotoquimioterapia (PUVA) y ciclosporina.
3. Eczema dishidrtico. Eczema de manos y pies que se caracteriza por brotes recu-
rrentes de vesculas muy pruriginosas, localizadas en caras laterales de los dedos, palmas y
plantas.
4. Eczema asteatsico o xerodrmico. Frecuente en personas mayores debido a la
sequedad cutnea y al fro. Se manifiesta como una piel fisurada, cuarteada y descamada
sobre todo en piernas, manos y dorso de brazos.
Patologa dermatolgica ms frecuente. Uticaria y angiodema 179
D) Liquen plano. Dermatosis inflamatoria, aguda o crnica, que afecta a la piel, las
mucosas o ambas. Clnicamente se caracteriza por la aparicin de ppulas planas, violceas
con lneas blancas (estras de Wickham), poligonales y pruriginosas. Se suelen localizar en
muecas, tobillos, regin lumbar, cuero cabelludo, pene y boca. Se trata con terapias tpicas
(corticoides, soluciones de ciclosporina, tacrlimus) o sistmicas en los casos ms severos
(corticoides, ciclosporina, retinoides).
cutneo, prpura palpable, necrosis cutnea, ampollas, Nikolsky positivo, afectacin de muco-
sas, urticaria, edema en lengua, fiebre elevada, adenopatas, artralgias o artritis, disnea, sibi-
lancias e hipotensin.
Bajo ste termino se incluyen las paniculitis. Suponen una reaccin inflamatoria del teji-
do adiposo. En funcin de donde est predominantemente la inflamacin se clasifican en sep-
Patologa dermatolgica ms frecuente. Uticaria y angiodema 183
tales (A) o lobulillares (B). Otra forma de clasificarlas es en funcin de presencia o no de vas-
culitis. Se describen a continuacin las dos paniculitis ms frecuentes; existen otro numeroso
grupo de paniculitis con patrn septal, lobulillar o mixto, como la paniculitis pancretica o
lpica, pero son mucho menos frecuentes.
do el cuadro es exclusivamente cutneo y leve, se resolvern tras una o dos semanas de repo-
so, sin precisar ningn otro tipo de teraputica. Los casos graves o asociados a enfermedad sis-
tmica requerirn el uso de prednisona e inmunosupresores como la ciclofosfamida y la aza-
tioprina.
petequias en la mucosa del paladar y en un 10% de los casos aparece un exantema maculopa-
puloso en tronco y en parte proximal de extremidades superiores (mucho ms frecuente en los
pacientes que reciben tratamiento con ampicilina). El diagnstico de sospecha se realiza por la
presencia de linfocitos activados en el frotis sanguneo y se confirma por la positividad del test
de Paul- Bunnell. Producen un cuadro similar (sndrome mononuclesico) otros agentes como:
citomegalovirus, toxoplasma, VIH
C) Infecciones micticas
1. Dermatofitosis (tias). Los cuadros clnicos que provoca la infeccin por hongos der-
matofitos son diferentes en funcin de la localizacin: Tia corporis (herpes circinado), con-
sistente en mculas rosadas escamosas y pruriginosas que crecen de forma excntrica y apare-
cen en zonas de piel lampia, tia cruris (eczema marginado de Hebra), es la infeccin del rea
crural, afectando a la zona de forma bilateral, tia capitis, se distinguen dos tipos de afecta-
cin: tia tonsurante o no inflamatoria, que afecta fundamentalmente a nios y provoca alope-
cia no cicatricial, es decir reversible y tia del pelo inflamatoria, con un componente pustulo-
so importante que se denomina querion de celso y favus, (est ltima cuando la afectacin es
ms crnica). El tratamiento de las uas, cuero cabelludo, o afectacin muy extensa en cual-
quier localizacin se hace con medicacin oral: terbinafina, itraconazol o griseofulvina (sobre
todo en nios con tias de cuero cabelludo). El resto de afectaciones y cuando las lesiones no
son muy extensas se tratan con medicacin tpica, con derivados azlicos (bifonazol, micona-
zol) o terbinafina tpica.
2. Pitiriasis versicolor. Est causada por Pitirosporum que es un germen saprofito habi-
tual de la piel que, bajo determinadas condiciones de aumento de temperatura y humedad, pasa
a la forma patgena denominada Malassezia furfur. Tambin situaciones de inmunodepresin
facilitan su crecimiento. En la exploracin observaremos mltiples mculas ovaladas de colo-
Patologa dermatolgica ms frecuente. Uticaria y angiodema 187
racin blanquecina o marroncea, descamativas, en la parte superior del tronco. Las lesiones al
curar dejan unas manchas residuales. La observacin clnica es suficiente para el diagnstico, aun-
que la certeza diagnstica la aporta el examen directo de las escamas tras tincin con KOH.
3. Candidiasis. Es una infeccin por hongos del gnero Candida cuya especie implicada
ms frecuente es la albicans. La cndida forma parte de la flora habitual de la epidermis, muco-
sas y tubo digestivo. El hecho de su proliferacin se encuentra favorecido por una serie de fac-
tores individuales y locales como la maceracin, humedad, oclusin, embarazo, diabetes,
inmunodepresin, ingesta de antibiticos, corticoides, etc. Existen varias formas clnicas de
presentacin, la ms frecuente es el intrtrigo candidisico, afecta a pliegues en forma de pla-
cas eritematosas, hmedas, brillantes y descamativas, con fisuras en el fondo de los mismos y
lesiones pustulosas satlites. Otras presentaciones clnicas son: balanopostitis, vulvovaginitis,
perionixis y candidiasis oral (muguet). La mayor parte de las veces es suficiente con trata-
miento tpico, derivados azlicos (itraconazol).
X. INFESTACIONES
1. Pediculosis. Es la infestacin cutnea por piojos. El hombre suele infestarse por dos
variedades de piojos: Pediculus humanus capitis y pediculus humanus pubis (ladillas). La
forma ms frecuente, especialmente en nios en edad escolar, es la pediculosis capitis. Su diag-
nstico es eminentemente clnico: prurito en nuca y regin occipital; ppulas urticarianas en
estas localizaciones acompaadas, frecuentemente, de signos de impetiginizacin y linfadeno-
patas cervicales; visualizacin de huevos (liendres) adheridos firmemente al tallo piloso y, en
ocasiones, de piojos en movimiento. El tratamiento consiste en la aplicacin de permetrina al
1.5% o al 5% o malathion.
2. Escabiosis (sarna). Producida por la infestacin del caro Sarcoptes scabiei homini.
Se transmite generalmente por el contacto piel-piel, y se caracteriza por un prurito generaliza-
do e incoercible fundamentalmente nocturno, que puede afectar tambin a otros miembros de
la familia. Se acompaa normalmente de alteraciones cutneas mnimas (surco acarino: lesin
lineal que aparece entre los dedos y otras lesiones ms inespecficas: ppulas, ndulos, exco-
riaciones). El diagnstico debe confirmarse con la identificacin del caro, huevos o deyec-
ciones mediante visualizacin microscpica. El tratamiento es permetrina al 5% durante 12
horas, en el paciente y todos los convivientes.
188 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Urticaria y angioedema
I. INTRODUCCIN
II. ETIOPATOGENIA
conoce que hasta en un 50% de las urticarias crnicas subyace un mecanismo autoinmune,
as se ha observado que hasta un 40% de los pacientes con esta patologa presentan auto-
anticuerpos Ig G dirigidos frente a la subunidad del receptor de la inmunoglobulina E.
Estos autoanticuerpos poseen la capacidad de activar el complemento, que como se ha
demostrado recientemente es un cofactor que aumenta la liberacin de histamina entre un
15 a un 29%.
La lesin anatomopatolgica que encontramos en una biopsia de urticaria consiste en
un infiltrado linfoctico perivascular no necrotizante con una acumulacin de mastocitos,
encontrndose en el infiltrado linfocitario, principalmente linfocitos T-helper y en menor
nmero monocitos. Salvo en la urticaria-vasculitis no se producen lesiones vasculares ni
hemorragias.
III. DIAGNSTICO
IV. TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFA
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18
Urgencias psiquitricas
ms frecuentes
Blanca Bolea Alamaac, Tania Izquierdo Rentera,
Jorge Snchez Bravo y Jorge Vidal de la Fuente. Psiquiatra
I. ANSIEDAD
C) Tratamiento.
1. Tratamiento inmediato. Se comienza con medidas de apoyo y de contencin psi-
colgica. Si estas resultan insuficientes, y una vez valorada la situacin orgnica del
paciente y su edad, los frmacos de eleccin son las benzodiacepinas. Estas presentan una
rpida accin, incluso por va oral, mostrando una gran eficacia en el alivio inmediato de
la ansiedad. Se utiliza alprazolam (0.5-1 mg. v.o.) o diazepam (5-10 mg. v.o. o i.m.) pudien-
do repetir estas dosis pasados 15 minutos si no se ha resuelto el cuadro. El primero tiene un
importante efecto sobre la ansiedad somatizada y el segundo un efecto miorrelajante. Si no
se logra la resolucin del cuadro con ansiolticos, se puede administrar neurolpticos sedan-
tes como la levomepromazina (Sinogn) a dosis de 25 mg. v.o o i.m. Si existe hiperventi-
lacin se le indicar al paciente que respire lentamente, utilizando el diafragma. Otra medi-
da es hacer respirar al paciente en un circuito cerrado, con una bolsa de plstico por ejem-
plo, para evitar la hipocapnia.
2. Tratamiento de mantenimiento. Se recomiendan benzodiacepinas de vida media
larga, ya que permiten una dosificacin ms espaciada y es ms raro que aparezca absti-
nencia tras la retirada. Se utilizar por ejemplo dosis equivalentes a 30 mg/da de clorace-
pato dipotsico v.o. o a 3 mg/da de loracepam v.o. repartidas en dos o tres tomas, durante
un periodo de 3 semanas. Pasado este tiempo, se procede a su reduccin progresiva a razn
de suprimir el 50% de la dosis cada semana siguiente. Siempre ha de organizarse el segui-
196 Manual de diagnstico y teraputica mdica
miento mdico a largo plazo para evitar que el paciente se automedique y para intentar la
supresin progresiva o la sustitucin por otras alternativas teraputicas (antidepresivos
serotoninrgicos, relajacin, psicoterapia, etc.).
En los pacientes en los que predomine la sintomatologa somtica o en los que no se
pueda mantener un tratamiento con benzodiacepinas, es posible recurrir a un tratamiento con
propranolol en dosis de 10 a 40 mg/6 horas. Tendremos en cuenta posibles efectos secundarios
como broncoespasmo, bradicardia e hipotensin arterial, adems de poder enmascarar un cua-
dro de hipoglucemia.
II. DEPRESIN
La depresin como enfermedad pertenece al gran grupo de los trastornos afectivos, que
incluye tanto a las depresiones consideradas como reactivas o neurticas hasta las denomina-
das endgenas, psicticas o melanclicas. En funcin del tipo e intensidad del perfil clnico
actualmente se tiende a clasificar este tipo de trastorno en trastornos afectivos mayores (depre-
sin mayor y trastorno bipolar), trastornos afectivos especficos (de curso superior a los 2 aos
con sintomatologa afectiva parcial, trastorno ciclotmico y trastorno distmico), trastornos
afectivos atpicos (depresin atpica y trastorno bipolar atpico). Tambin podemos encontrar-
la como un sntoma ms que aparece acompaando a mltiples enfermedades mdicas graves,
dolorosas, crnicas o terminales, e incluso en el postoperatorio de grandes tcnicas quirrgi-
cas. En estos casos suele cursar con las caractersticas de una reaccin de adaptacin ante un
suceso estresante. En otras ocasiones se debe a una alteracin orgnica o a un efecto secunda-
rio de una medicacin empleada.
La importancia de los trastornos afectivos viene dada por su prevalencia y elevada mor-
bilidad (repercusin importante en los diferentes mbitos del individuo: laboral, familiar o
social) y mortalidad (aumento de enfermedades intercurrentes o por suicidio). Se estima que
un 20% de las mujeres y un 10% de los varones tendrn en algn momento de sus vidas un
episodio depresivo mayor y que un tercio de stos requerirn ingreso psiquitrico.
A) Aproximacin diagnstica.
1. Diagnstico sindrmico. La primera dificultad estriba en deferenciar entre el estado
de nimo triste y la depresin clnica. Una anamnesis detallada y una adecuada exploracin
psicopatolgica suelen ser suficientes para realizar el diagnstico correcto. Los sntomas y sig-
nos nucleares han de estar presentes, aunque la expresin del sndrome depresivo vare segn
el trastorno depresivo de base, la personalidad del paciente y sus circunstancias ambientales.
a) Sntomas psquicos. El paciente suele presentar de forma predominante y estable un
estado de nimo deprimido, con tristeza, prdida de inters por sus actividades habituales, ten-
dencia al llanto y sensacin de desesperanza. Suelen presentar anhedonia o incapacidad para
disfrutar de las cosas y prdida de la autoestima. Los pensamientos adquieren una tonalidad
pesimista con ideas de culpa, ruina, hipocondracas, autopunitivas e incluso suicidas. Este
patrn cognitivo puede hacerse reiterativo con rumiaciones depresivas que ocupan la mente del
paciente la mayor parte del tiempo.
Otras veces destacan la irritabilidad, la ansiedad, los sentimientos de frustracin o de inse-
guridad y el temor catastrfico. Incluso puede suceder que no hagan referencia al estado de nimo
y centren sus quejas en molestias fsicas, conductuales o dificultades cognitivas. Suelen presentar
disminucin de la capacidad de concentracin con enlentecimiento del pensamiento pero sin inco-
herencia mental. En algunas depresiones por su intensidad y su naturaleza psictica pueden llegar
a presentarse ideas delirantes en general concordantes con el estado de nimo.
b) Sntomas fsicos. Es frecuente que existan alteraciones del apetito con repercusin en
el peso, insomnio o hipersomnia, sensacin de cansancio y fatigabilidad, alteraciones psico-
motoras que oscilan desde la inhibicin hasta la agitacin, y aumento del tiempo de respuesta.
Suele disminuir la capacidad de concentracin y enlentecerse el curso del pensamiento.
Urgencias psiquitricas ms frecuentes 197
Igualmente pueden presentar disminucin del impulso sexual, variaciones diurnas del estado
de nimo y/o estreimiento.
c) Signos de depresin. El signo principal es el afecto depresivo que, transmitido por el
paciente, llega a ser sentido por el mdico. Si alcanza una intensidad suficiente aparece hipo-
mimia, latencia de respuesta aumentada, movimientos lentos, y discurso pausado y monocor-
de. Por el contrario, a los pacientes con componente ansioso importante los veremos inquietos,
agitados y con un discurso rpido y nervioso.
2. Diagnstico etiolgico. Una vez hecho el diagnstico de sndrome depresivo es nece-
sario diferenciar si se trata de un trastorno afectivo primario o, por el contrario, es debido a una
enfermedad orgnica asociada o incluso provocado yatrognicamente por un tratamiento far-
macolgico indicado para otra patologa.
a) Depresin mayor: El cuadro clnico est dominado de forma permanente y estable
por el nimo deprimido (tristeza, desesperanza, apata, abulia, irritabilidad) o por la prdida de
inters y disfrute ante las actividades habituales y anteriormente deseadas. Adems, aparecen
durante ms de dos semanas al menos cuatro de los sntomas siguientes: alteraciones del ape-
tito, del sueo, de la psicomotricidad o del funcionamiento cognitivo, prdida de energa, sen-
timientos de culpa o desvalorizacin, e ideas de muerte o ideacin recurrente suicida. Pueden
aparecer, temporalmente y con importancia secundaria, sntomas psicticos congruentes o no
con el estado de nimo. Es frecuente encontrar antecedentes personales de episodios similares
hasta en el 50% de los pacientes, as como antecedentes familiares de trastornos afectivos y/o
alcoholismo, y antecedentes biogrficos de ambientes familiares conflictivos y/o prdidas
parentales tempranas.
b) Trastorno bipolar, fase depresiva: En la evolucin previa de la enfermedad depresi-
va actual ha existido uno o varios episodios de caractersticas maniacas (euforia, irritabilidad,
hiperactividad, fuga de ideas, grandiosidad, etc.). En sus antecedentes familiares aparecen con
frecuencia trastornos bipolares o unipolares.
c) Trastorno distmico: Coincide aproximadamente con los diagnsticos clsicos de
depresin neurtica o personalidad depresiva. Los sntomas son menos intensos pero de mayor
cronicidad (ms de dos aos sin remisiones completas superiores a dos meses) y peor respuesta
a la terapia farmacolgica. Entre los antecedentes destacan los sntomas neurticos desde la
infancia, los problemas desadaptativos y los conflictos relacionales mantenidos crnicamente.
Suelen referir ambientes familiares desestructurados.
d) Trastorno adaptativo con estado de nimo depresivo: Surge por un estrs clara-
mente identificable que ha tenido lugar en las ltimas semanas. No existe proporcin entre la
intensidad del estrs y la intensidad del cuadro clnico depresivo. La reaccin desaparece en el
plazo de pocas semanas, bien por desaparecer el suceso desencadenante o por alcanzar el
paciente un nuevo nivel adaptativo en su funcionamiento.
e) Duelo no complicado: Se trata de una reaccin normal frente a una prdida afectiva
importante. Puede cursar con sntomas idnticos a los de un episodio depresivo mayor, ideas
de culpa (centradas en no haber hecho lo suficiente por la persona fallecida, sin caractersticas
delirantes) e ideas de muerte (ms como deseo de reunirse con el difunto que de quitarse la
vida). Slo si se prolongara por un tiempo superior a los doce meses, o alcanzara una intensi-
dad invalidante, se considerara el duelo complicado con un episodio depresivo, que se trata-
ra como tal. Los pacientes con antecedentes afectivos presentan mayor probabilidad de com-
plicacin en la evolucin del duelo.
f) Depresin secundaria a frmacos y problemas somticos (Tablas II y III): La clni-
ca puede ser indistinguible de la depresin mayor, y la rapidez de su desarrollo depende de la
causa que lo desencadene (rpida en las de causa farmacolgica y lenta en las enfermedades
mdicas). Es preciso sospechar este cuadro cuando aparece la depresin en un paciente adul-
to, sin historia previa de trastornos afectivos, sin desencadenante aparente, sin antecedentes
familiares depresivos, y que presenta una enfermedad orgnica asociada o que est en trata-
miento farmacolgico.
198 Manual de diagnstico y teraputica mdica
III. SUICIDIO
tar? Piensa ltimamente en la muerte? A veces tiene ganas de morirse? Ha pensado algu-
na vez en quitarse la vida? y si as es tiene algn plan para hacerlo? Ha intentado suici-
darse en otro momento, con qu consecuencias y qu pens al no conseguirlo?
Si se decide el alta de la unidad de urgencia y su derivacin domiciliaria, se aportarn
medidas de contencin (involucrar al contexto familiar como un factor terapetico e inclu-
so como un receptor ms de la posterior atencin) y de seguridad, evitando situaciones de
riesgo y frmacos potencialmente letales. Se recomendar la supervisin de la medicacin
en el caso de que sta se estime necesaria (por ejemplo una benzodiacepina) evitando la uti-
lizacin de antidepresivos hasta que el paciente sea visto por el psiquiatra que se va a ocu-
par de su seguimiento.
Las indicaciones generales de hospitalizacin son el alto riesgo suicida secundario a
un trastorno psiquitrico de base, falta de apoyo social, dudas diagnsticas con sintomato-
loga importante, trastorno depresivo con mala respuesta previa al tratamiento y sintoma-
tologa psictica o asociacin con ideas suicidas persistentes.
funcin de la situacin mdica, intensidad del cuadro y respuesta obtenida En caso de agi-
tacin severa con violencia importante emplear la va i.m. habitualmente: 2.5-10 mg (1/2-
2 ampollas) cada 30-60 min hasta control de la situacin. Una vez sedado el paciente, slo
repetir si reaparece la agitacin. La dosis mxima est entre 40 y 100 mg. El uso de halo-
peridol obliga a un control estricto de constantes si bien es un frmaco muy seguro a nivel
cardiovascular. Hay que prestar atencin a la posible aparicin de efectos extrapiramidales:
distonas, a tratar con biperideno (Akineton) amp de 5 mg (2.5-5 mg i.m. con un mximo
de 15 mg dia) existiendo alto riesgo de desencadenar efectos anticolinrgicos por lo que
hay que hacer un uso cauteloso en caso de cuadros de delirium y acatisia, a tratar con bipe-
rideno, propanolol o benzodiacepinas.
b) En agitaciones moderadas con posibilidad de emplear la va oral puede ser muy util la
clotiapina, (Etumina comp 40 mg) ya que produce una excelente sedacin con bajo nivel de
aparicin de los efectos adversos aludidos. Se emplea a dosis de 20-40 mg cada 30 minutos
durante hasta 6 horas.
c) Otra alternativa interesante de este grupo de sustancias en pacientes con cuadros de
delirium con agitacin moderada-severa y patologa respiratoria intercurrente es el tiapride
(Tiaprizal comp y amp de 100 mg ): 200-300 mg oral o parenteral/ 4-6 horas. En caso de
administracin i.v. pasarlo lento en 50ml de suero salino fisiolgico.
d) En general, en estos pacientes agitados con alta sospecha o confirmacin de patologa
orgnica como factor causal o intercurrente, se evitarn las benzodiacepinas pues al disminuir
el nivel de alerta aumentan la confusin y empeora la agitacin (por ejemplo, la agitacin para-
djica por benzodiacepinas en los ancianos dementes). No obstante, estarn indicadas en los
cuadros de delirium con alto riesgo de convulsiones y en los causados por abstinencia a alco-
hol o hipnosedantes (incluidas las propias benzodiacepinas). En este caso se podra emplear:
Diacepam (Valium) i.v., inicio 5-10 mg/15-30 minutos, o bien cloracepato dipotsico
(Tranxilium) 7.5-15 mg /15-30 min; disueltos en 50 ml de suero fisiolgico hasta alcanzar
sedacin con especial atencin a la depresin respiratoria (para su uso debe haber disponibili-
dad de medios de asistencia ventilatoria y flumacenil (Anexate): 0.5 mg (5 ml) cada 3 a 5 min
hasta mejorar nivel de conciencia.
2. Pacientes agitados sin datos que sugieran patologa orgnica como factor causal
o intercurrente.
a) En cuadros de agitacin leve-moderada con predominio de la semiologa ansiosa y
sospecha de una psicopatologa no psictica son de eleccin las benzodiacepinas: Diacepam
5-20 mg (rpida absorcin, excelente ansiolisis y acmulo en dosis repetidas), loracepam
(Orfidal, Idalprem) 1,5-10 mg (no metabolizacin microsomal con menor riesgo de acmu-
lo en dosis repetidas). La absorcin oral de estos frmacos es mejor, ms rpida y regular que
la intramuscular o sublingual, si bien estas formas de administracin en ocasiones precipitan
el efecto por motivos no farmacolgicos.
b) Cuadros de agitacin severa con semiologa psictica: Se emplean los antipsicticos
convencionales (haloperidol y clotiapina) a las dosis referidas anteriormente o bien, haloperi-
dol a dosis menores asociado a benzodiacepinas (diacepam 10 mg o cloracepato 25-50 mg
i.m.). Tambin puede emplearse zuclopentixol, un antipsictico convencional (tioxanteno) en
forma de acetato (Clopixol acufase, Cisordinol acufase) que mantiene concentraciones plas-
mticas eficaces tras una aplicacin durante tres das.
Los antipsicticos atpicos resultan una alteranativa esperanzadora por su perfil de esca-
sos efectos secundarios que los abren a otros campos como ancianos, demencias, etc. Entre
ellos se destaca: risperidona (Risperdal solucin y comprimidos a dosis de 3-6 mg), olanza-
pina (Zyprexa, comp y tabletas de absorcin rpida a dosis de 20-40 mg) y Ziprasidona
(Zeldox comp y amp a dosis de 20-80 mg).En ancianos se emplearn dosis inicialmente
menores. Hay que tener cuidado con el riesgo de sobresedacin por risperidona, los efectos
anticolinrgicos de olanzapina y la posible interaccin de ziprasidona con otros frmacos pro-
vocando aumento del intervalo QTc en el electrocardiograma.
204 Manual de diagnstico y teraputica mdica
D) Contencin mecnica. Es una medida ms dentro del tratamiento del paciente agita-
do que tiene las siguientes indicaciones: prevenir lesiones al propio paciente (autolesiones, ca-
das accidentales, etc), prevenir lesiones al personal sanitario y a otros enfermos, evitar disrup-
ciones graves del programa teraputico del propio paciente u otros enfermos (arranque de vas,
sondas u otros sistemas de soporte vital), reducir estmulos sensoriales y si lo solicita volunta-
riamente el paciente y existe justificacin clnica y/o teraputica segn el criterio del personal
sanitario que lo atiende.
El mdico responsable del caso evaluar al paciente dentro de la primera hora de aplica-
cin de la contencin. Ha de ser reevaluado transcurridas las cuatro primeras horas y si se man-
tiene la indicacin de contencin mecnica, el mdico responsable lo indicar verbalmente y
por escrito debiendo quedar constancia de lo referido en cada turno (cada ocho horas). Para
proceder a la contencin mecnica debe acudir el mayor nmero posible de personas, como
mnimo cuatro, requiriendo siempre la presencia de celadores, y si es necesario, de personal de
seguridad, adems del resto de personal sanitario. Dicho personal ha de mostrarse protector y
no autoritario, dejando constancia de las normas sociales y de los lmites. Hay que dirigirse al
paciente de forma calmada, sin provocaciones y escuchndole cuando habla. Si el paciente va
a ser contenido debe hacerse un meticuloso registro, retirndose los cinturones, anillos, agujas,
cerillas, mecheros u otros objetos, siendo aconsejable despojar al paciente de su ropa y vestir-
lo con una bata apropiada. Igualmente el personal que va a asistir en la contencin debe reti-
rar de sus bolsillos todos aquellos utensilios que puedan ser utilizados por el paciente para pro-
vocar agresiones (fonendoscopios, tijeras, pinzas, etc). La contencin mecnica de un pacien-
te no es una razn para el abandono, sino que ms bien debe incrementarse la atencin por
parte del personal. Cada 15 minutos ha de ser observado por el personal de enfermera y su
estado y conducta debe ser registrado despus de cada observacin. El paciente ha de ser ase-
ado al menos una vez por turno, proporcionndole las comidas necesarias como cualquier otro
paciente, dependiendo del estado de conciencia, retirando los cubiertos y a ser posible duran-
te el tiempo que est comiendo deber permanecer un miembro del personal. Si la contencin
mecnica se prolonga ms all de 24 horas se deben adoptar medidas que prevengan posibles
lesiones cutneas as como trombosis venosa con heparina de bajo peso molecular.
BIBLIOGRAFA
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19
Insuficiencia cardaca
Roberto Martn Asenjo. Cardiologa
Mara Teresa Bastante Valiente. Cardiologa
Juan Torres Macho. Medicina Interna
I. ETIOLOGA
tica nocturna; la tos nocturna en decbito es un equivalente de disnea (asma cardial). La disnea
de esfuerzo es un sntoma poco especfico. En la IC derecha, aparece un sndrome de conges-
tin sistmica que se manifiesta como edemas, dolor en hipocondrio derecho (congestin hep-
tica) y aumento del permetro abdominal (ascitis). La nicturia es uno de los sntomas ms pre-
coces de IC. Tambin puede aparecer fatiga debido a la hipoperfusin de la musculatura perif-
rica. En fases avanzadas, el bajo gasto puede producir cuadros confusionales. Ante cualquier
paciente con IC, es imprescindible valorar la capacidad funcional desde un punto de vista clni-
co, para lo cual la clasificacin ms utilizada es la de la NYHA (v. Tabla III).
V. DIAGNSTICO
El diagnstico de IC es clnico y constituye un sndrome; es decir, no es suficiente con la
determinacin del mismo, sino que debe clasificarse en funcin de un predominio izquierdo o
derecho, de fallo antergrado o retrgrado y debido a disfuncin sistlica y/o diastlica. Todo ello
determina diferencias en la actitud teraputica. Fundamental es el diagnstico etiolgico, as como
el despistaje de factores desencadenantes. Para ello, se debe realizar una anamnesis cuidadosa
poniendo especial atencin en la presencia de factores de riesgo cardiovascular, consumo de txi-
cos (alcohol, cocana), frmacos (antraciclinas) y enfermedades cardiacas previas, adems de una
exploracin fsica meticulosa. Las pruebas complementarias antes descritas colaboran en la deter-
minacin del patrn y aproximacin etiolgica. Se recomienda realizar coronariografa siempre
que el paciente presente angor, signos de isquemia o exista sospecha de que la enfermedad coro-
naria es la causante del cuadro.
VI. TRATAMIENTO
A) Medidas no farmacolgicas. Es fundamental la informacin y educacin sanitaria
al paciente y su familia. Los pacientes con IC deben pesarse a diario, consultando ante
aumentos de peso. Deben realizar dieta hiposdica (e hipocalrica en caso de sobrepeso) y
reducir la ingesta hdrica a 1,52 l/da. Es imprescindible el cese del tabaquismo. Es obliga-
torio un cumplimiento teraputico adecuado, pudiendo instruirse a determinados pacientes en
el manejo de las dosis de diurticos en funcin de sus sntomas. Se recomienda actividad
aerbica regular, siempre limitada por sntomas as como la vacunacin antigripal y antineu-
moccica. En mujeres en edad frtil con IC avanzada se desaconseja el embarazo. Debe evi-
tarse en la medida de lo posible el tratamiento con AINEs, antiarrtmicos de clase I, antago-
nistas del calcio, antidepresivos tricclicos, corticoides o litio. La oxigenoterapia es til prin-
cipalmente en la IC aguda.
B) Medidas farmacolgicas.
1. Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECAs). Basan su accin en
la inhibicin del sistema renina angiotensina aldosterona y son el tratamiento de primera lnea
en pacientes con funcin sistlica ventricular izquierda deprimida (FE < 40-45%), estn sin-
tomticos o no. Estn contraindicados cuando existe estenosis bilateral de las arterias renales
o en monorrenos con estenosis de la arteria renal. Debe controlarse la funcin renal antes del
inicio del tratamiento, 1-2 semanas despus de los aumentos de dosis y cada 3-6 meses, as
como al asociar frmacos como los ARA-II o los antagonistas del receptor de aldosterona.
2. Diurticos. Se emplean para la mejora sintomtica en caso de congestin pulmonar
o edema perifrico, mejorando la disnea y la capacidad de ejercicio. No se ha demostrado que
aumenten la supervivencia. En caso de no obtener la respuesta deseada, se pueden combinar
diurticos de distintos grupos, sobre todo de asa con tiacdicos. Se pueden prescribir diurti-
cos ahorradores de potasio en caso de hipopotasemia o en IC severa (pese a combinacin de
IECA y espironolactona a dosis baja).
3. Betabloqueantes. El aumento de catecolaminas en la IC conlleva un mayor consumo
de oxgeno, hipoperfusin tisular secundaria a vasoconstriccin, efecto arritmgeno, estimu-
lacin del SRAA y dao miocrdico directo. Estos efectos constituyen la base para el uso de
los betabloqueantes (BB). Se considerar su uso en todos los pacientes en clase II-IV de la
NYHA con IC estable (leve, moderada o grave) con FEVI reducida, salvo contraindicacin.
En este grupo de pacientes, reducen los ingresos, mejoran la clase funcional y conducen a
menos agravamiento de la IC. Se recomiendan asimismo, de forma indefinida, en disfuncin
ventricular post-IAM (adems del IECA) para reducir la mortalidad. Por los resultados de los
ensayos clnicos, se aceptan en IC: bisoprolol, carvedilol, metoprolol y nebivolol. Al igual
que los IECAs, se inician cuando el paciente se encuentra clnicamente estable, a dosis bajas,
incrementndose progresivamente hasta alcanzar, si es posible, la dosis efectiva. Durante su
Insuficiencia cardaca 209
Dobutamina 250 mg en 250 Entre 2-10 Arritmias, Dobutrex amp. 250 mg.
cc de SG 5%, ug/kg/m (para taquicardizacin,
inicio a 70 kg. aprox. nerviosismo
2ug/kg/m entre 11 y
80 ml/hora).
C) Ciruga y dispositivos.
1. Revascularizacin. No se dispone de estudios multicntricos que avalen el uso de
procedimientos de revascularizacin para mejorar los sntomas de IC, aunque algunos estudios
unicntricos observacionales sugieren que la revascularizacin puede mejorar los sntomas de
IC en pacientes con disfuncin ventricular de origen isqumico.
2. Ciruga valvular mitral. Puede mejorar los sntomas en determinados pacientes
con IC e insuficiencia mitral, incluso cuando la insuficiencia mitral sea secundaria a la dila-
tacin del VI.
212 Manual de diagnstico y teraputica mdica
B) Manejo teraputico.
1. EAP con estabilidad hemodinmica. Se iniciar tratamiento inmediato con nitrogli-
cerina, que posee un efecto beneficioso por ser vasodilatador y reducir la poscarga y precarga
mejorando adems la perfusin miocrdica por su efecto vasodilatador coronario. Se adminis-
tra generalmente por va intravenosa ajustando la dosis para mantener tension arterial sistlica
por encima de 100 mmHg. Diurticos: se utiliza habitualmente furosemida por va intraveno-
sa, comenzando con dosis de 40-80 mg. que se pueden repetir segn respuesta. Sulfato de mor-
fina: posee un efecto ansioltico (con gran alivio sintomtico) y vasodilatador con disminucin
de la precarga y postcarga. Dosis de 3-5 mg. i.v. que se puede repetir en 10-15 minutos con-
trolando el riesgo de hipotensin. Hay que tener precaucin en pacientes con riesgo de depre-
sin respiratoria o bajo nivel de conciencia. Nitroprusiato sdico en caso de insuficiencias ar-
tica o mitral agudas o si no se controla la tensin arterial con nitroglicerina i.v. El nesiritide es
una nuevo frmaco (pptido natriurtico recombinante humano) con efecto vasodilatador y
excretor de sodio.
2. Shock cardiognico(con/sin congestin) y EAP sin respuesta a tratamiento. En
lneas generales, se proceder al ingreso en unidad coronaria e implatacin de cateter Swan-
Ganz para monitorizacin hemodinmica y ajuste de tratamiento. Se iniciarn drogas vasoac-
tivas, teniendo en cuenta su potencial arritmognico y el aumento de consumo miocrdico que
Insuficiencia cardaca 215
producen; la Dobutamina, con efecto inotropo positivo y que produce disminucin de resis-
tencia perifricas (disminuye poscarga), con aumento de volumen de eyeccin gracias a
ambos. Inicialmente puede producir cada en la presin arterial, si predomina el segundo com-
ponente. La Dopamina, potencialmente til por su efecto vasoconstrictor en pacientes hipo-
tensos, aunque puede ser deletreo por aumento de poscarga. El Levosimendan, frmaco de
reciente introduccin con efectos inotropo positivo y vasodilatador perifrico, a travs de la
sensibilizacin al calcio de las protenas contrctiles. Indicado en pacientes con bajo gasto
secundario a disfuncin sistlica sin hipotensin arterial grave (TAS>85 mmHg).
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20
Arritmias
Roberto Mata Francs. Cardiologa.
Fco Javier Castelbn Fernndez. Medicina Interna.
Juan Jos Parra Fuertes. Cardiologa.
La activacin normal del corazn depende del nodo sinusal, localizado en la crista termi-
nalis, en la porcin superior de la aurcula derecha y comienza con la despolarizacin auricu-
lar, que produce la onda P del electrocardiograma (ECG). Las aurculas se activan de arriba
abajo y de derecha a izquierda por lo que la onda P sinusal ser positiva en las derivaciones
de cara inferior, en I y aVL y negativa en aVR. Cuando la activacin llega al nodo aurculo-
ventricular experimenta un retraso fisiolgico de la conduccin, responsable del segmento PR.
Una vez llega al haz de His, el impulso se distribuye rpidamente a los ventrculos a travs del
sistema especfico de conduccin (ramas del Haz de His y red de Purkinje) dando lugar a un
QRS estrecho. La repeticin de este ciclo de forma regular segn la frecuencia de descarga del
nodo sinusal (60-100 lpm) origina el ritmo cardiaco normal. Se denominan arritmias a las alte-
raciones de este ritmo normal, y se dividen en dos grupos: taquiarritmias si la frecuencia supe-
ra los 100 lpm y bradiarritmias si es menor de 60 lpm.
Taquiarritmias
I. CLASIFICACIN GENERAL
Se definen las taquiarritmias como aquellos ritmos (al menos tres latidos consecutivos) con
una frecuencia cardiaca mayor de 100 lpm. Clasificaremos las taquicardias segn su origen en:
C) Exploracin fsica y analtica: La exploracin del pulso venoso yugular puede apor-
tar datos importantes: elevacin de la presin venosa como signo de insuficiencia cardiaca,
palpitaciones rpidas y regulares en la base del cuello (signo de la rana) en la taquicardia
intranodal, ausencia de onda a en la fibrilacin auricular, ondas a ocasionales de gran
amplitud (ondas a can) que indican disociacin AV y que pueden observarse en las taqui-
cardias ventriculares as como en el bloqueo AV completo. En la auscultacin cardiopulmo-
nar es importante investigar soplos, alteraciones en el desdoblamiento e intensidad de los
tonos cardiacos y broncoespasmo o insuficiencia cardiaca izquierda. En cuanto a la analtica
debemos descartar siempre hipoxemia, alteraciones inicas y del equilibrio cido base que
pueden ser factores desencadenantes o favorecedores de las arritmias.
dicas, lo que puede corresponder a una TV o a una TSV conducida a los ventrculos con abe-
rrancia, es decir, bloqueo de rama (establecido o frecuencia-dependiente) o a travs de una va
accesoria. Casi un 80% de las taquicardias regulares de QRS ancho son TV, y alrededor del
95% en presencia de infarto previo. Ante la presencia de una taquicardia irregular y de QRS
ancho con complejos ventriculares de diferente duracin debemos sospechar una fibrilacin
auricular conducida con preexcitacin. Si se dispone de un ECG previo, puede aportar datos
tiles, como bloqueo de rama, ondas Q de infarto antiguo, preexcitacin (onda delta).
3. Valoracin de ondas P y su relacin con los complejos QRS. En las taquicardias de
QRS estrecho, la onda auricular puede dar el diagnstico, tanto por su morfologa (flutter
auricular) como por su relacin con el QRS (una P negativa en cara inferior inmediatamente
tras el QRS es tpica de las taquicardias por reentrada AV; mientras que en la mayora de las
taquicardias AV mediadas por va accesoria la onda P se inscribe caractersticamente unos 140
mseg tras el pico de la onda R). En las taquicardias de QRS ancho ocasionalmente se obser-
van ondas P, con un ritmo independiente del ritmo de los QRS, que indican que existe diso-
ciacin AV y confirman el diagnstico de TV. Otra expresin de disociacin AV son las cap-
turas y fusiones. Se observan en general en taquicardias ventriculares relativamente lentas, en
las que las ondas P disociadas pueden despolarizar los ventrculos produciendo latidos ade-
lantados con un QRS ms estrecho que el de la taquicardia (si los ventrculos se activan total-
mente a travs del sistema de conduccin normal, dependiente del estmulo auricular se pro-
ducen las capturas, que son latidos con QRS estrecho igual al sinusal, y si los ventrculos se
activan en parte por el impulso auricular y en parte por el ventricular de la taquicardia, se pro-
duce un latido de fusin, con morfologa intermedia entre el QRS de la taquicardia y el QRS
normal).
4. Respuesta a maniobras vagales y/o ATP. Tanto las maniobras vagales como el ATP
o la adenosina frenan temporalmente la conduccin por el nodo AV. Por eso pueden inte-
rrumpir las arritmias que precisan del nodo AV para su mantenimiento (reentradas intranodal
y mediada por va accesoria) y enlentecen la respuesta ventricular en las taquicardias que
dependen de la aurcula (FA, flutter y taquicardias auriculares). En las taquicardias produci-
das por reentrada con participacin del nodo AV permiten tanto el diagnstico como el trata-
miento del episodio agudo.
Figura 2. Taquicardia regular de QRS ancho. Se interrumpe con masaje del seno carotdeo
(MSC).
En el flutter o la taquicardia auricular con frecuencia cardiaca muy rpida, en las que no
es posible identificar las ondas P, al frenar la respuesta ventricular las maniobras vagales y/o
el ATP permiten observar el tipo de actividad auricular (Fig. 1). Por el contrario, en la mayo-
ra de los casos las maniobras vagales o el ATP no modifican las taquicardias ventriculares, que
se mantienen independientemente del nodo AV. En el caso de las taquicardias de QRS ancho
220 Manual de diagnstico y teraputica mdica
de origen incierto, el ATP puede colaborar en el diagnstico diferencial entre TV y TSV con
bloqueo de rama (Fig. 2). Aunque estas respuestas son las habituales a maniobras vagales
o ATP, debe sealarse que algunas taquicardias auriculares y ventriculares, por mecanismo
de reentrada dependiente de canales de calcio, generalmente en corazones sin cardiopata
estructural, pueden interrumpirse con estas medidas. La diferenciacin entre TV y TSV
puede ser difcil y tiene importantes implicaciones pronsticas por lo que conviene recor-
dar estos aspectos en relacin con las taquicardias de QRS ancho: a) La buena tolerancia
clnica no excluye la posibilidad de que se trate de una TV, b) En pacientes con cardiopa-
ta estructural, sobre todo IAM previo, toda taquicardia regular de QRS ancho debe consi-
derarse una TV. Incluso si la taquicardia cede con ATP, no puede descartarse con toda segu-
ridad una TV.
Taquicardia
TV
ECG completo
TSV con bloqueo de rama
o conducida por va accesoria
M. Vagales/ATP
M. Vagales EVITAR
ATP/Verapamilo VERAPAMILO
Figura 3. Algoritmo diagnstico de las taquicardias. TA: Taquicardia auricular. FA: Fibrilacin
auricular. TRIN: Taquicardia por reentrada intranodal. TRVA: Taquicardia por reentrada
mediada por va accesoria. TV: Taquicardia ventricular. CVE: cardioversin externa.
El paciente que refiere palpitaciones sin trastorno del ritmo documentado electrocardio-
grficamente supone un reto diagnstico y constituye uno de los motivos de consulta ms fre-
cuentes en cardiologa. La etiologa de las palpitaciones es variada. Aproximadamente la mitad
de los pacientes presentan causa arrtmica, un tercio psiquitrica, principalmente en relacin
con ataques de pnico y trastorno por ansiedad y en otro 10% una miscelnea que incluye cau-
sas medicamentosas, hipertiroidismo, anemia y consumo de cafena o cocana. La evaluacin
diagnstica inicial ha de incluir historia clnica, exploracin fsica, radiografa de trax y ECG
de 12 derivaciones.
cia de problemas cardiovasculares asociados. Las taquiarritmias pueden producir angina por
aumento de la demanda miocrdica de oxgeno (angina hemodinmica). Hay que indagar tam-
bin acerca del uso de frmacos cardioactivos y sustancias txicas: antiarrtmicos, broncodila-
tadores, antihistamnicos, antibiticos, alcohol, cafena, cocana. La historia familiar de muer-
te sbita puede poner en la pista de enfermedades como la miocardiopata hipertrfica, el QT
largo congnito o el sndrome de Brugada. La tolerancia clnica de una taquicardia est deter-
minada por su frecuencia ventricular, duracin del QRS (a mayor duracin menor eficiencia
mecnica del latido) y presencia de cardiopata estructural, por lo que la mala tolerancia de una
taquiarritmia no nos debe llevar por s sola al diagnstico de origen ventricular. Las taquicar-
dias supraventriculares pueden acompaarse de sncope, sobre todo al inicio de la taquicardia
por un mecanismo vasovagal o al final por originar pausas compensadoras.
D) Pruebas adicionales: En los pacientes en los que la valoracin inicial sugiera un ori-
gen arrtmico de sus sntomas, especialmente si presentan cardiopata estructural, mala tole-
rancia clnica o historia familiar de muerte sbita, sncope o arritmias es necesario una valora-
cin adicional. Las exploraciones complementarias disponibles son la monitorizacin electro-
cardiogrfica prolongada (Holter de 24 horas, registradora de eventos y Holter implantable), la
ergometra y el estudio electrofisiolgico (EEF).
1. La monitorizacin electrocardiogrfica prolongada. Est indicada siempre que se
sospeche una arritmia, pero no se haya documentado. El tipo de monitorizacin lo elegiremos
en funcin de la frecuencia y severidad de los sntomas del paciente.
2. Ergometra. Est indicada en pacientes que presentan sus sntomas durante el esfuer-
zo y el postejercicio.
3. El EEF. Est indicado en pacientes con palpitaciones que preceden a un episodio sin-
copal y cuando se ha comprobado un pulso rpido sin documentacin de taquicardia en la valo-
racin completa inicial, que ha de incluir Holter de 24 horas. El EEF tiene su mayor valor diag-
nstico cuando se consigue inducir la arritmia clnica, una arritmia que desencadena los snto-
mas del paciente (palpitaciones, sncope). Aun as se considera poco comn inducir una TRAV
o una TRIN sin que estas sean las responsables de las manifestaciones clnicas.
A) Taquicardias Supraventriculares
1. Taquicardia sinusal: Se caracteriza por un ritmo con morfologa de la onda P idntica a
la del ritmo sinusal normal. La mayora de las ocasiones es secundaria a condiciones fisiolgicas
(ejercicio, ansiedad) o patolgicas (fiebre, anemia, hipertiroidismo). El tratamiento debe ser la
correccin de estas circunstancias.
2. Taquicardias auriculares: Son las que para mantenerse slo precisan de tejido auricular.
La frecuencia de las ondas P es variable, en general entre 130 y 220 lpm. La morfologa de las
ondas P depender del punto en el que se origine la despolarizacin auricular. Por ejemplo, ser
negativa en II, III y aVF cuando el origen est en la parte inferior de la aurcula, o negativa en I y
aVL y positiva en V1 cuando la activacin auricular proceda de la aurcula izquierda. La frecuen-
cia cardiaca depende de la conduccin a los ventrculos (1:1, 2:1), que puede ser variable. Con
maniobras vagales o frmacos frenadores del nodo AV, al aumentar el grado de bloqueo, se redu-
ce la respuesta ventricular pero en general no se interrumpe la taquicardia, lo que resulta til para
el diagnstico diferencial. Las taquicardias auriculares pueden tener un comportamiento paroxs-
tico o incesante. Pueden distinguirse dos tipos.
a) Taquicardia auricular unifocal. La onda P tiene una morfologa constante. Se clasifican
en: 1) Taquicardias auriculares por aumento del automatismo, que se observan en pacientes con
neumopatas, intoxicacin digitlica (a menudo con bloqueo AV 2:1 o ms avanzado) y tambin
en personas jvenes sin cardiopata y 2) Taquicardias auriculares por microreentrada, caracteriza-
das por la posibilidad de interrupcin con maniobras vagales y ATP/verapamilo y la inducibilidad
mediante estimulacin programada durante el EEF.
En cuanto al tratamiento agudo de la taquicardia auricular focal lo primero es la correccin
de factores desencadenantes si los identificamos. Conviene destacar que las taquicardias de meca-
nismo automtico no responden a la cardioversin elctrica. S pueden hacerlo las debidas a
microreentrada. Puede hacerse un ensayo teraputico con ATP. Si la taquicardia contina est indi-
cada la administracin de betabloqueantes o antagonistas del calcio no dihidropiridnicos i.v. que
frenarn la respuesta ventricular y en ocasiones terminarn la taquicardia. Los frmacos del grupo
Ia o Ic pueden tambin ser efectivos en la supresin de la arritmia. No se debe insistir en la supre-
sin de la arritmia y menos an a expensas de hacer combinaciones peligrosas de frmacos antia-
rrtmicos de manera que, si la arritmia persiste o es incesante, un adecuado control de la frecuen-
cia ventricular e ingreso del paciente para valorar ablacin percutnea con catter puede ser lo ms
adecuado. En el tratamiento preventivo de pacientes con crisis frecuentes son de eleccin los cal-
cioantagonistas y betabloqueantes. Como segunda opcin se pueden administrar antiarrtmicos de
clase Ic. La ablacin con radiofrecuencia del foco de la taquicardia auricular se ha convertido en
un tratamiento de primera lnea en casos sintomticos de taquicardia auricular unifocal con mal
control a pesar de tratamiento antiarrtmico o por eleccin personal del paciente. En las pocas
taquicardias auriculares no susceptibles de ablacin, con mal control de los sntomas, intolerancia
al tratamiento antiarrtmico o comportamiento incesante (pueden ocasionar disfuncin sistlica:
taquimiocardiopata) est indicada la ablacin del nodo AV e implante de marcapasos definitivo.
b) Taquicardia auricular multifocal: Se caracteriza por la presencia de ondas P de al menos
tres morfologas diferentes de la sinusal, con intervalos P-P irregulares, por lo que los QRS son
arrtmicos. Aparece en general en enfermos graves, tpicamente durante reagudizaciones de EPOC
y en el contexto de hipoxia, alteraciones electrolticas, uso de teofilinas, etc. El tratamiento se basa
en corregir o mejorar la causa subyacente. Responde mal al tratamiento antiarrtmico. Pueden ser
eficaces el sulfato de magnesio, el verapamilo y el metoprolol, aunque este ltimo est contrain-
dicado en los pacientes con broncoespasmo e insuficiencia cardiaca descompensada. La cardio-
versin elctrica no es eficaz y no est indicada.
3. Flutter auricular: Se caracteriza por un ritmo auricular rpido, regular y organizado, visi-
ble en el ECG en forma de ondas monomorfas sin segmento isoelctrico entre ellas (aspecto en
dientes de sierra), denominadas ondas F. La forma ms frecuente es el flutter tpico o stmico,
denominado as por estar implicado el istmo cavo-tricuspdeo (ICT) en el circuito; se produ-
ce por un mecanismo de reentrada que engloba gran parte la aurcula derecha (macroreentra-
224 Manual de diagnstico y teraputica mdica
da) alrededor del anillo tricspide (v. Fig. 4). En su forma comn el sentido de giro de la activa-
cin auricular es en sentido antihorario. La frecuencia de las ondas F es de 250-350 lpm y su pola-
ridad es negativa en las derivaciones II, III, AVF, V5 y V6 y positiva en V1. En su forma no comn
el sentido de giro es horario y presenta ondas positivas en cara inferior. Otras formas ms raras de
flutter denominados atpicos (no dependen del ICT sino de otras estructuras auriculares o cicatri-
ces previas) se producen por mecanismos diferentes y pueden presentar una frecuencia auricular
mayor y ondas F con distinta polaridad y a menudo melladas. La distincin entre ambos tipos
de flutter es importante ya que tiene implicaciones teraputicas. Por su forma de presentacin
podemos distinguir el flutter paroxstico, frecuentemente sin cardiopata y a veces asociado a pato-
loga extracardiaca (sobre todo EPOC), y el flutter crnico/permanente, casi siempre en pacientes
con cardiopata (valvular, isqumica, postciruga). Con cierta frecuencia el flutter coexiste con
fibrilacin auricular. El flutter auricular suele presentarse como una taquicardia regular de QRS
estrecho en torno a 150 lpm, ya que la respuesta ventricular suele ser 2:1. Puede observarse con-
duccin 1:1 en pacientes con va accesoria con conduccin antergrada rpida, exceso de cateco-
laminas o por efecto de frmacos antiarrtmicos. Asimismo puede existir mayor grado de bloqueo
(3:1, 4:1 o mayor) bajo tratamiento con frmacos frenadores del nodo AV o cuando coexiste enfer-
medad del sistema de conduccin. En algunos casos la respuesta ventricular puede ser irregular,
por conduccin AV variable, y en otros el QRS puede ser ancho (va accesoria, bloqueo de rama
preexistente o funcional).
En el tratamiento hay que considerar tres aspectos:
a) reversin a ritmo sinusal: El flutter auricular suele tener mala respuesta a la cardiover-
sin farmacolgica. Recientemente dofetilide y, sobre todo, ibutilide, antiarrtmicos del grupo III,
han demostrado ser efectivos para la reversin a ritmo sinusal, pero an no estn disponibles en
Espaa. Los frmacos del grupo Ic (flecainida, propafenona) y Ia (procainamida, quinidina) y III
(amiodarona) tienen una eficacia bastante limitada y presentan riesgo de proarritmia y efecto
inotrpico negativo. Adems pueden enlentecer la frecuencia auricular y favorecer una conduc-
cin 1:1 a los ventrculos, por lo que deben utilizarse asociados a frmacos que controlen la res-
puesta ventricular, especialmente la quinidina y la flecainida En general esto no es necesario con
amiodarona o propafenona que tienen capacidad intrnseca frenadora del nodo AV. En pacientes
con cardiopata subyacente o que presentan flutter con conduccin 1:1, puede existir compromiso
hemodinmico y el tratamiento de eleccin es la cardioversin elctrica sincronizada. En el flut-
ter comn suelen ser suficientes energas de 50-100 J, mientras que el no comn puede requerir
energas superiores (200-300 J). En pacientes sin deterioro hemodinmico significativo y flutter
de menos de 48 horas de evolucin est indicada la cardioversin elctrica. Si el tiempo de evo-
lucin es mayor o si no conocemos el momento de inicio se debe controlar la respuesta ventricu-
lar e iniciar anticoagulacin, para posteriormente realizar una cardioversin elctrica programada
de forma anloga al algoritmo teraputico que se sigue en pacientes con FA. A menudo el flutter
aparece en el contexto de otras patologas, como la reagudizacin de EPOC o la embolia pul-
monar y el tratamiento adecuado de las mismas es fundamental en el manejo de la arritmia.
sodio de FA persistente, merece la pena intentar la reversin a ritmo sinusal. Existen una serie de
factores que predicen la probabilidad de mantener el ritmo sinusal a medio plazo y que deben ser
valorados. (Tabla II).
Si finalmente se decide recuperar el ritmo sinusal, el siguiente punto a valorar ser la exis-
tencia de cardiopata estructural. En aquellos casos en los que no exista cardiopata estructural se
puede administrar un frmaco antiarrtmico del grupo Ic (flecainida, generalmente asociada a un
frenador del nodo AV, o propafenona), preferiblemente por va oral. Si el paciente ya tomaba un
frmaco antiarrtmico, no se debe asociar uno nuevo. Cuando el frmaco sea del grupo Ic, se puede
dar una dosis de carga. En los casos en los que exista cardiopata estructural no se deben dar fr-
macos del grupo Ic ya que son depresores de la contractilidad. Probablemente la mejor opcin en
estos casos sea la cardioversin elctrica. La amiodarona presenta una escasa eficacia para la car-
dioversin, sin embargo ha demostrado su utilidad para prevenir la recidiva precoz, por lo que,
individualizando cada caso, se podra iniciar la administracin de amiodarona antes de la cardio-
versin elctrica. Cuando la FA presente un tiempo de evolucin mayor de 48 horas o indetermi-
nado, el paciente no haya estado correctamente anticoagulado durante las tres semanas anteriores
o existan trombos en la aurcula izquierda, se debe controlar la FC e iniciar tratamiento de profi-
laxis de la enfermedad tromboemblica y no cardiovertir hasta que el procedimiento sea seguro.
La FA en el sndrome WPW tiene caractersticas especiales. Tiene un riesgo potencial mayor,
por la posibilidad de conduccin rpida a los ventrculos a travs de la va accesoria. En el ECG
se observa un ritmo irregular de QRS ancho y la anchura del QRS es variable en los distintos lati-
Arritmias 227
dos, dependiendo del grado de preexcitacin. En caso de inestabilidad hemodinmica se debe rea-
lizar cardioversin elctrica. Si es bien tolerada se pueden emplear frmacos antiarrtmicos del
grupo Ic o procainamida. En pacientes con FA con conduccin rpida por la va accesoria no son
tiles los frmacos frenadores del nodo AV e incluso son peligrosos. No debemos emplear amio-
darona i.v, lidocana, verapamil, diltiazem ni digoxina, pues se han descrito casos de degeneracin
en fibrilacin ventricular con estos frmacos. Tras conseguir la reversin a ritmo sinusal el mejor
tratamiento ser la ablacin por radiofrecuencia de la va accesoria.
d) Prevencin de recurrencias. El 50% de los pacientes en los que la FA se revierte a ritmo
sinusal sufren una recurrencia durante el primer ao de seguimiento. Los factores ms relevantes
asociados a una mayor incidencia de recidivas son la edad avanzada, la presencia de cardiopata y
la dilatacin auricular izquierda. El primer paso debe ser tratar adecuadamente la enfermedad sub-
yacente y evitar los factores desencadenantes. Se debe asumir que el objetivo del tratamiento antia-
rrtmico se dirige a mejorar la calidad de vida de los pacientes y no la supervivencia. Desde este
punto de vista, el primer episodio de FA y la FA paroxstica poco frecuente y bien tolerada no ser-
an subsidiarios de tratamiento farmacolgico antiarrtmico de mantenimiento. Los pacientes con
episodios frecuentes y de corta duracin no tienen un abordaje farmacolgico claramente estable-
cido, pudiendo beneficiarse de otras alternativas (ablacin con catter). Debemos plantearnos tra-
tamiento antiarrtmico de mantenimiento en aquellos pacientes con episodios de FA frecuentes y
mal tolerados clnica o hemodinmicamente.
En pacientes sin cardiopata estructural se utilizan en general flecainida (asociada en general
a frenadores del nodo AV) o propafenona. En los que tienen insuficiencia cardiaca o disfuncin
ventricular izquierda el frmaco de eleccin es la amiodarona. El sotalol, que no es demasiado til
en la cardioversin aguda, ha demostrado ser eficaz en la prevencin de recurrencias, y puede ser
muy apropiado en pacientes con cardiopata isqumica (en los que los frmacos Ic estn contrain-
dicados) por su efecto betabloqueante. El dofetilide, an no comercializado en nuestro medio, tam-
bin es eficaz y no aumenta la mortalidad en pacientes con disfuncin ventricular grave. Sotalol y
dofetilide pueden prolongar el QT y desencadenar arritmias ventriculares polimrficas, especial-
mente al inicio del tratamiento y si existen factores predisponentes (insuficiencia cardiaca, altera-
ciones electrolticas). Por ello es recomendable que el inicio del tratamiento se realice en el hos-
pital, con monitorizacin del ritmo cardiaco.
e) Control de la respuesta ventricular. El control de la FC debe ser un objetivo en todos los
pacientes con FA. Actualmente se aconseja una FC en reposo de 60-80 lat/min y 90-115 lat/min
durante el ejercicio. Para el control de la FC el primer paso es establecer si el paciente presenta
alguna circunstancia que favorezca una FC elevada y corregirla, posteriormente se valora si se
encuentra en insuficiencia cardiaca, en estos pacientes se debe tratar primero la insuficiencia car-
diaca. Una vez llevadas a cabo estas medidas si mantiene una FC alta se inicia tratamiento con
digoxina intravenosa. Si no se consigue el control de la frecuencia se puede asociar diltiazem o
como ltima alternativa amiodarona. En los pacientes que no presentan insuficiencia cardiaca se
pueden utilizar betabloqueantes y calcio-antagonistas no dihidropiridnicos, eligiendo entre ellos
en funcin de las caractersticas de cada paciente. El diltiazem no eleva los niveles plasmticos de
digoxina, tiene un menor efecto inotrpico negativo y un amplio margen teraputico por lo que se
recomienda como primera eleccin. A menudo resulta muy til utilizar la combinacin de digoxi-
na con estos frmacos si el tratamiento en monoterapia no es efectivo. Cuando se asocian estos
frmacos hay que tener en cuenta que la asociacin con digoxina requiere de una reduccin en la
dosis de esta ltima (especialmente en ancianos), que el verapamil puede elevar los niveles plas-
mticos de digoxina, que la asociacin digoxina y betabloqueantes produce ms bradicardia y que
en general no se deben asociar calcio-antagonistas y betabloqueantes. En pacientes en los que no
se consigue control de la respuesta ventricular a pesar de estas combinaciones de frmacos y con-
tinan sintomticos o desarrollan taquimiocardiopata, se debe considerar la ablacin por radio-
frecuencia del nodo AV e implante de marcapasos definitivo.
f) Prevencin de las complicaciones tromboemblicas. La FA es la causa ms frecuente de
embolia de origen cardiaco y el 75% de las mismas se manifiestan como accidente cerebrovascu-
lar. El riesgo es mayor al inicio de la FA y en el periodo pericardioversin y muy similar indepen-
228 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Episodio
agudo de FA
Estabilidad hemodinmica
S No
Control de FC
y profilaxis TE Cardioversin elctrica.
Iniciar anticoagulacin
Evolucin< 48h.
Anticoagulacin > 3
semanas
No trombos AI (ETE)
S No
Control de FC y
Interesa sntomas.
recuperar el ritmo Profilaxis TE
sinusal
No
S
Control de FC y
Ausencia de sntomas.
cardiopatia Profilaxis TE
No
S
Flecainida Cardioversin
Propafenona elctrica
Valorar
Revierte a ritmo amiodarona
sinusal
S No
Figura 6. Registro de Holter en el que se observa el inicio de una TRIN. Tras un extrasstole
auricular (EA) que se conduce a travs de la va lenta (PR largo), se produce una
taquicardia regular de QRS estrecho en la que se observa una onda P retrgrada (P)
inmediatamente detrs del QRS
B) Taquicardias Ventriculares:
Las taquiarritmias ventriculares ocasionan ms del 80% de las muertes sbitas. La mayo-
ra se deben a fibrilacin ventricular, que a menudo va precedida de una taquicardia ventricu-
lar. La fibrilacin ventricular es un ritmo catico que no produce actividad mecnica eficaz, lo
que resulta en parada cardiaca, por lo que se analiza en el captulo de resucitacin cardiopul-
monar. Se denomina taquicardia ventricular (TV) a la sucesin de al menos tres latidos con una
frecuencia superior a 100-120 lpm originados por debajo de la bifurcacin del haz de His.
Cuando la frecuencia se halla entre 60 y 100-120 lpm se denomina ritmo idioventricular ace-
lerado, que se observa sobre todo en el IAM como indicador de reperfusin. Desde el punto de
vista clnico las TV pueden clasificarse en: a) TV sostenida, cuya duracin es superior a 30
segundos o que precisa de interrupcin urgente al causar colapso hemodinmico y b) TV no
sostenida (TVNS), cuya duracin es inferior a 30 segundos. Por sus caractersticas electrocar-
diogrficas pueden distinguirse dos tipos TV monomrfica, en la que los QRS tienen una mor-
fologa constante y TV polimrfica en la que la morfologa de los QRS es cambiante. Suelen
ser ms inestables y tiene mayor riesgo de degenerar en fibrilacin ventricular. A este grupo
pertenece la TV helicoidal o torsade de pointes.
1. Taquicardia ventricular monomorfa sostenida (TVMS): Su etiologa ms frecuente
es la cardiopata isqumica crnica. Es infrecuente en el seno del infarto agudo (0,3-3,5%) ya
que en general precisa de reas de fibrosis establecida como sustrato de un mecanismo de
macro reentrada (aunque pueden existir otros mecanismos). Siempre que sea posible debe rea-
lizarse un ECG completo previo a la cardioversin, que ser muy til para el diagnstico y el
manejo posterior. En el tratamiento del episodio agudo, si la TV ocasiona compromiso hemo-
dinmico severo se debe realizar una cardioversin elctrica urgente con choque inicial de 100
julios. En general ser sincronizada para evitar administrar un choque sobre la onda T que
Tabla IV. Frmacos antiarrtmicos.
232
Frmaco
Posologa Efectos clnicos Reacciones adversas Contraindicaciones
Presentacin
Ia
-Quinidina Vo.275-550 mg/6-8 h. Prolongan intervalos PR, QRS y QTc. Nerviosas: vrtigo, alteraciones BAV 3 grado, QT largo,
Longachin cps. 275 mg Disminuyen automatismo nodo auditivas y visuales. Gastrointestinales: miastenia gravis
sinoauricular nuseas, vmitos, diarrea
-Procainamida Vo.250-500 mg/4h (50 Vasodilatacin, hipotensin y depresin Hipersensibilidad: fiebre, urticaria, BAV 2-3 grado.
Biocoryl cps. 250 mg mg/kg/d). de la contractilidad. Propiedades prpura trombocitopnica, procainamida- Hipotensin. Miastenia
amp. 1 g (10 ml) Iv. 2g en 500 ml SG5% a vagolticas que incrementan la frecuencia sndrome lupus- like . gravis. LES
2-6mg/min iv sinusal y la conduccin AV
contrarrestando los efectos depresores
directos sobre los nodos AV.
Ib
-Lidocana Lidocaina Bolo iv: 1-2 mg/kg(50-100 En dosis teraputicas apenas modifican Digestivas: nuseas, vmitos. Centrales: Bloqueo SA, AV o
0,4% (500ml) mg), seguida perfusion. 1-5 frecuencia sinusal, TA o contractilidad nerviosismo, parestesias, disartria, intraventricular grave
mg/min (2g en 500ml sG 5% a cardiaca pero inhiben el automatismo temblor, visin borrosa, nistagmo,
15-60 ml/h).Mx. 200-300mg del His-Purkinje, el automatismo ataxia, confusin mental, convulsiones,
en 1h. anormal y la actividad desencadenada depresin respiratoria.
por postpotenciales tardos.
-Mexiletina Mexitil Iv 100-500mg lentos (1,5- Cardiovasculares: palpitaciones, Shock cardiogenico.
cps. 200 mg amp. 250 2,5mg/kg) seguida 250mg en hipotensin. En dosis iv altas: Bloqueo 2-3 grado
mg 1h y 2h. Mant. 0,5-1 mg/min. hipotensin, bradicardia, depresin
Vo. Dosis de carga 400mg vol/min y efectos proarrtmicos.
seguida a las 2-6h de 200
Manual de diagnstico y teraputica mdica
mg/6-8h
Ic
Propafenona Vo. Inicio 150 mg/8h, despus Ensanchaniento QRS, prolongacin PR, Digestivas: nuseas, estreimiento, Insuficiencia cardiaca,
Rytmonorm comp. 150-300 mg/8 h. Iv: 1-2 mg/kg AH y HV por depresin de la velocidad disgeusia. Nerviosas: cefalea, vrtigo, hipotension severa,
150-300 mg amp. 70 a pasar en 3-5 min. Mant. si de conduccin intracardaca. Facilita mareo, inestabilidad, visin borrosa, broncoespasmo, bloqueo
mg (20 ml) precisa 30-60 mg/h en s. G5%. arritmias ventriculares por reentrada, confusin. AV, enfermedad del seno y
(0,5-1mg/min) sin pasar de 560 sobre todo si hay alteraciones previas de bradicardia. Embarazo.
mg/da (8 amp.). Comenzar vo. la conduccin ventricular. Asociaciones con
tras 1h de suspensin iv. betabloqueantes, verapamil
o diltiazem.
Flecainida Apocard Vo. Inicio 300 mg, Prolonga PRE del nodo AV y el Cardiovasculares: fatiga, bradicardia, EPOC grave, embarazo,
comp. 100 mg amp. 150 posteriormente 100-200 mg/12 antergrado y retrgrado de las vas bloqueos intracardacos, insuficiencia bloqueos
mg h. Iv. 2 mg/kg en 10 min. accesorias AV. Deprime la frec. sinusal cardiaca, hipotensin, arritmognesis.
y suprime el automatismo ectpico.
(Contina)
Tabla IV. Frmacos antiarrtmicos. (Continuacin)
Frmaco
Posologa Efectos clnicos Reacciones adversas Contraindicaciones
Presentacin
II
Propranolol Vo. 10-40 mg/6-8 h. Iv. 1 Bloqueo receptores beta-adrenrgicos Broncoconstriccin, alteraciones ICC descompensada,
Sumial comp. 10 y mg/min hasta frec. card. < cardacos: reducen la frec. sinusal, nerviosas (pesadillas, insomnio, bradicardia, bloqueo AV,
40 mg Retard 160 mg 60 lpm o alcanzar dosis prolongan intervalos PR y AH (no cansancio, fatiga, depresin), asma, EPOC isquemia
amp. 5 mg (5 ml) mx. de 0,2 mg/kg modifican HV ni QRS). En el miocardio impotencia, erupciones cutneas. crnica perifrica (de al
isqumico deprimen la velocidad de Cardacas: bradicardia, bloqueo AV, menos grado IIb), snd. de
conduccin y aumentan el umbral de disfuncin sinusal, depresin de la Raynaud, administracin
fibrilacin ventricular. Deprimen contractilidad. Aumentan tono alfa- simultnea de IMAO
contractilidad, vol/min y TA. Propiedades vasoconstrictor (calambres, sensacin de
antianginosas fro, o agravar vasculopata perifrica)
Sotalol Sotapor Vo. 80-160 mg/12 h Efectos betabloqueantes con efecto Similares a b-bloqueantes, pero menos Las de los betabloqueantes
comp. 160 mg antiarrtmico clase III aadido frecuentes. Arritmias ventriculares
(torsades pointes) por prolongacin del QT
III
Amiodarona Vo. Inicio 200 mg/8 h, 7 Prolonga la duracin del potencial de Digestivas (estreimiento, anorexia, La asociacin con frmacos
Trangorex comp. das. Mant. 200 mg/da. Iv. accin y el perodo refractario auricular, nuseas, hipertransaminasemia), tiroides Ia, tiazidas, fenotiazinas y
200 mg amp 150 150-300mg (5mg/kg) en ventricular, del nodo AV y de las vas (hipo/hipertiroid.), neurolgicas antidepresivos tricclicos
mg.(3 ml) 250ml de s. G5% en 15-30 accesorias. Dificulta la aparicin de (neuropata, mareo, temblor, vrtigo, aumenta el riesgo de
min. Seguir con 300mg en arritmias por reentrada, sobre todo en el debilidad muscular, ataxia), cutneas (prolongan el QT). Bloqueo
250ml de sG5% en 8 h. miocardio isqumico. Disminuye la (fotosensibilidad, eritema, pigmentacin SA y AV, enfermedad del
Seguir con 600 mg en excitabilidad y la velocidad de conduccin gris-azulada), microdepsitos corneales, seno y sndrome QT largo
250ml de s. G5% en 24 h (2 intracardaca. Prolonga el QRS y el QTc. fibrosis pulmonar intersticial. En dosis
das) Deprime ligeramente la frecuencia sinusal y altas: hipotensin, bradicardia, bloqueo AV,
el automatismo His-Purkinje. Deprime IC y arritmias. Torsades de pointes (por
discretam. la contractilidad y el vol/min prolongacin del QT)
IV
Verapamil Vo. 80-120 mg/8-12 h. Iv. Deprimen frecuencia sinusal, conduccin Digestivas(estreimiento), neurolgicas Hipotensin, shock, bloqueo
Manidn comp. 80 0,15mg/kg. Infusin en 30- AV y contractilidad. En dosis teraputicas (vrtigo, nerviosismo), vasculares AV, enfermedad del seno,
mg Retard 120 y 180 60sg (diluir una amp hasta no modifica el QRS o el QT. Propiedades (hipotensin, cefalea, mareo, rubefaccin insuficiencia cardiaca
mg HTA 240 mg en 5ml SSF/SG5% 1mg/ml) antianginosas y antihipertensivas facial, edema pretibial) y cardacos
amp. 5 mg (2 ml) (bloqueo SA y AV, bradicardia,
insuficiencia cardiaca)
Diltiazem Vo. Inicio 60 mg/8-12h. Igual Igual Igual
Masdil , Dinisor Mant. 180-360mg/24 h. Iv.
comp. 60mg Retard 0,25-0,35mg/kg (dosis
Arritmias
(Contina)
Tabla IV. Frmacos antiarrtmicos. (Continuacin)
234
Frmaco
Posologa Efectos clnicos Reacciones adversas Contraindicaciones
Presentacin
Otros:
-Digoxina comp. Mant. 0,125-0,25 mg/da. Dosis Disminuye la frecuencia sinusal, deprime la Intoxicacin digitlica: arritmias Enfermedad del seno,
0,25 mg amp. de carga iv.: 0,50 mg en bolo velocidad de conduccin y prolonga el PRE vent. o supravent. (extrasstoles y bloqueo AV, miocardiopata
0,25 mg seguidos de 0,25 mg/4-6 h hasta del nodo AV, prolongando el PR taquicardias supravent o vent. hipertrfica obstructiva
Lanacordn completar 0,75-1 mg bigeminismo), taq. nodal, bloqueos.
peditrico 5 Nuseas/ vmitos, fatiga confusin,
ml=0,25 mg delirio, visin borrosa, alt.
percepcin colores
Adenosn Iv. 10, 20, 30, 40 mg sucesivos Deprime el automatismo del nodo sinusal y Rubefaccin facial, cefalea, disnea, Asma. Las metilxantinas
trifosfato (ATP) hasta conseguir efecto, con la velocidad de conduccin AV. nuseas, opresin torcica, antagonizan los efectos, el
Atepodn vial intervalo de 2-3 min. Inicio Vasodilatacin coronaria y sistmica bradicardia, bloqueo sinusal y AV dipiridamol los potencia
100mg en 10 ml efecto 10 seg, dura 1min
Adenosina Iv 3, 6, 12 mg sucesivos hasta Los mismos que el ATP Los mismos que el ATP Las mismas que el ATP
Adenocor amp. 6 lograr efecto, con intervalos de
mg (2 ml) 1-2 min
Atropina Iv. 1 mg en bolo. Se puede repetir Aumenta la frecuencia sinusal y la velocidad Efectos anticolinrgicos: sequedad Taquicardias
Atropina amp. 0,5-1 mg cada 3-5min hasta dosis de conduccin AV de boca, hipotensin, taquicardia, supraventriculares y
0,5 o 1 mg mx. 0,04 mg/kg/da. Efecto breve retencin urinaria, visin borrosa, ventriculares. Glaucoma
e inmediato estreimiento, dermatitis, cefalea,
ataxia, desorientacin
Manual de diagnstico y teraputica mdica
Isoproterenol Inicio 1mcg/min aumentar 0,5- Agonista beta-adrenrgico, produce Palpitaciones, opresin torcica, Angor, IAM, taquiarritmias ,
Aleudrina amp. 1mcg/min segn frec. card. vasodilatacin perifrica y crono e nerviosismo, hipotensin, arritmias hipertiroidismo
0,2 mg/1ml Diluir 5amp. en 250ml inotropismo positivo. Gran capacidad ventriculares, cefalea, nuseas,
SG5%concentracin 4 mcg/ml. arritmognica vmitos, sudoracin
Inicio 15 ml/h
V: aurculo-ventricular; SA: sinoauricular; AH: aurcula-His; HV: His-ventrculo; PRE: perodo refractario efectivo; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; IMAO:
inhibidores de la monoaminooxidasa; QTc: QT corregido.
Arritmias 235
pueda inducir fibrilacin ventricular. En taquicardias muy rpidas puede no ser posible sin-
cronizar por ser el desfibrilador incapaz de identificar los QRS. En este caso realizaremos car-
dioversin no sincronizada. En las TV bien toleradas el tratamiento depende del contexto cl-
nico: en la TV monomorfa que acontece durante la fase aguda de un IAM podemos realizar
cardioversin elctrica con choque de baja energa (una energa de 50 julios puede ser sufi-
ciente) o hacer un intento de cardioversin farmacolgica con amiodarona i.v. Tambin puede
utilizarse la lidocana i.v. Fuera de la fase aguda del IAM podemos optar tambin por cardio-
versin elctrica o farmacolgica. El frmaco ms contrastado es la procainamida i.v. Si exis-
te disfuncin sistlica importante puede ser preferible la amiodarona. En cualquier caso si la
taquicardia no cede con el tratamiento farmacolgico hay que realizar una cardioversin.
En cuanto al tratamiento al alta tras el episodio de taquicardia ventricular en pacientes con
cardiopata isqumica crnica, que es el caso ms frecuente, es importante de nuevo valorar
cul fue la tolerancia clnica de la arritmia y el grado de disfuncin ventricular del paciente. El
estudio electrofisiolgico es til para la caracterizacin precisa de la arritmia e incluso su tra-
tamiento, confirmando su origen ventricular y para valorar su inducibilidad en pacientes con
taquicardias bien toleradas en los cuales se plantea una ablacin con radiofrecuencia del sus-
trato. La coronariografa suele realizarse para descartar un desencadenante isqumico de la
arritmia.
Los pacientes que han presentado fibrilacin ventricular recuperada, taquicardia ventri-
cular sincopal o aquellos con taquicardia ventricular sostenida y disfuncin ventricular
(FE<40%) tienen una alta incidencia de muerte sbita a pesar de tratamiento antiarrtmico
(25% a los 2 aos) y se benefician de la implantacin de un desfibrilador automtico (DAI).
Si la taquicardia ventricular sostenida es bien tolerada y la funcin sistlica est conservada
se puede realizar tratamiento con antiarrtmicos (sotalol o amiodarona) o ablacin percut-
nea con radiofrecuencia, siendo esta una alternativa muy eficaz y de riesgo bajo en la mayo-
ra de pacientes. Otros frmacos antiarrtmicos estn contraindicados habindose observado
un aumento de la mortalidad en pacientes con infarto de miocardio previo en tratamiento con
antiarrtmicos Ic. Las indicaciones de la ablacin se discuten ms adelante.
2. Taquicardia ventricular polimorfa: Es una TV rpida irregular y con complejos
QRS de morfologa cambiante que con frecuencia degenera en fibrilacin ventricular. Suele
acontecer en el contexto de isquemia aguda o alteraciones electrolticas. Tambin pueden
observarse asociadas a miocardiopata hipertrfica o sndrome de Brugada. La TV en torsa-
de de pointes generalmente se observa asociada a un sndrome de QT largo congnito o
adquirido (secundario a frmacos, alteraciones metablicas, bradicardia, isquemia). En los
casos adquiridos para tratar el episodio agudo puede utilizarse sulfato de magnesio, pero no
se recomienda la administracin de antiarrtmicos. Se ve favorecida por la bradicardia, por
lo que para prevenirla se utiliza isoproterenol o se implanta un marcapasos temporal. En los
casos congnitos el tratamiento de eleccin en los subtipos LQT1 y LQT2 son los beta-blo-
queantes y la mexiletina en el LQT3.
3. Taquiarritmias ventriculares en situaciones especiales:
a) Taquicardias ventriculares idiopticas. La ms frecuente es la originada en el trac-
to de salida del ventrculo derecho. Afecta a personas jvenes, sin cardiopata estructural y
frecuentemente en relacin con el ejercicio. Electrocardiogrficamente se caracterizan por
presentar morfologa de bloqueo de rama izquierda con transicin a partir de V3 y eje infe-
rior. Las de tracto izquierdo (menos frecuentes) tienen una transicin ms precoz (V1-V2).
Tiene buen pronstico y debe ensayarse en primer lugar un tratamiento farmacolgico con
beta bloqueantes. Si no hay respuesta al tratamiento mdico est indicada la ablacin con
catter. Otra forma frecuente de taquicardia ventricular en pacientes sin cardiopata es la TV
fascicular. Su patrn electrocardiogrfico es de bloqueo de rama derecha con hemibloqueo
anterior o posterior de rama izquierda segn se origine en el hemifascculo posterior o ante-
rior de la rama izquierda del haz de His. Son bien toleradas en el 85% de los casos y no se
asocian a muerte sbita. El verapamil oral puede mejorar los sntomas pero la alta tasa de
236 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Bradiarritmias
I. APROXIMACIN DIAGNSTICA
Por convenio se define bradicardia como una frecuencia cardiaca inferior a 60 lpm. En
ausencia de sntomas, se pueden considerar variantes de la normalidad las circunstancias que
se muestran en la Tabla V.
La localizacin del trastorno puede situarse a nivel del nodo sinusal (ondas P ausentes o
lentas), de la unin auriculoventricular (ms ondas P que complejos QRS), o ambos. Podemos
diferenciar procesos primarios (idiopticos y degenerativos) o secundarios (Tabla VI), que actan
a uno o ambos niveles. La historia clnica es til para valorar la repercusin clnica de la arritmia
y la presencia de cardiopata o factores causales. El ECG es la herramienta fundamental para el
diagnstico (v. Fig. 7). Si persisten dudas sobre la relacin de los sntomas y la bradicardia, el
registro Holter puede dar el diagnstico de certeza si se objetiva la coincidencia de ambos, aunque
es poco sensible. La prueba de esfuerzo puede ser til ante la sospecha de cardiopata isqumica
o para valorar la insuficiencia cronotrpica (insuficiente taquicardizacin con el esfuerzo). El EEF
se reserva normalmente para los casos en que existe fuerte sospecha clnica de que los sntomas
se deben a bradicardias que no han podido ser demostradas o se desea localizar el nivel del tras-
torno de conduccin. Otras tcnicas diagnsticas son el masaje del seno carotdeo y el tilt-test (sos-
pecha de episodios neurovegetativos), el bloqueo farmacolgico autonmico (valorar la respuesta
intrnseca del sistema de conduccin) y el Holter subcutneo implantable.
Arritmias 237
Los sntomas clsicamente asociados a las bradicardias son mareo, sncope o presncope,
astenia, intolerancia al esfuerzo, insuficiencia cardiaca, letargia, accidentes cerebrovasculares,
alteraciones de la personalidad. En el caso del sndrome bradicardia-taquicardia hay que aa-
dir los sntomas de las taquiarritmias y fenmenos emblicos.
A) Enfermedad del nodo sinusal (ENS): Se manifiesta por bradicardia sinusal inapropia-
da, insuficiencia cronotrpica (datos de una alteracin del automatismo) y pausas sinusales pro-
longadas (alteracin en la formacin o conduccin del impulso), principalmente tras extrassto-
les o taquicardia. Puede coexistir con taquiarritmias auriculares en el sndrome bradicardia-taqui-
cardia. El tratamiento de la ENS es la estimulacin auricular permanente con marcapasos, que
est indicada cuando existen sntomas derivados de la bradicardia o cuando se necesita asociar
frmacos bradicardizantes en el sndrome bradicardia-taquicardia. Es frecuente que coexista con
trastornos de conduccin AV por lo que en ocasiones se emplean marcapasos bicamerales.
Bradicardias
No hay ondas P/
Hay ondas P Ondas P<QRS
(ENS)
P>QRS QRS
P=QRS QRS rtmico
(BAV) Arrtimico
BVA 2 BVA 2
BVA 3
tipo I tipo II
b) Tipo Mobitz II: Onda P no conducida sin alargamiento progresivo del PR.
Habitualmente infrahisiano y con alto riesgo de progresin a bloqueo AV completo. Se habla
de BAV avanzado cuando 2 ms ondas P consecutivas no se conducen.
3. BAV de tercer grado (completo): Ningn impulso auricular llega al ventrculo (diso-
ciacin auriculoventricular). El escape puede ser nodal (40-60 lpm, QRS estrecho) o ventricu-
lar (<40 lpm, QRS ancho). El ltimo caso es ms frecuente y de alto riesgo.
II. TRATAMIENTO
Estudio electrofisiolgico
Desfribilador automtico implantable
I. ESTUDIO ELECTROFISIOLGICO
Compromiso clnico/hemodinmico
Clnica de bajo gasto/Insuficiencia cardiaca
Arritmias ventriculares
TA sistlica <90
S No
S No
Marcapasos Observaciones
BIBLIOGRAFA
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21
Enfermedad coronaria
e isquemia miocrdica
David Vaqueriza Cubillo. Cardiologa.
Ivn Gmez Blzquez. Cardiologa.
M Jos Fernndez Cotarelo. Medicina Interna.
I. INTRODUCCIN
Existe una clara correlacin entre las caractersticas y los cambios que se producen en
la placa de ateroma coronaria y las manifestaciones clnicas con las que se presenta el
paciente. De este modo, las placas estables, se manifestarn en forma de angina estable o
isquemia silente. Cuando las placas de ateroma se rompen o se ulceran, se ponen en mar-
cha unos mecanismos inflamatorios y trombticos, que dan lugar a los llamados Sndromes
Coronarios Agudos.
IV. DIAGNSTICO
C) Pruebas complementarias
1. Electrocardiograma (ECG). Es la prueba que aporta ms informacin en la isque-
mia cardiaca. El ECG es normal, fuera de la crisis de dolor, en el 50% de los pacientes. En
el resto, las anomalas ms frecuentes son las alteraciones inespecficas del segmento ST y
de la onda T. Sin embargo estas alteraciones basales de la repolarizacin, sin clnica carac-
terstica acompaante no son diagnsticas. La presencia de ondas Q de necrosis pone en evi-
dencia infartos previos. Los cambios en el segmento ST (ascenso o descenso) o en la onda
T (negativizacin o pseudonormalizacin de ondas T previamente negativas) durante la cri-
Enfermedad coronaria e isquemia miocrdica 247
sis de dolor tpico son muy sugestivas de isquemia miocrdica, aunque en ocasiones pueden
no objetivarse cambios.
En el IAM la evolucin electrocardiogrfica clsica consiste en la aparicin inicial de
ondas T picudas (hiperagudas), seguidas tras unos minutos de supradesnivelacin (ascenso)
del segmento ST (corriente de lesin subepicrdica), prdida de voltaje de la onda R con apa-
ricin de ondas Q patolgicas (en general >25% de amplitud del QRS y >0,04 segundos de
duracin), con progresiva normalizacin del ST en horas/das e inversin progresiva y persis-
tente (aunque a veces vuelve a la normalidad meses o aos tras el IAM) de la onda T. En raras
ocasiones, sobre todo en IAM inferiores, las ondas Q tambin pueden desaparecer tras meses
o aos de evolucin. La localizacin de los cambios electrocardiogrficos guarda muy buena
correlacin con la localizacin anatmica del IAM.
De cara al manejo clnico de los pacientes se deben clasificar los sndromes coronarios
agudos con o sin ascenso del ST, ya que conllevar implicaciones pronsticas y teraputicas,
de forma que los pacientes con un SCA con ascenso del ST se benefician de terapia urgente de
reperfusin, mientras que si no hay ascenso del ST (el clsico IAM subendocrdico o sin onda
Q) el tratamiento es diferente. Otras situaciones clnicas en las que se aprecia supradesnivela-
cin del segmento ST son la miocarditis y pericarditis agudas, repolarizacin precoz (variante
normal), hipertrofia ventricular izquierda, trastornos de conduccin intraventricular, etc. La
presencia de bloqueo de rama izquierda (BRI) o la estimulacin con marcapasos convierten al
ECG en altamente insensible a la deteccin y localizacin del IAM. Por ese motivo la presen-
cia de un alto grado de sospecha clnica de IAM con o sin confirmacin enzimtica y BRI de
reciente aparicin o no conocido previamente obliga a plantearse el tratamiento de reperfusin
urgente, dado el mal pronstico de estos enfermos. El bloqueo de rama derecha (BRD) no
enmascara los cambios elctricos asociados al IAM.
2. Determinaciones analticas de dao miocrdico. Todas las molestias torcicas compati-
bles con SCA obligan a determinar biomarcadores de necrosis miocrdica. El marcador preferible
es la troponina cardiaca (TnI, TnT), especfica de lesin miocrdica. Un aumento de troponina se
considera sinnimo de dao miocrdico, pero no es sinnimo de isquemia miocrdica. Cualquier
proceso que dae el miocardio puede elevar la troponina, como por ejemplo la cardioversin elec-
trica, la embolia de pulmn y la insuficiencia cardaca descompensada. Por otra parte la troponi-
na puede ser detectada en sangre hasta 2 semanas despus del dao miocrdico. De modo que
durante ese intervalo la deteccin de troponina elevada no implica nuevas agresiones al miocar-
dio, no siendo til por tanto para el diagnstico de reinfarto precoz. Otros marcadores de lesin
miocrdica son la mioglobina y la CPK-mb cuyas caractersticas pueden apreciarse en la Tabla II.
En el SCA con ascenso de ST, dada la necesidad de reperfusin urgente antes de que se evidencie
la elevacin de los marcadores de dao miocrdico, su mayor relevancia es de cara a confirmar el
diagnstico de forma retrospectiva, valorar la extensin del IAM (proporcional al valor mximo
de elevacin de los marcadores) y, sobre todo, la eficacia de la terapia de reperfusin (con la apa-
ricin de un pico precoz en sangre).
3. Radiografa de trax. Puede ser til para excluir otras causas de dolor torcico. Nos
permite valorar datos de insuficiencia cardaca izquierda as como la presencia de cardiome-
galia.
4. Ecocardiograma. Permite la evaluacin del tamao y funcin ventricular, tanto sist-
lica como diastlica, y la existencia de alteraciones de la contractilidad segmentaria, que pre-
sentan alto valor predictivo de enfermedad coronaria. Identifica y cuantifica valvulopatas
(sobre todo insuficiencia mitral secundaria a disfuncin por isquemia del msculo papilar) y
estima la presin sistlica pulmonar. Descarta la presencia de derrame pericrdico y diagnos-
tica complicaciones como rotura de msculo papilar, comunicacin interventricular, rotura de
pared libre, pseudoaneurismas o trombos intracavitarios. En los sndromes coronarios agudos
se realizar de forma urgente ante la sospecha de complicaciones mecnicas por deterioro del
paciente o hallazgos en la exploracin. Como indicaciones tardas destacar que aporta infor-
macin de cara a la estratificacin pronstica del paciente antes del alta
En los siguientes casos es necesario realizar una prueba de imagen para el diagnstico de
enfermedad coronaria, pues la prueba de esfuerzo aislada no presenta una adecuada precisin
diagnstica (v. Tabla VI): 1) Presencia de BRI, ritmo de marcapasos y sndromes de preexci-
tacin; 2) Depresin en reposo del segmento ST superior a 1 mm, incluyendo los casos con
hipertrofia VI o en tratamiento con digitlicos. 3) Pacientes incapaces de hacer ejercicio hasta
un nivel suficiente para obtener resultados significativos (considerar en stos el estrs farma-
colgico).
inferior en los varones por el diafragma e hgado y la cara anterior en las mujeres por las
mamas, pueden presentar defectos de perfusin en las imgenes de esfuerzo que persisten en
reposo, con motilidad normal de las paredes (falsos positivos).
3. Ecocardiograma de estrs. Demuestra alteraciones de la contractilidad segmenta-
ria originadas por isquemia provocada por ejercicio o administracin de frmacos. Tambin
es til para valorar viabilidad. La induccin de estrs puede ser mediante ejercicio o farma-
colgica (empleando dobutamina o dipiridamol iv a dosis progresivas). Simultneamente se
evala la motilidad de los tres territorios coronarios y sus diferentes segmentos. La sensibi-
lidad y especificidad globales rondan el 85%. Las indicaciones son similares a las pruebas
isotpicas. Se recomienda emplear la tcnica en la que se cuente con mayor experiencia en
el centro de trabajo. La ecocardiografa de estrs aporta informacin adicional a la del estu-
dio isotpico derivada del propio estudio ecocardiogrfico (funcin diastlica, flujos, seve-
ridad de lesiones valvulares).
Se considera respuesta isqumica la aparicin de alteraciones reversibles de la con-
tractilidad ventricular (hipo o aquinesia) que no estaban presentes o lo estaban en menor
grado basalmente. Para el estudio de viabilidad miocrdica se prefiere la dobutamina. La
respuesta bifsica (hipoquinesia que mejora a bajas dosis y vuelve a empeorar a dosis altas
o tras atropina) se relaciona con miocardio viable con isquemia residual importante. Las
contraindicaciones y efectos secundarios son similares a las indicados para la ergometra
convencional y las derivadas del empleo de dipiridamol y dobutamina. Dado que los beta-
bloqueantes antagonizan la accin de la dobutamina se han de suspender, sustituyndolos
por otros antianginosos si fuera necesario, antes de realizar la prueba.
4. Coronariografa. La angiografa coronaria es la prueba de referencia para el diag-
nstico de la enfermedad coronaria y un paso previo a las decisiones teraputicas de revas-
cularizacin. Sus complicaciones son escasas y pueden ser causadas por el contraste radio-
lgico: fenmenos de hipersensibilidad (que en general pueden controlarse con el empleo
previo de esteroides y/o antihistamnicos) y el deterioro de funcin renal, sobre todo en
pacientes con diabetes mellitus o insuficiencia renal previa, pudiendo minimizarse el riesgo
de nefrotoxicidad con una adecuada hidratacin del paciente. Las complicaciones ms fre-
cuentes son las locales derivadas de la puncin arterial (hematomas, pseudoaneurismas).
Otras complicaciones graves que pueden aparecer son IAM, arritmias, accidente cerebro-
vascular o incluso muerte. Los procedimientos con intervencin coronaria (angioplastia,
stent) tienen una incidencia de complicaciones ms alta, dado que son estudios ms largos,
laboriosos y complejos.
Se considera que una lesin es significativa, cuando la estenosis luminal que ocasiona
es igual o superior al 70% y en el caso del tronco comn izquierdo, cuando es igual o supe-
rior al 50%. Las lesiones se consideran severas si superan el 90% de estenosis (70% para el
tronco coronario izquierdo). Para clasificar el flujo post-estenosis se emplea la clasificacin
TIMI, que lo grada desde 0 (ausencia de flujo distal a la lesin) a 3 (flujo distal a la lesin
normal). El estudio en el laboratorio de cardiologa invasiva permite adems de la corona-
riografa diagnstica-teraputica la realizacin de otras pruebas que en ocasiones son nece-
sarias en la enfermedad coronaria como ventriculografa con contraste (que permite evaluar
la FE, contractilidad regional, presencia de aneurismas, insuficiencia mitral), medicin de
presiones intracavitarias, estudio con ecocardiografa intracoronaria (IVUS), clculo de la
reserva coronaria a travs de las lesiones con el empleo de la gua de presinetc.
A) Cardiopata isqumica crnica. En este apartado incluimos tanto a los pacientes que
presentan angina estable como primera manifestacin de enfermedad coronaria, como a aque-
llos cuyos sntomas se estabilizan o incluso desaparecen tras un sndrome coronario agudo o
un procedimiento de revascularizacin quirrgico o percutneo. Los objetivos del tratamiento
252 Manual de diagnstico y teraputica mdica
son, en primer lugar, la mejora del pronstico vital, mediante el enlentecimiento de la progre-
sin de la enfermedad arterioesclertica y la prevencin secundaria de eventos agudos y en
segundo, el control de la angina. El tratamiento comprende:
1. Control de factores de riesgo. a) Hipertensin arterial, se deben mantener cifras de
tensin arterial inferiores a 130/80 mmHg en pacientes coronarios. Los frmacos antihiperten-
sivos de eleccin son los beta bloqueantes; b) tabaquismo: el abandono del hbito tabquico
reduce el riesgo de mortalidad por enfermedad coronaria en un 50% en 1 ao, equiparndose
en 5-10 aos al de los no fumadores; c) diabetes mellitus: el control estricto de las cifras de
glucemia y de hemoglobina glicosilada reduce la progresin de la enfermedad y la tasa de
IAM; d) dislipemia: Las cifras de lpidos objetivo en la enfermedad coronaria son las siguien-
tes: LDL-colesterol < 100 mg/dl; HDL-colesterol > 35mg/dl; triglicridos < 200 mg/dl; e)
sedentarismo: el ejercicio fsico regular ha demostrado mejorar la tolerancia al esfuerzo, el
consumo de oxgeno y la calidad de vida en pacientes con enfermedad coronaria crnica.
Adems, ayuda al control del resto de factores de riesgo. Los programas de rehabilitacin car-
diaca mejoran el pronstico despus de un IAM; f) Obesidad: se debe mantener un IMC < 25
kg/m2.
2. Tratamiento farmacolgico
a) Antiagregantes. 1) AAS: Est indicada la administracin de entre 75 y 325 mg diarios
de cido acetil saliclico (Adiro 100, 200 o 300 mg) en todo paciente con enfermedad coro-
naria sospechada o demostrada. Mejora la supervivencia en la angina estable y en los sndro-
mes coronarios agudos; 2) Tienopiridinas: Inhiben la agregacin plaquetaria inducida por ADP
al bloquear irreversiblemente el receptor de ADP de la superficie de las plaquetas. Los dos fr-
macos ms estudiados de este grupo son la ticlopidina y el clopidogrel. Sus efectos secunda-
rios ms habituales son gastrointestinales (nuseas, vmitos, diarrea) y los ms temidos son la
neutropenia y la prpura trombtica trombocitopnica. El clopidogrel se ha mostrado mucho
ms seguro en este sentido que la ticlopidina. Est indicado, por tanto, en pacientes con car-
diopata isqumica y alergia documentada al AAS (Iscover o Plavix 75 mg diarios). Es prc-
tica habitual sustituir el AAS por clopidogrel en pacientes con antecedentes de lcera gstrica
o duodenal. Est indicada la doble antiagregacin tras la implantacin de una endoprtesis
coronaria (stent). Se deben administrar AAS y clopidogrel en combinacin durante el mes pos-
terior al implante de un stent convencional y durante al menos seis meses tras la implantacin
de un stent farmacoactivo, para prevenir la trombosis subaguda del stent; c) Otros antiagre-
gantes: El resto de antiagregantes comercializados por va oral como el trifusal (Disgren 300
mg/8h) o el dipiridamol (Persantin 100 mg/8h) apenas se utilizan. Se suelen prescribir como
sustitutos del AAS o el clopidogrel en casos en que est indicada la doble antiagregacin y
exista alergia a alguno de estos dos frmacos.
b) Antianginosos: (Tabla VII) 1) Beta bloqueantes: El bloqueo competitivo de los
receptores beta adrenrgicos cardiacos (receptores beta-1) provoca una disminucin de la
frecuencia cardiaca y de la contractilidad, reduciendo con ello la demanda de oxgeno mio-
crdico. Aumenta tambin el flujo coronario por la prolongacin del tiempo diastlico. Los
bloqueadores beta son eficaces en el control de los sntomas, aumentando el umbral de angi-
na. Adems, han demostrado mejorar la supervivencia tanto en la angina estable como en
los supervivientes de un IAM. Por tanto, son los frmacos antianginosos de primera elec-
cin en la enfermedad coronaria y deben ser administrados a todos los pacientes salvo que
existan contrandicaciones (v. Tabla VIII). En pacientes con contraindicaciones relativas, se
prefiere el uso de bloqueadores beta-1 selectivos para evitar los efectos a nivel sistmico;
2) Antagonistas del calcio: todos ellos actan bloqueando los canales lentos de calcio.
Distinguimos dos grupos fundamentales, los antagonistas del calcio dihidropiridnicos
(nifedipino y amlodipino) y los no dihidropiridnicos (diltiazem y verapamil). Los dihidro-
piridnicos actan sobre el msculo liso vascular produciendo vasodilatacin sistmica y
coronaria. Por este mecanismo, pueden producir taquicardia refleja y no se recomienda su
uso en monoterapia, siendo un buen complemento al tratamiento con betabloqueantes si
Enfermedad coronaria e isquemia miocrdica 253
estos ltimos no logran controlar los sntomas. Tienen escaso efecto inotrpico negativo.
Los frmacos no dihidropiridnicos, adems de vasodilatadores arteriales y coronarios, son
inotrpicos y cronotrpicos negativos, por lo que no deben utilizarse en pacientes con blo-
queo AV o disfuncin ventricular (FE<40%). Los antagonistas del calcio presentan una efi-
cacia similar a los bloqueadores beta en el control de los sntomas, sin embargo, no han
demostrado disminuir la mortalidad, ni en la angina estable ni en el tratamiento crnico tras
un infarto. Son de gran utilidad en pacientes con contraindicaciones para los betabloquean-
tes. Tambin han mostrado, en estudios recientes, su valor para el control de la hipertensin
arterial en pacientes coronarios. Son los frmacos de eleccin en la angina variante. Los
efectos secundarios ms frecuentes son la cefalea, rubor facial, taquicardia refleja (dihidro-
piridinas), hipotensin y edemas en miembros inferiores. 3) Nitratos: se trasforman en
xido ntrico en el interior de la clula muscular lisa, produciendo vasodilatacin venosa y
arterial. Su efecto antianginoso se debe a una reduccin de la precarga, que disminuye el
estrs parietal miocrdico y el gasto cardiaco y con ello la demanda de oxgeno, a una dis-
minucin de la postcarga, mejorando la perfusin subendocrdica por disminucin de la
presin telediastlica y a un discreto efecto vasodilatador coronario directo. Los nitratos son
muy eficaces en el tratamiento sintomtico de la angina, pero no han demostrado beneficio
pronstico. Pueden utilizarse va sublingual en el momento que aparezca la angina, o como
tratamiento de fondo va oral o transdrmica. En este ltimo caso, se debe optar regmenes
teraputicos que dejen 10-12 horas libres de frmacos, para evitar el fenmeno de toleran-
cia, que se produce por consumo de grupos sulfidrilo en la clula muscular lisa. Los princi-
pales efectos secundarios son la hipotensin, rubefaccin facial, y sobre todo la cefalea, que
suele responder a analgsicos habituales, pero que en ocasiones obliga a la retirada del fr-
maco. 4) Otros antianginosos: Se han desarrollado otros frmacos antianginosos, como el
nicorandilo, que aumenta la conductancia al potasio y es liberador de NO, o la trimetazidi-
na (Idaptan 20 mg/8 horas) que tiene efecto protector sobre el metabolismo miocrdico.
Su eficacia antianginosa es controvertida. Pueden considerarse como una alternativa en
pacientes con angina refractaria al tratamiento habitual.
c) Inhibidores de la enzima convertidora de angotensina (IECAs). Adems del
mero efecto vasodilatador, se ha demostrado que los IECAs disminuyen el remodelado
patolgico de los vasos y del corazn, al ser antifibrticos y mejorar la funcin endotelial.
En caso de intolerancia a los IECAs por tos o angioedema, se puede valorar la introduccin
de un antagonista de los receptores de la angiotensina II. Estos frmacos han demostrado
efectos beneficiosos similares a los de los IECAs en enfermos con disfuncin ventricular
postinfarto. No se dispone de datos de su eficacia en la angina estable hasta el momento.
d) Hipolipemiantes. 1) Estatinas: disminuyen los niveles de LDL-colesterol por inhi-
bicin de la hidroximetil-glutaril-CoA reductasa. Tambin aumentan ligeramente el HDL-
colesterol. Adems del efecto hipolipemiante, tienen accin antioxidante, estabilizadora de
la placa y antitrombtica, adems de mejorar la funcin endotelial. Las estatinas han demos-
trado disminuir la mortalidad en pacientes postinfarto o con angina estable, incluso en
pacientes con niveles de colesterol limtrofes. Por ello, estn indicadas en todos los pacien-
tes con cardiopata isqumica crnica. Se debe ajustar la dosis para conseguir menos de 100
mg/dl de LDL-colesterol. Las ms utilizadas son la simvastatina (Zocor 10-40 mg/da),
atorvastatina (Zarator, Prevencor, Cardyl 10-80 mg/da) y pravastatina (Lipemol,
Liplat 10-40 mg/da). 2) Fibratos (Gemfibrozilo 600 mg/12h; Fenofibrato 200-300
mg/da): se debe valorar el tratamiento con fibratos en pacientes con enfermedad coronaria
con hipertrigliceridemia significativa o aquellos con niveles de HDL por debajo 35 mg/dl.
3) cido nicotnico: sus indicaciones son similares a las de los fibratos, sin embargo, es
poco utilizado por sus frecuentes efectos adversos (enrojecimiento, mareos, prurito). 4)
Ezetimibe (Ezetrol 10 mg/da): es un frmaco de reciente aparicin que inhibe selectiva-
mente la absorcin de colesterol. Se ha mostrado seguro y eficaz en el tratamiento de la
hipercolesterolemia tanto en monoterapia como asociado a estatinas, aunque no hay datos
hasta el momento de mortalidad a largo plazo.
254 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Betabloqueantes
No selectivos
Propranolol Sumial Comp. 10-40 mg 40-120 mg/8 h
Sumial retard Comp. 160 mg 160 mg/12-24 h
Carvedilol
(alfa y beta bloqueante) Coropres Comp. 25 mg 25-50 mg/12 h
Selectivos
Atenolol Tenormin Comp. 50 y 100 mg 50-100 mg/12-24 h
Metoprolol Lopresor Comp. 100 mg 50-100 mg/8-12 h
Bisoprolol Emconcor Comp. 2,5; 5 y 10 mg 5-10 mg/24 h
Euradal Comp. 5-10 mg
Nitratos
Nitroglicerina Vernies Comp 0,4 mg 1 comp s.l o spray s.l.
sublingual Solinitrina Comp 0,8 mg al notar la angina. Se
Trinispray Spray 400 mcg/puls puede repetir la dosis
Cafinitrina Gragea 1 mg en 5 minutos si no
cede la clnica.
Nitroglicerina tpica Cordiplast, Diafusor, Parches transdmicos 1 parche durante 12
Minitran, NitroDur, de 5, 10, 15 mg horas
Nitroderm,
Nitroplast,
Trinipatch
5-mononitrato de Uniket Comp. 20-40 mg 20-40 mg 2 veces al
isosorbide Coronur da (desayuno y
merienda)
Uniket retard Comp. 50 mg 1 comp/24 h
Coronur retard Comp. 40 mg
Se debe mantener doble antiagregacin con AAS y clopidogrel en todo paciente al que
se la ha implantado un stent, para prevenir la trombosis subaguda del stent, complicacin
infrecuente aunque grave, con un porcentaje no despreciable de mortalidad, que cursa con
dolor torcico y cambios electrocardiogrficos localizados en el rea irrigada por la arteria
tratada. Hay riesgo de trombosis subaguda desde el implante del disposistivo hasta que se
completa la epitelizacin del mismo, proceso que dura un mes en el caso de los stents con-
vencionales. Los stents farmacoactivos retrasan este proceso, por lo que se puede producir
una trombosis subaguda en una fase ms tarda.
Numerosos estudios han comparado la ciruga coronaria con la implantacin de stent
convencional en pacientes con enfermedad coronaria multivaso. La mortalidad al ao y los
5 aos es similar con las dos opciones teraputicas, siendo significativamente mayor la
necesidad de reintervencin sobre el vaso tratado en el grupo tratado con stent. En estudios
recientes se han comparado los resultados del grupo quirrgico con los de un grupo de
pacientes tratados con stents farmacoactivos, no encontrando diferencias significativas en
mortalidad, IAM, ni en la necesidad de revascularizacin. En todo caso, la decisin entre
una y otra opcin teraputica debe realizarse de manera individualizada en cada paciente,
teniendo en cuenta numerosos factores, como la anatoma coronaria, el riesgo quirrgico
por patologa asociada, la probabilidad de reestenosis (DM, vasos pequeos, etc), o el ries-
go de nefropata por contraste asociada al ICP.
4. Terapias alternativas. Se reservan para pacientes con angina refractaria al trata-
miento mdico y que tienen enfermedad coronaria no revascularizable. Las que han demos-
trado eficacia en la mejora de los sntomas son la revascularizacin transmiocrdica qui-
rrgica o con lser, la contrapulsacin externa y la estimulacin espinal.
B) Sndrome coronario agudo sin elevacin del ST. En el SCA sin elevacin del ST
(SCASEST), la obstruccin de la luz arterial por el trombo no es completa, quedando el
flujo distal a la obstruccin disminuido, pero no ausente. En este grupo de pacientes, el
objetivo teraputico es la estabilizacin de la placa complicada. El enfoque teraputico del
SCASEST se basa en dos ideas: La estratificacin del riesgo del paciente y la aplicacin de
una estrategia teraputica diferente a cada paciente segn su estratificacin
1. Estratificacin del riesgo. (Tabla IX) El SCASEST es una entidad con una fisio-
patologa comn, que sin embargo abarca un amplio abanico de formas clnicas, con gru-
pos de gravedad diferente segn el riesgo de evolucin a infarto o muerte. De este modo,
el tratamiento (intervenciones farmacolgicas y/o mecnicas y programa de cuidados) no
debe ser igual para todos los pacientes con SCASEST, sino el ms adecuado en funcin del
riesgo del paciente. Se puede estratificar a los pacientes con SCASEST en tres grupos
segn el riesgo de evolucin a infarto de miocardio o muerte: alto riesgo, bajo riesgo y ries-
go intermedio.
2. Estrategia teraputica. Al tratamiento clsico con aspirina, heparina no fracciona-
da y antianginosos (betabloqueantes y nitratos) se han asociado las heparinas de bajo peso
molecular y el clopidogrel y ms recientemente los inhibidores de la glucoprotena IIb/IIIa
y el intervencionismo coronario percutneo precoz (coronariografa y revascularizacin
percutnea en las primeras horas). La administracin de los inhibidores de la Gp IIb/IIIa y
el intervencionismo coronario percutneo (ICP) precoz constituyen una estrategia ms
agresiva, siendo los pacientes de alto riesgo los que claramente se benefician de ella, mien-
tras que en los pacientes de bajo riesgo, su uso es escasamente beneficioso y con posibles
complicaciones.
a) Medidas generales. Son similares a las expuestas ms adelante en el SCACEST
(reposo en cama, monitorizacin electrocardiogrfica continua, AAS y alivio del dolor).
Los pacientes de alto riesgo deben ser ingresados en la Unidad Coronaria
b) Tratamiento farmacolgico. En todos los pacientes con SCASEST, independien-
temente del riesgo: AAS, estatina y antianginosos (betabloqueantes y nitratos); 1)
Enfermedad coronaria e isquemia miocrdica 257
C) Sndrome coronario agudo con elevacin del ST. La elevacin persistente del
segmento ST o un bloqueo de rama izquierda no conocido en un paciente que se presenta
con dolor torcico suele implicar una obstruccin completa aguda de la arteria coronaria
implicada. El principal objetivo del tratamiento es, por tanto, restaurar el flujo coronario de
la arteria lo ms precozmente posible, mediante la terapia de reperfusin, que puede ser far-
macolgica con fibrinolticos o mecnica con una angioplastia primaria.
258 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Riesgo
Bajo riesgo Alto riesgo
intermedio
Alta CATETERISMO
a) Fibrinolisis. Los fibrinolticos son frmacos que actan activando el plasmingeno. Con
esta activacin, el plasmingenos se transforma en plasmina, sustancia capaz de degradar la fibri-
na, principal componente del coagulo. Se administran por va intravenosa. Las caractersticas y
modo de empleo de los frmacos ms utilizados se resumen en la Tabla X. Antes de iniciar el tra-
tamiento, se debe descartar mediante una anamnesis la presencia de contraindicaciones (v. Tabla
XI). La fibrinolisis reduce la mortalidad, mejora la funcin ventricular izquierda, reduce la inci-
dencia de insuficiencia cardaca congestiva y de shock cardiognico y en general disminuye las
complicaciones del infarto derivadas de un dao miocrdico extenso como la rotura cardiaca, la
fibrilacin auricular, la taquicardia o fibrilacin ventricular y el bloqueo aurculo-ventricular.
Se observa un impacto significativo sobre la mortalidad sobre todo en los pacientes que reci-
ben el tratamiento en las 6 primeras horas del inicio de los sntomas. Siendo ste menor entre las
6 y las 12 horas, aunque mantiene su efecto beneficioso. Despus de las 12 horas de instauracin
de los sntomas, los datos no son convincentes. Por tanto, el beneficio es mayor cuanto antes se
inicie el tratamiento, siendo mximo en las dos primeras horas. No existen grandes diferencias
entre los distintos frmacos en cuanto a su a efectividad. En la actualidad, el ms utilizado es el
TNK, por su mayor especificidad frente a la fibrina, la comodidad de su empleo en bolo nico y
una tasa significativamente menor de hemorragias extracraneales. El principal riesgo de los fibri-
nolticos son las complicaciones hemorrgicas, y dentro de ellas, la ms temida por su gravedad,
la hemorragia intracraneal. En general, se produce un 0,7-0,9% de accidentes vasculares en los
pacientes fibrinolisados, sobre todo en las primeras 24 horas. Es esencial, en este periodo, una cui-
dadosa observacin del enfermo y estar alerta ante la aparicin de focalidad neurolgica. Los fac-
tores que ms se han asociado con la aparicin de hemorragia intracraneal son la edad avanzada,
el sexo femenino, el peso bajo, la enfermedad cerebrovascular o hipertensin arterial previas y la
hipertensin en el momento de iniciar el tratamiento. Entre un 4 y 13 % de los pacientes pueden
tener hemorragias extracraneales graves, requiriendo en ocasiones transfusin sangunea y siendo
a veces mortales. Con la estreptoquinasa pueden aparecer reacciones alrgicas, que no suelen ser
graves y se controlan con interrupcin de la perfusin. La fibrinolisis prehospitalaria tiene sentido
en poblaciones en las que el retraso en el traslado a un centro con programa de angioplastia pri-
maria sea mayor de una hora.
cin de aspirina. El clopidogrel se debe utilizar como sustituto del AAS en pacientes con alergia
o contrandicaciones del mismo. El abciximab (Reopro) disminuye la tasa de eventos clnicos en
pacientes sometidos a angioplastia primaria, mejorando los resultados del procedimiento. La per-
fusin intravenosa del frmaco, en una dosis ajustada al peso, ha de iniciarse tan pronto como se
decida la realizacin de la ACTP primaria. No est indicado, por tanto, el tratamiento con abcixi-
mab en el SCACEST si no se elige una estrategia invasiva. El resto de frmacos del grupo (tirofi-
ban y eptifibatide) no han demostrado beneficios en pacientes con SCACEST.
b) Anticoagulacin. La administracin de heparina no fraccionada est recomendada en
todos los pacientes fibrinolisados con alteplasa o derivados (t-PA, rt-PA y TNK), a una dosis ini-
cial en bolo i.v de 60 U/kg y una perfusin continua posterior de 12 U/kg/h, ajustando la dosis con
el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA). Se deben realizar controles frecuentes (cada
3 horas en el primer da), manteniendo el TTPA entre 1,5 y 2 veces su valor inicial. El manteni-
miento prolongado de la infusin de heparina no ha demostrado beneficios clnicos ni angiogrfi-
cos, por lo que se debe suspender en las primeras 48 horas, salvo que haya otra indicacin de anti-
coagulacin como arritmias auriculares, presencia de trombos intracavitarios, o que el paciente sea
portador de prtesis valvulares mecnicas. En los pacientes fibrinolisados con estreptoquinasa, no
se ha demostrado beneficio de la adicin de heparina, por lo que su administracin en estos casos
se puede obviar. Cuando se realiza una angioplastia primaria, se administra una dosis de heparina
ajustada al peso durante el procedimiento, pero no es necesario mantener una perfusin continua
posteriormente. En pacientes en los que no se lleva a cabo ninguna estrategia de reperfusin, por
haberse presentado ms de 12 horas despus del inicio de los sntomas, es prctica habitual la anti-
coagulacin a dosis teraputicas, sobre todo en pacientes con alto riesgo emblico (IAM anterior
extenso, aneurisma ventricular). De momento no hay datos concluyentes sobre el uso de hepari-
nas de bajo peso molecular en los SCACEST.
c) Betabloqueantes: Hay acuerdo en iniciar el betabloqueo intravenoso en pacientes con
taquicardia, hipertensin o dolor resistente a opiceos, preferiblemente con un frmaco de vida
media corta (esmolol, bolo de 0,5 mg/Kg seguido de infusin de 0,05 mg/Kg/min y ajustar segn
respuesta), para poder suspender el efecto rpidamente si aparece hipotensin, congestin pulmo-
nar o bloqueo AV. Tambin se emplean propranolol (1 mg/min hasta conseguir el efecto deseado
o un mximo de 10 mg) y atenolol o metoprolol (5 mg en 5 min hasta conseguir el efecto o un
mximo de 10 mg), seguido de terapia de mantenimiento por va oral preferiblemente con un fr-
maco sin actividad simpticomimtica intrnseca segn las pautas habituales para mantener al
paciente con TA controlada y FC de 50-60 lpm en reposo. Se recomienda que el tratamiento beta-
bloqueante oral se inicie lo ms rpido posible, y se mantenga de por vida en el paciente postin-
farto. Los betabloqueantes disminuyen la extensin del IAM, la mortalidad a corto y largo plazo,
la tasa de reinfarto y de isquemia recurrente.
d) Nitratos: La perfusin de nitroglicerina (Solinitrina 25 mg en 250 cc de suero glucosado
a 10 ml/h y ajustando segn la TA) mejora el dolor y los sntomas de congestin pulmonar por su
efecto vasodilatador venoso. No tiene efecto sobre el pronstico, por lo que no tiene sentido man-
tenerla tras una terapia de reperfusin exitosa, si lo sntomas han remitido.
e) Calcioantagonistas: Su empleo en el IAM no ha demostrado mejorar el pronstico. Se
deben utilizar cuando haya contraindicaciones para el uso de betabloqueantes y los sntomas no se
controlan con nitratos y opiceos.
f) IECAs. En la fase aguda del infarto, el inicio del tratamiento con IECAs desde el primer
da de ingreso disminuye la mortalidad a los 30 das. Se prefieren para comenzar frmacos de vida
media corta, como el captopril, a dosis bajas (6,25 12,5 mg cada 8 horas) para ir progresivamente
elevando la dosis o cambiarlo por un agente de vida media ms larga. Los pacientes ms benefi-
ciados son los de alto riesgo, como los que presenten disfuncin ventricular o infartos anteriores
extensos.
g) Estatinas. Los estudios ms recientes abogan por la introduccin de las estatinas desde
el primer da del IAM, incluso en pacientes con niveles de colesterol normales, por su efecto
estabilizador de la placa.
262 Manual de diagnstico y teraputica mdica
3-12 h <3 h
Shock cardiognico
o contraindicaciones
para fibrinolisis
Traslado
S No
FIBRINOLISIS
ICP Fibrinolisis
a) Complicaciones mecnicas
1. Rotura del septo interventricular. Ocurre en el 0,5-3% de los IAM. Es igual de frecuente
en el IAM anterior (localizada en septo apical generalmente) que en el IAM inferoposterior (loca-
lizndose en septo basal). Se produce shunt izquierda-derecha con sobrecarga de volumen del VD,
hiperaflujo pulmonar, sobrecarga de volumen en cavidades izquierdas y reduccin del flujo ante-
rgrado produciendo mayor grado de fallo cardaco que el que induce el propio IAM. Si es exten-
264 Manual de diagnstico y teraputica mdica
sa suele ocasionar shock cardiognico. El diagnstico se basa en la sospecha clnica ante un soplo
pansistlico de reciente aparicin irradiado a borde esternal derecho y deterioro progresivo del
paciente. Se confirma con ecocardiografa (transtorcica o transesofgica) y con la evidencia de
un salto oximtrico significativo entre AD y VD con el catter de Swan-Ganz. El tratamiento de
eleccin es la reparacin quirrgica urgente del defecto. La implantacin de un BCIAo y el trata-
miento con nitroprusiato y drogas vasoactivas puede estabilizar al paciente antes de la ciruga.
2. Rotura de pared libre. Tiene una incidencia del 1-8%. Es la complicacin mecnica ms
frecuente y la que ms mortalidad provoca. Hasta el 40% de las roturas se producen en las prime-
ras 24 horas y la mayora dentro de la primera semana. Son factores predisponenetes el sexo feme-
nino, la edad avanzada, el ingreso hospitalario tardo, la HTA y el tratarse del primer IAM. No se
relaciona claramente con IAM extensos o complicados. La terapia urgente de reperfusin consi-
gue disminuir su incidencia aunque puede aparecer ms precozmente. La localizacin ms fre-
cuente es la cara lateral del VI (aunque puede afectar a cualquiera), en una zona excntrica dentro
del rea de necrosis. La presentacin clnica es con disociacin electromecnica con taponamien-
to por hemopericardio En algunos casos la rotura es subaguda, presentndose con dolor pericrdi-
co persistente y a veces pericarditis regional en el ECG. El riesgo de rotura es muy elevado (salvo
en los raros casos de pseudoaneurismas crnicos en los que es relativamente bajo). El diagnstico
se confirma con ecocardiografa. Los casos de rotura aguda suelen fallecer a pesar de pericardio-
centesis, RCP avanzada y contrapulsacin artica. Los casos subagudos deben ser tratados
mediante reparacin quirrgica inmediata con resultados moderadamente buenos, de ah la impor-
tancia de su identificacin precoz.
3. Rotura de msculo papilar. Se presenta en el 1% de los IAM. Es ms frecuente en el
IAM inferoposterior (generalmente de pequea extensin y sin desarrollo de colaterales) por afec-
tacin del papilar posteromedial, por tener ste irrigacin nica desde la descendente posterior,
mientras que el anteroposterior recibe irrigacin doble desde descendente anterior y circunfleja.
La rotura de un msculo papilar se presenta con edema de pulmn brusco generalmente en la pri-
mera semana de evolucin, a veces con shock cardiognico, junto a un soplo pansistlico en pex
irradiado a axila (aunque a veces puede no apreciarse). El diagnstico se confirma con ecocardio-
grafa-doppler. La monitorizacin hemodinmica invasiva con Swan-Ganz permite apreciar ondas
v gigantes precoces en el registro de presin capilar pulmonar. El tratamiento pasa por la estabili-
zacin con vasodilatadores (nitroprusiato) y BIAOC para mejorar el gasto seguido de ciruga
correctora precoz, con reimplante del msculo papilar o sustitucin valvular protsica.
4. Infarto de ventrculo derecho. Aunque la afectacin del VD es frecuente en el IAM infe-
rior, generalmente no tiene repercusin hemodinmica. Los casos que s la presentan se caracteri-
zan por la presencia de hipotensin arterial, oliguria, aumento de la presin venosa central en
ausencia de datos de disfuncin del VI. El diagnstico se confirma con el ECG, aprecindose
ascenso del ST en precordiales derechas (V3R y V4R), junto con el ecocardiograma, que muestra
un VD generalmente dilatado e hipoquintico. El catter de Swan-Ganz detecta aumento de la pre-
sin en AD (>10 mmHg) con PCP normal (salvo que se acompae de disfuncin del VI) y mor-
fologa restrictiva en dip-plateau de la presin de llenado del VD por aumento de la presin tele-
diastlica. El tratamiento debe incluir sobrecarga de lquidos iv para aumentar la precarga y man-
tener una PCP en torno a 18-20 mmHg. Si esto no es suficiente para mejorar la situacin
hemodinmica se puede recurrir a drogas vasoactivas como dobutamina y/o dopamina con res-
puesta variable. En general los pacientes mejoran espontneamente a las 48-72 horas del episodio.
Los casos ms graves con shock pueden precisar ACTP precoz o incluso sistemas mecnicos de
asistencia ventricular derecha.
5. Aneurisma y pseudoaneurisma. El aneurisma ventricular es una zona cicatricial con la
pared adelgazada (pero con todas sus capas) y generalmente aqui-disquinesia. Es ms frecuente en
el IAM anterior, especialmente en localizacin apical. No tienen riesgo aumentado de rotura car-
daca. Las complicaciones que se pueden generar son las derivadas de la prdida de contribucin
contrctil (que puede generar insuficiencia cardaca o insuficiencia mitral por afectar la insercin
de un papilar), trombosis mural que en ocasiones puede dar lugar a fenmenos emblicos y arrit-
Enfermedad coronaria e isquemia miocrdica 265
mias ventriculares, por circuitos de reentrada en los lmites del aneurisma. Se aprecia en la explo-
racin fsica en ocasiones un doble impulso apical, o ste es difuso o est desplazado. El ECG
puede mostrar ascenso persistente del segmento ST en su ubicacin. El diagnstico definitivo se
realiza mediante ecocardiografa. El tratamiento debe ser el manejo mdico de las complicaciones,
y slo en el caso de que estas no se controlen, se puede valorar la aneurismectoma quirrgica.
El pseudoaneurisma es una rotura cardaca contenida cuya pared est formada de un trom-
bo que se organiza y pericardio sin ninguna estructura miocrdica en su interior. Puede ser descu-
bierto como hallazgo casual en el ecocardiograma, si ha pasado inadvertido en la fase aguda, aun-
que el 90% de los pacientes se encuentran sintomticos en el momento del diagnstico. El trata-
miento es quirrgico dado el riesgo de taponamiento pericrdico.
6. Insuficiencia cardiaca. La presencia de disfuncin ventricular es un dato de mal prons-
tico en el SCA. El tratamiento del edema de pulmn y del shock cardiognico se exponen en el
captulo correspondiente. Si se producen en la fase aguda del IAM, est indicada una coronario-
grafa urgente y la revascularizacin completa.
7. Trombo ventricular. Aparece en el 10-40% de los IAM de localizacin anterior, siendo
ms raro en el resto. Se suelen hallar en pex de VI. Los trombos mviles y/o de gran tamao tie-
nen tendencia a la embolizacin, por lo que se recomienda anticoagular al menos 3-6 meses a los
enfermos con trombo documentado. El diagnstico se hace con ecocardiografa.
8. Arritmias. a) Bradiarritmias: En el IAM inferior son frecuentes, en las primeras horas, la
bradicardia sinusal y la presencia de distintos grados de bloqueo AV, por hipertona vagal y por
isquemia del nodo sinusal y del nodo AV. El bloqueo AV completo del IAM inferior es suprahi-
siano, con ritmo de escape de QRS estrecho a 40-60 lpm, respondiendo habitualmente a atropina.
Los trastornos de conduccin que se producen en el IAM anterior son secundarios a necrosis del
sistema de conduccin infrahisiano. Pueden producirse bloqueos bifasciculares o trifasciculares,
bloqueo AV de 2 grado Mobitz II y bloqueo completo, con ritmo de escape lento de QRS ancho,
que no responde a atropina. La revascularizacin precoz de la arteria responsable del infarto dis-
minuye la aparicin de estas complicaciones y puede revertirlas si aparecen antes de la misma.
Esta indicada la implantacin de un marcapasos transitorio endocavitario por va venosa en
la fase aguda del infarto en el bloqueo AV completo que no responde a atropina, en el bloqueo AV
de 2 grado en el IAM inferior con mala tolerancia hemodinmica y sin respuesta a atropina, en el
bloqueo AV de 2 grado en el IAM anterior con bloqueo de rama de nueva aparicin y en el blo-
queo bifascicular de nueva aparicin en el IAM anterior. Si los trastornos de conduccin persisten
pasadas dos semanas del IAM, se debe valorar la implantacin de marcapasos definitivo. b)
Taquiarritmias supraventriculares: La extrasistolia supraventricular no precisa tratamiento. La
taquicardia sinusal es frecuente (25%) e indica hiperactividad adrenrgica o disfuncin del VI si
se hace persistente, siendo en ese caso un dato de mal pronstico. Es aconsejable disminuir la FC
por debajo de 70 lpm (tras aliviar el dolor y descartar congestin pulmonar) con betabloqueantes.
La fibrilacin (10-15%) y el flutter auriculares, cuando aparecen de forma precoz suelen expresar
isquemia auricular y si persisten se asocian a sufrimiento auricular por disfuncin del VI. Si la res-
puesta ventricular es rpida y compromete al paciente es preferible la cardioversin elctrica. Si
la respuesta es slo moderadamente rpida se puede controlar con digoxina y si no hay congestin
pulmonar con betabloqueantes o diltiazem. Si se opta por la cardioversin farmacolgica, el fr-
maco de eleccin es la amiodarona. c) Taquiarritmias Ventriculares: Las extrasstoles ventricula-
res y las TVNS son muy frecuentes, generalmente polimorfas y a veces complejas. En contra de
lo que se pensaba hace algunos aos, no predicen el desarrollo de TV/FV, por lo que no precisan
tratamiento. El ritmo idioventricular acelerado (RIVA) es una taquicardia ventricular lenta (60-
120 lpm), que puede aparecer en el 40% de los IAM; Suele ser una arritmia benigna que indi-
ca generalmente reperfusin de la arteria responsable del IAM. No suele precisar tratamiento salvo
que induzca inestabilidad hemodinmica, en cuyo caso se puede ensayar atropina para acelerar el
nodo sinusal o lidocana iv. La taquicardia ventricular (TV) que acontece de forma precoz (15%
de los IAM) no tiene claras implicaciones pronsticas. La FC suele ser de 150-200 lpm. Suelen
ser polimrficas. En ocasiones degenera a FV. Si induce deterioro hemodinmico hay que realizar
266 Manual de diagnstico y teraputica mdica
cardioversin elctrica urgente. Si son bien toleradas de eleccin es la lidocana, siendo alternati-
vas la amiodarona y la procainamida. La TV monomorfa sostenida es rara en la fase aguda, pero
traduce un sustrato arritmognico que tal vez facilite su reaparicin posterior, por lo que en oca-
siones se recurre al estudio electrofisiolgico para su caracterizacin. La fibrilacin ventricular
(FV) primaria ocurre en casi el 10% de los pacientes que sobreviven a la fase prehospitalaria del
IAM, pudiendo ir precedidas o no de arritmias premonitorias. Es ms frecuente en IAM extensos.
El tratamiento es la cardioversin elctrica inmediata junto a la administracin de lidocana o
amiodarona iv como profilaxis secundaria. Las arritmias ventriculares que aparecen tras la fase
aguda del IAM s tienen en general impacto pronstico. El tratamiento de las mismas, as como
las indicaciones de EEF y DAI en pacientes postinfarto se exponen detalladamente en el captulo
de Arritmias.
9. Otras complicaciones. a) Angina postinfarto: Indica isquemia residual y es indicacin de
coronariografa. b) Pericarditis metainfarto y sndrome de Dressler: Es relativamente comn la
presencia de inflamacin pericrdica en la fase aguda adyacente la zona de un infarto transmural
(pericarditis metainfarto). Puede pasar desapercibida o manifestarse con dolor pleuro-pericrdico,
con o sin cambios elctricos aadidos (descenso del PR, ascenso cncavo del ST, ausencia de
inversin o seudonormalizacin de la onda T) y derrame objetivable mediante ecocardiografa.
Suele ser un cuadro banal, pero debe poner sobre aviso ante la posibilidad de que se trate de una
rotura cardaca o pseudoaneurisma, por lo que es recomendable realizar ecocardiograma a todos
los pacientes con sospecha de pericarditis. El tratamiento bsico es con antiinflamatorios no este-
roideos (AAS, 4-6 g/da, indometacina, 25 mg/8h). El derrame pericrdico importante es una con-
traindicacin para la anticoagulacin por el riesgo de sangrado pericrdico y taponamiento. El
derrame pericrdico de origen autoinmune que aparece entre las 2-12 semanas tras un IAM
(Sndrome de Dressler) es poco frecuente y se debe tratar con antiinflamatorios no esteroideos,
siendo recomendable evitar los corticoides por el elevado ndice de recidiva que presenta tras su
suspensin.
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22
Valvulopatas
Laura Mora, Javier Chimeno. Cardiologa
Antonio Lalueza. Medicina Interna
Estenosis mitral
En los adultos la fiebre reumtica es la causa ms frecuente, aunque se calcula que hasta
la mitad de los pacientes con carditis reumtica aguda no desarrollarn con el tiempo una val-
vulopata clnica. Otras causas menos frecuentes son las estenosis congnitas (msculo papilar
nico y cor triatriatum), degenerativas, metablicas (mucopolisacaridosis, enfermedad de
Fabry) o secundarias a enfermedades del colgeno (lupus eritematoso, artritis reumatoide), as
como las obstrucciones funcionales por endocarditis infecciosa aguda, mixoma o trombo
masivo en la aurcula izquierda (AI). Es una valvulopata ms frecuente en mujeres (2/3 de los
casos) que en los hombres.
I. APROXIMACIN DIAGNSTICA
Otros sntomas son la astenia (en casos con altas resistencias pulmonares) y las palpitaciones,
que pueden ser el reflejo de extrasstoles o de FA y flutter auricular paroxsticos. Se calcula que
al menos el 50% de los pacientes con estenosis mitral (EM) sintomtica grave tienen FA crni-
ca, que se traduce en un riesgo de embolizacin y una incidencia anual de fenmenos emblicos
del 5% (cerebrales, viscerales, extremidad o incluso del miocardio).
B) Exploracin fsica. En la auscultacin, con frecuencia slo se halla un primer tono fuer-
te precedido de un soplo (o arrastre) presistlico en los pacientes en ritmo sinusal (es importante
recordar que la mayor parte de hallazgos slo se obtienen colocando al paciente en decbito late-
ral izquierdo). El tpico chasquido de apertura (ChA) aparece tras el segundo ruido, y est ms cer-
cano a ste cuanto ms grave es la estenosis (desaparece si las valvas estn calcificadas). Tambin
es caracterstico un retumbo diastlico de baja frecuencia, posterior al ChA, que es ms prolonga-
do conforme avanza la gravedad de la EM y que se contina con el arrastre presistlico descrito
previamente. En los casos con HTP importante pueden auscultarse otros soplos, como el de insu-
ficiencia tricuspdea (aumenta con la inspiracin, en borde esternal izquierdo) y el de insuficien-
cia pulmonar o de Graham-Steel (diastlico, decreciente, de alta frecuencia), as como otros
hallazgos, como un segundo tono fuerte, con desdoblamiento fijo.
C) Pruebas complementarias.
1. Electrocardiograma. Los pacientes en ritmo sinusal muestran datos de crecimiento de la
AI (P ensanchada y bfida en II, bifsica con predominio negativo en V1), aunque es muy fre-
cuente la FA crnica. En caso de HTP pueden verse datos de crecimiento del ventrculo derecho
(VD).
2. Radiografa de trax. Los principales hallazgos son el crecimiento de la AI (doble con-
torno, prominencia de la orejuela, levantamiento del bronquio principal izquierdo) y diversos gra-
dos de insuficiencia cardiaca (IC) izquierda. La HTP se traduce en un aumento del tamao de
ambos hilios, redistribucin vascular con afilamiento de los vasos pulmonares perifricos y creci-
miento del VD (ms visible en la proyeccin lateral). En algunos casos puede verse la calcifica-
cin de la vlvula en la radiografa simple de trax.
3. Ecocardiografa. Sigue siendo el sistema ms fiable para el diagnstico y la valoracin
de la gravedad de la EM, as como para el control ambulatorio. Se recomienda realizar ecocar-
diografa transtorcica (ETT) cada dos aos en las EM leves, anualmente en el resto de los casos,
y siempre que exista un deterioro clnico, un accidente cerebrovascular agudo (ACVA) y para
valorar los resultados de una valvuloplastia. La ETT permite calcular el rea de la vlvula mitral,
el gradiente transvalvular y las presiones pulmonares y descartar lesiones valvulares. La ecocar-
diografa transesofgica (ETE) alcanza mayor precisin an en la valoracin de la AI, y est indi-
cada en: 1) los pacientes candidatos a valvuloplastia (sobre todo para descartar trombos en la AI);
2) en casos de necesidad de cardioversin de la FA de ms de 48 horas de evolucin, cuando no
se pueda esperar al tratamiento anticoagulante (para descartar trombos en la AI) y 3) para evaluar
la morfologa valvular y la severidad de la EM cuando el estudio transtorcico es de calidad insu-
ficiente.
4. Cateterismo. Prcticamente todos los pacientes se someten al mismo como parte del estu-
dio preoperatorio, aunque en sentido estricto slo est indicado en el acto de la valvuloplastia per-
cutnea y para evaluar la gravedad en pacientes candidatos a valvuloplastia cuando hay discre-
pancias entre la clnica y los datos ecocardiogrficos. Est indicado realizar coronariografa pre-
via a recambio valvular en varones mayores de 50 aos, mujeres mayores de 60 aos,
antecedentes de enfermedad coronaria o factores de riesgo cardiovascular.
5. Prueba de esfuerzo. Est indicada cuando existe discordancia entre la clase funcional
(clnica) del paciente y la gravedad de la EM evidenciada en el estudio, ya que por la propia natu-
raleza de la enfermedad, los pacientes pueden adaptarse a su situacin hemodinmica durante aos
sin referir apenas sntomas. Puede ser til medir el consumo de oxgeno, as como la ecocardio-
grafa con ejercicio.
Valvulopatas 269
II. TRATAMIENTO
Insuficiencia mitral
Segn su tiempo de instauracin, la insuficiencia mitral (IM) puede clasificarse como
aguda o crnica. La IM de instauracin brusca puede aparecer en el contexto de: a) infarto
agudo de miocardio con rotura o isquemia de un msculo papilar, b) rotura de cuerdas tendi-
nosas del aparato subvalvular mitral secundaria a un traumatismo torcico cerrado o a prolap-
so valvular mitral y c) endocarditis infecciosa. La IM aislada de evolucin crnica tiene su ori-
gen ms frecuente en los pases occidentales en el prolapso valvular mitral (degeneracin
mixomatosa mitral) y en la calcificacin del anillo mitral (en la senectud). La insuficiencia
mitral reumtica suele coexistir con estenosis mitral. La enfermedad coronaria puede ser causa
de insuficiencia mitral al producir disfuncin del msculo papilar dilatacin del anillo mitral.
La miocardiopata dilatada tambin puede producir IM con vlvulas anatmicamente norma-
les. Las causas degenerativas congnitas son menos frecuentes.
I. APROXIMACIN DIAGNSTICA
A) Anamnesis. Los pacientes con IM crnica suelen estar asintomticos durante aos.
Cuando los mecanismos de compensacin comienzan a fallar y se produce dilatacin y dis-
funcin relativa del ventrculo izquierdo, aparecen sntomas como la disnea con menor grado
de esfuerzo, la ortopnea y la disnea paroxstica nocturna. Por otra parte, la descompensacin
brusca de un paciente estable puede estar desencadenada por una crisis de fibrilacin auricu-
lar, endocarditis infecciosa o por rotura de cuerdas tendinosas. En todo caso se debe sospechar
IM aguda ante edema agudo de pulmn no explicado, soplo caracterstico e historia clnica
sugerente.
B) Exploracin fsica. El cuadro clnico en la IM severa aguda puede tener una semio-
loga muy pobre que contrasta con la gravedad del paciente (edema agudo de pulmn, shock
Valvulopatas 271
cardiognico) y con los signos radiolgicos de edema pulmonar. En los casos de IM crnica,
encontramos un soplo holosistlico suave cuya intensidad se correlaciona bien con el grado de
severidad de la insuficiencia; es ms intenso en el pex con irradiacin a la axila, aunque en
los casos en los que la direccin del chorro de IM es excntrica, la irradiacin del soplo a la
auscultacin puede variar. En la IM severa con dilatacin del ventrculo izquierdo, la palpa-
cin del pex est desplazada a la izquierda y existe tercer tono a la auscultacin cardiaca; en
cambio en la IM aguda puede auscultarse un cuarto tono cardiaco. En la exploracin fsica de
los pacientes con prolapso valvular mitral existe un soplo meso o telediastlico precedido por
un clic.
C) Pruebas complementarias
1. Electrocardiograma. En los pacientes en ritmo sinusal muestra signos de crecimien-
to de aurcula izquierda y ventrculo izquierdo. En la evolucin natural de la enfermedad la
aparicin de fibrilacin auricular es frecuente.
2. Radiografa de trax. Muestra signos de dilatacin variable de cavidades izquierdas
y signos de insuficiencia cardiaca izquierda en estadios avanzados.
3. Ecocardiograma. Constituye el mtodo diagnstico definitivo para la valoracin de
la enfermedad; no slo confirma el diagnstico sino que puede determinar la etiologa de la
valvulopata y obtener los parmetros para el seguimiento de la funcin ventricular, tamao de
la aurcula izquierda y presin sistlica pulmonar. Est indicado realizar un ecocardiograma
transesofgico en las siguientes situaciones: ventana ecocardiogrfica subptima, dificultad
para valorar por ETT la etiologa o la cuantificacin de la insuficiencia y como gua intraope-
ratoria en la ciruga de reconstruccin valvular. En enfermos asintomticos con IM moderada
se recomienda realizar eco transtorcico cada dos aos. En pacientes asintomticos con IM
severa y funcin sistlica conservada se recomienda estudio ecocardiogrfico anual y siempre
que se produzca un cambio en la clase funcional. Se recomienda eco cada seis meses en caso
de FE del VI 60-65 % y dimetro telesistlico del VI de 40 45 mm.
4. Prueba de esfuerzo. En pacientes con anamnesis equvoca puede ayudar a determinar
la capacidad funcional.
5. Cateterismo cardaco. Las indicaciones para realizar cateterismo cardaco y corona-
riografa estn recogidas en la Tabla II.
II. TRATAMIENTO
Estenosis artica
Es la valvulopata ms frecuente en pases desarrollados. La causa ms frecuente de este-
nosis artica (EA) es la degeneracin o calcificacin, seguida de la EA congnita y de la reu-
mtica (rara su afectacin aislada). La EA degenerativa afecta a pacientes de mediana edad y
ancianos y es un proceso que comienza con la esclerosis artica (engrosamiento de las valvas
sin obstruccin al flujo sanguneo). La esclerosis artica es un proceso activo similar al pro-
ceso aterosclertico de la grandes arterias que comparte sus factores de riesgo (hipercolestero-
lemia, tabaco). Es un marcador de riesgo, con un aumento del 50% de probabilidad de muerte
de causa cardiovascular. Afecta al 25% de personas mayores de 65 aos, y de stos el 2-3%
desarrollaran EA severa. De las anomalas congnitas las ms frecuente es la vlvula artica
bicspide, que aparece en el 1-2% de la poblacin (esta malformacin tambin se asocia con
la degeneracin de la capa media de la aorta ascendente, que puede originar dilatacin de la
Valvulopatas 273
raz artica e insuficiencia artica). Causas raras de EA son la endocarditis infecciosa, algunas
enfermedades del colgeno como el lupus y la artritis reumatoide, la enfermedad de Paget sea
y la hiperlipoproteinemia tipo II homocigtica.
I. APROXIMACIN DIAGNSTICA
C) Pruebas complementarias
1. Radiografa de trax. Generalmente la silueta cardiaca es de tamao normal. A veces
aparece una dilatacin de la porcin proximal de la aorta ascendente (dilatacin postestenti-
ca). Tambin puede verse calcio en la vlvula estentica (ms apreciable en la proyeccin late-
ral), con relativa frecuencia en ancianos sin EA significativa, aunque suele indicar severidad
cuando aparece por encima de los 45 aos. Cuando aparece insuficiencia cardiaca suele exis-
tir dilatacin del VI y la AI, y edema pulmonar.
2. Electrocardiograma. Suele estar en ritmo sinusal, con signos de hipertrofia del VI y
trastornos de la repolarizacin asociados. La presencia de fibrilacin auricular (FA) sugiere,
salvo en el anciano, afectacin mitral asociada o enfermedad coronaria coexistente. Tambin
son frecuentes los defectos de conduccin, desde un bloqueo auriculo-ventricular de primer
grado, hasta un bloqueo de rama izquierda.
274 Manual de diagnstico y teraputica mdica
II. TRATAMIENTO
A) Tratamiento mdico. Los pacientes asintomticos con EA severa slo necesitan rea-
lizar profilaxis de endocarditis, y evitar ejercicios bruscos. Deben ser evaluados cada 3-6
meses y comunicar rpidamente a su mdico si aparecen nuevos sntomas. Con los frmacos
se deber ser lo ms cauteloso posible, ya que en la EA es especialmente frecuente caer en la
yatrogenia: los diurticos debern usarse con precaucin ya que pueden disminuir drstica-
mente la volemia y el gasto cardaco; la digital slo deber usarse si hay FA o disfuncin del
VI; los nitratos se pueden dar en la enfermedad coronaria asociada, a dosis bajas, deben ser
evitados los betabloqueantes (deprimen la funcin del VI) y los vasodilatadores (aumentan el
gradiente artico). Las estatinas no han demostrado hasta el momento que eviten la progresin
de la historia natural de la EA. La FA de reciente comienzo debe intentar revertirse lo antes
posible, por la mala tolerancia hemodinmica.
dos, dada su alta tasa de complicaciones (reestenosis, embolias). La mortalidad quirrgica del
recambio valvular es normalmente inferior al 5%, aunque en pacientes con disfuncin sistlica
severa (FE <20%) puede superar el 30%; no obstante, el pronstico postoperatorio es mejor que
la evolucin natural de la enfermedad. La edad no es por s misma una contraindicacin para la
ciruga, aunque la morbimortalidad aumenta mucho por encima de los 70 aos.
Insuficiencia artica
El espectro etiolgico de la insuficiencia artica (IA) es variado y a menudo existe una
enfermedad sistmica causante. Las causas ms frecuentes de IA aguda son la endocarditis
infecciosa, la disfuncin protsica y la diseccin artica aguda. Entre las causas de IA crnica,
la dilatacin idioptica de la aorta (ectasia anulo artica), la vlvula artica bicspide y la
degenerativa son las ms frecuentes.
I. APROXIMACIN DIAGNSTICA
C) Pruebas complementarias
1. Electrocardiograma. Puede mostrar datos de hipertrofia y sobrecarga de ventrculo
izquierdo.
2. Radiografa de trax. Puede mostrar cardiomegalia a expensas del VI. Cuando apa-
rece asociada la dilatacin de la AI hay que sospechar patologa mitral concomitante, as como
en los casos con signos de insuficiencia cardiaca congestiva. Es frecuente observar dilatacin
276 Manual de diagnstico y teraputica mdica
II. TRATAMIENTO
mdico; en estos casos, la medicacin vasodilatadora con IECAS, nitratos, y los diurticos si
existe insuficiencia cardiaca debe ser utilizada, pudiendo asociarse la digital aunque el pacien-
te est en ritmo sinusal ya que mejora la contractilidad miocrdica.
Valvulopata tricuspdea
De las lesiones de la vlvula tricspide, la ms frecuente es la insuficiencia tricuspdea
(IT) funcional, que acompaa a la hipertensin pulmonar (HTP) primaria o secundaria, por
dilatacin del ventrculo derecho (VD) y consiguientemente del anillo tricuspdeo. La insufi-
ciencia orgnica se da en un 2% de las afectaciones reumticas (con estenosis asociada), as
como en el sndrome carcinoide, la anomala de Ebstein, o de forma secundaria a endocarditis
(fundamentalmente en adictos a drogas por va parenteral).
I. APROXIMACIN DIAGNSTICA
B) Pruebas complementarias.
1. Electrocardiograma. En ritmo sinusal se pueden observar datos de crecimiento de
aurcula derecha (P picuda) en II, aunque la fibrilacin auricular suele ser la norma.
2. Radiografa de trax. Se puede observar crecimiento del contorno de la aurcula dere-
cha, acompaado o no de datos de HTP.
3. Ecocardiograma. Establece el diagnstico definitivo. Detecta grados mnimos de IT,
permite cuantificar la ET mediante el gradiente transtricuspdeo y valorar la severidad de la IT.
Asimismo permite visualizar la anatoma de la vlvula. En ausencia de estenosis pulmonar, por
medio de la curva Doppler de la IT se puede calcular la presin sistlica pulmonar.
II. TRATAMIENTO
Prtesis valvulares
I. VLVULAS PROTSICAS
II. ANTICOAGULACIN
Todos los pacientes con prtesis mecnica requieren anticoagulacin con antagonistas de
la vitamina K. A pesar del tratamiento anticoagulante el riesgo tromboemblico es de 1-2% por
ao. Este riesgo es mayor en posicin mitral que en posicin artica y es mayor en los prime-
ros das o meses tras el implante en los que la nueva vlvula an no est endotelizada. En las
vlvulas biolgicas se recomienda anticoagulacin los tres primeros meses, cambiando poste-
riormente a antiagregacin con AAS (100 mg/da), excepto que el paciente se mantenga en
fibrilacin auricular; en este caso, se anticoagula manteniendo un INR de 2,5. La Tabla VI
recoge las indicaciones de terapia antitrombtica.
BIOLGICA
(3 primeros Mitral INR 2,5 (2-3)
meses) Artica INR 2,5 (2-3) AAS (100 mg/d)
Biolgica y embolismo sistmico INR 2,5 (2-3) de 3 a 12 meses
Trombo en AI intraoperatorio INR 2,5 (2-3)
* Fibrilacin auricular (FA), infarto de miocardio, dilatacin de aurcula izquierda (AI), dao endocrdico, frac-
cin de eyeccin deprimida.
una mujer joven deba recibir una prtesis mecnica (o un autoinjerto, si es posible), ideal-
mente se debera intentar diferir la ciruga protsica hasta despus del parto. A una mujer
portadora de una prtesis mecnica se le debe recomendar evitar el embarazo. En caso de
quedar embarazada, el riesgo fetal por warfarina es menor que el riesgo de tromboembo-
lismo si sta se suspende. En el embarazo no existe una pauta claramente demostrada, sin
embargo existe cierto consenso en el uso de acenocumarol de la semana 1 a la 35 (INR de
2-3). En la semana 36 debe suspenderse el antagonista de la vitamina K e iniciar heparina
sdica intravenosa; pero si se hubiera mantenido el acenocumarol se recomienda cesrea.
Si no hay sangrado importante, debe iniciarse la heparina intravenosa 4 6 horas despus
del parto e iniciar acenocumarol va oral. Si la paciente rechaza el acenocumarol el primer
trimestre y sta presenta alto riesgo para tromboembolismo (tromboembolismo previo o
vlvula metlica mitral) se debe administrar heparina no fraccionada intravenosa continua
(TTPa 2-3 veces el control); si presentara bajo riesgo para tromboembolismo y rechaza el
acenocumarol, se administra heparina no fraccionada subcutnea para mantener el TTPa en
2-3 veces la normalidad. An no hay datos definitivos que apoyen el uso de la heparina de
bajo peso molecular durante el embarazo.
Todas las prtesis suelen presentar pequeos soplos compatibles con estenosis valvular
ligera, al ser su dimetro menor al del anillo nativo. Pequeos soplos eyectivos en las prtesis
articas o protodiastlicos en las prtesis mitrales pueden ser normales. En general debe sos-
pecharse disfuncin protsica ante: 1) la aparicin de novo o variacin en la intensidad de un
soplo preexistente (sobre todo soplos compatibles con insuficiencia valvular); y 2) presencia
de sntomas o signos de insuficiencia cardiaca. El ecocardiograma es la prueba de eleccin
para diagnosticar la presencia de disfuncin protsica o paraprotsica. La va transesofgica
posee gran sensibilidad para la deteccin de trombosis, vegetaciones, pannus o abscesos, as
como para cuantificar la insuficiencia mitral.
IV. SEGUIMIENTO
La primera evaluacin tras la ciruga debe realizarse a las 3 4 semanas y debe incluir la
realizacin de historia clnica, exploracin fsica, radiografa de trax, ECG y ecocardiograma.
Si el paciente est asintomtico las visitas se efectuarn anualmente. No existe consenso en la
periodicidad de las ecocardiografas en pacientes sin complicaciones. Se recomienda segui-
miento clnico y realizacin de las mismas en caso de detectarse soplos de nueva aparicin, y
siempre que haya dudas acerca de la integridad protsica y la funcin ventricular, siendo obli-
gada en caso de sospecha de endocarditis, insuficiencia cardiaca, fenmenos emblicos con o
sin correcta anticoagulacin y aparicin de hemlisis severa.
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23
Enfermedad del pericardio
y de los grandes vasos
Vernica Suberviola Snchez-Caballero. Cardiologa.
Adolfo Fontenla Cerezuela. Cardiologa.
Ana Beln Carlavilla Martnez. Medicina Interna.
I. PERICARDITIS AGUDA
A) Clnica. Es el cuadro clnico caracterizado por la triada: dolor torcico de perfil peri-
cardtico, roce pericrdico y alteraciones especficas en el ECG. Para el diagnstico se exige
la presencia de al menos dos de ellos, siendo el roce de forma aislada tambin diagnstico.
El dolor torcico es tpicamente precordial/retroesternal, lancinante, que evoluciona en
horas/das, que aumenta con la respiracin y con el decbito, se irradia a espalda, trapecios,
cuello o brazos. Cede con analgesia habitual. Frecuentemente cursa con fiebre o antecedente
de infeccin viral en los das previos. El roce pericrdico es un ruido rugoso, superficial, de
alta frecuencia, de comportamiento irregular, que ocupa parte de la sstole y/o la distole. Se
ausculta mejor con el paciente sentado e inclinado hacia delante, en espiracin, con la mem-
brana del fonendoscopio aplicada firmemente en borde esternal izquierdo bajo o mesocardio.
Est presente en el 60-85% de los casos.
Las alteraciones en ECG son cambios evolutivos que se dan en cuatro estados. En las
primeras 24-48h hay un ascenso del ST de concavidad superior de forma generalizada (salvo
en V1 y aVR), que aparece en el 50% de los casos, debiendo hacerse diagnstico diferencial
con el IAM y con el fenmeno de repolarizacin precoz. Ms sensible es la presencia de PR
descendido (80%). En los das siguientes el ascenso del ST se va rectificando mientras la onda
T permanece positiva, y una vez normalizado el ST es cuando comienza a invertirse la T. La T
acaba por normalizarse, aunque puede quedarse invertida indefinidamente. En un 5-10% se
asocian arritmias supraventriculares.
En condiciones normales existe una pequea cantidad de lquido entre ambas hojas peri-
crdicas. Cuando ste, por diferentes mecanismos etiolgicos, se acumula sobrepasando los 50
cc. se habla de derrame pericrdico. Esto genera un aumento de la presin intrapericrdica que
va a originar sntomas en funcin de la velocidad de produccin, la cuanta del derrame y las
caractersticas del pericardio. As, los derrames que se producen lentamente pueden ser prcti-
camente asintomticos, mientras que los que se desarrollan con rapidez pueden producir tapo-
namiento cardiaco aun con cantidades pequeas de lquido. El derrame puede aparecer como
un trasudado (hidropericardio) o un exudado (piopericardio o hemopericardio).
B) Cuadro clnico. Tiene un espectro muy amplio. La mayora de los casos son asinto-
mticos aunque pueden cursar con dolor torcico sordo opresivo y constante. Los derrames
severos producen sntomas por compresin de las estructuras adyacentes (tos, hipo por com-
presin del nervio frnico, disfona por compresin del nervio larngeo recurrente, disfagia y
disnea).
Es el cuadro clnico resultante de la limitacin del llenado cardiaco por un pericardio rgi-
do, a menudo debido a un proceso de fibrosis, engrosamiento y calcificacin secundario a la
inflamacin crnica del mismo. Su instauracin suele ser subaguda o crnica. La causa ms
frecuente es la idioptica (probablemente tras pericarditis agudas subclnicas). No obstante,
cualquier causa de pericarditis puede acabar generando una constriccin, especialmente en el
caso de la tuberculosa, pigena, postirradiacin y postquirrgica. Tiene lugar una restriccin al
llenado de ambos ventrculos, de manera que la mayor parte del flujo se produce en la proto-
distole, existiendo posteriormente un ascenso rpido de las presiones diastlicas de ambos
ventrculos. Esto da la tpica morfologa en raz cuadrada en el estudio de presiones, con-
servandose un seno Y profundo (a diferencia del taponamiento, donde est abolido).
Enfermedades de la aorta
salvo en los casos que se complica con taponamiento cardiaco o rotura hacia cavidad pleu-
ral o peritoneal en los que cursa con hipotensin arterial. El signo clnico ms importante
es la ausencia, disminucin o asimetra de los pulsos perifricos por afectacin de las ramas
de la aorta. Aproximadamente el 50% de las disecciones de aorta ascendente se complican
con insuficiencia artica dando lugar a un soplo cardiaco diastlico en el borde esternal
izquierdo (foco accesorio artico). La exploracin fsica hay que repetirla varias veces fun-
damentalmente en las primeras horas, ya que la variacin en la misma puede orientar a pro-
gresin de la diseccin.
3. Tcnicas diagnsticas de imagen:
a) Radiografa de trax: Se debe realizar en todo paciente con sospecha de SAA. El
signo radiolgico caracterstico es el ensanchamiento mediastnico. Otros signos que pue-
den aparecer son el desplazamiento del esfago y de la traquea hacia la derecha y hacia
delante. La existencia de derrame pleural puede indicar sangrado a pleura as como la pre-
sencia de cardiomegalia puede sugerir derrame pericrdico asociado.
b) Ecocardiograma transesofgico (ETE): Presenta una sensibilidad y una especifi-
cidad del 99 y 98% respectivamente en el diagnstico de diseccin artica. Permite obte-
ner una informacin precisa sobre el diagnstico y la localizacin, la puerta de entrada
(muy importante para establecer la estrategia terapetica), la existencia de flujo o trombos
en la luz falsa y la existencia y grado de severidad de insuficiencia artica as como de
derrame pericrdico. No permite visualizar la aorta abdominal.
c) Tomografa axial computerizada (TAC helicoidal): Es la tcnica ms empleada
con una sensibilidad y especificidad del 83 y 100% respectivamente pero no da informa-
cin sobre la afectacin valvular artica o el taponamiento cardiaco. Se debe realizar la
prueba inicialmente sin contraste para evaluar la existencia de un hematoma intramural
(seal hiperlcida) y posteriormente realizar el estudio con contraste. Ante la sospecha cl-
nica de un SAA la eleccin de la prueba diagnstica de imagen inicial (ETE o TAC) depen-
der de la disponibilidad de estas, de la situacin hemodinmica del paciente y de las con-
traindicaciones posibles (alergia al yodo, patologa esofgica).
d) Resonancia magntica nuclear: La sensibilidad y especificidad rondan el 100%.
Requiere que el paciente est estable, es ms prolongada y supone un retraso diagnstico.
Por lo tanto se reserva para cuando existen dudas en el diagnstico y en el seguimiento de
disecciones crnicas, hematomas tipo B y lceras articas.
e) Angiografa: No es una tcnica de primera eleccin por ser prolongada, tener fal-
sos negativos en caso de hematoma intramural y presentar riesgos en relacin a la tcnica
y al contraste. Presenta sensibilidades y especificidades cercanas al 100%.
f) Ultrasonografa intravascular: Es una tcnica en desarrollo.
D) Tratamiento. Los pacientes con un SAA deben ser ingresados en una Unidad de
Cuidados Intensivos para una monitorizacin estrecha hemodinmica.
288 Manual de diagnstico y teraputica mdica
* En ausencia de dilatacin de la aorta ascendente (menor 50 mm) y con un grosor de hematoma menor de 11 mm
algunos autores recomiendan tratamiento mdico por la tendencia a reabsorberse.
aneurismas de aorta abdominal es el dolor en hipogastrio o a nivel lumbar que suele ser
constante y puede durar horas o das. La rotura puede ser la manifestacin clnica inicial.
Esta se presenta de manera brusca, con intenso dolor en espalda o hemiabdomen inferior
asociado a una masa pulstil abdominal y de datos de shock hipovolmico con hipotensin,
vasoconstriccin perifrica, importante cortejo vegetativo y oliguria. El diagnstico dife-
rencial del aneurisma abdominal roto debe establecerse con otras causas de abdomen agudo
como clico renal, diverticulitis o hemorragia gastrointestinal. El aneurisma de aorta ascen-
dente produce sntomas relacionados con efecto masa por la compresin de estructuras
vecinas (disnea, ronquera, disfagia, sndrome de vena cava), con la dilatacin de la raz ar-
tica (insuficiencia cardiaca congestiva por insuficiencia artica, infarto de miocardio por
compresin local de las arterias coronarias) o con la rotura (shock hemorrgico, tapona-
miento cardiaco). La aparicin de embolias perifricas se debe a la formacin de trombos
murales favorecidos por el stasis sanguneo intraaneurismtico. Muy raramente los aneu-
rismas torcicos pueden romperse en estructuras vasculares vecinas, originando fstulas
aortovenosas o aortopulmonares.
D) Diagnstico.
1. Rx de trax: Los aneurismas torcicos pueden dar lugar a ensanchamiento medias-
tnico, del botn artico o desplazamiento de la traquea de la lnea media.
2. Ecografa abdominal: Sensibilidad casi del 100%, mide con precisin el tamao,
siendo incruenta y con bajo coste. No permite una valoracin prequirrgica porque no esta-
blece la relacin con las ramas arteriales ni la extensin craneo-caudal.
3. TAC con contraste: Mtodo de eleccin para determinar el tamao, la morfologa,
la extensin y su relacin con estructuras vecinas.
4. Aortografa: De eleccin previa a la ciruga de la aorta torcica. Est en discusin
para la valoracin de la aorta abdominal.
5. Angiografa con resonancia magntica: Muy precisa, pero de alto coste.
6. Ecocardiograma transesofgico: Para la valoracin de aneurismas torcicos y la
existencia de insuficiencia artica asociada.
E) Tratamiento.
1. Aneurismas abdominales: El riesgo de rotura aumenta con el tamao del aneu-
risma as como de la velocidad de expansin. La mortalidad operatoria es del 4-6% y slo
del 2% en los pacientes de bajo riesgo. Los aneurismas mayores de 5.5 cm deben ser inter-
venidos quirrgicamente. Los aneurismas entre 5 y 5.5 cm requieren seguimiento cada 3-6
meses salvo en los pacientes con sexo femenino, con antecedentes familiares de rotura ar-
tica o datos de crecimiento rpido en los que estara indicado el tratamiento quirrgico. Los
aneurismas menores de 5 cm requieren seguimiento cada 6 meses. El empleo de tcnica
endovasculares con acceso percutneo (stent) estn en desarrollo no habiendo demostrado
an superioridad frente a la ciruga.
2. Aneurismas torcicos: En estos casos tambin el tamao del aneurisma (mayor de
5cm) es el nico predictor de expansin rpida y riesgo de ruptura. La intervencin quirr-
gica sobre el cayado y la aorta descendente es de alto riesgo. Se recomienda ciruga en
aneurismas mayores de 6 cm (7 cm si el riesgo quirrgico es alto). Si existen datos de pro-
gresin rpida, insuficiencia artica severa o el aneurisma es sntomtico se intervendr con
un dimetro menor. En los pacientes con sndrome de Marfan se recomienda a partir de 5.5
cm por el riesgo de diseccin y rotura.
En todos los pacientes es necesario un control de los factores de riesgo cardiovascu-
lar, control de la TA y la dP/dT siendo de eleccin los betabloqueantes.
Enfermedades del pericardio y de los grandes vasos 291
TIPO A o TIPO B o
PROXIMAL DE DISTAL DE
STANFORD STANFORD
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24
Insuficiencia respiratoria.
Ventilacin mecnica no invasiva
Ral Moreno Zabaleta y
Lorena Comeche Casanova. Neumologa
Jos Ignacio Garca Snchez. Medicina Interna
Insuficiencia Respiratoria
La insuficiencia respiratoria (IR) se define como el fracaso del aparato respiratorio en
su funcin de intercambio de gases, de tal forma que no es capaz de atender las necesida-
des metablicas del organismo. Esto ocurre cuando, en reposo, vigilia y respirando aire
ambiente la presin arterial de oxgeno (PaO2) es < 60 mmHg y/o la presin arterial de di-
xido de carbono (PaCO2) es > 45 mmHg.
La PaO2 en condiciones normales es mayor de 80 mmHg. La disminucin por debajo
de esta cifra se considera hipoxemia. La PaCO2 en condiciones normales vara entre 35-45
mmHg y no se modifica con la edad. Cuando los valores estn por encima de 45 mmHg
hablamos de hipercapnia.
La diferencia entre la presin alveolar de oxgeno (PAO2) y la PaO2 se denomina gra-
diente alveolo-arterial de oxgeno (A-aO2), que se calcula mediante la formula del gas alve-
olar: PA-aO2= [(PB- PH2O)x FiO2 - (PaCO2/0,8)] - PaO2, donde PB es la presin barom-
trica, PH2O es la presin del vapor de agua (generalmente 47 mmHg), FiO2 es la fraccin
inspiratoria de oxgeno. Su valor terico basal se puede calcular con la frmula: PA-aO2=
2,5 + (0,21x edad). Valores por encima de 20 siempre son patolgicos. Un gradiente ele-
vado indica una alteracin en la funcin del pulmn como intercambiador de gases pero no
es especfico de ninguna entidad. Conocer su valor nos permite: 1. distinguir la insuficien-
cia respiratoria hipercpnica de causa pulmonar de la extrapulmonar; 2. comparar gaso-
metras arteriales realizadas con distinto nivel de ventilacin alveolar y 3. comparar gaso-
metras extradas con diferentes FiO2. En esta ltima situacin, dado que el A-aO2 normal
se incrementa cuando elevamos la FiO2 (con FiO2 de 1 puede llegar a ser de 50), el clcu-
lo del gradiente pierde utilidad cuando la FiO2 es mayor de 0,3, y entonces se prefiere uti-
lizar la relacin PaO2/FiO2, que adems se ha generalizado como un marcador de gravedad
de la insuficiencia respiratoria.
I. CLASIFICACIN
C) En funcin del A-aPO2. Nos orientar al origen de la IR, patologa pulmonar si est
elevado y extrapulmonar si est conservado.
II. FISIOPATOLOGA
Existen cinco mecanismos fisiopatolgicos por los que se produce IR que quedan recogi-
dos en la Tabla I.
Los mecanismos por los que se produce IR hipercpnica son: 1. Alteracin de la relacin
ventilacin perfusin (V/Q) tipo aumento del espacio muerto, 2. hipoventilacion.
En pacientes con IR la presencia de determinadas situaciones (fiebre, sepsis, convulsio-
nes) puede incrementar el consumo de O2 y la produccin de CO2 y empeorar la propia IR.
III. ETIOLOGA
La sospecha clnica suele surgir en presencia de sntomas (ej.: disnea), signos (ej.:
taquipnea), antecedentes del paciente (ej.: tabaquismo) y hallazgos en pruebas comple-
mentarias (FEV1<50%, policitemia, cor pulmonale, etc). La confirmacin diagnstica surge
al realizar una gasometra arterial. Hay que recordar que la IR es un cuadro sindrmico, y
que tras su diagnstico se debe investigar la causa que la produce, pues condiciona el tra-
tamiento y el pronstico.
Insuficiencia respiratoria. Ventilacin mecnica no invasiva 295
B) Exploracin fsica. Nos dar una valoracin rpida de la gravedad del cuadro. Lo
primero es conocer si estn presentes signos de fracaso de la musculatura respiratoria:
taquipnea progresiva, incoordinacin toracoabdominal, disminucin de la amplitud de la
respiracin, pausas de apnea y deterioro del nivel de conciencia. La exploracin debe ser
general y en ella podremos descubrir signos debidos a la enfermedad causal y a la hipoxe-
mia y/o hipercapnia como: desorientacin, incoordinacin motora, temblor distal, somno-
lencia, bradipsiquia, coma o cianosis central (que se descubre en la lengua y corresponde a
un contenido de hemoglobina reducida superior a 5g/dl, presentndose con niveles de PaO2
entre 40 y 50 mmHg.)
C) Pruebas complementarias.
1. Gasometra arterial. Es necesaria para establecer el diagnstico de IR. Se debe
realizar en condiciones basales siempre que la situacin clnica lo permita. Para su adecua-
da interpretacin es necesario conocer la FiO2 que est recibiendo el paciente. Nos aporta
informacin sobre la oxigenacin (PaO2), la ventilacin alveolar (PaCO2) y el equilibrio
cido-base (pH, paCO2 y bicarbonato), ayudndonos a distinguir un cuadro agudo de uno
crnico o crnico agudizado, y conociendo el gradiente (A-a PO2) nos orientar a patolo-
ga pulmonar o extrapulmonar.
2. Radiografa de trax. Nos aportar informacin sobre la etiologa causal de la IR.
Distinguiendo cuatro patrones radiolgicos bsicos: a) Normal, b) Opacidades difusas, c)
Opacidades localizadas, d) Patologa extrapulmonar.
3. Pulsioximetra. Para una correcta interpretacin hay que tener en cuenta la posi-
cin de la curva de saturacin de la hemoglobina, y por tanto, la relacin entre la PaO2 y la
296 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Gradiente A-aPO2
Elevado Normal
Radiografa de trax
SaO2. Se desplazar en funcin de los distintos valores de pH, temperatura, PaCO2 y con-
centracin de 2,3-DPG (difosfoglicerato), (hacia la izquierda en situaciones de alcalosis,
hipotermia, hipocapnia y disminucin de 2-,3-DPG y por lo tanto, para un mismo valor de
PaO2 le corresponder un valor mayor de SaO2), en general, una SaO2 94% se correspon-
de a una PaO2 superior a 60, y slo en condiciones normales una SaO2 del 90% se corres-
ponde a una PaO2 de 60 mmHg. La pulsioximetra es poco fiable en casos de anemia, hipo-
perfusin perifrica, carboxi o metahemoglobina o presencia de pigmentos plasmticos.
Por todo ello, es ms til en el seguimiento y monitorizacin del tratamiento que en el diag-
nstico inicial.
4. Pruebas de funcin respiratoria. Fundamental en la orientacin etiolgica de la
IRC.
5. Otras pruebas. Se realizar un sistemtico de sangre, bioqumica y electrocardio-
grama que adems de aportar informacin sobre la etiologa, nos ayudar a determinar posi-
bles complicaciones.
Segn la sospecha clnica podra estar indicado realizar broncoscopia, gammagrafa
pulmonar, ecografa de miembros inferiores, tomografa computadorizada (TC) torcica,
ecocardiograma, medida de la presin venosa central y de la presin capilar pulmonar.
Insuficiencia respiratoria. Ventilacin mecnica no invasiva 297
HIPERCPNICA NORMOCPNICA
FVC: Capacidad vital forzada; PIM: Presin inspiratoria mxima; PEM: Presin espiratoria mxima; EPOC:
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
V. TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento son asegurar la oxigenacin del paciente, garantizar la ven-
tilacin alveolar, tratar la causa y las circunstancias desencadenantes de la IR y prevenir las
complicaciones.
Ventilacin mecnica
I. DEFINICIN
II. CLASIFICACIN
tratando y el tipo de paciente, pero en general se prefieren las mascarillas faciales para la insu-
ficiencia respiratoria aguda o crnica agudizada y las mascarillas nasales para la ventilacin
mecnica domiciliaria a largo plazo en la insuficiencia respiratoria crnica. Hay multitud de
mascarillas comerciales y una mala eleccin de la misma puede ser el responsable de un fra-
caso de la VMNI. Lo ideal es disponer de varios tipos de mascarillas nasales y faciales y esco-
ger el que mejor se adapte a cada paciente y con el que est ms cmodo. La VMNI es un pro-
cedimiento que se aplica habitualmente a pacientes gravemente enfermos y por tanto debe ser
aplicada por personal experimentado en su uso y en un lugar que rena las condiciones ade-
cuadas. De igual forma no debe usarse como sustitucin de una ventilacin mecnica invasiva
cuando se considera que sta es el modo indicado de ventilacin.
2. Ventilacin mecnica invasiva (VMI): La ventilacin mecnica se administra a tra-
vs un acceso endotraqueal directo, bien mediante un tubo endotraqueal (accesos oro o naso-
traqueal) o una cnula de traqueostomia.
A) Indicaciones.
1. Fallo ventilatorio. La mayor parte de la informacin publicada se refiere al fallo ven-
tilatorio agudo con acidosis respiratoria en la agudizacin grave de la EPOC. Las indicaciones
ms aceptadas son:
a) En la agudizacin grave de la EPOC (Fig. III).
b) En la insuficiencia respiratoria aguda hipercpnica en enfermos con deformidad de la
caja torcica, alteracin neuromuscular o sndrome de obesidad hipoventilacin.
c) Insuficiencia respiratoria aguda en el fracaso postintubacin orotraqueal.
2. Fallo hipoxmico. En el fallo hipoxmico grave (PaO2 <60 mmHg y/o una SaO2
<90% con FiO2 de 0,5) secundario a neumona, insuficiencia cardiaca, en enfermo inmuno-
comprometido y en la insuficiencia respiratoria postoperatoria.
300 Manual de diagnstico y teraputica mdica
C) Tipo de mascarillas. Se suele preferir las mascarillas faciales, pero conviene tener
diferentes modelos tanto de mascarillas faciales como nasales, y escoger la que mejor se
adapta al paciente. Al igual que ocurre con los parmetros, una vez que el paciente ha mejo-
rado a veces se opta por cambiar a una mascarilla nasal, al menos unas horas al da.
PH<7,35 PH 7,35
Tratamiento convencional
pH<7,30 pH 7,30-7,35
Control clnico y gasomtrico
<2 horas
Decisin individualizada
I. DEFINICIN
II. FISIOPATOLOGA
Se produce un dao inflamatorio alveolar difuso por el que se pierden las barreras que
impiden el edema alveolar, que aparece en el intersticio y en el espacio alveolar y contiene
importante contenido de protenas. La otra caracterstica fundamental es la disminucin de la
distensibilidad pulmonar. La consecuencia es la hipoxemia grave por alteracin de la relacin
V/Q y efecto shunt.
III. ETIOLOGA
La sepsis, el politraumatismo y la aspiracin de contenido gstrico son las tres causas ms fre-
cuentes.
Tabla IX. Procesos asociados al sndrome del distres respiratorio agudo (SDRA).
Pulmonares
Aspiracin de contenido gstrico, neumonas infecciosas, tuberculosis miliar, BONO, tras obstruc-
cin de la va area superior o casi ahogamiento, contusin pulmonar, embolismo areo masivo,
embolismo de lquido amnitico, neumonitis por radiacin, lesin por inhalacin (humos, monxi-
do de carbono)
Extrapulmonares
Sepsis, politraumatismo, pancreatitis, shock, quemaduras extensas, pancreatitis, politransfusin,
coagulacin intravascular diseminada, embolia area o grasa, eclampsia y otros procesos ginecol-
gicos, lesin cerebral (edema pulmonar neurognico), linfomas y leucemias, tras TMO, circulacin
extracorprea
Frmacos y txicos
Contrastes, barbitricos, herona, codena, colchicina, trombolticos, citotxicos, salicilatos
BONO: Bronquiolitis obliterante con neumona organizada; TMO: Transplante de mdula sea
IV. DIAGNSTICO
Se debe sospechar en todo cuadro de IRA de rpida evolucin asociado a alguna de las
causas predisponentes, que cursa con infiltrados radiolgicos bilaterales y difusos, si se des-
carta la existencia de insuficiencia cardiaca (ausencia de signos radiolgicos de insuficiencia
cardiaca, siendo rara la presencia de derrames pleurales importantes). Adems de la insufi-
ciencia cardiaca izquierda, hay que hacer el diagnstico diferencial con la hemorragia alveolar
difusa (la anemizacin concomitante lo sugiere y la broncoscopia es diagnstica), la neumona
intersticial aguda o sndrome de Hamman-Rich (diagnstico anatomopatolgico), la neumona
eosinfila aguda (se caracteriza por los eosinfilos en el lavado broncoalveolar) y la afectacin
por ciertas neoplasias (linfomas, leucemias y linfangitis carcinomatosa). Todos ellos precisan
de un manejo especfico.
V. TRATAMIENTO
VI. PRONSTICO
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25
Enfermedad pulmonar obstructiva
crnica. Sndrome de apnea
hipopnea del sueo.
Hipertensin pulmonar
Juan Francisco Rodrguez Lpez. Medicina Interna
Fernando Gonzlez Torralba, Graciliano Estrada Trigueros y
Cristina Garca Quero. Neumologa
I. DEFINICIN
II. EPIDEMIOLOGA
III. EVALUACIN
A) Clnica. La mayora de los pacientes son, o han sido fumadores, por lo que es impor-
tante recoger con precisin la historia de tabaquismo, indicando el nmero de cigarillos y la
duracin del consumo. Se puede hacer una estimacin del consumo total mediante el ndice
Paquetes/ao:
1. Total aos-paquete = n aos fumando x n de cigarillos al da/20
2. dnde 1 paquete-ao equivale a fumar 20 cigarrillos al da durante un ao.
La sintomatologa suele comenzar a los 45-50 aos. La disnea es el sntoma principal,
pudiendo ser percibida de forma desigual por los pacientes, ya que no existe correlacin con
el grado de limitacin funcional. Se desarrolla de forma progresiva, y es importante evaluarla
objetivamente, para lo que existen varias escalas. La tos crnica es tambin un sntoma fre-
cuente, suele ser productiva y de predominio matutino. Si el volumen de la expectoracin es
superior a los 30 ml en 24 horas debe sospecharse la existencia de bronquiectasias. Los pacien-
tes con enfermedad leve pueden estar asintomticos, pero la EPOC grave cursa habitualmente
con disnea progresiva hasta ser invalidante, tos productiva, y gran empeoramiento en caso de
exacerbacin.
IV. TRATAMIENTO
sricos bajos. Existen registros nacionales e internacionales dirigidos a evaluar la eficacia cl-
nica del tratamiento sustitutivo. Del anlisis de algunos de ellos se desprende que el trata-
miento posee un efecto beneficioso leve. Sin embargo tambin se han descrito evoluciones
muy desfavorables a pesar del tratamiento.
Si persisten sntomas
Si persisten sntomas
Anticolinrgico o
Beta-2 agonista
Anticolinrgico y Ciclo de corticoides orales
Beta-2 agonista
Mejora objetiva No Mejora
Si persisten sntomas (espirometra)
V. TRATAMIENTO DE LA EXACERBACIN
A) Definicin. Deterioro en la situacin clnica que cursa con uno o varios de los siguien-
tes sntomas: incremento de disnea, aumento de la expectoracin o aumento de la purulencia
del esputo (criterios de Anthonissen). La mortalidad de la exacerbacin que precisa ingreso
hospitalario oscila entre el 11-14% pudiendo llegar al 30% si precisa ventilacin mecnica.
Moraxella catarrhalis). El resto son causadas por virus, por Chlamydia pneumoniae, o, excep-
cionalmente, por otros microorganismos. El paciente con EPOC grave tiene ms probabilidad
de que la infeccin sea por un bacilo gram negativo, incluyendo Pseudomona aeruginosa si ha
realizado ciclos antibiticos previos y tratamiento esteroideo prolongado. El 50-25% restante
tienen relacin con la exposicin a contaminacin ambiental, insuficiencia cardiaca, neumot-
rax, traumatismos torcicos, enfermedades intercurrentes y otros.
D) Tratamiento farmacolgico.
1. Extrahospitalario: mantener el tratamiento habitual, optimizando el tratamiento
broncodilatador por va inhalatoria: incrementar la dosis de anticolinrgicos o introducir
agonistas 2 de accin corta, o bien combinar ambos. Si estn presentes dos o ms criterios
de exacerbacin, pautar antibioterapia, teniendo en cuenta los patrones locales de sensibi-
lidad antibitica. En la EPOC leve-moderada no es necesaria la utilizacin de corticoides
para tratar las exacerbaciones, aunque no se interrumpir este tratamiento si el paciente
reciba glucocorticoides inhalados en su tratamiento de base. Sin embargo, cuando la exa-
cerbacin se acompae de broncoespasmo, o cuando en una visita de seguimiento no se
haya detectado una evolucin favorable, es aconsejable asociar glucocorticoides orales al
tratamiento.
2. Hospitalario:
a) Tratamiento broncodilatador: se utiliza el sistema de nebulizacin para adminis-
trar dosis altas. Se debe intentar alcanzar la dosis mxima ptima asociando agonistas 2
de accin corta (de 0,5-1 mg de salbutamol o de 1-5mg de terbutalina) con bromuro de ipra-
tropio (0.5-1 mg) cada 4-6 horas.
b) Antibiticos: en las agudizaciones leves-moderadas se recomienda amoxicilina-
clavulnico o cefalosporinas de segunda generacin teniendo en cuenta el perfil de resis-
tencias en nuestro entorno. En el paciente con EPOC grave, con ingresos repetidos, o que
precise ventilacin mecnica, la antibioterapia debe ser de espectro ms amplio para
incluir bacilos gram negativos.
c) Glucocorticoides: es aconsejable administrarlos por va sistmica desde el inicio
(0.4-1 mg/Kg) reduciendo progresivamente a fin de alcanzar la supresin en menos de 14
das.
314 Manual de diagnstico y teraputica mdica
I. DEFINICIN
El Sndrome de apnea hipopnea durante del sueo (SAHS) se define como un cuadro
de somnolencia excesiva, trastornos cognitivos conductuales, respiratorios, cardacos,
metablicos o inflamatorios secundarios a episodios repetidos de obstruccin de la va
area superior durante el sueo. La prevalencia del SAHS en la edad adulta es del 4-6% en
los varones y 2-4% en las mujeres. Es ms frecuente en obesos y su prevalencia aumenta
con la edad.
II. EVALUACIN
A) Historia clnica. En general son pacientes roncadores con excesiva somnolencia diur-
na (ESD) clnicamente relevante. Los sntomas pueden diferenciarse entre nocturnos y diurnos
(Tabla VI). Existen muchas formas de medir la ESD, bien de forma subjetiva mediante la
Escala de Epworth (Tabla VII) o bien de forma objetiva mediante el test de latencias mltiples,
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Sndrome de apnea hipoapnea del sueo. Hipertensin pulmonar 315
que mide el tiempo que tarda el individuo en quedarse dormido (latencia de sueo) cuando se
encuentra en condiciones favorables y potencialmente inductoras.
B) Exploracin fsica. De forma especfica interesa saber en esta enfermedad los datos
antropomtricos: peso, talla, ndice de masa corporal, permetro de cuello. Debe realizarse una
exploracin de las fosas nasales, faringe y laringe en busca de alteraciones anatmicas.
III. DIAGNSTICO
IV. TRATAMIENTO
El tratamiento est dirigido a aliviar los sntomas lo que conlleva una mejora de la cali-
dad de vida. Adems se ha puesto de manifiesto la gran importancia que tiene para la morbili-
dad el tratamiento con CPAP. En los pacientes con insuficiencia cardiaca, se ha demostrado la
mejora de la fraccin de eyeccin cardiaca y de la calidad de vida. Los tratamientos que se
pueden aplicar son:
A) Medidas generales. Se deben aplicar a todos los enfermos con SAHS. (Tabla VIII)
C) Presin positiva a dos niveles de presin (BIPAP). Administra una presin en la ins-
piracin (IPAP) y otra en la espiracin (EPAP). Es el tratamiento indicado en pacientes que
tiene asociado un cuadro de hipoventilacin-obesidad.
D) Otros tratamientos.
1. Oxigenoterapia: en los pacientes que presentan insuficiencia respiratoria en un primer
momento est indicado aadir oxigenoterapia. En un alto porcentaje de los casos se puede reti-
rar a corto plazo dado que se produce una mejora de la hipoxemia y se corrige la insuficien-
cia respiratoria con el tratamiento.
316 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Hipertensin pulmonar
I. ETIOLOGA
II. DIAGNSTICO
Health Association (NYHA). En sujetos asintomticos (clase I de la NYHA) hay que excluir
una enfermedad del tejido conectivo (ETC) concomitante y se debe repetir la ecocardiografa
a los 6 meses. Adems, ante la posibilidad de un falso negativo en la ecocardiografa doppler
se debe considerar la posibilidad de HP si la sospecha clnica es importante.
El siguiente paso tras la deteccin de la HP es la identificacin de la clase clnica de acuer-
do con la clasificacin clnica de Venecia (Tabla X). Esto puede realizarse a travs del uso de
pruebas esenciales, tales como la ETT, las pruebas de funcin pulmonar (PFP) (que incluyen
la gasometra arterial) y las pruebas de ventilacin-perfusin. En caso necesario, podran rea-
lizarse pruebas adicionales en circunstancias particulares, tales como la tomografa computa-
rizada de alta resolucin (TACAR) de trax, la tomografa computarizada (TC) helicoidal y la
angiografa pulmonar. Es preciso realizar un estudio sistemtico de la bioqumica sangunea,
la hematologa y la funcin tiroidea. Debera estudiarse tambin una potencial trombofilia que
incluya la determinacin de anticuerpos antifosfolpido (anticoagulante lpico, anticuerpos
anticardiolipina). Las enfermedades del tejido conectivo precisaran en su diagnstico el estu-
dio de autoanticuerpos (anticuerpos antinucleares incluidos anticuerpos anticentrmero, anti-
SCL70 y RNP). Por ltimo, en todos los pacientes debera realizarse una serologa VIH. En
algunos pacientes ser necesaria la realizacin de una ecografa abdominal para excluir la pre-
sencia de cirrosis heptica y/o de hipertensin portal, diferenciando aquellas cirrosis causantes
de hipertensin pulmonar, de los casos de cirrosis cardiaca debidos a una hipertensin pulmo-
nar previamente existente.
La valoracin funcional de los pacientes puede requerir realizar pruebas de ejercicio
como son la prueba de la marcha de 6 min y la prueba de esfuerzo cardiopulmonar con medi-
da de intercambio gaseoso.
I. Sospecha de HP
{ Sntomas y exploracin fsica
Procedimientos de revisin
Hallazgos casuales
II. Deteccin de la HP
{ ECG
Radiografa torcica
ETT
{
Prueba funcional pulmonar +
GA
III. Identificacin de Gammagrafa ventilacin/per-
la clase de HP fusin
TC alta resolucin
TC espiral
Angiografa pulmonar
{
Anlisis de sangre e inmunolo-
IV. Evaluacin de la ga
HP: Tipo Prueba del VIH
Ecografa abdominal
Capacidad
de ejercicio { Prueba marcha 6 min, pico vo 2
IV. TRATAMIENTO
B) Terapia de mantenimiento.
1. Anticoagulacin oral: debido al aumento de los factores de riesgo de tromboem-
bolia venosa. Mantener INR entre 2,0-3,0.
2. Diurticos: mejora sintomtica en pacientes con HP e insuficiencia cardiaca dere-
cha.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Sndrome de apnea hipoapnea del sueo. Hipertensin pulmonar 321
V. BIBLIOGRAFA
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26
Tos y hemoptisis
Cristina Garca Quero. Neumologa
Mara Cuadrado. Medicina Interna
Alberto Nistal. Neumologa
Tos
I. INTRODUCCIN
II. EPIDEMIOLOGA
Las causas ms frecuentes de tos crnica entre la poblacin general son: el sndrome del
goteo postnasal (40%), que suele acompaarse de obstruccin nasal, picor nasal, estornudos,
hidrorrinorrea, alteraciones de la olfaccin y voz nasal, el asma y la hiperreactividad bronquial
(24%) y el reflujo gastroesofgico (RGE) (21%). Otras causas de tos crnica, especialmente
en pacientes ms mayores, son la bronquitis crnica, las bronquiectasias y el uso de algunos
frmacos, como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). Por ltimo
hay otras enfermedades que tambin pueden presentarse como tos crnica, en este grupo se
incluyen tumores endobronquiales (carcinoma broncognico o metstasis pulmonares de otros
tumores), cuerpos extraos, estenosis traqueal, enfermedades intersticiales pulmonares, enfer-
medades cardiacas (insuficiencia cardiaca, pericarditis), enfermedades mediastnicas o enfer-
medades gastrointestinales (divertculos esofgicos).
III. EVALUACIN
A) Historia clnica. La clave es una historia clnica detallada, donde las preguntas ms rele-
vantes son; 1.Es la tos aguda o crnica? 2.Se observaban inicialmente sntomas asociados de
infeccin respiratoria? 3.Tiene un carcter estacional o se asocia a sibilancias? 4.Se acompaa
de sntomas que sugieren un goteo postnasal o RGE? 5.Se asocia con fiebre o esputo? En caso
de acompaarse de esputo, cules son las caractersticas de este? 6.Muestra el paciente alguna
enfermedad asociada o factores de riesgo (fumador, exposicin ambiental)? 7.Est tomando el
paciente algn IECA?
C) Radiografa de trax. Slo muestra patologa entre un 4 y 7%. Sin embargo es impres-
cindible para el diagnstico diferencial de la patologa pulmonar.
H) Ensayo teraputico. Cuando todos los estudios anteriores han resultado negativos se rea-
liza un ensayo siguiendo los siguientes pasos: 1. Antihistamnicos ms descongestionantes nasa-
les durante una semana, 2. Agonistas beta adrenrgicos y/o corticoides inhalados durante diez a
quince das, si no hay respuesta al tratamiento anterior, y 3. Finalmente, si persiste la tos comen-
zaremos el uso de medidas antirreflujo, antiH2 o inhibidores de la bomba de protones y antici-
dos durante quince das.
Aproximadamente en un 12% de los casos no se llega al diagnstico; en este momento habr
que tener en cuenta la tos psicgena, sobre todo en adolescentes y en pacientes con problemas
emocionales. Suele cursar con paroxismos de tos seca y desaparece durante el sueo.
IV. TRATAMIENTO
TOS CRONICA
Historia clnica
Prueba de metacolina
pH-metra de 24 horas
Broncoscopia
Ensayo teraputico
Tratamiento sintomtico
Hemoptisis
I. INTRODUCCIN
Se denomina hemoptisis a la expulsin de sangre por la boca procedente del rbol tra-
queobronquial o los pulmones. Esta definicin incluye desde la tincin del esputo con estr-
as de sangre hasta la expectoracin de sangre fresca. La expectoracin de incluso pequeas
cantidades de sangre puede ser marcador de una enfermedad potencialmente grave, por otro
lado la hemoptisis masiva constituye un riesgo para la vida del paciente, de ah la impor-
tancia del manejo diagnstico y teraputico de esta entidad.
En la mayora de los casos la hemoptisis se origina en la circulacin bronquial
(90%), debido a que estas arterias proceden de la aorta y manejan presiones ms eleva-
das que la circulacin pulmonar, en cuyas arterias se origina slo el 5% de los casos de
hemoptisis.
II. ETIOLOGA
La etiologa de la hemoptisis puede clasificarse segn el origen del sangrado (Tabla I),
siendo las causas ms frecuentes la bronquitis crnica, el cncer broncognico, las bron-
quiectasias y la tuberculosis (TBC). A pesar de una exhaustiva evaluacin, hasta en un 30%
de los pacientes no es posible llegar a un diagnstico etiolgico (hemoptisis idioptica o
criptogentica).
III. DIAGNSTICO
Expectoracin Vmitos
Sntomas respiratorios: tos, disnea, dolor Sntomas digestivos: melenas, naseas, vmitos en
pleurtico, fiebre posos de caf, epigastralgia, pirosis
Riesgo de asfixia, raramente anemizacin Compromiso hemodinmico, anemizacin
Caractersticas: rojo brillante, de consistencia Caractersticas: sangre marrn o negra, posos de
liquida o con cogulos, espumoso caf, contenido alimentario
pH alcalino pH cido
Antecedentes de enfermedad pulmonar Antecedentes de hepatopata crnica, enolismo,
(bronquitis crnica, bronquiectasias), consumo de antiinflamatorios no esteroideos
tabaquismo
328 Manual de diagnstico y teraputica mdica
IV. TRATAMIENTO
A) Hemoptisis leve-moderada.
1. Causa conocida: se realizar tratamiento etiolgico, siempre teniendo en cuenta que
ante un embolismo pulmonar el tratamiento es la anticoagulacin aun cuando la manifestacin
sea la hemoptisis.
Tos y hemoptisis 329
Rx trax
Patolgica Normal
Tratamiento de
hemoptisis con
Masa en Rx antibiticos,
de trax Otras alteraciones antitusgenos y reposo
parenquimatosas
TC torcica y
broncoscopia TC torcica Considerar TC y
broncoscopia si:
- Hemoptisis persistente
- Hemoptisis recurrente
Sin diagnstico - Factores de riesgo
claro para cncer (>40 aos
fumadores)
- Hemoptisis >30 cc/da
- Sospecha de
Broncoscopia bronquiectasias
2. Causa desconocida:
a) Antibiticos: una de las causas ms frecuentes de hemoptisis son las infecciones
(bronquitis aguda, neumona, bronquiectasias). Deben emplearse quinolonas, macrlidos o
betalactmicos. Si tras un ciclo antibitico no cede la hemoptisis, esta indicado realizar un
segundo ciclo con uno de otra familia y si aun as no cede, se proceder al ingreso del pacien-
te para estudio y tratamiento.
b) Antitusgenos: ya que la tos acta como mecanismo perpetuante de la hemoptisis, pue-
den ser de ayuda, valorando la relacin riesgo-beneficio. Los ms empleados suelen ser los
antitusgenos de accin central (Codena, 30mg cada 6-8 horas). Hay que tener en cuenta la
presencia de contraindicacin formal para la administracin de los mismos, como ocurre en los
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica evolucionada.
330 Manual de diagnstico y teraputica mdica
B) Hemoptisis masiva amenazante (Fig. 3). Es una situacin urgente que requiere una
evaluacin y tratamiento precoces. Los objetivos prioritarios son el control de la va area, un
adecuado nivel de oxigenacin y la estabilizacin hemodinmica del paciente, por lo que en
muchas ocasiones se requiere su ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos.
1. Medidas transitorias:
a) Proteccin del pulmn no sangrante: es la mayor prioridad en el manejo agudo. Se
consigue con la colocacin de un tubo endotraqueal dentro del bronquio principal izquierdo
derecho, ventilando selectivamente el pulmn del lado no sangrante. La intubacin selectiva
del bronquio principal derecho puede producir una obstruccin del bronquio del lbulo supe-
rior derecho. Para realizar la intubacin del pulmn contralateral al del sangrado, el FBC puede
usarse como gua para introducir el tubo traqueal en el bronquio principal deseado. Una alter-
nativa es la colocacin de un tubo de doble luz, especialmente diseado para la intubacin
selectiva del bronquio principal deseado.
b) Tcnicas endoscpicas: se realizan durante la broncoscopia diagnstica y su efecto es
transitorio. En situacin de riesgo inminente de asfixia se dar prioridad a la broncoscopia rgi-
da. La indicacin actual de la broncoscopia rgida en la hemoptisis se restringe a la hemopti-
sis masiva por su mayor capacidad de aspiracin.
Las medidas que pueden realizarse a travs de la broncoscopia incluyen: 1. Lavados con
suero fisiolgico fro, que tienen efecto vasoconstrictor (este se pude aumentar aadiendo 2-3
cc de adrenalina al 1/10.000). 2. Enclavamiento del broncoscopio en la luz bronquial y aplica-
cin de aspiracin continua. Es una medida eficaz cuando la hemorragia procede de un bron-
quio segmentario. 3. Bloqueo de la luz bronquial con catter con baln hinchable tipo Fogarty
(riesgo potencial de isquemia de la mucosa y neumona postobstructiva). 4. Colocacin de tubo
de doble luz. 5. Fotocoagulacin con lser. 6. Instilacin endobronquial de sustancias procoa-
gulantes (vasopresina, trombina, fibringeno).
c) Angiografa con embolizacin: la angiografa se realiza mediante cateterizacin arte-
rial, generalmente transfemoral. La arteriografa bronquial presenta varios inconvenientes: 1.
Existen variantes anatmicas en el nmero y localizacin de las arterias bronquiales.
Generalmente surgen de la aorta, pero a veces lo hacen de las intercostales. 2. La obtencin de
una imagen directa de extravasacin de contraste es rara, pero son sugestivas la identificacin
de reas de hipertrofia vascular e hipervascularizacin plexiforme, estructuras aneurismticas,
amputacin vascular y/o shunt sistmico pulmonar, en cualquier caso estos hallazgos no con-
firman necesariamente el sitio de sangrado, por lo que la determinacin de qu arterias deben
ser embolizadas debe estar basado en una combinacin de datos radiolgicos, broncoscpicos,
angiogrficos y clnicos. 3. Muchas lesiones pulmonares inflamatorias crnicas reciben vascu-
larizacin conjuntamente de arterias bronquiales y arterias sistmicas. 4. Dos clases de arterias
espinales pueden ser vistas durante la angiografa surgiendo de las arterias bronquiales. La pre-
secia de ramas radiculomedulares que nacen de una arteria bronquial, ha sido considerada una
contraindicacin. En la actualidad se disponen de microcatteres que permiten un cateterismo
selectivo distal al origen de las citadas ramas. La contraindicacin sera por tanto relativa. La
presencia de la arteria espinal anterior (arteria de Adamkiewicz) se considera contraindicacin
absoluta para la embolizacin.
Aunque en la circulacin bronquial es donde se origina la mayora (90%) de las hemop-
tisis, pueden tener su origen en otros territorios arteriales como la circulacin pulmonar o ms
Tos y hemoptisis 331
C) Casos especiales.
1. Aspergilosis pulmonar: los micetomas son causa frecuente en nuestro medio de
hemoptisis amenazante dada la elevada prevalencia de lesiones residuales cavitadas postuber-
culosas. Se caracteriza por una alta mortalidad global y complicaciones tras la reseccin, as
como una alta incidencia de patologa pulmonar acompaante que funcionalmente contraindi-
ca la ciruga. En estos casos se puede optar por la angiografa con embolizacin (en general
con poco xito) y en algunos casos valorar tcnicas quirrgicas no resectoras, menos agresi-
vas, como la evacuacin cavernoscpica del aspergiloma o la instilacin intracavitaria de anti-
fngicos.
2. Neoplasias malignas de pulmn: la embolizacin ofrece resultados decepcionantes,
ya que la hemorragia es directamente causada por la destruccin de los vasos capilares por el
mismo tumor, y la opcin ms efectiva es la reseccin de la masa tumoral. En los casos de
hemorragia por lesin intrabronquial accesible endoscpicamente, puede ser til la fotocoagu-
lacin con lser.
3. Hemorragia pulmonar difusa: es el caso de las enfermedades englobadas en el sn-
drome de hemorragia pulmonar, en las que el tratamiento es el especfico de la enfermedad res-
ponsable; por ejemplo el tratamiento con ciclofosfamida y glucocorticoides en la hemorragia
pulmonar difusa secundaria a vasculitis pulmonar.
332 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Hemoptisis masiva
Asegurar soporte
- Ventilatorio
- Hemodinmico
- UCI si precisa
Fibrobroncoscopia
Tratamiento endoscpico
Embolizacin de arterias
Resolucin bronquiales
Si No
No resolucin
Diagnstico etiolgico
BIBLIOGRAFA
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27
Patologa pleural
Fernando Gonzlez Torralba. Neumologa.
Carlos Ibero Esparza. Medicina Interna.
Francisco Jos Carrin Campos. Neumologa.
Derrame pleural
I. INTRODUCCIN
A) Anamnesis y exploracin fsica del paciente con derrame pleural. Los sntomas
generalmente vienen determinados por la enfermedad de base que presente el paciente. Los
sntomas propios del derrame pueden ser debidos a la alteracin de la mecnica pulmonar que
ste supone, a la inflamacin pleural, a la alteracin del intercambio gaseoso o a la disminu-
cin del gasto cardiaco. Puede estar presente el dolor pleurtico por inflamacin de la pleura
parietal. La tos seca y no productiva es otro sntoma asociado con frecuencia. Cuando el derra-
me es de una cuanta importante puede aparecer disnea y existe una buena correlacin entre el
grado de disnea y el tamao del derrame en ausencia de otras patologas parenquimatosas.
A parte de los signos propios de la enfermedad subyacente, si los hay, puede verse, en oca-
siones un aumento de volumen del hemitrax afectado. La auscultacin pulmonar se caracte-
riza por la disminucin o abolicin del murmullo vesicular normal con una disminucin en la
transmisin de las vibraciones vocales. En el borde superior del derrame, puede escucharse un
sonido bronquial con aumento de los ruidos respiratorios.
D) Apariencia del lquido pleural. El color, las caractersticas visuales y el olor del lqui-
do pueden ser diagnsticas o tiles en el diagnstico. Un lquido claro color pajizo puede suge-
rir un trasudado, pero tambin exudados poco celulares. Un lquido serosanguinolento implica
un hematocrito en lquido pleural < 1 % y es poco til para el diagnstico. Sin embargo, lqui-
dos pleurales hemticos estrechan el diagnstico diferencial a malignidad, derrame pleural
benigno por asbesto, sndrome postdao cardiaco, infarto pulmonar o trauma. El hemotrax
puede ocurrir por traumatismo, procedimientos invasivos, enfermedad metastsica pleural,
anticoagulacin o por causa catamenial. Los lquidos blancos o de aspecto lechoso pueden
implicar la existencia de un quilotrax, derrame por colesterol o empiema. La centrifugacin
del lquido diferenciar un empiema de un derrame lipdico: en el derrame lipdico el sobre-
nadante permanecer blanco, mientras que en el empiema el sobrenadante se aclarar. Los
lquidos marrones pueden representar derrames hemticos de larga evolucin. El lquido pleu-
ral negro, puede ser debido a infeccin por Aspergillus nger. Un lquido con una coloracin
verdosa-amarillenta puede deberse a un derrame por artritis reumatoide.
Las caractersticas del lquido tambin pueden ser orientativas para el diagnstico. La pre-
sencia de pus indica la existencia de empiema. El pus se define como un fluido grueso, visco-
so, blanco-amarillento y opaco. El lquido con aspecto de pasta de anchoas es tpico de abs-
ceso amebiano.
10. Adenosina deaminasa (ADA): los puntos de corte para ADA son de 40 a 60 U/l. La
isoforma predominante en el derrame pleural tuberculoso es la ADA-2.
11. Citologa: presenta un rendimiento diagnstico muy variable entre el 40-90% en los
casos de malignidad. La realizacin adicional de tcnicas de inmunocitoqumica puede permi-
tir diferenciar una estirpe epitelial o mesotelial.
12. Marcadores tumorales: se suelen realizar determinaciones de CEA, CA 15.3, CA
72.4 y CA 549. La mejor combinacin para diferenciar derrames malignos de benignos es
CEA, CA 15.3 y CA 549 con una sensibilidad de 65%, una especificidad de 99% y una exac-
titud de 85%. Ninguno de los marcadores tumorales es rgano-especfico.
13. Gram y cultivo de lquido pleural: es muy importante su determinacin en los
empiemas y en los derrames pleurales neumnicos complicados. As mismo es importante tam-
bin la determinacin de una tincin para bacilos cido alcohol resistentes y un cultivo de
Lownstein ante la sospecha de tuberculosis, que slo son positivos en un tercio de los casos
de derrame pleural tuberculoso.
14. Otras determinaciones: bilirrubina: puede ser til para la confirmacin de un exu-
dado. Estudios inmunolgicos; ANAs y Factor reumatoide: un ttulo de anticuerpos antinucle-
ares 1/160 unido a una razn de ANA en lquido pleural/ANA en suero 1 es muy sugestivo
de pleuritis lpica. La presencia de un factor reumatoide en lquido pleural 1/320 e igual o
mayor al factor reumatoide en suero aumenta la probabilidad de que el derrame est causado
por una artritis reumatoide.
Medicina nuclear: CEA, CA 15.3, CA 72.4, CA 549 1. Tubo seco estril con 10 cc
cer de pulmn y la segunda causa ms frecuente es la metastsica por cncer de mama. Suelen
ser exudados de predominio mononuclear y aspecto serohemorrgico. Los derrames con pH y
niveles de glucosa bajos van a tener un mayor rendimiento diagnstico en la citologa y una
peor supervivencia y peor respuesta a la pleurodesis que aqullos que presentan una glucosa y
un pH normal. La citologa pleural es un mtodo simple para obtener un diagnstico de malig-
nidad del lquido pleural, con un rendimiento variable entre el 60-90% dependiendo de la
extensin del tumor en la pleura y de la naturaleza del tumor primario. Asimismo, aumenta con
la segunda determinacin. La rentabilidad de la biopsia pleural cerrada con aguja de Ramel en
nuestro medio es del 52%. Aade algo ms de un 10% al rendimiento diagnstico de la cito-
loga. Esto es debido a la escasa e irregular distribucin de las lesiones en la cavidad pleural.
Los marcadores tumorales en lquido pleural son tambin tiles, modificando la probabilidad
del diagnstico de malignidad (ver determinacin de marcadores tumorales) Generalmente, se
suele hacer una segunda biopsia pleural si con la primera no hemos obtenido un diagnstico,
aumentando as la rentabilidad. La repeticin de una tercera biopsia pleural no aumenta su ren-
tabilidad de forma clnicamente relevante, por lo que si no se ha obtenido el diagnstico, se
debe plantear la indicacin de una toracoscopia.
El mesotelioma es el tumor pleural primario. Los sntomas ms habituales son el dolor
torcico, a veces sordo, y menos frecuente la disnea. En la radiografa, en la mayora de las
ocasiones encontramos un derrame pleural, y a veces, un engrosamiento pleural e incluso
masas pleurales. Todos estos hallazgos radiolgicos son ms evidentes en la TC, donde pode-
mos ver en fases ms avanzadas, un caracterstico engrosamiento pleural nodular, y a veces
masas, que frecuentemente afectan a la pleura mediastnica, junto con una prdida de volumen
pulmonar. El lquido pleural suele presentar un aspecto serohemtico o hemtico y tiene carac-
tersticas de exudado, habitualmente de predominio linfoctico. El diagnstico se debe esta-
blecer con muestras histolgicas, siendo la sensibilidad de la biopsia transparietal de menos del
50%, aunque la inmunohistoqumica es de ayuda diagnstica. La sensibilidad de la toracosco-
pia es superior al 90%.
342 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Aproximadamente, dos terceras partes de pacientes con derrame pleural maligno requieren
pleurodesis, que suele realizarse con talco. La indicacin principal es la existencia de un derra-
me maligno, grande y recurrente a pesar de toracocentesis evacuadoras. Se debera realizar lo
antes posible una vez est indicada para evitar la aparicin de un pulmn atrapado que impidie-
ra la reexpansin pulmonar. Antes de realizar una pleurodesis hay que hacer por lo menos una
toracocentesis evacuadora para comprobar que el pulmn reexpande y mejora la disnea.
I) Derrame inducidos por frmacos. Los frmacos que pueden desencadenar ms fre-
cuentemente un derrame pleural son los siguientes: nitrofurantona, dantroleno, metisergida,
metotrexate, amiodarona, bromocriptina, metronidazol, mesalamina, clozapina, retinoides,
vitaminas, agentes quimioterpicos y cido valproico, entre otros.
Neumotrax
I. INTRODUCCIN
II. CLASIFICACIN
III. CLNICA
IV. DIAGNSTICO
V. TRATAMIENTO
A) Reposo. Reservado para los neumotrax espontneos pequeos (<20%), apicales, con
escasa repercusin clnica. Se debe realizar seguimiento radiolgico ambulatorio hasta confir-
mar reexpansin.
BIBLIOGRAFA
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28
Enfermedad
tromboemblica venosa
Antonio Lalueza Blanco. Medicina Interna
Roco Garca Garca. Neumologa
Ana Igarzabal Jorqui. Medicina Interna
I. CONCEPTO Y ETIOPATOGENIA
Pacientes sintomticos
con sospecha de TVP
Dmero D Eco-doppler
No se necesitan Repetir
ms exmenes eco-doppler
Tratamiento
probabilidad < 1% a la semana
probabilidad < 2%
B) Tromboembolismo pulmonar.
1. Clnica. El TEP es una entidad potencialmente fatal (mortalidad sin tratamiento del
30%) con un amplio rango de presentaciones clnicas desde la inestabilidad hemodinmica
hasta una forma silente. La presencia de sntomas o signos de TVP ocurre en menos de la mitad
de los pacientes con ETEV que debutan con TEP.
En el 90% de los casos se sospecha por sntomas inespecficos como disnea (el ms fre-
cuente), dolor torcico pleurtico o sncope, aislados o en combinacin. En la mayora de las
series, la disnea, la taquipnea o el dolor torcico estn presentes en el 97% de los pacientes con
TEP sin enfermedad pulmonar o cardiaca previas.
El infarto pulmonar producido por un mbolo distal suele cursar con dolor pleurtico, tos,
hemoptisis y alteraciones radiolgicas como condensacin. Si el mbolo es central produce
disnea aislada de instauracin brusca, que puede ir acompaado de dolor centrotorcico pseu-
doanginoso (probablemente por isquemia de ventrculo derecho). En pacientes con enferme-
dad pulmonar o cardiaca previa el dato ms importante suele ser un aumento de la disnea habi-
tual. Ocasionalmente, el inicio de la disnea puede ser progresivo incluso en semanas (por epi-
sodios repetidos de TEP). Puede presentarse tambin como sncope o shock (generalmente en
el TEP masivo o central); insuficiencia cardaca derecha aislada o muerte sbita (por TEP
masivo brusco).
Es fundamental antes de cualquier otra prueba complementaria la estratificacin pretest
de la sospecha de TEP; para ello, se utilizan fundamentalmente dos escalas: la de Wells y la de
Ginebra (Tabla III). La principal crtica al sistema de Wells es que una variable subjetiva (pri-
mera posibilidad clnica el TEP) est fuertemente puntuada, mientras que en la de Ginebra
tiene el incoveniente de que la gasometra juega un papel fundamental. Con el sistema de pun-
tuacin clnica pretest de Wells, el riesgo de TEP en el grupo de bajo riesgo (del 25 al 65% de
los pacientes segn la serie) es del 3,6%, 20% en el intermedio (25-65% de los casos) y del
66,7% en el grupo de alto riesgo (del 10 al 30% de los casos).
2. Estudios bsicos. Permiten descartar otras entidades y valorar el estado clnico del
paciente. El electrocardiograma permite descartar otras entidades y puede indicar datos de
sobrecarga de ventrculo derecho (patrn S1Q3T3, inversin de la onda T de V1 a V3 o blo-
queo de rama derecha), sin embargo casi la mitad muestra un electrocardiograma normal o con
taquicardia sinusal. El patrn S1Q3T3 aparece en menos del 15%.
La radiografa de trax es bastante inespecfica, aunque es patolgica en el 80% de los
pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa, siendo el hallazgo ms frecuente la presen-
cia de una atelectasia laminar, derrame pleural o elevacin del hemidiafragma.
Gasometra arterial basal (GAB): la hipoxemia arterial est presente en el 80% de los
casos y un 50% tienen hipocapnia, aunque en un 20% de los casos la GAB es normal; lo que
resta sensibilidad al aumento del gradiente alveolo-arterial de oxgeno. No obstante, cuando el
gradiente se eleva, el grado de alteracin se correlaciona con la gravedad del TEP (en trmi-
nos de presin arterial pulmonar y nmero de defectos de perfusin).
3. Dmeros D (DD). Ver apartado de TVP.
4. TC torcico helicoidal. La angio-TC con contraste ha ido desplazando a la gamma-
grafa pulmonar y establecindose como la tcnica de eleccin, a pesar de que durante los pri-
meros aos presentaba una sensibilidad subptima, dada su escasa capacidad discriminante en
vasos de pequeo tamao. Actualmente se considera que la sensibilidad del TC helicoidal para
la deteccin de mbolos en las arterias subsegmentarias vara entre el 71 y el 84%. Los nue-
vos TC multicorte permiten colimaciones de 1 mm. y apneas de menos de 10 segundos lo que
mejorara la sensibilidad en ramas subsegmentarias
Actualmente se esperan los resultados del estudio prospectivo (PIOPED II) para estable-
cer definitivamente la sensibilidad y especificidad de la prueba. En estudios prospectivos con
series limitadas, la sensibilidad y especificidad para vasos centrales o segmentarios han sido
de alrededor del 90%, disminuyendo en vasos subsegmentarios, lo que nicamente tendr tras-
cendencia en TEP limitados a estos vasos, sin oclusiones ms centrales (del 6 al 22% de los
casos). Sin embargo los TEP subsegmentarios parecen tener poca trascendencia clnica ya que
en pacientes con angio-TC negativa, no anticoagulados, se han observado durante el segui-
miento cifras de recidiva inferiores al 2%, similares a las de la gammagrafa normal o a la arte-
riografa negativa. La angio-TC se ha comparado con la gammagrafa en estudios prospecti-
vos, demostrando una concordancia interobservador superior, mayor especificidad y la venta-
ja de facilitar un diagnstico alternativo en muchos casos. Adems ofrece la ventaja, a
diferencia de la gammagrafa, de su rpida ejecucin.
5. Gammagrafa pulmonar de ventilacin/perfusin. Es la prueba ms sensible para
determinar defectos de perfusin, pero es poco especfica. Es una tcnica no invasiva, sin com-
plicaciones o efectos secundarios importantes (puede realizarse sin problemas en embaraza-
das). Primero se realiza una gammagrafa de perfusin mediante inyeccin i.v de macroagre-
gados de albmina marcados con Tc 99m. Si es normal, excluye el diagnstico de TEP. Sin
embargo, cualquier patologa pulmonar puede disminuir el flujo pulmonar hacia las zonas
afectadas lo que explica la baja especificidad de la prueba, por lo que si la gammagrafa de per-
fusin demuestra alguna alteracin se debera realizar una gammagrafia de ventilacin. En los
pacientes con EPOC, la gammagrafia de perfusin suele estar comprometida (debido a vaso-
constriccin reactiva a la obstruccin del flujo areo), por lo que suele ser no diagnstica con
mayor frecuencia y su rentabilidad es muy escasa, de manera que en pacientes con EPOC
grave o alteraciones significativas en la radiologa de trax es preferible realizar otras tcnicas
(TC helicoidal).
En el estudio PIOPED se combinaron los patrones de probabilidad de la gammagrafa con
la probabilidad clnica para asegurar los valores predictivos, nicamente fue vlida para el
diagnstico de TEP la gammagrafa de alta probabilidad en pacientes con probabilidad clnica
alta (Tabla IV). En general, en el 25% de los pacientes con sospecha clnica de TEP la gam-
magrafa es normal y permite la retirada de la anticoagulacin, si es que se ha iniciado. En otro
25%, la gammagrafa de alta probabilidad confirma el diagnstico. El 50% restante tendrn
Enfermedad tromboemblica venosa 353
que someterse a ms pruebas diagnsticas para decidir la actitud. Cuando la probabilidad cl-
nica de TEP es baja con ecografa-doppler de MMII y gammagrafa pulmonar normales, el
riesgo de enfermedad tromboemblica en los siguientes tres meses es muy bajo (0,5%).
Fundamentalmente se utiliza en hospitales que no disponen de angio-TC y como alternativa en
pacientes con antecedentes de reacciones adversas al contraste o con insuficiencia renal.
Alrededor del 60% de gammagrafas son de probabilidad baja o intermedia y slo el 41% de
los TEP tienen gammagrafa de alta probabilidad (estudio PIOPED). La presencia de enfer-
medad cardiopulmonar previa no afecta la fiabilidad de la gammagrafa, pero s aumenta el
porcentaje de gammagrafas no diagnsticas
En resumen: a) la gammagrafa normal descarta el TEP; b) un patrn de alta probabili-
dad combinado con probabilidad clnica alta confirma el TEP; c) el resto de los patrones gam-
magrficos no diagnsticos o combinaciones distintas con la probabilidad clnica no permi-
ten tomar decisiones definitivas.
La mayora de los TEP se dan en pacientes ambulatorios. Por tanto, es en los Servicios de
Urgencias donde mayoritariamente se plantea el diagnstico. A continuacin se presenta una estra-
tegia diagnstica para pacientes hemodinmicamente estables. Este algoritmo es vlido para aque-
llos pacientes en los que se sospeche TEP sin datos de TVP, ya que si presenta signos o sntomas
de TVP la primera prueba de imagen a realizar es un dplex de miembros inferiores.
Inicialmente debe determinarse la probabilidad clnica pretest y los DD por tcnicas de alta
sensibilidad (VIDAS o turbidimtricos). Si la probabilidad clnica es alta (10-30% de los casos)
no deben determinarse los DD ya que se realizar a continuacin una tcnica de imagen como el
Angio-TC o la Gammagrafa. En pacientes con baja probabilidad clnica y DD negativos por tc-
nicas de alta sensibilidad no hara falta realizar ms pruebas. En pacientes con probabilidad clni-
ca intermedia la experiencia es ms limitada y se recomienda individualizar la decisin en funcin
de la reserva cardiorrespiratoria del paciente y la sensibilidad del DD utilizado, aunque hay mayor
consenso en aceptar la exclusin del TEP, especialmente si el DD utilizado es ELISA rpido
(VIDAS).
En un segundo tiempo se intenta confirmar el diagnstico de TEP, recomendndose la reali-
zacin de Angio-TC si est disponible. Si es negativo para el diagnstico de TEP, la opcin mayo-
ritaria es realizar la ecografa venosa, para aumentar la sensibilidad diagnstica y reducir al mni-
mo el nmero de pacientes sin diagnstico concluyente, candidatos a arteriografa. En caso de
haber realizado una Gammagrafa en lugar de Angio-TC, el resultado se puede dividir en alta pro-
babilidad (iniciando tratamiento), normal (con lo que no habra que realizar ms pruebas diagns-
ticas) o no concluyente (requiriendo la realizacin de una ecografa doppler de miembros inferio-
res, como en el caso de la Angio-TC negativa). Varios algoritmos con distinta ordenacin de la
probabilidad clnica, DD, angioTC o gammagrafa y ecografa venosa de EEII han sido motivo de
estudio. En los estudios de coste-eficacia el algoritmo de eleccin es la estrategia que incluye DD,
ecografa venosa y angioTC.
Finalmente, como tercer nivel diagnstico, quedan las pruebas de referencia (arteriografa y
flebografa convencional). En el TEP hemodinmicamente estable la arteriografa est indicada
como ltimo recurso en pacientes con probabilidad clnica alta y pruebas diagnsticas no conclu-
yentes, especialmente en pacientes con riesgo hemorrgico, para evitar el tratamiento anticoagu-
lante emprico. La flebografa, dentro de la estrategia diagnstica del TEP, apenas se utiliza, slo
en ocasiones para evitar la arteriografa.
Dadas las diferencias no se puede concluir que exista un algoritmo mejor que otro. Lo ideal
es disear en cada hospital aqul que responda mejor a las disponibilidades y rendimiento local de
cada prueba. A continuacin se presenta el algoritmo propuesto por la Sociedad Espaola de
Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) para el diagnstico del TEP (Fig. 2)
Conclusiones: a) La angioTC es la prueba de eleccin en el diagnstico del TEP; b) En
pacientes con sospecha de TEP, tras una ecografa venosa que confirme TVP, no son estrictamen-
te necesarias otras pruebas; c) La combinacin de probabilidad clnica, DD, angioTC y ecografa
venosa diagnostica o excluye el TEP en la inmensa mayora de los casos
356 Manual de diagnstico y teraputica mdica
DD VIDAS o DD VIDAS o
turbidimtrico turbidimtrico
Individualizar
AngioTC
(+) (-)
Ecografa venosa
(+) (-)
El tratamiento se puede dividir en dos partes: el tratamiento durante la fase aguda y la pro-
filaxis secundaria tras la resolucin del episodio agudo.
A) Tromboembolismo pulmonar.
En el episodio agudo es imprescindible la valoracin de la gravedad, la repercusin car-
diaca y el riesgo hemorrgico para decidir el tratamiento ms adecuado.
Enfermedad tromboemblica venosa 357
Las medidas generales iniciales deben mantener una oxemia adecuada y un buen control
hemodinmico. Si se objetiva hipotensin arterial con sospecha de bajo gasto se debe iniciar
reposicin de volumen intravenoso, y si no hubiera respuesta, valorar el inicio de drogas vaso-
activas (dopamina y dobutamina al inicio, y segn evolucin valorar necesidad de noradrena-
lina). Adems est indicado el reposo con las extremidades inferiores elevadas y analgesia.
1. Inicio y duracin del tratamiento agudo: la anticoagulacin inicial en niveles correctos
ha demostrado mayor eficacia a corto y largo plazo tanto en la TVP como en el TEP. La duracin
del tratamiento con cualquier tipo de heparina debe ser mnimo de 5 das. En caso de querer con-
tinuar el tratamiento posteriormente con dicumarnicos el periodo de solapamiento con las hepa-
rinas debe ser aproximadamente de 4 das, por lo que se podr comenzar con dichos frmacos el
primer o segundo da tras el episodio agudo. No se debe disminuir la dosis de heparinas ni reti-
rarlas hasta conseguir un INR entre 2 y 3, a ser posible en dos determinaciones consecutivas.
2. Frmacos en la fase aguda: a) Heparinas de bajo peso molecular (HBPM): la biodis-
ponibilidad de la administracin subcutnea es mayor del 90% y tienen una vida media prolonga-
da. Se administran en dosis ajustadas al peso del paciente, sin monitorizacin analtica de la acti-
vidad antifactor Xa, excepto en la insuficiencia renal y la obesidad mrbida. Tambin sera acon-
sejable su monitorizacin en el caso de recidivas o complicaciones hemorrgicas. Se consiguen
concentraciones plasmticas eficaces en 1 hora, y mximas a las 4 horas, con menos efectos adver-
sos que las heparinas no fraccionadas (menos trombopenias y trombosis dependientes de hepari-
nas, y menor efecto osteopnico). Es el frmaco de primera eleccin tanto en TEP estable como
inestable hemodinmicamente, existiendo evidencia de nivel 1 de igual eficacia que las heparinas
no fraccionadas (HNF) en el TEP sin inestabilidad hemodinmica. En la Tabla V se muestran las
dosis de cada una de las HBPM disponibles en Espaa:
b) HNF: durante dcadas ha sido el frmaco de eleccin. Requiere monitorizacin del trata-
miento mediante el tiempo de cefalina o TTPA, manteniendo un rango de TTPA por encima de
1.5-2.5 veces el control. La vida media es corta, por lo que sera aconsejable su uso en pacientes
con elevado riesgo hemorrgico o en pacientes con dificultad para administrar la va subcutnea.
TEP
S No
Filtro de cava
Hemorragia grave
(1)Hemorragia interna activa y hemorragia intracraneal espontnea reciente, (2) Si TA normal con marcadores clni-
cos de gravedad o ecocardiograma con disfuncin de ventrculo derecho o troponina T TnT elevada, individualizar
entre trombolisis o heparinas de bajo peso molcula (HBPM). HNF: heparina no fraccionada.
En la Tabla VII se muestra una posible pauta para el mantenimiento del tratamiento. El fr-
maco ms usado actualmente en Espaa durante este periodo es el acenocumarol, que tiene el
inconveniente de la dificultad en ocasiones de mantener un INR en rango teraputico. Tambin
se pueden utilizar las HBPM, que aportan mayor estabilidad en la coagulacin y en general no
requieren monitorizacin, aunque la dosis no est totalmente establecida en esta fase (hay estu-
dios con dosis similares a la profilaxis primaria y otros con dosis similares a la fase aguda). El
principal efecto secundario de las HBPM a largo plazo sera el posible efecto osteopnico.
BIBLIOGRAFA
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29
Asma
Alfonso Hidalgo Natera, Pilar Casasnovas Mercadal y
Remedios Crdenas Contreras. Alergologa e Inmunologa Clnica
I. CONCEPTO
II. ETIOPATOGENIA
A) Etiologa.
Histricamente el Asma se clasificaba en funcin de su etiologa en: 1. Asma extrnseco o
alrgico (70-80%): se produce por reaccin de hipersensibilidad inmediata a alergenos medioam-
bientales (plenes, caros, epitelios y/o protenas animales, hongos u otros) o del medio laboral
(asma ocupacional). Suele ir acompaado de sntomas naso-oculares. Su prevalencia es mayor en
nios y adultos jvenes. 2. Asma intrnseco (20-30%): no guarda relacin con la exposicin a
alergenos; su agente causal es desconocido. Se asocia en un 10-30% con poliposis nasosinusal e
intolerancia a antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Predomina en adultos, ms frecuente-
mente mujeres. El diagnstico se realiza por sospecha clnica (edad avanzada, reacciones adver-
sas con AINES, y por exclusin de causa extrnseca). Es de ms difcil control y tiene peor pro-
nstico. En el caso de intolerancia a AINES, es imprescindible un estudio alergolgico completo
que permita comprobar tolerancia a medicacin alternativa..
Desde la aparicin del consenso internacional de asma GINA (Global Initiative for national
Asthma), auspiciado por la OMS, en el ao 1995, la clasificacin del Asma cambia y se introdu-
ce un nuevo concepto, basado en el grado de severidad, independientemente de la etiologa,
pudiendo ser: Intermitente Persistente (leve, moderada severa), ver Tabla I . En Noviembre de
2006 se publica un nuevo documento de consenso con un nuevo giro en cuanto a la clasificacin
del Asma, que se basa en el grado de control de la misma, pudiendo estar el paciente controlado,
parcialmente controlado no controlado, en virtud de los sntomas . En cada nivel de control
se debe instaurar un tratamiento determinado.
A) Historia clnica. Cundo considerar el diagnstico de asma y como hacer una eva-
luacin etiolgica inicial?
1. Sntomas. Los sntomas cardinales del asma son disnea, sibilancias, tos seca y opre-
sin torcica de intensidad variable, predominio nocturno y aparicin episdica recurrente con
periodos asintomticos. Algunos pacientes consultan por tos con produccin de esputo.
2. Patrn de presentacin de los sntomas. Distinguimos: a) Asma perenne en el caso
del asma intrnseco o el extrnseco producido por caros del polvo u hongos (a veces pueden
ser biestacionales). b) Asma estacional, sobre todo en primavera en el caso del asma inducido
por plenes (a veces puede ser perenne en los polisensibilizados). c) Asma episdico, cuando
se produce, slo ante exposicin al alergeno, cmo en el asma inducido por epitelios de ani-
males o por alergenos ocupacionales.
3. Valorar la edad de comienzo, la existencia de patologa pulmonar de base, la frecuen-
cia de aparicin de los mismos (patrn tpico de exacerbaciones) y la intensidad.
4. Presencia de factores extrnsecos o que puedan descompensar el asma. Hiptesis
higienista. Debe valorarse la relacin con infecciones respiratorias virales y algunas bacteria-
nas (Chlamydia y Mycoplasma), ejercicio, animales de pelo o plumas, caros del polvo (en
Asma 367
taciones en la vida diaria, incluyendo en el deporte. 5. Obtener una funcin pulmonar normal
o casi normal con una variacin del PEF circadiano menor del 20%. 6. Un PEF normal (o lo
ms prximo posible a la normalidad). 6. Evitar los efectos adversos ocasionados por los fr-
macos.
A) Educacin Sanitaria. Para obtener un buen control clnico es vital lograr una buena
comunicacin entre el paciente y su mdico. El conocimiento adecuado de su enfermedad (sn-
tomas, causas, factores exacerbantes y tratamiento), establecer un plan de autocuidados y man-
tener un control evolutivo nos permitir obtener los mejores resultados.
Tabla IIIa. Equipotencia de dosis diarias de glucocorticoides inhalados en adultos (Gina 2006).
Frmaco Dosis Bajas(g) Dosis medias(g) Dosis altas(g)
Dipropionato de beclometasona 200-500 >500-1000 >1000-2000
Budesonida* 200-400 >400-800 >800-1600
Ciclesonida* 80-160 >160-320 >320-1280
Flunisolida 500-1000 >1000-2000 >2000
Fluticasona 100-250 >250-500 >500-1000
Fuorato de mometasona* 200-400 >400-800 >800-1200
Acetonido de triamcinolona 400-1000 >1000-2000 >2000
Comparacin basada en datos de eficacia
Pacientes que necesiten altas dosis, excepto para periodos de tiempo cortos, deberan consultar con el especialista para conside-
rar combinaciones alternativas de control. Mximas dosis recomendadas son arbitrarias pero el uso en periodos prolongados est
asociado con un aumento en los efectos secundarios sistmicos.
* Aprobada la dosis de una vez al da en pacientes leves
Asma 371
2. Corticoides sistmicos. A veces puede ser necesario el uso de corticoides orales de forma
diaria o a das alternos para controlar el asma severo persistente, pero su uso se limita por los efec-
tos secundarios. Hay que tener en cuenta que, en general, es preferible la va inhalada que la sist-
mica en el uso de corticoides como tratamiento del asma. Deben utilizarse en las exacerbaciones
agudas, en dosis elevadas, y en el asma corticodependiente, en la dosis ms baja que controle los
sntomas. El uso precoz de esteroides sistmicos en la exacerbacin suele abortarla, reduciendo la
necesidad de ingreso hospitalario y evitando recadas. Se puede comenzar con dosis de 0,5-1
mg/kg/da de 3 a 5 das, y continuar disminuyendo cada 2, 3 5 das progresivamente segn la res-
puesta. El uso de altas dosis para abortar una exacerbacin durante un corto plazo (3 das) es eficaz
y no se acompaa de efectos adversos significativos. Se prefieren la prednisona, la prednisolona o
la metilprednisolona debido a su mnimo efecto mineralcorticoide, su corta vida media y sus efec-
tos limitados sobre el msculo estriado. A ser posible debieran darse una vez por la maana, cada
da o a das alternos, as generalmente se consigue un control suficiente del asma y minimizar los
efectos sistmicos. Algunos pacientes con asma muy severa, pueden necesitar tratamiento diario o
dos veces al da.
Los pacientes con asma y tratamiento prolongado con corticoides sistmicos deberan recibir
tratamiento preventivo para la osteoporosis.
Hay que usar con precaucin los corticoides sistmicos en pacientes con asma que tambin
padecen tuberculosis, infecciones parasitarias, osteoporosis, glaucoma, diabetes, depresin severa o
lcera pptica. Si hay signos radiolgicos que indican tuberculosis pulmonar antigua en pacientes
que estn tomando corticoides orales para el asma, y los pacientes no han sido tratados nunca con
antibuberculosos, entonces deberan someterse a quimioprofilaxis con isoniacida, tras descartar
infeccin activa.
3. Beta 2 agonistas inhalados de corta duracin. Es el frmaco de eleccin en la crisis aguda
de broncoespasmo en cualquier estadio y su uso adicional 2 ms veces al da indica mal control.
Los ms usados son la terbutalina en polvo seco sistema turbuhaler (Terbasmn) con 0,5 mg/inh
y el salbutamol en aerosol (Ventoln y Buto-Asma) con 0,1 mg/inh. Ejercen su accin en menos
de 15 minutos y se mantiene durante 4-6 horas, no recomendndose la administracin de ms de 8
inhalaciones al da. Los efectos secundarios ms frecuentes son el temblor y las palpitaciones, con
intensidad y duracin dosis-dependiente.
4. Beta 2 agonistas inhalados de larga duracin. Tienen una duracin de accin de ms de
12h. La posologa habitual es de 1-2 inh/12 horas. Relajan el msculo de la va area, favorecen el
aclaramiento mucociliar, disminuyen la permeabilidad vascular, y pueden modular los mediadores
de los mastocitos y basfilos. Incluyen el formoterol tanto en polvo seco sistema turbuhaler de 9 y
4,5 g (Oxis) como en aerosol de 12 g (Foradil y Neblik); y el salmeterol de 25 g en aerosol
y de 50 g en polvo seco sistema accuhaler ( Beglan, Inaspir, Serevent). Varios estudios han
demostrado que aadirlos en el tratamiento de pacientes que no controlan su asma con corticoides
inhalados resulta mejor que aumentar la dosis de corticoides. Deberan darse siempre combinados
372 Manual de diagnstico y teraputica mdica
con los corticoides inhalados, ya que juntos mejoran los sntomas, disminuyen el asma nocturna,
mejoran la funcin pulmonar, disminuyen el uso de beta agonistas de rescate y disminuyen el nme-
ro de exacerbaciones. En pacientes bien controlados se puede considerar el uso de las combinacio-
nes de beta-2 agonistas y esteroides inhalados que existen en el mercado: 1. salmeterol con flutica-
sona (Seretide, Plusvent, Inalado, Anasma) y 2. formoterol con budesonida (Symbicort).
Son tan efectivas como darlos por separado y mejoran el cumplimiento, aunque pueden suponer
una limitacin al no poder aumentar la dosis de corticoides de manera individualizada.
Los beta-2 agonistas de larga duracin pueden tambin usarse para prevenir el broncoespas-
mo inducido por el ejercicio y pueden producir una proteccin a ms largo plazo que los beta-2
agonistas de rescate. El formoterol y el salmeterol producen una broncodilatacin similar pero tie-
nen una farmacocintica distinta. El formoterol es ms rpido pero el salmeterol es un poco ms
potente.
5. Beta agonistas orales. Se encuentran en desuso salvo en nios pequeos y ancianos, ya
que son menos eficaces que los inhalados. Estn comercializados el salbutamol (Ventoln) en com-
primidos (2 y 4 mg) y en jarabe 2 mg/5ml; la terbutalina (Terbasmn) comprimidos (2,5 mg, 7,5mg
y 5mg) y en jarabe de 1,5mg/5ml y el bambuterol (Bambec) comprimidos (10mg) y en jarabe de
5mg/5ml; que se metaboliza a terbutalina en el organismo. Pueden ayudar a controlar los sntomas
nocturnos del asma, pero deben usarse junto a corticoides inhalados.
6. Inhibidores de los leucotrienos. Son un nuevo grupo de frmacos para el control del asma,
que incluye los antagonistas del receptor del cistinil leucotrieno, son de administracin por va oral.
Disponemos de Montelukast (Singulair) de 10 mg (adultos), 5 mg (de 6 a 14 aos), 4mg compri-
mido masticable (2-5 aos) y 4 mg granulado (6 meses-2 aos), todos ellos se administran cada 24
horas y Zafirlukast (Accolate, Aeronix) de 20 mg cada 12 horas, a partir de 12 aos. El inhibi-
dor de la 5-lipoxigenasa (zileuton) y pranlukast an no comercializados en Espaa. Varios estudios
clnicos han demostrado que tienen un pequeo y variable efecto broncodilatador, reducen los sn-
tomas incluidos la tos, mejoran la funcin pulmonar y reducen las exacerbaciones de asma. Su efec-
to es menor que bajas dosis de corticoides inhalados, por lo que no pueden usarse como sustituti-
vos de estos sin el riesgo de perder el control del asma. Sin embargo hay evidencia de que aadi-
dos a los corticoides, los antileucotrienos disminuyen la dosis de corticoides diaria necesaria en
pacientes con asma moderada o grave y tambin mejoran el control en pacientes cuyo asma no se
controla con corticoides inhalados. Algunos pacientes con asma sensible al AAS pueden responder
bien a los antileucotrienos. Otra indicacin sera la prevencin del asma inducida por ejercicio. Los
efectos secundarios son bien tolerados y escasos. Zileutan ha sido asociado con toxicidad hepti-
ca. Hay varios casos de Sndrome de Churg Strauss asociados a este tipo de tratamiento pero su rela-
cin causal no est clara.
7. Cromonas: cromoglicato sdico y nedocromil sdico. Se suelen usar para controlar el
asma persistente leve. Se administra profilcticamente para inhibir inicialmente (aunque tambin
sirve en fases tardas) la limitacin al flujo areo inducida por el alergeno y la producida por la
exposicin al ejercicio, al aire fro, al dixido sulfrico. El cromoglicato sdico reduce los sntomas
y la frecuencia de las exacerbaciones. En adultos con asma se ha demostrado que los sntomas y la
funcin pulmonar mejoran y se reduce la hiperreactividad bronquial inespecfica, aunque son
menos efectivos que los corticoides inhalados. Se requiere un tratamiento de 4-6 semanas para ver
la eficacia individual. Producen mnimos efectos secundarios, cefalea, molestias abdominales y a
veces tos ocasional. Estn comercializados nedocromilo en aerosol de 2mg/inh (Brionil, Cetimil,
Tilad) y cromoglicato en cpsulas de polvo seco de 20 mg (Nebulasma, Nebulcrom, Frenal),
con dosis cada 6, 8 12 horas segn la clnica.
8. Teofilinas. Hoy en da, son de tercera lnea siendo utilizados slo como coadyuvantes.
Tienen una vida media muy larga, lo que permite el control de sntomas nocturnos. En otros pases,
se recomiendan al inicio del tratamiento para controlar el asma, sobretodo los sntomas nocturnos
ya que son muy baratos. A altas dosis (10mg/kg peso/da) pueden presentar importantes efectos
secundarios que van desde nuseas y vmitos al inicio, a la intoxicacin grave por teofilinas que
puede producir la muerte. Los efectos cardiopulmonares incluyen taquicardia, arritmias y ocasio-
nalmente estimulacin del centro respiratorio.
Asma 373
Es imprescindible monitorizar los niveles sricos. Hay variaciones individuales, pero general-
mente se suelen mantener niveles sricos entre 5-15 microgr/ml. Generalmente no se producen
efectos txicos severos a concentraciones sricas de 15 microgr/ml. Se comercializa como libera-
cin retardada en dosis de 100, 175, 200, 300 y 375 mg (Theodur, Vent-Retard, Theolair) admi-
nistrado cada 12 horas, e incluso de liberacin sostenida con una sola dosis al da (Vent-Retard de
600 mg).
9. Anticolinrgicos. Existen dudas sobre el efecto broncodilatador que aportan a los beta-2
agonistas en la crisis aguda, siendo utilizados principalmente en pacientes con obstruccin no
reversible como la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. En el asma slo se debe utilizar
cuando los efectos secundarios de los beta-2 agonistas constituyan un serio problema para el
paciente. Tambin son tiles para bloquear el broncoespasmo reflejo por irritantes o reflujo gas-
troesofgico. Est comercializado el bromuro de ipratropio en aerosol de 0.02 mg (Atrovent) y
el bromuro de tiotropio inhalado en polvo seco con el dispositivo de HandiHaler (Spiriva)
24mcg/24h.
10. Otros tratamientos. Anti-IgE (Omalizumab, Xolair): administracin subcutnea.
Permite reducir tanto los corticoides orales como los inhalados y mejora el control del asma. La
principal indicacin actual es en pacientes con asma moderada-grave con un componente alrgi-
co. Este tratamiento est limitado por el alto coste
11. Inmunoterapia. Consiste en la administracin a dosis crecientes de un alergeno para
disminuir la sensibilidad a ste. Mltiples estudios han demostrado su eficacia, con reduccin de
los sntomas, la necesidad de medicacin y la hiperreactividad bronquial especfica e inespecfi-
ca. La indicacin y composicin de la inmunoterapia especfica debe ser valorada por los espe-
cialistas en alergologa, y administrada por mdicos con experiencia en el tratamiento de la ana-
filaxia en centros adecuados.
agonista de larga duracin (salmeterol, formoterol) dos veces al da. Tambin se dipone de las
teofilinas de accin retardada y los antileucotrienos. Otra alternativa son los corticoides inhalados
a dosis altas, aunque esta posibilidad se usa menos debido a los efectos secundarios de los este-
roides a altas dosis. Como siempre los pacientes deben tener los beta-2 agonistas de accin corta
como tratamiento de rescate a demanda con una frecuencia de uso mxima de 3-4 veces al da.
4. Asma grave persistente. El principal tratamiento incluye altas dosis de corticoides inha-
lados (>de 1000 g/da de budesonida o equivalente) junto con un beta-2 agonista de larga dura-
cin inhalado (salmeterol, formoterol) dos veces al da. Como alternativa a stos ltimos se pue-
den utilizar las teofilinas de liberacin retardada, incluso se pueden aadir a la combinacin ini-
cial. Como ltima opcin, y en casos seleccionados de asma grave refractario al tratamiento
pueden aadirse glucocorticoides orales en dosis nica matinal y en la menor cantidad posible, ya
sea en ciclos cortos durante periodos de exacerbacin o de forma continuada.
Una vez que hemos alcanzado el control del asma hay que mantener el tratamiento durante
3 meses y luego ir disminuyndolo gradualmente hasta conseguir el control de la enfermedad con
el mnimo tratamiento necesario.
B) Manejo hospitalario.
1. Valoracin inicial. Lo ms importante es hacer una valoracin inicial de la gravedad de
la crisis (Tabla VII-VIII), que nos indicar la actitud a seguir en cada caso. El tratamiento debe ser
iniciado lo ms rpido posible, sin esperar a las pruebas complementarias en caso de ser solicita-
das. Se debe obtener una anamnesis esencial valorando factores desencadenantes, duracin y gra-
vedad subjetiva de la crisis, frmacos administrados y repuesta a stos, y gravedad de las crisis
previas. En la exploracin clnica hay que valorar el uso de la musculatura accesoria en la respi-
racin, dificultad en el mantenimiento del habla, ritmo de respiracin y pulso, ventilacin pulmo-
nar, y posibles complicaciones sobreaadidas (neumona, atelectasia, neumotrax o neumome-
diastino). Se deber realizar una valoracin de la funcin pulmonar con la medicin del flujo espi-
ratorio mximo (PEF) mediante el peak-flow meter (su valor se correlaciona con el FEV1). Se
realizar su medicin como primera medida al llegar a Urgencias, se monitorizar cada hora para
valorar la respuesta al tratamiento. Pacientes con exacerbaciones graves tienen PEF inferior al
50% del predicho (por su sexo, edad, raza y peso) o al mejor valor personal. Las pruebas comple-
mentarias nunca deben retrasar el inicio del tratamiento y no deben pedirse de rutina. Segn la his-
toria clnica y la sintomatologa del paciente pueden estar indicados: a) hemograma: sospecha de
infeccin respiratoria aadida; b) radiografa de trax: sospecha de complicaciones sobreaadidas;
c) gasometra arterial: si PEF < 30% despus de iniciar el tratamiento, saturacin de oxgeno <
90% o signos de gravedad persistentes a pesar del tratamiento inicial.
2. Tratamiento. En la Tabla IX se describen los preparados y las dosis habituales de los fr-
macos ms utilizados. Una vez iniciado el tratamiento, cada 30-60 minutos, aproximadamente, se
debe realizar una reevaluacin de los sntomas y signos fsicos (frecuencia respiratoria y cardia-
ca), medicin de la funcin pulmonar (PEF), saturacin de oxgeno y/o gasometra arterial.
a) Oxigenoterapia. Se debe administrar a todos los pacientes de forma inmediata, a travs
de mascarilla Ventimask, con una FiO2 de al menos 0.28. El objetivo es alcanzar una saturacin
de oxgeno igual o mayor del 90%. Es especialmente importante cuando no se puede monitorizar
la saturacin arterial de oxgeno por pulsioximetra.
b) Beta-2-adrenrgicos. La va de eleccin para su administracin es la inhalatoria, preferi-
blemente mediante nebulizacin. Esta va de administracin est especialmente indicada en las cri-
sis graves o en aquellos pacientes que no pueden llevar a cabo una adecuada tcnica de inhalacin.
Se pueden administrar de forma repetida al menos tres veces en una hora. El uso de beta-2-adre-
nrgicos parenterales (subcutnea, intramuscular o intravenosa), debe reservarse para pacientes
con asma grave y nula o mala respuesta a los beta-2-inhalados. El riesgo de efectos colaterales
adversos por esta va es siempre mayor. Los beta-2-adrenrgicos de larga duracin no tienen indi-
cacin en el tratamiento de las crisis agudas del asma.
c) Adrenalina intramuscular. Potente efecto broncodilatador y rpido comienzo de accin,
aunque fugaz (menos de una hora). Se emplea en crisis moderadas o graves, sobre todo si existe
antecedente de anafilaxia. Las contraindicaciones formales de su uso son: hipertensin arterial
grave, frecuencia cardiaca mayor a 140 lpm, arritmias cardacas, hipertiroidismo, hipertrofia pros-
ttica y glaucoma de ngulo estrecho.
d) Corticoides parenterales. Se recomiendan en: 1. crisis moderada-grave; 2. los beta-2
inhalados fracasan en la primera hora; 3. la exacerbacin se produjo a pesar del uso regular pre-
vio de corticoides orales; 4. antecedentes de exacerbaciones que precisaron corticoides para su
control. Estn indicados por presentar una rpida mejora de los sntomas y de la funcin pulmo-
nar, disminuyendo la necesidad de hospitalizacin, y reduciendo el riesgo de recada despus de
una visita a Urgencias; aunque son necesarias aproximadamente 4 horas para producir sus efectos
teraputicos. La administracin oral es tan eficaz como la intravascular, aunque se recomienda esta
ltima siempre que sea posible por su mayor rapidez de accin. Se recomienda el uso de corticoi-
des de vida media intermedia como la prednisona o la metilprednisolona. Las dosis se deben admi-
nistrar de forma fraccionada, cada 612 horas, para obtener un efecto mximo y constante. Cuando
se inicia la mejora del paciente, se recomienda el paso a va oral. Una vez el paciente haya mejo-
rado (clnica y funcionalmente), la suspensin de los corticoides puede realizarse de forma brus-
ca si no se han mantenido ms de 4 das; en caso contrario, se deben reducir de forma progresiva.
376 Manual de diagnstico y teraputica mdica
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30
Enfermedad pulmonar
intersticial difusa.
Fibrosis pulmonar idioptica
Roco Garca Garca, Lorena Comeche Casanova y
Alberto Nistal Rodrguez. Neumologa
I. INTRODUCCIN
II. CLNICA
cuentes. En muchas EPID los pacientes pueden estar asintomticos hasta fases avanzadas de la
enfermedad, permitiendo el diagnstico precoz la aparicin de hallazgos radiolgicos o altera-
ciones en las pruebas funcionales respiratorias realizadas por otra causa. La exploracin fsica
es con frecuencia anormal, pero los hallazgos son inespecficos. La aparicin de crepitantes es
comn a muchas EPID, aunque es menos frecuente en las enfermedades granulomatosas, espe-
cialmente en la sarcoidosis. Pueden existir acropaquias que son ms frecuentes en algunas for-
mas (FPI, asbestosis, asociadas a enfermedades del colgeno) y ms raras en otras (sarcoido-
sis, alveolitis alrgicas extrnsecas, histiocitosis X). Las sibilancias no son frecuentes pero pue-
den aparecer en las alveolitis alrgicas extrnsecas y en las eosinofilias pulmonares. Es
importante la bsqueda de sntomas y signos extrapulmonares que pueden estar presentes en
diversas enfermedades asociadas a las EPID. A medida que la EPID progresa, puede aparecer
hipertensin pulmonar, que ocasiona cor pulmonale crnico (edemas, hepatomegalia, ingurgi-
tacin yugular), y es la causa de la muerte en el 30% de los casos.
III. DIAGNSTICO
para la biopsia pulmonar. Los quistes en panal de abeja indican fibrosis irreversible terminal y
las opacidades en vidrio deslustrado son las zonas de mayor actividad inflamatoria. (Tabla III).
IV. TRATAMIENTO
Las posibilidades teraputicas son casi tan variadas como formas de EPID se conocen.
Para la mayora de las EPID no existen tratamientos especficos y los que se emplean intentan
disminuir la inflamacin y retrasar la progresin a fibrosis pulmonar (corticoides y agentes
inmunosupresores). Es esencial el uso de antibiticos en las de causa infecciosa y evitar la
exposicin a agentes causales conocidos o sospechados (frmacos, polvos orgnicos o inorg-
nicos). La indicacin y duracin del tratamiento depende de cada EPID y en cualquier caso es
una decisin individualizada en cada paciente valorando riesgo-beneficio.
Otros tratamientos van dirigidos al control de las posibles complicaciones como la oxi-
genoterapia domiciliaria para la insuficiencia respiratoria y el tratamiento anticoagulante y
vasodilatador para la hipertensin pulmonar.
El trasplante de pulmn es una opcin teraputica para las EPID que progresan a fibrosis
y en las que han fracasado los tratamientos previos.
La valoracin de la evolucin y respuesta al tratamiento se realiza con la evaluacin
secuencial de la clnica, alteraciones radiolgicas y pruebas funcionales pulmonares.
La fibrosis pulmonar idioptica (FPI) es la entidad de peor pronstico incluida dentro del
grupo de neumonas intersticiales idiopticas (Tabla V). Histopatolgicamente se caracteriza
por la presencia de neumona intersticial usual en la biopsia pulmonar, lo que la diferencia del
resto de entidades de este grupo.
En nuestro medio es la ms frecuente de las EPID, representando alrededor de un 40% de
todas ellas, con una prevalencia estimada en Espaa de 20/100000 habitantes en varones y de
13/100000 en mujeres, con mayor incidencia en varones entre 50 y 75 aos.
382 Manual de diagnstico y teraputica mdica
La etiologa es desconocida, aunque algunos estudios han sealado diferentes factores (taba-
co, frmacos, aspiracin crnica por reflujo gastroesofgico, virus) que podran inducir una res-
puesta inflamatoria y/o autoinmune que evolucionara hacia fibrosis. Sin embargo, en el momen-
to actual se considera que el acontecimiento principal en el desarrollo de la enfermedad es la lesin
celular del epitelio alveolar, que estimula el desarrollo de fibrosis, y que la inflamacin represen-
ta un proceso secundario. En el esquema patognico actual estn implicadas muchas citocinas,
entre las que destaca el TGF. En los ltimos aos se ha destacado el papel importante del estrs
oxidativo, los radicales libres y la ruptura del equilibrio oxidantes/antioxidantes en el desarrollo de
la fibrosis pulmonar. A partir de estas teoras estn surgiendo nuevas posibilidades teraputicas.
II. DIAGNSTICO
A) Clnica. El primer paso es la exclusin de otras enfermedades con una afectacin pul-
monar similar, como enfermedades del colgeno, toxicidad por drogas o exposiciones ambienta-
les. La clnica y la evolucin son variables, suele ser de comienzo insidioso, con tos no producti-
va refractaria al tratamiento antitusgeno y disnea. En la exploracin fsica destaca la presencia de
taquipnea, crepitantes en aproximadamente el 80% de los casos y acropaquias entre el 20 y 50%.
En fases avanzadas de la enfermedad se produce hipoxemia e insuficiencia respiratoria con cia-
nosis, insuficiencia cardiaca derecha e hipertensin pulmonar.
III. TRATAMIENTO
D) Otros frmacos en estudio. Los ltimos frmacos con ensayos clnicos en marcha y
expectativas prometedoras son el anticuerpo monoclonal antifactor de necrosis tumoral alfa
(utilizado para la fibrosis pulmonar asociada a artritis reumatoide) y el interfern gamma-1b.
Otros frmacos con base terica para su utilizacin, an en fases iniciales de estudio son pir-
fenidona, lovastatina, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bosentn y silde-
nafilo.
IV. PRONSTICO
La FPI es la neumona intersticial idioptica de peor pronstico. Son factores negativos para
la supervivencia el sexo masculino, mayor cantidad de fibrosis, menor celularidad en la biopsia y
un menor porcentaje de linfocitos en el lavado broncoalveolar.
Modificado de: Ganesh Raghu. Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders. Pag 1040-1041. Chapter 68. Third
Edition. McGraw-Hill. SDRA: Sndrome de distress respiratorio del adulto. TACAR: TAC torcico de alta resolucin.
LBA: lavado bronquioalveolar. VSG: Velocidad de sedimentacin. EPID: Enfermedad pulmonar intersticial difusa
Tabla VI. Criterios diagnsticos de fibrosis pulmonar idioptica en ausencia de biopsia quirrgica.
Mayores:
1. Exclusin de causas etiolgicas conocidas.
2. Alteracin de los parmetros de funcin respiratoria (patrn restrictivo, alteracin del inter-
cambio gaseoso y disminucin de la difusin).
3. Alteraciones radiolgicas retculo-nodulares bibasales, parcheadas y perifricas.
4. La biopsia transbronquial o el LBA descartan otras etiologas.
Menores:
1. Edad mayor de 50 aos.
2. Disnea de esfuerzo de curso insidioso y progresivo.
3. Al menos 3 meses de evolucin.
4. Crepitantes bibasales secos.
Deben cumplirse los 4 criterios mayores y 3 de los menores
Enfermedad pulmonar intersticial difusa. Fibrosis pulmonar idioptica 387
Tabla VII. Criterios diagnsticos de fibrosis pulmonar idioptica con biopsia quirrgica.
1. Exclusin de causas etiolgicas conocidas.
2. Alteracin de los parmetros de funcin respiratoria (patrn restrictivo, alteracin del inter-
cambio gaseoso y disminucin de la difusin).
3. Alteracin en la radiografa simple de trax o la TACAR.
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31
Bacteriemia y sepsis
Jose Mara Barbero Allende y
Virginia Gracia Lorenzo. Medicina Interna
La sepsis es un sndrome clnico que implica una infeccin grave y que se caracteri-
za por inflamacin sistmica y dao tisular diseminado. En este sndrome, los tejidos ale-
jados del lugar donde se produce el dao despliegan los signos cardinales de la inflama-
cin, incluyendo vasodilatacin, aumento de la permeabilidad vascular y acumulacin
leucocitaria. Aunque la inflamacin es una respuesta esencial del husped, la sepsis pro-
duce una disregulacin de la respuesta normal, con una liberacin masiva e incontrolada
de mediadores proinflamatorios que crean una cadena de eventos que conduce al dao
tisular difuso.
I. DEFINICIONES
F) Shock: se define como una tensin arterial sistlica (TAS) < 90 mmHg, una tensin
arterial media <70 mmHg o una reduccin de > 40 mmHg en la TAS basal, que no remonta
tras la infusin de volumen.
G) Shock sptico: aquella situacin de sepsis con hipotensin que no remonta a pesar de
una reposicin adecuada de volumen y que requiere de drogas vasoactivas. Es una forma de
shock distributivo, con una marcada reduccin de las resistencias vasculares sistmicas, a
menudo asociado con un aumento del gasto cardaco.
II. EPIDEMIOLOGA
La incidencia de sepsis grave es de 3 casos por cada 1000 habitantes, y de 2 de cada 100
pacientes ingresados en un hospital. Aunque la incidencia est aumentando, la mortalidad ha
ido disminuyendo del 28% al 18% en los ltimos 30 aos. La mediana de edad de pacientes es
de unos 60 aos, aunque la proporcin de lactantes es muy alta. La incidencia es superior en
los varones, y en las personas con raza distinta a la blanca.
La contribucin de los diversos microorganismos ha ido cambiando a lo largo de los aos.
Aproximadamente dos tercios de los casos de fallo multiorgnico estn relacionados con infec-
ciones por microorganismos gramnegativos, ya que entre un 15 y un 40% de las bacteriemias
causadas por stos se complican con shock sptico. Las bacterias gramnegativas involucradas
con ms frecuencia en este sndrome son el meningococo, las enterobacterias (Escherichia
coli, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Serratia sp, Proteus sp, etc.) y Pseudomonas sp; sin
embargo, tambin pueden ser causa de shock sptico microorganismos grampositivos como
neumococo, estreptococos, Staphylococcus aureus o Clostridium perfringens y, rara vez, mico-
bacterias, rickettsias, hongos y virus. La funguemia (principalmente por Candida) es una infec-
cin grave que afecta principalmente a pacientes inmunodeprimidos o sometidos a ciruga
abdominal y su incidencia va en aumento. En algunos hospitales una causa importante de mor-
bilidad y mortalidad son las bacteriemias producidas por microorganismos multirresistentes,
como S. aureus oxacilin-resistente (SAOR), Acinetobacter sp y Enterococcus faecium resisten-
te a la vancomicina y a la ampicilina (aunque en Espaa no hay cepas resistentes a la vanco-
micina).
III. ETIOPATOGENIA
El diagnstico de bacteriemia, SRIS, sepsis, sepsis grave y shock sptico debe basarse en
los sntomas y signos clnicos y en los datos de laboratorio (bioqumicos, hematolgicos y
microbiolgicos). Clnicamente se pueden afectar todos los rganos y sistemas.
A) Fiebre: es frecuente pero no constante. Un 20% de los pacientes con sepsis presentan
hipotermia (sobre todo recin nacidos, ancianos, alcohlicos y urmicos). El 20% de las sep-
sis por bacilos gramnegativos cursan con hipotermia.
sis grave, que se define como la hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 < 300), con presencia de infil-
trados pulmonares bilaterales, en ausencia de neumona e insuficiencia cardaca.
V. DIAGNSTICO
A) Toma de cultivos: son tiles para identificar los microorganismos invasores ms proba-
bles y valorar la sensibilidad antimicrobiana de estos microorganismos. Se deben extraer hemo-
cultivos (para aerobios y anaerobios), al menos de dos lugares diferentes de venopuncin. Hay que
preparar la zona con povidona yodada antes de obtener la sangre, para reducir la incidencia de fal-
sos positivos. La bacteriemia por gramnegativos generalmente es de baja intensidad (menos de 10
microorganismos/ml de sangre), por lo que para establecer el diagnstico pueden ser necesarios
varios hemocultivos o una incubacin prolongada de los mismos; en la mayor parte de los casos,
S. aureus crece con facilidad y es detectable en los hemocultivos en las primeras 48 h. En muchos
casos los hemocultivos son negativos, lo que puede ser consecuencia de un tratamiento previo con
antibiticos, de la existencia de microorganismos exigentes o de crecimiento lento, o de la ausen-
cia de invasin microbiana del torrente sanguneo. Tambin se deben tomar muestras para cultivo
de orina, esputos (incluidos los aspirados traqueales), los lquidos potencialmente infectados, los
drenajes de heridas y la piel. En los casos de bacteriemias masivas (p. ej., septicemia neumocci-
ca en pacientes esplenectomizados o meningococemias fulminantes), los microorganismos pueden
ser visibles en las extensiones de la capa leucocitaria de una muestra de sangre perifrica.
B) Diagnstico diferencial: las respuestas sistmicas de los pacientes con otras enfermeda-
des pero sin infeccin pueden ser similares a las respuestas tpicas de la septicemia. Las etiolog-
Bacteriemia y sepsis 393
VI. TRATAMIENTO
La sepsis y, ms an, la sepsis grave y el shock sptico son sndromes de una alta mortalidad
(hasta el 40% en el shock sptico). El lugar ms adecuado para su tratamiento es una unidad de
cuidados intensivos. Se fundamenta en tres pilares: a) soporte vital, b) control de la infeccin con
antibioterapia y drenaje del foco si procede y c) modulacin de la respuesta inmunolgica. En los
ltimos aos distintas medidas, diferentes del tratamiento antibitico, han demostrado mejorar la
supervivencia (Fig. 1).
Reconocimiento de la sepsis
1 h SUEROTERAPIA (20- 30 cc
de cristaloides/ kg en 1 hora)
OXIGENOTERAPIA
ANTIBIOTERAPIA EMPRICA ventilacin mecnica
Va central
no Fluidos i.v.
PVC >8 mmHg
s
s persiste
Sat < 70%
Dobutamina
DRENAJE DE FOCO
Protena C recombinante
24- 48h (si cumple criterios y ausencia de contraindicaciones)
PAM: presin arterial media. PVC: presin venosa central. DA: dopamina. NA: noradrenalina. Sat: saturacin
venosa de oxgeno
Figura 1. Algoritmo para el manejo de la sepsis
Tabla II. Protocolo de control intensivo de la glucemia en la UCI polivalente del Hospital 12 de
Octubre.
Indicaciones: nutricin parenteral total o enteral en infusin continua; diabticos.
Contraindicaciones: cetoacidois diabtica, coma hiperosmolar.
1. 50 UI de insulina regular en 50 ml de SSF 0.9%.
2. Bomba de infusin volumtrica.
3. Pauta inicial (ml/ h): <120 a 0; 120-150 a 1; 151-200 a 2; >200 a 3.
4. Monitorizacin:
Glucemia horaria hasta obtener 3 valores en rango 120-150.
Glucemia cada 2 horas durante las 4 siguientes hasta obtener 2 valores en rango.
Glucemia cada 4 horas cuando se mantienen en el rango.
Glucemia horaria tras cada cambio de la velocidad de infusin.
Si la glucemia disminuye ms del 50% disminuir la velocidad de la infusin un 50% y glucemias
horarias.
5. Ajuste de perfusin:
Glucemia Perfusin de insulina
< 65 Detener perfusin. Administrar 50 ml de SG 50%. Glucemia horaria. Reiniciar
infusin cuando > 119 a 1 ml/ hora.
65- 79 Detener perfusin. Glucemia horaria. Reiniciar infusin cuando >119
a 1 ml/ h.
89- 119 Si la velocidad de infusin es > 5 ml/ h, disminuir 2 ml/ h
Si la velocidad de infusin es < 5 ml/ h, disminuir 1 ml/ h
120- 149 Igual
150- 179 Si la glucemia es menor que la previa: igual.
Si la glucemia es igual o mayor que la previa: subir 1 ml/ h
180- 209 Si la glucemia es menor que la previa: igual.
Si la glucemia es igual o mayor que la previa: subir 2 ml/ h
210- 240 Subir la infusin 2 ml/ h. Si tras glucemias consecutivas >240 subir la veloci-
dad de infusin un 50%
> 240 Bolos de insulina
6. Alarmas:
Si no se consiguen niveles en 8 horas utilizar bolos de insulina.
Si no se consiguen niveles en 24 horas cambiar nutricin.
Suspender la infusin cuando se suspenda la nutricin 1 o ms horas.
En pacientes diabticos insuln-dependientes no suspender la infusin (0,5 ml/ h).
Tabla IV. Dosis recomendadas de antibiticos habituales por va intravenosa (para pacientes
de 70 kg de peso, con funcin heptica y renal normal).
Amoxicilina-cido clavulnico 2 gr/8 horas.
Cloxacilina 2 gr/4 horas
Ceftriaxona 2 gr/24 horas.
Cefotaxima 2 gr/6 horas.
Cefepime 2 gr/8 horas.
Metronidazol 500 mgr/8 horas.
Clindamicina 900 mgr/8 horas.
Piperacilina-tazobactam 4,5 gr/6 horas.
Imipenem 500 mg/6 horas.
Meropenem 1 gr/8 horas.
Ertapenem 1 gr/24 horas.
Levofloxacino 500 mgr/24 horas.
Ciprofloxacino 400 mgr/8 horas.
Vancomicina 1 gr/12 horas (15 mg/kg)1.
Teicoplanina 400 mgr/12 horas 3 dosis. Continuar con 200 mgr/12 horas.
Linezolid 600 mgr/12 horas.
Amikacina 15 mg/kg al da.
Tobramicina 7 mg/kg al da.
Fluconazol 400 mgr/24 horas.
Caspofungina 70 mg el primer da. Seguir con 50 mg/24 horas.
1Slo es nefrotxica asociada a aminoglucsidos. Ajustar intervalo segn aclaramiento de creatinina: > 65 cada
12 horas; 35- 64 cada 24 horas; 21- 34 cada 48 horas. < 20 cada 72 horas.
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32
Endocarditis infecciosa
Antonio Lalueza Blanco, Miguel Yebra Yebra y
Virginia Melgar. Medicina Interna
I. CLASIFICACIN Y ETIOLOGA
70% de los casos). Otros microorganismos que con escasa frecuencia producen EI pero que
son algo ms frecuentes en los UDVP son Pseudomonas aeruginosa y Candida albicans.
D) EI nosocomial. Se considera aquella que sucede desde 72 horas hasta 6 meses des-
pus de un ingreso. Supone del 5 al 29% de las EI y la mortalidad oscila entre el 40 y el 56%.
Se asocia con catteres o procedimientos mdico-quirrgicos (un factor de riesgo importante
es la hemodilisis). Menos de un 50% de los pacientes tienen lesiones cardiacas predisponen-
tes. La ms frecuente es por Staphylococcus aureus con el 62% de los casos, seguido de ente-
rococos con el 15% y de S. epidermidis con el 13% de los casos.
B) Pruebas complementarias
1. Hemocultivos. Son imprescindibles para el diagnstico microbiolgico, aunque un
5-10% son estriles. Dado que las verrugas estn en ntimo contacto con la sangre circu-
lante, la bacteriemia es continua y el rendimiento de los hemocultivos no es mayor en los
picos febriles que fuera de stos. Recomendaciones:
a) Pacientes estables clnicamente y sin tratamiento antibitico previo: Antes de ins-
taurar cualquier tipo de tratamiento deben obtenerse 3 sets de hemocultivo en las primeras
24 horas de diferentes sitios de venopuncin (nunca de los catteres endovasculares por el
riesgo de contaminacin de las muestras) con al menos 1 hora de diferencia entre cada uno;
debiendo incubarse las muestras un mnimo de 5 das, con lo que hasta en el 95 % de los
casos sern positivos. Una vez identificado el germen, deber determinarse la CMI (con-
centracin mnima inhibitoria) del tratamiento ms adecuado. Posteriormente habr que
tomar hemocultivos diarios durante los 3-4 primeros das (tras un tratamiento adecuado
debern ser estriles en 5 das), semanalmente hasta el cumplimiento del tratamiento y una
o dos veces en las 8 semanas posteriores, si se considerara indicado, para garantizar la cura-
cin.
b) Pacientes estables clnicamente que han recibido ya tratamiento antibitico: suspender
el tratamiento antibitico al menos 24-48 horas y extraer hemocultivos, repitindolos nueva-
mente 24-48 horas despus. Si han recibido antibitico de forma prolongada, los cultivos pue-
den no ser positivos hasta pasados 6-7 das.
404 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Sospecha de EI
Realizar ETT
ETT ETT
pasitivo* negativo
Sospecha clnica
Sospecha o
confirmacin de Baja Alta o vlvula protsica
complicaciones o
ciruga durante la
EI activa ETE **
Figura 1. Algoritmo de uso del Ecocardiograma transtorcico (ETT) y transesofgica (ETE) ante la sos-
pecha de EI. *La positividad del ETT indica hallazgos propios de la EI. ** En caso de ETE negati-
va y sospecha clnica alta se deber repetir ETE entre 48 horas y 7 das.
Tabla IIA. Criterios modificados de Duke para el diagnstico clnico de endocarditis infecciosa.
Criterios mayores
1. Hemocultivos positivos para EI:
a) 2 hemocultivos positivos con aislamiento de: Streptococcus viridans, S. bovis, grupo
HACEK*, S. aureus adquirido en la comunidad o Enterococcus en ausencia de foco prima-
rio.
b) Bacteriemia persistente: > 2 cultivos positivos separados por al menos 12 h o > 3 cultivos con
al menos 1 h de diferencia o positividad del 70% de los hemocultivos (cuando se realizan al
menos 4).
c) 1 hemocultivo positivo para Coxiella burnetii o anticuerpo antifase-1 IgG a ttulo mayor de
1:800.
2. Evidencia de afectacin endocrdica:
a) Ecocardiograma positivo
Vegetacin oscilante.
Absceso.
Perforacin valvular.
Nueva dehiscencia de la vlvula protsica.
b) Nueva regurgitacin valvular.
Criterios menores
1. Condicin cardiaca predisponente: Prolapso mitral, vlvula artica bicspide, enfermedad carda-
ca congnita y reumtica, abuso de drogas intravenosas.
2. Fiebre mayor o igual de 38C.
3. Fenmenos vasculares: mbolos arteriales mayores, mbolos spticos pulmonares, aneurismas
micticos, hemorragia intracraneal, lesiones de Janeway.
4. Fenmenos inmunolgicos: Glomerulonefritis, ndulos de Osler, manchas de Roth, factor reuma-
toide.
5. Evidencia microbiolgica: Hemocultivos positivos no presentes en los criterios mayores (cuando
la bacteriemia ni es por organismos tpicos ni es persistente) o evidencia serolgica de infeccin
activa por determinados organismos (p. ej.: Brucella sp., Chlamydia sp., Coxiella burnetii,
Legionella sp.).
Tomados de Clin Infect Dis. 2000;30:633-8. Los criterios menores ecocardiogrficos han sido retirados.
Tabla IIB. Definicin de Endocarditis infecciosa de acuerdo con los criterios modificados de
Duke.
Definitiva:
a) Criterios patolgicos:
-Microorganismos demostrados en la vegetacin por cultivo o histologa o en mbolos peri-
fricos o en un absceso intracardiaco.
-Vegetacin o absceso intracardiaco confirmado por histologa.
Criterios clnicos:
-2 criterios mayores 1 mayor y 3 menores 5 menores.
Posible:
a) Hallazgos sugestivos de EI que no la clasifican en ninguna de las otras dos categoras.
Descartada:
a) Diagnstico diferente que justifique los hallazgos.
b) Resolucin de las manifestaciones clnicas con cuatro o menos das de tratamiento antibi-
tico.
c) Sin evidencia histolgica de EI en ciruga o autopsia tras 4 o menos das de tratamiento anti-
bitico.
Endocarditis infecciosa 407
2. Extracardiacas
a) Embolizacin: ocurre en el 22-50% de los casos. Depende del organismo causal (ms
frecuente en EI por enterococos, estafilococos, Abiotrophia sp, HACEK y hongos), del tama-
o y la morfologa de las vegetaciones (> de 1cm y altamente mviles suponen ms riesgo), de
la vlvula implicada (ms frecuente en la mitral) y de la precocidad del tratamiento antibiti-
co (tras 2 semanas el riesgo cae de manera importante). Ms del 65% afectan al SNC, siendo
en este caso la arteria cerebral media la afectada >90% de las veces.
III. TRATAMIENTO
Las vlvulas cardacas son tejidos sin irrigacin capilar, la nica sangre que contacta con
el endotelio que las recubre es la que circula por las cavidades cardacas, de modo que para-
djicamente son tejidos mal irrigados, donde los antibiticos alcanzan mal las concentraciones
teraputicas y por ello la endocarditis es una infeccin de muy difcil tratamiento.
Sospecha de Endocarditis
Infecciosa:
Clnica y epidemiolgicamente
Ecografa (ver algoritmo)
Si ha recibido tratamiento
Sacar hemocultivos antibitico los 8 das previos y
estabilidad hemodinmica
repetir en 48 horas
Presentacin clnica
Esperar resultados
Inestable Estable mocrobiolgicos
Tratamiento
Vancomicina
dirigido
Vlvula nativa o Infeccin (15mg/kg/12h iv)+
infeccin protsica precoz, Gentamicina
UDVP (1mg/kg/8h iv)+/-
protsica tarda cable de
(>12m) marcapasos o DAI Rifampicina
(300-400 mg/8h vo)
(Tabla IV)
St bovis: Streptococcus bovis; SCN: Staphylococcus coagulasa negativo; St. viridans: Streptococcus viridans; BGN:
bacilos gram negativos. CMI: concentracin mnima inhibitoria. UDVP: usuarios de drogas por va parenteral. DAI:
desfibrilador automtico implantable
Endocarditis infecciosa 409
Tabla IIIA. Tratamiento de la Endocarditis sobre vlvula nativa y protsica por Streptococcus
(incluido Abiotrophia sp.).
Microorganismo Aspectos de inters Tratamiento
y CMI a betalactmicos
Streptococcus viridans y S. EI sobre vlvula nativa Ampicilina 2-3 g/4h iv, con
bovis con CMI de penicilina (excepto mitral), clnica de <3 gentamicina 1,5 mg/kg/8h iv, 4
0,5 mg/L y E. faecalis meses y sin complicaciones semanas
Staphylococcus con CMI EI derecha sobre vlvula Cloxacilina 2g/4h iv, 2 semanas con o
de meticilina < 8 mg/L nativa no complicada en sin gentamicina 3-5mg/kg/da iv, 3-5
UDVP das o ciprofloxacino 750 mg/12 h vo o
levofloxacino 500 mg/da vo con
rifampicina 300 mg/12 h vo, 4 semanas
Staphylococcus con CMI Vlvula nativa Vancomicina 1g/12 h iv, 4-6 semanas y
de meticilina 8 mg/L gentamicina 5 mg/kg/da, 1 semana
Enterococos con alto nivel En todos los casos Ampicilina 3g/4h iv con ceftriaxona
de resistencia a la 2g/da iv, 6 semanas. Considerar
Gentamicina y tratamiento quirrgico en caso de
Estreptomicina recidiva.
(CMI>2000 mg/L)
Tabla IV. Tratamiento antibitico para la EHN o para terapia urgente cuando el
microorganismo causante no est identificado.
TIPO ANTIBITICOS POSOLOGA DURACIN
EVN Vancomicina + 15 mg/kg /12h iv 4-6 semanas
Gentamicina 1 mg/kg/8h iv 2 semanas
EVP Vancomicina + 15 mg/kg /12h iv 4-6 semanas
Rifampicina + 300-400 mg/8h vo 4-6 semanas
Gentamicina 1 mg/kg/8h iv 2 semanas
EHN: Endocarditis con hemocultivo negativo. EVN: Endocarditis de vlvula nativa. EVP: Endocarditis de vl-
vula protsica.
do de peor pronstico la EI sobre prtesis. La EI que se produce sobre una prtesis carda-
ca, debe tratarse inicialmente con antibiticos, aunque en la mayora de los casos va a ser
necesario el recambio valvular. El tratamiento antibitico debe continuarse durante al
menos seis semanas tras la sustitucin valvular.
IV. PROFILAXIS
Alto riesgo:
Vlvulas protsicas biolgicas o mecnicas
Endocarditis previa
Cardiopatas congnitas complejas ciangenas (tetralogia de Fallot)
Shunts sistmicos pulmonares construidos quirrgicamente
Riesgo moderado:
Otras cardiopatas congnitas
Valvulopatas adquiridas.
Prolapso mitral con regurgitacin o engrosamiento
Cardiopatas congnitas no ciangenas
Miocardiopata hipertrfica obstructiva
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33
Infecciones
de vas respiratorias
Ral Moreno Zabaleta. Neumologa
Miguel Yebra Yebra y Alberto Moreno. Medicina interna
Bronquitis Aguda
Es la inflamacin de la mucosa de las vas respiratorias. Su manifestacin principal es la
tos, con o sin expectoracin. Cuando se presenta en adultos sanos, se denomina bronquitis
aguda no complicada. La evaluacin y manejo de la bronquitis aguda en pacientes con comor-
bilidad (enfermedad pulmonar obstructiva crnica, insuficiencia cardiaca, inmunodepresin)
debe realizarse individualmente y trasciende de los objetivos de este texto.
I. ETIOLOGA
Ms del 90% de los casos de bronquitis aguda no complicada tiene una causa no bac-
teriana. Se identifica el patgeno causante tan solo en el 16-40% de los casos, principal-
mente por limitaciones de aislamiento de los microorganismos (virus y bacterias). Los virus
ms frecuentemente implicados son los virus influenza A y B, virus sincitial respiratorio y
parainfluenza 3 incluyndose tambin otros con afectacin predominante de vas respirato-
rias altas (rinovirus, coronavirus, adenovirus). Entre las bacterias, slo Bordetella pertussis,
Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae causan bronquitis aguda no complica-
da, suponiendo <10% aunque en estudios de serocoversin de pacientes con tos crnica o
con comorbilidad puede ser el doble. No hay evidencia de que bacterias como Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae o Moraxella catarrhalis produzcan bronquitis aguda
en pacientes sin enfermedad broncopulmonar previa.
El sntoma principal es la tos, con o sin expectoracin, con una duracin normalmente
menor de 3 semanas (aunque puede durar hasta 2 meses), que predomina sobre los otros snto-
IV. TRATAMIENTO
virales suele ser modesto. La comunicacin mdico-paciente sobre la naturaleza de los sn-
tomas, su duracin (2-3 semanas) y la no necesidad de tratamiento antibitico es importante
para la satisfaccin del paciente.
I. ETIOLOGA
entre un cuadro clnico tpico y un cuadro clnico atpico. El cuadro clnico tpico destaca
por un comienzo brusco de menos de 48 horas de evolucin junto con escalofros, fiebre de
ms de 37,8C, tos productiva, expectoracin purulenta y dolor torcico de caractersticas
pleurticas. En cambio, el cuadro atpico se caracteriza por tos no productiva, molestias
inespecficas y manifestaciones extrapulmonares como artromialgias, cefalea, alteraciones
del estado de conciencia o alteraciones gastrointestinales. No obstante muchos caso de
NAC no pueden ser clasificados correctamente de esta forma. En algunos casos pueden
aparecer asociaciones caractersticas como la neumona por Legionella sp, frecuentemente
asociada a hiponatremia, hipofosfatemia y hematuria.
III. DIAGNSTICO
lizacin de una radiografa de trax en dos proyecciones. Se debe tener en cuenta que es
posible que pequeos infiltrados no sean visibles, que esta tcnica es incapaz de diferenciar
entre una neumona y otros infiltrados de carcter inflamatorio y que no existe ningn
patrn radiolgico que permita reconocer la etiologa de la neumona.
Adems, la curacin radiolgica es casi siempre posterior a la desaparicin de la cl-
nica por lo que no es necesaria la realizacin sistemtica de una radiografa de trax previa
el alta hospitalaria. Para constatar la curacin radiolgica de la neumona debe realizarse a
las seis semanas de iniciarse el tratamiento antibitico; esto es especialmente importante en
pacientes con factores de riesgo de carcinoma, persistencia de clnica o cuando se sospe-
chan otras enfermedades.
A) Primer paso: evaluar si existe alguna condicin que dificulta la atencin domici-
liaria, como la insuficiencia respiratoria, los posibles problemas sociales o psiquitricos, el
abuso de drogas o alcohol, descompensacin grave de comorbilidad o la incapacidad para
el tratamiento oral.
Esta escala establece el riesgo de forma muy precisa en personas mayores de 65 aos,
pero infravalora la gravedad en mujeres, sujetos jvenes y la influencia de enfermedades
asociadas. Adems no tiene en cuenta las circunstancias sociales y personales del paciente.
(Tabla III).
Caractersticas Puntuacin
Edad: Hombres Nmero de aos
Mujeres Nmero de aos menos 10
Asilo o residencia +10
Enfermedad neoplsica +30
Enfermedad heptica +20
Insuficiencia cardiaca congestiva +10
Enfermedad cerebrovascular +10
Enfermedad renal +10
Estado mental alterado +20
Frecuencia respiratoria >30/minuto +20
PA sistlica <90 mmHg +20
Temperatura <35C o >40C +15
Pulso >125/min +10
PH arterial <7,35 +30
BUN > 30 mg/dl +20
Na < 130 mmol/l +20
Glucosa >250 mg/dl +10
Hematocrito < 30% +10
PaO2 <60 mmHg +10
Derrame pleural +10
C) Tercer paso: Juicio clnico del mdico para individualizar la decisin en base al
estado de salud global del paciente y adecuacin del tratamiento ambulante.
424 Manual de diagnstico y teraputica mdica
V. TRATAMIENTO
C) Otras medidas. Aparte del tratamiento antibitico se deben aplicar una serie de
medidas generales (reposo, beber abundante agua, antitrmicos y analgsicos) junto con
medidas de soporte si se precisan. Se debe emplear oxigenoterapia para conseguir una pO2
>60 mmHg o una saturacin arterial de O2 >90%. En los paciente con neumona grave en
los que se plantee la ventilacin mecnica se recomienda valorar una prueba teraputica
inicial con ventilacin mecnica no invasiva, ya que ha mostrado importantes beneficios
tanto en el caso de insuficiencia respiratoria hipoxmica como hipercpnica.
pulmonar grave (bronquiectasias, fibrosis qustica), malnutricin, enfermedades o tratamientos asociados a dis-
funcin de los neutrfilos (corticoides a dosis >10-20mg de prednisona o equivalente)
d Esta asociacin no cubre microorganismos atpicos incluido Legionella.
e Sospecha de aspiracin, necrosis o cavitacin en radiografa de trax.
f Otros carbapenems y piperacilinatazobactam tambin suponen alternativas vlidas.
g Poca experiencia con esta indicacin.
426 Manual de diagnstico y teraputica mdica
D) NAC de mala evolucin. Entre un 10 y un 25% de los pacientes tienen una evolu-
cin no satisfactoria (no respondedores), incluyendo aquellos con retraso o ausencia de mejo-
ra de la sintomatologa general y aquellos con empeoramiento a pesar del tratamiento anti-
bitico. Se debe esperar 48-72 h tras el inicio del tratamiento antibitico antes de reevaluar
al paciente y clasificarlo como no respondedor, excepto que acontezca un empeoramiento
claro. Las causas son variadas (Tabla V).
En este caso se debe hacer una reevaluacin completa, incluyendo una nueva evalua-
cin microbiolgica con tcnicas no invasivas o invasivas mediante broncoscopia. La
tomografa computerizada (TC) torcica puede ser til para identificar derrame loculado,
cavitacin u otras complicaciones o patologas estructurales asociadas.
VI. PREVENCIN
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34
Infecciones intraabdominales
Juan F. Cantero Bengochea. Medicina Interna
F. Javier Cortina Oliva. Ciruga General y Aparato Digestivo
Diego Maseda Fernndez. Medicina Interna
I. INTRODUCCIN
Contaminacin peritoneal
Peritonitis localizada
SRIS
FMO
II. PERITONITIS
D) Diagnstico. Ser necesaria una analtica completa con amilasa, gasometra venosa y
estudio de coagulacin. Se deben realizar radiografa de trax en bipedestacin y radiografa
de abdomen, que muestra neumoperitoneo en el 70% de las perforaciones gastroduodenales y
en el 50% de las intestinales. En caso de peritonitis secundaria estn indicadas la ecografa y
la tomografa computerizada (TC) abdominal.
Peritonitis secundaria
paciente que no ha recibido tratamiento Amoxicilina-clavulnico 2-0,2 g/6h iv, piperacilina-
antibitico previo tazobactam 4-0,5 /6h iv, ertapenem 1g/24 h iv o
asociacin cefotaxima 1-2 g/8h iv con metronidazol
500 mg/8 h iv o clindamicina 600 mg/8 h iv.
paciente con tratamiento antibitico Imipenem o meropenem 1g/6h iv o piperacilina-
previo tazobactam 4-0,5/6h iv asociados a amikacina 15
mg/Kg/d iv.
B) Diagnstico
1. Anamnesis: los sntomas aparecen tpicamente segn la cronologa de Murphy: ini-
cialmente la obstruccin de la luz apendicular ocasiona un dolor visceral en la lnea media mal
definido a nivel de mesogastrio (dolor clico periumbilical); el dolor visceral se acompaa a
continuacin de anorexia, nauseas y vmitos; posteriormente, una vez la inflamacin progre-
sa y afecta al peritoneo parietal, se produce un dolor parietal de localizacin precisa y carcter
continuo en fosa iliaca derecha (FID). Suele haber febrcula en la fase inicial y fiebre alta en
apendicitis evolucionadas.
2. Exploracin: generalmente el paciente presenta una postura antilgica. As mismo
existe dolor a la palpacin profunda en fosa iliaca derecha con defensa abdominal secundaria
a contractura de los msculos a nivel de FID. Se pueden evidenciar algunos de los siguientes
signos: Blumberg (dolor producido por la descompresin brusca tras ejercer presin en FID),
Rovsing (dolor en FID por la descompresin brusca en fosa ilaca izquierda), del psoas (dolor
en FID con la hiperextensin pasiva o la flexin activa de la cadera ipsilateral, orienta hacia el
diagnstico de apendicitis retrocecal), del obturador (dolor en FID con la rotacin interna de
la cadera con la rodilla flexionada, sugiere la presencia de una apendicitis plvica).
3. Pruebas complementarias:
a) Pruebas de laboratorio: tpicamente aparece leucocitosis con desviacin izquier-
da y elevacin de la protena C reactiva (PCR). De los parmetros biolgicos, la combi-
nacin de leucocitos>10.000 clulas/l y PCR>8 mg/dl presenta el mayor valor predicti-
vo positivo de apendicitis aguda. En mujeres en edad frtil es til la realizacin de un test
de embarazo.
432 Manual de diagnstico y teraputica mdica
C) Diagnstico diferencial
En nios: linfadenitis mesentrica, gastroenteritis, invaginacin.
En mujeres: enfermedad inflamatoria plvica, embarazo ectpico, rotura de folculo de
De Graaf.
En adolescentes y adultos jvenes. ileitis terminal.
En adultos y ancianos: neoplasias, obstruccin intestinal.
2. Pruebas de imagen: la ecografa abdominal tiene una sensibilidad del 84-98% y una
especificidad 80-97%; es diagnstica si evidencia la presencia de diverticulos, engrosamiento
de la pared del colon, absceso o una pared del colon hiperecognica y rgida. La TC tiene una
sensibilidad del 90-95% y una especificidad del 72%; es diagnstica si evidencia la presencia
de divertculos, engrosamiento de la pared del colon > de 4 mm, afectacin de la grasa peri-
clica, abscesos periclicos y/o a distancia y existencia de gas extraluminal. Permite diferen-
ciar los casos no complicados (presentacin clnica ms frecuente, 70% de los casos, flemn
delimitado con afectacin de la grasa sin presencia de abscesos) de los casos complicados
(progresin del proceso inflamatorio en forma de abscesos o peritonitis). Durante la fase aguda
se debe evitar la realizacin de enema opaco y de colonoscopia (por el riesgo de perforacin y
peritonitis).
Se debe realizar un diagnstico diferencial con otros procesos como: neoplasia de colon,
sndrome del intestino irritable, enfermedad inflamatoria intestinal, colitis isqumica, patolo-
ga urolgica y patologa ginecolgica.
V. ABSCESOS INTRAPERITONEALES
Cuando una peritonitis no tratada no produce una sepsis o cuando, ocurrida sta no sobre-
viene la muerte, es frecuente que se formen abscesos. El 74% de los abscesos intraabdomina-
les son intraperitoneales o retroperitoneales y no viscerales. Suelen tardar semanas en formar-
se desde que aparece la peritonitis y pueden presentarse en diferentes localizaciones: subfrni-
co, en epipln menor, subheptico, entre asas o plvico.
B) Diagnstico
1. Pruebas de laboratorio: suele haber leucocitosis con desviacin izquierda
2. Pruebas de imagen: la radiografa de abdomen: aporta signos indirectos como leo loca-
lizado o desplazamiento de vsceras. La ecografa abdominal tiene una elevada sensibilidad (71-
93%) y especificidad (87-99%), y aunque su utilidad es limitada en algunas localizaciones,
resulta especialmente valiosa en la exploracin del hipocondrio derecho y la pelvis. La TC
abdominal tiene una sensibilidad del 95-97% y una especificidad del 94-95%; el aporte de con-
traste oral permite localizar colecciones entre asas y la presencia de fstulas mientras que el con-
traste intravascular se concentra en las paredes de los abscesos y delimita su localizacin, exis-
tiendo un pequeo porcentaje (10%) de falsos positivos y negativos. La resonancia magntica:
puede ser til cuando existen cambios estructurales complejos con formacin de fstulas. Los
estudios isotpicos con Galio67 y leucocitos marcados con Indio111, que se concentran en los
sitios de infeccin, tienen una baja sensibilidad y un elevado porcentaje de fasos positivos.
C) Tratamiento. Se basa en la combinacin de un tratamiento antibitico emprico y de
un drenaje (bien mediante puncin percutnea guiada con ecografa o TC o bien mediante dre-
naje quirrgico). Los abscesos susceptibles de drenaje percutneo son los abscesos nicos y
bien delimitados a los que se puede acceder sin atravesar parnquima ni vsceras huecas y que
constituyen un foco residual de infeccin intraabdominal.
Abscesos viscerales
Trataremos en conjunto los abscesos hepticos, esplnicos y pancreticos ya que tienen
un enfoque similar diferenciando aspectos determinados.
I. ETIOPATOGENIA
Hay 3 vas principales de infeccin:
Por contigidad: desde va biliar y portal, pancreatitis previas...
Por traumatismo directo: colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE),
Hematgena: principal va en abscesos esplnicos.
Los grmenes implicados dependen de la va de acceso. En los casos por contigidad y
trauma directo predominan los grmenes locales, principalmente enterobacterias, y sobre todo
Escherichia coli, aunque tambin tienen un papel importante e infravalorado los anaerobios.
Con gran frecuencia se trata de abscesos polimicrobianos. En los casos por va hematgena el
germen ms frecuente es Staphylococcus aureus.
II. CLNICA
Los sntomas principales son el dolor abdominal, de diferente localizacin segn el rga-
no afecto (en muchas ocasiones con irradiacin a trax u hombros por irritacin o contigidad)
y la presencia de fiebre, pudiendo acompaarse de sntomas generales (astenia, anorexia...). Es
frecuente que se trate de un cuadro insidioso.
III. DIAGNSTICO
Las pruebas complementarias de imagen ms indicadas son la ecografa o TC, con un
papel limitado para la radiografa. En caso de interposicin de asas, como suele ocurrir en pato-
loga pancretica, la TC es ms rentable.
Infecciones intraabdominales 435
IV. TRATAMIENTO
Suele ser necesario un abordaje mixto, combinando el drenaje (quirrgico o por tcnicas
radiolgicas) con extraccin de fluidos para cultivo, con el tratamiento antibitico (Tabla III)
prolongado (1-4meses) para la resolucin del cuadro.
En el caso de abscesos mltiples (frecuente en bazo) puede ser necesaria la extirpacin
total o parcial del rgano.
Cuando se trata de un absceso nico en lbulo heptico derecho, adems del manejo habi-
tual, hay que cubrir siempre Entamoeba histolytica por las posibilidad de que se trate de un
absceso amebiano sobreinfectado
V. ENTIDADES ESPECIALES
A) Absceso renal
1. Absceso intrarrenal: en general como complicacin de infeccin del tracto urinario
(ITU) previa (menos frecuente por bacteriemia, en este caso valorar la posible existencia de
cocos positivos). Produce una clnica similar a pielonefritis con sntomas de vas urinarias
bajas. El sistemtico de orina suele ser patolgico.
2. Absceso perirrenal: secundario a bacteriemia (menos frecuente por pielonefritis pre-
via). Clnica similar a pielonefritis pero sin sntomas bajos. El sistemtico de orina suele ser
normal
En ambos casos el diagnstico se realiza mediante clnica y pruebas de imagen (ecogra-
fa o TC). El tratamiento es mediante drenaje percutneo ms ceftriaxona (o levofloxacino ms
cloxacilina), pudiendo precisar ciruga si no hay respuesta.
B) Absceso anorrectal. Se caracteriza por fiebre y dolor en regin perianal con datos de
inflamacin local. El tratamiento se basa en el drenaje quirrgico y antibioterapia (ceftriaxona
2 g/24 h iv + metronidazol 500mg/6h o metronidazol 500 mg/6 h + amikacina 15 mg/kg/24 h).
En pacientes neutropnicos, no debe manipularse el absceso.
436 Manual de diagnstico y teraputica mdica
E) Abceso heptico tras trasplante heptico. Suele ser secundario a problemas quirr-
gicos como estenosis biliar o trombosis de la arteria heptica. Est producido por bacilos gram
negativos entricos, enterococos y anaerobios. Son tiles para el diagnstico la TC y la eco-
grafa abdominal. El tratamiento se realiza con drenaje ms antibiticos, requiriendo adems
reconstruccin de la va biliar, si la estenosis de la misma fue la causa, o precisando nuevo tras-
plante en casi todas las ocasiones si fue por trombosis de la arteria heptica.
Infecciones de la va biliar
I. COLECISTITIS AGUDA
un paciente febril, con datos de irritacin peritoneal, ausencia de ruidos abdominales por leo
paraltico y presencia del signo de Murphy (presionando suavemente con la mano sobre el
hipocondrio derecho, se pide al paciente que realice una inspiracin profunda; estar presente
si el dolor limita la inspiracin o hay una espiracin reactiva al dolor); este ltimo signo puede
faltar en los ancianos. Al inicio del cuadro no es frecuente observar ictericia y la exploracin
puede ser menos llamativa que lo expuesto anteriormente.
D) Diagnstico diferencial. Abarca entidades tan diversas como el clico biliar (habi-
tualmente el dolor alcanza un acm para luego disminuir, no asocia fiebre ni febrcula), pan-
creatitis aguda, apendicitis, lcera pptica, clico renoureteral, neumona, tromboembolismo
pulmonar, sndrome de Fitz-Hugh-Curtis, absceso subfrnico, perforacin de vscera hueca e
isquemia miocrdica.
A) Etiologa. Es causada por grmenes que ascienden desde el duodeno. El factor predis-
ponente ms importante es la obstruccin al flujo biliar de cualquier etiologa. Los grmenes
implicados son los mismos que en la colecistitis aguda, aadiendo Pseudomonas y anaerobios
en aquellos casos en los que haya habido procedimientos instrumentales sobre la va biliar.
normal cuando el cuadro lleva pocas horas de evolucin o cuando la obstruccin es causada
por microlitiasis. A continuacin debe realizarse colangiografa retrograda endoscpica
(CPRE) para confirmar el diagnstico y realizar una esfinterotoma teraputica. La colangio-
rresonancia magntica es til para confirmar el diagnstico si los hallazgos ecogrficos son
dudosos y no es posible realizar una CPRE. El papel de la ecoendoscopia est an por deter-
minar. El diagnstico diferencial abarca al absceso heptico, los quistes de coldoco infecta-
dos, la colecistitis, el sndrome de Mirizzi, la neumona basal derecha o empiema y la colan-
giopata asociada a VIH.
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35
Infecciones del tracto urinario
Mnica Martnez Prieto, Antonio Lalueza Blanco y
Isabel Serrano Navarro. Medicina Interna
I. DEFICIONES
D) Infecciones urinarias no complicadas. Son las que tienen lugar en pacientes con una
va urinaria estructural y funcionalmente normal. Comprende las cistitis y las pielonefritis no
complicadas en mujeres jvenes y sin otras patologas.
infeccin por otro patgeno (lo ms frecuente) o por el mismo germen, que permanece en la
vagina o en las heces. La recidiva suele ocurrir una o dos semanas despus de finalizar el tra-
tamiento mientras que la reinfeccin aparece tiempo despus.
G) Infeccin urinaria crnica. Es una situacin poco frecuente que significa la persis-
tencia autntica del mismo microorganismo durante meses o aos, con recidivas tras los trata-
mientos. No se debe confundir con la aparicin de reinfecciones frecuentes.
Ms del 95% de las ITU son monomicrobianas. Escherichia coli es el germen ms fre-
cuente (80% de las ambulatorias y 50% de las nosocomiales). S. saprophyticus es el segundo
agente en orden de frecuencia (5-15%) en mujeres de 15-25 aos, especialmente durante el
verano. En orden de frecuencia le siguen otras enterobacterias (Proteus, Klebsiella...).
En pacientes con patologa urolgica con instrumentacin uretral reciente o portadores de
una sonda vesical permanente aumenta la frecuencia de infecciones por bacilos gram negati-
vos diferentes de E. coli (Proteus, Pseudomona, Klebsiella, Enterobacter...), por cepas de E.
coli resistente a antibiticos habituales y por Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus y
Staphylococcus epidermidis.
En un 5% de los casos la infeccin es polimicrobiana. Se trata generalmente de pacientes
con una anomala funcional o morfolgica, que han sido sondados, que llevan sonda vesical
permanente o que tienen una fstula que comunica la vejiga con la vagina o el intestino.
Aunque es raro que los virus causen ITU, es frecuente detectar viruria asintomtica en el
curso de infecciones vricas. Ciertos serotipos de adenovirus se han involucrado en cistitis
hemorrgica en nios. Citomegalovirus puede producir cistitis en pacientes con SIDA.
El aislamiento de Candida sp. nos debe hacer pensar en: infeccin ascendente (diabetes,
antibioterapia de amplio espectro, sonda vesical) o eliminacin a travs de la orina en el curso
de una diseminacin hematgena.
III. EPIDEMIOLOGA
IV. CLNICA
2. Uretritis. Se debe pensar en ella cuando se trata de un paciente joven con disuria de
aparicin solapada o de ms de 1 semana de duracin, si existe el antecedente de cambio
reciente de pareja sexual, sta tuvo una uretritis o promiscuidad. En las mujeres cursa con flujo
vaginal y en los hombres con exudado uretral. La clnica depende del germen implicado, as
Chlamydia se presenta de manera ms larvada, con exudado menos purulento y que puede apa-
recer incluso a los 45 das de una relacin sexual, y N. gonorrhoeae, sin embargo, se presenta
a los 3-5 das.
3. Vaginitis. Se caracteriza por flujo vaginal de caractersticas anormales, dispareunia y
prurito genital. No suele tener piuria.
4. Prostatitis.
a) Prostatitis aguda bacteriana: fiebre elevada, escalofros y afectacin del estado gene-
ral. Puede acompaarse de sndrome cisttico, sntomas de obstruccin uretral (dificultad para
iniciar la miccin, chorro intermitente, goteo postmiccional) y dolor o molestias en regin peri-
neal. A veces cursa con bacteriemia y shock sptico. En el tacto rectal la prstata est aumen-
tada de tamao y es dolorosa.
b) Prostatitis crnica bacteriana: ITUs recurrentes (cistitis o pielonefritis) por el mismo
microorganismo. El episodio inicial puede estar relacionado con el antecedente de manipula-
cin urolgica. Entre los episodios de infeccin pueden existir molestias en pelvis o en regin
perineal, disuria o bacteriuria asintomtica. No suelen tener episodios previos de prostatitis
aguda y el tacto rectal es normal.
c) Prostatodinia (dolor plvico crnico): dolor o molestias en la regin perineal de ms
de 3 meses de evolucin que a veces se irradia a sacro, recto, zona suprapbica y a genitales
externos. Tambin puede presentar disuria, polaquiuria, urgencia miccional, disminucin del
flujo de la orina o hematospermia. El tacto rectal tambin es normal.
5. Pielonefritis. La clnica tpica de fiebre, dolor lumbar y sntomas de cistitis aguda se
presenta en un 60% de los casos. Tambin puede acompaarse de nuseas, vmitos e incluso
diarrea. El dolor puede irradiarse al abdomen inferior, epigastrio o incluso regin inguinal
(obstruccin ureteral). En ocasiones los sntomas de infeccin de vas bajas preceden a la fie-
bre y al resto del cuadro de pielonefritis en 1 2 das. Hay que hacer diagnstico diferencial
con el clico renoureteral y otras causas de abdomen agudo (apendicitis, colecistitis...).
V. EXPLORACIN FSICA
VI. DIAGNSTICO
Una historia clnica y exploracin fsica adecuadas aportan los datos suficientes para lle-
gar al diagnstico en la mayor parte de los casos. Es necesaria la positividad del urocultivo
para confirmar el diagnstico. Dentro de las pruebas complementarias destacan:
1. Sistemtico de orina y sedimento
Piuria: se trata de uno de los mejores tests diagnsticos. Se define como la presencia de
>5 leucocitos en el sedimento de orina centrifugada o >10 leucocitos/mm3 en orina no centri-
Infecciones del tracto urinario 445
fugada, esto se correlaciona con una excrecin de 400.000 leucocitos/hora y una concentra-
cin de bacterias de >105 UFC/ml. La sensibilidad es de un 91%, la especificidad de un 97%
y el valor predictivo positivo del 67%. La ausencia de piuria es un dato negativo, ya que en
ausencia de obstruccin excluye prcticamente la posibilidad de ITU. Sin embargo no nos des-
carta infecciones sin comunicacin con la va urinaria, absceso intrarrenal o perinfrico. La
mayor parte de los pacientes con ITU sintomtica tienen piuria.
Existen falsos negativos en: fases iniciales, pacientes que han recibido antibitico, pro-
teinuria, obstruccin o neutropenia o en orinas con pH alcalino. Entre los falsos positivos: ure-
tritis, vulvovaginitis, nefrolitiasis, nefropata, reflujo vesicoureteral o tumores, contaminacin
de la muestra, infeccin por Mycobacterium tuberculosis, Trichomonas, hongos, anaerobios,
Corynebacterium urealyticum, Chlamydia trachomatis y Ureaplasma urealyticum, eosinfilos
en orina y reactantes como la formalina.
Bacteriuria: se define como la presencia de 1 bacteria/campo en orina no centrifugada o
de 20 bacterias/campo en orina centrifugada, lo que se correlaciona con 100.000 UFC/ml. Se
puede detectar por tincin de Gram de muestras de orina o por examen directo. La tincin de
Gram tiene la ventaja de informar del tipo de germen (gram positivo, gram negativo o levadu-
ras) y poder comenzar con tratamiento antibitico adecuado a dicho germen. Tiene una sensi-
bilidad y especificidad mayores del 90%.
Otros: La presencia de hematuria microscpica es normal en las ITUs, y nos es til en su
diagnstico diferencial porque no aparece en las uretritis o en las vaginitis. La persistencia de
la hematuria una vez resuelta la infeccin nos debe orientar a tuberculosis, vasculitis, glome-
rulonefritis, tumor o urolitiasis. Si fuera macroscpica puede indicar necrosis papilar.
Los cilindros leucocitarios son patognomnicos de inflamacin del parnquima renal pero
no de infeccin.
Un pH> 8 puede indicar la presencia de grmenes productores de ureasa (p.ej. Proteus).
2. Tiras reactivas. Detectan de forma indirecta la piuria y la bacteriuria mediante la pre-
sencia de la esterasa leucocitaria y de nitritos respectivamente. Es un mtodo sencillo y rpi-
do. Para la piuria tiene una sensibilidad del 75-96% y una especificidad del 94-98% en detec-
tar >10 leucocitos por campo de gran aumento o 105 uropatgenos/ml de orina. En el caso
de la bacteriuria detecta la reduccin de nitratos en nitritos. Tiene una especificidad del 95%
con un VPP del 90% pero es poco sensible (50%) ya que no todas las bacterias van a producir
nitratos, tal es el caso de Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus, algunas especies de
Pseudomona, Acinetobacter, Candida..., as como cuando la densidad de los grmenes es baja
(103 UFC/mm3) o la orina permanece en la vejiga menos de 4 horas. Existen tambin falsos
positivos con la tincin roja de la orina (frmacos, remolacha...). Sin embargo a pesar de la sen-
cillez y rapidez no son el mejor test diagnstico ante la sospecha de pielonefritis porque care-
cen de adecuada sensibilidad para detectar escaso nmero de grmenes y algunas especies. Si
el test de la esterasa leucocitaria es negativo y la clnica es compatible estn indicados un sis-
temtico de orina y sedimento o cultivo.
3. Urocultivo. La probabilidad de detectar la ITU es mayor cuanto ms prximo al lugar
de produccin de la orina se recoja la muestra. En la vejiga es donde la orina est ms con-
centrada y donde las bacterias tienen mayor tiempo de multiplicarse. La muestra puede obte-
nerse por lo tanto de la miccin, mediante sondaje vesical o con puncin suprapbica. La tc-
nica de recogida de la orina para cultivo debe ser bien explicada al paciente. Debe limpiarse
la zona genital, si es mujer, abriendo los labios mayores y pasando una esponja humedecida en
agua. Se debe recoger el chorro medio de la miccin. Si el paciente es portador de sonda se
realiza con aguja y jeringa tras desinfectar el sitio de puncin. Se debe tomar la muestra del
final de la miccin y tras masaje prosttico cuando hay sospecha de prostatitis. Debe enviarse
inmediatamente al laboratorio porque las bacterias continan proliferando, por lo que si no es
posible se debe mantener a 4C (lo que altera los leucocitos). No es necesario en pacientes con
ITU no complicada. S es necesario si presentan fracaso del tratamiento antibitico, infeccin
urinaria complicada o en pacientes ingresados con ITU, sintomatologa atpica para ITU, per-
sistencia de los sntomas tras ITU tratada y se va a iniciar un nuevo tratamiento, recurrencia de
446 Manual de diagnstico y teraputica mdica
los sntomas en menos de un mes despus del tratamiento y se va iniciar otro nuevo. Se con-
sidera positivo: en la bacteriuria asintomtica cuando hay 105 UFC/ml en 2 determinaciones
positivas; infeccin urinaria baja no complicada si 102 UFC/ml; pielonefritis si 104 UFC/ml;
infeccin urinaria en el hombre si 103 UFC/ml; infecciones urinarias complicadas si 105
UFC/ml. El hallazgo de dos microorganismos aunque >105 UFC/ml suele indicar contamina-
cin, sobre todo si el paciente est asintomtico y no es portador de sonda. Posibles falsos
negativos son: tratamiento antibitico, fase temprana de la infeccin, eficacia de la elimina-
cin de bacterias por el efecto de arrastre de la orina, miccin reciente, obstruccin uretral, pH
bajo, infeccin por microorganismos distintos de E. Coli o Proteus (Pseudomona, Klebsiella,
Enterobacter, Serratia, Morganella, Gram +, hongos...). El crecimiento de flora cutnea (dif-
terioides, neisseria, estafilococo) con recuentos de <104/ml suele indicar contaminacin. El
urocultivo postratamiento est indicado en: ITU que no responde al tratamiento, ITU recu-
rrente, anomala anatmica o funcional del tracto urinario, hallazgos en el sistemtico de orina
no explicados. La orina recogida mediante sondaje vesical correcto tiene menos probabilida-
des de contaminarse, por lo que daremos valor a recuentos ms bajos. En un principio se debe
tener en cuenta cualquier aislamiento obtenido por puncin suprapbica.
4. Hemograma y bioqumica. Puede ayudar en la diferenciacin de ITU de vas altas y
bajas, fundamentalmente en ancianos con pocos sntomas y ausencia de fiebre. Est recomen-
dado en la sospecha de las primeras, donde se puede encontrar leucocitosis con desviacin a la
izquierda. El aumento de la VSG y PCR (>2 mg/dl) sugiere invasin tisular pielonefrtica. Es
til para detectar una respuesta insuficiente al tratamiento o una posible evolucin a la croni-
cidad. Se debe valorar tambin la creatinina y los iones.
5. Hemocultivos. Est indicado ante la sospecha de pielonefritis aguda o prostatitis aguda
en pacientes que requieran hospitalizacin. Es positivo en un 10-25% de las pielonefritis agu-
das, siendo ms frecuente en ancianos, diabetes, obstruccin urinaria e infeccin por Serratia
o Klebsiella. No hay evidencia de que conlleve peor pronstico o que requiera un tratamiento
antibitico ms prolongado.
6. Pruebas de imagen. Estn indicadas en los menores de 5 aos que han padecido ms
de un episodio y en la mujer con ITU recurrente o patologa urolgica concomitante (bacte-
riemia, infecciones recurrentes, hematuria, dolor clico, dificultad para la miccin, litiasis o
infeccin recidivante por Proteus), en el varn, cuando no hay respuesta al tratamiento anti-
bitico, en pacientes graves o inmunodeprimidos o cuando se sospecha una complicacin
(hidronefrosis, abscesos).
a) Radiografa simple de abdomen. Es la primera exploracin a realizar. Es convenien-
te realizarla si existe sospecha de litiasis (90% de los clculos son radiopacos) o si el paciente
es diabtico y presenta pielonefritis grave (la radiografa permite descartar la existencia de gas
secundaria a pielonefritis enfisematosa). Tambin va a detectar aumento o deformidad de la
silueta renal en posible relacin con hidronefrosis, absceso renal, hematoma o tumor o la pr-
dida de la interfase grasa entre el rin y el psoas que indica absceso en dicho msculo.
b) Ecografa abdominal. Se trata de la prueba de imagen ms utilizada. Es fundamental
para descartar hidronefrosis, en la que existir dilatacin de la va excretora secundaria a cl-
culos o tumores, o complicaciones focales como abscesos, ya sean parenquimatosos, perirre-
nales o pararrenales. Se debe realizar urgentemente si: shock sptico, insuficiencia renal aguda,
dolor clico, hematuria, masa renal, fiebre persistente a las 72 horas de haber comenzado la
antibioterapia activa para el germen asociado. En la pielonefritis no complicada la ecografa
suele ser normal con leve dilatacin y aumento del tamao renal. En el caso de prostatitis
aguda est indicada la ecografa prosttica para descartar la existencia de absceso prosttico.
c) Tomografa Computerizada (TC). Es la tcnica ms sensible para la deteccin de
anomalas renales causadas por la infeccin y delimitar la extensin de la enfermedad. La TC
sin contraste es el estndar para demostrar clculos, infecciones producidas por grmenes pro-
ductores de gas, hemorragia, obstruccin, masas, deformidades secundarias a ITU de repeti-
cin o nefropata por reflujo. Permiten detectar abscesos de pequeo tamao (<2 cm) que apa-
Infecciones del tracto urinario 447
recen como masas hipodensas y sin captacin de contraste as como reas de nefritis focal
aguda o nefrona lobar que se manifiesta como una masa hipodensa con mrgenes difusos y
aumento de intensidad parcelar. Ni la ecografa ni la TC pueden diferenciar con seguridad la
pionefrosis de la hidronefrosis.
d) Urografa intravenosa. Es la tcnica ms til para descartar lesiones del sistema
colector y los urteres. Ha de realizarse entre dos y cuatro semanas despus del episodio agudo
de pielonefritis (ocho semanas tras el parto). Est indicada en el estudio del primer episodio de
pielonefritis en el varn, y en la mujer con episodios recurrentes o sospecha de patologa uro-
lgica concomitante, aunque la realizacin de ecografa puede ser suficiente.
e) Cistouretrografa. Permite evaluar la existencia de reflujo vesicoureteral. En general,
si no existe dilatacin de los urteres ni retencin postmiccional no est indicada su realiza-
cin. Puede estar indicada en algunos adultos con anomalas funcionales.
f) Gammagrafa con DMSA: detecta lesiones cicatriciales postpielonefrticas especial-
mente en nios pequeos.
g) Gammagrafa con galio o leucocitos marcados con Indio: puede detectar inflama-
cin, absceso o infeccin renal en pacientes con fiebre de origen desconocido. No distinguen
pielonefritis de absceso.
A) Principios generales
1. Debe asegurarse una buena hidratacin. A veces puede requerirse de analgsicos, aun-
que el tratamiento antibitico eficaz controla rpidamente la disuria producida por la infeccin.
Prcticamente todos los antibiticos utilizados por va oral adquieren concentraciones adecua-
das en orina. Se pueden utilizar tanto antibiticos bacteriostticos como bactericidas. Uno de los
problemas fundamentales radica en la alta tasa de resistencias; as, el ndice de resistencias para
E. coli es mayor del 25% para amoxicilina y ampicilina (2% para amoxicilina/clavulnico), 25%
para cotrimoxazol y del 10% para ciprofloxacino o norfloxacino, siendo del 0,3% para fosfo-
micina. Proteus y Klebsiella muestran una resistencia superior al 18% para fosfomicina. En
nuestro pas cerca del 20% de cepas de E. coli procedentes de los urocultivos son resistentes a
las fluoroquinolonas; sin embargo no alcanza el 5% en los aislados de pacientes con pielonefri-
tis o prostatitis.
2. En la mujer embarazada la prevalencia de bacteriuria alcanza el 4-7%. En principio no
debera realizarse nunca sondaje vesical. El screening de bacteriuria debe realizarse a todas las
embarazadas en la primera visita prenatal y repetirse a las 28 semanas si existe historia de ITUs
de repeticin, ya que un 5% presentan bacteriuria asintomtica (ms frecuente entre las 9 y las
17 semanas), que, si no es tratada, puede desencadenar una pielonefritis aguda en el 40% de los
casos, con el riesgo de bajo peso al nacer y parto prematuro. Por tanto, toda bacteriuria (inclui-
das las asintomticas) deben ser tratada entre 7 y 10 das; siendo seguro el uso de amoxicilina,
cefalosporinas y de nitrofurantona. Debe realizarse urocultivo de control 1 y 4 semanas des-
pus de completado el tratamiento. Si la infeccin recurre puede probarse un nuevo ciclo anti-
bitico ms prolongado basado en el antibiograma. En caso de pielonefritis debe ingresarse a la
paciente iniciando tratamiento con cefalosporina de 3 generacin hasta conocer el antibiogra-
ma, tras 2 semanas de tratamiento se puede plantear supresin con nitrofurantona hasta el parto.
B) Entidades clnicas
1. Cistitis
a) Cistitis simple:
Se utilizar una cefalosporina de 2 (cefuroxima 250 mg/12 h) 3 generacin (cefixima
o ceftibuteno 400 mg/da), una fluorquinolona (levofloxacino 500 mg/da; ciprofloxacino 250-
500 mg/12 h) oral durante 3 das. La amoxicilina-clavulnico 500/125 mg/8-12 h se utiliza
448 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Sntomas de
ITU superior Sntomas de
ITU superior
con piuria
Urocultivo
Hemocultivo Shock
Clico renoureteral
Insuficiencia renal aguda
Hematuria con cogulos Tto. 3 das
Tto. emprico Litiasis ureteral (Rx simple) Tto. 7-10 das
(ajustar segn
antibiograma)
No Respuesta
Urocultivo respuesta Urocultivo
Hemocultivo (ITU complicada)
Estudio radiolgico
Urocultivo si indicado
S No
Ecografa
Urocultivo
de control
durante 3-5 das. La duracin del tratamiento deber de ser de 7 das en aquellas mujeres que
usan diafragma o cremas espermicidas. La fosfomicina trometamol de 3 g se da en dosis nica
va oral, aunque presenta tasas de erradicacin ligeramente inferiores. Si es la primera infec-
cin en una mujer joven no embarazada y cesan los sntomas con el tratamiento emprico, no
se requiere realizar seguimiento especial.
b) Cistitis complicada. Se considera complicada cuando existe riesgo de infeccin por
grmenes diferentes a E. coli y/o riesgo de colonizacin asintomtica del rin: embarazo,
edad menor de 5 aos, infeccin en el mes previo, clnica de 1 semana de evolucin, inmuno-
supresin, diabetes, insuficiencia renal, anomala de la va urinaria o infeccin por Proteus. En
el varn, por definicin se considera siempre complicada.
Se realizar urocultivo previo al tratamiento y a las 2-4 semanas de finalizar el mismo
para confirmar la erradicacin de la infeccin. Se inicia tratamiento emprico con una cefalos-
porina oral de 2 (cefuroxima 250 mg/12h) 3 generacin (cefixima o ceftibuteno 400 mg/da)
oral 7 das, ajustndolo posteriormente al urocultivo; si el microorganismo es sensible a las
fluorquinolonas o al cotrimoxazol, debe darse prioridad a estos agentes ya que tienen un espec-
tro ms selectivo para grmenes uropatgenos.
2. Pielonefritis aguda: El germen ms frecuente es E. coli (80% de los casos), aunque
slo representa el 60% en pacientes ancianos. Los pacientes diabticos tienen ms riesgo de
infeccin por Klebsiella, Enterobacter Candida. Debe realizarse un urocultivo inicial y otro
a las 72 horas, especialmente en caso de que persista la fiebre, exista insuficiencia renal avan-
zada o se trate de una infeccin complicada. Habitualmente el urocultivo se negativiza en 2-3
das y la piuria desaparece en 3-5 das. Un 20% desarrollan bacteriemia. Debe valorarse si el
paciente necesita ingreso hospitalario (Tabla III). La mujer joven no embarazada, sin enfer-
medad de base y sin afectacin importante del estado general puede tratarse en rgimen ambu-
latorio. El resto de pacientes deber ingresar, al menos durante las primeras 24-48 horas. La
duracin del tratamiento es de 10 a 14 das, aunque la administracin de quinolonas durante 7
das podra ser suficiente en casos de PNA no complicada.
ITU RECURRENTES
Varn Mujer
Recidiva Reinfeccin
Considerar
Estudio urolgico profilaxis
(ECO, TAC, urografa) (ver texto)
Patologa
Normal corregible
Normal Patolgico
Considerar Ciruga
profilaxis Litotricia
(ver texto)
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36
Enfermedades de
transmisin sexual
Leticia Calzado Villarreal y Itziar Arrue Michelena. Dermatologa.
Francisco Javier Castelbn. Medicina Interna
I. INTRODUCCIN
gadas como ETS: infeccin por Molluscum contagiosum, candidiasis genital e infeccin por
VHC. La infeccin por VHS es la ETS ms frecuente a nivel mundial.
II. SFILIS
Contacto
(1/3 contrae la infeccin)
10-90 das
Primaria (chancro)
3-12 semanas
Secundaria
(lesiones mucocutneas,
signos sistmicos)
4-12 semanas
Latente temprana *
(< 1 ao despus del contacto) Recidivante en el 25%
Latente tarda
(> 1 ao despus del contacto)
Remisin Terciaria
(1/3 de los casos) (2/3 de los casos)
*Latente temprana se define como un ao segn los CDC, 2 aos segn la OMS.
Figura 1. Estadios de la sfilis.
B) Clnica. En el perodo primario aparece el chancro duro, que comienza como una
ppula que posteriormente se erosiona originando una lcera indolora nica y poco profun-
da localizada habitualmente en pene en varones y cuello uterino o labios en mujeres.
Enfermedades de transmisin sexual 457
Tambin puede hallarse en otras zonas de genitales externos, conducto anal, recto o cavidad
bucal. Asociado al chancro aparecen adenopatas locorregionales no dolorosas y no supura-
tivas. El chancro cura espontneamente entre 2 y 6 semanas.
Las lesiones de la sfilis secundaria aparecen entre 3 y 12 semanas tras la formacin
del chancro, pero pueden desarrollarse meses ms tarde y son consecuencia de la disemi-
nacin hematgena y linftica de los treponemas. Esta etapa es altamente contagiosa. En
algunos pacientes se manifiesta como un cuadro gripal con malestar general, fiebre, cefa-
lea y artromialgias. La clnica ms frecuente es la cutnea (80-95% de los casos) y consis-
te en lesiones maculosas, papulosas, papuloescamosas y pustulosas. Las lesiones maculo-
sas (rosola sifiltica) son asintomticas, no descamativas, rosadas y localizadas en tron-
co y raz de miembros con frecuente afectacin palmoplantar. Las siflides papulosas son
las ms frecuentes de este estadio con muchas variantes morfolgicas: miliar folicular, len-
ticular (facial), lesiones papuloescamosas en zonas seborreicas, clavos sifilticos palmo-
plantares (hiperqueratsicos y con collarete descamativo) y condilomas planos (ppulas
exudativas hmedas que se tornan planas y se localizan habitualmente en regin genital y
anal, muy contagiosas). Otras lesiones cutneas que pueden apreciarse en esta fase de la
enfermedad son papulopustulosas, ulcerativas o necrticas (sfilis maligna con mayor
afectacin facial, cuero cabelludo y compromiso sistmico) o granulomatosas, la alopecia
en claros y la lengua depapilada en pradera segada. Otras manifestaciones menos fre-
cuentes son hepatitis, sndrome nefrtico por glomerulonefritis membranosa aguda, lesio-
nes gstricas polipoideas o ulcerosas, hematolgicas (anemia, leucocitosis, linfopenia rela-
tiva y elevacin de la velocidad de sedimentacin), artritis, auditivas (hipoacusia neuro-
sensorial, laberintitis), linfadenopatas o afectacin oftalmolgica (iritis, uvetis,
coriorretinitis).
El estadio secundario es seguido de un perodo de latencia sin manifestaciones clnicas
donde la nica evidencia de la enfermedad es la positividad de las pruebas serolgicas. En
la sfilis latente precoz existe posibilidad de recurrencia de la enfermedad. Sin embargo, en
la latente tarda (1 ao despus de la infeccin) hay una relativa inmunidad para las recadas
y de resistencia para la reinfeccin. Cuando no se conoce el tiempo de evolucin de la enfer-
medad nos hallamos ante una sfilis indeterminada y se trata como una sfilis latente tar-
da.
Aproximadamente un tercio de los pacientes con sfilis latente no tratada desarrollan
sfilis terciaria. Las manifestaciones principales de este estadio comprenden la sfilis tarda
benigna, la enfermedad cardiovascular y la neurosfilis. En la sfilis benigna tarda se dis-
tinguen las siflides tuberosas (lesiones papulotuberosas descamativas que se localizan en
tronco, cara y superficies extensoras de extremidades) y los gomas (ndulos que drenan un
material caseoso en piel, huesos, cavidad oral, vas respiratorias altas e hgado). La sfilis
cardiovascular se inicia de forma tarda (con un perodo de latencia de 15-30 aos). Parece
que en los estadios tempranos los treponemas invaden los vasa vasorum de la aorta ascen-
dente provocando posteriormente una arteritis obliterante. Las complicaciones ms habitua-
les consisten en aortitis, aneurisma artico, incompetencia de la vlvula artica, estenosis del
nacimiento de las coronarias y enfermedad gomatosa miocrdica. La neurosfilis es el resul-
tado de una forma crnica de meningitis con secuelas vasculares y parenquimatosas en el
cerebro y la mdula espinal. Se divide en asintomtica (infeccin en el LCR sin clnica neu-
rolgica), menngea (la mayora durante el primer ao de la infeccin), meningovascular
(cerebral, con infartos trombticos o espinal) y parenquimatosa , esta ltima dividida en tres
sndromes: tabes dorsal (con desmielinizacin progresiva de los cordones posteriores medu-
lares y de las races dorsales con parestesias, ataxia y parlisis), parlisis general progresiva
(con sntomas neurolgicos y psiquitricos que conduce a una atrofia de los lbulos frontal
y temporal, terminando en demencia) y atrofia ptica.
En la sfilis prenatal la transmisin placentaria puede suceder en cualquier momen-
to, siendo ms frecuente a partir del quinto mes de gestacin y en la sfilis materna pre-
coz. Es importante un rastreo serolgico en embarazadas ya que un tratamiento adecuado
458 Manual de diagnstico y teraputica mdica
antes de las primeras 16 semanas de gestacin debe prevenir las lesiones fetales. Se puede
manifestar como muerte intratero o neonatal, parto prematuro o en forma de sfilis pre-
natal precoz (la ms frecuente con rinitis, exantema, osteocondritis, adenopatas, rash y
meningoencefalitis) o prenatal tarda (definida como sfilis prenatal no tratada, despus de
los 2 aos de edad con queratitis intersticial, neurosfilis, periostitis gomosas, lesiones
cutaneomucosas gomosas con destruccin del tabique nasal y del paladar, sordera y artro-
pata recidivante).
Pacientes VIH Sfilis <1ao: mismo tratamiento que en no VIH Control a los 3, 6, 9,
(algunos autores recomiendan puncin lumbar). 12 y 24 meses.
La lcera genital es una entidad clnica frecuente, manifestacin clsica de algunas de las
principales ETS, pero que plantea problemas de diagnstico diferencial con procesos no infeccio-
sos (como traumatismos, procesos inflamatorios del tipo eritema exudativo multiforme, exantema
fijo medicamentoso, liquen plano erosivo o neoplasias como carcinoma epidermoide).
La principal causa infecciosa es el virus herpes simple y en segundo lugar la sfilis. En
pases en vas de desarrollo la primera causa de lcera genital es el chancroide. Otros orgenes
menos frecuentes se detallan en la Tabla IV. Estas lesiones se asocian a un mayor riesgo de
adquirir la infeccin por HIV. Ante toda lcera genital, de posible origen infeccioso, con clni-
ca poco clara se debe solicitar cultivo viral, bacteriano (H. ducrey), examen en campo oscuro
y serologa para sfilis.
A) Herpes genital. Infeccin por el Virus Herpes Simplex (VHS), generalmente del tipo
2 (70-90% de los casos). Se transmite por contacto directo mucocutneo y tras un periodo de
incubacin de entre 3 y 7das puede producir una primoinfeccin (acontece en recin nacidos
-sobre todo si la primoinfeccin en la madre es cercana al parto- o al inicio de la actividad
sexual) o el estado de portador asintomtico (debido al acantonamiento en la porcin sensiti-
va de los ganglios dorsales), a partir de esta localizacin el VHS origina recurrencias (ms fre-
cuentes en las infecciones por VHS 2) que pueden ser asintomticas o cursar con clnica menos
severa que la primoinfeccin.
1. Clnica. Cursa con clnica de vulvo(vaginitis) o balanitis dolorosa erosiva con la pre-
sencia de vesculas mltiples, de contenido acuoso o amarillento, agrupadas sobre una base eri-
tematoedematosa que rpidamente se rompen para dejar paso a erosiones y costras. Tambin
se pueden localizar en la regin ano-rectal. Puede asociar disuria, fiebre, mialgias y adenopa-
tas dolorosas. En los casos de primoinfeccin, en las mujeres la enfermedad puede resultar
ms extensa afectando glteos, perin e incluso crvix y presentar complicaciones sistmicas
ms frecuentemente: lesiones extragenitales, retencin urinaria o incluso meningitis asptica.
Enfermedades de transmisin sexual 461
Es uno de los sndromes ms comunes dentro de las ETS. En funcin de su etiologa se clasi-
fican en uretritis gonoccicas (UG) causadas por Neisseria gonorrhoeae(<25%) y uretritis no gono-
ccicas (UNG), siendo estas ltimas las ms frecuentes en nuestro medio, causadas por Chlamydia
trachomatis (15-40%), Ureaplasma urealyticum (10-40%), Trichomona vaginalis (4%) y otros
patgenos. Un tercio de los casos quedan sin filiacin. La asociacin entre diferentes patgenos no
es infrecuente siendo la ms habitual la que se da entre N. gonorrhoeae y C. trachomatis .
La cervicitis mucopurulenta en la mujer es el equivalente a la uretritis en el varn, su
frecuencia es similar y suele ser causada por los mismos patgenos. Las complicaciones ms
frecuentes son la endometritis, la salpingitis y la enfermedad inflamatoria plvica. En la
mujer embarazada puede producir parto prematuro e infeccin puerperal.
A) Diagnstico: El diagnstico de uretritis se establece por la concurrencia de al menos
dos de los siguientes supuestos: 1. Historia de secrecin uretral y/o disuria. 2. Clnica de secre-
cin uretral mucopurulenta o blanquecina. 3. Examen directo de la secrecin uretral demos-
trndose >5 leucocitos polimorfonucleares por campo. La presencia de diplococos gramnega-
tivos intracelulares establece el diagnstico de UG, mientras que la presencia de clulas infla-
matorias, en ausencia de diplococos gramnegativos, en el exudado uretral, con cultivo negativo
para N. gonorrhoeae, establece el diagnstico de UNG. En la UNG se ha considerado el culti-
vo como tcnica de referencia dada su alta especificidad (100%), sin embargo, su sensibilidad
puede ser menor que la de otras tcnicas. Entre stas destacan la inmunofluorescencia directa,
tcnicas inmunoenzimticas, las de hibridacin y las de amplificacin de DNA.
Enfermedades de transmisin sexual 463
B) Tratamiento: (v. Tablas VI y VII). Debe iniciarse lo antes posible despus del diag-
nstico. Las pautas con dosis nica son tiles para comprobar la realizacin correcta del trata-
miento.
Debe elegirse entre uno de los regmenes, en el orden en que aparecen. vo: va oral
V. INFECCIN GONOCCICA
La gonorrea es una infeccin bacteriana frecuente, que se transmite en forma casi exclu-
siva por el contacto sexual o en forma perinatal.
La uretritis aguda es la manifestacin predominante de la gonorrea en el hombre, el per-
odo de incubacin caracterstico es de 2-5 das, la secrecin uretral purulenta y la disuria son
464 Manual de diagnstico y teraputica mdica
VII. VULVOVAGINITIS
Son procesos frecuentes en mujeres jvenes. Cursan con aumento de flujo vaginal, pru-
rito vulvar, irritacin, ardor o dispareunia vaginal y mal olor. Las tres entidades ms frecuen-
tes son: candidiasis (2/3 de todas las mujeres sufrirn algn episodio a lo largo de su vida),
vaginosis bacteriana (causa ms frecuente de mal olor vaginal y de infeccin vaginal en muje-
res sexualmente activas) y tricomoniasis vaginal. Otras causas no infecciosas son los eccemas
de contacto, irritativos o alrgicos, el liquen escleroso o la vulvodinia. Sus caractersticas y
466 Manual de diagnstico y teraputica mdica
manejo se resumen en las Tablas IX y X. Su diagnstico requiere estudio del flujo vaginal y
exploracin ginecolgica.
SSF: suero salino fisiolgico; AO: anovulatorios orales; DM: diabetes mellitus; Clue cells: clulas epiteliales rode-
adas de bacterias; KOH: hidrxido potsico.
VIII. PARSITOS
A) Pediculosis pubis. Infestacin por Pthyrus pubis, cursa con prurito a nivel genital,
muslos, abdomen o porque observan el parsito a estos niveles. Los tratamientos recomenda-
dos son: Permetrina crema al 1% aplicado en las reas afectadas y retirado en 10 minutos o
Lindano champ al 1%, aplicado durante 4 minutos y retirado (no recomendado en embaraza-
das o nios < 2 aos). Este tratamiento se repetir en 1 semana si persisten los parsitos y se
tratarn las parejas sexuales en el ltimo mes. Adems se debe descontaminar la ropa personal
y de cama. En estos pacientes tambin se debe realizar screening del resto de ETS.
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y de partes blandas
Juan Torres Macho, Juan Francisco Rodrguez Lpez y
Cristina Garca-Blzquez Prez. Medicina Interna
I. APROXIMACIN DIAGNSTICA
maloliente (sobre todo cuando estn implicados grmenes anaerobios). Existen varios signos
clnicos que deben hacer sospechar una infeccin necrotizante: 1) edema o induracin que
sobrepasa los lmites de la zona del eritema; 2) existencia de ampollas o flictenas; 3) crepita-
cin; 4) ausencia de linfangitis/linfadenitis. La afectacin de zona genital (gangrena de
Fournier) y cervical revisten mayor gravedad ya que infiltran estructuras ms profundas como
pared abdominal, mediastino, pleura y pericardio. Los sntomas generales como fiebre, males-
tar y postracin pueden estar ausentes o bien ser la primera manifestacin del cuadro clnico.
Ante la existencia de dolor intenso y edema importante se deben valorar los pulsos perifricos
y la presin del compartimento, ya que si es elevada est indicada la fasciotoma inmediata
para evitar el sndrome compartimental. Si la celulitis se localiza en la zona del muslo, sobre
todo izquierdo, se deben descartar procesos infecciosos/inflamatorios intra-abdominales sub-
yacentes (diverticulitis).
B) Pruebas complementarias
1. Datos de laboratorio. Puede existir leucocitosis con neutrofilia. Tambin es frecuen-
te encontrar aumento de la velocidad de sedimentacin globular (VSG) y en casos de necrosis
muscular extensa aumento de creatin kinasa (CPK), aldolasa, lactato deshidrogenasa (LDH), e
hipocalcemia.
2. Datos microbiolgicos. Si existen secreciones o herida abierta se deben recoger mues-
tras para tincin de Gram y cultivo en medios aerobios y anaerobios, aunque ste procedi-
miento es de bajo rendimiento ya que las heridas infectadas pueden presentar colonizacin
bacteriana. Si no existen secreciones ni herida abierta se debe valorar la realizacin de una
puncin-aspiracin con aguja fina del borde principal de la lesin o toma de biopsia en saca-
bocados del tejido afectado, incluyendo piel, tejido celular subcutneo, fascia y msculo si se
sospecha infeccin necrotizante. Los cultivos son positivos en un porcentaje muy distinto
segn la entidad de la que se trate (20%-30%). Tambin se deben obtener hemocultivos aun-
que tienen un rendimiento variable (4%), aumentando su rentabilidad en celulitis bucal, perior-
bitaria o asociada a linfedema y en pacientes con fiebre.
3. Estudios de imagen. En la radiografa simple se puede objetivar un aumento de las
partes blandas o la presencia de gas lineal (mionecrosis por clostridios) y no lineal (celulitis
por clostridios). La ecografa es til en la valoracin de las partes blandas y la existencia de
colecciones. En la tomografa computerizada (TC) y la resonancia magntica nuclear (RMN)
(de eleccin) se objetiva un aumento de partes blandas, edema y gas, determinando con exac-
titud la profundidad de la infeccin y la posible afectacin sea. Sin embargo, ninguna explo-
racin radiolgica debe posponer una actitud quirrgica ante la sospecha clnica de infeccin
de tejidos profundos.
4. Exploracin quirrgica. Est indicada cuando existen datos de alarma como: 1) dolor
local intenso y posterior aparicin de hipoestesia; 2) estado txico desproporcionado a la lesin
cutnea; 3) crepitacin o presencia de gas tisular; 4) ampollas y flictenas con necrosis cutnea;
5) despegamiento de la piel al introducir un objeto romo por la herida. Se deben coger mues-
tras para Gram, cultivo, y estudio anatomopatolgico del tejido escindido.
II. TRATAMIENTO
A) Infecciones no necrotizantes
Celulitis Estreptococo del grupo A Herida y traumatismo rea mal delimitada.
S. aureus local, UDVP, enfermedad Dolor importante. Fiebre
Otros vascular perifrica. con afectacin general.
Progresa a ganglios
linfticos y sangre.
Estreptococos anaerobios Adenopatas dolorosas.
B) Infecciones necrotizantes
Gangrena S. aureus Ciruga. rea eritematosa que se
sinrgica de Proteus y BGN ulcera y fistuliza con
Meleney mrgenes necrticos.
Celulitis por C. perfringens Traumatismo local o Lesiones preexistentes
clostridios ciruga. contaminada con flora
fecal (nalgas, perin)
C. septicum Neutropnicos con Localmente dolorosa con
bacteriemias desde exudacin oscura y
mucosa intestinal amplia crepitacin.
(lceras, neoplasias). Afectacin moderada del
estado general.
Celulitis por no Bacteroides Diabetes mellitus. Presencia de gas en los
clostridios Peptoestreptococcus tejidos.
Peptococcus
Fascitis
necrotizantes
Tipo I Anaerobios Ciruga, diabetes, Destruccin de grasa y
Enterobacterias enfermedad vascular fascia; la piel puede estar
perifrica, alcoholismo. separada; rotura de barrera
mucosa o sin puerta de
entrada clara. La afectacin
genital (gangrena de
Fournier) y la afectacin
cervical son las ms graves.
Tipo II Streptococcus En regin craneofacial , rea eritematosa, brillante,
-hemoltico grupo A herida penetrante, ciruga, dolorosa, con bordes mal
diabetes alcoholismo; definidos y zonas de
UDVP, varicela, hipoestesias quemados con
quemados. crepitacin. Importante
afectacin del estado
general con fiebre alta y
leucocitosis. Los
hemocultivos suelen ser
positivos. Las pruebas de
imagen muestran gas o
edema subcutneo o
fascial.
(Contina)
Infecciones osteoarticulares y de partes blandas 473
Tabla II. Clasificacin y clnica de las distintas infecciones de tejidos blandos. (Continuacin)
Tipos Agentes etiolgicos Causas predisponentes Caracterstica
C) Tratamiento quirrgico. Todos los procesos infecciosos que afectan al tejido subcu-
tneo precisan tratamiento quirrgico precoz. Todo tejido desvitalizado y necrosado debe ser
extirpado. La fascia profunda debe abrirse para asegurar que no existe afectacin muscular
(ausencia de sangrado al corte del msculo desvitalizado). Se debe repetir la escisin de los teji-
dos desvitalizados y la limpieza del rea en los das sucesivos tantas veces como se considere.
474 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Pie diabtico
Se estima que un 15% de los pacientes con diabetes mellitus desarrollar una lcera en el
pie en el curso de la enfermedad. La tasa de amputaciones en pacientes diabticos es ms de
15 veces superior a la de la poblacin general. Es una importante causa de morbimortalidad en
los pacientes diabticos y la complicacin crnica de la diabetes mellitus ms sencilla y fcil
de prevenir.
El pie diabtico es el resultado de la coexistencia de neuropata, vasculopata e infec-
cin.
Los pacientes de riesgo son diabticos evolucionados con otras complicaciones dia-
bticas o mal control glucmico, los varones, los que presentan deformidades o alteracin
de la esttica o mecnica podales, los que presentan abuso de alcohol o tabaco o higiene
defectuosa. El riesgo de ulceracin es proporcional al nmero de factores presentes (1,7
veces ms que la gente sin factores de riesgo si hay neuropata, 12 veces si se aade defor-
midad).
I. EVALUACIN
La evaluacin del paciente pretende detectar el pie de riesgo, es decir, aquel que pre-
senta alguna de las siguientes condiciones:
II. PREVENCIN
III. TRATAMIENTO
C) Grado II, III y IV: en el caso de infeccin acompaante, si ste es de extensin limi-
tada, no acompaada de ostetis, y nunca ha sido tratada, los grmenes involucrados suelen ser
cocos gram positivos. El tratamiento antibitico recomendado es amoxicilina-clavulnico,
clindamicina o cefalosporinas de 1 generacin, durante 14 das. Los casos crnicos, recurren-
tes, o de extensin amenazante, suelen estar causados por flora polimicrobiana de grampositi-
vos, gramnegativos y anaerobios estrictos. En los casos leves son vlidos amoxicilina-clavul-
nico, piperacilina-tazobactam o la asociacin de clindamicina con cefotaxima, ceftriaxona o
una fluorquinolona. Los casos severos o con sepsis que amenacen el miembro o la vida, se tra-
tarn con carbapenemes asociados a vancomicina. Los resultados de los cultivos de superficie
no son fiables, por lo que, si se necesitan, se obtendr la muestra de tejido de profundidad
(biopsia cutnea con aguja y/o curetaje de la base de la lcera). En estos casos, el pronstico
depender del aporte sanguneo y su correcin, que se har lo ms tempranamente posible para
favorecer la curacin y el xito del resto de acciones. Para comprobar la competencia vascular
se emplean la ecografa doppler y la arteriografa. El tratamiento inicial es conservador, con
tratamiento mdico prolongado e incisiones locales limitadas. Los casos severos que no res-
ponden al tratamiento, pueden exigir amputacin y posterior reconstruccin.
I. PREVENCIN
Es el principal objetivo del cuidado de los pacientes de riesgo. Se deben realizar cambios
posturales frecuentes evitando roces y cizallamientos. La piel deber mantenerse limpia, seca
e hidratada. Son tiles el empleo de colchones u otros artefactos antiescaras, as como los pro-
tectores en zonas de apoyo, sobre todo los talones. Deben corregirse en lo posible los trastor-
Infecciones osteoarticulares y de partes blandas 477
II. TRATAMIENTO
Osteomielitis
La osteomielitis (OM) es un proceso infeccioso que afecta a la cortical y la mdula del
hueso. La mayora de las veces es causada por bacterias pigenas, pero pueden estar implica-
dos otros microorganismos, como micobacterias y hongos.
I. CLASIFICACIN
La OMA tiene en general un comienzo gradual, de varios das a semanas, cursando con
dolor seo y signos inflamatorios en la piel suprayacente. El dolor de la OMA aparece tanto
con los movimientos como con el reposo. Puede aparecer fiebre. En las vrtebras, cadera y
huesos plvicos los sntomas son menos intensos.
La OM subaguda se caracteriza por una mayor duracin de los sntomas. El dolor es
menos severo, y la fiebre es menos intensa, pudiendo aparecer sntomas constitucionales.
LA OM crnica se caracteriza por la aparicin de sntomas recurrentes consistentes en
dolor, eritema y edema asociado a fstulas de drenaje.
En caso de afectar a las vrtebras, pueden producirse complicaciones locales, fundamen-
talmente compresin medular o radicular por abscesos epi/subdurales, abscesos paravertebra-
les, retrofarngeos, mediastnicos, subdiafragmticos, retroperitoneales o de psoas, meningitis,
empiemas, etc
Infecciones osteoarticulares y de partes blandas 479
III. DIAGNSTICO
A) Pruebas complementarias
1. Laboratorio. Puede aparecer leucocitosis, con mucha ms frecuencia en la OMA
que en la OMC. La VSG puede encontrarse elevada, aunque en muchos casos es normal. En
aquellos casos en que la VSG es alta, sta se puede utilizar para monitorizar la respuesta al
tratamiento. S que es muy especfica para diferenciar las lceras de decbito no complica-
das de aquellas asociadas a OM.
Los hemocultivos pueden ser positivos hasta en el 50% de los casos de OMA hematgena.
2. Radiologa. Radiografa simple: puede resultar diagnstica en muchas ocasiones,
o bien permitir la orientacin de estudios posteriores. En la osteomielitis aguda se observa-
ra un aumento de partes blandas, as como destruccin sea y reaccin peristica. En caso
de afectacin vertebral, y debido a la circulacin sangunea de los cuerpos vertebrales, es
comn ver la afectacin de dos vrtebras contiguas junto con la destruccin del disco inter-
vertebral comn. En las OM asociadas a fracturas puede encontrarse una falta de unin de
los extremos de la misma y radiolucencia alrededor del material de osteosntesis.
Gammagrafa: la gammmagrafa sea con Tc-99m en tres fases tiene una sensibilidad y
especificidad cercanas al 95%, detectando incrementos en la actividad osteoblstica. La
gammagrafa con leucocitos marcados es otra tcnica til, pero no servira en aquellas zonas
en las que existe una gran cantidad de medula sea roja (vrtebras), porque de manera nor-
mal se acumula all. La gammagrafa de mdula sea con coloide sulfuroso marcado con Tc-
99m permitira obtener una imagen de la mdula sea, y por tanto, podra ser utilizada para
restar la imagen de la misma en otros estudios gammagrficos, aumentando as la precisin
y la sensibilidad de los mismos. Resonancia magntica nuclear (RMN): permite detectar
la existencia de edema o destruccin del hueso medular, reaccin del periostio, destruccin
de la cortical y afectacin articular y/o de los tejidos blandos. Constituye la exploracin ms
sensible para identificar la discitis y la ostetis vertebral.
En resumen, si se trata de una OMA no complicada se debe solicitar en primer lugar
una radiografa y si sta es normal, una TC o gammagrafa sea. En los casos de OMA com-
plicada (neuropata, vasculopata, postoperatoria, asociada a fractura) es de eleccin la gam-
magrafa con leucocitos y la RMN.
B) Identificacion microbiolgica. Requiere de la prctica de una puncin-aspiracin
con aguja fina (PAAF) guiada por TC o biopsia quirrgica para la obtencin de muestras
para procesamiento microbiolgico. El cultivo de frotis de fstulas o de material de drenaje
tiene poca sensibilidad, salvo en caso de encontrar repetidamente el mismo germen, o en
caso de aislar S. aureus.
IV. TRATAMIENTO
A) Tratamiento de la OMA hematgena. Requiere la evaluacin del paciente y del
estado de evolucin de la osteomielitis, la obtencin de muestras para la identificacin del
microorganismo causal, ciruga de desbridamiento, manejo de los espacios muertos y, si es
necesaria, la estabilizacin sea. Una vez obtenidas las muestras microbiolgicas, se inicia un
tratamiento emprico de amplio espectro hasta que se obtengan los resultados del cultivo y el
antibiograma. Ejemplos de regmenes antibiticos empricos iniciales seran:
Neonatos: cefalosporina de 3 generacin + cloxacilina/vancomicina.
480 Manual de diagnstico y teraputica mdica
BIBLIOGRAFA
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Infecciones del
sistema nervioso central
Mayra Gmez Moreno,
Cristina Domnguez Gonzlez. Neurologa
Mnica Odriozola. Medicina Interna
El sistema nervioso est protegido de perturbaciones del medio por la barrera hemato-
enceflica (BHE), que resiste la entrada de patgenos, clulas inflamatorias y macromol-
culas dentro del espacio subaracnoideo y del encfalo. Sin embargo, muchos patgenos han
desarrollado mecanismos altamente especializados para atravesarla.
Muchos microorganismos presentan un tropismo muy especfico para un lugar parti-
cular o incluso un tipo celular en el sistema nervioso central (SNC) (Ej., poliovirus presen-
ta tropismo para las clulas del asta anterior medular y sus homlogos en el tronco del enc-
falo).
I. MENINGITIS BACTERIANA
A) Etiopatogenia (Tabla I). Las infecciones bacterianas alcanzan las estructuras intra-
craneales por tres mecanismos:
1. Diseminacin hematgena (bacteriemia, mbolos spticos,)
2. Por extensin desde estructuras yuxtacraneales (odos, senos paranasales, osteomie-
litis en cuello, heridas craneales penetrantes,)
3. Mediante fuente iatrognica (ciruga craneal o espinal, derivacin ventriculoperi-
toneal)
Sin embargo, en la mayora de los casos de infecciones del SNC, la va de infeccin
no puede ser determinada. Por otra parte, la infeccin en hospitales por microorganismos
nosocomiales est aumentando.
La meningitis bacteriana se define como una respuesta inflamatoria a la infeccin bac-
teriana de la aracnoides y el lquido cefalorraqudeo (LCR) del espacio subaracnoideo. Los
tres patgenos fundamentales tras el periodo neonatal son: Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis (responsables del 75-80% de los
casos). Los patgenos fundamentales en el periodo neonatal son: Escherichia coli y otros
bacilos entricos, Listeria monocytogenes, y estreptococos del grupo B.
C) Clnica. Los signos clnicos y los sntomas al inicio de la presentacin pueden prede-
cir el pronstico. As, el reconocimiento clnico precoz de meningitis es imperativo para per-
mitir el inicio de tratamiento adecuado lo ms pronto posible y minimizar las secuelas. La pre-
sentacin clnica clsica comprende: cefalea, fiebre y rigidez de nuca, a menudo con signos de
disfuncin cerebral (confusin, delirio y disminucin del nivel de conciencia desde letargo a
coma). Nauseas, vmitos, mialgia y fotofobia tambin son comunes. La rigidez de nuca puede
ir acompaada de los signos de Kerning (resistencia dolorosa a la extensin pasiva de las rodi-
llas cuando las caderas estn flexionadas 90) y/o Brudzinski (al flexionar el cuello se flexio-
nan las rodillas y las caderas involuntariamente). La ausencia de signos menngeos no exclu-
ye el diagnstico de meningitis bacteriana.
Las crisis comiciales (aparecen en el 40%) y dficits focales (hemiparesia y disfasia) son
ms frecuentes en meningitis neumoccicas.
La parlisis de los pares craneales III, IV y VI afecta al 10-20% de los pacientes. La pare-
sia de VI par craneal bilateral indica aumento de presin intracraneal. El papiledema no suele
estar presente en pacientes con meningitis bacteriana aguda.
El rash cutneo, principalmente en extremidades, aparece en la meningococemia. La neu-
mona, otitis media, y sinusitis aparecen en el 30% de los pacientes con meningitis neumoc-
cica o por H. influenzae.
En personas mayores, la meningitis es muchas veces de inicio insidioso, por lo que ante
un cuadro febril con sndrome confusional, si no hay foco infeccioso habr que plantear la rea-
lizacin de una puncin lumbar (PL) urgente.
D) Tratamiento. Es muy importante que el tratamiento sea precoz; de ah que est jus-
tificado proceder de una manera emprica a tratar como tuberculosa una meningitis subagu-
da con glucosa baja en el LCR o con paresia de nervios craneales y sin un diagnstico alter-
nativo evidente. Los tuberculostticos no interfieren en el diagnstico correcto de la bruce-
losis, criptococosis o carcinomatosis menngea, que son las principales alternativas.
La pauta ms aceptada para un adulto es la que asocia cuatro frmacos: rifampicina
10mg/kg/da iv o vo, isoniazida 5mg/kg/da vo o iv y pirazinamida 15-30mg/kg/da vo, a
los que se asocian estreptomicina 15mg/kg/da im o etambutol 15-20 mg/kg/da vo duran-
te los 2 primeros meses, todos ellos en dosis nica, preferiblemente en ayunas. Los tres pri-
meros frmacos se mantienen al menos 9-12 meses. La toxicidad de estos frmacos es ele-
vada y exige vigilar con frecuencia el hemograma, pruebas hepticas y renales. Adems, si
se administra etambutol hay que controlar la agudeza visual y, si se administra estreptomi-
cina, la funcin del VIII par craneal. La pirazinamida incrementa el riesgo de ataques de
gota y la piridoxina (10mg/da vo) previene la neuropata asociada al uso de la isoniazida.
Los corticoides estn indicados en la fase aguda si existe un sndrome de hipertensin
endocraneal, un nivel de conciencia bajo o datos de vasculitis en el SNC (se ha recomen-
dado dexametasona 16 mg/da en adultos).
2. No infecciosas:
a) Sarcoidosis
b) Lupus eritematoso sistmico
c) Enfermedad de Behet
d) Meningitis carcinomatosa
f) Meningitis qumica (frmacos, contrastes)
g) Encefalomielitis aguda diseminada
h) Intoxicacin por metales pesados
i) Otras vasculitis
A) Clnica. Se manifiesta como una enfermedad febril aguda con signos de afectacin
menngea, alteracin del nivel de conciencia, cuadro confusional (alucinaciones, agitacin,
cambios de personalidad, trastornos de conducta e incluso estado psictico) y signos y sn-
tomas neurolgicos focales (los ms frecuente son afasia, ataxia, hemiparesia con reflejos
vivos y reflejo cutneo plantar extensor, movimientos involuntarios como mioclonas y
afectacin de pares craneales) o difusos. Aparecen crisis epilpticas en el 50% de los
pacientes.
B) Diagnstico. Hay que hacer una TAC craneal para descartar hipertensin intracra-
neal, aunque la prueba ms sensible es la resonancia magntica (RM) y es de eleccin si
est disponible de urgencias. El hallazgo radiolgico ms frecuente es afectacin bilateral
ms o menos simtrica de estructuras temporales.
Se debe realizar PL en todos los pacientes con sospecha de meningoencefalitis herp-
tica. El LCR presenta caractersticas similares al de otras meningitis virales. Ante la sospe-
cha hay que solicitar una PCR del virus en el LCR.
En el electroencefalograma (EEG) pueden aparecer puntas focales peridicas (ondas
trifsicas) de predominio temporal.
V. CISTICERCOSIS
B) Clnica. Pueden ser un hallazgo casual en un estudio de TAC craneal por otra causa o
presentarse en forma de crisis epilptica, signos neurolgicos focales, hipertensin intracrane-
al, deterioro cognitivo o trastornos psquicos.
VI. TOXOPLASMOSIS
En pacientes VIH se debe continuar con profilaxis secundaria con sulfadiazina 2-4g/da vo + piri-
metamina 25-50mg/da vo de por vida aunque si la cifra de linfocitos CD4 se recupera por enci-
ma de 100/l se puede considerar retirarlo tras al menos 3 meses, sobre todo, si la carga viral es
<5000 copias/ml. En el resto de los casos la profilaxis se debe mantener mientras persista la situa-
cin de inmunosupresin.
En los pacientes VIH se realiza profilaxis primaria de la toxoplasmosis cerebral si la cifra de
CD4 es <100/l y la serologa es positiva en sangre con trimetoprim-sulfametoxazol (Septrim
Forte 1 comprimido 3 veces/semana), retirndola si la cifra de CD4 se mantiene por encima de
100/l al menos 3 meses.
VII. CRIPTOCOCOSIS
B) Clnica. Se presenta con datos de lesin ocupante de espacio: cefalea progresiva, cuadro
confusional, dficit focal o crisis. El 50% de los pacientes presentan nauseas y vmitos y otro 50%
fiebre. Un empeoramiento agudo de la cefalea y dolor en la nuca pueden indicar la ruptura del abs-
ceso con la consecuente meningitis pigena.
C) Diagnstico. La TAC craneal muestra una o ms masas con realce en anillo. La lesin
temprana, en estadio de cerebritis, muestra un foco sin realce en anillo de baja densidad. Puede no
existir leucocitosis en sangre perifrica o ser muy leve. Ante el riesgo de herniacin, la puncin
lumbar est contraindicada.
490 Manual de diagnstico y teraputica mdica
D) Tratamiento.
1. Tratamiento neuroquirrgico. Ante el diagnstico de un absceso cerebral se debe
consultar con un servicio de Neurociruga, para valorar la necesidad de drenaje de contenido
del absceso, adems del tratamiento antibitico.
En general, las indicaciones del drenaje quirrgico mediante puncin guiada con TAC o
por escisin directa, son:
a) Empeoramiento del nivel de consciencia y presencia de signos de herniacin (suele
asociar importante edema)
b) Lesin nica > 3 cm
c) Absceso postraumtico o postquirrgico
d) En abscesos de alto riesgo como cerebelo o prximos a pared ventricular que pueden
producir una ventriculitis catastrfica en caso de rotura
e) Lesiones por hongos
2. Tratamiento farmacolgico (Tabla IV): se emplea combinacin de varios antibiticos
durante un tiempo prolongado (6-8 semanas).
Infecciones del sistema nervioso central 491
E) Pronstico. Mortalidad del 20%. Las secuelas son mnimas si se resuelven con anti-
bioterapia. La secuela ms frecuente es la epilepsia
B) Clnica. En abscesos: cefalea, fiebre (50%) y sntomas de infeccin local. Son infre-
cuentes los datos de hipertensin intracraneal o de focalidad neurolgica. En el empiema sub-
dural aparece cefalea, fiebre, signos de irritacin menngea, datos de hipertensin intracrane-
al, signos focales y disminucin del nivel de conciencia, siendo ste el dato de presentacin
ms frecuente.
D) Tratamiento. Hay que consultar siempre con el neurocirujano puesto que el tratamien-
to de eleccin es el drenaje quirrgico (salvo si existe una enfermedad intercurrente grave, lesio-
nes de gran magnitud, parlisis completa durante ms de tres das o no hay datos de afectacin
neurolgica), que debe realizarse de manera urgente si hay datos de compresin medular.
Administracin de antibiticos de amplio espectro iv similar al del absceso cerebral
(Tabla IV) durante 6-8 semanas (cubriendo sobre todo S.aureus).
XI. BOTULISMO
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Tuberculosis
Mara Cuadrado Fernndez, Ana Beln Carlavilla Martnez y
Lus Caurcel Daz. Medicina Interna
I. APROXIMACIN DIAGNSTICA
Asesores: Manuel Lizasoain. Unidad de Enfermedades Infecciosas. Carlos Alvarez. Servicio de neumologa
496 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Tabla I. Personas de riesgo a las que se les debe realizar el diagnstico de tuberculosis latente.
Conviventes y contactos ntimos de enfermos tuberculosos
Personas con radiografa de trax con imgenes compatibles con tuberculosis (TBC)
Personas con sospecha clnica o radiolgica de padecer enfermedad tuberculosa
Personas que, si estn infectadas, presentan riesgo elevado de desarrollar enfermedad:
Infeccin VIH
ADVP
Silicosis
Diabetes Mellitus
Enfermedades inmunodepresoras (leucemias, linfomas y otras neoplasias)
Terapia inmunosupresora prolongada
Desnutricin (sndrome de malabsorcin, gastrectoma, derivacin intestinal)
Alcoholismo
Insuficiencia renal crnica y hemodilisis
Personas que si estn infectadas son de riesgo social y epidemiolgico si desarrollan TBC activa:
Trabajadores de guarderas, prisiones, residencias de ancianos, centros de desintoxicacin
Personal sanitario
VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana; ADVP: Adicto a drogas por va parenteral;
tes de contacto). Sus efectos adversos ms frecuentes son fenmenos autoinmunes (sndrome
pseudogripal, anemia hemoltica, trombopenia e insuficiencia renal por nefritis intersticial;
estos efectos son ms frecuentes y graves en la administracin intermitente o la reintroduccin
del frmaco por lo que sta se debe hacer en dosis progresivas en 4 das), erupciones cutne-
as, trastornos gastrointestinales e hiperbilirrubinemia (debida a un descenso en la captacin y
eliminacin de bilirrubina y que no implica necesariamente dao heptico grave). Es un poten-
te inductor enzimtico que disminuye la actividad de mltiples frmacos (Tabla VII).
Otra rifamicina, la rifabutina, puede utilizarse en pacientes con enfermedad avanzada por
VIH ya que presenta menores interacciones farmacolgicas (azoles, metadona, anticomiciales
y antirretrovirales).
3. Pirazinamida: es un frmaco bactericida frente a bacilos intracelulares en ambiente
cido, cuyo mecanismo de accin se desconoce. Posee buena absorcin oral. Atraviesa la
barrera hematoenceflica incluso con meninges intactas. Posee eliminacin renal. Su efecto
adverso ms importante es la hepatotoxicidad, dosis-dependiente y rara si no se sobrepasa la
dosis de 30 mg/kg/da. Otros efectos adversos son: hiperuricemia (que sirve de control del
cumplimiento teraputico y no suele desencadenar artritis gotosa si el paciente no la present
previamente), reacciones de hipersensibilidad cutnea, fotosensibilidad y artralgias.
4. Etambutol: acta como bacteriosttico a las dosis habituales inhibiendo la sntesis del
ARN en bacilos intra y extracelulares. Presenta buena absorcin oral. Atraviesa con dificultad
la barrera menngea, incluso cuando est inflamada, por lo que se considera sin efecto tera-
putico a nivel del sistema nervioso central. Se elimina por va renal y en pequea cantidad por
heces. Su efecto adverso ms frecuente y grave es la neuritis ptica, unilateral o bilateral y
dosis-dependiente. Sus manifestaciones clnicas consisten en visin borrosa, disminucin de la
agudeza visual con aparicin de escotoma central y dificultad para la visin de los colores rojo-
verde, pudiendo incluso producir ceguera. Al inicio la toxicidad ocular puede ser asintomtica
por lo que deben realizarse revisiones oftalmolgicas (fondo de ojo y visin de colores) a todos
los pacientes que lo reciban durante ms de 2 meses y no administrarlo a nios pequeos o
pacientes en los que no se pueda evaluar la visin. La toxicidad ocular es mayor en pacientes
con insuficiencia renal. Otros efectos adversos ms raros son: neuritis perifrica, hiperurice-
mia, hipersensibilidad cutnea e intolerancia gastrointestinal.
5. Estreptomicina: es un aminoglucsido bactericida para micobacterias extracelulares.
Se administra por va intramuscular y difunde bien a todos los tejidos aunque atraviesa con
dificultad la barrera hematoenceflica. Se elimina por va renal. Su efecto adverso ms impor-
tante es la toxicidad del VIII par craneal en su rama vestibular que produce lesin neuronal
irreversible con laberintitis y vrtigo. Esta toxicidad aumenta con la edad y la presencia de
insuficiencia renal. Es menos nefrotxico que otros aminoglucsidos.
Isoniacida
(Cemidn B6 comp 50/15, 5-10 mg/kg 15 mg/kg
150/25 y 300/50, amp 300mg) Mx 300 mg/da Mx. 900 mg/da
1dosis vo*, im o iv
Rifampicina
(Rifaldn comp. 300 y 600 mg, 10 mg/kg
10 mg/kg
vial 600mg) Mx. 600 mg/da**
Mx. 600 mg/da**
1 dosis vo*, iv
Pirazinamida
60 mg/kg
(Pirazinamida comp 250 mg) 30 mg/kg
Mx. 4000 mg/da
1-4 dosis vo Mx. 2000 mg/da
Etambutol
50 mg/kg
(Myambutol comp 400 mg) 25 mg/kg ***
Mx. 5000 mg/da
1 dosis vo Mx. 2500 mg/da
Estreptomicina
20-25 mg/kg
(Estreptomicina vial 1g) 15 mg/kg
Mx. 1500 mg****
1-2 dosis im, iv Mx. 1000 mg****
Combinaciones N de comprimidos diarios
Rifinah Si peso>50 kg: 2 comp/d
(H150mg/R300 mg)
Rimactazid Si peso<30 kg: no usar
(H75mg/R150mg) Si peso 30-37 kg: 2 comp/d
Si peso 38-54 kg: 3 comp/d
Si peso 55-70 kg: 4 comp/d
Si peso >=71 kg: 5 comp/d
* en ayunas
** 450 mg en pacientes< 50 kg
*** 15 mg/kg despus del 2 mes
**** 750 mg en <50kg >50 aos
502 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Moxifloxacino 400mg/da
G6PDH: glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa
* Especialidad no comercializada en Espaa
Narcticos Metadona
Anticoagulantes Acenocumarol
Frmacos cardiovasculares Calcioantagonistas (verapamil, nifedipino, diltia-
cem)
Betabloqueantes (propranolol, metoprolol)
Enalapril, losartan
Digoxina
Quinidina
Broncodilatadores Teofilina
1. Si no se completa la fase inicial del tratamiento en 3 meses desde la fecha de inicio, se debe reiniciar trata-
miento
2. Si no se completa la fase de continuacin del tratamiento en 6 meses desde la fecha de inicio, se debe rei-
niciar tratamiento
3. Completar tratamiento si el paciente fue bacilfero
4. Repetir en todos los casos baciloscopias y cultivo; en caso positivo, reiniciar tratamiento
* Modificado de American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention, Infectius Disease
Society of America. Treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:603-62.
Figura 1. Interrupciones en el tratamiento*.
4. Pleuritis tuberculosa: debe tratarse durante 6 meses con la pauta habitual junto con
evacuacin del derrame; la adicin de esteroides no ha demostrado mejora de los sntomas ni
disminucin del engrosamiento pleural por lo que no se recomienda.
5. Meningitis tuberculosa: se trata de una enfermedad con alta morbimortalidad si no se
inicia tratamiento adecuado de forma rpida. Se recomienda comenzar con H, R, Z y E duran-
te 2 meses, manteniendo H y R durante 7-10 meses; as mismo se recomienda tratamiento
coadyuvante con dexametasona en todos los casos, especialmente si existe alteracin del nivel
de conciencia, inicialmente a dosis de 12mg/d durante 3 semanas con dosis decreciente en las
3 semanas posteriores.
6. Tuberculosis diseminada: se recomienda tratar durante 6-9 meses sin que el papel de
los corticoides en este subgrupo est an aclarado, aunque podran estar indicados en el trata-
miento de la insuficiencia respiratoria asociada a la tuberculosis miliar.
7. Tuberculosis genitourinaria: debe tratarse inicialmente durante 6 meses. La ciruga
est indicada en caso de obstruccin uretral y la nefrectoma debe considerarse en caso de rio-
nes no funcionantes especialmente si se asocian a HTA o dolor. El uso de esteroides podra
estar indicado en caso de estenosis uretral, aunque su eficacia no est demostrada.
F) Situaciones especiales.
1. Infeccin VIH: la infeccin por VIH es el mayor factor de riesgo conocido para el
desarrollo de enfermedad tuberculosa. Su presentacin vara en funcin del grado de inmuno-
supresin, siendo ms frecuentes que en la poblacin general las formas extrapulmonares. En
general, el tratamiento de la tuberculosis en pacientes con infeccin VIH sigue el mismo
esquema que en la poblacin general. Debe administrase durante al menos 6 meses, prolon-
gndose hasta 9 meses si la respuesta es lenta o subptima. En pacientes que reciben trata-
miento antirretroviral es necesario vigilar la posibilidad de interacciones farmacolgicas, en
especial de la rifampicina con frmacos inhibidores de la proteasa o inhibidores de la trans-
criptasa inversa no anlogos de los nuclesidos; aunque en la actualidad la R puede utilizarse
en combinacin con algn frmaco de estas familias (puede utilizarse con regmenes que inclu-
yan efavirenz y 2 anlogos, ritonavir y uno o ms anlogos, ritonavir y saquinavir, y con reg-
menes de 3 anlogos), en ocasiones puede ser sustituida por rifabutina, cuyas interacciones son
menores. Por otro lado los pacientes VIH tienen mayor riesgo de presentar reacciones parad-
jicas al inicio del tratamiento tuberculosttico, que consisten en exacerbaciones de los snto-
mas, signos o manifestaciones radiolgicas de la enfermedad; en estos casos no debe modifi-
carse el tratamiento y debe tratarse de forma sintomtica con AINES o esteroides.
2. Embarazo y lactancia: debe iniciarse tratamiento siempre que la sospecha de tuber-
culosis sea moderada o alta; est indicado tratar inicialmente con H, R y E durante 2 meses
manteniendo H y R hasta completar 9 meses. No existen datos sobre la seguridad de la pira-
zinamida en el embarazo, y aunque la OMS admite su uso, de acuerdo con las guas de la
ATS, debera evitarse en la medida de lo posible; la estreptomicina puede producir sordera
en el feto y debe evitarse. El tratamiento tuberculosttico no contraindica la lactancia y en
esta situacin tanto la madre como el nio deben recibir suplementos de piridoxina.
506 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Tabla IX. Dosis y frecuencia recomendadas en pacientes con aclaramiento <30 ml/h o en
hemodilisis.
Frmaco Cambio frecuencia Dosis y frecuencia recomendadas
Isoniacida No 300 mg al da o 900 mg tres veces por semana
Rifampicina No 600 mg al da o 600 mg tres veces por semana
Pirazinamida Si 25-35 mg/kg por dosis tres veces por semana
Etambutol Si 15-25 mg/kg por dosis tres veces por semana
Levofloxacino Si 750-1000 mg por dosis tres veces por semana
Cicloserina Si 250 mg una vez al da o 500 mg tres veces por semana
Etionamida No 250-500 mg una vez al da
PAS No 4 g por dosis, dos veces al da
Estreptomicina Si 12-15 mg por dosis dos o tres veces en semana
Capreomicina Si 12-15 mg por dosis dos o tres veces en semana
Kanamicina Si 12-15 mg por dosis dos o tres veces en semana
Amikacina Si 12-15 mg por dosis dos o tres veces en semana
PAS: Ac.Paraaminosalicilico
E) Monitorizacin del tratamiento de la TBC latente: se debe realizar una historia cl-
nica inicial que incluya factores de riesgo de tuberculosis, tratamientos previos recibidos y
existencia de contraindicaciones o efectos adversos frente a frmacos tuberculostticos. No
est indicado realizar analtica basal de forma rutinaria a todos los pacientes; sta se realizar
en caso de infeccin VIH, embarazo o posparto inmediato (<3 meses), alcoholismo, hepato-
pata conocida o sospecha de ella. Se recomienda realizar un seguimiento mensual de todos los
pacientes para valorar cumplimiento teraputico y aparicin de efectos secundarios; sin embar-
go, tampoco est indicada la realizacin de analticas peridicas de forma rutinaria; stas se
realizarn en caso de que exista alteracin basal del perfil heptico y en pacientes con riesgo
aumentado de hepatotoxicidad (ej.: embarazo, posparto, aparicin de signos o sntomas de
efectos secundarios).
Isoniacida 5 mg/kg (mx. 300 mg)b Admitido en adultos sin las indicaciones
Diaria 6 m previas
Dos veces/semana 6 m 15 mg/kg (mx 900 mg)b En supervisin directa
Clnica o FR de TBC
NO S
Realizar Mantoux
Negativo Positivo
Sntomas o placa
No Si* Placa normal
alterada
* El Mantoux puede tardar hasta tres meses en positivizarse por lo que debera considerarse iniciar el trata-
miento de tuberculosis latente en esta situacin, especialmente en nios e inmunodeprimidos; el Mantoux debe
repetirse a los 3 meses, de manera que el tratamiento puede interrumpirse si es negativo, excepto en pacientes
inmunodeprimidos en los que se aconseja completar tratamiento.
FR: factores de riesgo.
Modificado de Jasmer RM, Nahid P, Hopewell PC. Latent tuberculosis infection. N Engl J Med 2002;
347(23):1860-6.
BIBLIOGRAFIA
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40
Infeccin por VIH
Carlos Ibero Esparza y
Roberto Gonzlez Fuentes. Medicina Interna
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un virus RNA del grupo de los retro-
virus, con especial tropismo por los linfocitos (CD4+), adems de monocitos y otros tipos celu-
lares, que origina en el husped un deterioro progresivo del sistema inmunolgico, cuya expre-
sin clnica final es el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). El contagio del VIH
requiere la transferencia desde un individuo infectado de tejidos o secreciones corporales con
la suficiente cantidad de partculas virales. ste es ms probable cuanto mayor sea el inculo
infectivo, entre otros factores.
La infeccin VIH es una pandemia con una poblacin estimada en 2005 de 40,3 millones de
personas infectadas. El 95% de ellos pertenecen a pases en vas de desarrollo. Se estima que, en
2005, 4,1 millones de personas se infectaron y 2,8 millones fallecieron a causa del SIDA. Slo un
24% de la poblacin mundial con infeccin por VIH avanzada recibe tratamiento.
Las manifestaciones clnicas de la infeccin por VIH se dividen en las siguientes fases:
sndrome agudo por VIH, estado asintomtico o de latencia clnica y fase final.
En un 50-90% de los individuos aparece entre la 1-3 semanas tras la primoinfeccin,
un sndrome agudo, de perfil mononuclesico. Puede manifestarse como fiebre, artromial-
gias, linfadenopatas, faringitis, exantema eritematoso maculopapuloso en cara y tronco
(+/-palmas y plantas) y/o lceras mucosas e incluso, hasta en un 12% como sntomas neu-
rolgicos (meningitis asptica, neuropata perifrica, Guillain-Barr, etc). Debe recordar-
se por tanto la posibilidad de infeccin aguda por VIH ante todo sndrome mononuclesi-
co, especialmente si existen factores de riesgo (relaciones sexuales no protegidas, ADVP).
Le sigue una fase asintomtica o de latencia clnica, que no virolgica, caracterizada
por una replicacin activa del virus en sus reservorios celulares con un declinar lento y
progresivo (hasta de 10 aos de evolucin) de los linfocitos CD4 hasta una fase final de
inmunodepresin severa (< 200 CD4/ml) caracterizada por fenmenos oportunistas, tanto
infecciosos como tumorales, que definen la fase SIDA. Adems de esta accin principal la
infeccin por VIH causa trastornos a otros niveles: neurolgicos, hematolgicos, oncolgi-
cos, etc.
La infeccin por VIH se clasifica segn unas categoras clnicas (A, B, C) y la situa-
cin inmunolgica (1, 2 y 3) que se reflejan en las Tablas II y III. En Espaa los grupos
definitorios de SIDA son C1, C2 y C3.
Infeccin por VIH 513
Tabla II. Clasificacin de los CDC (1993) para la infeccin por el VIH.
Clulas T CD4 Categora clnica A Categora clnica B Categora clnica C1
500/uL ( >29%) A1 B1 C1
200-499/uL ( 14-28%) A2 B2 C2
<200/uL ( <14%) A3 B3 C3
1En Europa se considera SIDA si se es grupo C. En EE.UU se consideran adems los grupos A3 y B3.
La valoracin inicial del paciente con infeccin crnica por VIH se sustenta en tres pun-
tos: anamnesis, exploracin y pruebas complementarias.
514 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Segn se produce un descenso de los linfocitos CD4 en la infeccin por VIH, van a apa-
recer una serie de procesos oportunistas, tanto infecciosos como tumorales, aunque desde la
instauracin del TRAGA la mayora de ellos son menos frecuentes y el espectro de afectacin
clnica del paciente actual suele ser distinto. Entre los procesos infecciosos destacan especial-
mente: candidiasis oroesofgica, Pneumocystis jiroveci, enfermedades por micobacterias y
CMV. Entre los procesos tumorales destacan: linfoma no Hodgkin, sarcoma de Kaposi y dis-
plasia de crvix y ano. Por debajo de los 200 linfocitos CD4 se produce un aumento de la inci-
Infeccin por VIH 515
dencia de infecciones por P. jiroveci; por debajo de los 100 aparecen infecciones por
Toxoplasma gondii, Cryptococcus neoformans, y enfermedad por CMV; por debajo de 50 la
probabilidad de infeccin por diseminada por Mycobacterium avium complex es muy alta. La
TBC se puede producir en cualquier momento de la evolucin de la infeccin por VIH.
C) Procesos pulmonares: En pacientes con menos de 200 linfocitos CD4 que desarrollen
una neumona, debe valorarse la posibilidad de que el patgeno causal del cuadro sea un
microorganismo oportunista, tipo P. jiroveci, CMV o Cryptococcus. En esta situacin debe
tambin valorarse la afectacin por sarcoma de Kaposi, linfoma o neumona intersticial linfoi-
de en nios. Con cualquier nivel de CD4 lo ms frecuente es una neumona bacteriana (S.
pneumoniae, H. influenza y S. aureus -ADVP-), tuberculosis y otros agentes adquiridos en la
comunidad en poblacin sin VIH.
Si existe un patrn intersticial radiolgico, el diagnstico diferencial se centra en: P.
jiroveci, M. tuberculosis, Legionella, Criptococcus, CMV y sarcoma de Kaposi pulmonar. La
actitud a seguir posteriormente a la toma de hemocultivos, baciloscopia de esputo, antigenuria
de legionella y neumococo y serologa para Mycoplasma, Coxiella y Chlamydia, es iniciar tra-
tamiento emprico con cotrimoxazol +/- cefalosporina de tercera generacin +/- levofloxacino
(dependiendo de la sospecha clnica y la gravedad del paciente) y realizar una broncoscopia
con lavado bronquioalveolar y/o biopsia transbronquial. Con los resultados de la misma se
ajusta el tratamiento.
Ante lesiones cavitadas en el pulmn, debe considerarse: M. tuberculosis, Nocardia,
Rhodococcus equi y menos frecuentemente Pseudomona aeruginosa y P. jiroveci. Tambin
debe considerarse al S.aureus, en especial si el paciente es ADVP en activo.
te. Ante una o varias lesiones con efecto masa que captan contraste en anillo, se debe iniciar
tratamiento emprico para Toxoplasma con sulfadiacina y pirimetamina y valorar respuesta cl-
nico-radiolgica a las 2-3 semanas. Si la evolucin no es ptima se realizar biopsia cerebral
Hay que valorar biopsia cerebral precoz en pacientes con ms de 100 linfocitos CD4, con sero-
loga para toxoplasma negativa y lesin nica en la RM, sin necesidad de realizar ensayo tera-
putico antitoxoplasma. Si en los estudios de imagen (TC y RM) se objetivan una o varias
lesiones en la sustancia blanca sin efecto masa ni captacin de contraste, la primera posibili-
dad diagnstica es una LMP (la biopsia cerebral es el diagnstico de certeza, aunque no es
siempre imprescindible si la clnica y la RM son caractersticas y la PCR para el virus JC es
positiva en LCR, ya que tiene una especificidad del 95%).
En el caso de un deterioro de funciones cognitivas y de la conducta, las posibilidades
diagnsticas a considerar son: complejo demencia-SIDA, meningitis tuberculosa, meningitis
criptoccica, linfomatosis menngea, neuroles y encefalitis herptica o por CMV. Tambin
debe valorarse la posibilidad de encefalopatas txico-metablicas. Se realizar RM craneal y
puncin lumbar. En el examen del lquido cefaloraqudeo se realizar estudio citobioqumico,
citolgico y microbiolgico (cultivo para bacterias, micobacterias y hongos, PCR para tuber-
culosis, ADA, antgeno de Criptococo/tinta china y serologa lutica). Ante un cuadro de radi-
culopata con predominio de los neutrfilos en LCR, se sospechar como primer agente cau-
sal el CMV. El diagnstico diferencial de la neuropata comprende el tratamiento antirretro-
viral (TAR), el VIH, y las txico-metablicas.
E) Afectacin gastrointestinal
Ante un paciente con disfagia y menos de 200 linfocitos CD4 hay que sospechar una eso-
fagitis. Las posibilidades microbiolgicas de la misma son: Candida, herpes simples y CMV,
debindose considerar tambin la lcera idioptica, el linfoma y el sarcoma de Kaposi. Ante la
sospecha clnica de esofagitis (est presente o no una candidiasis oral) se instaurar tratamien-
to con fluconazol, asumiendo el diagnstico de una candidiasis esofgica. Si en el plazo de 7
das no se objetiva mejora clnica se realizar endoscopia con biopsia para estudio microbio-
lgico y anatomo-patolgico.
La diarrea crnica es una entidad frecuente en los pacientes con SIDA (50-90%). Esta
entidad debe ser convenientemente valorada, ya que puede dificultar la absorcin del TAR. Las
posibilidades diagnsticas se centran en los patgenos habituales del inmunocompetente, ade-
ms de: Cryptosporidium, Microsporidium, Isospora belli, CMV, herpes simples, M. avium,
Giardia lamblia, etc. Hay que realizar toma de coprocultivos, con investigacin para
Cryptosporidium (tincin de Ziehl-Nielsen modificado), examen para parsitos, deteccin de
toxina para Clostridium difficile, y en casos seleccionados (si sospecha de colitis por CMV o
herptica, diarrea escasa pero asociada a rectorragia y dolor abdominal) se realizar una colo-
noscopia. Si no es posible llegar al diagnstico etiolgico se valorar ensayo teraputico con
metronidazol. Si hay ausencia de respuesta al mismo se instaurar tratamiento con antidiarrei-
cos convencionales. En caso de ausencia de respuesta a las medidas anteriores, si se objetiva
una prdida ponderal sin diagnstico etiolgico se valorar realizar enteroscopia.
Existe una mayor incidencia de pancreatitis secundaria a hipertrigliceridemia o a frma-
cos (ddI, d4T,...). Tambin se puede observar un aumento moderado de los niveles de amilasa
o lipasa, que en ausencia de sntomas u otros datos de pancreatitis, carecen de relevancia cl-
nica.
F) Afectacin heptica. Ante una alteracin del perfil heptico de predominio citoltico
se debe sospechar una infeccin aguda o crnica por el virus de la hepatitis B y/o C, hepato-
toxicidad farmacolgica (AZT, ddI, ddC, indinavir, ritonavir, saquinavir, ketoconazol, fluco-
nazol, isoniacida, rifampicina, rifabutina, pirazinamida, cotrimoxazol,...). En el caso de no lle-
gar a un diagnstico despus de la retirada de todos los frmacos potencialmente hepatotxi-
cos, y si las transaminasas se elevan en 5 veces su valor normal en presencia de TARGA se
valorar biopsia heptica.
Infeccin por VIH 517
H) Afectacin hematolgica.
La anemia: normalmente es de origen multifactorial: toxicidad farmacolgica, anemia por
trastornos crnicos, prdidas digestivas, dficit de B12 y/o cido flico, procesos infecciosos o
tumorales medulares (parvovirus B19, MAI, Leishmania donovanii, linfoma, etc). En caso de neu-
tropenia se deber sospechar toxicidad farmacolgica. La trombopenia: puede ser causada por
la propia infeccin por VIH (en cualquier momento de la evolucin, pudiendo ser una manifesta-
cin precoz), como prpura trombocitopnica idioptica, o por toxicidad medular farmacolgica,
linfoma, Leishmania, hiperesplenismo secundario a una cirrosis heptica asociada, etc.
V. TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Didanosina comp. 25, 50, 100, >60 kg:200mg 2xd Pancreatitis, nuseas, 1/2 hora antes de
(ddI) 150 y 200 mg o 400mg1xd diarrea, neuropata las comidas o dos
Videx comp gastroR 150, <60:125 mg 2xd o perifrica, horas despus.
200 y 400mg. 250mg 1xd o hiperuricemia, a.
sobre 167 y 0,750mg 3xd lctica
250mg.
Zalcitabina comp. 375 y 0,750mg 3xd Neuropata perifrica, Indep. comidas.
(ddC) 0,75mg estomatitis, a. lctica. Se va a retirar del
Hivid mercado
Estavudina cpsulas de 15, 20, >60 kg: 40mg 2xd Neuropata perifrica, Indep. comidas
(d4T) 30 y 40 mg. <60 kg: 30 mg 2xd a. lctica
Zerit soluc. oral 1mg/ml
Lamivudina comp. de 150 y 150mg 2xd 300 Toxicidad mnima Indep. comidas
(3TC) 300 mg; soluc. oral mg/d
Epivir 10 mg/ml Si <50kg 2mg/kg
2xd
AZT+3TC
(Combivir)
AZT+3TC+ABC
(Trizivir)
Emtricitabina cpsulas 200mg 200 mg/d (o 240 Cefalea, diarrea, Indep comidas
(FTC) soluc oral 10mg/ml mg si soluc oral) nuseas, erupcin
Emtriva TDF+FTC
(Truvada 1c/d)
Abacavir comp. de 300 mg 300 mg 2xd Reaccin de Indep. comidas.
(ABC) soluc oral 20mg/ml AZT+3TC+ABC hipersensibilidad1 El alcohol
Ziagen (Trizivir) (5-10%): nuseas, niveles de ABC
vmitos fiebre, en un 40%
malestar, astenia
Tenofovir Comp. 245 mg 245 mg/d (300 mg Diarrea, Indep comidas
(TDF) con ATV) hipofosfatemia, niveles ddI
Viread TDF+FTC nefrotoxicidad niveles ATV
(Truvada 1c/d) (vigilar).
No dar con ddI
Nevirapina2 comp.. 200 mg 200 mg/d x 14d y Exantema cutaneo, Indep. comidas
(NVP) susp. 50 mg/ml despus 200mg pseudogripe,
Viramune 1/12h transam. Hepatotox.
grave/fatal (fund.
primeras sem)
(Contina)
520 Manual de diagnstico y teraputica mdica
tas paradjicas como fracaso de tratamiento. En ocasiones, habr que valorar asociar trata-
miento antiinflamatorio (AINES o esteroides).
F) Modificaciones del tratamiento: Los motivos habituales de cambio TAR son fracaso
teraputico, toxicidad o intolerancia, falta adherencia o simplificacin. El fracaso teraputico
puede ser definido como clnico, inmunolgico y virolgico. Se considera fracaso virolgico si
se objetiva una CVP detectable en al menos dos ocasiones consecutivas (separadas por un mes),
teniendo previamente niveles indetectables o se objetiva CVP detectable a las 24 semanas de ini-
ciado TAR.
Los pacientes con TAR con carga viral indetectable pueden presentar un repunte de la carga
viral en las siguientes situaciones: incumplimiento teraputico, aparicin de resistencias (secun-
daria a mala adherencia la tratamiento), malabsorcin intestinal, vacunacin antigripal o del VHB
reciente, infeccin oportunista reciente, fenmenos de autorregulacin o replicacin viral en
lugares santuario... Ante esta situacin, la historia clnica es esencial para discernir si existe fra-
caso teraputico y hay que cambiar de TAR. Los regmenes de segunda lnea se resumen en la
Tabla VII. Las elevaciones transitorias de la CVP entre 50 y 500 copias (blips) no obligan a cam-
biar de TAR.
Tabla VII. Regmenes teraputicos posibles en fracaso virolgico tras la primera pauta de TAR.
Regimen previo Regimen nuevo
3 AN 2 AN1+NN o IP/r1
1o 2 AN1+NN+IP/r1
2 AN+1NN 2AN1+IP/r1
2AN+IP o IP/r 2 AN1+NN
2 AN1+IP/r1,2
1o 2 AN1+NN+IP/r1,2
La administracin de IP/r mejora la farmacocintica de IP y disminuye la incidencia de mutaciones de resistencias a IP.
1La eleccin debe hacerse segn la prueba de resistencias. 2Cuando se utiliza un IP/r en pauta de inicio y el diagnsti-
co de fracaso es precoz, puede que no se detecten mutaciones en el gen de la proteasa. En este caso deben cambiarse
los 2 AN y puede mantenerse el IP/r
Con la introduccin del TARGA hemos asistido a una drstica disminucin de la inci-
dencia de enfermedades oportunistas. Sin embargo, continan apareciendo en pacientes inmu-
nodeprimidos que no se saban portadores del VIH o bien en los fracasos teraputicos.
Tabla VIII. Tratamiento de los procesos infecciosos ms frecuentes en infectados por VIH.
Patgeno/Enfermedad Primera eleccin Alternativa
Candidiasis orofarngea
(COF)
(Contina)
Infeccin por VIH 525
Tabla VIII. Tratamiento de los procesos infecciosos ms frecuentes en infectados por VIH. (Cont.)
Patgeno/Enfermedad Primera eleccin Alternativa
Candidiasis -Azoles tpicos:clotrimazol (vulos
vulvovaginal 500mg monodosis, crema 1%
5g/12h 3 d, crema 1% 5g/d 7 d,...)
-Fluconazol 150 mg/d monodosis
-Itraconazol sol.: 200mg/12h 1 d
200 mg/12h x 3 das
Cryptococcus neoformans
(meningitis)
a) Induccin -Anfotericina B deoxicolato -Anfotericina B lipos. 4mg/kg/d
0,7-1mg/kg/d + 5-fluocitosina x 14das ( deoxiolato. 0,7
25mg/kg/6h x 14-21 d mg/kg/d x 14-21 d.)
-Fluconazol 400-800mg/d x
10-12 sem.(o 6 sem
5-fluocitosina 25mg/kg/6h x 6 sem)
-Itraconazol 400mg/d 10-12 sem
Tabla VIII. Tratamiento de los procesos infecciosos ms frecuentes en infectados por VIH. (Cont.)
Patgeno/Enfermedad Primera eleccin Alternativa
Citomegalovirus
a) Retinitis -Ganciclovir 5mg/kg/12h iv o -Foscarnet 60mg/kg/8h
Episodio agudo Valganciclovir 900 mg/12h x 14-21 d 90mg/kg/12h iv x 14-21 das
-Cidofovir 5mg/kg iv sem.x 2sem
Loc. central (amenaza visual): -Ganciclovir 1,5 g/8h vo, con
Implante intraocular de ganciclovir + alimentos
valganciclovir 900mg/12h x 21d vo -Inyecciones intraoculares de
Localizacin perifrica: foscarnet 1,2-2,4 mg en 0,1ml
Valganciclovir 900 mg/12h x 21d vo de ganciclovir 2000mcg en
0,05-0,1ml
Tabla VIII. Tratamiento de los procesos infecciosos ms frecuentes en infectados por VIH. (Cont.)
Patgeno/Enfermedad Primera eleccin Alternativa
Rhodococcus equi Vancomicina 1g/12h + eritromicina Ciprofloxacino o eritromicina.
(neumona, abscesos 500mg/6h +/- rifampicina 600mg/d En casos seleccionados drenaje
cerebrales x 2-3 sem. Seguir con eritromicina y quirrgico.
y subcutneos) rifampicina varios meses. TARGA.
Pneumocystis jiroveci Formas graves: Formas moderadas/severas:
(Neumona. Raramente -Cotrimoxazol: 15-20mg/kg/d de -Pentamidina (isotianato) 3-4
otras localizaciones o trimetroprim y 75-100 mg/kg/d de mg/kg/d iv x 21 das.
diseminada) sulfametoxazol iv vo x 21 das -Clindamicina 600mg/6-8h
(en 3 tomas). vo/iv + primaquina 50 mg/d vo
-Aadir prednisona 40 mg/12h vo o - Trimetrexate + c. flico
iv si pO2<70 mmHg. (+/-dapsona)
Formas leves-moderadas: Formas leves:
Cotrimoxazol a las mismas dosis vo. -Atovaquona +c.flico
Toxoplasma gondii Pirimetamina 50 mg/da + Se puede sustituir sulfadiacina
(SNC, coriorretinitis. Sulfadiacina 4-6 g/da (4 tomas) por Clindamicina 600 mg/6h
Ms raro pulmonar, +c.folnico 10 mg/da x 6-8sem. iv/vo o claritromicina
peritoneal) *Dexametasona si existe hipertensin 500mg/12h o Azitromicina
intracraneal por efecto de masa. 1200-1500 mg/d. o atovaquona
*Antiepilpticos si crisis (valproico) 750 mg/8h
Leishmania donovani Antimonio pentavalente 20mg/kg/d -Anfotericina B 0,5 mg/kg
iv/im x 3-4 semanas (dosis total 1,5-2 g) o
anfotericina complejo lipdico
3 mg/kg/d x 5-10 d o
anfotericina B liposomal
-Pentamidina 3.4 mg/kg/d iv x
3-4 sem o alopurinol 20
mg/m2 (en 3 dosis) vo
Cryptosporidium spp. TARGA -Paramomicina 2g +/-
(Enteritis. Menos frec. Tratamiento sintomtico de diarrea azitromicina 600mg/d
pulmonar o va biliar) -Octetrido 100-500mcg/8h sc
10d
Isospora belli -Clotrimoxazol: (160 mg /800)/6-8h -Metronidazol 750mg/d 10 d
(Enteritis. Raro vo x 10 d.
extraintestinal) -Valorar TARGA
Microsporidia TARGA -Fumagilina 60mg/24h vo
(Enteritis. Raro querato- Albendazol 400mg/12h vo x 4-8 -Nitazoxanida
conjuntivitis, hepatitis y sem.(+/-itraconazol)
formas diseminadas) Afectacin ocular: Fumagilina
tpico + albendazol vo
La tuberculosis es la enfermedad que con mayor frecuencia se asocia al SIDA en nuestro pas.
Debe iniciarse tratamiento emprico cuando en cualquier muestra se identifiquen bacilos cido-
alcohol resistentes en ciertos contextos clnicos sugerentes como FOD de etiologa no filiada. La
recomendacin actual, en la espera de nuevos estudios es de prolongar el tratamiento durante 9
meses. Respecto al nmero de frmacos a utilizar, la decisin se basar en las tasas locales de resis-
tencia primaria a isoniacida, estando indicado utilizar 4 frmacos de entrada (aadiendo etambutol
estreptomicina) si las tasas son superiores al 4% se desconocen. Es importante resear el nme-
ro creciente de casos entre poblacin inmigrante procedente de reas con alta tasa de resistencia
primaria a isoniazida. Se recomienda iniciar tratamiento emprico con 4 frmacos (isoniazida y
rifampicina 9 meses, pirazinamida 2 meses y etambutol hasta confirmar sensibilidad a la isoniaci-
da , en su defecto, durante 2 meses).
El tratamiento de la tuberculosis en el paciente VIH presenta una singular dificultad, la deri-
vada de las interacciones farmacolgicas entre las rifamicinas (rifampicina y rifabutina) y ciertos
antirretrovirales (IP y NN), por compartir su va metablica a travs del citocromo P-450. La rifam-
picina puede ser usada en pacientes con pautas triples que incluyan: 1) 2 AN + EFV, aumentando
la dosis de EFV a 800 mg/da; 2) 2 AN+ SQV/r o RTV a dosis plenas. Dado que la rifampicina dis-
minuye los niveles de APV, ATV, NFV, IDV, y LPV no se recomienda asociarlos. Si se opta por
utilizar rifabutina, en general, es necesario ajustar su dosis. As, cuando se combina con APV, NFV,
IDV, LPV, ATV, RTV o SQV/r se debe disminuir la dosis de 300 a 150 mg/da. Si se combina con
NVP debe utilizarse la dosis habitual (300 mg/da). En caso de asociacin a EFV se aumentar su
dosis a 450 mg/da.
En los pacientes con infeccin por VIH que desarrollan TB (es frecuente el diagnstico simul-
tneo de ambas entidades si hay una mala situacin inmunolgica) lo prioritario es tratar la TB.
Teniendo en cuenta que el tratamiento simultneo de las mismas dificulta la adherencia por el ele-
vado nmero de pastillas, incrementa la intolerancia digestiva, si aparece toxicidad complica la
identificacin del frmaco responsable y aumenta el riesgo de reconstitucin inmune se recomien-
da posponer, si es posible, el inicio del TAR de 4 a 8 semanas y, al simplificar a INH + RIF, si el
recuento de CD4 es superior a 350 cl/ml, seguir posponiendo el TAR hasta completar el trata-
miento. En caso contrario se recomienda iniciarlo con 2 AN+EFV (800mg/da) RTV
400mg/12h+ SQV 400mg/12h. Si el recuento es menor a 200 se puede adelantar el inicio del TAR,
vigilando la aparicin de un sndrome de reconstitucin inmune.
El tratamiento de la sfilis en estos pacientes no difiere a grandes rasgos del que se realiza en
el paciente no VIH, si bien se recomienda un seguimiento ms estrecho para detectar un potencial
fracaso teraputico progresin de la enfermedad. El paciente con infeccin por VIH y sfilis en
estadio inicial (esto es, sfilis primaria, secundaria latente precoz) debe recibir una dosis nica de
2.4 millones de UI de Penicilina G Benzatina intramuscular. Pueden utilizarse tambin doxicicli-
na, azitromicina o ceftriaxona i.m (aunque estos frmacos no han sido suficientemente evaluados).
En aquellos con sfilis latente tarda (de ms de un ao de evolucin) siempre debe realizarse estu-
dio del LCR. Si se excluye neurosfilis, el tratamiento recomendado es 2.4 millones de UI de
Penicilina G Benzatina i.m a la semana, durante 3 semanas consecutivas (alternativa: doxiciclina
100mg/12h vo 28 das, con estrecho seguimiento clnico). Si existe evidencia de neurosfilis (afec-
tacin del SNC, ocular u tica) el tratamiento de eleccin es la Penicilina G acuosa a una dosis de
18 a 24 millones de UI al da (en 6 dosis en infusin continua) por va intravenosa durante 10 a
14 das (alternativa: penicilina procana 2.4 millones de UI/da im con probenecid 500mg/6h vo 10
a 14 das). En caso de alergia a las penicilinas, la estrategia ms recomendada es realizar una des-
ensibilizacin. Si no fuera posible, puede utilizarse ceftriaxona 2g/24h de 10 a 14 das.
La mejor estrategia para prevenir las infecciones oportunistas es la introduccin del TAR.
Sin embargo en la prctica clnica continua siendo necesaria la profilaxis de infecciones opor-
Infeccin por VIH 529
Tabla IX. Profilaxis 1 y 2 de enfermedades oportunistas en pacientes con infeccin por VIH.
Patgeno Profilaxis primaria Profilaxis secundaria
Candida sp P 1 no indicada P 2 si recidivas frecuentes y fracaso TAR
Fluconazol 100-200mg/d
(itraconazol o anfotericina)
Gripe P 1 a todos
Vacuna antigripal anual
Tabla IX. Profilaxis 1 y 2 de enfermedades oportunistas en pacientes con infeccin por VIH.
(Continuacin)
Patgeno Profilaxis primaria Profilaxis secundaria
Toxoplasma P 1 Ac anti TXP+ y CD4 <100 P 2 TXP cerebral
(TXP) Septrin Forte 1 c/3d x sem (Septrin Sulfadiacina 1g/12h+pirimetamina
Forte 1c/d, Septrin 1c/d 25mg/d+folnico 15mg/d (o sulfadiacina
pirimetadina+folnicodapsona, 2g +pirimetamina 50mg+folnico 15mg 3
atovacuona+folnico+/-pirimetamina das a la sem o clindamicina +
pirimetamina + folnico o
sulfadoxina+pirimetamina)
Leishmania P 1 no indicada P 2 leishmaniasis visceral Anfotericina B
infantum complejo liposomal 3mg/kg/d cada 21 d
(Antimonio pentavalente o pentamidina)
Isospora belli P 1 no indicada P 2 diarrea crnica
Septrin o Septrin Forte 1 c/d
Mycobacterium P 1 Mantoux 5mm, contacto con P 2 no indicada
tuberculosis TBC activa o anergia1
INH 300mg/d Piridoxina 50 mg/d 9
a 12 m. (INH 300mg/d+ RIF
600mg/d 3 m.)
(INH 900mg 2d a la sem o RIF
600mg/d 4m o RIF+PZA 2m)
Mycobacterium P 1 no indicada P 2 infeccin diseminada
avium complex Claritromicina 500mg/12h
(Azitromicina 1200mg/sem o
claritro+rifabutina, azitro+etambutol,
rifabutina)
Alternativas en parntesis 1Antecedente de Mantoux positivo, historia de contacto estrecho y prolongado con
personas con TB no tratada e historia de estancia prolongada en centro penitenciario sin haber recibido profilaxis
adecuada. P 1: profilaxis primaria; P2: profilaxis secundaria. Ac: anticuerpos.
En los ltimos aos ha aumentado la esperanza de vida en los pacientes con infeccin por
VIH gracias al TAR, por lo que en el momento actual la aparicin de las complicaciones de la
cirrosis heptica son frecuentes y una de las primeras causas de morbimortalidad en estos
pacientes. En el seguimiento del paciente coinfectado se recomendar abstinencia de alcohol y
hepatotxicos, se vacunar de VHA, si IgG anti VHA es negativo y de VHB (en la coinfeccin
por VHC) si los marcadores son negativos. En la coinfeccin por VHB se efectuar test de
VHD. Se emplearn las medidas de tratamiento habitual de las complicaciones de la cirrosis y
cribado de hepatocarcinoma (alfa-fetoprotena y ecografa cada 6 meses).
La prevalencia de la coinfeccin por VHC en los pacientes con VIH es muy variable y
depende mucho del modo de transmisin de ambos virus. En Espaa donde la va de transmi-
sin predominante fue ADVP, la prevalencia global de coinfeccin VIH-VHC se sita en torno
60-65% (80-90% en pacientes ADVP). El genotipo predominante en los coinfectados en nues-
Infeccin por VIH 531
CD4<100
Cryptococcus Ausencia de sntomas y
No aplicable Ag criptococo revierte
neoformans CD4>100 3m + CV<5000
de negativo a positivo
tro pas es el 1(65,5%) seguido del 3 (22,2%) y 4 (8,5%), por lo que casi un tercio tienen un
infeccin por los genotipos ms sensibles al tratamiento especfico (2 y 3). En aquellos pacien-
tes en los que se demuestre replicacin viral (RNA-VHC positivo) la decisin de tratar debe
individualizarse teniendo en cuenta la hipertransaminasemia, el genotipo, el grado de fibrosis
(biopsia o de forma indirecta con fibro-scan), la motivacin del paciente, la edad, la situacin
de infeccin VIH y la patologa concomitante (depresin, cardiopata, hepatopata descom-
pensada, citopenias severas,....). Aunque an es tema de controversia, la mayora de los auto-
res recomiendan tratar los genotipos 2 y 3, y objetivar el grado de fibrosis en los 1 y 4, para
tratar si existe fibrosis avanzada y diferir el tratamiento si esta es mnima o nula. El transplan-
te heptico es el nico tratamiento en la hepatopata descompensada. En el momento actual el
tratamiento estndar es la combinacin de interferon-pegilado (PEG-IFN) y ribavirina (RBV).
El IFN pegilado se administra semanalmente subcutneo (PEG-IFN alfa2a 180 g y el PEG-
IFN alfa2b a 1,5 g/kg) y la RBV esta disponible en cpsulas de 200 mg, administrndose cada
12 horas ajustada al peso (1000mg/d entre 65-85 kg). Dada la alta incidencia de efectos secun-
darios es imprescindible un estrecho seguimiento clnico-analtico. Se evitar el empleo de ddI
y se prestar especial atencin con el uso de d4T y AZT. La tasa de respuesta viral sostenida
en los coinfectados es de 44-73% en los genotipos 2 y 3 y de 14-38% en los 1y 4.
Se estima que el 5-10% tienen coinfeccin crnica por VHB. Si existe replicacin activa
(HbeAg+ o niveles elevados DNA-VHB) y datos de inflamacin (elevacin transaminasas o
evidencia de actividad moderada/fibrosis en la biopsia) se recomienda tratamiento. El arsenal
teraputico actual incluye IFN alfa, IFN alfa pegilado, adefovir, 3TC, TDF y FTC. En los
pacientes sin indicaciones de TAR se recomienda evitar el uso de 3TC, TDF y FTC para pre-
servar opciones futuras o evitar recadas al retirarlos. En los pacientes con TAR, se recomien-
da incluir TDF (o aadir adefovir) y 3TC o FTC. La enfermedad heptica avanzada contrain-
dica el IFN pero no estos frmacos. El transplante heptico estara como ltimo recurso.
532 Manual de diagnstico y teraputica mdica
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41
Infecciones en el paciente
inmunocomprometido
Mnica Martinez Prieto, Miguel Yebra Yebra y
Diego Alejandro Maseda Fernandez. Medicina Interna
celular (infeccin por el VIH, receptores de trasplantes de rganos, linfomas, etc.), 3) inmu-
nidad humoral (esplenectoma, mieloma mltiple). En este captulo abordaremos el estudio
de la neutropenia febril, las infecciones en los receptores de trasplantes y las infecciones en
otros tipos de inmunosupresin (leucemias, linfomas y mieloma mltiple)
Neutropenia febril
I. CONCEPTO
Se considera fiebre la presencia de temperatura oral >38,3C en una sola toma o de 38C
en dos tomas separadas al menos 1 hora. La neutropenia se define como recuento de neutrfi-
los <500/mm3 en sangre perifrica o <1000/mm3 pero con previsin de descenso a corto plazo.
Ms de la mitad de los pacientes neutropnicos que presentan fiebre padecen una infec-
cin, siendo los ms frecuentes los microorganismos gram positivos aerobios y bacilos gram
negativos aerobios (Tabla I). Las bacterias gram positivas producen un 60-70% de las infeccio-
nes documentadas microbiolgicamente en estos pacientes. El curso de la neutropenia febril sin
tratamiento antibitico de amplio espectro puede ser rpidamente fatal, sobre todo en las infec-
ciones por algunas bacterias gram positivas (S. aureus, S. viridans, S. pneumoniae). Algunos
organismos gram positivos meticilin resistentes producen infecciones ms indolentes (estafilo-
cocos coagulasa negativos, enterococos resistentes a vancomicina o Corynebacterium jei-
keium). Es importante recordar que el paciente neutropnico puede tener infecciones graves que
no cursen con fiebre, por lo que ante un paciente neutropnico con signos sugerentes de infec-
cin (disnea, dolor abdominal, shock...) an sin fiebre, debe ser considerada esta posibilidad.
Se debe administrar tratamiento antibitico emprico precoz a todo paciente neutropni-
co con fiebre e incluso sin fiebre pero con sntomas o signos de infeccin.
A) Anamnesis. Los sntomas y signos de inflamacin pueden ser mnimos o estar ausen-
tes en los pacientes neutropnicos. Es preciso preguntar por sntomas en los lugares ms
comnmente infectados, como son las encas, faringe, esfago, pulmn, perin, ano, ojos, piel
y accesos vasculares. Es fundamental si el paciente ha recibido quimioterapia, establecer el
tiempo que ha pasado desde el ltimo da de la misma, con vistas a predecir la duracin de la
neutropenia, y para sospechar otras causas de fiebre (hemoderivados en las seis horas previas,
presencia de lisis tumoral...).
E) Hemograma y bioqumica con perfil heptico. Deben repetirse al menos cada tres
das mientras dure la antibioterapia. En el caso de usar anfotericina B ser preciso repetir con
ms frecuencia los niveles de creatinina y electrolitos.
III. TRATAMIENTO
Neutropenia febril
Etiologa no
identificada
Paciente Progresin o
estable aparicin de
complicaciones
Bajo riesgo3 Alto riesgo3
1 Revisin de cultivos y repeticin de estos si persiste fiebre, Rx trax y otras pruebas de imagen si existe localidad.
2 Si tras 72 h no hay documentacin de infeccin por gram + valorar suspender vancomicina.
3 Ver criterios en epgrafe neutropenia febril de bajo riesgo (Tabla II)
Tto: tratamiento; atb: antibitico; amoxi-clav: amoxicilina-acido clavulnico; ciproflox: ciprofloxacino;
Rx: radiografa; TC: tomografa computerizada.
opcin en infecciones por cocos gram positivos vancomicina resistentes, aunque la experien-
cia clnica es escasa y no se debe olvidar su mielotoxicidad en tratamientos prolongados.
Los pacientes oncolgicos con neutropenia febril se pueden estratificar en diferentes grupos
segn el riesgo de presentar complicaciones infecciosas durante la neutropenia. Los criterios cl-
nicos ms aceptados de neutropenia febril de bajo riesgo aparecen en la Tabla II. En estos pacien-
tes podra realizarse tratamiento antibitico oral y/o extrahospitalario, siempre que haya una
infraestructura mdica adecuada y prxima para monitorizar la respuesta al tratamiento.
La mayora de los regmenes de tratamiento antibitico oral extrahospitalario incluye la
administracin de una quinolona en monoterapia o asociada a amoxicilina-clavulnico. Este lti-
mo rgimen es el ms recomendado, aunque es peor tolerado que una quinolona en monoterapia.
Los inconvenientes del uso de las quinolonas como nico tratamiento son: 1) la limitada actividad
frente a microorganismos gram positivos, y 2) la aparicin de resistencias a estos antibiticos por
el uso indiscriminado de quinolonas orales en la profilaxis del paciente con neutropenia afebril.
Una alternativa es la monoterapia con fluorquinolonas, como el levofloxacino o moxifloxacino.
Las pautas de tratamiento antibitico del paciente con neutropenia febril de bajo riesgo
son: 1) ciprofloxacino 750 mg/12 h u ofloxacino 400 mg/12 h asociado a amoxicilina-clavul-
nico 875/125 mg/8 h. 2) levofloxacino 500 mg/da.
Infecciones en el paciente inmunocomprometido 539
C) A partir del da 100 postrasplante. Esta fase es propia tan solo de los receptores de
trasplantes alognicos, debido a que padecen EICH crnica y reciben frmacos inmunosupre-
sores por ello. Estos pacientes estn en riesgo de sufrir bacteriemias por bacterias encapsula-
das, y reactivaciones del virus varicela-zoster, virus de Ebstein-Barr (procesos linfoprolifera-
tivos) y otros virus.
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42
Infecciones nosocomiales
Jos Mara Barbero Allende,
Carlos Ibero Esparza y
Ana Beln Carlavilla Martnez. Medicina Interna
I. EPIDEMIOLOGA
Los microorganismos causales proceden de la flora fecal del paciente, modificada por la
presin selectiva antibitica, o de la flora ambiental hospitalaria transportada por las manos del
personal sanitario. Las infecciones relacionadas con sondajes de corta duracin son frecuente-
mente monomicrobianas y originadas por bacilos gramnegativos (E.coli, Klebsiella, Proteus y
Pseudomonas) aunque est aumentando la incidencia de enterococos y levaduras. Los catte-
res de larga duracin sin embargo, se asocian con mayor frecuencia a infecciones polimicro-
bianas. Si el paciente ha recibido antibioterapia previa aumenta el riesgo de infeccin por bac-
terias multirresistentes.
III. PREVENCIN
B) Flebitis (vena perifrica): Induracin o eritema con calor y dolor en el punto de entra-
da y/o en el trayecto del catter.
menos dos hemocultivos perifricos. Si el catter no puede ser retirado, para el diagnstico se
requiere la presencia de un cuadro clnico de sepsis, sin foco aparente de infeccin, en el que
se asla el mismo microorganismo en hemocultivos cuantitativos simultneos en una propor-
cin superior o igual a 5:1 en las muestras extradas a travs del catter respecto de las obte-
nidas por venopuncin.
I. PATOGENIA
II. DIAGNSTICO
Los hallazgos clnicos son poco relevantes para establecer el diagnstico de infeccin aso-
ciada a catter, dada su pobre sensibilidad y especificidad. As, el sntoma ms sensible, la fiebre,
tiene muy poca especificidad y los ms especficos (inflamacin y salida de pus alrededor de la
insercin del catter) son muy poco sensibles. El crecimiento en hemocultivos de grmenes como
Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativo o Candida sp, en ausencia de otras
fuentes identificables de infeccin, aumenta la sospecha de bacteriemia relacionada con el catter.
Ante la sospecha de infeccin relacionada con el catter (local o sistmica) y antes de comen-
zar con la antibioterapia, se deben extraer al menos 2-3 hemocultivos seriados (preferentemente
cuantitativos y con al menos uno de ellos obtenido mediante puncin directa de otra vena) y cul-
tivo cuantitativo o semicuantitativo de la punta del catter. Si se pretende conservar el catter, se
deben realizar hemocultivos cuantitativos de la sangre obtenida del catter y de la va perifrica,
as como cultivos de la conexin y la piel (stos presentan un alto valor predictivo negativo). Si el
nmero de UFC por mililitro (UFC/ml) en los hemocultivos obtenidos del catter supera en 4-10
veces el nmero de UFC/ml a los obtenidos por venopuncin directa puede hablarse de infeccin
relacionada con el catter con una sensibilidad superior al 90% y una especificidad prxima al
100%. Si no se dispone de hemocultivos cuantitativos la interpretacin de los hemocultivos es ms
difcil dado que los microorganismos causales de la infeccin son frecuentes contaminantes de los
hemocultivos. En estos casos apoyan que el catter sea la fuente real de la bacteriemia las siguien-
tes circunstancias: aislamiento repetido del mismo microorganismo, el crecimiento en menos de
24-48 h desde la extraccin, la presencia de datos inflamatorios en la insercin del catter, la
ausencia de otro foco productor de bacteriemia y el crecimiento al menos 2 horas antes de los
hemocultivos obtenidos a travs del catter con respecto a los extrados de vena perifrica.
Por otro lado deben realizarse estudios encaminados a valorar la gravedad de la infeccin y
la existencia de posibles complicaciones.
A) Retirada versus conservacin del catter: la mayora de los casos van a requerir la
retirada del catter, pero el manejo depende del tipo de catter implicado:
1. Catteres venosos perifricos: siempre se debe retirar el catter ante la presencia de
signos sugerentes de infeccin (se recomienda realizar tincin de Gram y cultivo del exudado
del punto de insercin, si hay signos de infeccin local).
2. Catteres venosos centrales (CVC) de corta duracin, por acceso central o perif-
rico (Drum) (Fig. 1): el CVC se debe retirar y cultivar si hay datos de sepsis grave y/o shock
sptico, infeccin supurada del punto de entrada o del tnel subcutneo del catter, trombofle-
bitis sptica y/o complicaciones infecciosas a distancia (ej., mbolos spticos pulmonares). La
presencia de cardiopata valvular y/o prtesis endovascular tambin son indicacin de retirada
del CVC. En caso contrario, el catter puede mantenerse, no teniendo que retirarse de forma
rutinaria por la presencia de fiebre o enfermedad leve-moderada (sin hipotensin ni fallo org-
nico) hasta la obtencin de resultados microbiologicos en 24-48 horas. Con el diagnstico de
infeccin por catter confirmada, la retirada del CVC es la principal maniobra teraputica.
Solamente en las infecciones por S.epidermidis, Corynebacterium no JK y Streptococcus spp,
por su escasa virulencia, se puede considerar el tratamiento antibitico manteniendo el catter
infectado in situ. El recambio de CVC sobre gua (tcnica de Seldinger) puede ser un procedi-
miento aceptable cuando existe sospecha de infeccin y se quiere mantener el mismo acceso
vascular para evitar las complicaciones derivadas de canalizar una nueva va, pero su indica-
cin debe ser inversamente proporcional al grado de sospecha de infeccin y debe efectuarse
con una cobertura antibitica adecuada. El recambio sobre gua est siempre contraindicado si
existen signos locales de infeccin. Si se demuestra a posteriori que el CVC extrado estaba
infectado, se aconseja retirar el nuevo catter e insertar otro en un lugar diferente, siempre que
el recambio no hubiera sido realizado con una cobertura antibitica adecuada. No existen evi-
dencias sobre el tiempo que debe transcurrir entre la retirada de un catter y la insercin de uno
nuevo en un lugar diferente, as como de los beneficios de realizar una cobertura antibitica
profilctica al colocar un nuevo CVC por sospecha de infeccin.
3. Catteres de larga duracin (Hickman, Port-a-cath, Broviac, etc.): dada la dificul-
tad de colocacin o retirada de este tipo de catteres tunelizados o implantados con reservorio
subcutneo y su utilizacin en pacientes con unas condiciones basales muy deterioradas, es
fundamental asegurar que se trata de una verdadera infeccin asociada a catter y no de una
contaminacin cutnea, una colonizacin del catter (hemocultivos del catter positivos, con
hemocultivos de vena perifrica negativos) o una infeccin de otra fuente. En las infecciones
de catter no complicadas debidas a Staphylococcus coagulasa negativo, el catter se puede
mantener si no hay evidencia de fiebre o bacteriemia persistente o recurrente, utilizando anti-
bioterapia iv prolongada (10-14 das). En el resto de microorganismos, el catter se mantendr
en casos seleccionados dependiendo del estado clnico del paciente y realizando siempre anti-
bioterapia sistmica y local (sellado antibitico del catter) durante 2 semanas, descartando
complicaciones asociadas. Si se objetiva infeccin de catter complicada (local o metastsica)
es preciso retirar el catter y prolongar el tratamiento hasta completar 4-8 semanas (salvo en
caso de infeccin local no diseminada del tnel o absceso del reservorio en los que 7-10 das
son suficientes). La reinsercin del catter se deber intentar posponer hasta verificar la nega-
tividad de los hemocultivos tras el inicio de antibioterapia apropiada. Igualmente, se reco-
mienda tratamiento erradicador con mupirocina intranasal en portadores crnicos de S.aureus
en fosas nasales.
cados. Ante la sospecha de una infeccin por catter deber iniciarse un tratamiento emprico,
siempre que el paciente este crtico (sepsis grave y/o shock), inestable con signos de fracaso
orgnico, existan signos de infeccin supurada y neutropenia u otra inmunodepresin grave.
Ante un paciente con cardiopata valvular o prtesis vascular deber valorarse el riesgo de no
iniciar cobertura. En ausencia de estas circunstancias, puede demorarse el inicio del trata-
miento antibitico hasta la obtencin de resultados microbiolgicos. La pauta emprica (Tabla
I) recomienda tener en cuenta la epidemiologa de cada hospital y las caractersticas de cada
paciente. Se recomienda la administracin de un glucopptido para la cobertura de los cocos
grampositivos, asociado o no a aztreonam o a un aminoglucsido, con actividad frente a los
bacilos gramnegativos. La cobertura emprica de P.aeruginosa no suele ser necesaria, excepto
en pacientes en hemodilisis, neutropnicos y otros inmunodeprimidos graves. El uso empri-
co de anfotericina o fluconazol se reserva para pacientes seleccionados en los que el riesgo de
funguemia se considere elevado. El tratamiento antibitico debe adaptarse posteriormente a los
resultados microbiolgicos. La antibioterapia se inicia por va parenteral, pero puede comple-
tarse por va oral una vez estabilizado el paciente (linezolid, quinolonas o cotrimoxazol dispo-
nen de excelente biodisponibilidad).
Se debe individualizar la duracin del tratamiento, habitualmente se recomienda una
duracin entre 7 y 10 das, con un mximo de 15 das, si no existen complicaciones de la infec-
cin, la respuesta inicial ha sido rpidamente favorable y no existe cardiopata valvular de base
o material protsico susceptible de colonizarse a distancia. El tratamiento debe prolongarse
entre 4-6 semanas si despus de la retirada del catter existe bacteriemia o funguemia persis-
tente, y/o se demuestra endocarditis infecciosa o tromboflebitis sptica. En caso de producirse
una metstasis sptica osteoarticular, tambin se prolongar el tratamiento.
Ante un paciente con cultivo de catter positivo y hemocultivos negativos que persiste
febril hay que buscar focos alternativos, repetir los hemocultivos e instaurar tratamiento. Por
el contrario, si se queda afebril tras la retirada del catter, se aconseja no tratar y realizar un
seguimiento estricto, independientemente del microorganismo causal.
Tabla II. Tratamiento antibitico de la bacteriemia relacionada con catter segn etiologa.
Microorganismo Tratamiento Alternativas
Sospecha de infeccin:
Fiebre sin focalidad, o
Bacteriemia por agentes implicados (Staphylococcus spp, Candida spp, ...)
Obtener hemocultivos* S
No
Retirar
catter
* Hemocultivos:
Cualitativos: obtener por venopuncin directa. Diagnstico de bacteriemia asociada a catter
(BAC) si igual microorganismo entre hemocultivo y cultivo significativo
de segmento distal.
Cuantitativos (no necesarios si se retira el catter): Diagnstico de BAC si ratio >4-10 (ver texto)
# Si a las 48-72 h. persiste fiebre: descartar infeccin complicada (endocarditis o tromboflebitis
supurada). Valorar ecocardiografa,
ecografa ultrasnica o flebografa, si el paciente tiene prtesis o persiste la sintomatologa tras
la retirada del catter en catteres centrales de larga duracin no retirados.
Vanc.: vancomicina, Teic.: teicoplanina, Clox.: cloxacilina, Fluc.: fluconazol, Anf. B: anfoteri-
cina B, SAMS: S. aureus sensible a meticilina, SAMR: S. aureus resistente a meticilina.
Tomado de protocolos clnicos de la SEIMC
CNS: S.Coagulosa negativa.
Figura 1. Algoritmo de actuacin ante la sospecha de infeccin asociada a catter venosos central.
Infecciones nosocomiales 553
IV. PREVENCIN
Las dos medidas fundamentales para evitar las infecciones por catter son la asepsia,
tanto durante su insercin como en su manipulacin, y la correcta indicacin de su uso, no
prolongando su permanencia ms tiempo del imprescindible.
El personal responsable de la colocacin y el cuidado de catteres intravenosos deber
recibir formacin sobre las indicaciones, insercin y mantenimiento de los mismos y ade-
cuacin del mismo al nmero y complejidad de los pacientes. En cuanto a la insercin del
catter se dar preferencia a la va subclavia sobre femoral y yugular, se evitar la insercin
en zonas prximas a fuentes de infeccin, se llevar a cabo una tcnica estril con medidas
de barrera (bata, mascarilla, guantes, gorro, paos estriles), desinfeccin de la piel (prefe-
riblemente con clorhexidina 2%), y se evitar la movilizacin del punto de insercin asegu-
rando una buena fijacin del catter. Se examinar diariamente el punto de insercin, se
cambiarn los apsitos regularmente, y se usar el mnimo nmero de conexiones, emple-
ando una luz exclusiva para la nutricin parenteral. Los catteres perifricos se deben cam-
biar cada 72- 96 horas, no as los centrales, salvo cuando la insercin se hizo en situacin de
emergencia sin tcnica estril en cuyo caso se debe cambiar a las 48 horas en otro lugar dife-
rente. No est indicado el cultivo de rutina de puntas de catter ni utilizar antibiticos tpicos
en el punto de insercin (favorece las infecciones fngicas).
Los catteres impregnados en clorhexidina-sulfadiazina o rifampicina- minociclina han
demostrado reducir la colonizacin y bacteriemias relacionadas con catter con favorable rela-
cin coste-efectividad. Se recomiendan en centros que mantienen alta incidencia de infeccio-
nes a pesar del resto de medidas.
554 Manual de diagnstico y teraputica mdica
I. ETIOLOGA
El tipo de microorganismo depende de las caractersticas de la herida quirrgica; las heridas
limpias se infectan por Staphylococcus, mientras que las heridas sucias suelen presentar infeccio-
nes polimicrobianas (Staphylococcus aureus, Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter baumanii,
Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Morganella morgagni, Proteus mirabilis). Las infeccio-
nes muy precoces (primeras 24 horas) suelen ser causadas por Clostridium perfringens y
Streptococcus del grupo A.
III. PREVENCIN
La prevencin de la infeccin de la herida quirrgica se basa en disminuir el inculo bacte-
riano e impedir su crecimiento. Para ello se puede actuar a diversos niveles: 1. disminuir al mni-
mo la estancia hospitalaria prequirrgica; 2. mejorar el estado nutricional del paciente antes de la
ciruga; 3. identificar y tratar las infecciones alejadas del sitio quirrgico antes de la ciruga y pos-
tponer la misma hasta que la infeccin est resuelta; 4. mantener la mxima asepsia perioperato-
ria (antisepsia de la piel, de las manos, uso de mascarillas y guantes estriles, ventilacin adecua-
da del quirfano, desinfeccin posterior del mismo, etc); 5. utilizar una tcnica quirrgica cuida-
dosa; 6. realizar una correcta profilaxis antibitica eligiendo el antibitico en funcin de los
patgenos ms comunes. El objetivo de la profilaxis antibitica es mantener, durante toda la inte-
vencin y unas horas despus de cerrar la incisin, una alta concentracin srica de antibiticos
activos contra los microorganismos potencialmente contaminantes. Para ello se debe administrar
una dosis intravenosa durante la induccin anestsica; si la intervencin se prolonga se deben repe-
Infecciones nosocomiales 555
tir dosis intraoperatorias. En general, los antibiticos de eleccin son las cefalosporinas de 1 y 2
generacin (Tabla VI). No obstante dada la tecnificacin en cada campo se recomienda consultar
las guas actuales especficas para cada ciruga. (ver Bibliografa)
Neumona nosocomial
La neumona nosocomial es una causa frecuente infeccin nosocomial, la primera en uni-
dades de cuidados intensivos, y la de mayor mortalidad. Segn las ltimas guas se distinguen
3 entidades con diferencias etiolgicas y, por tanto, actitud diferente. La neumona adquirida
en el hospital (NAH) en el paciente no ventilado es aquella que aparece tras 48 horas o ms de
la admisin en un hospital. La neumona asociada a ventilador (NAV) es aquella neumona que
se adquiere tras 48 horas de intubacin endotraqueal. La neumona adquirida en entorno sani-
tario (NAES) incluye a pacientes que han estado ingresados en un hospital de agudos 2 o ms
das en los 90 das previos, residentes en residencias u hospitales de crnicos, receptores de
antibiticos o citostticos intravenosos o incluidos en sesiones de hemodilisis.
I. ETIOLOGA Y PATOGENIA
II. DIAGNSTICO
III. TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFA
Almirante B., Ferrer C. Infecciones nosocomiales. Medicine 2006; 9(49):3204-3210.
Cabrejas L, lamo C, Jan F, Garca C, Morales E, de Alba C, Lizasoan M et al. Recomendaciones para la
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y Microbiologa Clnica 2002; 20(7): 335-340.
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Pigrau C, Horcajada JC, Cartn JA, Pujol M: Infeccin urinaria. En: Aguado JM, Almirante B, Fortn J (Eds).
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JM, Almirante B, Fortn J (Eds). Protocolos clnicos de la SEIMC. www.seimc.org.
43
Fiebre en el viajero
y en el inmigrante
Jara Llenas Garca, Mnica Odriozola Grijalba y
Santiago Izco Esteban. Medicina Interna
Desde que se han popularizado los viajes internacionales, el mdico se enfrenta cada vez
con ms frecuencia a pacientes con sndromes febriles despus de un viaje internacional. Se
calcula que entre el 24 y el 64% de los viajeros presentan un problema mdico durante el viaje
o a su regreso, de los cuales un 8-11% requieren asistencia mdica. La fiebre es el segundo
motivo de consulta (tras la diarrea) en los viajeros procedentes de regiones tropicales y sub-
tropicales, afectando a un 11-19% de stos. La causa ms frecuente de fiebre es la malaria (27-
42%), seguida por infeccin respiratoria (11-24%), gastroenteritis (14%), dengue (8%), neu-
mona bacteriana (6%), hepatitis (3-6%) y fiebre tifoidea (2-3%).
El diagnstico de la fiebre en el viajero debe basarse sobre todo en una detallada historia
clnica y una cuidadosa exploracin fsica. Se han elaborado unas guas clnicas con informa-
cin elemental a tener en cuenta (Tabla I). Ante un viajero o inmigrante con fiebre debemos de
plantearnos siempre cuatro preguntas: qu es posible?, qu es probable?, qu es tratable?,
y qu es transmisible?.
Tabla I. Guas para la evaluacin de la fiebre sin foco en el viajero (tomada de Lo Re III V,
Gluckman SJ. Fever in the Returned Traveller. Am Fam Physician 2003;68:1343-50.
1. Siempre se deben considerar infecciones comunes (NAC, ITU,..) y causas no infecciosas de fie-
bre (tromboflebitis, TEP).
2. Siempre se deben considerar causas no relacionadas con el viaje
3. Si el periodo de incubacin es corto (<21 das), se deben considerar como causas ms probables
la malaria, la fiebre tifoidea, el dengue o la rickettsiosis.
4. Si el periodo de incubacin es largo (>21 das), se deben considerar como causas ms probables
la malaria, la tuberculosis o la hepatitis A (en no inmunizados).
5. Si el paciente impresiona de gravedad o tiene alteracin del estado mental, se debe consultar rpi-
damente con un experto en enfermedades infecciosas. Aunque las fiebres hemorrgicas virales y
la meningococemia son muy infrecuentes deben ser consideradas, ya que se trata de emergencias
mdicas.
6. Los signos que deben alertar sobre la necesidad de una intervencin mdica urgente son: mani-
festaciones hemorrgicas, distress respiratorio, hipotensin o inestabilidad hemodinmica, confu-
sin, letargia, rigidez de nuca o focalidad neurolgica.
7. Si despus del estudio inicial no se llega a un diagnstico, se deben considerar causas atpicas. En
esta situacin, se debe consultar con un especialista en enfermedades infecciosas.
NAC: neumona adquirida en la comunidad, ITU: infeccin del tracto urinario, TEP: tromboembolismo pulmonar
Si el paciente ha viajado a una zona endmica para malaria hay que preguntarle acerca de
las medidas barrera de proteccin frente a la picadura de artrpodos y la quimioprofilaxis rea-
lizada (frmaco, dosis, duracin, cumplimiento, fecha de la ltima toma). Hay que tener en
cuenta que dicha profilaxis no protege totalmente y que, adems, el grado de cumplimiento
suele ser bajo.
2. Tipo de viaje realizado. Se debe registrar no slo el destino sino todo el itinerario rea-
lizado as como los medios de transporte empleados ya que, ocasionalmente, los brotes de
enfermedades infecciosas se relacionan con cruceros, trenes o viajes en avin. Es muy impor-
tante conocer el propsito del viaje ya que el grado de contacto con las personas autctonas del
pas puede variar enormemente y suele ser mayor en viajeros que acuden a visitar a familiares
o a realizar trabajos de cooperacin. As mismo, se debe interrogar acerca del tipo de aloja-
miento utilizado, las bebidas y alimentos consumidos y el contacto con animales. Tambin se
debe preguntar acerca de los contactos sexuales ya que stos se dan hasta en un 50% de los
jvenes que viajan al trpico y pueden ser una exposicin a enfermedades de transmisin
sexual (Tabla III). Se debe preguntar por todos los viajes realizados en los 12 meses previos al
episodio febril.
Fiebre en el viajero y en el inmigrante 563
Hay varias pginas web con informacin actualizada acerca de las enfermedades infec-
ciosas que inciden en las distintas regiones geogrficas: http://www.cdc.gov, http://www.trop-
net.net,http://www.istm.org/geosentinel/main.html, www.fevertravel.ch.
3. Sntomas presentados. Se debe realizar una anamnesis detallada de los sntomas que
presenta el paciente y estimar el perodo de incubacin. Esto es importante para acotar el diag-
nstico (Tabla IV) ya que si la fiebre comienza ms de 21 das despus del regreso pueden
excluirse la mayora de causas virales (excepto la infeccin aguda por VIH o citomegalovirus)
y las rickettsiosis. Hay que tener en cuenta que el periodo de incubacin de la malaria se alar-
ga si se ha tomado quimioprofilaxis.
Tabla IV. Periodos de incubacin para las enfermedades infecciosas del viajero.
Menor de 21 das Mayor de 21 das
Tripanosomiasis del este de frica. Tripanosomiasis del oeste de frica
Malaria Malaria (sobre todo si profilaxis ineficaz)
Dengue Rabia
Salmonelosis no tifoidea Hepatitis virales (A,B,C,D,E)
Fiebre tifoidea Absceso heptico amebiano
Fiebre amarilla Leishmania
Peste Brucelosis
Fiebres hemorrgicas virales VIH
Tifus Tuberculosis
Meningococemia Borreliosis (fiebre recurrente)
Encefalitis japonesa Esquistosomiasis aguda sistmica
(fiebre de Katayama)
Leptospirosis
564 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Linfadenopata generalizada
Infecciones bacterianas: brucelosis, leptospirosis, sfilis secundaria, melioidosis, tuberculosis,
fiebre tifoidea
Infecciones virales: VIH, dengue, VHB, sarampin, rubeola, mononucleosis, fiebre de Lassa
Infecciones fngicas: blastomicosis, coccidiomicosis, histoplasmosis
Infecciones parasitarias: leishmaniasis visceral
No infecciosas: neoplasias, sarcoidosis, LES, artritis reumatoide, frmacos
C) Pruebas complementarias.
1. Iniciales. Deben incluir un sistemtico de sangre, bioqumica de sangre con perfil
heptico, sistemtico de orina, hemocultivos y urocultivo. Los exmenes iniciales de labo-
ratorio deben centrarse en aquellas enfermedades que pueden poner en peligro la vida, sobre
todo malaria y fiebre tifoidea. Por eso se deben recoger hemocultivos para fiebre tifoidea y
realizar un frotis y una gota gruesa en todo paciente que haya estado en una zona endmica
de malaria y refiera fiebre, aunque sta no se objetive en el momento de la exploracin. Si la
gota gruesa es negativa pero la sospecha clnica de malaria es alta se debe repetir al menos dos
veces en las siguientes 24-48 horas. Debido a que la mayora de las infecciones virales y las
rickettsiosis se diagnostican mediante serologa es importante recoger plasma del primer da
para poder comparar los ttulos de anticuerpos posteriormente.
2. Segn los signos y sntomas. En la Tabla VIII se recogen las principales pruebas a soli-
citar segn la sospecha clnica.
D) Aproximacin sindrmica.
1. Fiebre con manifestaciones hematolgicas: si existe anemia hay que pensar sobre todo
en malaria, si existe eosinofilia en esquistosomiasis, filariasis, fasciolasis, larva migrans visceral
y si aparecen manifestaciones hemorrgicas en fiebres virales hemorrgicas y meningococemia.
2. Fiebre con lesiones cutneas: el diagnstico es muy amplio y depender del tipo de
lesin (Tabla V).
3. Fiebre con diarrea: si es aguda, pensar en bacterias enteropatgenas, si es crnica, en
parsitos como Giardia lamblia o E. histolytica o causas no infecciosas como colitis inflamatoria.
4. Fiebre con dolor abdominal: descartar fiebre tifoidea y absceso heptico amebiano.
566 Manual de diagnstico y teraputica mdica
No pigena
Mialgias intensas: virales (dengue, influenza), leptospirosis, rickettsiosis, brucelosis, infeccin
aguda por VIH
Asociadas a rabdomiolisis: virus influenza, Coxsackie, Epstein-Barr, leptospirosis, Legionella
Asociadas a eosinofilia: triquinosis, cisticercosis
E) Valoracin inicial.
1. Valorar signos de gravedad clnica. En presencia de manifestaciones neurolgicas,
distress respiratorio, hipotensin arterial o hemorragias mucocutneas o viscerales, el pacien-
te debe ser hospitalizado inmediatamente. Si el paciente procede de un rea de transmisin
malrica debe considerarse iniciar un tratamiento presuntivo frente a Plasmodium sp.
2. Valorar la necesidad de instaurar medidas de aislamiento. Se deben instaurar en
pacientes con manifestaciones hemorrgicas que han llegado en los ltimos 21 das de un rea
donde se hayan notificado casos de fiebre hemorrgica viral en los ltimos 5 aos. Tambin en
aquellos pacientes que hayan tenido contacto con fluidos corporales de personas o animales
potencialmente infectados por los virus de la fiebre de Crimen-Congo, Ebola, Marburg o
Lassa, aunque no tengan signos hemorrgicos.
Fiebre en el viajero y en el inmigrante 567
Sintomatologa
compatible
+
Inyeccin
conjuntival
+ Tratamiento
Figura 1. Aproximacin a un viajero con fiebre y antecedentes de contacto con agua dulce.
A) Diarrea del viajero. Aparece hasta en un 55% de los viajeros. La definicin clsica
es 3 o ms deposiciones poco formadas en 24 horas con al menos uno de los siguientes snto-
mas: fiebre, nauseas, vmitos, retortijones, tenesmo o heces sanguinolentas. La mayora de los
casos aparece en los primeros 14 das y dura unos cuatro das sin tratamiento. Son ms sus-
ceptibles los viajeros inmunocomprometidos y aquellos con disminucin del pH gstrico (toma
de anticidos,). La fuente es, en la mayora de los casos, la comida y el agua contaminadas
con material fecal. La etiologa es la referida en la Tabla VII.
568 Manual de diagnstico y teraputica mdica
por alta tasa de anemias carenciales, si anemia microctica con ferritina normal realizar estudio de hemoglobino-
patas sobre todo en subsaharianos y del subcontinente indio. (2)VHD en los HBsAg+ y elevacin de transamina-
sas. (3)Siempre con consentimiento del paciente y si se sospechan factores de riesgo. (4)U otro test de sfilis que se
confirmar con un treponmico. (5)Si llegados <5 aos, en Europa del este dependiendo del pas. (6)Dos o tres mues-
tras recogidas en das diferentes, podra estar indicada en los llegados hace menos de 1-3 aos. (7)Frotis y gota grue-
sa de rutina en nios y embarazadas llegados hace menos de 3 meses. (8)Microfilarias en sangre y piel mediante
pellizcos cutneos si eosinofilia o procedentes de zonas hiperendmicas (frica del oeste y central y Sudeste asi-
tico). PPD: Purified Protein Derivate. VDRL: Venereal Disease Research Laboratory. VHB: virus hepatitis B.
VHC: virus hepatitis C: VHD: virus hepatitis D. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Ha viajado a
Tailandia? NoNotratamiento
tratamientooo
loperamida
lopermidaoo
subsalicilato
subsalicilatodede
S No bismutobismuto
Azitromicina Disentera?
3 das (heces con sangre)
S No
Azitromicina
3 das
Figura 2. Algoritmo para el tratamiento de la diarrea del viajero (tomado de Yates J. Travelers
Diarrhea. Am Fam Physician 2005;71:2095-100).
El ser infectado por una u otra especie determina la cronologa y el pronstico de la enfer-
medad ya que el 90% de las infecciones por P. falciparum presentan sintomatologa el primer
mes tras el regreso, y causan la casi totalidad de las muertes por malaria mientras que las pro-
ducidas por las otras tres especies originan habitualmente una malaria no complicada y la sinto-
matologa puede aparecer desde 1 a 6 meses tras el contacto o incluso pasado un ao del mismo
( P. vivax y P. ovale presentan esporozotos que entran en letargo en su fase heptica, los hipno-
zoitos, y son responsables de las recidivas)
1. Clnica. La clnica del paludismo es un conjunto de sntomas entre los que la fiebre es el
cardinal, siendo de curso errtico la primera semana y paroxstica cada 3 4 das posteriormen-
570 Manual de diagnstico y teraputica mdica
te. Los sntomas ms frecuentes son escalofros, cefalea, sndrome gripal, nauseas, vmitos,
dolor abdominal, tos y diarrea. No orientan a malaria las adenopatas ni el rash.
La exploracin fsica es muchas veces normal; cuando se altera los hallazgos ms comunes
son la esplenomegalia, la hepatomegalia y la palidez cutneomucosa junto a un posible tinte ict-
rico
2. Diagnstico. Analticamente lo ms habitual es encontrar anemia leve-moderada, trom-
bocitopenia, leucopenia, hipocolesterolemia y elevacin de las transaminasas con hiperbilirrubi-
nemia.
La realizacin de frotis y gota gruesa en un paciente con fiebre procedente de reas end-
micas para malaria es obligatoria y debe repetirse si son negativos y persiste la sospecha varias
veces ms a intervalos de 8-12 horas.
Los tests rpidos de deteccin de antgeno de Plasmodium vivax y falciparum mediante
inmunocromatografa permiten el diagnstico en 15-20 minutos con una especifidad de alrede-
dor del 90% y una sensibilidad que depende de la parasitemia. Son fciles de realizar, reprodu-
cibles, y no requieren microscopio ni entrenamiento especfico.
En ausencia de otro diagnstico si la probabilidad de malaria es alta, esto es, ante una esple-
nomegalia, plaquetas menores de 150.000 o una hemoglobina menor de 12gr/dl y no se pueda
realizar el diagnstico o la demora sea mayor de 3 horas, se recomienda administrar tratamiento
antimalrico emprico.
La resistencia a los frmacos antimalricos est aumentando en muchas reas geogrficas.
Esto, aadido al habitual mal cumplimiento de la profilaxis por parte de muchos de los viajeros
hace que no debamos descartar este diagnstico en aquellos que la hayan tomado. Es habitual una
sintomatologa ms leve y tarda si se ha tomado profilaxis.
3. Tratamiento. La malaria complicada, fundamentalmente por Plasmodium falciparum, se
debe la mayor parte de las veces a un retraso en el diagnstico o a un tratamiento incorrecto.
Se debe valorar cuidadosamente al paciente y decidir si es necasaria la hospitalizacin. Los
criterios de ingreso son: pacientes con criterios de gravedad, necesidad de tratamiento intrave-
noso, poblaciones de alto riesgo (nios, ancianos, embarazadas), necesidades diagnsticas y, en
general, personas con P. falciparum no inmunes (aunque en algunas unidades especializadas
estos pacientes se siguen de forma ambulatoria si no tienen criterios de gravedad). Los casos de
malaria (sobre todo por Plasmodium distintos del P. falciparum) no complicada y sin signos de
mal pronstico pueden tratarse de forma ambulatoria.
a) Criterios de gravedad. Los siguientes criterios implican gravedad y necesidad de ingre-
sar al paciente: disminucin del nivel de conciencia, anemia con hemoglobina menor de 5 g/dl,
hipoglucemia, deterioro de la funcin renal, convulsiones, insuficiencia cardiaca, sndrome de
distress respiratorio del adulto (SDRA), hipotensin, acidosis metablica, hepatoesplenomegalia,
meningismo, trompocitopenia, ictericia, vmitos y diarrea.
b) Medidas generales: Control de la temperatura con paracetamol, hidratacin controlada
por los frecuentes vmitos y diarrea pero teniendo en cuenta el riesgo de edema agudo de pul-
mn. Monitorizacin analtica de la funcin renal y del equilibrio hidroelectroltico ya que exis-
te tendencia a la acidosis. La anemia mejora con el tratamiento antiparasitario por lo que la trans-
fusin si no hay inestabilidad hemodinmica no es necesaria hasta valores por debajo de 7 gr de
hemoglobina. Control glucmico ya que existe tendencia a la hipoglucemia debido al propio
parsito y al tratamiento con quinina.
c) Tratamiento farmacolgico: debe ser intravenoso en aquellos casos con complicaciones
o criterios de gravedad, con ndice de parasitacin elevado (>5% en inmunes o >20% en semi-
inmunes) y en pacientes con intolerancia oral.
1) P.falciparum sensible a cloroquina (slo en reas como Haiti, Amrica central al norte
del canal de Panam, R.Dominicana, Egipto y algunas zonas reducidas de Asia Central): cloro-
quina oral: 0h: 10 mg/Kg de cloroquina base, 8h-24h-48h: 5 mg/Kg de cloroquina base (para un
paciente de 60 Kg: 1 dosis de 600 mg de cloroquina base y 300 mg a las 8, 24 y 48 horas). No
existe intravenosa, si est muy grave ser necesario el uso de quinina.
Fiebre en el viajero y en el inmigrante 571
D) Fiebre tifoidea. Se trata de una infeccin sistmica producida por Salmonella typhi de
transmisin feco-oral y muy frecuente en pases en vas de desarrollo por las escasas medidas
higinico-dietticas.
En los pases desarrollados los casos son espordicos y habitualmente se ven en personas
que han viajado recientemente, sobre todo nios y adultos jvenes.
1. Clnica. Tras el contacto con la bacteria transcurre un periodo asintomtico que dura entre
1 y 2 semanas. El cuadro clnico que sigue a este periodo se caracteriza por fiebre de hasta 40 C
en la segunda semana, escalofros, cefalea frontal, debilidad, anorexia, nuseas, molestias abdo-
minales inespecficas, mialgias y tos seca. Los adultos suelen presentar estreimiento pero en
nios y pacientes VIH es ms comn la diarrea. La exploracin fsica es poco relevante siendo
los signos ms habituales hepatoesplenomegalia, abdomen distendido y bradicardia relativa. Un
10-30 % presentan un exantema maculopapular en tronco. Las complicaciones se presentan en
un 10-15% de los pacientes, especialmente si han pasado ms de dos semanas desde el comien-
zo de los sntomas. Las ms importantes son la hemorragia gastrointestinal (la ms frecuente y
generalmente de escasa cuanta), la perforacin intestinal y la encefalopata tifoidea.
2. Diagnstico. Analticamente suele evidenciarse una hipertransaminasemia leve-modera-
da. El hemograma puede ser normal o mostrar un leve descenso de cualquiera de las tres series.
El diagnstico clnico no es fcil por la inespecificidad de los sntomas. En reas endmi-
cas una fiebre sin foco que dure ms de una semana nos ha de sugerir esta entidad. El hemocul-
tivo es el mtodo diagnstico ms importante, especialmente en la primera semana, resultando
positivo en un 60-80% de los pacientes. El cultivo en mdula sea es ms sensible, positivo en
un 80-95%, incluso con antibioterapia previa. La positividad del coprocultivo es slo de un 30%,
mayor en estadios ms avanzados de la enfermedad. Los tests serolgicos no tienen valor diag-
nstico.
3. Tratamiento. El tratamiento de eleccin son las fluorquinolonas para todos los grupos de
edad, que han demostrado seguridad y rpida efectividad, desapareciendo la fiebre en menos de
4 das en ms del 96% y logrando reducir la tasa de portadores crnicos a menos del 2%.
Levofloxacino 500 mg/24h o ciprofloxacino 500mg/12h oral o iv. Otras opciones son azitromi-
cina o cefalosporinas de tercera generacin. En casos graves las fluorquinolonas va parenteral
son la droga de eleccin y una dosis precoz de 3 mg/kg de dexametasona ha demostrado dismi-
nuir la mortalidad.
La vacunacin slo protege parcialmente por lo que no excluye del todo la posibilidad de
padecer la infeccin.
xicilina, penicilina o ceftriaxona sin esperar la confirmacin serolgica y los casos ictricos con-
viene ingresarlos.
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44
Exposicin accidental
a material biolgico
Mnica Odriozola y
Jara Llenas. Medicina Interna.
A) Tratamiento inmediato.
1. Exposiciones percutneas: promover el sangrado y lavado con agua y jabn.
2. Contaminacin cutnea y en mucosas: lavado con agua y jabn si es cutnea, y sin
jabn si es en mucosas. Nunca usar leja. Los ojos deben irrigarse con agua limpia, suero fisio-
lgico o agua estril.
Aunque no existe evidencia de que el uso de antispticos/desinfectantes reduzca el riesgo
de transmisin de microorganismos de transmisin srica su uso no est contraindicado.
b) Materiales de riesgo:
Sangre, fluidos corporales que contengan sangre visible.
Concentraciones de virus en preparaciones de laboratorio.
En menor medida, por ser menor el riesgo de exposicin entre el personal sanitario:
semen, fluido vaginal, lquido cefalorraqudeo (LCR), sinovial, pleural, peritoneal, peri-
crdico, amnitico y tejidos.
2. Evaluacin de la presencia de infeccin en el paciente fuente: debe realizarse estudio
serolgico del paciente fuente frente a VIH, VHB y VHC.
Si se desconoce el estado serolgico se debe informar del accidente y solicitar su autorizacin
para la realizacin de las serologas (se requiere consentimiento informado). En caso de no darse
el consentimiento, o de paciente fuente desconocido debe considerarse la fuente como infectada.
3. Evaluacin de la susceptibilidad del trabajador expuesto:
a) En caso de exposicin accidental de riesgo con sangre infectada debe conocerse el grado
de inmunidad del trabajador expuesto frente al VHB, VHC y VIH.
b) En caso de fuente con el antgeno de superficie del VHB (AgHBs) positivo se valorar en
la historia del accidentado el estado inmunitario respecto a la infeccin por VHB (vacunacin y
respuesta a la vacuna).
C) Educacin y consejos sanitarios. Las personas que han sufrido una exposicin a AgHBs
siendo AntiHBs negativo no necesitan tomar precauciones especiales para prevenir la transmisin
secundaria durante el periodo de seguimiento. No es necesario modificar las prcticas sexua-
les, evitar el embarazo o interrumpir la lactancia. Sin embargo debe evitar donar sangre, plas-
ma, tejidos, rganos o smen.
Exposicin accidental a material biolgico 577
Serologia Vacunado No
fuente vacunado
Tabla III. Determinacin del cdigo de exposicin a mucosa o piel no ntegra (CEm).
CEm1 CEm2
Menos grave: volumen pequeo (gotas) y Ms grave: volumen grande, salpicadura de
duracin corta sangre ms importante y/o ms duracin (varios
minutos o ms)
Una vez que se ha decido iniciar la PPE en base a los pasos anteriores, sta puede ser de
dos tipos:
a) rgimen bsico: zidovudina (AZT) 300 mg + lamivudina (3TC) 150 mg, ambos cada
12 horas (Combivir1 comp/12h).
b) rgimen ampliado: al rgimen bsico se le aaden inhibidores de la proteasa, prefe-
rentemente lopinavir/ritonavir (Kaletra) 300mg/1200mg cada 12 horas (otras opciones ser-
an indinavir (Crixivan) 800 mg tres veces al da o nelfinavir (Viracept) 1.250 mg dos veces
al da). Este rgimen se debe usar si existe un elevado riesgo de transmisin, o si se conoce o
sospecha resistencias del virus a los antirretrovirales.
El tiempo de duracin de la PPE es de 4 semanas. Se recomienda iniciar la PPE lo antes
posible, preferentemente en las dos primeras horas tras el accidente. El inicio de la terapia des-
pus de un intervalo largo (1-2 semanas) se debe considerar en exposiciones que representen
un alto riesgo de transmisin.
Se debe realizar a la persona expuesta una analtica con perfil heptico, hemograma, sero-
loga VIH, VHB y VHC y un test de embarazo en mujeres en edad gestante. Se debe informar
sobre prcticas de riesgo y sus medidas de prevencin en futuras ocasiones. El consentimien-
to informado es esencial. Adems se debe valorar la vacunacin frente a VHB y gammaglo-
bulina anti-VHB.
580 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Se deben emplear en la PPE tres frmacos durante cuatro semanas. Una pauta recomen-
dada es Combivir 1 comp/12 horas (AZT 300 mg y 3TC 150 mg) ms Kaletra 3 comp/12
horas (Ritonavir 100 mg y Lopinavir 400 mg)
B) Exposicin por va sexual (Figs. 2 y 3). Se debe pedir cultivo para gonococo y ana-
ltica para clamydia y sfilis y, si no es posible un seguimiento, prescribir profilaxis antibiti-
ca con dosis nica de ceftriaxona 125 mg im, metronidazol 2 g vo azitromicina 1 g vo.
Consideracines previas
Es exposicin espordica y excepcional
Acude antes de 48-72 horas tras exposicin
Existe personal y medicacin adecuados en el centro
Se recoge informacin sobre la persona fuente
Existe capacidad de seguimiento clnico de la persona
expuesta
Frmacos a emplear:
La profilaxis se llevar a cabo con tres
Cundo dar el tratamiento? frmacos:
Riesgo apreciable: recomendado Siempre dos anlogos de los nuclesidos
Bajo riesgo: considerarlo El tercero podr ser un Inhibidor de Proteasa
Riesgo mnimo: se desaconseja o un no nuclesido
Consideracines previas
Es exposicin espordica y excepcional
Acude antes de 48-72 horas tras exposicin
Existe personal y medicacin adecuados en el
centro
Se recoge informacin sobre la persona fuente
Existe capacidad de seguimiento clnico de la
persona expuesta
Factores de riesgo aadido: En el caso de que en la situacin que se est atendiendo se den alguno
de los siguientes factores de riesgo, se habra de valorar si se considera un riesgo global equiparable a
un escaln superior.
La infectividad de la persona fuente: carga viral mayor de 5.000/10.000 copias o en su defecto
cualquier indicador de infeccin aguda o de estado avanzado de la infeccin: (CD4 < 350) o existencia de
enfermedades indicativas de sida
La presencia de una ETS o de una lesin genital en la persona expuesta o en la persona fuente
La aparicin de algn sangrado o menstruacin en el transcurso de la relacin sexual
Figura 2. Profilaxis post-exposicin por va sexual al VIH con fuente conocida VIH.
582 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Consideracines previas
Es exposicin espordica y excepcional
Acude antes de 48-72 horas tras exposicin
Existe personal y medicacin adecuados en el
centro
Se recoge informacin sobre la persona fuente
Existe capacidad de seguimiento clnico de la
persona expuesta
Estado serolgico de la
persona fuente desconocido
Factores de riesgo aadido: Slo en los casos en los que la persona fuente sea
UDVP o pertenezca a algn grupo con una prevalencia de infeccin por el VIH mayor
o igual al 10% se emplearn los factores de riesgo aadido indicados para los casos
en los que la persona fuente se sabe que est infectada por el VIH
Frmacos a emplear:
Cundo dar el tratamiento?
La profilaxis se llevar a cabo con tres frmacos:
Riesgo apreciable: recomendado
Siempre dos anlogos de los nuclesidos
Bajo riesgo: considerarlo
El tercero podr ser un Inhibidor de Proteasa o un
Riesgo mnimo: se desaconseja
no nuclesido
C) Seguimiento. Analtica general a los 15 y 45 das. Serologa VIH, VHB y VHC a los
45 das, 3 y 6 meses. Test de embarazo a los 45 das. Este seguimiento debe hacerse tambin
a los pacientes a los que no se les ha administrado profilaxis, exceptuando la analtica general
a los 15 das.
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45
Ictericia
Esperanza Ulloa Mrquez. Medicina del Aparato Digestivo
Jos Ignacio Garca Snchez. Medicina Interna
I. DEFINICIN
II. ETIOPATOGENIA
La ictericia puede cursar con o sin colestasis dependiendo de que existan o no alteracio-
nes en la excrecin biliar o se trate solo de una alteracin del metabolismo de la bilirrubina.
Dependiendo de donde se site la alteracin en el metabolismo de la bilirrubina aumenta la
fraccin directa, la indirecta o ambas (Tabla I).
Ictericia 587
A) Hiperbilirrubinemia no conjugada.
Se define como aquella en que la BI es ms del 85% de la bilirrubina total. Puede deber-
se tanto a un incremento en la produccin de bilirrubina como a una reduccin de su captacin
o conjugacin hepticas. Salvo en la primera infancia, las hiperbilirrubinemias no conjugadas
no suelen estar ligadas a enfermedades graves, pero su aumento mantenido puede dar lugar a
la formacin de clculos pigmentarios de bilirrubina. En el periodo neonatal y en la primera
infancia, si la concentracin de BI supera los 20 mg/dl puede provocar Kernicterus, un tras-
torno neurolgico debido al depsito de bilirrubina no conjugada en las clulas de los ganglios
basales.
1. Aumento de produccin de la bilirrubina
La eritropoyesis ineficaz excesiva sea sta de causa congnita o adquirida, acompaa a la
anemia perniciosa, talasemia, intoxicacin por plomo, porfiria eritropoytica, etc La hiper-
bilirrubinemia se suele situar en torno a los 3 mg/dl. Se reconocen porque tras la administra-
cin de precursores marcados radiactivamente, se produce un rpido aumento de la bilirrubina
marcada en sangre, mucho antes de que tenga lugar la destruccin fisiolgica de los hemates.
2. Alteracin en la conjugacin de la bilirrubina.
a) Ictericia fisiolgica del recin nacido. No suele superar a los 5 mg/dl. Ocurre prin-
cipalmente por falta de maduracin de la enzima UPD-GT, por lo que es ms frecuente en pre-
maturos. Adems, la leche materna contiene inhibidores de la b-UGT que empeoran el proce-
so, por lo que puede remitir con la suspensin de la lactancia materna.
b) Sndrome de Gilbert. Es un trastorno hereditario benigno que se caracteriza por
hiperbilirrubinemia predominantemente no conjugada, leve, crnica y fluctuante. Este sndro-
me es la segunda causa ms frecuente de hiperbilirrubinemia no conjugada (3-10% de la pobla-
cin) despus de la anemia hemoltica. Es transmitida por herencia autosmica recesiva y se
produce por un dficit parcial de la b-UGT, cuya actividad heptica est reducida en un 30%
de su valor normal. Es caracterstico que la bilirrubina aumente tras el ayuno prolongado, dieta
sin lpidos, intervenciones quirrgicas, cuadros febriles, ejercicio fsico, infecciones o consu-
mo de alcohol. Los corticoides y los inductores enzimticos (fenobarbital, clofibrato) dismi-
nuyen la hiperbilirrubinemia. El examen fsico, no muestra alteraciones, con la excepcin de
una leve ictericia. La bilirrubinemia oscila entre 1,2-3 mg/dl y raras veces supera las 5 mg/dl.
El diagnstico se establece en pacientes con hiperbilirrubinemia indirecta leve, sin signos de
hemlisis y con el resto de pruebas de funcin heptica normales. El tratamiento no es nece-
sario y se debe explicar al paciente la naturaleza gentica e intranscendente de este trastorno.
c) Enfermedad de Crigler- Najjar. Es una ictericia familiar por dficit congnito de
la enzima UPD-GT. Existen dos variedades que se heredan ambas de forma autosmica rece-
siva: 1) Tipo I: conlleva una ausencia total de actividad de la enzima, con cifras sricas muy
elevadas de bilirrubina no conjugada (20-45 mg/dl); los nios afectados suelen morir de
Kernicterus en el primer ao de vida. El transplante heptico es el tratamiento de eleccin. 2)
Tipo II: se presenta en el periodo neonatal como una hiperbilirrubinemia inferior a 20 mg/dl;
el riesgo de kernicterus es menor y los pacientes pueden sobrevivir hasta la edad adulta. El tra-
tamiento con fenobarbital, inductor de la bUGT, reduce sustancialmente la concentracin sri-
ca de bilirrubina, lo que permite el diagnstico diferencial con el tipo I.
C) Hiperbilirrubinemia conjugada
La bilirrubina directa es superior al 50% del total de la bilirrubina. Se distinguen dos
tipos:
1. Sin colestasis. Se han identificado dos dficits hereditarios en la excrecin canalicu-
lar de la bilirrubina; ambos son de herencia autonmica recesiva, de curso benigno, no preci-
san tratamiento y su diagnstico diferencial puede requerir la determinacin de la eliminacin
urinaria de coproporfirinas, la realizacin de la prueba de la bromosulftalena e incluso una
biopsia heptica.
2. Con colestasis. La colestasis heptica es un sndrome provocado por la existencia de
un bloqueo o supresin del flujo biliar que impide, total o parcialmente, la llegada de bilis al
duodeno, por lo que pasan a la sangre productos que debieran ser eliminados con la bilis. Se
manifiesta clnicamente por ictericia, coluria, hipocolia y, frecuentemente, prurito (por el ac-
mulo de cidos biliares).
a) Colestasis intraheptica. El obstculo al flujo biliar se encuentra en el parnquima
heptico bien por trastornos infiltrativos difusos (linfoma, amiloidosis o infiltracin heptica
tumoral), o por defecto excretor heptico o por inflamacin o compresin de los conductillos
biliares (cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, ductopenia idioptica del
adulto, rechazo del injerto en el trasplante heptico, enfermedad injerto contra husped o
colangitis infecciosas) o de los tractos portales.
b) Colestasis extraheptica. La obstruccin est situada en el trayecto de las vas bilia-
res extrahepticas, y por lo tanto provoca dilatacin de la va biliar (aunque algunas patolog-
as en fases iniciales pueden cursar sin ella). Las etiologas ms frecuentes son: coledocolitia-
sis, enfermedades inflamatorias o tumorales de los conductos biliares y compresin extrnseca
del rbol biliar. Las causas de colestasis extraheptica deben ser excluidas precozmente dado
que algunas de ellas son potencialmente reversibles, y el demorar una actitud teraputica puede
conllevar complicaciones agudas (colangitis) o crnicas (colangitis recurrente, cirrosis biliar
secundaria).
ictericia que disminuye o desaparece coincidiendo con hemorragia digestiva (ampuloma); sn-
drome menngeo, fiebre, colestasis intensa e inyeccin conjuntival (leptospirosis icterohemo-
rrgica).
3. Antecedentes personales. Debe preguntarse exhaustivamente por la ingesta etlica ,
exposicin a txicos ambientales, ingesta de frmacos hepatotxicos o colestsicos, toma de
hierbas medicinales, transfusiones previas, uso de drogas intravenosas, contactos epidemiol-
gicos y viajes, embarazo, infeccin VIH, trasplante, insuficiencia cardiaca, diabetes de recien-
te comienzo (carcinoma de cabeza de pncreas), ciruga de la va biliar, clicos biliares (col-
docolitiasis), urticaria (hidatidosis heptica complicada), historia de enfermedades de base
autoinmune o historia familiar de ictericia o enfermedad heptica o trastornos hemolticos.
C) Pruebas complementarias.
1. Datos de laboratorio. La determinacin de las cifras de bilirrubina y sus diferentes frac-
ciones permite el enfoque diagnstico de la ictericia. Adems se deben realizar: hemograma, prue-
bas de funcin heptica, pruebas de funcin renal, estudio de coagulacin y sistemtico de orina.
La hiperbilirrubinemia sin alteracin en las pruebas de funcin heptica orienta hacia una hiper-
bilirrubinemia indirecta que, si se acompaa de aumento de LDH, disminucin de haptoglobina,
aumento de sideremia y reticulocitosis obliga a descartar hemlisis; mientras que en la eritropo-
yesis ineficaz los reticulocitos estaran disminuidos. La elevacin de las transaminasas por encima
de 1.000 U/L es indicativo de hepatitis aguda (una ratio GOT/GPT >2 sugiere origen etlico),
mientras que en la obstruccin biliar aguda por litiasis las cifras son de menor cuanta y desciende
en pocos das. En las hepatopatas crnicas el aumento de transaminasas suele ser discreto y gene-
ralmente se acompaa de hipoalbuminemia con hipergammaglobulinemia, pudiendo tener asocia-
dos datos de hiperesplenismo (citopenias). En los casos de colestasis existe aumento de fosfatasa
alcalina (FA) y de las enzimas canaliculares: gammaglutamiltranspeptidasa (GGT), 5nucleotida-
sa y leucino-amino-transferasa (LAP), as como del colesterol total. Elevaciones importantes (ms
de 10 veces) de la FA aparecen en la lesin de conductos intrahepticos, enfermedades granulo-
matosas y colangiocarcinoma. En las hepatopatas colestsicas es frecuente el alargamiento del
tiempo de protrombina, que se corrige con la administracin de vitamina K por va parenteral, lo
cual no ocurre en casos de disfuncin hepatocelular grave, aguda o crnica. El hiperesplenismo
(con trombocitopenia o pancitopenia leve) puede aparecer en la cirrosis. La leucocitosis con des-
viacin izquierda debe hacer pensar en hepatitis alcohlica o txica, colangitis, leptospirosis o neo-
plasia. La eosinofilia orienta hacia enfermedades parasitarias, linfomas o txicos.
Una vez realizada una primera aproximacin diagnstica se deben solicitar las pruebas de
laboratorio pertinentes para establecer la etiologa del proceso: serologa de virus hepatotropos
(VHA, VHB, VHC, VHD, CMV, VEB, etc.); anticuerpos antimitocondriales (cirrosis biliar pri-
maria); anticuerpos antinucleares, antimsculo liso y anti-LKM (hepatitis autoinmune); alfafeto-
protena (hepatocarcinoma); hierro, transferrina, ferritina, cobre en plasma y en orina, ceruloplas-
mina, porfirinas en orina y alfa-1-antitripsina (para descartar enfermedad metablica).
2. Estudios de imagen. La prueba inicial es la ecografa abdominal. Debe realizarse
siempre, especialmente si existe colestasis, para descartar obstruccin de la va biliar y cuan-
do se sospeche enfermedad del parnquima heptico. En un segundo tiempo se dispone de la
TAC abdominal, fundamentalmente de tipo helicoidal, que presenta como principales incon-
590 Manual de diagnstico y teraputica mdica
IV. TRATAMIENTO
B) Medidas generales. La dieta debe ser rica en productos lcteos, se debe favorecer la
exposicin a la luz solar y se deben administrar vitaminas liposolubles: vitamina A (100.000
U/mes i.m.; 25.000-50.000 U/semanal, v.o.) vitamina E (200 mg/da v.o.), vitamina K
(Konakion amp. 10 mg/semanal i.m.) 30-40 mg/mes i.m. cuando haya una disminucin de la
tasa de protrombina, vitamina D (100.000 U/mes i.m.). En caso de malabsorcin intestinal
grave, se debe aportar vitamina D3 (100.000 U/mes i.m.). Pueden ser necesarios suplementos
de calcio (Calcium sandoz forte comp. 500 mg de calcio elemento), 1-2 gr/da para prevenir
la osteoporosis. Si existe esteatorrea, se debe reducir la ingesta de grasa a menos de 40 g/da y
sustituirlas por cidos grasos de cadena media (aceite MCT 20 ml/6-8 h).
Ictericia 591
C) Tratamiento del prurito. Adems del uso de jabones suaves, se utilizan resinas fija-
doras de los cidos biliares en la luz intestinal (que evitan su absorcin) como la colestirami-
na (Lismol, Resincolestiramina sobres 4 g) en dosis de 4-6 g 30 m. antes de las comidas,
pudiendo tomar una dosis doble con el desayuno (antes y despus), omitiendo la de la cena; o
el colestipol (Colestid sobres 5 g.) entre 15 y 30 g. al da siguiendo la misma pauta de dosi-
ficacin que la colestiramina; son generalmente bien toleradas, aunque pueden producir estre-
imiento, nuseas o dolor abdominal. Si stas no son eficaces se pueden emplear antihistam-
nicos, con efecto fundamentalmente sedante, como la hidroxicina (Atarax comp. 25 mg c/ 6-
8 h.) o la difenhidramina (Benadryl comp. 25-50 mg c/ 6-8 h.); Si el prurito persiste, se puede
utilizar fenobarbital (Luminal comp. 100 mg) en dosis inicial de 3 mg/kg/da antes de acos-
tarse, para pasar en cinco das a una dosis nocturna de mantenimiento de 50-100 mg/da. Otra
alternativa es el cido ursodesoxiclico (Ursochol comp. 150 mg) en dosis de 13-15 mg/kg/d
en dos tomas, colertico e inmunomodulador, beneficioso en la cirrosis biliar primaria y posi-
blemente en la colestasis intraheptica del embarazo. Tambin puede usarse rifampicina
(Rifaldn comp. 300 600 mg), un potente inductor enzimtico en dosis de 10 mg/kg/da,
pero con el riesgo de producir hepatitis txica, anemia hemoltica, trombopenia, edemas e insu-
ficiencia renal. Si los niveles de bilirrubina son muy elevados puede ser necesaria la plasma-
fresis. Si estas medidas no son eficaces se puede intentar el tratamiento con antagonistas de
los receptores opiceos (naloxona) o hipnticos (propofol).
V. SITUACIONES ESPECIALES
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46
Ascitis
Jorge Lpez Vicente. Aparato Digestivo
Juan Torres Macho. Medicina Interna
I. CONCEPTO
II. ETIOLOGA
Las causas de ascitis (Tabla I) se pueden dividir en dos grupos principalmente, depen-
diendo de si cursan o no con hipertensin portal (HTP). La causa principal de ascitis asocia-
da a HTP es la cirrosis heptica. Entre las causas de ascitis no asociada a HTP hay que dife-
renciar entre aquellas que tienen una causa peritoneal y aqullas que no la tienen. Las causas
peritoneales de ascitis ms importantes son la carcinomatosis peritoneal, la peritonitis tuber-
culosa y las vasculitis. Las causas no peritoneales de ascitis se asocian a otras situaciones como
hipoalbuminemia, inflamacin de rganos adyacentes u otros mecanismos como en el caso de
la ascitis pancretica, biliar o la ascitis quilosa.
En un paciente que presenta aumento del permetro abdominal, con sospecha de ascitis se
debe confirmar la presencia de sta, estableciendo el diagnstico diferencial con otros procesos
(masas abdominales, gas, globo vesical... etc.) y seguidamente determinar la etiologa de la misma.
A) Anamnesis. Las manifestaciones clnicas pueden variar desde una mnima molestia abdo-
minal tipo traccin o estiramiento en los flancos (cuando el volumen de lquido asctico acu-
mulado es pequeo o moderado), hasta una gran distensin abdominal con aparicin de nauseas,
pirosis, disnea u ortopnea por elevacin diafragmtica. La historia clnica debe incluir anteceden-
tes familiares y personales (enfermedad heptica crnica, cardiopata, nefropata, intervenciones
quirrgicas, etc.), as como factores de riesgo (hbitos txicos, transfusiones, tatuajes, prcticas
sexuales de riesgo, pas de origen, etc.). El tiempo de evolucin del cuadro as como la aparicin
de edemas, dolor abdominal, fiebre, sndrome constitucional u otras manifestaciones sistmicas
pueden orientar sobre la etiologa.
B) Exploracin fsica. La ascitis se divide en grados: grado 1 (ascitis leve), grado 2 (ascitis
moderada) y grado 3 (ascitis a tensin). Los signos fsicos del paciente con ascitis estn en rela-
cin con la cantidad de lquido acumulado; suelen presentar un abdomen voluminoso, distendido
de forma generalizada y, a la percusin, matidez en los flancos (positiva a partir de 500-1000 ml
de lquido), matidez cambiante y oleada asctica (positivos a partir de 1.500 ml). La ausencia del
signo de la matidez en flancos permite predecir con un 90% de precisin que no existe ascitis.
Respecto a la exploracin fsica general se debe valorar el estado nutricional, la existencia de estig-
Ascitis 595
mas de hepatopata crnica, signos de insuficiencia cardiaca y signos de malignidad, como linfa-
denopatias o ndulos subcutneos. Ante la presencia de fiebre o dolor abdominal en un paciente
con ascitis, es siempre necesario descartar una peritonitis bacteriana espontnea.
C) Pruebas complementarias.
1. Datos de laboratorio. En la valoracin inicial se debe realizar hemograma, bioqumica,
perfil heptico y estudio de coagulacin.
2. Estudios de imagen. Se debe realizar una radiografa de trax, que puede informar de
la presencia de derrame pleural, cardiomegalia, calcificacin pericrdica, ensanchamiento medias-
tnico u otros hallazgos. La radiografa simple de abdomen no es imprescindible; si existe lqui-
do intraabdominal, se puede observar un aumento generalizado de densidad. La ecografa abdo-
minal es la tcnica de eleccin para la deteccin de ascitis, ya que es capaz de objetivar una can-
tidad de lquido de hasta 100 ml. Adems, aporta datos importantes para el diagnstico etiolgico
pues permite valorar el hgado, bazo y otras vsceras abdominales, medir el dimetro de la vena
porta, valorar la permeabilidad de los vasos del hilio heptico y de las venas suprahepticas, y
valorar la presencia de adenopatas. La ecografa es fundamental para establecer el diagnstico
diferencial con otras causas de distensin abdominal diferentes a la ascitis, como son las masas o
quistes intraabdominales, la obesidad, la hepatomegalia masiva o la distensin por gas, por lo que
debe realizarse siempre en la valoracin inicial. El CT abdominal no ofrece ventajas sobre la eco-
grafa en el diagnstico de la ascitis, aunque si es til para el estudio etiolgico (presencia de
LOES hepticas, pancreticas o tumor primario en el contexto de una carcinomatosis peritoneal).
3. Paracentesis diagnstica. Est indicada en todo paciente con ascitis de aparicin recien-
te o con ascitis refractaria al tratamiento, puesto que la composicin y la celularidad son funda-
mentales para identificar la etiologa. En la valoracin inicial es necesaria la determinacin del
recuento total y diferencial de leucocitos, cultivo (en frascos de hemocultivo), glucosa, albmina
(se debe extraer una muestra simultnea en suero) y protenas totales. La determinacin del gra-
diente de albmina entre el suero y el lquido asctico (GAlb[S-LA]) permite clasificarla (con una
eficacia cercana al 95%), como asociada o no a HTP (Tabla II). Se calcula restando la concentra-
cin de albmina del lquido asctico a la concentracin de albmina en el suero. Un GAlb[S-LA]
>1,1 g/dl orienta a una ascitis asociada a HTP. Cuando en un mismo paciente coexisten una causa
de ascitis asociada y otra no asociada a HTP (ascitis mixta), predomina la primera a la hora de
determinar la composicin del lquido asctico. Tras la anamnesis, la exploracin fsica y segn la
sospecha diagnstica, se pueden solicitar otras determinaciones en el lquido como son citologa,
LDH, amilasa (que aumenta en la ascitis pancretica, en la perforacin y en el infarto intestinal),
bilirrubina, adenosn deaminasa (ADA) o triglicridos (ante la sospecha de ascitis quilosa).
(Contina)
Ascitis 597
Tabla III. Caractersticas del lquido asctico en diversos estados patolgicos. (Continucacin)
Proceso Aspecto Proteinas Galb[S-LA] Leucocitos Otras pruebas
macroscpico totales(g/dL)
asctico superior a la del plasma y, en general, >300 UI/L. Una vez confirmado se deben rea-
lizar ulteriores pruebas diagnsticas (CT abdominal, colangioresonancia magntica y la colan-
giopancreatografa retrgrada endoscpica) para valorar la patologa subyacente.
H) Ascitis biliar. El acmulo de bilis en la cavidad abdominal puede producir dos cuadros:
1. Ascitis biliar, en la que la bilis no provoca reaccin peritoneal y generalmente se debe
a una lesin en la va biliar o la vescula en el curso de una ciruga, un procedimiento percut-
neo o un traumatismo. La ascitis es estril, de un color marrn oscuro y la concentracin de
bilirrubina es superior a la del plasma.
2. Peritonitis biliar; secundaria a la irritacin peritoneal causada por la bilis, su causa
ms frecuente es la perforacin espontnea de la vescula por litiasis.
V. TRATAMIENTO
B) Tratamiento especfico.
1. Ascitis neoplsica. Su tratamiento es el que corresponda al tumor de base. Suelen
necesitar paracentesis repetidas y si no responden se puede colocar una derivacin perito-
neo-venosa.
2. Ascitis tuberculosa. Las pautas de tratamiento antibitico son las mismas que se
emplean en la tuberculosis pulmonar.
3. Ascitis quilosa. Su tratamiento es el de la enfermedad responsable; si ste no es efi-
caz o no existe, se deben realizar paracentesis evacuadoras junto con la administracin de
una dieta baja en grasa, complementada con triglicridos de cadena media.
4. Ascitis pancretica. El manejo inicial consiste en SNG, nutricin parenteral y
paracentesis evacuadora. En caso de ascitis secundaria a pancreatitis crnica el tratamien-
to consiste en la administracin de octretido (Sandostatin ) para frenar la secrecin pan-
cretica. Si en 2-3 semanas no se reduce el volumen de ascitis, se debe realizar una colan-
giopancreatografa retrgrada para localizar el punto de fuga e intentar colocar una endo-
prtesis. Si ello no se consigue o es inefectivo, est indicada la ciruga.
5. Ascitis biliar. En caso de peritonitis biliar est indicada la ciruga urgente de la
lesin responsable.
Ascitis 599
BIBLIOGRAFA
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47
Hemorragia digestiva
Mara Lpez-Cern Pinilla y
Cristina Arribas Miranda. Medicina Aparato Digestivo
Virginia Gracia Lorenzo. Medicina Interna
I. DEFINICIONES
Se considera hemorragia digestiva (HD) a la prdida de sangre por el tubo digestivo. Se
puede manifestar como: 1) hematemesis: vmito de sangre roja, marrn o negra como posos
de caf; 2) melenas: heces negras, brillantes, pegajosas, malolientes, como alquitrn; 3) rec-
torragia: emisin de sangre roja o cogulos por el ano; y 4) hematoquecia: heces mezcladas
con sangre de color rojo oscuro.
Segn el origen del sangrado se puede clasificar en: 1) hemorragia digestiva alta (HDA):
por encima del ngulo de Treitz, que generalmente se manifiesta como hematemesis y/o mele-
nas 2) hemorragia digestiva baja (HDB): por debajo del ngulo de Treitz, que se presenta como
rectorragia, hematoquecia o melenas; 3) hemorragia digestiva oculta: cuando el paciente rea-
liza deposiciones microscpicamente normales y slo se manifiesta con un test de sangre ocul-
ta en heces o anemia ferropnica; y 4) hemorragia digestiva de origen oscuro: cuando su ori-
gen es difcil de establecer mediante los procedimientos diagnsticos habituales.
A) Confirmacin de HD.
Para confirmar el origen alto del sangrado es recomendable practicar un lavado median-
te sonda nasogstrica (SNG). La emisin de sangre por la boca puede originarse, adems de en
el tubo digestivo, en el aparato respiratorio, en la boca, faringe o nariz. Incluso puede proce-
der de estos puntos y ser deglutida, vomitndose posteriormente. Con la colocacin de la SNG
se persiguen dos objetivos: a) valorar la actividad del sangrado (si el aspirado persiste hemti-
co tras varios lavados indica que la HDA es activa y requiere actuacin urgente; si por el con-
trario es en posos de caf indica que el sangrado es reciente, pero no activo) y b) limpiar el
estmago de restos hemticos, con el fin de obtener mejor visualizacin endoscpica. Aunque
el lavado sea limpio no se puede descartar que sea una HDA activa, ya que la sonda puede estar
mal colocada o existir una lcera bulbar con edema pilrico. Un lavado bilioso descarta casi
por completo el sangrado activo. La SNG debe retirarse tan pronto como sea posible, si el
paciente mantiene un buen nivel de conciencia, para evitar lesiones en la mucosa gstrica. La
existencia de varices no contraindica la colocacin de la SNG.
Se debe realizar un tacto rectal ante la sospecha de HDA o HDB. Las heces melnicas suelen
indicar HDA, pero pueden aparecer en la HDB si el trnsito es lento o la lesin se localiza en intes-
tino delgado o colon derecho. Algunos frmacos (hierro, bismuto) dan a las heces una coloracin
negro-verdosa, que no debemos confundir con melenas. La rectorragia y la hematoquecia general-
mente se dan en la HDB, pero tambin se pueden deber a HDA si el sangrado es abundante y el
trnsito es rpido. Se considera tacto rectal negativo a aquel en que encontramos heces de caracte-
rsticas normales; una ampolla rectal vaca no descarta la existencia de hemorragia digestiva.
Es fundamental disponer de una o ms vas venosas de grueso calibre (18F) que permitan
la infusin inmediata de lquidos, preferentemente cristaloides (suero salino fisiolgico o
Ringer Lactato) y si es necesario coloides (Voluven, Elohes, Hemoce). Si se sospecha rotu-
ra de varices esofagogstricas se deben limitar los expansores plasmticos cuando la TA sist-
lica (TAS) se encuentre en torno a 90 mm Hg, ya que un aumento excesivo de la volemia da
lugar a un aumento de la presin portal. Se puede adoptar la posicin de Trendelenburg para
mejorar la perfusin cerebral. Los pacientes con inestabilidad hemodinmica deben ser ingre-
sados en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) o de Hemorragia Digestiva. En una hemo-
rragia grave se debe valorar administrar oxigenoterapia, canalizar una va central, el sondaje
vesical e incluso la intubacin orotraqueal para aislar la va area. Los frmacos vasoactivos
no estn indicados mientras no se haya corregido la volemia.
En caso de extrema urgencia se iniciar inmediatamente la transfusin de sangre isogru-
po. En los dems casos es preferible hacerlo segn las pruebas cruzadas. La decisin de trans-
fundir se basa en la cuanta del sangrado, el estado hemodinmico, los niveles de hemoglobi-
na (Hb) y hematocrito (Hcto), el riesgo de recurrencia y la comorbilidad. En pacientes con
patologa cardiovascular o respiratoria se debe valorar la transfusin si la Hb es menor de 10
g/dL ; en pacientes sanos si la Hb es menor de 7-8 g/dL o el Hcto es menor de 25%. En caso
de sospecha de rotura de varices esofagogstricas no se recomienda la transfusin si la Hb est
en torno a 8 g/dL y el Hcto alrededor de 24% para evitar un aumento excesivo de presin por-
tal. Debemos tener en cuenta que la primera determinacin de Hb y Hcto puede ser falsamen-
te elevada debido a la hemoconcentracin producida por el sangrado. Los niveles van dismi-
Hemorragia digestiva 603
nuyendo a medida que se restaura el volumen intravascular, obteniendo los ms bajos a las 24-
72 horas. Por otro lado, se debe considerar la transfusin de plasma fresco congelado (PFC)
y/o plaquetas en pacientes con alteraciones de la coagulacin, trombopenia (<50000 plaque-
tas/L) y/o mala funcin plaquetaria (antiagregacin, uremia), as como en pacientes poli-
transfundidos (1 unidad de plasma fresco congelado por cada 4 concentrados de hemates).
En caso de pacientes anticoagulados con dicumarnicos la actuacin depende de la cuan-
ta de la hemorragia: si es leve, se suspende o disminuye la dosis siguiente; si es moderada se
administran 2-5mg de vitamina K VO, SC o IV (Konakion, ampollas de 10 mg); y si es grave
se administran 10 mL de PFC/Kg y 10 mg IV de vitamina K. Si la anticoagulacin es con hepa-
rina se interrumpe su administracin. Ante una hemorragia vital se puede antagonizar el efec-
to de la heparina con sulfato de protamina (dosis repetidas de 20 mg en infusin lenta hasta
cese de la hemorragia o correccin del tiempo de cefalina).
1. Anamnesis.
Se debe averiguar si existen: 1) episodios previos de hemorragia digestiva; 2) enfermedades
asociadas: lcera, cirrosis, cncer, ditesis hemorrgica, insuficiencia renal crnica (mayor inci-
dencia de esofagitis, gastritis, duodenitis y angiodisplasia), ciruga abdominal (tratamiento de
lceras, colocacin de injertos vasculares que puedan erosionar la pared del tubo digestivo, etc);
3) ingesta de alcohol; 4) frmacos: antiagregantes, anticoagulantes, antiinflamatorios no esteroi-
deos (AINE); 5) sntomas acompaantes: dolor abdominal, pirosis, vmitos, disfagia, sndrome
constitucional; 6) situaciones de estrs: quemaduras, traumatismos craneoenceflicos, sepsis,
hipotensin, ciruga cardiotorcica, insuficiencia renal aguda, insuficiencia heptica.
2. Exploracin fsica.
El examen fsico puede ser normal o bien ofrecer datos orientativos del origen del san-
grado. En la piel podemos encontrar estigmas de cirrosis (araas vasculares, eritema palmar),
acantosis nigricans (lesin paraneoplsica), lesiones pigmentadas alrededor de los labios (sn-
drome de Peutz-Jeghers), anomalas vasculares (sndrome de Rendu-Osler-Weber), etc. Otras
604 Manual de diagnstico y teraputica mdica
pistas pueden ser adenopatas o masas abdominales (cncer), signos de irritacin peritoneal
(lcera complicada, pancreatitis), esplenomegalia (cirrosis), ascitis, etc.
3. Pruebas complementarias.
a) Estudios bsicos.
En todos los pacientes se debe obtener hemograma, bioqumica general con perfil hep-
tico, coagulacin y pruebas cruzadas. Puede ser necesario realizar un electrocardiograma y
placa de trax para evaluar patologas cardiorrespiratorias subyacentes o complicaciones de la
hemorragia. Si incluye las cpulas diafragmticas puede ayudar a descartar neumoperitoneo.
b) Endoscopia digestiva alta (Tablas III y IV).
Es el mtodo diagnstico de eleccin, ya que permite identificar el origen del sangrado en
el 95% de los casos, realizar maniobras hemostticas y valorar la probabilidad de resangrado.
Se ha de practicar de forma urgente si existe inestabilidad hemodinmica o hay signos de san-
grado activo. Si se sospecha que el sangrado est relacionado con la hipertensin portal (HTP)
se debe realizar en las primeras 6 horas. En el resto de los casos se efectuar en las primeras
24 horas.
tes. Est indicada cuando la endoscopia no detecta ninguna lesin y el paciente sigue sangran-
do activamente o sufre nuevos episodios de hemorragia grave. c) Enteroscopia: examina todo
el duodeno y el yeyuno proximal, permitiendo la toma de biopsias y maniobras teraputicas.
d) Cpsula endoscpica: su principal ventaja es la comodidad para el paciente, obteniendo un
estudio de la mucosa de la mayor parte del intestino delgado. Sin embargo, no es til para la
exploracin del esfago y estmago y no permite tomar biopsias ni realizar teraputica. e)
Estudios radiolgicos con bario: no tienen inters en la fase aguda de la hemorragia. Pueden
localizar lesiones en intestino delgado inaccesibles con otras tcnicas. f) Laparotoma con ente-
roscopia intraoperatoria: est indicada en casos de hemorragia grave recidivante si no se ha
podido llegar al diagnstico con otras pruebas. g) TAC: es de gran rendimiento, junto con la
enteroscopia, en el estudio de la fstula aortoentrica.
A) lcera pptica.
Es la causa ms frecuente de HDA.
1. Factores predisponentes.
Son factores independientes el consumo de AINE, la infeccin por Helicobacter pylori
(HP), el tratamiento con anticoagulantes u otros frmacos ulcerognicos (agentes quimioter-
picos (5-fluorouracilo), cloruro potsico slido, bisfosfonatos, etc), y el ingreso hospitalario.
Diversos agentes incrementan el efecto deletreo de los AINE, como la infeccin por HP, los
anticoagulantes, los glucocorticoides y el alcohol. Existe mayor o menor riesgo de dao a la
mucosa gastroduodenal segn el AINE utilizado. Se pueden disponer en orden creciente de
potencial gastrolesivo: ibuprofeno, cido acetil saliclico, diclofenaco, sulindac, diflunisal,
naproxeno, indometacina, tolmetino, piroxicam y ketoprofeno.
2. Factores pronsticos.
Los factores pronsticos se refieren a la gravedad de la HDA y necesidad transfusional,
la posibilidad de resangrado y la mortalidad. Los siguientes datos implican mal pronstico: 1)
la edad avanzada; 2) la repercusin hemodinmica grave; 3) las enfermedades asociadas o
comorbilidad (cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca, enfermedad renal o heptica, cn-
cer); 4) la toma de AINE; 5) el tratamiento con anticoagulantes o coagulopata; y 6) la neo-
plasia digestiva. La endoscopia proporciona los datos pronsticos ms fiables (Tabla V). Los
signos endoscpicos de hemorragia activa o reciente (Forrest I y II) nos informan sobre el alto
riesgo de recidiva precoz, que es el principal factor pronstico de mortalidad. El tamao de la
lcera mayor de 2 cm y su localizacin en la curvatura menor alta o en la cara posteroinferior
del bulbo, por su relacin con la arteria gstrica izquierda y gastroduodenal respectivamente,
tambin confieren mayor probabilidad de resangrado.
Los pacientes con factores de mal pronstico deben quedar ingresados en el hospital. Los
pacientes jvenes, sin signos de sangrado activo o reciente en la endoscopia, pueden ser trata-
dos de manera ambulatoria tras observacin durante al menos 12 horas.
3. Tratamiento.
a) Tratamiento farmacolgico.
La nica modalidad teraputica cuya eficacia se ha probado son los inhibidores de la
bomba de protones (IBP). Siempre que se haya realizado tratamiento endoscpico de la lce-
ra est indicada su administracin (omeprazol o pantoprazol, viales de 40 mg) en forma de
bolo de 80 mg seguido de una perfusin continua a 8mg/h durante 72 horas (en total, 5 via-
les/da, por lo que una pauta vlida sera diluir 2 viales en 500 cc de suero salino a pasar en 12
horas y posteriormente diluir 3 viales en 500 cc de suero salino a pasar en las siguientes 12
horas, incluyndolo as en la sueroterapia). Ello ha demostrado disminuir la recidiva hemorr-
gica, la necesidad de tratamiento endoscpico y de ciruga. Esta perfusin se puede retirar al
cabo de las 72 horas sin necesidad de disminucin progresiva de dosis. Se debe mantener dieta
absoluta durante 24-48 horas en previsin de que el paciente resangre y precise una nueva
endoscopia urgente. Se recomienda mantener el tratamiento antisecretor VO durante al menos
6 semanas.
Teniendo en cuenta la elevada prevalencia de HP en la hemorragia por lcera pptica en nues-
tro medio, se aconseja indicar el tratamiento erradicador durante 7-14 das a todos los pacientes
sin necesidad de comprobar la presencia de la infeccin (Tabla VI). La erradicacin siempre debe
comprobarse, siendo el mtodo de eleccin el test de aliento con urea marcada con C13.
b) Tratamiento endoscpico.
Es el tratamiento de eleccin para las lceras ppticas sangrantes. Est indicado en los
casos de sangrado activo (Forrest I) o vaso visible en el nicho ulceroso (Forrest IIa). Algunos
autores propugnan tambin su empleo si se observa un cogulo adherido (Forrest IIb), reco-
mendando primero la retirada del cogulo. Existen varios mtodos: 1) Trmicos: se basan en
la aplicacin de calor sobre el vaso. Los ms empleados son la electrocoagulacin multipolar,
la sonda de calor, el argn-plasma y el lser. 2) De inyeccin: los ms utilizados. Las sustan-
cias inyectadas pueden ser vasoconstrictoras (adrenalina al 1:10000), esclerosantes (polidoca-
nol), adhesivas (cianoacrilato) o trombosantes (trombina o goma de fibrina). 3) Mecnicos:
clips hemostticos, bandas o endoloops. Son los menos extendidos. Ninguna tcnica en
solitario es tan efectiva como la inyeccin de adrenalina, pero se ha demostrado que su com-
binacin con una segunda tcnica (preferentemente un mtodo trmico) mejora la eficacia.
Aproximadamente un 20% de los pacientes vuelven a sangrar, sobre todo en las primeras
24 horas. Ante una recidiva se debe repetir el tratamiento endoscpico, pero si la recidiva es
grave el tratamiento debe ser quirrgico. Si tras el segundo tratamiento endoscpico el pacien-
te resangra tambin est indicada la ciruga.
c) Tratamiento quirrgico.
Debe considerarse en los siguientes casos: 1) hemorragia grave con inestabilidad hemo-
dinmica persistente y necesidad de ms de 4 concentrados de hemates; 2) recidiva grave; 3)
recidiva tras el segundo tratamiento endoscpico; y 4) perforacin.
d) Angiografa teraputica.
Se debe plantear en los pacientes con hemorragia grave en los que el tratamiento endos-
cpico no ha sido eficaz y el riesgo quirrgico es alto.
Hemorragia digestiva 607
4. Prevencin de recidivas.
Se recomienda el seguimiento del paciente con una endoscopia para documentar la cura-
cin de la lcera gstrica y descartar un proceso maligno, si bien ello es innecesario en pacien-
tes con lcera duodenal sin complicaciones. La erradicacin de HP disminuye el riesgo de san-
grado por lcera recurrente. Si la lcera est relacionada con AINE y no es posible suspender-
los, se recomienda usar los menos gastrolesivos, reducir la dosis al mnimo posible y
administrar IBP. Los inhibidores de COX-2 han demostrado menor potencial lesivo de la
mucosa gastroduodenal, sin embargo sus indicaciones son an inciertas debido al incremento
de efectos adversos cardiovasculares que se ha documentado.
C) Sndrome de Mallory-Weiss.
Consiste en laceraciones en la regin de la unin gastroesofgica cuyo sangrado cede
espontneamente en la mayora de los casos. Generalmente existe el antecedente de vmitos
con arcadas intensas. Si en la endoscopia se halla una lesin sangrante se trata con mtodos
trmicos, de inyeccin o bandas. Si el paciente no ha sangrado durante la endoscopia y no
padece otras patologas se puede dar de alta en un periodo breve de tiempo.
D) Esofagitis.
El sangrado secundario a esofagitis se presenta ms frecuentemente en forma de hemo-
rragia oculta. El tratamiento endoscpico puede ser beneficioso si existen ulceraciones o vasos
sangrantes visibles.
Tabla VII. Clasificacin endoscpica de las varices esofgicas (Japanese Research Society for
Portal Hipertensin).
Tamao y forma
F0: ausencia de varices o varices erradicadas
F1: varices rectas que no desaparecen con la insuflacin
F2: varices grandes que ocupan menos de 1/3 de la luz esofgica
F3: varices grandes y tortuosas que ocupan ms de 1/3 de la luz esofgica.
Signo del color rojo
RC (-): ausente
RC (2-): ausente despus de tratamiento endoscpico
RC (+): presente, pero 10 o menos lesiones
RC (++): ms de 10 lesiones, pero no extensas
RC (+++): extenso, cubriendo varices en todo el esfago.
HDA
Estabilizacin/Reanimacin
Va IV/SNG/Fluidoterapia/Hemoderivados
Ulcus Endoscopia
pptico Otros - inmediata si inestable
- en 6 horas si estable
Forrest III FIIc FI, IIa, IIb
Control No control
recomienda repetirla cada 2-4 semanas hasta que las varices queden erradicadas. Si se ha realiza-
do esclerosis se aconseja efectuar una nueva sesin 2-3 das despus y continuar con procedi-
mientos cada 1-2 semanas hasta la obliteracin de las varices. Los tratamientos recomendados en
la actualidad son tanto la combinacin de betabloqueantes no cardioselectivos y nitratos (5-mono-
nitrato de isosorbide) como la ligadura de bandas asociada a betabloqueantes. En caso de haber
realizado profilaxis primaria con betabloqueantes o con ligadura es adecuada la profilaxis secun-
daria con la asociacin de ligadura y frmacos.
C) Hemorragia digestiva baja oculta: corresponde a las prdidas digestivas que no modi-
fican las caracteristicas macroscpicas de las heces, por lo tanto se reconocen slo por la positivi-
dad de los exmenes qumicos de deteccin de sangre en heces (guayaco o de la bencidina).
612 Manual de diagnstico y teraputica mdica
I. ETIOLOGA
II. EPIDEMIOLOGA
III. CLNICA
C) Tacto rectal. La simple exploracin digital del recto es imprescindible, pues permite
conocer el aspecto del contenido rectal cuando no se ha observado directamente la deposicin
hemtica y descartar lesiones ocupantes de espacio o irregularidades de la pared rectal que pue-
dan orientar el origen de la hemorragia. Es imprescindible una exploracin digital del recto en
busca de masas, fisuras y hemorroides. Debe registrarse tambin el color de las deposiciones.
D) Laboratorio: 1. Hematocrito: aunque tarda 24 horas en reflejar valor real, es til para
el control de la evolucin. Debe determinarse al ingreso y luego cada 12 - 24 horas., segn el
caso. 2. Grupo Sanguneo y Rh: Imprescindible para la reposicin de la sangre y conocer las
reservas en el banco. 3. Nitrgeno ureico y creatinina puede corresponder a reabsorcin de
protena en sangramiento proximal al colon. 4. Estudio de coagulacin: protrombina, tiempo
de sangra y recuento de plaquetas. 5. Electrocardiograma y enzimas cardacas: necesarias
en pacientes con riesgo cardiovascular, para detectar isquemia y/o necrosis miocrdica en rela-
cin al trastorno hemodinmico o frente al uso de vasopresina.
o infecciosa, lcera o cncer rectal. Es el primer procedimiento que debe efectuarse ante la sos-
pecha de una hemorragia digestiva baja. Permite una buena visin del recto y de parte del sigma,
donde se encuentran la mayor parte de las lesiones que provocan rectorragia (plipos rectales,
rectosigmoiditis, colitis ulcerosa). Permite obtener muestras para estudio de contenido fecal
(examen parasitolgico directo, coprocultivo), y tomar biopsias para estudio histolgico.
V. TRATAMIENTO
B) Tratamiento especfico: depende del lugar que sangre. La mayora de las hemorragias
GI bajas no requieren un tratamiento urgente especfico. En la hemorragia diverticular conti-
nua y grave puede ser imprescindible la ciruga o la angiografa con infusin intraarterial de
vasopresina. En las hemorragias graves o recurrentes por angioma del colon puede utilizarse
como tratamiento inicial la coagulacin endoscpica con sonda trmica o la electrocoagulacin
bipolar. Los angiomas que no responden al tratamiento endoscpico se tratan quirrgicamen-
te. La polipectoma colonoscpica, o la laparotoma, pueden extirpar otras lesiones sangrantes
GI bajas (p. ej., cnceres, plipos). Las hemorroides internas sangrantes en forma aguda o cr-
nica responden al tratamiento mdico en la mayora de los casos. Los fracasos se tratan
mediante anoscopia con ligaduras elsticas, inyeccin, coagulacin o ciruga.
El manejo del paciente portador de hemorragia digestiva baja vara de acuerdo con las
siguientes condiciones:
A. Pacientes estables o con sangrado crnico. Se realizar estudio diagnstico electivo
de acuerdo al siguiente esquema: historia, examen fsico y exmenes de laboratorio, panen-
doscopia, colonoscopia con ileoscopia retrgrada, radiologa de doble contraste de intestino
delgado y grueso, yeyunoscopia proximal con colonoscopio por va oral, tcnicas de medicina
nuclear, angiografa, enteroscopia, endoscopia intraoperatoria.
B. Pacientes hemodinmicamente inestables o con sangrado masivo: deben estudiar-
se hospitalizados, idealmente en U.C.I. durante la fase de estabilizacin hemodinmica. 1)
Colonoscopia de urgencia: Debe intentarse an sin preparacin, aunque a veces resulta
impracticable. 2) Si el sangrado se ha detenido: colonoscopia con preparacin adecuada.
3) Si la hemorragia persiste, tras la colonoscopia de urgencia, se realiza estudio cintigrfi-
co. Si es positivo, se deber elegir de acuerdo a la condicin del paciente, entre angiografa,
colonoscopia de emergencia o, en casos extremos, la ciruga dirigida. 4) Infusin de vaso-
presina. Detiene la hemorragia en un alto porcentaje de casos. Aunque su efecto transitorio,
permite completar el estudio. Se usa por va arterial (despus de la angiografa) o endovenosa.
En estos casos, la dosis habitual es de 0,4 U/min, y luego se reduce progresivamente. Usar bajo
monitorizacin electrocardiogrfica y vigilancia hemodinmica. Se ha utilizado tambin octe-
otride y glipresina en infusin continua, con buenos resultados y sin los efectos colaterales de
la vasopresina. 5). Embolizacin arterial.
Descartar HDA
No diagnstica Diagnstica
No persistencia No persistencia
Persistencia de Persistencia de
de sangrado de sangrado
sangrado (25%) sangrado (25%)
(75%) (75%)
Diagnstica y
teraputica Diagnstica No diagnstica
No diagnstica Diagnstica
No diagnstica Diagnstica
Recidiva
Replantearse
proceso diagnstico
Rectorragia crnica
o aguda leve
Valorar
Anuscopia Positiva rectosigmoidoscopia
Rectosigmoidoscopia
No diagnstico
Enema opaco o
Colonoscopia
colonoscopia
Recidiva
Repetir
exploraciones
Diagnstico No diagnstico
Trnsito intestino
delgado / enteroclisis
Enteroscopia / cpsula
endoscpica TAC
helicoidal Gammagrafa
con pertecnectato de
Tc99m
-
Repetir endoscopias Gammagrafa y/o arteriografa
+
- +
Rx de intestino delgado +
-
-
Enteroscopia y/o cpsula Tratamiento especfico
+
-
+
Actitud expectante
Tratamiento sustitutivo Enteroscopia intraoperatoria
Diagnstico
-
I. DIAGNSTICO
BIBLIOGRAFA
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48
Diarrea aguda y crnica
ngeles Masedo Gonzlez y
Gonzalo Gmez Gmez. Medicina de Aparato Digestivo
Virginia Gracia Lorenzo. Medicina Interna
I. CONCEPTO
La historia clnica y la informacin epidemiolgica son esenciales para una correcta eva-
luacin del grado de severidad del episodio de DA, posibles complicaciones y riesgo de un
brote comunitario, as como para determinar la necesidad de efectuar ms estudios.
Diarrea aguda y crnica 623
A) Historia clnica.
1. Anamnesis. Es importante la edad del paciente, las caractersticas de las heces (acuo-
sas, sanguinolentas, oleosas) y si asocia algn tipo de inmunosupresin. Se consideran facto-
res de mal pronstico los siguientes: la edad avanzada, inmunosupresin, deshidratacin, fie-
bre, disentera o dolor abdominal grave. Segn las caractersticas clnicas del episodio se han
definido algunos sndromes que se asocian a determinados agentes infecciosos entricos y a
localizaciones anatmicas especficas. Cuando la diarrea aguda se asocie a vmitos (gastroen-
teritis) debe sospecharse causa vrica toxina producida por S. aureus B. cereus; cuando dure
ms de 14 das (diarrea persistente) los parsitos, sobre todo Giardia lamblia, son la causa ms
frecuente; Shigella, Campylobacter, Salmonella, E. coli y E. histolytica son los principales
agentes etiolgicos de la DA con clnica de colitis y proctitis; por ltimo, en caso de DA acuo-
sa puede estar implicado cualquier patgeno entrico. La presencia de algunas manifestacio-
nes extraintestinales puede orientar tambin al diagnstico etiolgico: la colitis hemorrgica y
el sndrome hemoltico-urmico hacen pensar en E. coli enterohemorrgico, la prpura trom-
btica trombocitopnica en Shigella, el sndrome de Reiter en Salmonella y la aparicin de glo-
merulonefritis, pericarditis tiroiditis en infeccin por Yersinia.
2. Contexto epidemiolgico. Es de gran inters conocer algunos factores epidemiolgi-
cos: alimentos ingeridos recientemente, como marisco crudo (Vibrio), toma previa de antibi-
ticos (Clostridium difficile), homosexualidad (Neisseria gonorrhoeae, Herpes simplex,
Chlamydia trachomatis, Treponema pallidum), viajes recientes (diarrea del viajero), baos en
piscinas pblicas (parasitosis), as como si se trata de un brote epidmico y su periodo de incu-
bacin (aquellos con periodo de incubacin < 6 horas suelen ser producidos por B.cereus
S.aureus). Adems, en el varn homosexual con DA debe investigarse el mecanismo de trans-
misin, fecal-oral o por inoculacin rectal directa, as como la presencia de SIDA, ya que estos
datos orientan a agentes causales especficos.
3. Exploracin Fsica. Permite conocer la severidad de la diarrea segn la temperatura,
el estado de hidratacin y la exploracin abdominal. Se recomienda valorar el grado de des-
hidratacin segn el cambio de la TA con los movimientos posturales (descenso de al menos
10 mmHg en bipedestacin) y de la frecuencia del pulso (aumento de 10 lpm al adoptar la bipe-
destacin desde el decbito) en vez de los clsicos signos del pliegue y de la humedad de las
mucosas. Debe realizarse siempre un tacto rectal para valorar el tono del esfnter, presencia de
masas, abscesos fistulas.
B) Pruebas complemetarias.
1. Pruebas bsicas. Se deben realizar en la DA que dura > 48-72 horas si hay datos de
gravedad. Incluyen: hemograma, bioqumica (creatinina, glucosa, iones), gasometra venosa y
una radiografa de abdomen simple y en bipedestacin ( en decbito lateral con rayo hori-
zontal si el paciente no puede adoptar la bipedestacin).
2. Pruebas dirigidas. Indicadas en la DA que dura ms de 5 das y siempre que existan
datos de gravedad. Incluyen: estudios en heces (leucocitos, coprocultivos, huevos, parasitos y
toxina de C. difficile), en sangre (hemocultivos, serologas) y la endoscopia del tubo digestivo.
Los leucocitos en heces se asocian a diarrea inflamatoria (debe enviarse la muestra antes de
24 h y no debe estar desecada); el coprocultivo se reserva para situaciones clnicas sugerentes
de diarrea inflamatoria cuando los leucocitos son positivos (en pacientes hospitalizados, los
coprocultivos y la bsqueda de huevos y parsitos no son rentables despus del 3er da de ingre-
so); la deteccin de toxina de C. difficile es obligada en cualquier enfermo hospitalizado en el
que aparezca diarrea; se debe evaluar siempre la presencia de huevos y parsitos sobre todo
en caso de inmunodepresin (SIDA) y en la diarrea del varn homosexual. Deben extraerse
hemocultivos si existe fiebre alta repercusin sistmica importante. Las serologas son ti-
les en caso de sospecha de amebiasis, Campylobacter Yersinia. Por ltimo, entre las prue-
bas endoscpicas, puesto que la mayora de procesos patolgicos que cursan con DA afectan
al colon de manera difusa, suele bastar con la exploracin del colon descendente, sigma y recto
624 Manual de diagnstico y teraputica mdica
DA SEVERA DA LEVE
Criterios de gravedad Sin criterios de gravedad
- Signos de deshidratacin
- Sangre con las heces
- Fiebre elevada NO PRECISA
- Duracin > 48 h EVALUACIN
- 6 deposiciones/d MDICA
- Dolor abdominal severo y > 50
aos
- 70 aos o inmunosuprimido
Tratamiento sintomtico*
- Reposicin de lquidos y electrolitos
- Dieta
- Antidiarreicos si precisa
PRECISA
EVALUACIN
MDICA
LABORATORIO
HECES
SANGRE (Leucocitos, sangre)
(hemograma,
creatinina, iones)
SI NO
Si no mejora,
considerar:
Tratamiento del patgeno causal
- Inicio de enfermedad
crnica
- Diarrea parasitaria
- Causa no infecciosa
(sigmoidoscopia), reservando la colonoscopia completa para aquellos casos en los que por la
clnica por los hallazgos radiolgicos, se sospeche patologa del leon terminal del colon
proximal.
I. APROXIMACIN DIAGNSTICA
A) Historia clnica.
1. Anamnesis (Tabla VI). Una historia cuidadosa puede proporcionar datos claves sobre la
etiologa de la DC. Debe interrogarse al paciente acerca de los siguientes puntos:
a) forma de aparicin (congnita, brusca o gradual).
b) patrn de presentacin (continuo o intermitente).
c) duracin de los sntomas.
d) factores epidemiolgicos (viajes, exposicin a agua alimentos sospechosos de estar con-
taminados, familiares con sntomas similares, paciente institucionalizado, promiscuidad sexual).
e) caractersticas de las heces (acuosas, oleosas sanguinolentas) y volumen; las volumi-
nosas sugieren enfermedad de intestino delgado del colon proximal; las frecuentes y de peque-
o volumen sugieren afectacin de del colon izquierdo, que a menudo se acompaan de tenesmo.
f) presencia de incontinencia fecal.
g) existencia de dolor abdominal y sus caractersticas. El dolor abdominal puede apare-
cer en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, sndrome del intestino irritable e
isquemia mesentrica.
628 Manual de diagnstico y teraputica mdica
B) Pruebas complementarias
1. Anlisis de sangre generales. Se deben solicitar las siguientes determinaciones: hemo-
grama (puede mostrar anemia; leucocitosis en diarrea inflamatoria; eosinofilia en enfermeda-
des parasitarias, gastroenteritis eosinoflica, enfermedades del colgeno, alergia neoplasias),
velocidad de sedimentacin globular, coagulacin, creatinina, electrolitos y perfil heptico
(permiten valorar el estado nutricional e hidroelectroltico del paciente y pueden alterarse en
EII, neoplasia intestinal con metstasis hepticas, enfermedad celiaca).
2. Anlisis de sangre especficos. Si existe una sospecha etiolgica, es posible solicitar
la determinacin de algunos autoanticuerpos: ANA (vasculitis, esclerodermia, enteropata
autoinmune), antigliadina IgA e IgG, antirreticulina, antiendomisio IgA, antitransglutaminasa
(espre celiaco), ANCA (colitis ulcerosa) y serologas especficas (VIH, Entamoeba histolyti-
ca). En aquellos casos de DC secretora de volumen alto y con deplecin de volumen, una vez
descartadas enfermedades orgnicas gastrointestinales as como la toma oculta de laxantes
de diurticos, deben realizarse las siguientes determinaciones: hormonas tiroideas, calcitonina
(carcinoma medular de tiroides), gastrina (Zollinger Ellison), glucagn (glucagonoma) y VIP
(vipoma).
3. Anlisis de heces. Aporta informacin clave para clasificar la DC en inflamatoria, secre-
tora, osmtica y esteatorrica (Figs. 2, 3, 4 y 5). Incluyen las siguientes determinaciones:
a) hiato osmolar fecal: 290 - 2 (Na + K). En la diarrea osmtica su valor es >125
mOsm/kg y en la diarrea secretora <50 mOsm /kg.
b) pH fecal: un valor <5,6 sugiere malabsorcin de carbohidratos mientras que, en el sn-
drome de malabsorcin generalizado, que incluye prdida de aminocidos y cidos grasos,
adems de hidratos de carbono, el pH generalmente es mayor (alrededor de 6.0-7.5).
c) peso fecal; puede ayudar a aclarar la naturaleza del proceso del paciente y a localizar
la regin del intestino responsable de la diarrea. La respuesta del peso fecal tras un ayuno de
48 horas ayuda a clasificar la diarrea en osmtica, cuando disminuye, secretora, cuando se
mantiene, y as limitar el espectro de posibles causas (ejemplos: >500 es raro en el sndrome
de intestino irritable y <1000 descarta un VIPoma).
d) osmolaridad fecal: til en la diarrea no explicada. Un valor <290 indica contamina-
cin de las heces por agua bien orina diluida, fstula gastroclica ingesta de lquidos hipo-
tnicos; un valor >290 suele justificarse por el metabolismo bacteriano durante el almacena-
miento de la muestra; valores muy altos pueden relacionarse con la ingesta de grandes canti-
dades de carbohidratos poco absorbibles (alimentos sin azcar), fibra diettica, fstula
gastroclica, orina concentrada, ingesta de fluidos hipertnicos.
e) coprocultivo, parsitos, toxina de C. difficile y antgeno de Giardia.
f) sangre oculta en heces: til en la sospecha de EII, neoplasias, isquemia intestinal
enfermedad celiaca.
g) leucocitos: positivos en la diarrea inflamatoria.
h) anlisis cualitativo de grasas (tincin con Sudan): su positividad se correlaciona
bien con la cuantificacin de grasas en heces por otros mtodos (Van de Kamer).
630 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Historia clnica
Empeoramiento Iatrogenia
Caractersticas heces
Presentacin (Dieta, Estrs) Frmacos
(Lquidas, Sangui-
(Congnita, Agu- Mejora Irradiacin
nolentas, Grasas)
da, Progresiva) (Dieta, Frmacos) Ciruga
Incontinencia fecal
Patrn Diarrea facticia
(Continuo, Inter- Laxantes
mitente)
Duracin
Dolor abdominal
Epidemiologa Enfermedades sistmicas
(E.I.I., S.I.I., Isque-
(Viajes, Dieta, (Hipertiroidismo, DM, Colge-
mia)
Agua no-vasculares, Sndromes pa-
Prdida de peso
raneoplsicos, SIDA, Dficits
(Malabsorcin, Neo-
de inmunoglobulinas)
plasia)
Exploracin fsica
Analtica rutinaria
Anlisis de heces
Caracterizacin
Secretora Osmtica
Diarrea secretora
Excluir infeccin
Ensayo de colestiramina
(malabsorcin de cidos biliares)
TGI: Trnsito gastrointestinal; VIP: Pptido intestinal vasoactivo; 5-HIAA: cido 5 hidroxiindolactico; TSH:
Hormona estimulante del tiroides; ACTH: Adrenocorticotropina; IEF: Inmunoelectroforesis.
Figura 3. Evaluacin de la diarrea secretora.
Diarrea inflamatoria
Excluir patologa
estructural
Colonoscopia con CT Biopsia y
T.G.I.
toma de biopsias abdominal aspirado
de intestino
Excluir infeccin
delgado
para cultivo
Bacterias Otros patgenos
Clsicas Parsitos
Aeromonas Virus
Plesiomonas
Tuberculosis
Diarrea osmtica
Anlisis de heces
Revisar dieta
Test de lactosa marcada con H2
Ensayo con lactosa
Esteatorrea
Excluir patologa
estructural
CT Biopsia y aspirado
T.G.I.
abdominal de intestino delgado
para cultivo
Excluir insuficiencia
pancretica exocrina
orina bajos con valores plasmticos normales cuando la recogida de orina sea menor de 5
horas, en casos de deshidratacin severa, insuficiencia renal, hipotiroidismo, retencin de
lquido (ascitis), retraso del vaciamiento gstrico toma de frmacos que disminuyan la
absorcin retrasen la eliminacin de D-xilosa como el cido acetilsaliclico, la indometa-
cina la neomicina.
b) Pruebas de malabsorcin ileal: incluyen el test de malabsorcin de vitamina B12
(test de Katz test de Schilling) y los tests de malabsorcin de cidos biliares.
c) test de intolerancia a lactosa y pruebas de SBI; se realizan mediante la administra-
cin de lactosa y posterior cuantificacin de glucemia (intolerancia a la lactosa) y de hidroge-
no espirado (SBI). Debe investigarse la existencia de SBI en hipoclorhdria (gastrectoma, ane-
mia perniciosa, inhibidores de la bomba de protones), situaciones de estasis intestinal (hipo-
motilidad, divertculos, sndrome del asa ciega) y comunicaciones entre colon e intestino
delgado (incompetencia de la vlvula ileocecal, fstulas, bypass quirrgicos).
d) Pruebas de insuficiencia pancretica exocrina: deben efectuarse en aquellos
pacientes con DC y esteatorrea en los que el test de la D-xilosa la biopsia intestinal sean
634 Manual de diagnstico y teraputica mdica
normales, especialmente cuando exista una enfermedad pancretica crnica avanzada. Existen
3 tcnicas diferentes.
d.1) medicin de enzimas pancreticas (quimotripsina fecal).
d.2) test de bentiromida.
d.3) pruebas de estimulacin pancretica (poco usadas por su complicacin tcnica).
II. TRATAMIENTO DE LA DC
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49
Enfermedad inflamatoria
intestinal
Mnica Barreales Valbuena y ngeles Masedo Gonzlez.
Medicina de Aparato Digestivo
Juan Torres Macho. Medicina Interna
Colitis ulcerosa
I. CONCEPTO
Asesores: Begoa Casis Herze, Pilar Martnez Montiel y Fernndo Snchez Gmez. Medicina de Aparato Digestivo.
636 Manual de diagnstico y teraputica mdica
colonoscopia total o enema opaco por riesgo de perforacin o megacolon. En estos casos la
radiografa simple de abdomen puede ser til para valorar la extensin de la enfermedad (el
colon afectado carece de heces) y el pronstico (islotes de mucosa o dilatacin de asas de intes-
tino delgado). La gammagrafa con leucocitos marcados es una buena opcin para delimitar la
extensin de la afectacin en el brote agudo grave (Tabla I).
F) Complicaciones locales.
1. Megacolon txico (Tabla III). Aparece en un 5% de los brotes graves, generalmente en
pacientes con colitis extensas. Se caracteriza por una dilatacin total o segmentaria no obs-
tructiva del colon de al menos 6 cm acompaada de toxicidad sistmica. La exploracin abdo-
minal muestra distensin progresiva, dolor difuso y disminucin de los ruidos intestinales. Si
se produce perforacin desaparecen los ruidos y puede disminuir el dolor temporalmente. El
mayor riesgo de desarrollar megacolon txico tiene lugar al comienzo de la enfermedad. Los
factores predisponentes incluyen hipopotasemia, opioides, anticolinrgicos, loperamida, anti-
depresivos, realizacin de enema opaco o colonoscopia, suspensin o descenso rpido de cor-
ticoides y coinfeccin por CMV o C. difficile. Por este motivo la realizacin de colonoscopia
y enema opaco estn absolutamente contraindicados en esta situacin. Se realizar placa de
abdomen diaria para valorar la evolucin y descartar perforacin. El manejo del megacolon
txico debe ser inicialmente tratamiento mdico y el principal objetivo es reducir la gravedad
de la colitis y restaurar la motilidad colnica normal, lo que evita la ciruga en un 50% de los
casos. El tratamiento mdico se basa en una monitorizacin estrecha, reposo intestinal, sonda
nasogstrica, correccin de los factores precipitantes, antibioterapia de amplio espectro
(metronidazol, ceftriaxona) y corticoides intravenosos (prednisolona 30 mg/12 h o metilpred-
nisolona 16 mg/6-8 h; preferiblemente a hidrocortisona que se usara en dosis de 100mg/6-8 h.
La ciclosporina podra ser til a dosis de 2-4 mg/kg/da iv para evitar la colectoma urgente. Se
recomienda tratamiento quirrgico si no hay mejora en 48-72 horas.
2. Hemorragia masiva. Menos frecuente, puede requerir colectoma urgente.
638 Manual de diagnstico y teraputica mdica
III. TRATAMIENTO
A) Brote leve-moderado.
1. Colitis distal. Se recomienda el tratamiento tpico con preparados de 5-ASA, de cor-
ticoides o combinando ambos; se ha demostrado una mayor eficacia de los preparados de 5-
ASA. Para la afectacin rectal existen supositorios de 5-ASA (Salazopyrina 500mg) o de
mesalacina (Claversal 500mg, o Pentasa 1 g) y espuma de triamcinolona (Proctosteroid).
En el caso de afectacin hasta sigma se utiliza la espuma de Claversal 1g cada 12-24h. Si
existe afectacin hasta ngulo esplnico se recomiendan las formulaciones en enemas.
Existen enemas de 5-ASA (Pentasa 1 g), de corticoide tpico (Entocord 2mg/da) o de cor-
ticoide clsico (Cortenema Metilprednisolona Enema 20mg). Se puede asociar tratamiento
con 5-ASA oral (dosis >= 2g/da de mesalazina, Claversal 500 mg, Lixacol 400 mg,
Pentasa 1 g), sin que se haya demostrado claramente una mayor eficacia del tratamiento com-
binado. Si tras 15 das de tratamiento combinado no hay mejora se deben iniciar corticoides
orales o parenterales (prednisona 1 mg/kg/da o 6-metilprednisolona 0,75 mg/kg/da), en fun-
cin del estado clnico del paciente.
Enfermedad inflamatoria intestinal 639
Brote de actividad
CU CU Prednisona 1mg/kg/da
distal extensa (si brote grave i.v.)
7-10 das
AZA/6-MP REMISIN NO
RESPUESTA
COLECTOMA
B) Brote grave. Est indicado el ingreso hospitalario y el tratamiento con corticoides sis-
tmicos por va intravenosa (metilprenisolona 0,8 mg/kg o su equivalente). Se debe valorar la
necesidad de nutricin enteral o parenteral si hay malnutricin y segn la tolerancia. No hay
evidencia de que la dieta elemental u otro tipo de intervencin diettica tengan algn efecto
teraputico especfico en la colitis ulcerosa. Se deben descartar complicaciones graves y repe-
tir radiografas de abdomen en caso de mala evolucin o nuevos sntomas, para descartar
megacolon txico. Por esta razn estn contraindicados la realizacin de colonoscopia o enema
opaco. La respuesta al tratamiento se debe valorar a los 7-10 das y, en caso de buena respuesta,
640 Manual de diagnstico y teraputica mdica
G) Indicaciones quirrgicas.
1. Con carcter urgente: a) brote agudo refractario a tratamiento mdico; b) megacolon
txico y colitis fulminante; c) perforacin; d) hemorragia masiva; e) obstruccin.
2. De manera electiva: a) fracaso del tratamiento mdico: nunca remisin completa, bro-
tes agudo frecuentes, efectos secundarios farmacolgicos o corticodependencia sin respuesta
al tratamiento inmunosupresor; b) neoplasia, displasia de alto grado o DALM (lesin macros-
cpica asociada a displasia); c) manifestaciones extraintestinales graves refractarias al trata-
miento mdico; d) retraso de crecimiento en nios.
H) Nuevos tratamientos.
1) Infliximab en la CU. Aunque su valor actual es mucho menor que en la EC, puede
valorarse su uso en determinados casos para disminuir signos y sntomas, lograr la remisin
clnica y la curacin de la mucosa y eliminar el uso de corticoides en los pacientes con colitis
activa moderada o severa que no responden al tratamiento convencional.
2) Granulocitoafresis. Se trata de un mtodo que elimina selectivamente los granuloci-
tos y monocitos/macrfagos del plasma, provocando una modulacin de la respuesta inflama-
toria celular. Se aconseja dicha opcin teraputica en los pacientes con colitis ulcerosa activa
corticodependiente que no toleran o en los que es ineficaz la azatioprina, cuando existe con-
traindicacin para el uso de esteroides y en los casos de corticorresistencia (con evidencia ms
escasa). Se logra mejora sintomtica y endoscpica en aproximadamente el 60-80% de los
pacientes con buen perfil de seguridad.
Enfermedad de Crohn
I. CONCEPTO
La enfermedad de Crohn (EC) es una inflamacin crnica que puede afectar cualquier
segmento del tracto gastrointestinal entre la boca y el ano, pero con mayor frecuencia com-
promete el intestino delgado distal y el colon proximal. Existe afectacin transmural (de todas
las capas de la pared intestinal) y, a diferencia de la colitis ulcerosa, la afectacin suele ser dis-
continua, con segmentos ms o menos largos de intestino de aspecto respetado. Los criterios
de corticodependencia y corticorrefractariedad son los mismos que se emplean para la CU. Se
entiende por remisin la disminucin (remisin parcial) o desaparicin (remisin completa) de
los sntomas y signos de la enfermedad. La recidiva es la reaparicin de la sintomatologa des-
pus de un periodo de inactividad y la recurrencia se define como la reaparicin de la enfer-
medad macroscpica despus de una reseccin quirrgica tericamente curativa.
sntomas puede ser insidioso o agudo. La prdida de peso es una caracterstica comn a
todas las localizaciones. Un nmero significativo de enfermos comienzan con molestias
intestinales inespecficas, indistinguibles de las del intestino irritable, caracterizadas por
dolor clico difuso y alteracin del ritmo intestinal. Los sntomas tpicos incluyen dolor
abdominal, diarrea, prdida de peso, fiebre y astenia. Es caracterstica la cronicidad de las
molestias, su curso recurrente y la fluctuacin de su intensidad. Al diagnstico pueden exis-
tir crisis suboclusivas, abscesos abdominales, fstulas enterocutneas e incluso debutar
como perforacin del intestino delgado. La enfermedad perianal (EPA), que se presenta en
el 30% de pacientes, puede preceder en aos a la aparicin de los sntomas intestinales. De
acuerdo con la clasificacin de Viena segn el tramo intestinal afecto se definen:
1. Patrones clnicos de la enfermedad.
a) L1: ileal (30%): la enfermedad limitada al ileon terminal (tercio distal del intestino
delgado con o sin participacin del polo cecal en continuidad). Puede debutar como un cua-
dro agudo de fosa ilaca derecha y se suele complicar con la aparicin de estenosis y, tar-
damente, con fstulas. Tras la ciruga la recurrencia es prcticamente constante en el neoi-
leon.
b) L2: clica (25%): cualquier localizacin entre recto y ciego sin afectacin de otros
tramos intestinales. Se asocia a rectorragias, enfermedad perianal y manifestaciones articu-
lares. Suele respetar el recto.
c) L3: ileoclica (40%): afectacin de ileon terminal con o sin participacin del ciego
en continuidad y en cualquier tramo colnico. Clnicamente se presenta con diarrea, dolor
abdominal y/o febrcula. Se asocia a obstruccin, fstulas, abscesos y frecuente necesidad
de ciruga.
d) L4: gastrointestinal alta (5%): afecta a cualquier tramo proximal al leon terminal
independientemente de la participacin del ileon distal o el colon asociada. La enfermedad
esofgica produce disfagia, odinofagia o pirosis. La afectacin gstrica suele asociarse a
molestias de tipo dispptico y vmitos de retencin si existe compromiso de la luz.
2. Patrones evolutivos o de comportamiento. Se relacionan con el grado de afecta-
cin transmural y reflejan la variedad de comportamientos clnicos, su agresividad y la
necesidad de ciruga. Se proponen tres patrones evolutivos:
a) B1: no obstructivo no fistulizante (inflamatorio): cursa en forma de brotes de
actividad, la reseccin se indica por fracaso del tratamiento mdico y la recurrencia post-
quirrgica es frecuente.
b) B2: obstructivo (fibroestenosante): se caracteriza por disminucin del calibre de
la luz intestinal sin evidencia de fstulas y en ausencia de actividad. Suele presentar una
evolucin indolente con necesidad tarda de ciruga y con baja tasa de recurrencia. La sin-
tomatologa ms frecuente es la presencia de cuadros suboclusivos.
c) B3: fistulizante o penetrante: se asocia con el desarrollo de fstulas intraabdomi-
nales o perianales, masas inflamatorias y/o abscesos. Es la forma ms agresiva, con nece-
sidad precoz de ciruga y rpida recurrencia.
3. Edad de presentacin. Influye en el patrn de la enfermedad; as, los pacientes diag-
nosticados antes de los 40 aos (A1) tienen con mayor frecuencia una afectacin ileal, histo-
ria familiar positiva y complicaciones estenticas y fistulizantes. Los pacientes con una edad
al diagnstico ms avanzada (A2), tienen con mayor frecuencia participacin clica.
En la reunin en Montreal de la OMGE se revisaron diferentes aspectos clnicos y
evolutivos que no quedan recogidos por la clasificacin de Viena y se realizaron los
siguientes modificaciones: 1) se aade un subtipo para los pacientes en los que el debut es
antes de los 16 aos; 2) se aade como epgrafe descriptivo la localizacin L4 a los pacien-
tes que teniendo otra localizacin primaria adems tengan afectacin gastroduodenal; 3) se
elimina la forma perianal como subtipo de la penetrante, y a cambio se introduce el epgrafe
p cuando en cualquiera de los fenotipos haya enfermedad perianal (Tabla IV).
Enfermedad inflamatoria intestinal 643
III. DIAGNSTICO
Una historia de diarrea prolongada con o sin sangre, dolor abdominal, fiebre y prdida de
peso debe sugerir el diagnstico. La enfermedad perianal es un dato clave. El diagnstico se
establece por una combinacin de hallazgos clnicos, radiolgicos (radiologa baritada -enema
opaco, trnsito intestinal, esfago gastroduodenal-, gammagrafa con leucocitos marcados, TC
y RM), endoscpicos e histolgicos que en su conjunto definen los criterios de Lennard-Jones
644 Manual de diagnstico y teraputica mdica
(Tabla V). Se considera la enfermedad como probable con dos criterios en ausencia de gra-
nulomas y definida con la presencia de granulomas junto a otro criterio o, en ausencia de gra-
nulomas, la existencia de tres criterios.
(PDAI) que tiene en cuenta parmetros clnicos como la existencia de incontinencia, dolor y
limitacin en la actividad habitual, la existencia de induracin o absceso, la restriccin de la
actividad sexual y el tipo de enfermedad perianal (fisuras, fstulas, lceras).
IV. TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento son tres: 1) induccin de la remisin en aquellos pacientes
con actividad inflamatoria, 2) mantenimiento de la remisin para prevenir la aparicin de nue-
vos brotes y de sus complicaciones y 3) tratamiento de las complicaciones asociadas como la
anemia, dficits vitamnicos (vitamina B12, vitaminas liposolubles), osteoporosis, manifesta-
ciones extraintestinales, etc.
A) Induccin de la remisin.
1. Tratamiento del brote leve. Si la afectacin es del ileon terminal, ileoclica o panco-
lnica, el tratamiento se inicia con preparados de 5-ASA orales (mesalazina 3-4 g/da reparti-
dos en tres dosis). En pacientes con afectacin del intestino delgado, puede asociarse metroni-
dazol, ciprofloxacino, claritromicina o tetraciclinas antes del inicio del tratamiento esteroideo.
Se mantiene esta pauta durante 3 a 4 semanas hasta la induccin de la remisin y, en caso de
ausencia de respuesta o deterioro clnico, debe pasarse al nivel de tratamiento siguiente (Fig.
2). Se recomienda tratamiento tpico con preparados de 5-ASA o esteroides (similares a los
utilizados en la CU) si existe afectacin concomitante del colon distal.
2. Tratamiento del brote moderado. Se combinan preparados de 5-ASA orales y corti-
coides orales a dosis de 1 mg/kg en rgimen ambulatorio. Si existe afectacin del colon
izquierdo y/o recto debe asociarse tratamiento tpico. En las localizaciones ileal e ileocecal se
puede iniciar budesonida 9 mg/da va oral, debiendo sustituirse por corticoides sistmicos si
no hay mejora en 2 semanas. Si tras 2 semanas de tratamiento no disminuye la gravedad del
brote, el paciente debe ser ingresado (Fig. 2).
646 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Brote ileal/ileocecal
Brote moderado
Brote leve
Esteroides v.o.Budesonida?
Aminosalicilatos (3-4g)
Budesonida (9mg) 2 semanas
4 semanas NO REMISIN
NO REMISIN
REMISIN
REMISIN
Retirada esteroides
Ingreso hospitalario
Esteroides i.v.Nutricin
Tratar como brote enteral CORTICO-
moderados Aminosalicilatos (3g)
14 das DEPENDENCIA
NO
REMISIN
NO RECIDIVA
Ingreso hospitalario
Esteroides i.v.
Nutricin enteral
CORTICO-
CyA (2mg/kg) REFRACTARIEDAD Ciruga
Remisin
3. Tratamiento del brote grave. En este caso es obligado el ingreso hospitalario. Debe
iniciarse un tratamiento con corticoides sistmicos a dosis de 1 mg/kg de peso generalmente
por va parenteral. Se mantiene la dieta oral con preparados de nutricin enteral que, adems
de aportar requerimientos energtico-proteicos y micronutrientes, podra tener un efecto sinr-
gico con los corticoides, salvo si se sospecha de obstruccin, perforacin o imposibilidad de
reiniciar la nutricin por boca en 2-3 das, casos en los que debe pautarse nutricin parenteral.
Enfermedad inflamatoria intestinal 647
Suele indicarse antibioterapia emprica con actividad sobre las bacterias entricas (cefalospo-
rinas o quinolonas+metronidazol o clindamicina). Tras la mejora clnica se disminuyen los
esteroides 10 mg cada 7-10 das, hasta alcanzar 20 mg/da para disminuir posteriormente 2,5-
5 mg/da cada semana y enlazar con la pauta de tratamiento indicada para el brote moderado.
La mala situacin del paciente y el tratamiento con corticoides, inmunosupresores y antibiti-
cos pueden encubrir la presencia de complicaciones graves como abscesos intraabdominales,
obstruccin intestinal secundaria a estenosis (inflamatoria o fibrtica), dilatacin colnica
(megacolon txico) y perforacin intestinal, por lo que un deterioro clnico o analtico puede
requerir la realizacin de pruebas radiolgicas (radiografa de abdomen, ecografa y/o TAC) de
forma urgente (Fig. 2).
4. Tratamiento del brote grave corticorrefractario. Si tras 14 das (o antes si existe dete-
rioro clnico) de tratamiento a dosis plenas de esteroides intravenosos no existe respuesta se defi-
ne el brote como corticorrefractario. El infliximab es el tratamiento de eleccin en esta situacin
como puente hacia la AZA/6-MP. Como alternativa puede plantearse la ciclosporina en perfusin
continua. Si no hay respuesta al tratamiento mdico, existe indicacin de ciruga (Fig. 2).
5. Tratamiento de la EC de localizaciones especiales. 1) Afectacin de cavidad oral:
anestsicos, corticoides locales y/o sistmicos. La talidomida puede ser til en el tratamiento
de las aftas orales refractarias; 2) Crohn de localizacin gstrica y de intestino proximal: ome-
prazol, mesalazina (especialmente los preparados de liberacin no dependiente de pH, por
ejemplo Pentasa) y los corticoides sistmicos.
6. Tratamiento sintomtico. Se incluyen antidiarreicos (loperamida, excepcionalmente
usados en la EII por el riesgo de efectos secundarios graves), colestiramina en caso de diarrea
acuosa por malabsorcin de sales biliares (valorando la posibilidad de malabsorcin de vita-
mina B12 y vitaminas liposolubles). Debe vigilarse la aparicin de osteoporosis para su trata-
miento precoz, por lo se recomienda la administracin de calcio y vitamina D durante el tiem-
po que dure el tratamiento esteroideo y asociar bifosfonatos si existe osteopenia u osteoporo-
sis. En los pacientes con un brote grave debe administrarse heparina de bajo peso molecular
desde el principio para prevenir las complicaciones tromboemblicas.
B) Mantenimiento de la remisin.
1. Mesalazina. Su utilidad en la EC es controvertida, sin embargo se admite un cierto
efecto beneficioso, sobre todo en los casos con afectacin ileoclica y en los que la enferme-
dad remiti con 5-ASA. Igualmente parece disminuir la frecuencia de recurrencia postciruga.
Los efectos secundarios ms graves incluyen: hepatotoxicidad, pancreatitis, pericarditis, mio-
carditis, toxicidad medular y nefrotoxicidad. La dosis habitual es de 3-4 gr/da en dosis divi-
didas. Deben realizarse controles hematolgicos y bioqumicos (amilasa, perfil heptico, cre-
atinina y sedimento urinario).
2. Esteroides sistmicos. Los corticoides no son efectivos en el mantenimiento de la remi-
sin, aunque han demostrado ser ms eficaces que el placebo en evitar los brotes agudos en aque-
llos pacientes en los que la remisin se alcanz con corticoides. No se debe plantear su uso con
esta finalidad dada la escasa eficacia y los efectos secundarios de su uso prolongado.
3. Esteroides tpicos. La budesonida (Entocord, cps. 3 mg, 3 a 12 mg/d) es un corti-
coide de efecto tpico, dado que presenta un elevado metabolismo de primer paso heptico.
Es til en la EC de leon terminal y colon ascendente. Sin embargo, no se ha confirmado su
utilidad para mantener la remisin por perodos superiores a uno o dos aos.
4. Azatioprina y 6-mercaptopurina (6-MP). La azatioprina es el nico frmaco que ha
demostrado mantener la remisin mdica y postquirrgica. Las dosis son anlogas a las emple-
adas en la CU. Podra suspenderse su uso en pacientes que no hayan presentado brotes duran-
te cinco aos, aunque esto es an controvertido y est pendiente de estudio.
5. Metotrexato. Se utiliza en pacientes intolerantes a azatioprina/ 6MP por su menor efi-
cacia sobre todo a medio y a largo plazo y por la mayor incidencia de efectos secundarios. Se uti-
648 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Rectoscopia
EBA+RM o ECOA
Proctitis No proctitis
Drenaje absceso/seton +
Seton Clasificacin anatmica antibiticos
(EBA+RM+ECOA)
EBA: exploracin bajo anestesia; RM: resonancia magntica; ECOA: ecografa anal.
V. SITUACIONES ESPECIALES
D) EII y embarazo. Se admite que podra existir un mayor riesgo de abortos y prematuridad
en estas pacientes en comparacin con la poblacin general. Existe una tendencia a mantener
durante la gestacin el nivel de actividad que tena en el momento de la concepcin. La mayora
de los frmacos que son tiles en el tratamiento de la EII pueden administrarse de forma segura
durante la gestacin a excepcin de ciprofloxacino, metotrexate, ciclosporina e infliximab (no hay
suficientes datos disponibles y actualmente se acepta que es aconsejable mantener su uso si la EC
es grave y fistulizante). El metronidazol debe evitarse durante la lactancia, pero segn revisiones
recientes la azatioprina puede administrarse durante la misma.
E) El paciente con EII en la urgencia. Las siguientes preguntas deben ser contestadas al
evaluar a un paciente con EII en la urgencia: 1) Tiene el paciente un brote de su EII?, y en caso
afirmativo:Qu gravedad reviste el brote actual?; 2) Los sntomas pueden ser explicados por otra
patologa?; 3) Existe alguna complicacin mdica o quirrgica?; 4) Cul es la situacin general
del paciente?, es posible su tratamiento de manera ambulatoria? La historia clnica debe incluir un
interrogatorio completo y una exploracin fsica detallada. Deben descartarse signos de irritacin
peritoneal, obstruccin intestinal o la presencia de masas abdominales que sugieran una complica-
cin intraabdominal grave (abscesos, perforacin intestinal). Debe solicitarse un hemograma y
bioqumica completas. La presencia de leucocitosis importante o elevaciones significativas de las
cifras de plaquetas, fibringeno o VSG son indicadores de actividad inflamatoria y deber intensi-
ficarse el tratamiento. En la radiografa de abdomen se valorar la presencia de dilatacin de asas
de intestino delgado o dilatacin colnica que obligan a un tratamiento intensivo intrahospitalario.
La ecografa abdominal se realizar ante la sospecha de colecciones lquidas o plastrones inflama-
torios y la TC abdominal si se sospecha perforacin intestinal o abscesos que podran requerir tra-
tamiento quirrgico urgente. Los pacientes con brotes de intensidad leve o moderada, que toleran
la dieta oral y sin evidencia de complicaciones graves pueden ser tratados de forma ambulatoria.
Aquellos pacientes con brotes graves o que presenten complicaciones tales como plastrones infla-
matorios o abscesos, dilatacin de asas intestinales o de colon deben ser ingresados.
F) EII y displasia. Tanto en la CU como en la EC colnica est aumentado el riesgo de cn-
cer colorrectal. Son factores de riesgo establecidos la duracin de la enfermedad (mayor de 8
aos), la extensin, la historia familiar de cncer colorrectal y la coexistencia de colangitis escle-
rosante primaria. La displasia es la lesin precursora bien sobre mucosa plana o bien elevada (dis-
plasia asociada a lesin o masa). Se recomienda realizar vigilancia endoscpica peridica comen-
zando a los 8-10 aos tras inicio de los sntomas en los pacientes con pancolitis y tras 15 aos en
la colitis izquierda.
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50
Hepatitis aguda y
fallo heptico fulminante
Sonia Senz-Lpez Prez. Medicina de Aparato Digestivo
Antonio Lalueza Blanco. Medicina Interna
M Concepcin Garca Ortiz. Medicina Intensiva
Cristina Arribas Miranda. Medicina de Aparato Digestivo
Hepatitis aguda
I. CONCEPTO
La hepatitis aguda se caracteriza por la presencia de ictericia o sntomas inespecficos
asociados a un aumento de las cifras de transaminasas. Cifras de alanina-aminotransferasa
(GPT) > 10 veces el lmite superior de la normalidad (LSN) y de fosfatasa alcalina (FA) < 3
veces LSN sugieren la existencia de una hepatitis aguda. Valores discriminantes para identifi-
car una hepatitis aguda son 200 U/L de aspartato-aminotransferasa (GOT) (sensibilidad, 91%;
especificidad, 95%) y 300 U/L de GPT (sensibilidad, 96%; especificidad, 94%).
II. EPIDEMIOLOGA
Ms del 90% de los casos se originan por hepatitis aguda viral. Cuando los valores de GOT
superan 100 veces el lmite superior de referencia, la isquemia o hipoxia hepticas y la hepatitis
txica o farmacolgica son la causa responsable en ms del 90% de los casos. En pacientes con
marcadores virales negativos y valores de transaminasas entre 8-100 LSN se debe descartar la
enfermedad de Wilson y la hepatitis autoinmune. En un estudio reciente, la obstruccin biliar fue
la causa de una elevacin 10 veces los valores de transaminasas en el 25% de los casos.
Asesores: Inmaculada Fernndez, Medicina de Aparato digestivo. Juan Carlos Montejo, Medicina Intensiva.
654 Manual de diagnstico y teraputica mdica
tas sexuales de riesgo, transfusiones previas a 1992, hemodilisis), consumo de alcohol, dro-
gas, frmacos o productos de herbolario, antecedentes personales mdicos y antecedentes
familiares de hepatopata.
B) Pruebas complementarias.
s no
GOT>3000 U/L? GOT>2x GPT?
s no s
+ s
+ + RNA - Considerar
VHC obstruccin,
Aguda VHB Previa neg? otras causas
+
no s
Posible Aguda VHC
aguda VHC
La evaluacin inicial de pacientes con signos y sntomas como ictericia, fiebre y dolor en hipocondrio derecho
debe ser la determinacin de transaminasas. Aumentos marcados (> 3000 U/L) GOT y/o GPT suelen ser debi-
dos a hepatitis isqumica o txica; si la historia es negativa para ambas etiologas el estudio debe continuar
como en personas con aumentos menores. Serologas virales son los principales test para la evaluacin de la
hepatitis aguda, aunque la cada en la incidencia de enfermedades virales ha hecho otras causas proporcional-
mente ms frecuentes. Dado que tanto las drogar prescritas como las no prescritas pueden producir toxicidad
aguda una historia detallada de toma de frmacos es fundamental, particularmente en aquellos con aumento de
fosfatasa alcalina (FA). En casos de aumento asociado de FA se debe considerar tambin la patologa biliar obs-
tructiva y virus como el VEB y CMV.
Enfermedad Pico GPTx LSN GOT/GPT Pico bilirrubina, mg/dl Alargamiento TP, s
VHA Anti VHA IgM+ Anti VHA IgG+ Anti VHA IgG+
VHB AntiHBc IgM+ AntiHBc IgG + AntiHBc total + AntiHBs+
HBsAg+ HBsAg+ HBsAg HBsAg
HBeAg+ HBeAg/antiHBe+ AntiHBs+
VHB-DNA+ (1) (AntiHBe+)
VHC Anti-VHC+ (2) Anti-VHC+ Anti-VHC+
VHC-RNA+ (PCR) VHC-RNA+ (PCR) VHC-RNA(-)(PCR)
VHD(3) Anti VHD IgM+ Anti VHD IgG+ Anti VHD IgG+
HD-Ag+ HD-Ag+ HD-Ag(-)
VEB Anti VEB IgM+
CMV Anti CMV IgM+
VHA: virus hepatitis A; VHB: virus hepatitis B; VHC: virus hepatitis C; VHD: virus hepatitis D; VEB: virus
Epstein-Barr; CMV: citomegalovirus. (1)nico test capaz de distinguir entre portador sano (HBsAg+ ,
AntiHBe+, DNA negativo) e infeccin crnica por cepa mutante precore (HBsAg+ , AntiHBe+, DNA positi-
vo). (2) El antiVHC tarda semanas en positivizarse; para confirmar infeccin aguda se debe determinar RNA-
VHC. (3) Slo posible si el HBsAg+.
656 Manual de diagnstico y teraputica mdica
D) Tratamiento general. La mayora de los pacientes con hepatitis vrica aguda no pre-
cisan ingreso hospitalario. En la fase aguda se recomienda reposo y evitar los frmacos que
presentan metabolismo heptico, especialmente los sedantes y los antiemticos, ya que pueden
provocar alteraciones del nivel de conciencia y dificultar el diagnstico de hepatitis fulminan-
te. El aislamiento del paciente no es necesario. En los casos de hepatitis aguda de transmisin
fecal-oral (hepatitis A y E) no se recomienda utilizar medidas estrictas de aislamiento entri-
co. En la fase sintomtica de la enfermedad, la mayora de los pacientes no excretan virus o lo
hacen en pequeas cantidades en las heces, por lo que se recomiendan las medidas generales
de higiene. En las hepatitis agudas de transmisin parenteral, hepatitis B, C y D, se recomien-
da evitar el contacto directo con la sangre o secreciones. Los criterios de ingreso hospitala-
rio son la intolerancia a la ingesta hdrica por vmitos de repeticin, la presentacin de un tras-
torno importante de la coagulacin (INR>2) y la alteracin del nivel de conciencia. En los
casos de sospecha de hepatitis fulminante se recomienda ingreso en un centro que disponga de
unidad de trasplante heptico.
658 Manual de diagnstico y teraputica mdica
E) Tratamiento especfico.
1. Hepatitis A y E. No existe ningn tratamiento especfico para las hepatitis agudas A y
E, que no evolucionan a la cronicidad.
2. Hepatitis B. La hepatitis B tambin suele ser autolimitada (resolucin en 95% de los
casos de infeccin aguda en el adulto; 10-70% en infeccin aguda perinatal o en la infancia).
No se recomienda el tratamiento antiviral. En caso de hepatitis fulminante se debe considerar
el trasplante heptico, por lo que los pacientes con hepatitis aguda B y descenso de los facto-
res de coagulacin deben ser remitidos a un centro con unidad de trasplante heptico, preferi-
blemente antes del desarrollo de signos de encefalopata heptica.
3. Hepatitis C. No se recomienda el tratamiento antiviral en todos los casos de hepatitis
aguda C. El rgimen de tratamiento, las dosis, el tiempo de inicio del tratamiento, la duracin del
tratamiento o el beneficio de la asociacin de ribavirina a interfern no se ha establecido. En el
caso de decidirse tratamiento de la hepatitis aguda C, ste debe iniciarse no ms tarde de los 2-3
meses tras la presentacin de la hepatitis aguda y debe mantenerse al menos durante 24 semanas.
segn la edad y el tipo comercial de vacuna (Tabla VI). La inmunizacin est indicada en los
grupos de riesgo definidos en la Tabla V. Existe una vacuna combinada frente a hepatitis A y
B (Twinrix), de la que se administran tres dosis con intervalos de uno y seis meses tras la
administracin de la primera (0, 1 y 6 meses) y no se dispone de datos que evidencien la nece-
sidad de administrar dosis de recuerdo. Las tasas de proteccin frente al VHB son de 95% y
frente al VHA del 100% al mes de administrar la tercera dosis de la serie primaria.
3. Hepatitis delta. La prevencin de la hepatitis D consiste en la profilaxis de la infec-
cin por el VHB. No existe una vacuna especfica y la vacuna antihepatitits B previene de la
infeccin por VHD.
4. Hepatitis C. No se ha demostrado eficacia de la inmunoglobulina estndar en la pre-
vencin de la hepatitis C postransfusional. Tampoco se dispone de una vacuna especfica efi-
caz. La medida ms eficaz para disminuir la hepatitis postransfusional es el cribado de los
donantes mediante la determinacin de los anticuerpos anti-VHC. No existe ninguna medida
eficaz para evitar la transmisin por va sexual o materno-filial. Ambas vas son muy poco efi-
caces para la transmisin del VHC y, excepto en sujetos coinfectados con el VIH, en la actua-
lidad no se recomienda adoptar medidas profilcticas especiales.
5. Hepatitis E. La prevencin de la hepatitis E se basa en mejorar las condiciones de
higiene y de potabilizacin del agua. No se dispone todava de una vacuna eficaz.
A) Diagnstico.
1. Manifestaciones clnicas: La forma clnica comn aparece generalmente tras un perio-
do de consumo de alcohol superior al habitual y se caracteriza por astenia, anorexia, prdida
de peso, ictericia, fiebre y hepatomegalia dolorosa. En las formas graves existen datos de mal-
nutricin, ascitis y encefalopata.
2. Pruebas complementarias: en los exmenes de laboratorio destacan hiperbilirrubine-
mia conjugada, elevacin moderada de las transaminasas (<10 LSN), con un cociente
GOT/GPT > 2 en 80% de los casos y elevacin de GGT y de fosfatasa alcalina. Es frecuente
la presencia de anemia macroctica por carencias nutricionales y alcoholismo, trombopenia y
leucocitosis con neutroflia. En las formas graves la hiperbilirrubinemia es mayor y existe tam-
bin hipoalbuminemia y descenso de la tasa de protrombina. El diagnstico de sospecha se
completa con los datos clnicos, la exploracin y las pruebas de laboratorio. No existe ningn
marcador ideal de enfermedad alcohlica, pero la asociacin de aumento del VCM, GGT y
GOT es lo ms sensible. Se debe completar el estudio con una ecografa abdominal. El diag-
nstico de certeza se realiza mediante biopsia heptica, bien por va percutnea o transyugular
pero, en la prctica, la biopsia solo se realiza si el diagnstico no est claro o hay datos atpi-
cos.
B) Pronstico.
La tasa de mortalidad a corto plazo en los casos de hepatitis aguda grave supera el 40%.
La presencia de encefalopata heptica es un importante predictor de mal pronstico inmedia-
to. Otros factores que determinan un mal pronstico a corto plazo son la prolongacin del tiem-
po de protrombina (>50%), la elevacin de bilirrubina (>12 mg/dL), la edad y la insuficiencia
Hepatitis aguda y fallo heptico fulminante 661
C) Tratamiento.
En la hepatitis alcohlica los pacientes con enfermedad leve o moderada mejoran rpidamen-
te con la abstinencia alcohlica y con una dieta adecuada para sus requerimientos nutricionales. Los
pacientes con hepatitis aguda alcohlica grave requieren ingreso y tratamiento especfico.
1. Medidas generales. Inicialmente se tomarn una serie de medidas generales:
a) controlar y prevenir el sndrome de abstinencia (ver captulo de problemas relaciona-
dos con el alcohol);
b) hidratar al paciente y corregir los trastornos hidroelectrolticos;
c) administrar suplementos vitamnicos: cido flico, vitaminas del complejo B (tiamina:
Benerva 200 mg/da im/iv durante 3 das) y vitamina K si existen trastornos de la coagulacin;
d) detectar y tratar precozmente las complicaciones de la enfermedad heptica como asci-
tis, encefalopata, procesos infecciosos o hemorragia digestiva.
2. Tratamiento especfico. Se han ensayado diversos tratamientos en la hepatitis alcoh-
lica pero los nicos que han demostrado beneficios son los corticoides, los suplementos nutri-
cionales y la pentoxifilina.
a) Corticoides. Existen estudios que demuestran un aumento significativo de la supervi-
vencia durante la hospitalizacin y al ao en los pacientes con hepatitis aguda alcohlica grave
(DF> 32) tratados con corticoides, por lo que son actualmente el tratamiento recomendado en
la hepatitis alcohlica severa. Si no existen contraindicaciones para el tratamiento con corti-
coides (hemorragia digestiva o proceso infeccioso) y no existe insuficiencia renal severa (el
psimo pronstico hace poco probable que los pacientes se beneficien del tratamiento), se
administra prednisolona a dosis de 40 mg al da por va oral durante cuatro semanas seguido
de una pauta descendente durante otras 2 semanas (20 y 10 mg/d, respectivamente). Si el esta-
do del paciente no permite la administracin de medicacin por va oral, debe iniciarse por va
endovenosa. Dada la relativa frecuencia de complicaciones que contraindiquen el tratamiento
que se pueden presentar durante el ingreso, se recomienda que los pacientes permanezcan hos-
pitalizados durante las cuatro semanas del mismo.
b) Nutricin. Existe una fuerte correlacin entre el grado de malnutricin y la severidad
de la hepatitis alcohlica. Estos pacientes deben consumir al menos 30 kcal/kg y 1-1,5 g/kg de
protenas al da. Es preciso monitorizar la ingesta diettica y valorar la indicacin de suple-
mentos orales. Si en las primeras 48 horas de ingreso no se consigue una ingesta oral adecua-
da, se debe instaurar una nutricin enteral con sonda nasogstrica o nasoyeyunal; incluso
puede ser necesario un suplemento por va parenteral. Si empeora la encefalopata con la inges-
ta de protenas se pueden indicar aminocidos ramificados.
c) Pentoxifilina: La administracin de pentoxifilina a dosis de 400 mg tres veces al da
durante cuatro semanas disminuye la mortalidad a corto plazo en la hepatitis alcohlica grave.
662 Manual de diagnstico y teraputica mdica
(Contina)
Hepatitis aguda y fallo heptico fulminante 663
Tabla VII. Factores que favorecen la hepatotoxicidad para determinados frmacos. (Continuacin)
Deterioro funcin
renal
ALT (GPT): Alanin-amino transferasa. FA: Fosfatasa Alcalina. Bil tot: Bilirrubina total. AINES: antiinflamatorios
no esteroideos. TARGA: Tratamiento antirretroviral de gran actividad.
ALT/FA5, la lesin colestsica aguda se define como un incremento en los valores sricos de
FA>2 LSN o ALT/FA 2 y el dao heptico mixto como ALT/FA > 2 y < 5 (Tabla VIII). Esta
clasificacin es til desde el punto de vista pronstico para identificar pacientes que requeri-
rn mayor control (hepatocelular peor pronstico).
I. CONCEPTO
El fracaso heptico fulminante (FHF) se define como el fallo heptico agudo y severo
que ocurre en ausencia de enfermedad heptica preexistente, y que conduce a la aparicin de
encefalopata y coagulopata (INR 1,5) en un corto periodo de tiempo (menos de 26 sema-
nas). Aunque en la definicin clsica implica la ausencia de enfermedad heptica previa, exis-
ten algunas excepciones, como la reactivacin de una hepatitis crnica B, la sobreinfeccin por
virus delta o la enfermedad de Wilson. Diversos autores han realizado clasificaciones en fun-
cin del intervalo de tiempo entre el inicio de la clnica (generalmente la ictericia, que es la
manifestacin clnica ms fcil de objetivar) y el desarrollo de la encefalopata, para distinguir
tres tipos de FHF: hiperagudo (0-7 das), agudo (8-28 das), y subagudo (29 das-26 sema-
nas). La etiologa del fracaso heptico es el factor que ms importancia tiene sobre el prons-
tico y a su vez est relacionada con la cronologa de las manifestaciones.
666 Manual de diagnstico y teraputica mdica
II. ETIOLOGA
Aunque son muy diversas las causas del FHF, es desconocida en un 40% de los casos
(Tabla IX).
C) Pruebas complementarias.
1. Determinaciones de laboratorio; la valoracin inicial debe incluir determinaciones
que nos orienten acerca de la etiologa y severidad del cuadro, que incluya hemograma, tipo
sanguneo, coagulacin con factores (sobre todo factor V), bioqumica con iones, perfil hep-
tico, urea, amonio, gasometra arterial, lactato, anlisis toxicolgico, niveles de paracetamol,
alfa-amanitas en orina si existe sospecha de intoxicacin por setas, serologa de virus hepato-
tropos y estudio de autoinmunidad. En mujeres se debe realizar test de embarazo. Si se sospe-
cha Enfermedad de Wilson se debe hacer determinacin de ceruloplasmina plasmtica y nive-
les de cobre en orina. El hemograma, coagulacin, bioqumica con perfil heptico y gasome-
tra arterial se debe repetir cada 8-24 horas como seguimiento.
2. Pruebas de imagen.
a) Ecografia abdominal. Es la de eleccin porque detecta signos sugerentes de hepato-
pata crnica previa, la existencia de lesiones ocupantes de espacio y evala la permeabilidad
de los vasos sanguneos.
b) TAC abdominal: puede servir como complemento de la ecografa.
668 Manual de diagnstico y teraputica mdica
c) TAC craneal. Debe realizarse si existe deterioro neurolgico para descartar sangrado
intracraneal. Pueden aparecer signos de edema cerebral, pero un estudio aparentemente normal
no descarta la existencia o desarrollo posterior de hipertensin intracraneal.
3. Biopsia heptica. Suele ser poco rentable para determinar la causa, y la coagulopata
supone una contraindicacin relativa para su realizacin (se suele utilizar la va transyugular).
Puede estar indicada cuando se sospecha etiologa autoinmune, enfermedad metastsica, lin-
foma o hepatitis por herpes.
IV. COMPLICACIONES
A) Complicaciones neurolgicas.
1. Encefalopata heptica (EH): Suele aparecer despus de la ictericia, y constituye un
criterio diagnstico de FHF. Cuanto ms precoz es su aparicin, mejor suele ser el pronstico.
Diversos factores extrahepticos, como la administracin de frmacos sedantes, la hipoxia, la
insuficiencia renal aguda, la hipoglucemia o la hiponatermia pueden contribuir a su desarro-
llo, interfiriendo en su fiabilidad como factor pronstico. Clnicamente es similar a encefalo-
patas de otras causas, con un curso a veces fluctuante. El grado de encefalopata tiene valor
pronstico (grados III y IV presentan mayor incidencia de edema e hipertensin intracraneal,
que alcanza el 80% en pacientes con encefalopata grado IV).
2. Edema cerebral: es ms frecuente en pacientes con curso hiperagudo o agudo (inter-
valo entre ictericia y encefalopata 28 das) y encefalopata grado IV. Sin tratamiento deter-
mina hipertensin intracraneal (HIC) y alteracin del flujo sanguneo cerebral, condicionan-
do la muerte en hasta el 50% de los pacientes con curso fulminante no trasplantados. Las mani-
festaciones clnicas de la HIC son inespecficas, y los datos ms caractersticos (cefalea,
vmitos, papiledema, hipertensin, bradicardia) suelen estar ausentes en estos pacientes o ser
difciles de detectar al estar muchos de ellos ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos,
sedados y con ventilacin mecnica.
B) Alteraciones de la hemostasia.
1. Alteraciones de la coagulacin: son un hallazgo constante de patogenia multifactorial
(disminucin de sntesis heptica de factores de coagulacin y de protenas inhibidoras de la
coagulacin, dficit de vitamina k, coagulacin intravacular diseminada y aumento de la fibri-
nolisis). La actividad de los factores de coagulacin implicados es menor del 50% y el de vida
ms corta es el factor VII, por lo que el tiempo de protrombina se altera ms precozmente. El
factor V el de mayor valor pronstico (niveles <20% se asocian a mayor mortalidad y nive-
les mayores del 50% en el seno de una insuficiencia heptica aguda suponen un riesgo muy
bajo de evolucin a EH y FHF), por lo que la presencia de encefalopata en un paciente con
insuficiencia heptica aguda pero con actividad del factor V mayor del 50% debe hacer sos-
pechar la influencia de factores extrahepticos. Asimismo, el factor V es el primero que
aumenta en caso de evolucin favorable.
2. Trombopenia y trombopata.
C) Complicaciones respiratorias.
1. Hiperventilacin. Es debida a hiperventilacin central neurgena y acidosis metabli-
ca. El desarrollo de normo o hipercapnia en un paciente previamente hipocpnico sugiere ago-
tamiento de msculos respiratorios o depresin del centro respiratorio.
D) Alteraciones hemodinmicas.
1. Shock distributivo, con hipotensin, PVC baja y aumento del gasto cardiaco.
2. Arritmias cardiacas y alteraciones electrocardiogrficas. Lo ms frecuente es la
taquicardia sinusal, aunque pueden aparecer arritmias secundarias a alteraciones hidroelectro-
lticas o neurolgicas.
3. Alteraciones hemodinmicas secundarias al edema cerebral, como crisis hipo e
hipertensivas bruscas, rachas de taquicardia y bradicardia sinusal o alteraciones de la repolari-
zacin.
G) Complicaciones infecciosas.
1. Bacterianas (prevalencia del 80%). Los grmenes grampositivos estn implicados en
el 70% de los casos (el ms frecuente S. aureus, seguido de S. epidermidis y estreptococos). El
diagnstico se ve dificultado por la escasa rentabilidad de los cultivos, la frecuente ausencia de
fiebre y leucocitosis, y porque el FHF tiene un patrn hemodinmico similar al de un shock
sptico.
2. Fngicas (30% de los casos). Los patgenos ms frecuentes son Cndida sp. y
Aspergillus sp. y generalmente aparecen a partir de la segunda semana de hospitalizacin.
H) Otras. Puede existir hipertensin portal y ascitis, as como alteracin de enzimas pan-
creticas, aunque sin importancia clnica ni pronstica en general.
670 Manual de diagnstico y teraputica mdica
V. PRONSTICO
Existen diversos criterios cuyo objetivo es detectar a los candidatos a trasplante heptico
urgente, aunque no se recomienda confiar exclusivamente en dichas guas, pues suelen tener bas-
tante especificidad pero baja sensibilidad para determinar la evolucin final de estos pacientes. Los
ms utilizados son los criterios del Kings College Hospital (Tabla XI), que segn estudios rea-
lizados para su evaluacin, presentan un valor predictivo positivo (VPP) de 70-100% y un valor
predictivo negativo (VPN) de 25-94 %. El descenso del Factor V tiene un VPP del 82 % y un
VPN del 98% en los casos de FHF con EH secundario a hepatitis vrica, siendo menos vlido que
los criterios del Kings College Hospital para otras etiologas diferentes. En el estudio multicn-
trico ms importante realizado, se ha encontrado que el predictor ms importante de mortalidad es
la etiologa (las secundarias a paracetamol, hepatitis A, hgado de shock o embarazo tenan una
supervivencia mayor del 50 % sin trasplante, mientras que era menor del 25 % para otras etiolo-
gas). Pacientes con encefalopata grado III-IV tambin se ha visto que tienen menor probabilidad
de supervivencia sin trasplante heptico. En un metaanlisis se encontr que un pH < de 7,3 y los
criterios del Kings College eran bastante adecuados para predecir una mala evolucin, pero inclu-
so usando ambos no se detectaban pacientes que acababan finalmente en trasplante heptico y,
adems, que un APACHE II >15 tena una especificidad similar a los criterios del Kings College.
Otros factores pronsticos han sido evaluados con resultados variables (Tablas X y XI).
VI. TRATAMIENTO
Los pacientes con FHF, sobre todo si presentan encefalopata grave o coagulopata signi-
ficativa, deben ser ingresados en UCI. Se recomienda contactar precozmente con un centro
trasplantador, as como tener siempre presente la etiologa del cuadro a la hora de guiar la pla-
nificacin del tratamiento.
Suelen ser pacientes en estado hipercatablico, por lo que puede ser adecuado evitar la res-
triccin proteica. No se recomienda el aporte rutinario de soluciones de aminocidos enrique-
cidas en ramificados y pobres en aromticos. Debe aumentarse el aporte de vitaminas y de oli-
goelementos.
8. Complicaciones infecciosas. Se debe mantener una estrecha vigilancia de posibles
focos y signos de infeccin y obtener de forma frecuente muestras para cultivos de secreccio-
nes, orina, sangre o cualquier foco sospechoso, para detectar infecciones precozmente. Se
puede considerar el empleo profilctico de antibiticos y antifngicos, teniendo en cuenta los
grmenes implicados con ms frecuencia y las resistencias habituales en cada UCI, aunque no
se ha demostrado que modifiquen la evolucin general del paciente.
B) Tratamiento etiolgico.
1. Intoxicacin por paracetamol. En pacientes con sobredosis conocida o sospechada
dentro de las primeras cuatro horas de presentacin se recomienda administrar carbn activa-
do y N-acetilcistena (NAC). La NAC se debe administrar tan pronto como sea posible, aun-
que puede ser til hasta las 48 horas o ms tras la ingestin. Se puede administrar por va ente-
ral (va oral o sonda nasogstrica disuelta en glucosa al 5%), 140 mg/Kg seguido de 70 mg/Kg
cada 4 horas hasta 17 dosis. Si no es posible la va oral, se puede administrar i.v. (5 mg/Kg en
glucosado al 5% a pasar en 15 minutos, luego 50 mg/Kg a pasar en 4 horas y finalmente 100
mg/Kg en 16 horas).
2. Intoxicacin por setas. Si se conoce o sospecha intoxicacin por setas, se recomienda
valorar la administracin de penicilina G y silibinina (30-40 mg/Kg/dia vo o iv, durante 3-4
das). Generalmente se emplea tambin NAC, aunque sin suficiente evidencia cientfica. En
estos casos el paciente debe de ser valorado para trasplante heptico pues generalmente es el
nico procedimiento eficaz.
3. Hepatitis vrica. Si la etiologa herptica es conocida o sospechada, el paciente debe
recibir tratamiento con aciclovir (5-10 mg/Kg/8h durante 7-14 das). Como profilaxis de FHF
en pacientes con antgeno de superficie positivo para hepatitis B que van a recibir tratamiento
quimioterpico, se recomienda administrar anlogos de nuclesidos antes y durante seis meses
tras la finalizacin de dicho tratamiento para evitar reactivacin de la hepatitis.
4. Hepatitis autoinmune. Se recomienda usar corticoides (prednisona a dosis de 60
mg/d) e incluir en lista de trasplante.
BIBLIOGRAFA
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Hepatitis aguda y fallo heptico fulminante 673
Hepatopata crnica
I. INTRODUCCIN
La hepatopata crnica se define como una lesin heptica difusa que persiste ms de seis
meses. Clnicamente suele ser un proceso asintomtico, que se diagnostica tanto en pacientes
que mantienen enzimas elevadas despus de una hepatitis aguda como en sujetos asintomti-
cos que presentan como hallazgo alteraciones en las pruebas de funcin heptica. El diagns-
tico definitivo de hepatitis crnica se establece mediante biopsia heptica, que verifica infiltra-
dos inflamatorios y grados variables de necrosis y fibrosis.
Las transaminasas son enzimas presentes en todos los tejidos (hgado, miocardio, mscu-
lo esqueltico, rin, cerebro, pncreas y pulmones). Su elevacin srica refleja lesin tisular,
no necesariamente necrosis. Las lesiones hepticas son la causa ms frecuente de incremento
de las transaminasas y, como la ALT (GPT) tiene una mayor concentracin heptica que la
AST (GOT), su elevacin es ms especfica de lesin heptica. Las causas ms frecuentes de
elevacin asintomtica de las transaminasas son las relacionadas con el alcohol, hepatitis vri-
cas, la hepatopata grasa no alcohlica y los frmacos.
En las hepatitis crnicas la elevacin de transaminasas es mucho menor (entre dos y cinco
veces) que en las hepatitis agudas, e incluso pueden ser normales en algunos casos. El diag-
nstico diferencial de la elevacin crnica de transaminasas es amplio (Tabla I y Fig. 1), pero
en la mayora de los pacientes es posible llegar a un diagnstico con la anamnesis y escasas
GPT y GOT*
Investigar causas
autoinmunes,
metablicas o
vricas crpticas
* Se hace referencia a la elevacin de GOT y GPT. La elevacin de fosfatasa alcalina requiere excluir otros
orgenes (seo o intestinal) para, una vez confirmado el origen heptico (aumento paralelo de 5`nucleotidasa y
GGT), evaluar la existencia de colestasis crnica (CBP, CEP, colestasis txica,...) o enfermedades infiltrativas
hepticas (sarcoidosis, enfermedad granulomatosa, metstasis,...) mediante las pruebas correspondientes (eco-
grafa, anticuerpos antimitocondriales, CPRE, colangioRM, biopsia heptica,...).
** La postividad de los marcadores AntiHBs y antiHBc indica presencia de inmunidad, por lo que se deben
buscar otras causas responsables de la hipertransaminasemia.
*** La coinfeccin VHC-VIH indica mayor riesgo de progresin de la enfermedad heptica y requiere abor-
daje especfico (ver captulo Infeccin VIH).
(1) La positividad en alguno de estos test es indicacin de biopsia heptica para confirmar el diagnstico etio-
lgico (esencial en hemocromatosis, Wilson y cirrosis biliar primaria). Igualmente en aquellos casos en los que
tras un estudio apropiado no se ha llegado a establecer la causa de la hipertransaminasemia puede estar indi-
cada la realizacin de biopsia heptica si la elevacin de GPT y GOT es superior al doble del valor normal,
recomendndose observacin en los casos en los que la hipertransaminasemia es menor y no se han identifica-
do condiciones hepticas crnicas (ya que no es esperable que el resultado de la biopsia heptica cambie el
diagnstico o el manejo teraputico en estos casos).
(2) En pacientes con infeccin viral por VHB/VHC con transaminasas normales no est indicado realizar biop-
sia heptica, ya que no son subsidiarios de tratamiento. En estos casos, se recomienda seguimiento.
Tabla III. Tratamiento especfico de la hepatopata crnica segn su etiologa (entre parntesis
figuran los datos que permiten establecer el diagnstico etiolgico).
1. Hepatopata alcohlica (abuso alcohol, GOT/GPT>2, GGT,...)
- Cese del hbito etlico
2. Hepatitis crnica viral (tratamiento guiado por biopsia heptica y genotipo VHC)
- VHC (anti-VHC positivo; PCR para RNA-VHC positivo): TERAPIA COMBINADA. En
paciente naive:
Genotipo 1:[(Peg-interfern alfa 2b(1,5mcg/kg/sem) alfa 2a(180mcg/sem) sc) + ribavirina
10001-1200 mg/d vo] x 48 sem.
Genotipo 2-3:[(Peg-interfern alfa 2b(1,5mcg/kg/sem) alfa 2a(180mcg/sem) sc) + ribavirina
800mg/d vo] x 24 sem.
Genotipo 4,5,6 o no tipificables: se recomienda tratarlos como genotipo 1.
- VHB (HBsAg positivo, DNA-VHB positivo): MONOTERAPIA
HbeAg positivo: Interfern alfa (5 millones U/d 10 millones U 3 veces/sem sc durante 16-
24 sem) Lamivudina (100 mg/d vo2) Adefovir (10 mg/d vo2)
HbeAg negativo: Interfern alfa (6-9 millones U 3 veces/sem sc durante un mnimo de 1 ao)
Lamivudina (100 mg/d vo3) Adefovir (10 mg/d vo3)
3. Hepatitis autoinmune (Hipergammaglobulinemia; ANA, SMA, [tipo 1]; a-LKM-1 [tipo 2],
histologa compatible,... sistema de puntuacin)
Inmunosupresores: prednisona (20-60 mg/d) y/o azatioprina (Imurel comp. 50 mg) (50-100
mg/d) ambos en pauta descendente hasta dosis de mantenimiento (Prednisona 5-15 mg y/o
Azatioprina: 50-150 mg/d)
4. Cirrosis biliar primaria (Mujer, AMA, colestasis, hipercolesterolemia, IgM; biopsia)
- Especfico: cido ursodesoxiclico (Ursochol caps. 150 mg) (12-15 mg/kg/d: 2-3 caps/12 h)
- Sintomtico:
Prurito: Colestiramina (Resincolestiramina sobr 4 mg) (4-16 g/da), fenobarbital,
rifampicina, naloxona...
Malabsorcin: Dieta (triglicridos cadena media y pobre en grasas) y vitaminas liposolubles:
A, K, E y D.
Osteodistrofia: calcio, vitamina D y bifosfonatos.
5. Enfermedad de Wilson (historia familiar, anillo Kayser-Fleischer, ceruloplasmina baja ,
cupruria , biopsia heptica con cobre)
D-penicilamina (Cupripen: 1-1,5 g/d al inicio; 0,75-1 g/d de por vida, una vez
asintomtico). Asociar Piridoxina 25-50 mg/d
Otros: trientina (mismas dosis D-penicilamina, menos efectos adversos neurolgicos), sulfato
de zinc (50 mg/8h)
(Contina)
Hepatopata crnica. Cirrosis heptica y sus complicaciones 679
Tabla III. Tratamiento especfico de la hepatopata crnica segn su etiologa (entre parntesis
figuran los datos que permiten establecer el diagnstico etiolgico). (Continuacin)
6. Hemocromatosis (historia familiar, sat. transferrina [>45%], biopsia heptica, estudio
gentico)
- Hereditaria: Flebotomas (inicio 400-500 ml/semana; mantenimiento 400-500 ml/2-6 meses)
- Sobrecarga hierro: Desferroxamina (Desferin: 40-50 mg/kg/d sc/iv/im, en 8-12 h, 5
das/semana).
7. Hepatopata grasa no alcohlica (obesidad, ciruga baritrica, DM II, dislipemia,...
ALT>AST,GGT, ecogenicidad grasa, biopsia heptica)
Prdida progresiva peso, control diabetes (mediante disminucin resistencia insulina),
hipolipemiantes, antioxidantes y hepatoprotectores
1 sipeso menor 75 kg
2 mnimo de 1 ao, recomendable hasta seroconversin a AcHBe
3 mnimo de 1 ao, duracin indefinida?
III. TRATAMIENTO
Aparte de las medidas generales (dieta y evitar txicos hepticos), algunas etiologas tie-
nen tratamiento especfico como se indica en la Tabla III.
La hepatitis C es la causa ms frecuente de hepatopata crnica. Su tratamiento va diri-
gido a erradicar la infeccin vrica, mejorando las lesiones hepticas y la progresin de la
enfermedad. Est indicado si se presenta hipertransaminasemia persistente, hepatopata crni-
ca compensada, positividad del ARN del VHC en suero y lesiones de hepatitis crnica en la
biopsia heptica (reflejo de los pacientes que tienen ms riesgo de evolucionar a cirrosis). Est
tambin indicado en los pacientes con respuesta y recidiva despus de tratamiento estndar, o
en los recidivantes o no respondedores a los tratamientos pasados con interfern en monotera-
pia. Con el tratamiento actual con interfern pegilado y ribavirina se ha conseguido que un
55% erradiquen la infeccin por virus hepatitis C. Los pacientes con genotipo 1 presentan una
respuesta viral sostenida del 40-46%, menor que el 80% que presentan los infectados por geno-
tipo 2 y 3. Su eficacia es muy baja en transplantados hepticos. Son factores predictivos de
buena respuesta al tratamiento los genotipo 2 y 3, la concentracin baja de ARN-VHC, la adhe-
rencia al tratamiento, la negativizacin precoz, el sexo femenino, el bajo peso corporal, un
estadio histolgico precoz... La no cada de las concentraciones de ARN-VHC en ms de dos
logaritmos durante las 12 primeras semanas de tratamiento en los pacientes con genotipo 1
indica que difcilmente se va a obtener una respuesta viral sostenida, por lo que se recomien-
da suspender tratamiento. El tratamiento no est indicado en cirrosis heptica descompensada.
En pacientes con las transaminasas son normales, la indicacin depender de varios factores,
entre los que destaca el estadio histolgico. Existe contraindicacin si hay enfermedad psiqui-
trica, trastornos convulsivos, enfermedad cardiovascular importante o enfermedad autoinmu-
ne. No se debe concebir hijos durante el tratamiento ni seis meses despus por teratogenicidad.
No esta ampliamente probado en mayores de 65 aos. Es muy importante insistir en la adhe-
rencia; aun as, alrededor del 15% precisan reduccin de dosis por los frecuentes efectos adver-
sos y en un 10% es necesario incluso interrumpir el tratamiento.
Existe vacunacin eficaz para la hepatitis B, que ofrece una proteccin duradera en ms
del 90%. Su tratamiento tiene como objetivo erradicar la infeccin, si bien es difcilmente
alcanzable, por lo que, en la prctica clnica, se busca suprimir la replicacin vrica a niveles
indetectables durante perodos prolongados, situacin que se acompaa de mejora de la infla-
macin y fibrosis heptica y evita la progresin de la enfermedad. La respuesta al tratamiento
se define por la normalizacin de los valores de ALT y la negativizacin de ADN-VHB. En los
pacientes HbeAg positivo se aade la prdida del HbeAg y la seroconversin a anti-Hbe.
Raramente se consigue la negativizacin del HbsAg. La cuantificacin de ADN-VHB es el
680 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Cirrosis heptica
I. INTRODUCCIN
II. ETIOLOGIA
todo paciente con cirrosis heptica en estadio B. En enfermos con cirrosis secundaria a VHB,
el nivel de ADN viral en sangre debe ser inferior a 100.000 copias/ml para poder ser trasplan-
tado, mientras que en el caso de cirrosis por VHC ni el genotipo ni la carga viral deben influir
en la decisin de incluir al paciente en lista de espera.
I. ASCITIS
que una restriccin mayor dificulta el cumplimiento y puede empeorar el estado nutricional del
paciente. Cuando no se consigue una buena respuesta de la ascitis a pesar de una natriuresis
adecuada (>30 mEq/d) debe sospecharse incumplimiento de la dieta. No se recomienda el
reposo en cama dado que no hay evidencia de beneficio.
2. Diurticos. Actan aumentando la excrecin renal de sodio, lo que conduce a un balan-
ce negativo de sodio y agua. Son necesarios en la mayora de los pacientes, particularmente en
aqullos con ascitis grave, en los que tienen baja natriuresis (<40 mEq/d) y en los que la dieta
hiposdica no permite obtener un balance hdrico negativo. Asociados a las medidas genera-
les consiguen el control en el 90% de los enfermos. La espironolactona, antagonista de la
aldosterona con accin a nivel del tbulo distal, tiene una potencia natriurtica inferior a los
diurticos de asa en individuos sanos, pero en pacientes cirrticos con ascitis es ms eficaz
debido al aumento de la reabsorcin proximal de sodio y al hiperaldosteronismo secundario
que presentan. Es el frmaco de eleccin con una dosis inicial de 50-200 mg/d, pudiendo
aumentarse hasta un mximo de 400 mg/d (en funcin del grado de hiperaldosteronismo sub-
yacente). El efecto natriurtico aparece entre el 2 y el 4 da del comienzo del tratamiento. La
furosemida no debe administrarse como nico frmaco, pero puede asociarse a espironolacto-
na (sobre todo en caso de existir edemas) a dosis inicial de 20-40 mg/d, con una dosis mxi-
ma de 160 mg/d. Es necesario destacar que los diurticos por va intravenosa producen una
reduccin aguda del filtrado glomerular en este tipo de pacientes y por tanto deben ser evita-
dos. Los diurticos tienen una alta tasa de complicaciones: hasta un 50% de los enfermos pre-
senta algn efecto adverso durante el tratamiento, lo que obliga a un seguimiento estrecho con
ajustes peridicos de la dosis. Los efectos adversos ms frecuentes son la insuficiencia renal
prerrenal (suele ser moderada y reversible al suspender el tratamiento pero, en ocasiones,
puede desencadenar un sndrome hepatorrenal) hiponatremia, hipo o hiperpotasemia, encefa-
lopata heptica, acidosis o alcalosis metablica, ginecomastia y calambres musculares (a
veces en relacin con hipomagnesemia). El tratamiento diurtico debe evitarse o suspenderse
en los siguientes casos: enfermos con valores de creatinina en aumento o con fracaso renal pre-
rrenal, encefalopata heptica; hiponatremia moderada-severa (sodio plasmtico <125 mEq/l),
aquellas condiciones que cursen con disminucin del volumen circulante eficaz (peritonitis
bacteriana espontnea, hemorragia digestiva, deshidratacin) y en la hiperpotasemia (espi-
rinolactona). En general, una vez corregidos estos trastornos, los diurticos pueden reiniciar-
se, siempre a dosis bajas y vigilando de forma estrecha la respuesta y los valores de creatinina
e iones. Las causas ms comunes de falta de respuesta al diurtico son: dieta rica en sal, exce-
siva actividad fsica, toma de AINEs, existencia de hepatocarcinoma y/o trombosis portal.
3. Expansin de volumen intravascular. En enfermos con cirrosis avanzada y respues-
ta insuficiente al tratamiento diurtico se ha venido realizando, de forma ms o menos empri-
ca, expansin del volumen intravascular con infusiones repetidas de albmina humana (1 vial
cada 6-12 horas), asociadas a diurticos en la medida de lo posible, logrando en general res-
puestas diurticas aceptables en pocos das. Existen pocas evidencias y cierta controversia al
respecto, pero un estudio controlado y aleatorizado demostr una mayor eficacia de los diur-
ticos asociados a albmina frente a stos solos para eliminar la ascitis. Asimismo, parece que
la infusin crnica (>1 mes) de albmina, con dosis semanales de 50 g, podra lograr un buen
control de la ascitis y una disminucin del nmero de ingresos en pacientes con ascitis refrac-
taria no subsidiarios de TIPS.
4. Eleccin del tratamiento y evaluacin de la respuesta. La eleccin y monitorizacin
del tratamiento se basa en la vigilancia peridica del balance hdrico, peso, permetro abdomi-
nal y determinaciones de creatinina e iones en plasma y orina. Conocer la natriuresis es de gran
utilidad para guiar el tratamiento inicial y diferenciar la resistencia a diurticos (sodio en orina
bajo) del incumplimiento diettico (sodio en orina elevado). La prdida de peso durante el tra-
tamiento diurtico no debe exceder los 300-500 g/da en los pacientes sin edema y los 800-
1.000 g/da en los pacientes con edema, ya que balances ms negativos producen con frecuen-
cia deplecin de volumen e insuficiencia renal prerrenal. Cuando existe ascitis moderada y la
684 Manual de diagnstico y teraputica mdica
C) Ascitis refractaria. Es aqulla que no puede ser tratada con diurticos, e incluye dos
conceptos: ascitis resistente a diurticos (no se consigue eliminar la ascitis a pesar de dieta
hiposdica y diurticos a dosis mximas durante 1 semana, o reaparece a tensin antes de 4
semanas) y ascitis intratable (los efectos secundarios del tratamiento como encefalopata hep-
tica, insuficiencia renal o alteraciones inicas obligan a suspenderlo o impiden utilizarlos a
dosis mximas). Aparece en el 5-10% de los pacientes con ascitis (mayor incidencia si existe
fallo renal previo) e indica mal pronstico, con una supervivencia al ao del diagnstico en
torno al 50%. Ante su aparicin deben descartarse complicaciones como peritonitis bacteriana
espontnea, trombosis portal o hepatocarcinoma. Supone una de las situaciones de ms difcil
tratamiento y ninguno de los disponibles, a excepcin del trasplante heptico, cambia el pro-
nstico.
1. Paracentesis evacuatoria peridica. Es el tratamiento de eleccin en caso de ascitis
refractaria, debiendo asociarse siempre a la administracin intravenosa de albmina (ver pauta
previa) para evitar la disfuncin circulatoria post-paracentesis. Se recomienda mantener en
todo caso la dieta hiposdica, mientras que el tratamiento diurtico, si no hay contraindicacin,
slo se mantendr en aquellos pacientes en los que se consiga una natriuresis >30 mEq/d, para
intentar retrasar la reacumulacin de la ascitis. En enfermos con ascitis tabicada o de difcil
extraccin pueden utilizarse catteres multiperforados tipo Pig-tail o Denver y es recomenda-
ble la localizacin ecogrfica del punto de puncin. El tiempo medio de reacumulacin de la
ascitis oscila entre 10 y 30 das.
2. Shunt portosistmico intraheptico transyugular (TIPS). El TIPS ha demostrado
ser eficaz en el tratamiento de la ascitis refractaria. Reduce la presin portal y la activacin del
sistema renina-angiotensina-aldosterona, por lo que produce un aumento de filtrado glomeru-
lar, diuresis y excrecin renal de sodio. Se puede emplear en pacientes no candidatos a tras-
plante heptico o en candidatos con una espera muy larga que presenten ascitis tabicada. Con
respecto a los enfermos que precisan paracentesis muy frecuentes, hay autores que sostienen
que es una indicacin vlida y otros que limitan su colocacin a aqullos que no las toleren. El
TIPS no se debe llevar a cabo en pacientes con un grado _12 puntos de Child-Pugh o con ante-
cedentes de encefalopata heptica (la gua clnica del TIPS lo contraindica slo en caso de
encefalopata incontrolable). Otras contraindicaciones son insuficiencia cardiaca congestiva,
insuficiencia tricuspdea grave, sepsis, hipertensin pulmonar grave, mltiples quistes hepti-
cos u obstruccin biliar no resuelta, mientras que la trombosis portal es slo una contraindica-
Hepatopata crnica. Cirrosis heptica y sus complicaciones 685
Categora Subtipos
EH mnima
688 Manual de diagnstico y teraputica mdica
coma, focalidad y/o signos de irritacin menngea. 2) Otras encefalopatas metablicas: hipo-
glucemia, cetoacidosis, alteraciones del equilibrio hidroelectroltico y cido-base, hipoxia,
hipercapnia, uremia. Debe realizarse analtica completa en todo paciente con sospecha de EH.
3) Encefalopatas txicas: alcohol, benzodiacepinas, drogas psicotrpicas, salicilatos, metales
pesados; 4) Trastornos neuropsiquitricos: encefalopata de Wernicke, enfermedad de Wilson,
deprivacin alcohlica
Se define como un derrame pleural >500 ml en pacientes con cirrosis e hipertensin por-
tal sin enfermedad cardiopulmonar que lo justifique. Aparece en el 5-12% de los cirrticos, en
la mayor parte de los casos debido a defectos diafragmticos que permiten el paso de lquido
asctico a la cavidad pleural. Habitualmente se asocia a ascitis, pero si el defecto diafragmti-
co es grande, sta puede no estar presente. En el 85% de los casos se localiza en el hemitrax
derecho, aunque puede ser bilateral. La clnica ms frecuente es la disnea, pudiendo aparecer
tambin tos seca y malestar torcico; si el derrame es masivo la funcin respiratoria puede que-
dar comprometida.
puede determinar el impacto del TIPS dado que no hay estudios controlados, pero parece
pobre. Por ltimo, se han descrito algunos casos de respuesta al tratamiento con octretido,
incluso tras el fracaso del resto de medidas. Dado que el nico tratamiento definitivo es el tras-
plante heptico, es conveniente valorar la inclusin de estos pacientes en lista de espera.
B) Tratamiento.
1. Medidas generales. Es necesario vigilar los parmetros hemodinmicos, valorando la
necesidad de fluidoterapia i.v. y, en caso de shock, de frmacos vasoactivos. Deben evitarse
causas que favorezcan la aparicin de encefalopata heptica y maniobras que puedan deterio-
rar la funcin renal, como la administracin de frmacos nefrotxicos (AINEs, aminoglucsi-
dos, etc.) o diurticos. En caso de ascitis a tensin, pueden realizarse paracentesis evacuatorias
de pequeo volumen (< 4 litros) con reposicin de albmina i.v. Se ha demostrado que la admi-
nistracin de albmina i.v. asociada al tratamiento antibitico, a dosis de 1,5 g/kg de peso en
6 horas el primer da y 1 g/kg el tercer da, previene el deterioro de la funcin renal y mejora
la supervivencia de estos pacientes, por lo que sera recomendable emplear esta pauta al menos
en aquellos con mala reserva funcional heptica (bilirrubina > 4 mg/dl).
2. Tratamiento antibitico emprico. Debe iniciarse inmediatamente tras el diagnstico
de PBE sin esperar el resultado de los cultivos, cubriendo fundamentalmente enterobacterias y
692 Manual de diagnstico y teraputica mdica
A) Diagnstico. Debe sospecharse en todo paciente cirrtico con hipoxemia y sin ante-
cedentes de enfermedad cardiopulmonar primaria. La gasometra arterial se debe realizar tanto
con el paciente incorporado como en decbito, para valorar la existencia de ortodesoxia. La
alteracin en el intercambio gaseoso pulmonar, clave de este sndrome, puede ser puesta de
manifiesto como hipoxemia (pO2 <70 mmHg) o, de forma ms sensible, como aumento del
gradiente alveolo-arterial de oxgeno (>20 mmHg). Una vez detectada dicha alteracin, es con-
veniente realizar radiografa de trax (habitualmente normal) y pruebas de funcin respirato-
ria, donde se puede observar una disminucin de la difusin de CO (aunque no es un requisi-
to imprescindible para el diagnstico). Para demostrar la vasodilatacin intrapulmonar se
emplean la ecocardiografa tras inyeccin de suero salino agitado y la gammagrafa de perfu-
sin pulmonar, siendo esta ltima ms especfica pero menos sensible que la anterior.
Es una complicacin muy grave de la cirrosis, que se presenta hasta en el 10% de los
pacientes con ascitis e insuficiencia heptica avanzada, aunque tambin puede aparecer en
otras patologas que asocian fracaso heptico e hipertensin portal, como la hepatitis alcohli-
ca aguda. Se trata de una insuficiencia renal funcional y, por tanto, reversible, ya que no hay
ninguna alteracin estructural del rin. Fisiopatolgicamente, se desarrolla en el contexto de
una intensa vasodilatacin esplcnica, debida fundamentalmente a una produccin aumentada
de vasodilatadores locales como el xido ntrico, lo que desencadena una importante respues-
ta compensadora de los sistemas vasoconstrictores y antinatriurticos (renina-angiotensina-
aldosterona, sistema nervioso simptico, arginina-vasopresina). Como consecuencia, se produ-
ce una marcada vasoconstriccin renal y un descenso del filtrado glomerular, dando lugar al
sndrome hepatorrenal (SHR). La probabilidad de desarrollarlo tras la aparicin de ascitis es
del 20% al ao y del 40% a los 5 aos. El riesgo de aparicin es mayor en aquellos enfermos
con intensa retencin de sodio y agua, as como en los que presentan hipotensin arterial
importante (<80 mmHg).
B) Tratamiento.
1. Medidas generales. En caso de SHR tipo 1 debe valorarse el ingreso en una unidad de
cuidados intensivos. Hay que mantener monitorizacin continua y suspender el tratamiento
diurtico. Puede ser conveniente un acceso venoso central para control de la PVC. Es necesa-
rio realizar una paracentesis diagnstica para descartar PBE, pero se desconoce si las paracen-
tesis evacuatorias de 5 o ms litros son seguras. Los pacientes con SHR tipo 2 se pueden mane-
jar de forma ambulatoria.
2. Vasoconstrictores. Son eficaces en aproximadamente dos tercios de los pacientes. En
varios estudios se ha demostrado la eficacia de la terlipresina (Glypressin vial 1 mg) en la
reversin del SHR tipo 1, por lo que es el tratamiento de eleccin. Se emplea a dosis de 0,5-2
mg/4h en bolo i.v. hasta la reversin del cuadro (creatinina < 1,5 mg/dl) o durante un mximo
de 15 das. Se recomienda asociar albmina i.v. (1 g/kg el primer da y 20-50 g/da posterior-
mente) para mejorar la accin sobre el volumen arterial efectivo. Esta pauta se puede repetir
en caso de recurrencia, la cual no es muy frecuente. La respuesta a la terlipresina podra mejo-
rar la supervivencia de estos pacientes. Se han empleado, con xito, agonistas -adrenrgicos
como la noradrenalina o la midodrina, aunque no existe suficiente evidencia para recomendar-
los. En esta misma situacin se encuentran los vasoconstrictores en el SHR tipo 2, incluida la
terlipresina.
3. Otros mtodos. El TIPS, a pesar de mejorar la funcin renal, no se recomienda en el
tratamiento del SHR (sobre todo del tipo 1) por falta de evidencia. La hemodilisis se podra
Hepatopata crnica. Cirrosis heptica y sus complicaciones 695
emplear en candidatos a trasplante heptico que no responden a otras medidas, aunque su efi-
cacia en estas situaciones no ha sido investigada. Recientemente ha aparecido el MARS (sis-
tema de reabsorcin de molculas circulantes), que es una dilisis mediante hemofiltracin con
albmina y que parece ser eficaz, pero todava no hay suficiente informacin. El nico trata-
miento definitivo es el trasplante heptico, a pesar de que los trasplantados con SHR tienen
peor supervivencia que los trasplantados sin esta complicacin. Por ello, hay que intentar
revertir el cuadro para que el paciente llegue en las mejores condiciones posibles al trasplante
ya que, en ese caso, la supervivencia es similar.
C) Profilaxis. La aparicin del SHR puede ser prevenida en 2 situaciones. Una de ellas
es la peritonitis bacteriana espontnea, que con frecuencia se complica con SHR a pesar de la
resolucin de la infeccin. La administracin de albmina i.v. (1,5 g/kg en el momento del
diagnstico de la PBE y 1 g/kg 48h despus) junto con el tratamiento antibitico previene su
desarrollo y reduce la mortalidad de estos pacientes. La otra situacin es la hepatitis alcohli-
ca aguda grave, donde la pentoxifilina (por su accin anti-TNF) a dosis de 400 mg/8h v.o. (28
das) disminuye la incidencia de SHR y reduce la mortalidad.
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52
Pancreatitis
Gonzalo Gmez Gmez. Medicina Aparato Digestivo
Virginia Gracia Lorenzo. Medicina Interna
Pancreatitis aguda
I. DEFINICIN
Segn la Clasificacin de Atlanta, se define como un proceso inflamatorio agudo del pn-
creas, que puede afectar de forma variable a los tejidos peripancreticos y/o a los sistemas
orgnicos. La pancreatitis aguda (PA) leve se asocia con mnima disfuncin multiorgnica y
con una buena evolucin local sin complicaciones. La PA grave conlleva la presencia de algu-
no de los siguientes criterios:
Fallo orgnico, con presencia de uno o ms de: shock (presin arterial sistlica <90 mm
Hg), insuficiencia respiratoria (PaO2 <= 60 mm Hg), fallo renal (creatinina srica >2
mg/dL tras rehidratacin) o hemorragia gastrointestinal (> 500 mL/24 h).
Complicaciones locales tales como necrosis, pseudoquiste o abceso.
Al menos tres criterios de la escala de Ranson (Tabla IV).
Al menos ocho puntos en el ndice APACHE II.
Las dos causas que acaparan aproximadamente el 80% de las PA son la litiasis biliar y el
alcohol; ambas se alternan como causa principal en diferentes estudios. El barro biliar y la
microlitiasis probablemente son responsables de muchas de las PA idiopticas. La PA alcoh-
lica es infrecuente en los bebedores ocasionales y aparece en un 5-10% de los bebedores cr-
nicos, acompandose de hepatopata crnica en un 45-50% de los casos. Se estima que es
necesaria una ingesta de ms de 80 g. de alcohol al da para desarrollar cambios histolgicos
pancreticos. Otras causas menos frecuentes son post-CPRE, en la que se observa aumento de
la amilasa en un 50% (sintomtica en un 1-10%), postquirrgica, que presenta alta mortali-
dad y se relaciona fundamentalmente con periodos de hipotensin e insuficiencia renal y
secundaria a hipertrigliceridemia, para lo que son necesarias cifras mayores de 1000 mg/dL.
Se consideran idiopticas aproximadamente un 10% de los casos.
Tabla I. Etiologa de la PA
Obstructiva
Colelitiasis, coldocolitiasis, microlitiasis y barro biliar.
Cncer de pncreas.
Obstruccin de la Papila de Water: tumores periampulares, divertculo yuxtapapilar, sndrome
del asa aferente tras gastrectoma.
Coledococele.
Pncreas divisum, pncreas anular.
Hipertona del esfnter de Oddi.
Ingesta de alcohol
Por drogas: azatioprina, 6-mercaptopurina, L-asparaginasa, citarabina, acido valproico, alfa-metil-
dopa, estrgenos, tiazidas, furosemida, cido etacrnico, pentamidina, sulfonamidas, eritromicina,
trimetropn, tetraciclinas, metronidazol, nitrofurantoina, zidovudina, zalcitabina, didanosina, aceta-
minofeno, acido acetilsaliclico, sulfasalacina, mesalacina, cimetidina, ranitidina, esteroides, IECAs,
procainamida, cocana.
Metablica
Hipertrigliceridemia.
Hipercalcemia.
Traumtica
Accidental.
Yatrognico: postoperatoria, post-CPRE.
Isquemica
Vasculitis.
Embolizacin ateromatosa.
Hipotensin o hipertensin maligna.
Empleo de dosis excesivas de ergotamina.
Circulacin extracorprea.
Infecciosa
Bacterias: Mycoplasma, Salmonella, Campylobacter, Legionella, Leptospira.
Virus: CMV, VIH, Cosackie, VEB, parotiditis, rubeola, varicela, adenovirus.
Parsitos: Ascaris, Fasciola.
Hereditaria
Embarazo
Pancreatitis aguda familiar
Autoinmune
Miscelnea
Hipotermia.
lcera pptica penetrada.
Enfermedad de Crohn.
Aortografa translumbar.
Toxinas: escorpin, araa, lagarto Monstruo de Gila, alcohol metlico.
III. CLNICA
Casi todos los pacientes presentan dolor abdominal de rpida instauracin, localizado
habitualmente en hemiabdomen superior, en epigastrio, cuadrante superior derecho, confinado
al lado izquierdo o difuso. En ocasiones irradiado a la espalda, puede mejorar al inclinarse
hacia delante y empeorar con el decbito. La pancreatitis indolora es poco comn (5-10%). Si
el origen es alcohlico ocurre habitualmente 1-3 das tras abstinencia o tras un exceso; si es
por progresin de clico biliar puede ocurrir tras la ingesta. Suele acompaarse de nauseas y
vmitos (90%), que persisten durante horas y no alivian el dolor. Puede existir, adems, clni-
ca sistmica acompaando al cuadro en funcin de la gravedad y complicaciones.
Pancreatitis 699
V. DIAGNSTICO
Los objetivos del diagnstico son realizar un diagnstico diferencial con otros procesos e
identificar la causa. Se debe, adems, valorar la gravedad del cuadro para planificar el abor-
daje teraputico. Un cuadro clnico compatible combinado con hallazgos de laboratorio puede
ser suficiente; no obstante frecuentemente es preciso recurrir a tcnicas de imagen.
A) Laboratorio.
1. Amilasa srica. Sus unidades son unidades Somogy (SU) y las unidades internacio-
nales (IU); 1 SU/100 ml = 1.85 IU/L. Se eleva en las primeras 2-12 horas del comienzo del
cuadro, con pico a las 48 horas, recuperando valores normales en los siguientes 3-5 das desde
el inicio de los sntomas. Posee una vida media de 10 horas. La sensibilidad es alta (90%) y la
especificidad aumenta a medida que aumentan las cifras plasmticas, de manera que valores
cinco veces por encima de lo normal son altamente indicativos de PA. Existen mltiples situa-
ciones, distintas de la PA, que cursan con aumento de la amilasa srica, habitualmente mode-
rada (Tabla II). En caso de duda acerca del origen de la amilasa existe la posibilidad de frac-
cionarla en isoforma salivar y pancretica. Hay casos en los que puede ser normal (19-32%),
como en la pancreatitis alcohlica (por imposibilidad para continuar sintetizando amilasa), en
la hipertrigliceridemia (ya que interfiere con las determinaciones) o por demora en el diagns-
tico. No tiene valor pronstico ni sirve para monitorizar la evolucin.
2. Lipasa srica. Se eleva en las primeras 4-8 horas desde el comienzo del cuadro,
con pico a las 24 horas, recuperando valores normales tras 8-14 das desde el inicio de los
sntomas. Su sensibilidad (85-100%) y especificidad son similares a la amilasa. Tambin
aumenta en mltiples situaciones, como eventos intraabdominales, insuficiencia renal, for-
macin de complejos inmunes con la lipasa, lipasa extrapancretica (glndulas salivares
sublingales), hiperlipoproteinemias I y IV, fractura sea, sndrome de aplastamiento o
embolismo graso. Su principal ventaja con respecto a la amilasa son sus niveles sricos
mantenidos tras el inicio de los sntomas y mayor frecuencia de positividad en pancreatitis
aguda alcohlica. Tampoco tiene valor pronstico ni sirve parta monitorizar la evolucin.
3. Existen otros tests de laboratorio como el tripsingeno-1 y 2 o la elastasa en
suero, si bien no se ha estandarizado su uso y hacen falta ms estudios para recomendar su
empleo rutinario. Adems pueden existir los reactantes de fase aguda habituales (leucoci-
tosis con desviacin a la izquierda, hiperfibrinogenemia, trombocitosis), hiperglucemia,
hipoalbuminemia, hipocalcemia, hipertrigliceridemia o alteracin del perfil heptico. Otras
determinaciones que se utilizan para evaluar la gravedad se tratan ms adelante.
4. Diagnstico etiolgico de laboratorio. Determinaciones analticas pueden apoyar
el diagnstico del origen del cuadro; as, un patrn de colestasis orientar hacia un origen
obstructivo, la elevacin de GPT ms de tres veces por encima del valor normal tienen un
alto valor predictivo positivo para el diagnstico de la pancreatitis de origen biliar; se puede
verificar en alcohlicos niveles elevados de triglicridos, calcio, VCM, relacin GOT/GPT,
relacin lipasa/amilasa >3-5 o transferrina con deficiencia de carbohidratos (CDT).
B) Imagen.
1. Radiografa de abdomen. Presenta poco valor diagnstico en caso de pancreatitis
aguda, aunque puede mostrar hallazgos inespecficos como el asa centinela, datos de leo
o el signo del colon cortado (expresin radiolgica del espasmo del colon descendente
secundario a la inflamacin). En caso de existir calcificaciones indica una exacerbacin
sobre pancreatitis crnica. Aporta informacin para ayudar a descartar otras causas del cua-
dro, como perforacin intestinal.
2. Radiografa de trax. Puede observarse elevacin del hemidiafragma, derrame
pleural, atelectasias basales, infiltrados pulmonares (sndrome de distress respiratorio).
Derrame pleural izquierdo o bilateral sugiere aumento de riesgo de complicaciones.
3. Ecografa abdominal. La visin del pncreas se dificulta, en ocasiones, por pre-
sencia de meteorismo. Lo habitual es observar aumento de tamao de la glndula, prdida
de nitidez de sus contornos y disminucin de su ecogenicidad. En fases posteriores se pue-
den diagnosticar complicaciones. Su principal aportacin consiste en evidenciar etiologa
biliar (colelitiasis, barro biliar, clculos alojados en el coldoco, dilatacin de la va biliar,
imgenes compresivas).
4. TAC abdominal. Es la prueba de eleccin para valorar el pncreas. Debe ser din-
mica con contraste oral e intravenoso. No existe indicacin para realizarla de rutina, si bien,
en caso dudas acerca del diagnstico diferencial o etiolgico, mala evolucin o sospecha de
complicaciones debe ser solicitada.
5. Resonancia magntica abdominal. Evita la nefrotoxicidad del contraste y presen-
ta mejor caracterizacin de las colecciones lquidas, necrosis, abcesos, hemorragia y pseu-
doquistes, as como de la los ductos biliares y pancreticos. No est tan estandarizada ni
protocolarizada como el TC, por lo que existe mayor variabilidad interobservador.
6. Ecografa endoscpica. Puede ser til previo a plantear CPRE, en caso de sospe-
cha de coldocolitiasis, dada su alta sensibilidad y especificidad en el diagnstico de las
mismas.
Pancreatitis 701
Se intenta encontrar una forma de evaluar precozmente la gravedad y el curso que va a seguir
una pancreatitis. El mayor problema reside en encontrar un marcador precoz que sea al mismo
tiempo fiable, dado que la precisin que ha mostrado la evaluacin clnica es baja.
A) Anamnesis y exploracin.
1. La edad y la obesidad (IMC>30) ha demostrado ser factores independientes asociados a
la gravedad de la pancreatitis.
2. Los signos de Grey-Turner y Cullen evidencian pancreatitis necrohemorrgica, si bien
son excepcionales y se pueden observar ante cualquier situacin que cursa con hemorragia intraab-
dominal.
3. La presencia de derrame pleural en las primeras 24 horas se asocia con aumento del ries-
go de mortalidad, necrosis pancretica e incluso infeccin de la necrosis.
D) Escalas pronsticas. De entre todas las propuestas las ms utilizadas y validadas son
las Escala de Ranson (Tabla IV) y APACHE II. La escala de Ranson resulta fcil y rpida de
calcular, pero no es evaluable hasta pasadas 48 horas y adems no permite monitorizar la evo-
lucin. El ndice APACHE II resulta ms complicado, si bien permite evaluar al paciente a su
llegada y monitorizarle diariamente; la precisin a las 24 horas es similar al resto de la escalas
a las 48 horas (69-89%). Se considera una pancreatitis grave sin cumple >=3 criterios de la
escala de Ranson o >=8 de APACHE II.
VII. COMPLICACIONES
A) Sistmicas. Pueden existir en ambas etapas pero son ms tpicas de la etapa inicial de
fallo multiorgnico. Su reconocimiento resulta esencial para poder plantear un manejo ms
intensivo y valorar ingreso en UCI. Ocurren en un 50-60% de las pancreatitis necrotizantes y
en <10% de las intersticiales.
1. Insuficiencia respiratoria. Puede ser secundaria a distensin abdominal, distress res-
piratorio, derrame pleural, atelectasias, edema agudo pulmn o shunt derecha-izquierda por
CID subclnica.
Pancreatitis 703
2. Insuficiencia renal aguda (creatinina > 2 mg/dL tras rehidratacin, diuresis < 30 ml
en 3 h o 700 ml en 24 h). Secundaria a hipovolemia con fallo prerrenal y posterior necrosis
tubular aguda, microtrombos renales o toxicidad farmacolgica. Se asocia a mal pronstico.
3. Cardiovasculares. Arritmias por alteraciones inicas, shock, insuficiencia cardiaca,
derrame pericrdico, cambios en el segmento ST inespecficos.
4. Disfuncin multiorgnica, sepsis y coagulacin intravascular diseminada.
5. Digestivas. Hemorragia digestiva, leo paraltico, perforacin de vscera hueca.
6. Metablicas. Hiperglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia.
7. Encefalopata pancretica.
8. Retinopata de Purtscher. Edema de retina y hemorragias por micrombolos de gra-
nulocitos agregados por el complemento.
9. Necrosis grasa. En tejido subcutneo, hueso, tejido retroperitoneal, peritoneo, medias-
tino, pleura o pericardio.
B) Locales.
1. Colecciones lquidas. Se consideran parte del proceso inflamatorio, carecen de pared
granular que las delimite y contienen lquido ultrafiltrado del plasma. Pueden aparecer en el
pncreas o alrededor del mismo. En un 50-60% de los casos desaparecen espontneamente y
no precisan tratamiento (salvo caso de sntomas compresivos o fistulizacin) pero s segui-
miento, ya que pueden evolucionar hacia abscesos o pseudoquistes (especialmente a partir de
las 4 semanas).
2. Absceso. Se trata de una complicacin tarda (a partir de la tercera-cuarta semana) que
consiste en una coleccin de material purulento intraabdominal bien delimitada, rodeada de
una pared delgada de tejido de granulacin y colgeno. A diferencia de la necrosis infectada,
contiene poca necrosis. Ocurre en un 1-9 % de las pancreatitis agudas y habitualmente proce-
de de una coleccin liquida aguda infectada por grmenes procedentes de la luz intestinal por
translocacin bacteriana. Se debe sospechar en caso de deterioro clnico. Se debe diagnosticar
mediante PAAF guiado por TC o ecografa, con cultivo positivo en un 50% de los casos. El
tratamiento consiste en antibioterapia y drenaje, habitualmente mediante ciruga, aunque tam-
bin se puede abordar va percutnea o endoscpica. La mortalidad es del 30-50% y mayor del
95% sin tratamiento.
3. Pseudoquiste. Suele concretarse a partir de la cuarta semana. Es una coleccin de
lquido estril de origen pancretico (rico en enzimas digestivos) bien delimitada por una pared
no epitelizada. Pueden darse a distancia (cuello, mediastino, pelvis), intrapancreticos o cer-
canos al pncreas. El diagnostico se realiza mediante TC o ecografa. El manejo habitual es
realizar seguimiento (con ecografa) por si surgen sntomas compresivos o complicaciones
inherentes como hemorragia, rotura, infeccin o fistulizacin; espontneamente se resuelven
aproximadamente un 60%. En caso de precisar intervencin se puede realizar va quirrgica
(anastomosis cistoyeyunal, cistogstrica o cistoduodenal en funcin de la localizacin, o resec-
cin si no es posible la anastomosis), percutnea o endoscpica (va transpapilar o transmural).
La opcin a realizar se debe individualizar, en funcin de las caractersticas del paciente.
4. Necrosis pancretica. Se sospecha por mala evolucin clnica y se diagnostica
mediante la TC dinmica, que no puede diferenciar entre necrosis estril o infectada. Se debe
plantear tratamiento mdico intensivo con antibioterapia profilctica en una unidad adecuada.
Si la evolucin no es favorable, hay que realizar PAAF de la necrosis para descartar infeccin
de la misma. En caso de infeccin de la necrosis, la ciruga es obligada, ya que la mortalidad
es cercana al 100%. Si no se demuestra infeccin, pero existe mala evolucin clnica, tambin
se debe plantear ciruga, dado que la sensibilidad del cultivo es baja. El momento quirrgico
debe ser demorado si es posible hasta la tercera o cuarta semana, dado que una intervencin
precoz aumenta la mortalidad. La tcnica quirrgica que ha mostrado mayor beneficio es la
704 Manual de diagnstico y teraputica mdica
necrosectoma con lavados (con laparostoma o con cierre temporal, debido a que no es infre-
cuente la reintervencin). Existen casos publicados de drenaje de la necrosis pancretica va
percutnea e incluso endoscpica, aunque con necrosis muy localizada.
5. Fstulas. Excepcionales en las pancreatitis agudas, son ms frecuentes en caso de ori-
gen yatrognico. Surgen por disrupcin del conducto principal o por comunicacin desde pseu-
doquiste. Se ha demostrado beneficio del tratamiento con somatostatina y octetrido, as como
con la colocacin de stent va CPRE para disminuir el dbito. En caso de fallo del tratamien-
to se debe plantear ciruga. Cuando se produce fistulizacin anterior de un pseudoquiste surge
la ascitis pancretica y cuando es posterior aparece derrame pleural pancretico (amilasa
>1000 UI/L y protenas >3 g/dL en lquido peritoneal o pleural respectivamente).
6. Trombosis del eje esplenoportal. Da lugar a hipertensin portal.
7. Pseudoaneurisma pancretico. Secundario a un rea de necrosis o pseudoquiste cer-
canos, se debe tratar siempre mediante embolizacin o ciruga, por el alto riesgo de rotura.
8. Complicaciones derivadas de la obstruccin de la va biliar (ictericia, colangitis,
colecistitis) o sntomas compresivos.
VIII. TRATAMIENTO
Pancreatitis crnica
Existen mltiples definiciones en base a parmetros histolgicos, radiolgicos y clnicos.
Como resultados de dos conferencias de consenso se estableci que la pacreatitis crnica (PC)
es una enfermedad del pncreas con alteracin permanente de la estructura anatmica y/o con
dao funcional debido a inflamacin progresiva.
I. ETIOLOGA
En Europa se estima que el 70-80% son secundarias al abuso de alcohol, para lo que es
necesario un consumo de ms de 80 g/da (menos en mujeres) durante ms de 35 aos, aunque
706 Manual de diagnstico y teraputica mdica
estos datos varan segn la susceptibilidad individual. Causas menos comunes son: 1) autoin-
mune; 2) hipertrigliceridemia mayor de 1000 mg/dL; 3) hiperparatiroidismo de larga evolu-
cin; 4) pncreas divisum (presente en un 5-10% de la poblacin); 5) obstruccin crnica del
ducto pancretico, secundario a mltiples situaciones; 6) pancreatitis tropical, que es la forma
ms frecuente de PC en ciertas zonas de la India y se asocia a malnutricin, entre otros facto-
res; 7) anomalas genticas, como mutaciones en el gen del tripsingeno catinico, del gen de
la fibrosis qustica o del gen de la tripsina secretora pancretica entre otras; 8) pancreatitis
hereditaria, (trastornos autosmico dominante que representa el 1% de las PC); 9) postradio-
terapia; 10) idiopticas que en distintas series ocupan el 10-30% de los casos.
II. CLNICA
Los hallazgos son poco especficos. En general el abdomen presenta una sensibilidad a la
palpacin de leve a moderada y es rara la localizacin de una masa, correspondiente a un pseu-
doquiste, o de esplenomegalia por hipertensin portal. En caso de alcoholismo se pueden
observar los signos habituales de una hepatopata crnica.
IV. DIAGNSTICO
dad del centro. Si existe afectacin del ducto pancretico principal (ms tpico del origen alco-
hlico), el diagnstico se puede establecer fcilmente mediante ecografa abdominal, TC o
CPRE. Si, por el contrario, la afectacin es de pequeos ductos, el diagnstico ser mas com-
plicado.
V. TRATAMIENTO
A) Manejo del dolor. Trata de actuar en alguno de los tres mecanismos causantes: infla-
macin pancretica, aumento de la presin intrapancretica o afectacin de los nervios pan-
creticos.
1. Dieta pobre en grasas. Evita el dolor al disminuir el estmulo secretor pancretico.
2. Abandono del alcohol. El beneficio es indudable en materia de progresin de la enfer-
medad pero en cuanto al dolor los estudios son confusos, si bien se postula que puede contri-
buir a aliviarlo.
3. Analgesia. Es el primer tratamiento. Es preferible administrarla previa a la ingesta
para prevenir el dolor. Se debe comenzar con analgsicos no opiceos tipo paracetamol y
AINES y realizar progresin, en funcin de la clnica, administrando, si precisa, opiceos
menores como tramadol o incluso opiceos mayores con precaucin por el riesgo de adiccin
(se estima en un 10-30%), especialmente en pacientes alcohlicos. La va de administracin
puede ser oral, rectal, subcutnea o incluso epidural mediante catter. Los antidepresivos tric-
clicos e inhibidores de la recaptacin de serotonina potencian el efecto analgsico de los opi-
ceos.
4. Enzimas pancreticas. El beneficio es superior en paciente con afectacin de los con-
ductos pequeos (70%). Tratan de disminuir la secrecin de enzimas endgenas a travs de un
mecanismo de retroalimentacin que acta en el duodeno proximal por lo que los comprimi-
dos no deben tener cubierta entrica y, en consecuencia, se debe asociar inhibidores de la
bomba de protones o antagonistas de los receptores H2 para proteger el paso gstrico.
5. Octetrido. Trata de reducir la presin mediante disminucin de la secrecin pancre-
tica. Los resultados obtenidos no han demostrado claro beneficio.
6. Antioxidantes. Dado que se ha propuesto como causa de dolor los radicales de ox-
geno, se ha postulado que los antioxidantes pueden reducirlo, si bien este hecho no ha sido con-
firmado.
7. Manejo endoscpico. El objetivo es reducir la presin intrapancretica. Son tcnicas
aplicables en caso de estenosis nicas o litiasis del conducto pancretico principal localizadas
en la cabeza pancretica con dilatacin previa de dicho conducto. Incluyen colocacin de
stents, extraccin de clculos del conducto pancretico y esfinterotoma. Los resultados en
cuanto a control del dolor son contradictorios en las distintas publicaciones. Tambin permiten
reducir el dolor en base al manejo de complicaciones como un pseudoquiste.
8. Ciruga. Si existe dolor asociado a dilatacin ductal pancretica la descompresin
mediante pancreatoyeyunostoma lateral mejora el dolor inicialmente en un 80% y al cabo de
una ao en un 40% de los casos. En caso de que la inflamacin envuelva la cabeza del pn-
creas el procedimiento de Whipple con o sin preservacin pilrica o la reseccin de cabeza
pancretica con preservacin duodenal tambin resultan efectivas. Una tcnica novedosa con-
siste en realizar pancreatectoma con autotransplante de clulas de los islotes en un intento de
minimizar o evitar la dependencia insulnica, con resultados que parecen esperanzadores.
9. Bloqueo del plexo celiaco. Es un mtodo seguro y bien tolerado que obtiene buenos
resultados temporales en algunos pacientes. Se reserva para pacientes con opciones limitadas
para otros tratamientos.
10. Esplacnicectoma toracoscpica. Realizada por expertos en la materia puede ser
efectiva en pacientes con dolor intratable.
Pancreatitis 709
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53
Anomalas urinarias asintomticas.
Orientacin diagnstica del sndrome
nefrtico y del sndrome nefrtico
Mara Gabriela Rossello y Thais Garca Hernando. Nefrologa
I. ANALISIS DE ORINA
A) Caractersticas macroscpicas
1. Volumen. Dada la gran capacidad de adaptacin del rin a las necesidades del orga-
nismo, el volumen de orina puede variar ampliamente para mantener el volumen circulante y
una homeostasis corporal en los lmites normales. La diuresis est regulada, entre otros, por la
ingesta de agua, la sudoracin o la prdida anormal de lquido en situaciones de diarrea o
vmitos. La diuresis diaria suele oscilar entre 500 y 2000 ml. Se denomina oliguria a un volu-
men diario inferior a 400 ml/da, y anuria cuando es inferior a 50 ml/da.
2. Color. El color normal es amarillo claro debido a la presencia de pigmentos (uro-
cromo, urobilingeno y coproporfirina) pudiendo ser ms o menos intenso segn la concen-
tracin. La coloracin puede variar a un tinte rojo por la presencia de hematuria, porfirinas,
ingesta de remolacha y tratamiento con benzopirinas. La hematuria se distingue por la pre-
sencia de hemates en el examen microscpico. La presencia de bilirrubina conjugada (colu-
ria) da lugar al tpico color coca cola, que tambin puede observarse en las hematurias
macroscpicas de origen glomerular. Otras alteraciones menos frecuentes son la coloracin
negra (acronosis), verde (azul de metileno, amitriptilina o propofol), blanca (cristales de fos-
fato, piuria), naranja (eritromicina, rifampicina, nitrofurantona) o marrn oscuro (levodopa,
melanosarcoma).
3. Transparencia. En condiciones normales la orina fresca es lmpida, enturbindose a
lo largo del tiempo por la precipitacin de las sales que contiene (en particular fosfatos y ura-
tos). Si la orina fresca es turbia representa una condicin patolgica y puede ser debida a la
Creos: color amarillo cristalino. Traduce un tbulo dilatado y atrfico, propio de fases
finales de la insuficiencia renal.
Leucocitarios: proceden siempre del parnquima renal; presentes en pielonefritis
aguda, glomerulonefritis y nefritis intersticial.
Hemticos: localizan a nivel glomerular la fuente de la hematuria. Se ven en glomeru-
lonefritis y vasculitis.
Grasos: asociados al sndrome nefrtico, glomerulonefritis y poliquistosis renal.
Pigmentarios: hiperbilirrubinemia.
b) Hemates. Se considera normal la presencia de 1 a 3 hemates por campo, valores
superiores son patolgicos y deben ser estudiados.
c) Leucocitos. Es patolgico un nmero superior a 4-6 por campo (LXC). La causa ms
comn es la contaminacin. Otras causas son inflamacin, infeccin y hemorragia. Ms de 10
LXC se considera leucocituria o piuria y sugiere infeccin urinaria cuando se acompaa de sn-
tomas. La piuria sin bacteriuria (piuria estril) obliga a descartar litiasis, neoplasia genitouri-
naria, nefropata intersticial inmunoalrgica, glomerulonefritis rpidamente progresiva
(GNRP), poliquistosis renal e infecciones por Mycoplasma, Ureaplasma, micosis, Chlamydia
spp o virus herpes zoster.
d) Cristales. La orina normal contiene cristales y componentes amorfos que precipitan al
enfriarse. Con pH cido: precipitan cristales de cido rico, oxalato clcico, urato sdico y ura-
tos amorfos. Con pH alcalino: cristales de urato amnico, trifosfatos, fosfato clcico, fosfatos
amorfos y carbonato clcico. A veces pueden detectarse cristales de cistina (cistinuria), leucina,
tirosina (necrosis heptica masiva) y de aciclovir (fracaso renal agudo por este frmaco).
A) Hematuria.
1. Concepto. Se considera normal la presencia de 1-3 hemates/campo, aunque la persis-
tencia de esta discreta hematuria a lo largo del tiempo debera ser evaluada. Por encima de esta
cantidad se considera ya como micro hematuria patolgica que debe ser estudiada. La hema-
turia macroscpica, que altera el color normal de la orina, se traduce en el sedimento en un
incontable nmero de hemates por campo.
La hematuria microscpica transitoria es comn en los adultos jvenes en relacin con
ejercicio intenso, fiebre, infeccin o traumatismo y no tiene significacin patolgica. En adul-
tos de ms de 50 aos puede ser secundaria a un proceso tumoral (vejiga, rin, prstata).
Las causas de hematuria son mltiples: las infecciones de orina, litiasis, tumores del trac-
to urinario y los procesos glomerulares figuran entre las causas ms frecuentes (v. Tabla I).
2. Aproximacin diagnstica
a) Inspeccin. Solamente cuando existe ms de 1 ml de sangre por litro de orina esta es de
apariencia oscura o color rojo (hematuria macroscpica), que puede confundirse con pigmenturia.
b) Tiras reactivas. Mtodo semicuantitativo utilizado como test de despistaje que detec-
ta la hemoglobina intraeritrocitaria, la hemoglobina libre y la mioglobina. Es positivo cuando
existen ms de 5 hemates por campo de gran aumento en el anlisis microscpico. Los resul-
tados falsos positivos son debidos a la presencia de hemoglobina libre, mioglobina, contami-
nantes o bacterias. Los falsos negativos son excepcionales (grandes cantidades de cido ascr-
bico en la orina).
c) Estudio del sedimento de orina con microscopio ptico. Es el mejor mtodo para
determinar la hematuria, adems de cuantificar el nmero de hemates, permite analizar el
resto de los elementos de la orina. Existen datos que orientan a patologa glomerular: cilindros
hemticos, hemates dismrficos (>20%) y/o proteinuria >500 mg/da.
d) Recuento de Addis. Tcnica para cuantificar hematuria/tiempo. til para seguimien-
to del paciente con hematuria. En circunstancias normales se eliminan menos de un milln de
hemates al da.
714 Manual de diagnstico y teraputica mdica
tes asintomticos con hematuria aislada extraglomerular, es ms sensible que la UIV (urogra-
fa intravenosa) en la valoracin de pequeas masas renales y de lesiones qusticas.
La UIV (urografa intravenosa), es una tcnica ms sensible que la ecografa en el diag-
nstico de enfermedades raras como el rin en esponja medular, la necrosis papilar y las mal-
formaciones arteriovenosas. Estara indicada en pacientes jvenes con hematuria en estudio,
donde es ms frecuente la litiasis renal y el rin en esponja medular.
Se recomienda la realizacin de cistoscopia en aquellos pacientes con riesgo de desarro-
llar un tumor vesical o prosttico, principalmente varones mayores de 50 aos con sntomas
localizados a dicho nivel.
La biopsia renal se realiza en el caso de sospecha de enfermedad glomerular, sin embar-
go no se hace de forma rutinaria en pacientes asintomticos con hematuria aislada, debido a
que el pronstico es habitualmente bueno y a la no existencia de un tratamiento especfico. Se
reserva la biopsia para los casos en los que se objetive deterioro de la funcin renal, aparicin
de proteinuria o hipertensin arterial.
Si a pesar de un estudio completo no se llega a un diagnstico etiolgico, es importante
un seguimiento peridico con la realizacin de anlisis de orina y citologas cada 6 meses; y
ecografa, cistoscopia y/o UIV anuales (segn los factores de riesgo del paciente), durante 3
aos.
Dipstick negativo
Negativo Historia clnica
Mtodo de precipitacin positivo
Proteinuria de 24 horas
Biopsia renal
A) Definicin. Se define como la prdida de protenas por la orina que lleva a la hipoal-
buminemia, grados variables de edema, hiperlipemia y lipiduria. Se produce por el aumento de
la permeabilidad del capilar glomerular que se traduce en una proteinuria mayor de 3,5 g/24
hs/1,73 m2 en adultos o 40 mg/h/m2 en nios (rango nefrtico). Sin embargo, las manifestacio-
nes clnicas pueden estar ausentes con cifras superiores o, por el contrario, ser evidentes con
cifras menores, por lo que es preferible denominar proteinuria nefrtica a aquella capaz de pro-
ducir hipoalbuminemia.
B) Consecuencias del sndrome nefrtico
1. Hipoproteinemia. Albmina menor a 3 g/dl. En general el grado de hipoalbuminemia
se correlaciona con la magnitud de la proteinuria aunque tambin influyen la edad, el estado
nutricional y el tipo de lesin renal. Pueden perderse otras protenas con las siguientes conse-
C) Diagnstico
1. Estudios serolgicos: ANA, anti-DNA (descartar nefropata lpica), complemento
(CH50, C3, C4), serologa de sfilis, VIH, VHB y VHC, crioglobulinas (crioglobulinemia
mixta, frecuentemente secundaria al VHC), inmunoelectroforesis en sangre y orina (amiloido-
sis, mieloma) y ASLO (glomerulonefritis post-estreptoccica)
2. Biopsia renal. Es la prueba diagnstica por excelencia. Est indicada, en principio, en
todos los SN del adulto excepto aquellos atribuibles a nefropata diabtica. En los nios, dado
que las lesiones mnimas constituyen la causa ms frecuente, se suele reservar para aquellos
casos que continan con proteinuria tras un ciclo de esteroides.
D) Tratamiento
1. Tratamiento general del SN
a) Proteinuria. La reduccin de la proteinuria es el principal objetivo del tratamiento.
Hay evidencias que sugieren que la proteinuria tiene toxicidad tubular directa produciendo
infiltrado intersticial y fibrosis. Los IECA (enalapril, ramipril, o lisinopril) son frmacos muy
eficaces para disminuir la proteinuria, an en pacientes normotensos. Esta accin se potencia
por la dieta baja en sal y por la accin de los diurticos. Los ARA II (antagonistas de recepto-
res de angiotensina II) tienen una accin antiproteinrica similar. Cuando ambos se utilizan en
combinacin tienen un efecto sinrgico, siendo el resultado mayor que el obtenido en monote-
rapia con dosis crecientes.
Se recomienda una ingesta normoproteica (1 g/da), ya que dietas hiperproteicas no mejo-
ran la hipoalbuminemia e inducen hiperfiltracin glomerular y las hipoproteicas tienen un ries-
go elevado de favorecer la malnutricin. Tambin se recomiendan restriccin de sal (2-4g/d) y
agua, medidas posturales (decbito supino o sedestacin con piernas levantadas), medias els-
720 Manual de diagnstico y teraputica mdica
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54
Fracaso renal agudo
Elena Gutirrez Sols y Ana Hernndez Vicente. Nefrologa
Virginia Gracia Lorenzo. Medicina Interna
I. CONCEPTO
Se define como un rpido deterioro de la funcin renal que produce elevacin de urea y
creatinina en el transcurso de das o semanas. El volumen de diuresis est disminuido en el
60% de los casos (insuficiencia renal oligrica u oligoanrica), mantenindose conservada en
el resto (insuficiencia renal aguda no oligrica). Es potencialmente reversible. Produce tras-
tornos hidroelectrolticos graves: hiperpotasemia, acidosis, hipercalcemia, hiponatremia,
hiperfosfatemia, hipermagnesemia. El aclaramiento de creatinina (Ccr) se calcula en base a los
valores de creatinina (Cr) con las siguientes frmulas:
II. ETIOLOGA
La insuficiencia renal aguda o fracaso renal agudo (FRA) puede obedecer a situaciones
que condicionan una reduccin en la perfusin renal (insuficiencia renal prerrenal o funcional),
a patologas que afectan a los vasos renales, al glomrulo, al tbulo o al intersticio que sustenta
el parnquima renal (fracaso intrarrenal o parenquimatoso), o a dificultades en la normal eli-
minacin de la orina producida (fracaso postrenal).
al descenso de la perfusin renal, por lo que en la exploracin fsica hay que tener en cuenta
la tensin arterial, frecuencia cardaca, presin venosa yugular, funcin cardaca y estado de
hidratacin Hay dos tipos de frmacos que pueden producir insuficiencia renal aguda de base
hemodinmica: los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), que producen vasoconstriccin
renal, y los inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina (IECAs).
C) Insuficiencia renal aguda postrenal. Es causa del 10% de los casos y se debe tener
en cuenta en cualquier paciente con deterioro de la funcin renal. Hay que descartar siempre
la presencia de globo vesical. La causa ms frecuente de estenosis unilateral es la litiasis. La
causa ms frecuente de obstruccin bilateral es la hiperplasia prosttica.
Tabla V. Fisiopatologa, frmacos implicados y datos clnicos de los distintos tipos de fracaso renal.
Fisiopatologa Frmacos y txicos Datos clnicos
Fracaso prerrenal por Diurticos, AINE, IECA, CsA, EFNa< 1%, OsmU>500,
hipoperfusin renal Contrastes, FK-506 Sedimento urinario anodino
Dao renal
Toxicidad tubular Aminoglucsidos, contrastes, EFNa> 2%, OsmU< 350.
metoxiflurano, tetraciclinas, Cilindros granulares y clulas
anfotericina B, tacrolimus, tubulares en el sedimento
carbamacepina, mitramicina, urinario.
quinolonas, foscarnet,
pentamidina, ciclofosfamida,
gammaglobulina.
Rabdomiolisis Lovastatina, etanol, codena, CPK elevada, sedimento
barbitricos, diacepam. sugestivo de NTA.
Hemlisis grave Quinina, quinidina,
sulfamidas, hidralacina,
triamterene, nitrofurantona.
Nefritis Intersticial Penicilinas, rifampicina, Fiebre, rash cutneo, piuria,
inmunoalrgica sulfamidas, tiazidas, cimetidina, eosinofilia, cilindros
fenitona, alopurinol, AINEs, leucocitarios, eosinofiluria,
cefalosporinas, ara-C, sndrome nefrtico por
interfern, furosemida, AINES.
ciprofloxacino.
Sndrome hemoltico urmico CsA, mitomicina C, cocana, Fiebre, anemia hemoltica
FK-506, estrgenos conjugados microangioptica,
quinina, 5-FU. trombopenia.
Proceso glomerular Sales de oro, penicilamina, Edema, proteinuria relevante,
captopril, AINE, mercurio. hematuria, cilindros hemticos
en algunos casos.
Post-renal
Obstrucccin intratubular por Aciclovir, indinavir, Sedimento urinario anodino
precipitacin del frmaco. metrotexate, sulfamidas. similar a NTA. Cristales.
1) Anamnesis.
2) Valorar situacin hemodinmica/grado de hidratacin
(TA, PVC, PCP).
3) Exploracin fsica (prpura, globo vesical, edemas...).
4) Analtica: hemograma, Glu, Crs, Na, K, gases venosos,
PARENQUIMATOSO
perfil heptico, Calcio, sist. Orina con sedimento+iones.
5) ECO Renal urgente.
Uropata obstructiva.
Tamao, ecogenicidad, siluetas renales...
C) Pruebas complementarias.
1. Anlisis de orina. Se debe realizar a todo paciente con FRA. Es muy importante para
distinguir la patologa funcional de la estructural (v. Tabla VI).
a) Osmolaridad y sodio urinarios. En el FRA prerrenal la indemnidad del parnquima
renal pone en marcha mecanismos de autorregulacin que implican un ahorro tubular de sodio
y agua, apareciendo una orina concentrada (osmolaridad urinaria >400 mOsm/kg) y concen-
tracin de creatinina elevada con eliminacin de sodio baja (Na(o) < 20mEqL). En el FRA
parenquimatoso, la afectacin tubular impide el ahorro de sodio y agua, existiendo OsmU
<350 mOsm/ kg, con Na+ (o) > 40 mEq/L. La excreccin fraccional de sodio (EFNa) mide con
ms exactitud la reabsorcin tubular de sodio. Su frmula es la siguiente: EFNa = [Na(o) x Cr
(p) / Na (p) x Cr (o)] x100. Una EFNa <1% indica fracaso prerrenal y una EFNa >3% sugiere
FRA parenquimatoso. Algunos casos de FRA parenquimatoso, como los debidos a GN aguda,
NIIA, rabdomiolisis, uropata obstructiva y toxicidad por contraste radiolgicos, pueden cur-
sar en sus fases iniciales con valores de EFNa <1% o del 3%, aunque con cifras de osmolari-
dad urinaria que no superan los 400 mOsm/ kg. Al contrario, el tratamiento con diurticos en
el FRA funcional puede llevar a un EFNa >3%.
b) Sistemtico de orina y sedimento. Una densidad urinaria elevada (>1.015) indica
habitualmente un proceso prerrenal mientras que si la densidad es baja (<1.010) nos suele
orientar hacia un fracaso renal establecido. En el FRA funcional, el sedimento es habitual-
mente anodino (ocasionales cilindros hialinos y clulas epiteliales) y los valores de proteinu-
ria suelen ser normales o bajos (menores a un gramo si se cuantifican o 1+ 2+ en las tiras
reactivas). En la NTA la proteinuria es escasa (1+ menor de un gramo) y suele correspon-
der a protenas tubulares, el sedimento es habitualmente poco representativo con clulas epi-
teliales descamadas, cilindros granulosos pigmentados y cilindros hialinos (protenas de
Tamm-Horsfall precipitadas). En el FRA glomerular se detecta proteinuria ms alta (3+ 4+,
o mayor de un gramo al da), con hematuria microscpica o macroscpica, hemates dismr-
ficos y cilindros hemticos que son altamente representativos de proceso glomerular agudo.
La hematuria de origen urolgico se suele acompaar de manifestaciones clnicas y es fre-
cuente observar la presencia de cogulos. La presencia de sondaje urinario puede artefactar
los hallazgos del sedimento. La microhematuria puede aparecer en procesos urolgicos, nefri-
tis intersticial, GN y obstruccin bilateral de venas y arterias renales. En la NIIA se puede
observar leucocituria con cilindros leucocitarios, eosinofiluria y proteinuria en rango varia-
ble. La eosinofiluria tambin se puede encontrar en el ateroembolismo de colesterol y en algu-
nos casos de LES. La presencia de cristales de fosfato, cido rico u oxalato clcico junto con
hematuria puede indicar obstruccin por litiasis o nefropata aguda por uratos o sndrome de
lisis tumoral. La ausencia de proteinuria en las tiras reactivas con una cuantificacin elevada
de la misma en la determinacin de 24 horas, es muy sugestivo de mieloma mltiple o nefro-
pata por cadenas ligeras (discordancia entre la determinacin cualitativa y cuantitativa; las
tiras reactivas slo detectan albmina). Al mismo tiempo la positividad en tira reactiva para
hemoglobina con ausencia de hematuria en el sedimento hace pensar en mioglobinuria y
hemoglobinuria.
728 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Tabla VI. Diagnstico diferencial del tipo de FRA segn parmetros bioqumicos.
Parmetro Prerrenal NTA GN aguda Nefritis Uropata
Intersticial obstructiva
4. Biopsia renal. Est indicada en los casos de: 1) sospecha de GN rpidamente progre-
siva con proliferacin extracapilar, 2) ausencia de diagnstico etiolgico que justifique el FRA,
3) NTA en la que no se recupera la funcin renal despus de 3 semanas de evolucin, 4) exis-
tencia de manifestaciones extrarrenales sugerentes de afectacin renal en el seno de una enfer-
medad sistmica, 5) dudas sobre si estamos ante un FRA o una IRC, 6) sospecha de NIIA que
no mejora tras la retirada del frmaco o bien ante la necesidad de continuar con el frmaco
potencialmente responsable. Resulta especialmente importante la realizacin precoz de la
biopsia en los pacientes portadores de un trasplante renal y cuando hay sospecha de un proce-
so glomerular agresivo o de una vasculitis, ya que la rpida instauracin del tratamiento es fun-
damental para la evolucin y supervivencia renal y del paciente. La biopsia no es slo til para
establecer la etiologa de la enfermedad renal, sino tambin para determinar el pronstico y la
posibilidad de tratamiento. La negativa del paciente, los trastornos severos de la coagulacin
y el rin nico (excepto el trasplante) son en principio contraindicaciones absolutas para la
realizacin de una biopsia renal. La incidencia de complicaciones serias (fstula arteriovenosa
intrarrenal, hematoma, infeccin y prdida del rin) es menor de un 1%. El da de su realiza-
cin se debe guardar reposo absoluto en cama durante 24 horas, vigilando la diuresis y la apa-
ricin de hematuria macroscpica.
IV. TRATAMIENTO
para mantener la TA en los casos de FRA asociado a sepsis. En los casos de vasculitis y glo-
merulonefritis extracapilares con rpida progresin hacia la insuficiencia renal, es electivo el
uso de bolos de esteroides iv y ciclofosfamida.
V. ENTIDADES CLNICAS
A) FRA por contrastes radiolgicos. Aparece 1-2 das despus de la exposicin al con-
traste. Son factores de riesgo para su aparicin: 1) IRC de base (Creatinina >1,5), con riesgo
proporcional al grado de IRC, 2) nefropata diabtica con IRC, 3) perfusin renal disminuida
y 4) otros (dosis elevadas de contraste iv, mieloma). Cursa con un deterioro brusco de la fun-
cin renal, habitualmente inmediato a la administracin del contraste. En la mayora de los
casos es un cuadro transitorio de escasa repercusin clnica aunque, en ocasiones, se produce
aumento de creatinina por encima de 5 mg/dl, oligoanuria y necesidad de hemodilisis (esto
suele ser ms frecuente en los procedimientos coronarios). El diagnstico diferencial es
imprescindible con el ateroembolismo de colesterol en los pacientes con ateroesclerosis difu-
sa. La prevencin se basa en dar preferencia en lo posible a la ultrasonografa, RM y CT heli-
coidal sin contraste o con Gadolinio, uso de dosis bajas de radiocontraste y evitar estudios
repetitivos en cortos periodos de tiempo. Se debe evitar la depleccin de volumen y el uso de
AINE y de diurticos. En pacientes de alto riesgo hay que asegurar una correcta hidratacin
(perfusin 1 ml/h/kg de peso de ClNa al 0,9 0,45%, 12 h antes y 12 h despus de la prueba)
junto con acetilcistena (Fluimucil600 mg/12 h vo) que podra jugar un papel nefroprotector
supuestamente asociado a sus propiedades como antioxidante. En algunos casos de alto riesgo
podra estar indicada la administracin de contrastes no inicos.
tis intersticial aguda asociada a infeccin (Legionella, Leptospira, estreptococos, virus), sar-
coidosis, etc, as como con ateroembolismo de colesterol, en sujetos susceptibles.
Ante la sospecha de NIIA se debe retirar el frmaco/frmacos sospechosos. En algunos
casos es imprescindible la realizacin de biopsia renal. Tras la confirmacin histolgica o ante
la sospecha fundada se debe iniciar lo antes posible tratamiento esteroideo (1mg/kg/da vo)
para prevenir el desarrollo de lesiones histolgicas irreversibles. En ocasiones es preciso rea-
lizar hemodilisis, recuperndose generalmente la funcin renal.
C) Hgado y fracaso renal agudo. El nivel de creatinina suele estar engaosamente bajo
en estos pacientes debido a la emanciacin muscular y a la produccin alterada de urea. Es fre-
cuente el fracaso renal prerrenal (hemorragias, hipoalbuminemia, ascitis masiva), se debe ser
cuidadoso con el uso de algunos frmacos (evitar AINE y aminoglucsidos) y tambin a la
hora de realizar paracentesis evacuadoras. La albmina es considerada el expansor de eleccin,
especialmente cuando el lquido asctico extrado supera los 5 litros. El empleo masivo de diu-
rticos y la restriccin hidrosalina se deben evitar; hay que asegurar una adecuada hidratacin
y en casos necesarios se deber monitorizar la PVC. Si existe hipoalbuminemia se debe reali-
zar expansin del volumen circulante efectivo (VCE) mediante el uso de dextranos (Voluven)
o albmina intravenosa (viales al 20%- 50 cc- 10 g). En ocasiones el uso de dopamina a dosis
vasodilatadora del lecho esplcnico y renal tambin puede ser beneficioso. Si el paciente con-
tina oligrico a pesar de tener un VCE adecuado y una PVC en torno a 8 cm H2O, se pueden
utilizar dosis altas de furosemida (hasta 400 mg iv.en bolo cada 6 horas). Si todas estas medi-
das son ineficaces y el sodio urinario es bajo (menor de 10 mEq/l), puede tratarse de un sn-
drome hepatorrenal. En esta situacin no existe ninguna medida terapetica eficaz, excepto la
realizacin de trasplante heptico. Existe una mayor incidencia de procesos glomerulares (crio-
globulinemia, nefropata IgA) en los enfermos hepatpatas por lo que conviene realizar sedi-
mentos y determinacin de proteinuria de forma peridica.
o ARA II suele yugular eficazmente HTA al actuar como tratamiento etiolgico. Con estos fr-
macos es muy frecuente la hiperpotasemia desproporcionada al grado de insuficiencia renal,
sobre todo si se aaden diurticos ahorradores de potasio (amilorida, espironolactona).
BIBLIOGRAFA
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55
Insuficiencia renal
crnica
Ana Hernndez Vicente y
Jos Antonio Garca Donaire. Nefrologa
I. CONCEPTO
Tabla II. Etiologa de la IRCT*. Pacientes que iniciaron tratamiento renal sustitutivo en 2004.
infecciones, uso de frmacos potencialmente nefrotxicos como los AINES, vasculitis, expo-
sicin laboral a metales pesados o hidrocarburos, etc.).
Respecto a los sntomas, orientan hacia cronicidad la duracin de la clnica, la buena tole-
rancia a cifras altas de creatinina y urea, nicturia (cuando se ha descartado un sndrome pros-
ttico causante de la misma o la existencia de insuficiencia cardiaca), orinas espumosas, pru-
rito, manifestaciones gastrointestinales (anorexia, nuseas y vmitos), sndrome anmico, alte-
raciones neurolgicas (sndrome de piernas inquietas, parestesias distales por polineuropata
urmica, calambres musculares y encefalopata urmica, aunque sta es rara debido al largo
tiempo de adaptacin del paciente a las toxinas urmicas), dolores seos y fracturas patolgi-
cas debidas a osteodistrofia renal (en nios se producen alteraciones en el crecimiento).
En la exploracin fsica destaca la hiperpigmentacin cutnea, lesiones de rascado, sig-
nos de malnutricin, hematomas secundarios a la trombopata urmica y ftor urmico.
Historia clnica:
Antecedentes familiares Investigacin
Antecedentes personales
Sntomas clnicos
Analticas
Pruebas de imagen
Deterioro agudo
de funcin renal Factores reversibles
Funcin renal
estable
Factores no reversibles
Deplecin
Obstruccin
Tratamiento sustitutivo Infeccin
Hipercalcemia
IECA
Tratamiento AINE
conservador Vascular
Corregir
Tabla III. Frmulas para el clculo del filtrado glomerular (FG) a partir de la creatinina srica.
Cro(mgr/dl)volumen urinario 24 h (ml)
ClCr (ml/min)=
Crp(mgr/dl)1440 min
Frmula de Cockroft-Gault:
(140edad (aos))peso (kg)0,85 (si es mujer)
ClCr (ml/min)=
72Creatinina srica (mg/dl)
Frmula MDRD:
ClCr (mg/dl) = 170 x creatinina 0.999 x edad0.176 x BUN-0.170 x albmina0.318
Si la paciente es mujer, se multiplica el valor por 0.762. Si es raza negra por 1.18.
ta a la vez que progresa la insuficiencia renal, siendo rara la aparicin de gota). Pueden encon-
trarse alteraciones en el perfil lipdico como aumento de colesterol total, aumento de LDL, des-
censo de HDL, hipertrigliceridemia, y aumento de lipoprotena A.
3. Control estricto de la glucemia. Junto con las medidas teraputicas previas, frena la
progresin de la nefropata diabtica.
4. Reduccin de la obesidad. Se ha observado un efecto antiproteinrico, y secundaria-
mente renoprotector.
5. La administracin de bicarbonato oral y el control de la ingesta hdrica. Han
mostrado su eficacia a nivel experimental en el enlentecimiento de la progresin del dao
renal.
6. Tratamiento hipolipemiante. El valor de la hiperlipidemia como factor de progresin
de la IRC contina estando en entredicho. Adems es un factor de riesgo cardiovascular. Se
recomiendan inicialmente medidas dietticas, con la introduccin posterior de estatinas (con
dosis ajustada a la funcin renal).
Tabla VII. Frecuencia de medicin de la PTH y del Calcio / fsforo segn los estados de la IRC.
Estadio IRC Rango GFR Medicin de PTH Calcio / Fsforo
(mL/min/1,73 m2)
3 30-59 Cada 12 meses Cada 12 meses
4 15-29 Cada 3 meses Cada 3 meses
nio (Pepsamar o Alugel, el primero tiene la mitad de dosis que el segundo, se utilizan slo
durante las comidas y alejado de la ingesta de ctricos (favorecen su absorcin). Se han aso-
ciado con la intoxicacin alumnica (actualmente desde que se usa agua ultrapura para la
hemodilisis no se ha comunicado ningn caso). Se puede utilizar si persiste hiperfosforemia
y no existe enfermedad sea adinmica. 4) Otros: carbonato de lantano (Fosrenol en USA,
pendiente de comercializarse en Espaa).
2. Bicarbonato oral. Para mantener niveles plasmticos entre 24 y 26 mEq/l.
3. Derivados de la vitamina D 1,25(OH) 2 D3. Entre las recomendaciones para la pre-
vencin y tratamiento de la insuficiencia de la vitamina D se encuentran las determinaciones
de 25-hidroxivitamina D. Si estos niveles son menores de 30 ng/ml se deben iniciar los apor-
tes complementarios de vitamina D2 (ergociferol).
> 65 (IRC estado 3) < 9,5 < 4,6 0,25 0,25-0,5 3 veces /
> 100 (IRC estado 4) 2,5 mcg mcg/da mcg/da semana
Niveles de PTH, calcio y fosfato necesarios para la iniciacin oral de la terapia con vitamina D y dosis iniciales
recomendadas
tener stos ltimos dentro del rango alto de la normalidad (las dosis de mantenimiento de cal-
citriol suele ser de 0,5-1 mcg/d). En la actualidad existen otros frmacos (calcimimticos
Mimpara) para el control del hiperparatiroidismo secundario aprobados en los pacientes con
IRC en dilisis y que actualmente est en fase clnica experimental en los pacientes con IRC.
En el caso de que el hiperparatiroidismo progrese, aparezca hipercalcemia o un producto cal-
cio-fsforo elevado de forma mantenida, se debe plantear la paratiroidectoma.
V. TRATAMIENTO SUSTITUTIVO
BIBLIOGRAFA
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56
Hipertensin arterial
Jos A. Garca-Donaire. Nefrologa
Unidad de HTA y Riesgo Vascular
Juan Fco. Cantero Bengochea y
J. Ignacio Garca Snchez. Medicina Interna.
I. DEFINICIN Y CLASIFICACIN
II. EPIDEMIOLOGA
Tabla II. Factores que influyen en el pronstico y se utilizan para la estratificacin del riesgo.
FRCV utilizados para Lesin de Diabetes Enfermedades clnicas
la estratificacin rgano Diana Mellitus asociadas
-Valores de PAS y PAD -Hipertrofia -Glucemia en ayunas -Enfermedad
Hombres > 55 aos ventricular izda 126 mg/dl cerebrovascular
Mujeres > 65 aos (ECG: Sokolow- ACV isqumico
Lyon;>38mm -Glucemia postpandrial ACV hemorrgico
Cornell >2440 mm/ms o tras SOG 200 mg/dl AIT
-Tabaquismo
-Dislipemia -Ecocardiograma: IMVI -Cardiopata
Col total 250 mg/dl 125 g/m2 varones Infarto de miocardio
cLDL > 155 110 g/m2 mujeres Angina de pecho
Revascularizacin
-Antecedentes de -Engrosamiento coronaria
enfermedad pared arterial IC Congestiva
CV prematura: (grosor intima/media
<55a. hombres, carotidea 0.9 mm -Nefropata
<65a. Mujeres o placa aterosclertica) Diabtica
Deterioro de
-Obesidad abdominal -Aumento de Cr funcin renal
(dimetro abdominal plasmtica (hombres > 1.5 mg/dl;
>94 cm varones y 1.3-1.5 mg/dl hombres mujeres > 1.4 mg/dl)
> 80 cm mujeres) 1.2-1.4 mg/dl mujeres
-Proteina C reactiva -Arteriopata perifrica
1 mg/dl -Microalbuminuria
(30-300 mg/24 h o -Retinopata avanzada
cociente albmina/Cr Hemorragias o exudados
22 mg/g hombres Edema de papila
31 mg/g mujeres)
ACV: Accidente cerebrovascular agudo, AIT: Accidente isqumico transitorio; IC: Insuficiencia cardiaca; SOG:
Sobrecarga oral de glucosa; ECG: Electrocardiograma; CV: Cardiovascular; Cr: Creatinina
Hipertensin arterial 751
te tranquilo, en reposo los cinco minutos previos, sin fumar ni beber alcohol la media hora pre-
via a la medicin, brazalete adecuado...). La automedicin domiciliaria (AMPA) puede ser til
para diagnosticar el fenmeno de bata blanca o reaccin de alerta: diferencia mayor o igual
a 10 mmHg entre la medida de PA en consulta y la PA ambulatoria, valorar la respuesta al tra-
tamiento y aumentar la responsabilidad y participacin activa del paciente en su enfermedad.
La medicin ambulatoria de la presin arterial (MAPA) es un registro de 24 horas til en las
siguientes situaciones: diagnstico de HTA de bata blanca, confirmacin de HTA en pacien-
tes de reciente diagnstico sin afectacin de rgano diana, valoracin del grado de control
durante 24 horas, casos de amplia variabilidad de la TA, sntomas de hipotensin arterial o
resistencia al tratamiento. Las cifras normales son menores de 135/85 diurnas y 125/75 noc-
turnas.
La evaluacin clnica inicial de todo paciente hipertenso debe perseguir cinco objetivos:
1. Establecer si la HTA es o no persistente y si el paciente va a beneficiarse del tratamiento. 2.
Detectar la coexistencia de otras enfermedades. 3. Identificar la existencia o no de afeccin
orgnica. 4. Detectar la coexistencia de otros factores de riesgo vascular. 5. Descartar la exis-
tencia de causas curables de HTA.
B) Exploracin fsica. Peso, talla, permetro abdominal, pulsos perifricos, soplos abdo-
minales, fondo de ojo.
C) Pruebas complementarias:
1. Pruebas bsicas. Hemograma, bioqumica (glucosa, perfil lipdico, cido rico, crea-
tinina, iones, calcio, protena C reactiva (PCR)), aclaramiento de creatinina o filtrado glome-
rular estimado, sistemtico de orina con microalbuminuria o cociente albmina/creatinina y
electrocardiograma (ECG).
2. Electrocardiograma y Ecocardiograma. El ECG constituye el mtodo ms sen-
cillo de evaluacin de la posible afeccin cardiaca por la HTA. Aunque su sensibilidad es
baja pueden obtenerse datos de una posible hipertrofia miocrdica. Existen diversos ndi-
ces electrocardiogrficos que determinan el crecimiento ventricular izquierdo. Los ms
utilizados son los ndices de Sokolow-Lyon (SV1 + RV5 o V6 > 38 mm) y de Cornell (SV3
+ RaVL > 28 mm en hombres y 20 mm en mujeres), con el producto de Cornell (> 2440
mm/ms) se aumenta la sensibilidad en la deteccin de la hipertrofia ventricular izquierda
(HVI). No obstante, la mejor tcnica para el diagnstico de HVI es la ecocardiografa, que
permite adems determinar el ndice de masa ventricular y por tanto, la presencia o no de
HVI (125 g/m2 en hombres y 110 g/m2 en mujeres). Adems, es til en la deteccin de
disfuncin sistlica (medida de la fraccin de eyeccin), crecimiento auricular, disfuncin
752 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Tabla III. Sntomas y signos que pueden hacer sospechar una causa secundaria de HTA.
Sntoma/signo Causa
Anamnesis
Historia de consumo de alcohol, drogas HTA secundaria a dicho consumo
frmacos con capacidad hipertensiva
Crisis paroxstica de HTA, acompaadas Feocromocitoma
de palpitaciones, sudoracin o cefalea
Historia de infecciones urinarias HTA de origen renal
de repeticin, edemas o hematuria
Inicio antes de los 30 aos HTA vasculorrenal
Traumatismo renal HTA vasculorrenal
Exploracin fsica
Masas renales y/o hepticas Poliquistosis hepatorrenal del adulto
Neurofibromas y/o manchas caf con leche Feocromocitoma
Facies en luna llena, obesidad troncular, Sndrome de Cushing
estras rojizas
Soplo lumbar HTA vasculorrenal
Soplo interescapular Coartacin de aorta
Retraso de los pulsos femorales Coartacin de aorta
Exploraciones complementarias
Hipopotasemia Hiperaldosteronismo primario/HTA vasculorrenal
Aumento de la creatinina HTA de origen renal
Disminucin de la TSH Hipertiroidismo
Aumento de la calcemia Hiperparatiroidismo
Hematuria, proteinuria y cilindros HTA de origen renal
TSH: hormona estimulante del tiroides.
IV. TRATAMIENTO
A) Objetivos teraputicos:
1) Reducir la morbilidad cardiovascular; 2) Evitar o revertir las lesiones vasculares que la
HTA produce ( hipertrofia cardiaca, nefroangioesclerosis...); 3) Mejorar la calidad de vida del
hipertenso, evitando los efectos adversos de los frmacos hipotensores. Para ello es impres-
cindible, adems de controlar la PA, corregir otros factores de riesgo cardiovascular asociados.
Los objetivos especficos de PA a alcanzar y mantener dependen del riesgo cardiovascular del
paciente; en lneas generales son: <140/90 para todos los pacientes; <120/80 (TA ptima) para
menores de 55 aos; <130/80 para pacientes de alto riesgo, con DM o lesin orgnica estable-
cida (prevencin primaria de DM y prevencin secundaria de enfermedades vasculares ya esta-
blecidas); <125/75 para pacientes con insuficiencia renal y proteinuria >1 g/24h (prevencin
terciaria de insuficiencia renal establecida).
de la PA per s. Sin embargo, determinadas clases de frmacos pueden diferir en cuanto a sus
efectos en determinados grupos de pacientes y sus eventos adversos (ver Tablas VI y VII). La
eleccin del frmaco viene influenciada por diversos factores, como la experiencia previa con
alguna medicacin, el precio, el perfil de riesgo del paciente o su accin durante 24h. En la
HTA no complicada y sin patologa asociada se puede comenzar el tratamiento con cualquier
frmaco de los distintos grupos teraputicos. En pacientes con HTA grado 2 con hipertrofia
ventricular izquierda (HVI), microalbuminuria o factores de riesgo cardiovascular (FRCV)
puede comenzarse con terapia combinada para controlar la HTA en menor tiempo. La periodi-
cidad en el seguimiento depende del nivel de HTA, la afectacin visceral, existencia de otros
FRCV y la presencia de alteraciones analticas. Se debe comprobar la respuesta en 2-8 sema-
nas; si no se logra el control de la PA se puede: a) aumentar la dosis del frmaco inicial (si la
respuesta es favorable y la tolerancia buena); b) cambiar de frmaco (ante respuesta desfavo-
rable o efectos adversos); c) aadir otro frmaco a dosis bajas (preferentemente un diurtico si
no era el usado previamente). Si es necesario aadir un segundo frmaco (la mayora de
pacientes necesitan asociacin de frmacos ya que la respuesta a la monoterapia suele ser
<50%), es fundamental que acte por una va distinta del primero, y con efecto potenciador;
las asociaciones ms recomendadas seran: IECA + tiazida, ARA II + tiazida, -bloqueante +
Hipertensin arterial 755
Tabla VI. Frmacos antihipertensivos comercializados en Espaa para uso por va oral.
Dosis mn.-mx. (mg/da)
Frmaco (Intervalo de dosis (horas) Efectos secundarios
DIURTICOS (ICC, HTA sistlica aislada, ancianos; DM, osteoporosis)
Tiazidas Hipopotasemia
Hidroclorotiazida (HCT) 12,5-100
Hidrosaluretil (24h)
Sulfonamidas
Clortalidona 12,5-100
Higrotona (24h)
Indapamida 2,5-5
Extur, Tertensif (24h)
Del Asa
Furosemida 20-320
Seguril (8-12h)
Torasemida 2,5-20
Sutril , Dilutol , Isodiur (12-24h)
Ahorradores de K
Amiloride-HCT 2,5/25-10/100 Hiperpotasemia, ginecomastia.
Ameride (24h)
Espironolactona 25-200
Aldactone (24h)
Eplerenona 25-50 mg
Elecor, Inspra (24h)
BETABLOQUEANTES
(C. isqumica, taquiarritmias, ICC*; migraa, hipertiroidismo, FA, temblor esencial)
No selectivos Bradicardia, bloqueo A-V, Insuf.
Propranolol 40-480 cardiaca, broncoespasmo, astenia,
Sumial (8-12h) impotencia, hipertrigliceridemia
Selectivos
Atenolol 25-200
Tenormn (12-24h)
Metoprolol* 150-300
Lopresor (24h)
Bisoprolol* 12,5-20
Emconcor (24h)
CALCIO-ANTAGONISTAS (C. isqumica; arteriopata perifrica)
Dihidropiridinas (HTA sistlica aislada) Palpitaciones, cefaleas, rubor facial,
Amlodipino 2,5-10 edemas.
Norvs , Astudal (24h)
Barnidipino 10-20
Libradin (24h)
Felodipino 2,5-20
Fensel (24h)
Lacidipino 2-6
Lacimen , Lacipil , Motens (24h)
Lercanidipino 5-20
Lercadip, Lerzam, Zanidip (24h)
Manidipino 10-20
Artedil (24h)
Nicardipino 60-120
Nerdipina , Vasonase (8-12h)
Nifepinino 30-90
Adalat, Dilcor (12-24h)
Nisoldipino 10-40
Syscor (12-24h)
(Contina)
756 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Tabla VI. Frmacos antihipertensivos comercializados en Espaa para uso por va oral. (continuacin)
Dosis mn.-mx. (mg/da)
Frmaco (Intervalo de dosis (horas) Efectos secundarios
Nitrendipino 10-40
Baypresol (12-24h)
No dihidropiridinas (FA) Bradicardia, bloqueos de conduccin,
Verapamil 120-480 insuficiencia cardaca, estreimiento
Manidn (12-24h)
Diltiazam 120-360
Masdil, Dinisor, Dilacln (8-24h)
Lacerol, Diltiwas,
Angiodrox
IECA (ICC, post IAM, nefropata proteinrica, prevencin secundaria de ictus/otras enf. CV;
insuficiencia renal de causa DM y no DM con estrecho control de funcin renal e iones)
Captotril 12,5-150 Tos seca (5-20%), Deterioro agudo de
Capotn, Cespln (8-12h) funcin renal, Hiperpotasemia
Enalapril 2,5-40 Erupciones cutneas, Angioedema,
Renitec , Baripril (12-24h) Disgeusia, Neutropenia
Acetensil, Dabonal Contraindicado en embarazo y
Lisinopril 5-40 estenosis arterial renal bilateral
Doneka, Zestril (24h)
Ramipril 1,25-20
Acovil (24h)
Trandolapril 0,5-4
Tarka (asociacin) (24h)
Quinapril 5-80
Acuprel, Ectren, (24h)
Lidaltrin
Fosinopril 5-40
Fositens (12-24h)
Benazepril 10-40
Cibacen, Labopal (12-24h)
Perindopril 2-8
Coversyl , Preterax 12-24
ARA II (Nefropata DM, HVI, intolerancia IECA; ICC, insuficiencia renal, proteinuria)
Losartan 25-100 Mareo, sntomas ortostticos,
Cozaar (24h) similar a IECAs salvo tos
Valsartn 80-320
Vals, Miten, Diovan (24h)
Irbesartn 150-300
Aprovel, Karvea (24h)
Telmisartn 40-80
Micardis, Pritor (24h)
Cardesartan 8-32
Atacand, Parapres (24h)
Eprosartn 600-1200
Navixen, Regulaten 12-24
Olmesartn 20-40
Openvas, Ixia, Olmetec
ALFA-BLOQUEANTES (HPB, dislipemia) Retencin hidrosalina, hipotensin
Prazosin 1-30 ortosttica.
Minipres (12h)
Doxazosin 1-16
Cardurn, Progandol (12-24h)
(Contina)
Hipertensin arterial 757
Tabla VI. Frmacos antihipertensivos comercializados en Espaa para uso por va oral. (continuacin)
Dosis mn.-mx. (mg/da)
Frmaco (Intervalo de dosis (horas) Efectos secundarios
A B C
PAS 130-139 PAS 140-179 PAS 180
PAD 85-89 mmHg PAD 90-109 mmHg PAD 110 mmHg
(PA normal alta) (Grados 1 y 2 de HTA) (Grado 3 de HTA)
Iniciar medidas estilo de vida y Medidas estilo vida y correccin Valorar otros FR, DOD,
Correccin otros FR enfermedad otros FR enfermedad diabetes, CCA
Muy Alto Alto Moderado Bajo Muy Alto Alto Moderado Bajo
Inicio del tratamiento antihipertensivo. Decisin basada en los niveles de presin inicial (A, B, C) y
niveles de riesgo total. PA,presin arterial; PAS, sistlica; PAD, diastlica; LOD, dao en rgano
diana; ECA, condicin clnica asociada
senta ansiedad o nerviosismo debe valorarse la sedacin suave (loracepam, diacepam). Hay
que verificar los niveles de TA, descartar retinopata hipertensiva y asegurarse de que el
paciente, en caso de ser hipertenso conocido, ha tomado las dosis prescritas correspondientes
de su medicacin habitual (en caso contrario, debe reajustarse la pauta y reiniciar tratamiento
oral inmediatamente). Deben buscarse causas de la elevacin de TA y si se identifican, tratar-
las.
Est contraindicado reducir de forma brusca la PA, ya que podra desencadenar fenme-
nos isqumicos, en ocasiones de consecuencias irreversibles (infarto cerebral, IAM). En este
sentido no se recomienda el uso de medicacin sublingual o va oral, de efecto rpido y tran-
sitorio. Si con las medidas anteriores persiste la HTA, se puede comenzar con frmacos hipo-
tensores orales: calcioantagonista (amlodipino [Norvas]: 5-10 mg; nitrendipino
[Baypresol]: 20 mg), IECA/ARAII (captopril [Capoten]: 25-50 mg cada 15-30 min. hasta
tres tomas, mximo 100 mg), agonista alfa central (clonidina [Catapresn comp 0.1 mg]: 0.1-
0.2 mg cada 20-60 min) o betabloqueante (atenolol [Tenormn] 50-100 mg). Actualmente se
desaconseja el uso de nifedipino (Adalat). Hay que esperar 1-2 horas pudiendo combinarse
frmacos o repetir la dosis administrada hasta comprobar la reduccin de las cifras de TA a
niveles seguros (<210/120; no hay que insistir en normalizar la TA, ya que este es un objetivo
que debe alcanzarse en das o semanas). Es imprescindible remitir al paciente para seguimien-
to ambulatorio en las 24 horas siguientes para comprobar el control de la TA y reajuste de la
pauta de medicacin tanto en pacientes con HTA conocida previa como de nueva presentacin.
En el caso de persistencia de cifras de TA >210/120 mmHg a pesar de adoptar las medidas
762 Manual de diagnstico y teraputica mdica
EAP: Edema agudo de pulmn. IAM: Infarto agudo de miocardio. ACVA: Accidente cerebrovascular agudo.
Hipertensin arterial 763
anteriores y varias dosis de medicacin oral en el plazo de 2-3 horas, se recomienda conside-
rar el ingreso hospitalario para control y estudio.
3. Tratamiento de las emergencias hipertensivas. Requiere: a) Ingreso urgente y moni-
torizacin a intervalos breves de TA, FC y, si est disponible, de ECG continuo, vigilando el nivel
de conciencia; b) Canalizar va perifrica; c) Frmacos parenterales de accin rpida y gradual
para descender la TA media en aproximadamente un 15- 25% o la TAD <110/100 mmHg en
minutos u horas (salvo en situaciones excepcionales como la diseccin artica en la que hay que
reducir la TAS a 120 mmHg, no es necesario normalizar la TA en 24-48 horas; solo es necesario
bajarla a niveles seguros). Las principales opciones son: perfusin de nitroprusiato: es un vaso-
dilatador arteriovenoso muy potente, siendo el frmaco de eleccin en todas las emergencias
hipertensivas (salvo en el embarazo) por su inicio de accin inmediato y su vida media corta, que
permite control rpido de la TA y fcil del efecto del frmaco aumentando o reduciendo el ritmo
de infusin en funcin de las cifras de TA (es esencial monitorizar estrechamente la TA tras ini-
ciar la infusin ya que puede producir descenso brusco de la TA). Es fotosensible (requiere sis-
tema opaco para la infusin y desechar la preparacin tras 6-12 h). Uno de sus principales pro-
blemas es la contraindicacin de prolongar su uso ms all de 24-48 horas debido a que se pro-
duce acmulo y toxicidad por tiocianatos y cianuros, que se puede paliar en parte con la infusin
de cianocobalamina o vitamina B12 (Megamil B12, 10 amp en 500 ml de SG5%/24 h).
Actualmente y debido a su toxicidad, se empieza a recomendar limitar su uso a situaciones con-
cretas en las que no estn disponibles otros agentes ; 2) Otras alternativas eficaces (ver Tabla XI
en pg. 764), con un uso cada vez ms frecuente, son: bolos iv o perfusin continua de labetalol
(alfa-beta bloqueante que es una opcin segura y efectiva en casi todas las emergencias hiper-
tensivas, salvo en caso de insuficiencia cardiaca, bloqueo auriculoventricular o broncoespasmo),
enalapril (IECA indicado en patologa aguda cerebrovascular o cardiaca; contraindicado en
embarazo y patologa renal aguda) o urapidil (vasodilatador mixto -central y perifrico- espe-
cialmente indicado en pacientes con enfermedad cerebrovascular o cardiaca previa). El resto del
arsenal teraputico tan solo se utiliza en situaciones especiales (furosemida slo en insuficiencia
cardiaca (ICC); nitroglicerina en sndrome coronario agudo y en ICC; fentolamina en crisis cate-
colaminrgicas; hidralazina en eclampsia, etc). (ver Tabla XI en pg. 764). Se debe introducir
inmediatamente (y simultneamente con la va intravenosa) medicacin oral (si el paciente tole-
ra por va oral) para facilitar la retirada de hipotensores iv lo antes posible y evitar rebotes hiper-
tensivos. En general suele ser precisa la combinacin de dos o ms frmacos, que se eligen en
funcin de las caractersticas clnicas del paciente, dando preferencia a los vasodilatadores (cal-
cioantagonistas, IECA).
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Tabla XI. Frmacos usados en la emergencia hipertensiva
764
Nombre Inicio Efectos
Frmaco comercial Dosis accin/duracin Indicacin Contraindicacin Complicaciones secundarios
Nitroprusiato Nitroprussiat I:0.5-10 0 min/1-5 min Todas Eclampsia Toxicidad por Naseas, vmitos,
amp 50mg mcg/kg/min cianuro sudoracin
(50mg/500ml y cianatos
10-30 ml/h)
Enalapril Enalapril B:1mg en 5 min 0 min/ 6 h Todas Eclampsia FRA reversible Tos,
amp 1mg I: 5mg/250ml/6h hiperpotasemia,
exantema,
angioedema
Nitroglicerina Solinitrina I:10 mg/min 1-2min/5-10min Angor Todo salvo angor Taquifilaxia Bradi-taquicardia,
amp 50mg (50mg/500ml ICC e ICC Metahemo- rubor facial,
5-10 ml/h) globinemia cefalea.
Labetalol Trandate B:20-80mg 5-10 min/1-8 h Eclampsia ICC,bloqueos, Gasto Naseas,
amp 100mg (1/2 amp) Todas bradicardia cardiaco vmitos,
I:2mg/min Bloqueo A-V quemazn en
(100mg/100ml Bronconstriccin garganta.
en 1-2min
Urapidilo Elgadil B:25mg 2-3min/4-6 h Todas Estenosis Naseas,
amp 50mg (1/2amp) subartica vmitos, mareo
5-10min hipotensin
(250mg/250ml severa
10-30 ml/h)
Manual de diagnstico y teraputica mdica
Diazxido Hyperstat B:1.5-2mg/kg/ 3-5min/12-20h HTA maligna ACVA, angor, Flujo cerebral Taquicardia, rubor
amp 300mg 5-10min Encefalopata aneurisma, Gasto cardiaco, facial, hipotensin,
eclampsia retencin naseas, vmitos
hidrosalina,
hiperglucemia
Hidralazina Hydrapres B:5-20 mg/20min 10-12min/4-6h Eclampsia ACVA,angor, Flujo cerebral Taquicardia, rubor
amp 20mg I:40mg/ aneurisma Gasto cardiaco, facial, cefalea,
500ml/4-6h retencin vmitos.
hidrosalina
Furosemida Seguril B.20-40 mg 10-20min/6-8h ICC Deplecin de Deplecin Vmitos,
amp 20mg volumen hidrosalina hipoacusia
Fentolamina Regitine B:5-15mg/ 1-2min/10-15min Aumento Todo salvo Hipertensin Taquicardia,
amp 10mg 5-15min catecolaminas exceso de paradjica rubor facial,
I:50-100mg/ catecolaminas cefalea
500ml
57
Trastornos
del equilibrio cido-base
Thais Garca Hernando y Evangelina Mrida Herrero. Nefrologa
F. Javier Castelbn Fernndez. Medicina Interna
I. INTRODUCCIN
Acidosis Disminuye Disminuye HCO3 muy baja PCO2 desciende 1,2 mmHg por
metablica HCO3 pCO2 PCO2 baja cada 1 mEq/l de descenso en
pH alto [HCO3] (raro PCO2 < 20).
Alcalosis Aumenta Aumenta HCO3 muy alto pCO2 aumenta 0,7 por cada
metablica HCO3 pCO2 pCO2 alto 1 mEq/l de ascenso de HCO3
pH alto (raro pCO2 > 65).
B) Clasificacin.
1. Acidosis metablicas normoclormicas (AG elevado)
a) Cetoacidosis: En las cetoacidosis existe una disminucin en la actividad de la insuli-
na y un aumento en la secrecin de glucagn, desencadenndose una lipolisis acelerada y la
generacin de cuerpos cetnicos (cido acetoactico y hidroxibutrico) por oxidacin incom-
pleta de las grasas. Las causas ms frecuentes son 1. la asociada a la diabetes mellitus tipo 1
mal controlada (en general con glucemias elevadas), donde se producen tanto cido acetoac-
tico como cido b-hidroxibutrico, 2. la asociada al ayuno prolongado, que suele ser leve y 3.
la cetoacidosis alcohlica, que pueden dar cuerpos cetnicos falsamente negativos en la tira de
orina por acumularse fundamentalmente b-hidroxibutrico.
b) Acidosis lctica. La concentracin normal de lactato en plasma es de 0.5-1.5 mEq/L.
Se caracteriza por la presencia de niveles de lactato plasmtico superiores a 4 5 mEq/L. Entre
las causas principales se encuentran la hipoxia tisular, el shock sptico, determinadas intoxi-
caciones y la insuficiencia hepatocelular (ver Tabla V).
c) Intoxicaciones. Puede producirse acidosis metablica en las intoxicaciones por salici-
latos, metanol y etilenglicol. La presencia de una diferencia entre la osmolaridad plasmtica
medida y la calculada (gap osmolar) mayor de 10 mOsm/Kg puede ayudar al diagnstico. La
intoxicacin por etanol, metanol y etilenglicol tienen un gap osmolar elevado; mientras que la
intoxicacin por salicilatos y paraldehdo cursa con un gap osmolar no aumentado.
d) Rabdomiolisis. Se debe a la liberacin de cidos orgnicos desde las clulas muscu-
lares daadas. El hallazgo de una tira de orina positiva para sangre en ausencia de hemates en
el sedimento nos orienta hacia la presencia de mioglobinuria o hemoglobinuria.
e) Insuficiencia renal. Es una complicacin comn en la insuficiencia renal avanzada
(creatinina superior a 4 mg/dl y/o filtrado glomerular<20 ml/min) como resultado de la inca-
pacidad de excretar la sobrecarga cida diaria. No suele ser severa, presentando cifras de
Trastornos del equilibrio cido-base 769
HCO3- de 14-18 meq/l. Cuando hay valores menores hay que considerar otras posibles causas
de acidosis sobreaadidas, como el hipoaldosteronismo hiporreninmico.
2. Acidosis metablicas hiperclormicas (AG normal).
a) Prdidas digestivas. La prdida de HCO3- se acompaa de hipopotasemia y de un
componente de contraccin de volumen. En el caso de la ureterosigmoidostoma y otras deri-
vaciones de la va urinaria a intestino es debida a la secrecin de HCO3- por el epitelio intesti-
nal y reabsorcin de grandes cantidades de Cl-.
b) Prdidas renales. Las acidosis tubulares renales (ATR) cursan con acidosis metabli-
ca hiperclormica con pH urinario ms bsico. Se distinguen tres tipos: ATR tipo I o distal,
ATR tipo II o proximal y ATR tipo IV (ver Tabla VI).
c) Ganancia de cidos. Con la administracin de nutricin parenteral, al generarse ci-
dos orgnicos como metabolismo de determinados aminocidos (arginina, lisina o histidina) se
puede favorecer la acidosis metablica hiperclormica en los pacientes con insuficiencia renal
grave. En pacientes sin insuficiencia renal es excepcional.
D) Tratamiento.
1. Correccin del dficit. Inicialmente se debe reconocer y tratar la enfermedad
causal, ya que en ocasiones es suficiente para corregir la acidosis. En los casos en los
que la acidemia es severa, es preciso la administracin de bicarbonato sdico con el
objeto de alcanzar un pH por encima de 7,20 y un valor de bicarbonato prximo a 15
mEq/L, para evitar los efectos cardiovasculares adversos. El dficit de HCO3- se calcu-
la sabiendo que el volumen de distribucin es del 60% del peso corporal total, por la fr-
mula:
Dficit de bicarbonato = 0,6 Peso corporal (Kg) ([HCO3-]deseado[HCO3-] medido).
Como pauta general, se recomienda la correccin de la mitad del dficit durante las pri-
meras 12 horas (variar segn la gravedad del cuadro), valorando el estado hemodinmico del
Acidosis metablica
Insuficiencia renal:
ClCr < 20 ml/min Cetoacidosis: Normo o Hipopotasemia
(cetonuria, hiperpotasemia:
cetonemia) Adicin de Cloro
Diabtica ATR tipo IV
Alcohlica pH orina *
A) Etiologa: Se deben sumar dos tipos de factores: a) proceso generador que supone per-
dida de H+ por va digestiva o renal o aporte exgeno de HCO3-. b) proceso de mantenimien-
to que impide la eliminacin de HCO3- a nivel renal (en el tbulo contorneado proximal se
reabsorbe HCO3- y Na+ y se secretan H+, en el tbulo colector se secreta H+ y K+ favorecien-
do la reentrada de HCO3-).
Las distintas causas aparecen en la Tabla VII. Las causas ms frecuentes son los vmitos
y el tratamiento diurtico.
Trastornos del equilibrio cido-base 773
B) Clnica. Los pacientes pueden estar asintomticos o tener sntomas por deshidra-
tacin (astenia, calambres musculares, mareos ortostticos) o por hipopotasemia (poliuria,
polidipsia, debilidad muscular). En las formas graves y agudas puede aparecer clnica
secundaria a hipocalcemia (hiperreflexia, irritabilidad muscular, tetania cuando el pH es
mayor de 7.6).
En las formas crnicas los sntomas estn ms asociados a la hipopotasemia.
774 Manual de diagnstico y teraputica mdica
C) Diagnstico: 1.Historia clnica (la etiologa ms frecuente son los vmitos y la toma
de diurticos) y exploracin fsica (signos de deshidratacin). 2. Gasometra: aumento de
pH, aumento de HCO3, aumento de pCO2 compensador. En la EPOC, la pCO2 esta crnica-
mente elevada y se puede comprobar porque sigue elevada aunque se corrija la alcalosis. 3.
Concentracin de cloro en orina. En los estados de alcalosis el cloro urinario refleja la volemia
mejor que el Na+ urinario porque este se excreta con el exceso de HCO3-. Hay dos tipos de
alcalosis: a) Sensibles al cloro, con concentracin de Cl- en orina25 mEq/l. Cursan con hipo-
volemia y respondern al tratamiento de reposicin con volumen y cloro. b) Resistentes al
cloro, con concentracin de Cl- en orina>40 mEq/l. Suelen tener volemia normal y con fre-
cuencia existe un exceso de mineral corticoides.
Normotensin
Diurticos
Sndrome de Bartter
Hipocaliemia grave (K+< 2 mEq/l)
Hipercalcemia* e hipoparatiroidismo
Cl orina Alcalosis de realimentacin
>40 mEq/da
(salino-resistente) Aldosterona normal o baja
Sndromes adrenogenitales
Hipertensin Acido glicirriznico (regaliz)
Sndrome de Cushing
ACTH ectpica
Sndrome de Liddle
Renina baja:
Hiperaldosteronismo
primario
Alcalosis Aldosterona alta
metablica Renina alta:
[HCO3], pH HTA vasculorrenal
HTA maligna
Tumor secretor de renina
Alcalosis por contraccin
Alcalosis gastrointestinal
Vmitos o aspiracin
Diarrea crnica**
Abuso crnico de laxantes**
Adenoma velloso recto-colon**
Cl orina Clorhidrorrea congnita
Prdida
< 25 mEq/da
de cido
(salino-sensible) Alcalosis renal
Diurticos (tras suspensin)
Penicilina, carbenicilina
Posthipercapnia
Alcali exgeno
NaHCO3
Citrato (transfusiones)
Acetato (dilisis)
Anticidos
sencia de alguna complicacin (por ejemplo, infecciones respiratorias o uso de sedantes), y han
de ser detectadas y corregidas. Aqu la oxigenoterapia ha de usarse con prudencia, pero siem-
pre para mantener una pO mayor de 60 mm de Hg.
2
V. ALCALOSIS RESPIRATORIA
En algunos pacientes pueden existir dos o incluso tres de estos patrones asociados, cuya
interpretacin es fundamental para el correcto tratamiento.
A) Acidosis respiratoria y acidosis metablica. En esta situacin la pCO resulta inade-
2
cuadamente elevada ante un descenso de la [HCO3-], o la [HCO3-] se encuentra en rango nor-
mal, o baja, ante un aumento de la pCO . En pacientes con acidosis respiratoria crnicamente
2
compensada, puede aparecer un componente de acidosis metablica asociado incluso con
[HCO3-] superiores al lmite normal.
Las causas ms frecuentes son: 1. Edema agudo de pulmn grave, shock cardiognico y para-
da cardiorrespiratoria. En esta situacin la correccin del bicarbonato tambin es esencial para el
funcionamiento de las drogas vasoactivas. 2. Sobredosis de salicilatos en pacientes tratados con
sedantes, en general ancianos. 3. Sepsis o insuficiencia renal en pacientes con patologa pulmonar
crnica. 4. Diarrea o acidosis tubular renal complicada con paresia muscular por hipopotasemia.
B) Acidosis metablica con alcalosis respiratoria. En estos pacientes la pCO es inapro-
2
piadamente elevada para el grado de disminucin de la [HCO3-], y puede cursar con pH normal,
disminuido o aumentado. Las causas ms frecuentes son las siguientes: 1. Toxicidad por salici-
latos. Suele producir un trastorno mixto (aumento de la produccin de cidos endgenos junto a
estimulacin del centro respiratorio). La alcalosis respiratoria es la manifestacin ms precoz, y
posteriormente se aade acidosis metablica. 2. Intoxicacin etlica (cetoacidosis con hiperven-
tilacin). Puede incluso aparecer un trastorno triple (con alcalosis metablica hipoclormica aso-
ciada a vmitos). 3. Cirrosis heptica que desarrolla insuficiencia renal. 4. Sepsis.
C) Acidosis respiratoria con alcalosis metablica. Se puede producir en pacientes con
patologa respiratoria y acidosis respiratoria crnica debido a tratamiento con diurticos, este-
roides, con ventilacin mecnica, o ante vmitos incoercibles. El componente de alcalosis
metablica puede disminuir el estmulo respiratorio por lo que ha de ser eliminado.
D) Alcalosis metablica y alcalosis respiratoria. En estos casos una [HCO3-] normal
puede enmascarar una alcalemia grave, y la pCO puede estar inadecuadamente disminuida.
2
Puede ocurrir en: 1. Embarazadas que desarrollan hiperemesis gravdica. 2. Pacientes con cirro-
sis heptica con vmitos, sondas de drenaje nasogstrico, tratamiento diurtico excesivo, hipo-
potasemia profunda. 3. Pacientes en dilisis que desarrollen alcalosis respiratoria por cualquier
causa (el rin no compensar la situacin de alcalosis respiratoria), especialmente los tratados
con dilisis peritoneal. 4. Parada cardiorrespiratoria recuperada. En estos casos puede desarro-
llarse un trastorno triple (alcalosis respiratoria por la ventilacin, alcalosis metablica por la infu-
sin de bicarbonato, y acidosis lctica si la circulacin no se ha restablecido adecuadamente).
E) Acidosis y alcalosis metablicas. En este trastorno el pH sanguneo puede ser normal, ele-
vado o disminuido. La presencia de una alcalosis debida a vmitos, en un paciente con cetoacidosis
diabtica, alcohlica, o en un paciente con insuficiencia renal, puede dar lugar a este trastorno.
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58
Trastornos hidroelectrolticos
Mara Jos Manzanera y Mara Gabriela Rossello. Nefrologa
FJavier Castelbn Fernndez. Medicina Interna
Introduccin
En toda alteracin hidroelectroltica y de equilibrio cido-base se debe establecer un plan
que incluya cul es la correccin que permite llegar a un valor seguro y el tiempo en el que se
debe alcanzar dicho valor, teniendo en cuenta que los trastornos crnicos se deben corregir de
manera paulatina.
Hiponatremia
Se define como una concentracin de sodio en plasma menor a 135 mEq/L. Es el trastor-
no hidroelectroltico ms frecuente.
III. DIAGNSTICO
Una historia clnica minuciosa, junto con los datos de laboratorio, permiten establecer el
diagnstico.
Deben tenerse en cuenta los antecedentes de prdida de lquidos (vmitos, diarrea, diur-
ticos), signos de deplecin de volumen (mucosas secas, prdida de la turgencia de la piel, dis-
minucin de PVC, hipotensin ortosttica, taquicardia), la presencia de edemas y/o ascitis pro-
bablemente secundaria a cirrosis, fallo renal o insuficiencia cardaca. Tambin puede haber una
causa objetivable de SIADH (por ejemplo oat cell), signos y sntomas de insuficiencia supra-
rrenal o hipotiroidismo entre otros. En cuanto a las pruebas de laboratorio son tiles:
Trastornos hidroelectrolticos 781
HIPONATREMIA
NORMONATREMIA
1. Prdida de peso, hipotensin ortosttica, taquicardia, presin venosa central baja, pliegue cutneo positivo.
2. No hay datos de deshidratacin ni edemas
3. Se caracteriza por la aparicin de edemas
4. Tiazidas. Causa ms frecuente. Actan a nivel del tbulo distal, limitan la dilucin de la orina y permiten la
accin de la ADH
5. La urea es un osmol inefectivo, por eso aunque aumente, la osmolaridad del plasma puede ser baja
6. El dficit de aldosterona tambin predispone a la hiperpotasemia
7. Anlogos de ADH: oxitocina. Aumentan la liberacin de ADH: Clorpropamida, clofibrato, carbamacepina,
vincristina. Potencian la accin de la ADH: ciclofosfamida, clorpropamida, AINE, acetaminofen. Mecanismo
desconocido: haloperidol, amitriptilina, flufenazina, inhibidores de la recaptacin de serotonina, xtasis.
8. No hay hiperpotasemia y frecuentemente el volumen extracelular es normal (euvolemia). Cursa con dismi-
nucin de la osmolaridad srica, osmolaridad urinaria elevada, funcin tiroidea, renal, suprarrenal y metabo-
lismo del potasio y cido-base normales. Causas:
- Neoplasias: Carcinoma broncognico (especialmente oat cell), duodeno, pncreas, gstrico, vescula, prost-
tico, orofarngeo, timoma, linfoma, leucemia, enfermedad de Hodgkin, sarcoma de Ewing.
- Enfermedades pulmonares: neumona bacteriana o viral, abscesos, tuberculosis, aspergilosis, asma, neumo-
trax, mesotelioma, fibrosis qustica, ventilacin con presin positiva.
- Enfermedades del sistema nervioso central: encefalitis (viral o bacteriana), meningitis (viral, bacteriana,
tuberculosa o fngica), traumatismo craneoenceflico, absceso cerebral, sndrome de Guillain-Barr, porfiria
aguda intermitente, hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural, atrofia cerebral o cerebelosa, trombosis
del seno cavernoso, hipoxia neonatal, delirium tremens, accidente cerebrovascular, esclerosis mltiple, Lupus
con afectacin del sistema nervioso.
- Otras: SIDA, ejercicio prolongado, dolor, idioptica
9. Osmolaridad baja pero mayor de 200 mOsm/kg
ACT: Agua corporal total; ATR: Acidosis tubular renal; ICC: Insuficiencia cardiaca congestiva; SIADH:
Secreccin inadecuada de hormona antidurtica (ADH); IRA: Insuficiencia renal aguda; IRC: Insuficiencia
renal crnica, NaU: sodio urinario
Figura 1. Aproximacin diagnstica de la hiponatremia.
782 Manual de diagnstico y teraputica mdica
A) Osmolaridad plasmtica: distingue una verdadera hiponatremia (en la cual est dis-
minuda) de otros desrdenes asociados (que tienen una osmolaridad normal o elevada).
IV. TRATAMIENTO.
C) Riesgos de la correccin del sodio: Una correccin rpida puede ser ms peli-
grosa que la propia hiponatremia. La mielinolisis pontina es un cuadro neurolgico que
cursa inicialmente con disartria y letargia, pero que evoluciona progresivamente hacia el
coma y la cuadripleja. Suele haber una recuperacin inicial de los sntomas con aparicin
a las 48 hs del cuadro descrito. Se produce en pacientes con hiponatremia en los que la
correccin de sodio se ha realizado de forma excesivamente rpida, en general de ms de
12 mEq/L, sin embargo hay casos descritos con correcciones de 9 a 10 mEq/L. Es ms fre-
cuente en pacientes que tienen una hiponatremia crnica. El sustrato morfolgico es una
destruccin de la mielina de las clulas de la lnea media de la base de la protuberancia.
La evolucin puede ser variable; desde la muerte hasta la recuperacin completa, aunque
habitualmente quedan secuelas neurolgicas permanentes. No hay tratamiento para esta
alteracin, por lo que lo nico que puede hacerse es prevenir su aparicin mediante una
correccin adecuada y juiciosa.
Tabla II. Contenido de sodio en las distintas soluciones (mEq en 1000 ml).
Hipernatremia
I. ETIOPATOGENIA
La hipernatremia se define como una elevacin del sodio plasmtico por encima de 145
mEq/L, e implica siempre una situacin de hiperosmolaridad. Es un problema relativamente
comn y en la mayora de los casos se debe a la prdida de agua libre. La hipernatremia per-
sistente no existe en sujetos normales ya que el aumento del sodio y la osmolaridad plasmti-
ca estimulan los osmorreceptores produciendo sed y liberacin de ADH. Lo que conlleva la
retencin de agua con normalizacin de los niveles plasmticos de sodio. Sin embargo puede
producirse en nios que no demandan agua, en ancianos en los que est disminuido el estmu-
lo de la sed o en adultos con disminucin del nivel de conciencia. De acuerdo al volumen extra-
celular (VE) la hipernatremia puede clasificarse en: 1) VE bajo: por prdida de agua o fluidos
hipotnicos renales o extrarrenales, es la ms frecuente 2) VE alto: por aporte excesivo de
lquidos hipertnicos 3) VE normal por diabetes inspida (DI) central o nefrognica.
C) Sobrecarga de sodio:
1. Ingesta o administracin de soluciones hipertnicas de sodio.
Hipernatremia
Na+(p) >145 mEq/l
Hipovolemia Hipervolemia
Prdida de H O y Na+ 2
Ganancia de Na+ y H O
2
Restriccin H O y AVP
2
El aumento del sodio y la osmolaridad plasmtica causan la salida de agua de las neuro-
nas y esto puede llevar a la ruptura de vasos producindose hemorragias focales intraparen-
quimatosas y subaracnoidea con dao neurolgico probablemente irreversible.
El cuadro comienza con letargia, sueo e irritabilidad y puede progresar hacia temblor,
convulsiones y coma. Generalmente se necesita una elevacin aguda del sodio plasmtico
>158 mEq/L. Valores superiores a 180 mEq/L estn asociados a una alta mortalidad.
Poliuria
Osm(o) V
Cosm = y mOsm/da de Na+(o)
Osm (p)
Osm (p)
< 280 mOsm/kg > 280 mOsm/kg
Glucosa
Urea
Manitol Polidipsia Test de Poliuria
psicgena concentracin primaria
ADH exgena
V. TRATAMIENTO
A) Clculo del dficit de agua: es la cantidad que se requiere para alcanzar la concen-
tracin de sodio deseada. Mediante la siguiente frmula:
Na (p) actual
Dficit de agua (litros) =0.6 x peso corporal (Kg) 1
Na (p) deseado
Se debe tener en cuenta que es razonable reducir un 10% el valor del ACT si el paciente
est deplecionado de volumen. Por otro lado, se deben agregar las prdidas insensibles (800 a
1000 ml/da), urinarias y gastrointestinales. Debemos guiarnos de los parmetros clnicos (ten-
sin arterial, diuresis, peso, turgencia de las mucosas y presin venosa central). El dficit de
agua calculado no debe aportarse en menos de 48 hs. El sodio no debe descender ms de 0,5
mEq/L a la hora, sobre todo en los pacientes con hipernatremia de ms de 24 hs. Se aconseja
la monitorizacin con PVC en ancianos, cardipatas o trastornos hemodinmicos para evitar la
sobrecarga de volumen.
Diabetes inspida central Aguda: AVP sc. (Pitresin acuoso) 5-10 UI/4-6 h
DAVP sc. (Desmopresin)
Crnica: DAVP nasal: 10-20 mcg/da, 1-2 veces/da
Dieta pobre en sodio, diurticos
Clorpropamida, clofibrato, carbamacepina
Hipopotasemia
Se define como el descenso de la concentracin plasmtica de potasio por debajo de 3.5
mEq/L. La causa ms frecuente de hipopotasemia es la prdida de potasio con aportes insufi-
cientes para compensar dicha prdida, como ocurre en los vmitos, el uso de diurticos y dia-
rrea. El dato clave es la depleccin del volumen extracelular. El otro gran grupo de hipopota-
semias, aunque menos frecuentes que las anteriores, son aquellas en las que no existe una situa-
cin de hipovolemia encontrndose elevada debido a un exceso de actividad
mineralocorticoide.
I. ETIOLOGA (Fig. 4)
II. CLNICA
Los sntomas slo suelen aparecer en las hipopotasemias severas (< 3 mEq/L)y son
consecuencia de los cambios inducidos en el potencial de membrana de los tejidos excita-
bles, es decir, el descenso en la conductancia de los canales de potasio que hace que las
conductancias de sodio y calcio tengan un efecto mayor sobre el potencial de membrana
en reposo. Este hecho tiene especial importancia en el msculo cardaco en el que la repo-
larizacin ventricular est muy retardada, lo que contribuye una duracin aumentada del
potencial de accin. La posibilidad de que aparezcan sntomas se correlaciona con la rapi-
dez de instauracin de la hipopotasemia. La principal causa de muerte son las arritmias
ventriculares potencialmente mortales, especialmente en la presencia de digoxina o car-
diopata de base, a dems se puede producir hipoventilacin por debilidad muscular y
agravamiento de una encefalopata heptica porque favorece la retencin de amonio (ver
Tabla V).
La historia clnica y la evaluacin de la volemia del paciente son las herramientas bsi-
cas para el diagnstico etiolgico de la hipopotasemia. Una vez confirmada, la evaluacin
de la eliminacin urinaria de potasio constituye la clave del diagnstico. El potasio en orina
de 24 horas debe ser inferior a 15 mEq/da en una hipopotasemia con respuesta renal ade-
cuada. Sin embargo, el potasio en orina en una muestra simple proporciona de una forma
Trastornos hidroelectrolticos 789
Estenosis arteria
Renina renal
o normal HTA acelerada
Tumor productor
de renina
GM-CSF: Factor estimulante de colonias de granulocitos y monocitos; ATR: Acidosis tubular renal
Potasio urinario
- Vmitos TTKG?
- Diurticos
- Aporte de K insuficiente
<4 >7
- Prdidas GI
-Paso de K a la clula:
Insulina Flujo en T.distal
Betaagonistas
Parlisis peridica
hipopotasmica
Diurticos
Ingesta ClNa
Diuresis osmtica:
Glucosuria VCE
Manitol
Urea
Normal Bajo
Si Si NO Cl orina bajo
Renina Alta Renina baja
Hipomagnesemia
aldosterona? Vmitos
- HTA maligna
- Enfermedad
Renovascular
- Tumor Suprimida Na orina bajo
Elevada
secretor
renina
Diarrea
- Regaliz Hiperaldosteronismo
- S. Liddle Ambos normal
primario
Mineralocorticoides o alto
exgenos
- Anfotericina B
Diurticos
HipoMg
S. Bartter
IV. TRATAMIENTO
El potasio es un catin intracelular, por lo tanto los niveles sricos slo son orientativos
del dficit real. Se considera que cada mEq/L de disminucin en el potasio srico indica un
dficit de 200-400 mEq de potasio hasta kaliemias de 2 mEq/L. En el tratamiento hay varios
conceptos a tener a cuenta:
La reposicin de potasio debe hacerse con precaucin. La reposicin inadecuada de
potasio es la causa ms frecuente de hiperpotasemia severa en el medio hospitalario. Para evi-
tarla es bsico no pautar el tratamiento para ms de un da y utilizar frecuentemente como
control la eliminacin urinaria de potasio.
La reposicin debe iniciarse preferentemente por va oral. Sin embargo, debe conside-
rarse como prioritaria la va endovenosa en los siguientes casos: a) Intolerancia a la va oral.
b) Sospecha de leo paraltico. c) Hipopotasemia severa (< 2.5 mEq/L). d) Existencia de arrit-
mia, infarto agudo de miocardio o digitalizacin.
En hipopotasemias graves (< 2.5 mEq/L) la reposicin se efecta con cloruro potsico
intravenoso con las siguientes reglas:1. Las soluciones de cloruro potsico se deben adminis-
trar en suero salino ya que la glucosa podra producir un descenso inicial en el potasio plas-
mtico de 0,2 mEq/L a 1,4 mEq/L. Esto puede producir arritmias, sobre todo en pacientes que
toman digitlicos. 2. No ms de 40 mEq por litro de suero, no ms de 20 mEq/hora y no ms
de 200 mEq/da. No obstante, ante hipopotasemias graves puede excederse este lmite dando
60 mEq/L hasta tanto desaparezca el riesgo mximo. 3. Si se emplean cantidades elevadas se
recomienda usar una va central (es aconsejable que el catter venoso no progrese hasta la
aurcula derecha) y efectuar controles frecuentes del potasio srico. Ante el riesgo de parada
cardiaca inminente por hipopotasemia como puede ser una arritmia ventricular maligna se
necesita una rpida reposicin de potasio administrando una infusin de 2 mEq/min seguida
de 10 mEq intravenoso en 5-10 minutos. Una vez estable el paciente se prosigue con la pauta
lenta de reposicin ya comentada.
En hipopotasemias moderadas (K > 2.5 mEq/L) asintomticos se usan las sales orales
que son de 3 tipos: Cloruro potsico, fosfato potsico y bicarbonato potsico. El cloruro pot-
sico es til en todas las circunstancias de hipopotasemia por lo que resulta el tratamiento de
eleccin.
Algunos aspectos adicionales a tener en cuenta respecto al tratamiento de la hipopotase-
mia: a) en presencia de hipopotasemia severa debe vigilarse con atencin el tipo de sueros y
medicamentos que se emplean en el paciente estando contraindicados o limitados, salvo
excepciones, el uso de soluciones glucosadas, las comidas con alto contenidos en carbohi-
dratos y la administracin de beta-agonistas. b) precaucin con el uso de beta-agonistas (ya
que pueden exacerbar una hipopotasemia y favorecer las arritmias cardacas) si se plantea tra-
tamiento diurtico en el tratamiento de la hipertensin en un paciente con asma o enfermedad
pulmonar crnica o en mujeres embarazadas en las que se usa beta2-estimulantes para la pre-
vencin de un parto prematuro.
Hiperpotasemia
Es el incremento en la concentracin plasmtica de potasio por encima de 5.5 mEq/L. Es
la alteracin electroltica ms grave. La prevalencia de esta alteracin est aumentando sobre
todo en los ancianos por el uso creciente de frmacos que favorecen la hiperpotasemia como
los antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA II), los inhibidores de la enzima con-
vertidota de angiotensina (IECA), espironolactona, antinflamatorios no esteroideos (AINEs),
betabloqueantes).
Trastornos hidroelectrolticos 793
II. CLINICA
No existe una clara correlacin entre la clnica y los niveles de potasio. Cursa con debili-
dad muscular, parlisis flcida y alteraciones en la conduccin cardaca potencialmente mor-
tales. Dichas alteraciones se suceden de forma progresiva a medida que se agrava la hiperpo-
tasemia: 1.Ondas T altas y picudas; 2. Depresin del ST. 3. Ensanchamiento del QRS. 4.
Aumento del PR. 5. Alargamiento del QT. (Tabla VII)
794 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Neuromusculares
Astenia.
Parestesias (se inician en extremidades inferiores).
Paresias.
Ileo paraltico.
Disartria.
Disfagia.
La clnica y sobre todo, las alteraciones electrocardiogrficas, son las que indican la gra-
vedad de la hiperpotasemia y, por tanto, la urgencia con que deben tratarse. La cifra de pota-
sio srico es menos importante, ya que la susceptibilidad individual es muy variable. En todo
paciente con sospecha de hiperpotasemia se debe realizar monitorizacin cardiaca as como
una exploracin minuciosa de su fuerza muscular. Ante alteraciones del ECG y/o importante
debilidad muscular debe instaurarse un tratamiento inmediato por riesgo de que se desencade-
ne una arritmia potencialmente mortal. Los objetivos del tratamiento son, por orden:
1.Antagonizar los efectos cardacos de la hiperpotasemia, para ello se utilizar Gluconato cl-
cico al 10%; 2. Promover el paso del potasio extracelular al interior de la clula con Insulina,
glucosa, salbutamol y bicarbonato sdico, ste ltimo slo si acidosis metablica; 3. Forzar la
eliminacin de potasio del cuerpo: Resinas de intercambio inico (resin-calcio/sodio), diurti-
cos del asa, agonistas de la aldosterona, y/o hemodilisis.
BIBLIOGRAFA
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59
Principios de nutricin
Elena Garca Fernndez y
Mara Calatayud Gutirrez. Endocrinologa y Nutricin
Para realizar una adecuada valoracin del estado nutricional se deben recoger e integrar
todos los datos relacionados con la nutricin. Esta valoracin debe realizarse a todos los
pacientes hospitalizados al ingreso y reevaluar cada 7 das o cuando se produzca un cambio en
su estado clnico o nutricional.
A. Historia Clnica
1. Cambio de peso
Prdida de peso en los ltimos 6 meses. Total # _____ kg.; % perdido # ____
Cambios en las ltimas 2 semanas: __ aumento, __ no cambio, __ descenso
4. Capacidad funcional
____ no disfuncin
____ disfuncin _____ duracin = # _____ semanas
_____ tipo: _____ trabajando subptimo
_____ ambulatorio
_____ acostado
2. ndice de masa corporal (IMC). Es una forma de expresar el peso en relacin con la
talla (IMC=Peso (kg)/Talla (m2) (Tabla II).
C) Exploraciones complementarias.
1. Protenas plasmticas (Tablas III y IV).
a) Albmina y transferrina: las concentraciones circulantes de estas dos protenas pueden
estar modificadas por numerosos factores no nutricionales por lo que son poco tiles para valorar
el estado nutricional. Tampoco lo son para monitorizar la respuesta a la administracin de sopor-
te nutricional debido a sus vidas medias largas (20 y 8 das respectivamente). Sin embargo, la alb-
mina es un buen indicador pronstico (la hipoalbuminema se asocia con un aumento de la inci-
dencia de complicaciones mdicas y de mortalidad).
b) Prealbmina (o transtirretina) y protena transportadora del retinol: estas dos prote-
nas sricas se correlacionan pobremente con la albmina y la transferrina y son ms tiles en la
valoracin de los cambios agudos en el estado nutricional debido a sus vidas medias ms cortas.
Principios de nutricin 801
Son trastornos del equilibrio entre la ingesta de alimentos y las necesidades individuales.
Puede tener distintas causas: disminucin de la ingesta de alimentos, absorcin alterada de
nutrientes, prdidas aumentadas de nitrgeno u otros nutrientes y cambios metablicos caracte-
rizados por aumento del gasto energtico y del catabolismo proteico. Existen tres tipos de des-
nutricin: DN tipo marasmo, DN tipo Kwashiorkor y DN mixta proteico calrica. (Tabla VI)
802 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Existen mltiples factores que favorecen la desnutricin en los enfermos hospitalizados (Tabla
VII). Se deben corregir estos factores antes de llegar a una situacin de DN que puede tener serias
consecuencias sobre la situacin clnica del paciente: disminucin de la fuerza de la musculatura
esqueltica y respiratoria con dificultad para la rehabilitacin motriz y respiratoria, aparicin de
lceras por decbito y cicatrizacin defectuosa de las heridas, atrofia de las vellosidades intestina-
les con malabsorcin y bacteriemias de origen intestinal, alteracin en la capacidad y conduccin
cardacas, alteracin en la capacidad de metabolizar medicamentos y en la respuesta inmunolgica.
La obesidad tambin se considera un tipo de trastorno nutricional.
RE = GEB x FA x FE
GEB = 66 + (13.7 x peso (kg) + (5 x talla (cm)) - (6.7 x edad (aos))
GEB = 655 + (9.6 x peso (kg)) + (1.8 x talla (cm)) (4.7 x edad (aos))
RE: Requerimientos energticos, GEB: Gasto energtico basal, FA: Factor de actividad (1.2), FE: Factor de
estrs (0.8 pacientes neurolgicos con movilidad limitada, 1.0 ciruga menor, 1.3 ciruga mayor, 1.3-1.5 sep-
sis, politraumatismos y quemados, 1.5-2.0 grandes quemados).
3. Suplementos dietticos orales: Estn indicados en todas aquellas situaciones en las que
no se pueden cubrir los requerimientos energticos con alimentos convencionales. Son frmulas
que, al no ser completas ni equilibradas desde el punto de vista nutricional, no pueden utilizarse
como nica fuente de alimentacin. Son ingeridas va oral (generalmente 2-3 envases/da asocia-
dos a dieta oral). No es correcta la prescripcin aleatoria de suplementos nutricionales (Tabla XII).
Mixtas
SIDA
Enfermedades crnicas
1No existe contraindicacin si se administra mediante una sonda distal al ngulo de Treitz; ACVA: Accidente cere-
bro vascular agudo; RT: Radioterapia; QT: Quimioterapia; EII: Enfermedad inflamatoria intestinal; SIDA:
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida
Principios de nutricin 807
BIBLIOGRAFA
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60
Enfermedades del tiroides
Jos Ignacio Garca Snchez. Medicina Interna
Sonsoles Guadalix Iglesias. Endocrinologa y Nutricin
Evaluacin de la morfologa
y funcin tiroidea
El diagnstico de la enfermedad tiroidea se basa en la anamnesis, los hallazgos del exa-
men fsico (palpacin) y la valoracin morfolgica (ecografa y gammagrafa) y funcional del
tiroides (determinacin plasmtica de hormona estimulante tiroidea [TSH], hormonas perifri-
cas y anticuerpos antitiroideos).
I. ANAMNESIS
1. HORMONAS TIROIDEAS
D) T3 total (75-195 ng/dL) . Slo tiene utilidad en caso de clnica compatible con hiper-
tiroidismo, TSH suprimida y T4 libre normal (hipertiroidismo por T3 o T3-toxicosis, que
puede aparecer en el adenoma/bocio multinodular txico y en las recidivas de la enfermedad
de Graves). La medicin de T3 libre es posible pero de utilidad muy limitada.
2. ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS
Diversos anticuerpos se miden con frecuencia para dilucidar la etiologa de las disfuncio-
nes tiroideas. Los antgenos afectados son la tiroglobulina (TG), la peroxidasa tiroidea (TPO)
y el receptor de la TSH.
A) Anticuerpos contra TPO y TG. Son IgG (pasan la barrera hematoplacentaria) poli-
clonales y aparecen hasta en el 25% de la poblacin general, en casi todos los casos de tiroi-
ditis autoinmune (y en el 40% de sus familiares) y entorno al 70% de los pacientes con enfer-
medad de Graves. El valor de las IgG anti-TG no est claro, pero las anti-TPO se relacionan
con la evolucin hacia la hipofuncin en el hipotiroidismo subclnico.
3. ECOGRAFA TIROIDEA
4. PAAF
La PAAF de los ndulos tiroideos ha eclipsado a todas las otras tcnicas en el diagnsti-
co del cncer de tiroides, con unas tasas globales de sensibilidad y especificidad que superan
el 90%.
Adenoma
Hipotiroidismo Hipertiroidismo
Eutiroidismo hipofisario
Subclnico Subclnico
hipotiroidismo
Tirotoxicosis T3
perifrico
Muchas drogas alteran los test de funcin tiroidea (especialmente los niveles de T4 total)
sin causar verdadera disfuncin tiroidea, siendo los niveles de TSH y T4 libre una gua fiable
para determinar si realmente sta est presente. No obstante, las drogas que contienen yodo
(contrastes, amiodarona,...) pueden causar verdadero hipo o hipertiroidismo en pacientes sus-
ceptibles.
Bocio
Se trata de un aumento del tamao del tiroides. Sus causas son diversas y la clasificacin ms ope-
rativa es la que se basa en la morfologa y la funcin tiroideas (Tabla II).
I. APROXIMACIN DIAGNSTICA
A) Bocio simple o eutiroideo. Es el aumento difuso del tamao tiroideo con normofun-
cin (secundario a un aumento de la sensibilidad del tiroides a la TSH). Es la causa ms fre-
cuente de bocio, predominando en mujeres. Puede ser difuso (generalmente secundario a bocio
endmico, bocigenos o tiroiditis de Hashimoto); multinodular (ancianos); o presentar ndu-
los aislados (v. ndulo tiroideo). Sus principales agentes etiolgicos son: escasa disponibilidad
820 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Tiroiditis
Se trata de un grupo muy heterogneo de procesos inflamatorios de etiologas muy dife-
rentes (autoinmunes, inflamatorias, infecciosas, farmacolgicas).
I. TIROIDITIS DE HASHIMOTO
Es una infeccin rara (el tiroides est encapsulado y tiene gran drenaje linftico, lo que le
protege muy bien de las infecciones) que se presenta con mayor frecuencia en pacientes con
enfermedad tiroidea previa, anormalidades congnitas (fstula del seno piriforme) o inmuno-
deficiencias. La etiologa ms habitual es la bacteriana (cocos grampositivos), aunque se han
descrito por micobacterias, hongos y parsitos (P. carinii en SIDA). Se presenta con fiebre, dis-
fagia, disfona y signos de inflamacin local (dolor, eritema y bocio), generalmente con fun-
cin tiroidea normal. Se asla el germen causante en cultivos de sangre perifrica o de mues-
tra tomada por PAAF y el tratamiento consiste en antibitico (amoxicilina-clavulnico si emp-
rico) y drenaje quirrgico si aparecen abscesos. Otros procesos como traumatismos o la
tiroiditis postradiacin (externa o con radioiodo) pueden generar cuadros clnicos similares.
Ndulo tiroideo
Con una prevalencia del 4-7% en adultos y una relacin mujer/hombre de 5:1, constituye
la forma ms comn de presentacin de cncer tiroideo, si bien slo un 5-15% de los ndulos
tiroideos solitarios son malignos. La mayora de los ndulos tiroideos son casos de bocio coloi-
de(25-60%) o de adenoma folicular (25-40%).
Ndulo tiroideo
TSH
TSH TSH N o
Figura 2. Actitud clnica ante un paciente con ndulo tiroideo solitario dominante
B) Pruebas complementarias.
1. TSH. La funcin tiroidea debera ser medida en todo paciente que presenta un ndulo
tiroideo. Si la concentracin de TSH es baja, indicando un hipertiroidismo clnico o subclni-
Enfermedades del tiroides 823
co, lo ms probable es que se trate de un ndulo autnomo (adenoma txico). El siguiente paso es
hacer una gammagrafa para evitar obtener citologa sospechosa de un ndulo autnomo. En el
resto de los casos (TSH normal o alta) el siguiente paso tras la medicin de TSH es hacer una pun-
cin-aspiracin con aguja fina (PAAF).
2. PAAF. Con la PAAF se consigue establecer el diagnstico del ndulo tiroideo en el 85%
de los casos, mientras que en el 15% restante no se llega al diagnstico (al ser insuficiente el mate-
rial obtenido). Existen tres posibles interpretaciones citolgicas del material extrado:
a) Benigno (60-75%). Bocio/ndulo coloide (con o sin cambios degenerativos) o tiroiditis de
Hashimoto. Requiere evaluacin peridica o bien tratamiento con LT4 a dosis supresoras (sobre
todo si TSH alta, aumento de tamao considerable y/o anticuerpos antitiroideos positivos).
b) Indeterminado o sospechoso (10-20%). Incluye hiperplasia, adenoma y carcinoma foli-
culares, (que se engloban dentro del amplio trmino de proliferacin folicular) y clulas de
Hrthle. Entre el 20% y el 45% de estas lesiones son malignas. Si se encuentra una citologa sos-
pechosa el siguiente paso es hacer una gammagrafa. Los pacientes con ndulos no autnomos
fros se remiten a ciruga dada la posibilidad de invasin capsular o vascular (los adenomas y car-
cinomas foliculares son indistinguibles citolgicamente por lo que se precisa estudio histolgico
para clasificarlos como carcinomas si presentan invasin capsular o vascular), mientras que los
ndulos autnomos calientes se siguen en el tiempo o bien se inicia tratamiento si el paciente es
hipertiroideo.
c) Maligno (5%). Ms del 60% de las lesiones malignas son carcinomas papilares. Los car-
cinomas folicular y anaplsico siguen en frecuencia, y el medular representa el 5% (la inmuno-
histoqumica en la muestra de la PAAF es diagnstica). Tambin puede aparecer linfoma (sobre
todo en la tiroiditis de Hashimoto de larga evolucin) o metstasis (melanoma, pulmn, rin o
mama).
3. Ecografa. Su principal utilidad radica en su sensibilidad (detecta lesiones por debajo de
4mm) y su capacidad para distinguir lesin qustica de slida o mixta (con mayor probabilidad de
malignidad) y detectar adenopatas cervicales.
4. Gammagrafa tiroidea. Al igual que la ecografa es poco especfica. Diferencia ndulos
fros o hipocaptantes (85-90% de los ndulos solitarios), calientes o hipercaptantes (5%) y tem-
plados o isocaptantes. La mayora de los carcinomas tiroideos son ndulos fros, pero slo el 6-
10% de los ndulos fros son malignos.
5. Datos de laboratorio. La calcitonina elevada es marcador de carcinoma medular. La tiro-
globulina es til en el seguimiento del cncer tiroideo, si bien est elevada inespecficamente en
diversas patologas tiroideas.
A) Tratamiento quirrgico. Indicado ante un ndulo tiroideo con: 1) PAAF positiva para
clulas malignas; 2) datos clnicos de alta sospecha de malignidad (crecimiento progresivo con o
sin sntomas compresivos, presencia de adenopatas); 3) citologa sospechosa o indeterminada
(proliferacin folicular) que tras gammagrafa se muestra como ndulo fro; y 4) lesiones qusti-
cas que reacumulan lquido tras dos o tres punciones evacuadoras, sobre todo si el lquido es
hemorrgico o la lesin qustica es mayor de 4 cm. El tipo de ciruga vara entre: nodulectoma,
hemitiroidectoma, hemitiroidectoma con istmectoma y tiroidectoma casi total. En los estados
III y IV del cncer tiroideo se recomienda tiroidectoma casi total (preservando las paratiroides),
administracin de I-131 en dosis altas (100-200 mCi) en situacin hipotiroidea, tratamiento susti-
tutivo y supresor con L-T4 y seguimiento de por vida con determinacin de tiroglobulina en situa-
cin hipotiroidea. En el carcinoma medular de tiroides no es efectivo el I-131.
Hipertiroidismo
Se refiere a las manifestaciones clnicas, fisiolgicas y bioqumicas que resultan tras la
exposicin y respuesta de los tejidos a concentraciones excesivas de hormonas tiroideas. El
trmino tirotoxicosis es sinnimo de hipertiroidismo, aunque algunos autores limitan el tr-
mino hipertiroidismo a aquellas situaciones en las que la sobreproduccin hormonal se origi-
na en el propio tiroides.
II. DIAGNSTICO
mona tiroidea y la edad del paciente; en jvenes predominan los sntomas neurolgicos y en
ancianos predominan los sntomas cardiovasculares y miopticos; en la forma aptica, el
paciente aparece sin los sntomas tpicos del hipertiroidismo, predominando la apata, anore-
xia, adelgazamiento y depresin.
En la enfermedad de Graves, causa ms frecuente de hipertiroidismo en la edad adulta
(con predominio en mujeres jvenes), la clnica suele ser florida, asociando bocio difuso (de
tamao moderado, a menudo con soplo), oftalmopata infiltrativa (proptosis, quemosis con-
juntival, hiperemia, lagrimeo, edema periorbitario, oftalmopleja y oftalmopata congestiva) y
dermopata infiltrativa con mixedema pretibial (induracin rojo-violcea que no deja fvea,
con un tacto en piel de naranja y de carcter pruriginoso). En ocasiones, tiene un curso alter-
nante con remisiones y recidivas. La oftalmopata puede preceder, coincidir o seguir al inicio
de la tirotoxicosis. En el bocio multinodular txico (causa ms frecuente de hipertiroidismo en
el anciano) y en el adenoma txico, suelen predominar las manifestaciones cardiovasculares
(fibrilacin auricular, insuficiencia cardiaca), siendo el resto de manifestaciones clnicas
menos floridas por menor produccin de hormonas tiroideas. La presencia de fiebre, deterioro
del estado general y dolor en la regin cervical anterior sugiere tiroiditis, debindose estable-
cer frecuentemente diagnstico diferencial con la enfermedad de Graves.
*Alteraciones ms frecuentes
826 Manual de diagnstico y teraputica mdica
A) Tratamiento mdico:
1. Antitiroideos de Sntesis (ATS) o tionamidas. Se usan: 1) metimazol (MMZ)
(Tirodril comp. 5 mg); 2) carbimazol (CBZ) (Neotomizol comp. 5mg), y 3) propiltioura-
cilo (PTU) (Propylthiouracil, tab. 50 mg). Son frmacos que bloquean la organificacin
del yoduro y en consecuencia reducen la sntesis hormonal tiroidea. No impiden la libera-
cin de hormonas formadas previamente, salvo PTU que, adems disminuye la conversin
perifrica de T4 a T3 (la hormona de mayor actividad en tejidos perifricos). Todas las tio-
namidas son eficaces en el tratamiento del hipertiroidismo, pero hay que considerar que
presentan una latencia en el inicio de su efecto de 2-4 semanas (la mejora clnica-analti-
ca se inicia en 1-2 semanas y son necesarias 4-8 semanas para alcanzar el eutiroidismo). Es
preferible utilizar PTU en embarazo y lactancia por su mayor unin a protenas y en hiper-
tiroidismo severo y crisis tirotxica donde es vital una normalizacin rpida de los niveles
de T3. Se recomienda iniciar el tratamiento con 30-60 mg/da de MMZ o CBZ (divididos
en 2-3 dosis) o 400-600 mg/da de PTU durante 4-8 semanas, hasta alcanzar el eutiroidis-
mo (segn los niveles de T4 libre en sangre) disminuyendo paulatinamente la dosis. Los
efectos secundarios del tratamiento con ATS son: rash cutneo, prurito, fiebre medicamen-
tosa, gastritis, hepatotoxicidad, colestasis, artralgias, artritis (sndrome lupus-like) y agra-
nulocitosis (0,1-0,2%). En caso de toxicidad grave no se deben utilizar otros ATS por reac-
cin cruzada de hipersensibilidad entre ellos.
Enfermedades del tiroides 827
C) Ciruga. Las indicaciones actuales quedan restringidas a: 1) bocio de gran tamao con
clnica compresiva; 2) alergia y/o intolerancia al radioyodo y ATS; 3) hipertiroidismo de difcil
control en embarazo que requiere curacin; 4) fracaso de ATS en nios; 5) bocio con un ndulo
fro; 6) preferencia del paciente. Se recomienda tiroidectoma subtotal bilateral, dejando un rema-
nente de tejido tiroideo de 3-5 g en cada lbulo. Requiere la normalizacin previa de la funcin
tiroidea con tionamidas y betabloqueo, as como la administracin de yodo inorgnico 7-20 das
antes para disminuir la vascularizacin de la glndula tiroidea (yoduro potsico: 2 gotas/8 h o
Lugol : 10 gotas/da). Las complicaciones post-quirrgicas (1-3%) son: hipotiroidismo (100% en
tiroidectoma total), parlisis recurrencial, hipoparatiroidismo, hipertiroidismo recurrente.
A) Enfermedad de Graves. Iniciar tratamiento con ATS segn las dosis anterirormente
indicadas, y seguir pauta descendente con disminucin progresiva de la dosis de ATS hasta lle-
gar a una dosis de mantenimiento (5-15 mg/d de MMZ o 100-200 mg/d de PTU) que contro-
le la enfermedad (monitorizando la T4 libre) durante 12-24 meses. Tras este periodo se debe
intentar retirar el tratamiento y evaluar la respuesta. Las recidivas tras el tratamiento antitiroi-
828 Manual de diagnstico y teraputica mdica
deo pueden tratarse repitiendo el tratamiento antiroideo, con I-131, o con ciruga. No existen
evidencias suficientes en el momento actual que apoyen el tratamiento combinado levotiroxi-
na-ATS, aunque en ciertos casos parece que puede resultar de utilidad.
B) Adenoma txico y BMN. En el caso del adenoma tiroideo y del bocio multinodular
txico, los ATS slo se emplean en el control inicial del hipertiroidismo previamente al trata-
mieno definitivo con ciruga o radioyodo.
V. HIPERTIROIDISMO SUBCLINICO
El hipertiroidismo subclnico se caracteriza por un nivel de TSH srica < 0.1 microUI/ml
y unos niveles normales de T3 y T4L. Su prevalencia es <2% en adultos. El significado clni-
co del hipertiroidismo subclnico se relaciona con tres factores de riesgo: a) progresin a hiper-
tiroidismo franco; b) efectos a nivel cardiaco: incremento del riesgo relativo de fibrilacin
auricular en ancianos, deterioro del llenado diastlico ventricular y de la fraccin de eyeccin
ventricular en respuesta al ejercicio; y c) efectos a nivel del esqueleto: disminucin de la den-
sidad mineral sea siendo un factor de riesgo de osteoporosis, particularmente en mujeres pos-
menopusicas. En pacientes que reciben tratamiento sustitutivo con levotiroxina, se deberan
ajustar las dosis para alcanzar unos valores de TSH de 0,3 a 3 microUI/ml. Excepto en el caso
de terapia supresora despus de tiroidectoma en el carcinoma diferenciado de tiroides. En el
hipertiroidismo subclnico atribuible a enfermedad tiroidea nodular, se recomienda tratamien-
to dada la alta tasa de conversin a hipertiroidismo clnico. No hay consenso acerca del trata-
miento en el hipertiroidismo subclnico. Se recomienda medir de nuevo los niveles de TSH
junto con T3 y T4 libres en 2-4 meses. Si se mantiene la supresin de TSH (<0,1 micro UI/ml),
el manejo debe ser individualizado. Pacientes con sntomas de hipertiroidismo, fibrilacin
auricular, prdida de peso inexplicada o mujeres con osteopenia u osteoporosis seran candi-
datos al tratamiento con frmacos antitiroideos o iodo radiactivo.
Enfermedades del tiroides 829
Se trata de una situacin de hipertiroidismo que amenaza la vida del paciente y debe dis-
tinguirse de un estado hipertiroideo marcado que requiera ms medicacin para su control. Es
consecuencia de una respuesta exagerada del organismo a la elevacin sbita de la T4 libre en
sangre, generalmente debida a la presencia de inhibidores de su unin a protenas, liberados
ante una situacin de estrs metablico. Puede ocurrir en el hipertiroidismo de cualquier causa
en relacin con una causa desencadenante: administracin de contraste yodado, tratamiento
con radioyodo, ciruga (tiroidea o extratiroidea), retirada de frmacos antitiroideos, postparto
o en el contexto de enfermedad aguda precipitante (infeccin, cetoacidosis, IAM,).
Hipotiroidismo
El hipotiroidismo es la situacin clnica resultante de la disminucin de la actividad bio-
lgica de las hormonas tiroideas a nivel tisular. Su prevalencia es alta y aumenta con la edad y
en mujeres. Puede cursar de forma casi silente o llegar a constituir una emergencia mdica
(coma mixedematoso).
II. DIAGNSTICO
B) Pruebas complementarias:
1. Datos de laboratorio. Permiten detectar la disfuncin cuando slo hay elevacin de TSH
(hipotiroidismo subclnico).
a) Hormonas tiroideas (fig. 1). La determinacin srica de TSH es indispensable para el
diagnstico de hipotiroidismo y para diferenciar entre hipotiroidismo primario (TSH elevada) e
hipotiroidismo central (TSH baja). Los niveles de T4 libre estarn disminuidos en el hipotiroi-
dismo franco, normales en el hipotiroidismo subclnico y altos en la resistencia generalizada a las
hormonas tiroideas (con TSH normal o elevada). La TSH es, adems, la determinacin ms indi-
cada para evaluar la adecuacin de la dosis de levotiroxina en el tratamiento del hipotiroidismo
primario, mientras que en el hipotiroidismo central nos guiaremos por los niveles de T4 libre.
b) Anticuerpos antitiroideos (antiperoxidasa-TPO y antitiroglobulina). Poco tiles en el
diagnstico etiolgico por la elevada prevalencia en la poblacin general, por lo que no son nece-
sarios en el estudio etiolgico de todos los casos de hipotiroidismo. En el hipotiroidismo subcl-
nico, la tiroiditis silente y la tiroiditis postparto tienen valor pronstico, con mayor probabilidad
de evolucina hipotiroidismo franco a ttulos altos.
2. Pruebas de imagen. La ecografa o la gammagrafa tiroidea son tiles para valorar el
tamao de la glndula, mientras que la RM craneal se debe solicitar cuando se trata de un hipo-
tiroidismo central.
832 Manual de diagnstico y teraputica mdica
III. TRATAMIENTO
V. COMA MIXEDEMATOSO
Es una emergencia mdica con mortalidad cercana la 80%. Consiste en una deficiencia
severa de hormonas tiroideas que origina disminucin del nivel de conciencia. Puede aparecer
en un hipotiroidismo de larga evolucin no tratado, o ser la forma de presentacin del mismo
al existir algn factor precipitante, como infeccin, exposicin al fro extremo, frmacos
depresores del SNC, ciruga, anestesia, IAM, ACVA, insuficiencia cardiaca, hemorragia diges-
tiva o abandono del tratamiento sustitutivo.
Por ello antes de iniciar tratamiento se recogen muestras de sangre en tubo seco, se centrifu-
gan y se congelan hasta que se pueda hacer la determinacin de hormonas tiroideas y cortisol.
BIBLIOGRAFA
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61
Patologa suprarrenal
Helena Requejo Salinas. Endocrinologa y nutricin
FJavier Castelbn Fernndez. Medicina Interna
Sndrome de Cushing
I. DEFINICIN
El sndrome de Cushing se produce como consecuencia de una exposicin excesiva y
prolongada a la accin del cortisol.
II. ETIOLOGA
La causa ms frecuente de sndrome de Cushing es la administracin yatrgena de este-
roides por diversas razones. Excluyendo la administracin exgena de glucocorticoides, se pue-
den dividir las causas de sndrome de Cushing en dependientes de ACTH e independientes de
ACTH (Tabla I):
A) Dependientes de ACTH: 1. La enfermedad de Cushing, producida por un tumor hipo-
fisario secretor de ACTH (70-80%), 2. La secrecin ectpica de ACTH (10%) (ver Tabla II),
3. Secrecin ectpica de CRH.
B) Independientes de ACTH: Son de origen suprarrenal e incluyen el adenoma (15%) y
el carcinoma suprarrenal y la displasia suprarrenal micronodular.
II. CLNICA
III. DIAGNSTICO
C) Otras pruebas:
1. Prueba de la Metirapona. Bloquea el paso de 11-desoxicortisol a cortisol por inhibi-
cin de la 11-b-hidroxilasa. Se administran 750 mg cada 4 h de metirapona vo durante 48
horas. El incremento exagerado de la ACTH tras el tratamiento sugiere enfermedad hipofisa-
ria con una S del 71%. La ausencia de respuesta es sugestiva de tumor ectpico o adrenal. Los
efectos secundarios de esta prueba son nauseas, dolor abdominal, mareo, cefalea, hipotensin
y erupcin cutnea.
2. Prueba de estimulacin con hormona estimuladora de Corticotropina (CRH). La
administracin de 1g/kg iv de CRH provocar 30 60 minutos despus un incremento de
ACTH > 35% o del cortisol >20 % en los Cushing de origen hipofisario. Esta prueba es espe-
cialmente til junto con la prueba de supresin fuerte.
3. Prueba de Vasopresina o Desmopresina. Incrementa la secrecin de ACTH en
pacientes con enfermedad hipofisaria; en los casos de ACTH-ectpica no se objetiva este
aumento.
4. Prueba de CRH ms Desmopresina. La administracin iv de 100 g en bolo de CRH
y, 15 segundos despus de 10 g de desmopresina en bolo, provocar en 30 minutos un incre-
mento del cortisol plasmtico >33% o de la ACTH >33% en la enfermedad de Cushing. Esta
prueba tambin se emplea para diferenciar Sd. de Cushing del pseudocushing.
5. DHEA-S y testosterona. Su determinacin es til cuando se sospecha patologa adre-
nal primaria. Valores muy elevados orientarn hacia carcinoma y valores normales o bajos
hacia adenoma.
838 Manual de diagnstico y teraputica mdica
IV. TRATAMIENTO
Todos los pacientes con S. de Cushing que van a ser sometidos a ciruga necesitan tra-
tamiento corticoideo durante y despus de la ciruga con hidrocortisona (Actocortina) 100
mg/8h im o iv durante las primeras 24 horas, reduciendo a 50 mg/8h el segundo da. El tra-
tamiento sustitutivo con corticoides se debe mantener hasta que se recupere el eje hipot-
lamo-hipofiso-suprarrenal (hasta un ao incluso), administrando durante este periodo
hidrocortisona (Hidroaltesona) vo. 20-30 mg/da o dosis equivalente de otros glucocorti-
coides.
Sospecha clnica de
sndrome de Cushing
Prueba de screenig:
CLU, test de Nugent, cortisol plasmtico
a las 23h, cortisol salivar a las 23h
Dudoso Diagnstico
Localizacin:
ACTH en plasma
No adeno-
Adenoma > 6mm
Masa No masa ma o < 6
+ respuesta al test
adrenal adrenal mm
de CRH y supre-
sin con Liddle
Cateterizacin de senos fuerte
venosos inferiores
No gradiente Gradiente
para ACTH positivo para
ACTH
TC toracoabdominal,
octreoscan
Hiperplasia
Cushing micronodular bilateral
suprarrenal Cushing Enfermedad
o Cushing exgeno
ectpico de Cushing
3. Radioterapia de la silla turca. Est indicada en los casos en los que no se alcanza la cura-
cin tras la ciruga o no se ha encontrado el tumor hipofisario o es importante la fertilidad del
paciente. La radioterapia convencional (4.500-5.000 cGy) corrige el hipercortisolismo en un 45%
de los adultos y en un 85% de los nios. El mximo beneficio se obtiene entre los 3-12 meses.
4. Tratamiento mdico. Los frmacos que inhiben la secrecin de cortisol son tiles como
tratamiento coadyuvante y previo a la ciruga para mejorar la situacin clnica del paciente. El
Ketoconazol (600-1200 mg/da), derivado imidazlico que bloquea la citocromo P450scc y
P450c11 inhibiendo la esteroidognesis, es el ms usado. El efecto secundario ms frecuente es la
intolerancia digestiva y el ms grave la hepatotoxicidad, que suele ser reversible.
Insuficiencia suprarrenal
I. CONCEPTO Y ETIOLOGA
Datos de laboratorio
Hiponatremia 88
Hiperpotasemia 65
Azoemia 55
Anemia normoctica normocrmica 40
Eosinofilia 17
A) Cortisol basal: Se realiza la extraccin de la muestra entre las 8 y las 9 am. Valores
<3 g/dl indican insuficiencia suprarrenal y concentraciones superiores a 19 g/dl la des-
cartan. No es suficiente para establecer el diagnstico, ya que pueden presentarse casos con
niveles normales y no distingue entre insuficiencia suprarrenal primaria y secundaria.
C) Pruebas de estmulo:
1. Adrenal:
a) Test de estmulo rpido con dosis altas de ACTH sinttico o tetracosctido
(Synacthen): administracin 250 g i.v. o i.m. y medicin de cortisol plasmtico inme-
diatamente antes y a los 60 min. La funcin adrenal es normal si el cortisol postestmulo es
superior a 20 g/dl. En los pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria, la secrecin de
ACTH endgena ya est elevada y no existe repuesta adicional a la administracin de
Patologa suprarrenal 843
IV. TRATAMIENTO
3. Tras la estabilizacin del paciente: continuar con SSF a un ritmo menor durante 24-
48 h, descartar y tratar posibles causas desencadenantes y realizar test de estmulo con ACTH
en pacientes sin insuficiencia suprarrenal conocida. Posteriormente, el tratamiento corticoideo
se puede disminuir de forma progresiva hasta alcanzar dosis de mantenimiento, aadiendo
mineralocorticoides cuando la dosis de hidrocortisona sea menor de 100 mg/da.
844 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Test de
estmulo con
Respuesta CRH
Respuesta de
disminuida o
cortisol normal
ausente
Respuesta de Respuesta de
ACTH ACTH
Insuficiencia SR No insuficiencia
aumentada y disminuida o
SR
prolongada ausente
Insuficiencia Insuficiencia
SR terciaria SR secundaria
SR: suprarrenal
* Las dosis fisiolgicas de glucocorticoides son las equivalentes a 15-20 mg/da de hidrocortisona o 5-7.5
mg/da de prednisona (ver Tabla VI con equivalencias por va oral y preparados).
Figura 3. Ejemplo de pauta para retirada de tratamiento prolongado con glucocorticoides.
Hiperaldosteronismo
I. ETIOLOGA Y CLASIFICACIN
La hiperfuncin mineralocorticoide aparece por un trastorno intrnseco suprarrenal
(hiperaldosteronismo primario) o por estmulo del eje renina-angiotensina aldosterona en
el contexto de procesos patolgicos extrasuprarrenales (hiperaldosteronismo secundario).
Por otro parte, el aumento de otros esteroides con actividad mineralocorticoide o un defec-
to primario del tbulo renal (Sd. de Liddle) pueden generar sndromes clnicamente simi-
lares (Tabla VII).
II. CLNICA
muchas ocasiones slo aparecen datos ms inespecficos como HTA de inicio agudo o HTA
refractaria. Aunque inicialmente puede aparecer una retencin de sodio y agua, es rara la apa-
ricin de edemas debido a un efecto de escape a la accin de la aldosterona, que aparece tras
el aumento de 1-2 litros de volumen extracelular. Puede asociarse a poliuria y polidipsia por
alteracin de la concentracin renal y en el 50% de los casos a intolerancia a la glucosa.
III. DIAGNSTICO
HTA + hipopotasemia
Normopotasemia: Persiste
hipopotasemia hipopotasemia
2 a diurticos
AP y ARP
Confirmacin
IV. TRATAMIENTO
TAC SPR
Laparoscopia,
Adrenalectoma
Considerar Cateterizacin
unilateral
screening HSG venas SPR
Hiperaldosteronimo
1idioptico: No lateralizacin Lateralizacin
tratamiento
farmacolgico
dad por los receptores mineralocorticoides que la espirolonactona pero con menor experiencia
de uso y un costo elevado.
Hipoaldosteronismo
I. ETIOLOGA Y CLASIFICACIN
B) Hipoaldosteronismo hiperreninmico:
1. Enfermedad de Addison: Es la causa ms frecuente de este grupo.
2. Hiperplasia suprarrenal congnita: Es un grupo de enfermedades de herencia auto-
smico recesiva consistentes en la presencia de defectos de alguna de las enzimas implicados
en la sntesis de esteroides y acmulo de los metabolitos previos al defecto enzimtico. En
todos ellos existe un dficit de cortisol, con el aumento compensador de ACTH, que es el res-
ponsable del aumento del tamao de la glndula suprarrenal y un exceso de produccin de los
esteroides previos al bloqueo enzimtico. El dficit ms frecuente es el de 21-hidroxilasa. Su
clnica es muy variable y va desde formas asintomticas hasta cuadros graves con que debutan
en el periodo neonatal con deshidratacin hiponatrmica, hiperpotasemia, acidosis metablica
y virilizacin en nias por acmulo de precursores andrognicos.
Otros dficits menos frecuentes que cursan con hipoaldosteronismo son el dficit de 3--
hidroxiesteroide deshidrogenasa y la hiperplasia suprarrenal lipoidea.
3. Dficit de aldosterona sintasa: Puede ser secundario, como el dficit de aldosterona
sintasa que aparece en los enfermos crticos con hipotensin mantenida y el derivado de la
accin txica directa de la heparina sobre la capa glomerulosa, o congnito, patologa poco fre-
cuente que se trasmite de forma autosmica recesiva. Este ltimo cuadro no se asocia a un dfi-
cit de cortisol, por lo que no cursa con aumento del tamao de las glndulas suprarrenales, a
diferencia de la hiperplasia suprarrenal congnita.
Patologa suprarrenal 851
Sospecha de hipoaldosteronismo
(acidosis metablica
hiperclormica e
hiperpotasemia mantenida)
Determinacin de ARP y
aldosterona
Cortisol
C) Pseudohipoaldosteronismo:
1. Congnito: Existen dos tipos. Dentro del tipo I se han descrito dos patrones de heren-
cia distinta, autosmica dominante y autosmica recesiva dependiendo de si la resistencia a la
aldosterona se limita a los tbulos renales o es universal afectando tambin a glndulas sud-
orparas, salivares y colon. El tipo II se denomina tambin sndrome de Gordon y cursa con
hipertensin arterial.
2. Adquirido: Diurticos ahorradores de potasio, sobre todo espironolactona, y algunos
antibiticos como el trimetoprim.
Feocromocitoma
I. GENERALIDADES
El feocromocitoma es un tumor neuroendocrino productor de catecolaminas originado en
las clulas cromafines de la mdula suprarrenal (80%-85% de los casos) o en los ganglios sim-
pticos extraadrenales (paragangliomas o feocromocitoma extraadrenal), la mayora de ellos
localizados en el abdomen. Es la causa del 0.1%-0.6% de los pacientes con HTA. Existen for-
mas espordicas o hereditarias, estas ltimas pueden presentarse de forma aislada o asociadas
a otros tumores endocrinos: MEN 2a y 2b, sndrome de Von Hippel-Lindau, neurofibromato-
sis tipo 1, paragangliomas familiares. Los avances diagnsticos han modificado la tradicional
regla del 10% (10% extraadreanales, 10% bilaterales, 10% familiares y 10% malignos), los
tumores extraadrenales pueden alcanzar el 20%, en el sndrome de Von Hippel Lindau y en el
MEN tipo 2 la prevalencia de tumores bilaterales es mayor del 10%; los tumores extraadrena-
les son malignos en aproximadamente un 30 %.
II. CLNICA
La presentacin es muy variable y los sntomas muy inespecficos, lo que justifica el fre-
cuente retraso en el diagnstico. La clnica ms caracterstica consiste en crisis de cefalea, su-
doracin, palpitaciones e hipertensin, los tres primeros constituyen la triada tpica y cuando
se presentan de forma simultnea proporcionan una especificidad mayor del 90%. Sin embar-
go, puede existir hipotensin ortosttica e incluso hipotensin. Algunos pacientes permanecen
completamente asintomticos durante las crisis y otros presentan manifestaciones clnicas
mnimas y se diagnostican de forma incidental por TAC o RM. Los sntomas son debidos a la
secrecin de adrenalina, noradrenalina y dopamina (Tabla IX).
III. DIAGNSTICO
A) Indicaciones:
1. De screening: Auque es un tumor infrecuente, su potencial morbimortalidad obliga a
descartarlo en determinadas situaciones clnicas, incluyendo pacientes con clnica sugestiva de
feocromocitoma, pacientes con hipertensin arterial resistente a tratamiento antihipertensivo
(especialmente en jvenes), crisis hipertensiva o shock durante anestesia, ciruga o parto, pre-
disposicin hereditaria, incidentaloma suprarrenal (hasta un 5% son feocromocitomas), crisis
de pnico sbitas. No est indicado en pacientes asintomticos con hipertensin.
2. De estudio gentico: Debera realizarse estudio gentico en aquellos pacientes diag-
nosticados antes de los 50 aos, sobre todo en nios, en el caso de tumor bilateral o extraa-
drenal o paragangliomas mltiples.
IV. TRATAMIENTO
A).-Manejo preoperatorio:
1. -bloqueo: Inicio 10-14 das antes de la ciruga
a) Fenoxibenzamina (Dybenilene). Es el frmaco ms empleado. Inicio a 5-10 mg/12 h
y aumento de 10-20 mg /da cada 2-3 das con una dosis mxima diaria de 1mg/kg de peso.
Pueden asociarse antagonistas del calcio al tratamiento en caso de mal control tensional.
b) Doxazosina (Cardurn): dosis crecientes desde 1mg hasta 16 mg /da. Para algunos
autores este frmaco produce con menor frecuencia hipotensin y taquicardia postoperatorias,
aunque son necesarios estudios adicionales que confirmen este dato.
2.-bloqueo: Puede aadirse al tercer da del inicio del -bloqueo especialmente en aque-
llos pacientes con taquiarritmias. Se suelen utilizar propanolol 40 mg tres veces al da o ate-
nolol 25-50 mg una vez al da.
Los criterios que garantizan una preparacin preoperatoria adecuada son: tensin arterial
menor de 160/90, puede existir hipotensin ortosttica siempre que la presin en bipedestacin
no sea menor de 80/45, no ms de una extrasstole ventricular cada cinco minutos, no cambios
electrocardiogrficos en el segmento ST y en la onda T.
Incidentaloma suprarrenal
El hallazgo casual de un ndulo suprarrenal incidental o incidentaloma, ocurre en el 1%
de los TAC abdominales. La mayora son benignos y no secretores (adenomas, quistes, lipo-
mas, miolipomas). Slo un 4% son malignos (carcinoma adrenal, tumor metastsico, neuro-
blastoma). En el estudio de un paciente con un incidentaloma adrenal se deben responder dos
preguntas: Es una masa hormonalmente activa?, es un tumor maligno potencialmente cura-
ble? Para responder a estas preguntas se seguirn los siguientes pasos:
res, consistencia slida; y 2. por RMN: mayor intensidad en T2. Las masas ricas en lpidos (una
atenuacin de menos de 10 unidades Hounsfield en la TAC, o una disminucin del 34% en la
intensidad de la seal en la RM) suelen ser benignas. Tambin la eliminacin del contraste
puede ayudar al diagnstico, puesto que se elimina mucho ms lentamente en las masas malig-
nas. En la gammagrafa suprarrenal los adenomas adrenales captan el istopo a diferencia de
los carcinomas y otras lesiones.
La puncin (PAAF) guiada por TAC puede ser til en pacientes con neoplasias extradre-
nales y riesgo de metstasis suprarrenales y en el diagnstico diferencial de un quiste, pero no
en tumores secretores ni para distinguir adenomas de carcinomas suprarrenales. No se debe
realizar sin hacer antes determinacin de catecolaminas en orina, por la posibilidad de desen-
cadenar una crisis si el tumor es secretor.
C) Manejo de los ndulos suprarrenales (Fig. 7): Los tumores funcionantes, indepen-
dientemente de su tamao, las masas slidas mayores de 4 cm y los quistes de contenido hemo-
rrgico (benigno o maligno) deben extirparse. Los quistes de contenido claro y los tumores
slidos no funcionantes menores de 4 cm. se deben seguir con TAC a los 3, 12 y 24 meses; si
en este intervalo de tiempo no se ha modificado su tamao, morfologa o funcionalidad se
puede interrumpir el seguimiento (no es necesario el seguimiento si la masa es rica en lpidos,
basndose en la RMN o en la TAC). Si la masa es pobre en lpidos puede ser un adenoma y
habr que realizar TAC a los 6,12 y 18 meses; si es maligna, generalmente crecer, mientras
que si es benigna mantendr su tamao. Por lo tanto, si se comprueba que ha crecido, debe ser
extirpada. Las masas menores de 4 cm deben ser observadas cuando el paciente tiene ms de
cincuenta aos. Se debe considerar la reseccin en pacientes menores de cincuenta aos. La
aspiracin con aguja fina guiada por TAC debe ser reservada para confirmar enfermedad
metastsica o si hay una alta probabilidad de neoplasia primaria.
Neoplasia Incidentaloma
primaria
conocida
Probablemente Probablement
maligna Dudosa
e benigna
PAAF
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62
Diabetes Mellitus. Hipoglucemia
Elena Garca Fernndez y
Helena Requejo Salinas. Endocrinologa y nutricin
Roberto Gonzlez Fuentes y Juan Torres Macho. Medicina Interna
I. DEFINICIN
II. CLASIFICACIN
A) Diabetes Mellitus tipo 1: Los diabticos tipo 1 presentan un dficit absoluto de secre-
cin insulnica por la destruccin, generalmente autoinmune, de las clulas beta pancreticas.
Habitualmente se manifiesta en nios y adolescentes, aunque puede aparecer hasta en la octa-
va dcada de la vida. Estos casos, (hasta un 15% de las DM diagnosticadas en mayores de 35
aos) cursan como una forma autoinmune de lenta evolucin y menor insulinopenia, recibien-
do la denominacin de LADA (Latent Autoinmune Adult Diabetes). Los pacientes diabticos
tipo 1 necesitan aporte exgeno de insulina para sobrevivir y pueden sufrir cetoacidosis. En el
85-90% de los individuos existen uno ms autoanticuerpos: anticuerpos anti clulas insula-
res (ICA), anti insulina (IAA), y otros (GAD, IA-2, IA-2b). Existe una fuerte asociacin a
determinados antgenos HLA (HLA DR/DQ). Tambin se asocia a otras enfermedades autoin-
munes como tiroiditis, Addison, vitligo o anemia perniciosa.
C) Otras: Diabetes MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young), secundaria a defec-
tos genticos en la funcin de clulas beta. Se diagnostica generalmente antes de los 35 aos.
La Diabetes Gestacional (DG) complica el 4% de los embarazos, generalmente en el tercer tri-
mestre, y se debe a la accin contrainsular de diversas hormonas gestacionales en mujeres pre-
dispuestas. La DG aumenta la morbimortalidad perinatal y es factor de riesgo para el desarro-
llo posterior de diabetes tipo 2.
III. DIAGNSTICO
de la misma, distintas de la diabetes. Debe realizarse examen del fondo de ojo en diabticos
tipo 2 en el momento del diagnstico y en diabticos tipo 1 a los 5 aos del mismo, repitien-
do los exmenes anual o bianualmente segn los hallazgos previos.
3. Neuropata diabtica: incluye la polineuropata, que puede ser de dos tipos funda-
mentales: a). sensitiva distal, que puede ser origen de lesiones cutneas por contusiones o
deformidades articulares por esttica deficiente (pie diabtico, artropata de Charcot).
Frecuentemente es dolorosa; y b). polineuropata motora proximal en miembros inferiores.
Puede manifestarse tambin en forma de mononeuropata (pares craneales, radiculalgia inter-
costal). Finalmente, debe valorarse la existencia de disautonoma incluyendo hipotensin
ortosttica, que mejora con medidas posturales, fludrocortisona alfa-agonistas, gastroparesia
que mejora con metroclopramida o eritromicina (250 mg/8 horas) o diarrea, controlable con
loperamida o tetraciclinas, si existe sobrecrecimiento bacteriano.
4. Pie diabtico: Secuela frecuente de la vasculopata y neuropata diabticas. Debe rea-
lizarse un examen peridico de los pies tanto por el propio paciente como por el mdico pro-
cediendo al tratamiento precoz de las infecciones, as como valorando la necesidad de tcni-
cas de revascularizacin.
Ventajas Inconvenientes
Mejora del control glucmico Hiperglucemia en ejercicio de alta potencia
Mejora de los factores de riesgo Hipoglucemia en ejercicio prolongado y
cardiovascular: Dislipemia (TG y colesterol tratamiento con insulina o sulfonilureas
LDL, colesterol LDL, colesterol HDL2), Agravamiento de complicaciones
Hipertensin y Obesidad microvasculares: Retinopata proliferativa,
Mejora de la resistencia a la insulina aumento de la proteinuria, Neuropata
Acondicionamiento cardiovascular perifrica (lesiones en las articulaciones y los
Aumento de la sensacin de bienestar y de la tejidos blandos), Neuropata autonmica
calidad de vida (reduccin de la respuesta cardiovascular al
ejercicio, deterioro de la respuesta a la
deshidratacin, hipotensin postural)
Agravamiento de complicaciones
macrovasculares: Isquemia miocrdica
Arritmias
2. Dieta. El objetivo es mantener el peso ideal con un aporte adecuado de nutrientes y contri-
buir al control metablico (glucemia, presin arterial, dislipemia). Si el paciente tiene sobrepeso u
obesidad los beneficios metablicos se obtienen con una disminucin del 5-10% en el peso corpo-
ral. Los alimentos para diabticos no aportan ninguna ventaja y no deben recomendarse (Fig. 1).
a) Aporte calrico. Ser aquel que permita alcanzar y mantener el normopeso y depen-
der de la edad del paciente, de su estado nutricional, de la actividad fsica y de las enferme-
dades asociadas. Se deben aportar entre 20-25 Kcal/kg, debiendo aadirse un 30, 50 y 100%
dependiendo del nivel de actividad fsica (sedentario, actividad fsica moderada o intensa).
Habra que aadir 300 Kcal/da en el embarazo, 500 Kcal/da en la lactancia y 500 Kcal/da
para aumentar 0.5 Kg el peso semanal (o restarlas para perderlo).
b) Distribucin de los nutrientes. Se recomienda la dieta por equivalencias o unidades
de intercambio (15 gr de hidratos de carbono=1 intercambio/racin). La cantidad de hidratos
de carbono es ms importante que el tipo. La respuesta glucmica a las comidas se puede ver
afectada no slo por la cantidad de hidratos de carbono sino tambin por: el ndice glucmico,
el tipo de azcares y de fibra, la existencia de grasas y proteinas en la comida y el cocinado de
los alimentos. Las dietas de bajo ndice glucmico son difciles de seguir a largo plazo y no
han demostrado ventajas. La distribucin del resto de nutrientes se muestra en la Tabla V.
TRATAMIENTO DIETTICO
OBJETIVOS
Conseguir y mantener resultados metablicos ptimos (control de la glucemia, de los
lpidos y de la hipertensin)
Prevenir, retrasar y tratar las complicaciones de la DM.
Mejorar la salud global.
Tratar las necesidades individuales de nutricin.
TRATAMIENTO DIETTICO
IMC 25 IMC 25
Peso no > 20% Peso > 20% del
Bajo peso
del deseable deseable
C) Medidas farmacolgicas.
1. Insulina
a) Indicaciones. Estar indicada en todos los DM tipo 1 y en DM tipo 2 en las siguientes
situaciones: en el momento del diagnstico si la glucemia es 270 mg/dl, si tienen mal control
glucmico a pesar de un correcto cumplimiento de la dieta y dosis mxima de 2-3 antidiabticos
orales (ADO), en situaciones de estrs (infeccin, traumatismo, ciruga, tratamiento corticoideo),
en descompensaciones hiperglucmicas agudas, en insuficiencia renal y/o heptica severas y en
diabetes secundaria a patologa pancretica.
b) Tipos de insulina (Tabla VI)
c) Modificadores de la accin de la insulina. Son varios: el tipo de insulina, tamao del
depsito subcutneo, tcnica de inyeccin, lugar de inyeccin, alteracin del flujo subcutneo.
Efectos adversos de la insulina. Los ms frecuentes son hipoglucemia, ganancia de peso, lipohi-
pertrofia y lipoatrofia.
1. Tratamiento de la DM tipo 1. Terapia insulnica intensiva
Los pacientes con DM tipo 1 tienen insulinopenia, por lo que el tratamiento con insulina es
esencial para evitar su progresin hacia catabolismo y la cetosis. La insulina se debe administrar
mediante insulinoterapia intensiva (TII). La TII distingue entre las necesidades basales, encami-
nadas a inhibir las neoglucognesis heptica y los requerimientos prandiales para estimular el con-
sumo perifrico de glucosa. Se puede administrar mediante inyecciones mltiples o bomba de
insulina (ICSI). Antes de iniciar la terapia insulnica deben recibir educacin sobre el reconoci-
miento y tratamiento de las hipoglucemias y el manejo de los das de enfermedad.
a) Clculo de la dosis inicial de insulina. Se suele insulinizar a 0.2-0.5 U/kg de peso, aun-
que la mayora acabarn requiriendo 0.6-0.7 U/kg de peso. La dosis diaria total (DTI) se distribu-
ye un 60% como insulina basal y un 40% como preprandial (bolos con las comidas) (Fig. 2).
Generalmente en el desayuno se requiere una dosis preprandial ms alta que en el resto de comi-
das. Se debe administrar la insulina basal en un sitio de absorcin lenta (muslo, nalgas), mientras
que la insulina preingesta se pondr en lugares de absorcin rpida (abdomen).
864 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Accin ultrarrpida
Aspart Novorapid
10-15 min 1-1.5 h 4-5 h
Lispro Humalog
Accin rpida
Regular Actrapid
Humulina regular 15-60 min 2-4 h 5-8 h
Humaplus regular
Accin intermedia
NPH Insulatard NPH
Humulina NPH 2.5-3.0 h 5-7 h 13-16 h
Humaplus NPH
Accin prolongada
Glargina Lantus 2-3 h No pico Hasta 30 horas
Detemir Levemir 2-3 h No pico Hasta 24 horas
Mezclas prefijadas (insulinas bifsicas)
30% Regular + 70% NPH Mixtard 30, Humaplus 30/70, Humulina 30/70
20% Regular + 80% NPH Humulina 20/80
50% Regular + 50% NPH Humulina 50/50
30% Aspart + 70% NPH Novomix 30
25% Lispro + 75% NPL Humalog mix 25
50% Lispro + 50% NPL Humalog mix 50
menos hipoglucemias nocturnas. Detemir tiene una duracin ligeramente inferior a Glargina,
por lo que pueden requerir dos dosis al da.
c) Insulina preprandial. Los ms indicados seran los anlogos de accin rpida (Aspart,
Lispro) porque controlan la hiperglucemia postprandial con menor incidencia de hipoglucemias.
3. Tratamiento insulnico de la Diabetes Mllitus tipo 2.
a) Insulina como terapia inicial. Si la glucemia plasmtica en el momento del debut es
270 mg/dl se recomienda iniciar tratamiento con insulina durante dos-cuatro semanas para
corregir la glucotoxicidad, con lo que aumentar tanto la secrecin como la sensibilidad a la
insulina, permitiendo posteriormente cambiar el tratamiento a ADO cuando la glucemia basal
sea < 130 mg/dl.
b) Insulina combinada con ADO. Cuando el paciente no se controla adecuadamente con
frmacos orales, se aadir al tratamiento una dosis de 10 U de NPH al acostarse, o de Glargina
predesayuno. En caso de que tome dos frmacos orales se debe mantener la metformina y sus-
pender el otro.
c) Insulinizacin en monoterapia. Cuando persiste la hiperglucemia a pesar de la modi-
ficacin anterior se debe suspender los ADO y comenzar con insulina en monoterapia. Se
puede utilizar insulina dos veces al da: La insulinizacin se har a 0.2 U/kg/da si reciba sul-
fonilureas o a 0.3 U/kg/da si reciba metformina. Si existe mucha sintomatologa (cetonurias
positivas, prdida de peso, polidipsia) se debe sospechar una insulinopenia severa e insulinizar
a 0.5 U/kg/da. Las necesidades de insulina finales suelen ser de 0.3-0.7 U/kg/da y aumentan
con la progresin de la enfermedad, pudiendo llegar a 1.5 U/kg/da en obesos. Aunque se suele
fraccionar la dosis en 2/3 partes antes del desayuno y 1/3 parte antes de la cena, los DM tipo
2 necesitarn dosis mayores en la cena. Se puede tambin utilizar insulina Glargina o Detemir
una vez al da. La dosis ser un 80% de la dosis calculada de NPH. La TII se introducir cuan-
do adems de la hiperglucemia preprandial exista hiperglucemia postprandial. Dado que estos
pacientes suelen ser de edad avanzada se puede facilitar la terapia (menor nmero de inyec-
ciones) administrando 2 dosis (predesayuno, precena) de mezclas prefijadas de insulina, estan-
do especialmente indicada las mezclas de insulina intermedia con ultrarrpida (Novomix 30,
Humalog mix 25).
d) Modificacin de la pauta de insulina. a) realizar los ajustes si las alteraciones no se
deben a modificaciones puntuales de la dieta, el ejercicio y los horarios y siempre que la alte-
racin se repita dos o ms das, no teniendo en cuenta la hiperglucemia despus de una hipo-
glucemia y s la hipoglucemia. b) modificar un parmetro y esperar 48-72 h para ver los efec-
tos; c) seguir un orden de modificacin: evitar las hipoglucemias, modificar la dosis de insuli-
na (10%), si la insulina no es modificable, modificar el tiempo entre inyeccin e ingesta (10-15
min), los hidratos de carbono (10 gramos), la zona de inyeccin (usar una zona ms rpida o
lenta segn el caso) o los horarios.
glucemias. En su eleccin debera tenerse en cuenta: inicio de accin, vida media, metabolizacin,
va de eliminacin y contraindicaciones (Tabla VII). Debera evitarse el uso de sulfonilureas en
aquellos pacientes con predisposicin a padecer hipoglucemia (ancianos, disfuncin renal, omisin
de la ingesta), especialmente las de vida media larga, metabolitos activos y eliminacin renal.
Dieta+ejercicio
no si
Sulfonilurea o Metformina o
Glidina sobrepeso Glitazona
Criterios de
insulinizacin*
Insulina en Metformina Aadir tercer
monoterapia +insulina frmaco (Met+
SU+glitazona)
Nombre Efectos
Frmaco Dsis (mg) Contraindicaciones
comercial secundarios
SULFONILUREAS
Glibenclamida Daonil 5mg, 2,5-15 mg/dia Hipoglucemia Enf renal o heptica severa
Euglucn 5mg en 1-3 tomas (ms frecuentes y Gestacin
Norglicem 5mg prolongadas con DM tipo 1 o diabetes
glibenclamida) pancretica
Glicazida Diamicrn 80 mg 40-240 mg/da Ganancia de peso
Uni-diamicrn en 1-3 tomas
30 mg
Amaryl 2,4 mg 30-120 mg /da
Ronane 2,4 mg 1mg-8mg /da
Glimepirida Glibenese 5mg
Minodiab 5mg 2,5-20 mg/da
Glipizida Glurenor 30 mg en 1-3 tomas
15-120 mg/da
Gliquidona en 1-3 tomas
SECRETAGOGOS
Repaglinida Novonorm 0.5, 0,5-4mg 3 Hipoglucemia Enf heptica o renal
1 y 2 mg veces al da con menor severas
Nateglinida Prandin 0.5, 1 frecuencia que
y 2 mg sulfonilureas
Starlix 60, 120 60-120 mg 3 Ganancia de peso
y 180 mg veces al da menos
significativa
INHIBIDORES
-GLUCOSIDASA
Acarbosa Glucobay 50-100mg 3 Gastrointestinales Colon irritable
veces al da
Miglitol Diastabol 50-100mg 3
veces al da
BIGUANIDAS
Metformina Dianben 850 mg comp/12
1/2 Gastrointestinales Insuficiencia renal
horas hasta 1 , acidosis lctica Estados de hipoxia o
comp/8h riesgo de acidosis lctica
(insuficiencia respiratoria,
spsis)
Enf agudas graves, ciruga
mayor.
GLITAZONAS
Rosiglitazona Avandia 4 y 2-8 mg una vez Hepatotoxicidad: Enfermedad heptica
8 mg al da Ganancia de peso activa
Pioglitazona Actos 15 y 15-45 mg una Insuficiencia Clase funcional III-IV
30 mg vez al da cardica NYHA
Diabetes Mellitus. Hipoglucemia 869
A) Patognesis. Tanto la CAD como el SHH son el resultado de una deficiencia absoluta o
relativa de insulina, un exceso de hormonas contrarreguladoras (cortisol, catecolaminas, GH, glu-
cagn) y una activacin del sistema inmune (TNF, IL1, IL6, etc). El dficit absoluto de insulina
(como en la DM tipo 1) estimula la glucgenolisis y neoglucognesis heptica y la liplisis en adi-
pocitos con liberacin de cidos grasos que van al hgado para generar cuerpos cetnicos (B-hidro-
xibutirato y acetoacetato) y acidosis. Cuando el dficit insulnico es relativo (como en la DM tipo
2) existe suficiente insulina como para evitar la liplisis y la cetognesis. En todos los casos se
debe buscar el factor precipitante (Tabla IX), si bien hasta en el 10% de CAD no se encuentra.
B) Diagnstico
1. Manifestaciones clnicas
La hiperglucemia, la hiperosmolaridad, la diuresis osmtica y la cetoacidosis (en la CAD)
son las responsables de la clnica (Tabla X).
a) CAD. El cuadro clnico clsico consiste en poliuria, nicturia, polidipsia, polifagia, prdi-
da de peso, deshidratacin, dolor abdominal difuso, astenia y vmitos (25%) que suelen estar pre-
sentes durante < 24 horas. Puede existir hematemesis tpicamente en posos de caf por gastri-
tis hemorrgica. El dolor abdominal est relaccionado con la severidad de la acidosis, pero otras
posibles etiologas deben ser investigadas si el dolor persiste tras su correccin.
b) SHH: Tiene una duracin media de unos 2 a 3 das. Comienza con una historia de hiper-
glucemia descontrolada (poliuria, polidipsia, astenia y visin borrosa...) que se sigue de sntomas
relacionados con la deshidratacin y con la hiperosmolaridad (alteracin del nivel de conscien-
cia). Pueden presentar cualquier tipo de focalidad neurolgica. No suelen existir nauseas, vmi-
tos ni dolor abdominal. Todo dolor abdominal en un SHH debe ser investigado para descartar
procesos patolgicos subyacentes (trombosis mesentrica, pancreatitis...).
2. Exploracin fsica.
a) CAD. a.1. Signos de deshidratacin: disminucin de la turgencia de la piel, sequedad de
mucosas, presin venosa yugular baja, hipotensin, taquicardia, etc.. a.2. Signos de acidosis:
fetor cetsico (aliento con olor a manzana), dolor torcico por agotamiento de los msculos acce-
sorios y respiracin de Kussmaul (taquibatipnea con respiraciones profundas). Esta se correla-
ciona con el grado de acidosis apareciendo cuando el pH es menor de 7.2 y pudiendo desapare-
cer con pH<6.9 por depresin del centro respiratorio bulbar, lo cual implica un pronstico omi-
noso. La temperatura corporal ser normal o baja como consecuencia de la vasoconstriccin
perifrica originada por la deplecin de volumen. Por tanto, una temperatura normal no descarta
infeccin. La hipotermia es un dato de mal pronstico.
b) SHH. La exploracin fsica es similar a la de la CAD pero sin fetor cetsico ni respira-
cin de Kussmaul, con ms deshidratacin y mas afectacin del nivel de consciencia. En ambos
casos se deben buscar signos fsicos que nos orienten hacia el factor desencadenante.
3. Datos de laboratorio
De forma inmediata se realizar una glucemia capilar que estar elevada (en el glucmetro
aparecer HI cuando sea mayor de 500 mg/dl) y unos cuerpos cetnicos (cc) en orina
(Ketostix o Acetest).La medicin de cc en orina puede dar falsos negativos o ser slo dbil-
mente positiva dado que las tiras urinarias de nitroprusiato slo detectan acetoacetato y el cc pre-
dominante en la CAD es el B-hidroxibutirato. Con la correccin de la acidosis el B-hidroxibuti-
rato se convierte en acetoacetato, aumentando su deteccin en orina. Por ello la persistencia de
una fuerte reaccin cetsica con mejora clnica y analtica es muy frecuente y ser un dato posi-
tivo. Un modo indirecto de desenmascar la cetonuria consiste en aadir a la orina unas gotas de
perxido de hidrgeno (agua oxigenada) el cual convertir el B-hidroxibutirato en acetoacetato.
Los medicamentos que contienen grupos sulfidrilo (captopril, penicilamina, mesna....) interac-
cionan con el nitroprusiato, produciendo una cetonuria falsamente positiva. Una alternativa no
disponible en todos los hospitales consiste en medir directamente el B-hidroxibutirato en sangre
(Optium Medisense). Los datos iniciales deben ser confirmados mediante analticas completas.
a) Bioqumica. Glucosa. Ser mayor de 250 mg/dl en la CAD y de 600 mg/dl en el SHH
(frecuentemente excede los 1000 mg/dl). En la insuficiencia renal terminal puede exceder los
1500 mg/dl. En la CAD puede ser menor de 250 mg/dl en casos de pacientes que se hayan
inyectado insulina previamente, y en casos de acidosis ceto-lcticas alcohlicas. Osmolaridad
plasmtica efectiva (OPE) (Tabla XI). Estar elevada (rango de normalidad: 275-295
mOsm/L). Las alteraciones neurolgicas comienzan a partir de una OPE > 320 mOsm/L y se
llega al coma con una OPE >340 mOsm/L. Sodio. Generalmente est disminudo por dilucin
con agua intracelular debido a la hipertonicidad del plasma o por hiperlipemia severa, pero
puede estar elevado cuando existe una gran prdida urinaria de agua. Por ello siempre se debe
calcular el sodio corregido (Tabla XI). Potasio y fsforo. Generalmente estarn aumentados,
si bien su concentracin corporal total estar depleccionada. Para conocer el nivel de potasio
sin la acidosis presente se puede utilizar una frmula de correccin (Tabla XI). Con el trata-
miento insulnico y la sueroterapia disminuyen sus valores desenmascarndose entonces la
hipopotasemia y la hipofosfatemia. Amilasa plasmtica. Puede estar elevada en ausencia de
Diabetes Mellitus. Hipoglucemia 871
pancreatitis aguda, siendo de origen salival. Si se acompaa de elevacin de lipasa habr que
descartar una pancreatitis. Otras. Existir elevacin de: las protenas y el BUN por la deshi-
dratacin; de las transaminasas y la LDH por la infiltracin grasa del hgado; de la creatinina
por una interferencia en el mtodo analtico con los cuerpos cetnicos y por deshidratacin. La
CPK puede estar tambin elevada obligando a descartar un IAM silente.
b) Gasometra arterial basal: en la CAD existir una acidosis metablica con anion
GAP positivo y una disminucin concomitante del pCO2 debido a la hiperventilacin. El pO2
debe ser alto por la misma razn; valores subnormales del pO2 indican una patologa pulmo-
nar concomitante. El bicarbonato puede ser engaosamente ms alto de lo esperado en caso de
acidosis respiratoria por patologa pulmonar concomitante. El pH puede ser engaosamente
ms alto de lo esperado en caso de vmitos y de diurticos tiazdicos (alcalosis metablica con-
comitante). El SHH puede tener un pH ligeramente bajo y un anion GAP algo elevado en rela-
cin con la deshidratacin, la insuficiencia renal y el aumento de cido lctico.
C) Tratamiento
Los pasos del tratamiento son los siguientes: a) Canalizar va venosa perifrica. Drum o
va venosa central en casos de edad avanzada o cardiopata. b) Sonda nasogstrica para dismi-
nuir el contenido gstrico que est generalmente aumentado en la CAD, y de esa manera evi-
tar la posibilidad de vmito y aspiracin. c) Monitorizacin clnica estricta. Se realizar balan-
ce hdrico riguroso (diuresis horaria), colocando sonda Foley si hay incontinencia o para cuan-
tificar mejor la diuresis horaria, peso al ingreso y cada 6-12 h (si es posible); presin arterial,
frecuencia cardiaca, respiracin y estado mental cada 1-2 h; temperatura cada 4-8 horas. d)
Monitorizacin analtica estricta (Tabla XIII).
en el SHH se reducir la tasa de infusin insulnica a la mitad (0.05 U/Kg/h). Cuando el paciente
tenga un pH arterial normal y tolere la ingesta oral, se pasar a insulina regular subcutnea cada 6
horas ajustada segn las glucemias (por razones prcticas es mejor hacerlo la maana siguiente al
ingreso). La primera dosis subcutnea (4-10 U) se administrar dos horas antes de suspender la
infusin intravenosa. A la vez se iniciar una dieta blanda repartida cada 6 horas a base de hidra-
tos de carbono sin grasas y con abundantes lquidos (fruta, purs, pan y zumos). Si la tolerancia es
completa se reiniciar adems su insulina de accin prolongada (NPH, Glargina, Detemir) a su
dosis habitual o si es un debut se calcular la dosis a administrar.
b) Insulina subcutnea (SC)/intramuscular (IM). En casos extremos en que no se pueda
coger una va venosa, se puede utilizar insulina SC o IM pero en dosis mas altas que la endove-
nosa, recordando que la absorcin por via IM es mejor que la SC en estas condiciones. Est con-
traindicado en hipotensos, deshidratacin importante y coma.
3. Potasio. La hipopotasemia que puede aparecer tras el tratamiento insulnico y la rehidra-
tacin puede causar arritmias ventriculares. El primer litro de SSF hay que administrarlo limpio
hasta que se compruebe la diuresis y se reciban los resultados de laboratorio. En cuanto los nive-
les de potasio bajen a valores 5.5 mEq/l se debe agregar KCl en concentraciones de 20 a 40 mEq/l
(ver Fig. 4) al suero salino hipotnico (0.45%) (no al SSF). No se recomiendan soluciones de fos-
fato potsico por el riesgo de hipocalcemia, y la hipercloremia posible con la administracin de
KCl no tiene relevancia clnica. Durante las primeras doce horas generalmente se administran 150-
250 mEq de potasio.
}
SS 0.45%
SS al 0.45% en Y (150-250 ml/h)
1.000 ml/h: 2 horas La mitad como SS
500 ml/h: 3 horas 0.45% y la otra mitad
250 ml/h: 6 horas SS al 0.45%
como SG5%
D) Complicaciones
Las ms frecuentes estn asociadas con el tratamiento (hipoglucemia e hipopotase-
mia). Complicaciones menos comunes son: 1) Fenmenos trombticos (isquemia miocr-
dica, cerebral, mesentrica, CID) y emblicos (TEP) en los SHH. 2) Edema cerebral.
Ocurre ms frecuentemente en pacientes menores de 20 aos (sobre todo en nios). Se pre-
senta a las 4-12 horas de iniciar el tratamiento con sntomas de hipertensin intracraneal
(cefalea, alteracin del nivel de conciencia) o con un empeoramiento del nivel de cons-
ciencia tras una mejora inicial. La sobrehidratacin y la correccin demasiado rpida de la
hiperglucemia son factores de riesgo para desarrollarlo. Se confirma mediante CT craneal.
El tratamiento consiste en manitol IV e hiperventilacin, que para lograr el mximo efecto
deben ser iniciados en los primeros 10 minutos del deterioro neurolgico. La eficacia de la
dexametasona y la furosemida no ha sido establecida. El mejor tratamiento es la preven-
cin: a) reposicin gradual del dficit de agua, b) evitar la administracin de bicarbonato a
no ser que sea estrictamente necesario.3) Sobrecarga de volumen con ICC. 4). Sndrome de
distress respiratorio del adulto. 5) Dilatacin gstrica aguda (CAD). Se presenta como dis-
tensin gstrica, es potencialmente letal y su tratamiento consiste en la colocacin de una
sonda nasogstrica y metoclopramida 10 mg IV cada 6 horas. 6) Acidosis lctica. Se origi-
na como consecuencia de la deshidratacin, la mala perfusin hstica y la infeccin. Se
debe sospechar ante la falta de correccin de la acidosis metablica y del anion GAP con
tratamiento correcto.
E) Prevencin.
Todo paciente debe saber evitar la cada en cetoacidosis. En caso de infeccin o estrs
se debe determinar la glucemia capilar y la cetonuria varias veces al da para ajustar la insu-
lina. Nunca debe suspender la insulina, an en casos de vmitos. Si existe disminucin de
la ingesta se deben tomar lquidos azucarados para garantizar el aporte de hidratos de car-
bono y agua. Si existe deterioro del estado general con vmitos persistentes y cetonuria
positiva, el paciente debe ser remitido al hospital.
La metformina debe ser suspendida a menudo en el paciente hospitalizado por el riesgo poten-
cial de acidosis lctica (ciruga mayor, anestesia general, procesos radiolgicos con contraste
i.v., insuficiencia respiratoria,...) c) Las tiazolidinedionas se utilizarn con precaucin en
pacientes con riesgo de ICC.
b) DM tipo 1 y DM tipo 2 en tratamiento con insulina: (Fig. 5): cuando el paciente regre-
se de la ciruga, determinar glucemia capilar y administrar insulina subcutnea segn una escala
deslizante, una vez que el enfermo tolere reiniciar pauta previa.
2. Ciruga mayor.
Se trata de omitir la dosis habitual de insulina matutina subcutnea, o ADO e iniciar pauta de
insulina i.v. Existen dos mtodos principales: a) administracin de infusin combinada de glu-
cosa, insulina y potasio. La principal limitacin de este mtodo la poca flexibilidad para cambiar
la velocidad de infusin de glucosa o insulina. Por ejemplo aadir a 500cc de suero glucosado al
10% 14 u de insulina regular con 10 mEq de potasio, iniciar infusin a 1cc/h y ajustar segn glu-
cemia capilar. b) infusin de glucosa e insulina en bolsas separadas. permite ajustar ambas infu-
siones por separado segn los niveles de glucemia capilar: solucin de 500cc de SSF con 50 uni-
dades de insulina y solucin de suero glucosado al 5% con bomba de infusin. En los pacientes con
riesgo de sobrecarga de volumen puede utilizarse glucosa al 10% en vez de glucosa al 5% (Tabla
XVII). Las soluciones de electrolitos se administran en la solucin de glucosa o por separado.
La glucemia capilar debe determinarse cada hora y en las primeras horas del postopera-
torio, cuando se consiga un buen control glucmico, cada 2-4h. Una vez reanudada la ingesta
se retomar la pauta de insulina subcutnea, no se suspender la insulina i.v hasta dos horas
despus de iniciar la insulina va s.c.
Diabetes Mellitus. Hipoglucemia 877
IX. HIPOGLUCEMIA
C) Diagnstico.
1. Sindrmico. El cuadro clnico depende de la severidad, tiempo de evolucin y la
velocidad de instauracin de la hipoglucemia adems de los niveles previos de glucemia.
Las manifestaciones clnicas dependen de dos mecanismos principalmente: 1) estimulacin
del sistema nervioso autnomo, que produce sudoracin, temblor, nerviosismo, debilidad,
palpitaciones y hambre. 2) neuroglucopenia que produce disfuncin del SNC y suele estar
asociada a hipoglucemias persistentes, severas o de instauracin lenta, cursa con cefalea,
confusin, irritabilidad, somnolencia, e incluso dficits neurolgicos focales, convulsiones
y coma. En pacientes diabticos con disfuncin autonmica o en tratamiento con -blo-
queantes los sntomas autonmicos pueden ser mnimos o estar ausentes predominando los
sntomas neurolgicos.
2. Etiolgico.
a) Anamnesis. Se debe valorar la ingesta de frmacos, alcohol, la presencia de enfer-
medades concomitantes y el ejercicio intenso. En pacientes diabticos se debe interrogar
sobre una posible disminucin de la ingesta, aumento del ejercicio y cambios en la dosifi-
cacin o medicaciones recientes.
b) Pruebas complementarias.
b1. Datos de laboratorio. Ante todo paciente con sospecha de hipoglucemia se debe
determinar la glucemia capilar. El diagnstico bioqumico definitivo se realiza en plasma
venoso. Ambas determinaciones ofrecen valores un 15% inferiores al valor real. Se deben
realizar pruebas de funcin heptica, renal, tiroidea y suprarrenal y recoger muestras para
la determinacin de insulina, pptido C y niveles de sulfonilureas para descartar hipoglu-
cemia facticia. Si no aparecen episodios espontneos de hipoglucemia se realizar:
b2. Test del ayuno prolongado durante 72 horas. para confirmar el diagnstico,
estudiar el mecanismo de la hipoglucemia y detectar la presencia de hiperinsulinismo end-
geno. Consiste en un ayuno de 48 a 72 hora, detenindose la prueba con la aparicin de sn-
tomas asociados a glucemias inferiores de 45mg/dl; cuando se alcanza una glucemia
<40mg/dl sin sntomas o a las 72 horas si no ha ocurrido nada de lo previamente mencio-
nado. Se deben extraer muestras de sangre cada 6 horas y al detener la prueba para deter-
minar los niveles plasmticos de glucosa, insulina y pptido C. Insulinemias >6microUI/ml
y pptido C>200pmol/l son sugestivos de hiperinsulinismo endgeno.
Diabetes Mellitus. Hipoglucemia 879
b3. Prueba de comida mixta. Se utiliza en pacientes en los que los sntomas aparecen sola-
mente despus de las comidas (4 o 5 horas) y en pacientes con prueba del ayuno negativa. Se admi-
nistra una comida similar a la que ingiere habitualmente el paciente; si durante las cinco horas
siguientes aparecensntomas con glucemia <50mg/dl se considera positiva.
D) Tratamiento.
Ante la sospecha clnica incluso no confirmada o la deteccin de hipoglucemia est indi-
cado iniciar tratamiento ante el riesgo vital para el paciente.
1. Tratamiento inmediato. Si el nivel de conciencia permite la ingesta oral y el nivel de
hipoglucemia no es muy severo, est indicado iniciar tratamiento por va oral con alimentos
ricos en hidratos de carbono como fruta, leche, zumos, agua azucarada o galletas, asegurando
un buen aporte de hidratos de carbono las siguientes 24 horas. Si existe deterioro del nivel de
conciencia o la hipoglucemia es severa se debe utilizar la va intravenosa utilizando 20-40 ml
de glucosa al 50% (Glucosmon). Una alternativa especialmente en el medio extrahospitalario
es la administacin de 1mg de glucagn i.m o s.c, que acta en pocos minutos y su efecto cesa
en una hora. Puede ser inefectivo en las hipoglucemias con deplecin de glucgeno. La mejo-
ra debe ser clara en menos de 10-15 minutos, si no es as, se debe repetir la dosis de glucosa
intravenosa o glucagn. En caso de hipoglucemia de difcil recuperacin se pueden adminis-
trar 100 mg de hidrocortisona (Actocortina) i.v cada 6-8 horas. Si persiste la clnica neurol-
gica tras 30 minutos de la normalizacin de la glucemia se deben descartar otras alteraciones
metablicas, dficits neurolgicos o un coma posthipoglucmico por edema cerebral. Si exis-
te hipoglucemia persistente a pesar del tratamiento, el enfermo no tolera por va oral o se pre-
vee que la causa de la hipoglucemia va a persistir en el tiempo (antidiabticos orales) se debe
infundir duero glucosado al 10-20% durante 24-72 horas para evitar recaidas. En pacientes con
hipoglucemia secundaria a alcohol o con datos de desnutricin se debe administrar tiamina i.v
previo al inicio de tratamiento con glucosa para prevenir una posible encefalopata de
Wernicke.
2. Tratamiento etiolgico. Si se llega al diagnstico de la causa subyacente, sta debe ser
corregida: eliminacin de frmacos o alcohol, ciruga en el insulinoma, tratamiento sustitutivo
en los dficits endocrinolgicos. En los pacientes diabticos, lo ms frecuente es el exceso de
dosificacin por lo que se debe disminuir discretamente la dosis de insulina y realizar un con-
trol mdico estricto, asegurando una ingesta adecuada.
BIBLIOGRAFA
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63
Alteraciones del metabolismo
del calcio, fsforo y magnesio.
Osteoporosis.
Mara Cuadrado Fernndez. Medicina Interna
Elena Garca Fernndez. Endocrinologa
Ana Igarzabal Jorqui y Virginia Gracia Lorenzo. Medicina Interna
I. HIPERCALCEMIA
paratiroidismo primario no suelen sobrepasar los 11,5 mg/dl y los enfermos se mantienen asin-
tomticos. Asimismo, es necesario recoger en la anamnesis si el paciente sigue tratamiento con
algn frmaco hipercalcemiante (tiazidas, litio, vitamina A o D, teofilina...).
Debe determinarse la concentracin plasmtica de fsforo. Este in es muy importante
para el diagnstico diferencial, ya que en las hipercalcemias mediadas por PTH o PTHrP suele
estar disminudo por eliminacin renal y suele encontrarse normal o elevado en las mediadas
por vitamina D o por enfermedad renal. Es necesaria tambin la determinacin de la calciuria,
generalmente elevada por aumento de la carga filtrada, pero disminuda (valores inferiores a
100 mg/d) en la hipercalcemia hipocalcirica familliar, el tratamiento con tiazidas y en el sn-
drome leche-alcalinos.
Se determinar igualmente la PTH: una PTH intacta mayor de 20-25 pg/ml o inadecua-
damente normal para el grado de hipercalcemia es indicativa de hiperparatiroidismo primario
(en ausencia de toma crnica de litio). Una PTH adecuadamente suprimida (<20 pg/ml) debe
hacer pensar en otra causa y, por frecuencia, en una neoplasia. La determinacin de PTH lleva
al diagnstico en el 99% de los pacientes, pero si pese a ello no se ha establecido el diagns-
tico, se deben determinar los valores de PTHrP (si se encuentran elevados confirman el diag-
nstico de hipercalcemia humoral maligna) y de vitamina D (elevados en las enfermedades
granulomatosas, el linfoma y la intoxicacin por vitamina D).
II. HIPOCALCEMIA
Se define como la presencia de un calcio inico inferior a 4,75 mg/dl o un calcio total
menor de 8,5 mg/dl. El calcio total se debe corregir siempre en funcin de la albmina.
Puede existir hipocalcemia sintomtica con un calcio total normal como ocurre en las
situaciones en las que aumenta la unin del calcio inico a la albmina (alcalosis respirato-
ria aguda). Al contrario, puede existir un calcio total bajo con un calcio inico normal (falsa
hipocalcemia) en situaciones de hipoalbuminemia. El uso de ciertos contrastes radiolgicos
con gadolinio (Gadodiamide, Gadoversetamida), por ejemplo en la resonancia magntica
nuclear, puede ocasionar una falsa hipocalcemia entre 6 y 10 horas despus de su adminis-
tracin por interferencia con el mtodo colorimtrico de determinacin del calcio.
D) Tratamiento:
1. Tratamiento inmediato: Si existe hipocalcemia sintomtica leve la reposicin se realiza-
r por va oral aumentando la ingesta oral de calcio (> 3-4 g/da). Cuando la hipocalcemia sinto-
mtica sea gave (tetania latente o manifiesta, convulsiones, arritmias...) se administrar 1-2 g de
glucobionato clcico (GC) al 10% (Calcium Sandoz amp 5 ml, 45 mg, 2 mEq) (2-5 ampollas
diludas en 100 ml de suero glucosado al 5%) en 10-20 minutos (no ms rpido porque puede oca-
sionar disfuncin sistlica). Si la causa persiste, se diluirn 5-9 ampollas en 500 ml de SS o suero
glucosado al 5% y se infundirn a un ritmo lento (0.5-1.5 mg/kg/h) durante 6-8 horas. Nunca se
aadir bicarbonato o fosfato a la infusin. Durante la administracin del glucobionato clcico es
recomendable tener al paciente monitorizado y hacer controles analticos cada 4-6 horas. El obje-
tivo ser mantener el calcio plasmtico total entre 8 y 9 mg/dl. En caso de hipocalcemias resis-
tentes al tratamiento durante 24 horas (sospecha clnica de hipomagnesemia con hipoparatiroidis-
mo secundario) se puede administrar 2 g (16 mEq) de sulfato de magnesio (Sulmetin Iny Simpl
amp 10 ml, 148 mg, 12 mEq) a pasar en 10-20 minutos diludos en 100 ml de suero glucosado al
5%, seguido de 1 g/hora hasta alcanzar una concentracin srica de magnesio de 0,8 mEq/l. La
administracin de magnesio puede iniciarse de forma emprica, antes de conocer si existe real-
mente hipomagnesemia, siempre que la funcin renal sea normal. En alcohlicos y pacientes con
malabsorcin crnica con hipocalcemia resistente puede ser necesaria la administracin de mag-
nesio, aun presentando una concentracin srica normal (deplecin de magnesio normomagnes-
mica). En el caso de hipocalcemias por hiperfosfatemia por destruccin tisular, el tratamiento es
distinto ya que ir encaminado a corregir la hiperfosfatemia (ver Alteraciones del metabolismo
del fsforo).
2. Tratamiento de mantenimiento: De forma concomitante al tratamiento inmediato de la
hipocalcemia sintomtica se debe iniciar tratamiento oral con calcio (1-2 g/da) y vitamina D. En
el hipoparatiroidismo el objetivo ser mantener el calcio total en el lmite bajo de la normalidad
(8.0-8.5 mg/dl). Si existe una calcemia inferior a 8,5 mg/dl junto con hipercalciuria se debe res-
tringir el sodio e iniciar tratamiento con tiazidas.
a) Preparados de calcio: Carbonato clcico (Caosina sobr 2.5g; Fortical comp 1250 mg;
Mastical comp 1260 mg); glucobionato clcico (Calcium Sandoz amp 687,5 mg/5 ml); asocia-
cin de carbonato y glucobionato clcico (Calcium Sandoz Forte ).
888 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Hipocalcemia
Normal Bajo
S Tto. HC
Pseudohipocalcemia Tetania
aguda
No
Hipoalbuminemia Contrastes
radiolgicos con Anamnesis
gadolinium Exploracin fsica
P, Mg, PTH Pancreatitis
Sepsis
S S. shock txico
Causa obvia Transfusiones
Frmacos
No
Hipocalcemia- Bajo o
Normal Hipomagnesemia
normomagnesmica alto
Mg Hipermagnesemia
PTH
Alta
Normal o baja
Enfermedad renal
Fsforo Alto Hipoparatiroidismo
Destruccin tisular
Pseudohipoparatiroidismo
Normal
o bajo
I. HIPERFOSFATEMIA
B) Diagnstico:
1. Manifestaciones clnicas (Tabla IV): La repercusin clnica de la hiperpotasemia
aguda grave es secundaria principalmente a la precitacin del fsforo en forma de fosfato cl-
cico (lo cual se produce cuando el producto calcio x fsforo es >70) y a la hipocalcemia secun-
daria, de manera que pueden aparecer tetania, crisis comiciales, arritmias (incluso taquicardia
ventricular polimorfa y torsade de pointes secundaria a prolongacin del QT), nefrocalcinosis
acelerada (con fallo renal secundario, hiperpotasemia, hiperuricemia y acidosis metablica) e
incluso calcificaciones pulmonares, cardiacas, corneales y en piel. En caso de insuficiencia
renal, se produce una hiperfosfatemia crnica que est en relacin con el desarrollo de hiper-
paratiroidismo secundario y osteodistrofia renal.
C) Tratamiento:
1. Hiperfosfatemia aguda: La gravedad de la hiperfosfatemia aguda depende de la hipo-
calcemia acompaante, de manera que la hidratacin con suero salino aumenta la eliminacin
renal del fsforo, pero puede disminuir tambin la calcemia. La excrecin de fosfato puede
aumentar tambin con la administracin de inhibidores de la anhidrasa carbnica (acetazola-
mida a dosis de 15 mg/kg/4h) aunque en caso de hiperfosfatemia grave, especialmente si se
acompaa de insuficiencia renal e hipocalcemia, se debe considerar hemodilisis precoz. En
cualquier caso es fundamental el tratamiento etiolgico del proceso causal.
2. Hiperfosfatemia crnica: El objetivo del tratamiento de la hiperfosfatemia crnica
debe ser mantener una fosfatemia entre 3,5 y 5,5 mg/dl y un producto calcio-fsforo inferior a
55. Dicho tratamiento se basa en dos puntos: restriccin diettica de productos ricos en fsfo-
ro (principalmente carnes y productos lcteos) y tratamiento con frmacos quelantes del fs-
foro. Actualmente se dispone de los siguientes quelantes del fsforo:
a) Quelantes con calcio: Presentan como principal efecto adverso la hipercalcemia, por
lo que su uso requiere monitorizacin de calcemia y fosfatemia, para mantener el calcio < 11
mg/dl y el producto calcio-fsforo <55; los principales quelantes con calcio son el carbonato
clcico (Caosina sobres de 2,5 g que equivalen a 1000 mg de calcio elemento-; Mastical
Alteraciones del metabolismo del calcio, fsforo y magnesio. Osteoporosis 891
II. HIPOFOSFATEMIA
B) Diagnstico:
1. Manifestaciones clnicas: Las principales manifestaciones clnicas de la hipofosfate-
mia se recogen en la Tabla VI. Dichas manifestaciones aparecen habitualmente con fosfatemias
inferiores a 1 mg/dl, y se deben a un descenso de ATP y 2,3-DPG intracelular, lo que condi-
ciona un defecto en el metabolismo energtico celular.
C) Tratamiento:
1. Hipofosfatemia moderada (1-2,5 mg/dl): Habitualmente es asintomtica y suele
responder al tratamiento de la causa subyacente. Si a pesar de ello persiste, es sintomtica
o si se debe a prdidas crnicas, debe tratarse con suplementos orales en forma de fosfato
sdico o fosfato potsico (habitualmente se requieren entre 2 y 3,5g/da repartidos en 3
dosis). El principal efecto secundario es la diarrea, y deben controlarse las cifras de fsfo-
ro, calcio y creatinina hasta ajustar la dosis. Como alternativa, la leche de vaca es una buena
fuente de fsforo, aportando 1 mg de fsforo por ml de leche.
2. Hipofosfatemia grave (<1mg/dl): Suele requerir tratamiento intravenoso, especial-
mente en pacientes con sntomas graves derivados de la hipofosfatemia. Inicialmente deben
administrarse entre 2,5 y 5 mg/kg de fosfato en 500 cc de suero salino fisiolgico en 6
horas, pudiendo repetirse nuevamente la dosis segn la persistencia de los sntomas y el
grado de hipofosfatemia. Es necesario vigilar los niveles de calcio, fsforo y potasio duran-
te la reposicin. La reposicin intravenosa de fosfato puede producir hipocalcemia, calcifi-
caciones metastsicas, hiperpotasemia (por la administracin de fosfato combinado con
potasio), hipernatremia, acidosis metablica o hiperfosfatemia. El riesgo de aparicin de
estos efectos secundarios aumenta segn aumenta la velocidad de reposicin.
Alteraciones del metabolismo del calcio, fsforo y magnesio. Osteoporosis 893
I. HIPERMAGNESEMIA
Se define como una concentracin srica de magnesio mayor de 2,0 mEq/l (2,4 mg/dl).
C) Tratamiento: La mayora de los casos podran prevenirse. Los pacientes con insufi-
ciencia renal avanzada no deben recibir medicaciones que contengan magnesio y los que estn
recibiendo aportes de magnesio por va parenteral (p.ej.nutricin parenteral) deben ser moni-
torizados frecuentemente. Si el paciente tiene una funcin renal normal, la supresin del apor-
te de magnesio ser suficiente para recuperar unos valores plasmticos normales. Si existe
insuficiencia renal avanzada se debe realizar hemodilisis o dilisis peritoneal (tarda al menos
una hora en comenzar a bajar el magnesio). Si existen alteraciones de la conduccin AV se
debe administrar glucobionato clcico al 10% (Calcium Sandoz. amp 5 ml) (10-20 ml i.v
894 Manual de diagnstico y teraputica mdica
II. HIPOMAGNESEMIA
Se define como una concentracin srica de magnesio menor de 1,4 mEq/l (1,7 mg/dl).
Osteoporosis
I. DEFINICIN
II. ETIOPATOGENIA
Tabla IX. Factores de riesgo que condicionan una baja masa sea.
No modificables Modificables
Edad Actividad fsica escasa: sedentarismo
Sexo (mujer) Escasa ingestin de calcio
Gentica Dieta hiperproteica
Menopausia Tabaco
Hipogonadismo Abuso de alcohol
Enfermedades: Cushing, hiperPTH primario, Abuso de caf
hipertiroidismo, artritis reumatoide, Delgadez (IMC < 19kg/m2)
malnutricin, anorexia, celiaqua, hepatopatas Corticoides
graves, mieloma mltiple Inmunosupresores
Anticoagulantes
Heparina
III. CLNICA
La osteoporosis, como tal, es asintomtica. La clnica viene determinada por las fracturas
que se producen debido a la debilidad sea. En el caso de la osteoporosis, el traumatismo cau-
sal es mucho menor (por ejemplo, cada simple). Las fracturas tpicamente relacionadas con la
osteoporosis son las de la extremidad proximal del fmur, las vertebrales y las del antebrazo
distal (fractura de Colles).
Alteraciones del metabolismo del calcio, fsforo y magnesio. Osteoporosis 897
IV. DIAGNSTICO
C) Exploracin fsica: se debe realizar una exploracin completa y una exploracin espe-
cfica del aparato locomotor (Tabla X). Dado que las microfracturas afectan especialmente a la
columna vertebral, los signos de esta localizacin sern disminucin de la talla, cifosis de pre-
dominio dorsal y, en ocasiones, escoliosis. Cuando se produce una fractura vertebral pueden
aparecer adems limitacin para la movilidad del aparato locomotor y la musculatura torcica,
por dolor. Adems, hay que buscar signos de osteoporosis secundaria, por ejemplo cara de luna
llena, signos de hepatopata crnica, etc.
D) Densitometra sea: entre los factores que determinan una disminucin de la resis-
tencia sea est la cantidad de hueso, traducida en masa o densidad mineral sea (DMO),
medido mediante la densitometra sea. La relacin entre la densidad mineral sea y el riesgo
de fractura se ha demostrado en mltiples estudios. La tcnica especfica que se realiza es la
absorciometra radiolgica dual (DXA). Durante algunos aos ha sido considerada el patrn
oro para cuantificar la masa sea, pero actualmente no se considera una tcnica definitiva, aun-
que s de gran ayuda (Tabla XI).
VII. TRATAMIENTO
El principal objetivo del tratamiento ha sido evitar la aparicin de fracturas. Pero requie-
re, adems medidas no farmacolgicas igualmente importantes.
ta isqumica en relacin con los beneficios. Por tanto, los estrgenos no deben utilizarse en el tra-
tamiento de la osteoporosis, y s en el del sndrome climatrico, idealmente hasta tres aos despus
de la menopausia. 7. Inhibidores selectivos de los receptores estrognicos: en tero y mama son
antagonistas de los estrgenos pero en el hueso se comportan como agonistas, con efecto antirre-
sortivo. Son asimismo protectores cardiovasculares por su accin sobre el perfil lipdico. Se utiliza
el raloxifeno, a dosis de 60 mg/da, con efectos positivos sobre la masa sea lumbar y femoral, y
disminuyendo el riesgo de fractura vertebral y no vertebral. . Calcitonina: inhibe la actividad del
osteoclasto. Se ha comprobado la reduccin del riesgo de fracturas vertebrales, pero no las perif-
ricas. Adems, tiene efecto analgsico. Se podra utilizar de eleccin en pacientes polimedicados o
en aquellos que no puedan utilizar otros antirresortivos.
El tratamiento debera ser individualizado para cada paciente. Para elegir el frmaco, se
deberan tener en cuenta los siguientes factores: 1. Cul es la fractura ms prevalerte del
paciente? En relacin con su DMO, edad, etc. 2. Qu efectos va a tener el frmaco teniendo
en cuenta riesgos/beneficios?. 3. Qu circunstancia tiene el paciente? Encamado, activo, etc.
El tratamiento de la osteoporosis debera mantenerse muchos aos, salvo la PTH que se admi-
nistra slo 18 meses, y el THS que se debera administrar entre 3 y 4 aos. Se aconseja asociar
todos los frmacos con calcio y vitamina D.
900 Manual de diagnstico y teraputica mdica
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Osteoporosis. Medicine 9 serie. Septiembre. 2006.
64
Trastornos lipdicos
Mara Jos Fernndez Cotarelo y
Diego Alejandro Maseda Fernndez. Medicina Interna
I. DEFINICIN
Las dislipemias son las enfermedades causadas por la alteracin de las lipoprotenas plas-
mticas. Tienen importancia tanto la cantidad como la clase de partculas circulantes, y su prin-
cipal problema es su asociacin con la aterosclerosis y sus consecuencias clnicas. El metabo-
lismo lipdico tiene una va exgena (desde la absorcin intestinal del colesterol y los cidos
grasos de la dieta, la formacin de triglicridos y steres de colesterol en el enterocito, hasta la
formacin de quilomicrones y su salida a la circulacin, metabolizacin y captacin heptica
de las partculas residuales) y una va endgena (sntesis heptica de lipoprotenas de muy baja
densidad [VLDL], hidrlisis y transferencia de partculas a lipoprotenas de densidad alta
[HDL], transformacin a lipoprotenas de densidad intermedia [IDL] e hidrlisis y formacin
de lipoprotenas de densidad baja [LDL]).
Existe una clasificacin de las dislipemias primarias, dependiendo del tipo de lipoprotena
elevada y su repercusin clnica (Tabla I). Entre las dislipemias secundarias a otros procesos, las
causas ms frecuentes son la diabetes mellitus (DM) y el hipotiroidismo (Tabla II). Debe sospe-
charse una dislipemia primaria en presencia de enfermedad aterosclertica prematura, depsitos
lipdicos (xantomas o arco corneal en jvenes) y antecedentes familiares de hipercolesterolemia.
Se recomienda realizar un cribado de dislipemia a partir de los 20 aos. El intervalo reco-
mendado para el estudio es de cinco aos. La edad a partir de la cual los pacientes no se benefi-
cian del cribado de dislipemia no est establecida. En mayores de 65 aos que nunca se ha reali-
zado se recomienda al menos una determinacin. El cribado de dislipemia debe englobarse en la
identificacin de otros factores de riesgo cardiovascular, para un manejo global del paciente ade-
cuado a su riesgo individual.
Se debe realizar determinacin de colesterol total, colesterol LDL (cLDL), colesterol HDL
(cHDL) y triglicridos (TG). Para la determinacin de cLDL y TG se precisa obtener la muestra
de sangre en ayunas. El valor de cLDL puede estimarse a partir del colesterol total y cHDL (este
mtodo no es vlido si la cifra de TG es superior a 400mg/dL). Un valor alterado debe confirmarse
antes de tomar decisiones teraputicas. Se debe realizar la determinacin en ausencia de enferme-
dad aguda, infeccin, ciruga o cambio reciente de dieta. En eventos coronarios agudos se consi-
dera vlida la determinacin en las primeras 24 horas.
III. TRATAMIENTO
C) Medidas dietticas y modificacin del estilo de vida. Es la primera actuacin que debe
llevarse a cabo en todo paciente, independientemente de que reciba tratamiento farmacolgico. Si
bien no existen estudios concluyentes que demuestren su efectividad en la reduccin de la inci-
dencia de cardiopata isqumica, s se observa una tendencia positiva en los mismos. Debe hacer-
se hincapi en mantener el peso ideal, realizar ejercicio aerbico regular, abandonar el consumo
de tabaco, y moderar o suprimir el consumo alcohlico si existe hipertrigliceridemia. En cuanto a
la dieta, las grasas no deben representar ms del 35% del aporte calrico diario, de las cuales <7%
deben corresponder a grasas saturadas; deben consumirse <200 mg/da de colesterol, y ser una
dieta hipocalrica si el sujeto es obeso. As mismo, puede recomendarse al paciente la ingesta de
5-10 g de fibra soluble al da y de 2-3g/ da de fitoesteroles como terapia coadyuvante. Se pueden
alcanzar, combinando estas medidas, hasta un 20% de reduccin en los valores basales de cLDL.
No hay pruebas de los efectos beneficiosos de los cidos grasos omega-3 en cuanto a disminucin
del cLDL, pero s est probado su beneficio en prevencin secundaria de enfermedad coronaria.
Se realizar un seguimiento al paciente cada 6-8 semanas hasta que alcance el objetivo marcado
en base al clculo de riesgo. No debe esperarse ms de 3 meses para instaurar frmacos en aque-
llos pacientes que no consigan las metas, aunque en los de alto y muy alto riesgo el tratamiento
farmacolgico se instaurar de inmediato). En los pacientes con enfermedad coronaria (EC) o
equivalentes se deben instaurar las medidas dietticas y cambios de estilo de vida con indepen-
dencia de los valores de cLDL basales.
D) Uso de frmacos.
1. Aumento de cLDL. Las estatinas son de primera eleccin; debe emplearse desde un
principio a la dosis estimada para lograr el objetivo, y progresivamente creciente si fuese nece-
sario. La asociacin con fibratos es de eleccin en aquellas situaciones que coexista con hiper-
trigliceridemia importante. Se controlarn los niveles de cLDL cada 6-8 semanas hasta conse-
guir el objetivo, a partir de cuando se realizarn controles semestrales o anuales (Fig. 1).
2. Hipertrigliceridemia. El objetivo primario en estos pacientes contina siendo las con-
centraciones de cLDL, representando el colesterol no HDL un objetivo secundario. Una excep-
cin la representan aquellos que presentan cifras de TG >500 mg/dL, en los que debe pautar-
se un fibrato o cido nicotnico como primera opcin, ya que lo prioritario en esta situacin es
904 Manual de diagnstico y teraputica mdica
la prevencin de la pancreatitis aguda. La primera medida siempre ser descartar una enfer-
medad de base asociada, suprimir la ingesta de alcohol y realizar un adecuado control de la
glucemia en pacientes diabticos. En aquellos enfermos que presenten cifras elevadas de
cLDL, el incremento de las dosis de los frmacos empleados para dicho tratamiento suele ser
suficiente para controlar la hipertrigliceridemia. El tratamiento farmacolgico especfico
queda reservado a los pacientes de alto riesgo con TG >200 mg/dl o en aquellos con valores
>500 mg/dl. El objetivo es obtener unos niveles de colesterol no HDL (colesterol no HDL=
colesterol total cHDL) que no superen en 30 mg/dl al objetivo de cLDL correspondiente, y
TG <200 mg/dL (Fig. 2).
en 10 aos: >40% para los pacientes de muy alto riesgo, 20-40% en los de alto riesgo, 10-20% para los de mode-
rado y <10% para los de bajo riesgo (segn las tablas de Framinghan).
2Enfermedad coronaria (historia de IAM, angor estable o inestable, angioplastia o by-pass coronarios o evidencia
de isquemia miocrdica clnica) y equivalentes3 con: a)mltiples FR (especialmente diabetes), b) FR mal contro-
lados (especialmente tabaquismo), c) sndrome metablico, d) pacientes con sndrome coronario agudo.
3Enfermedad coronaria y equivalentes de riesgo: a) otras formas de enfermedad aterosclertica (enfermedad caro-
tdea: accidente isqumico transitorio o ictus carotdeo o estenosis >50% en ecografa o angiorresonancia; enfer-
medad arterial perifrica; aneurisma de aorta abdominal; estenosis de arterias viscerales), b) DM tipo 2, c) 2 ms
FR (tabaquismo, HTA o empleo de medicacin antihipertensiva, cHDL <40 mg/dL, antecedentes en familiares de
primer grado de EC antes de los 55 aos en hombres y de los 65 aos en mujeres) que confieran un riesgo > 20%
segn la escala de Framingham.
4Dos o ms FR y riesgo calculado segn la escala de Framingham de 10-20%.
5Dos o ms FR y riesgo calculado segn la escala de Framingham de <10%.
61 o ningn FR.
3. Disminucin de cHDL. Si bien los estudios lo sealan como factor de riesgo inde-
pendiente de ECV, representa un objetivo de tercer orden, por detrs de cLDL y del colesterol
no HDL. Si ambos se encuentran en niveles basales normales o controlados con tratamiento,
se tratarn en los pacientes con ECV o equivalentes de riesgo, empleando cido nicotnico
como primera opcin, y los fibratos como alternativa. En caso de asociarse al sndrome meta-
blico, la primera medida ser la prdida de peso y el incremento de la actividad fsica.
E) Frmacos hipolipemiantes
1. Estatinas. Los inhibidores de la hidroxi-metil-glutaril coenzima A (HMG-CoA) reduc-
tasa son los frmacos ms tiles y prcticos para reducir el cLDL; y son, por tanto, de prime-
ra eleccin. Numerosos estudios de primer orden avalan su efectividad en diversas situaciones:
Trastornos lipdicos 905
INICIO
no
no
Doblar la dosis de estatina o aa-
Revisin en 6-8 semanas dir un segundo frmaco (quelan-
tes de a.biliares,
a. nicotnico o ezetimiiba)
Control anual
Hipertrigliceridemia
Fibrato o a.nicotnico
Control cada 2-4 aos Riesgo bajo o moderado Riesgo alto a. grasos omega-3
Control cada 1-3, meses
frecuentes la mala tolerancia digestiva y el estreimiento. Son tiles como tratamiento com-
binado con las estatinas, o en monoterapia si los triglicridos plasmticos son menores de 200
mg/dL; cifras superiores a 400 mg/dl contraindican su empleo, al igual que la disbetalipo-
proteinemia. Son de utilidad en nios y en aquellos que requieren tan slo una pequea reduc-
cin en las cifras de cLDL. Pueden disminuir la absorcin de otros frmacos, excepto el cole-
sevelam, por lo que deben administrarse una hora despus o cuatro horas antes que las resi-
nas.
3. Fibratos. Son el bezafibrato, fenofibrato, gemfibrocilo y clofibrato (no comerciali-
zado en Espaa). Aumentan la actividad del factor de transcripcin nuclear heptico llama-
do PPAR alfa, activndose la lipoproteinlipasa. Reducen los triglicridos en 20-35%, el cLDL
en 5-20%, y aumentan el cHDL en 10-35%. Son los frmacos hipotrigliceridemiantes ms
potentes. Sus principales efectos secundarios son el aumento de incidencia de litiasis biliar y
de rabdomiolisis, en particular si se asocia con estatinas, (especialmente el gemfibrocilo,
aconsejndose fenofibrato cuando se precisa la asociacin). Su gran porcentaje de unin a la
albmina hace que se eleven los niveles plasmticos de mltiples frmacos. Se recomienda
su empleo en la disbetalipoproteinemia, cuando existen valores de TG >500 mg/dl y en hiper-
lipemia mixta, asociado en este ltimo caso a estatinas, cuando se precisa, para obtener el
objetivo de cLDL. Est contraindicado en presencia de hepatopatas o insuficiencia renal
grave, litiasis biliar y empleo de inhibidores de la monoaminooxidasa. Debe ser administra-
do despus de las comidas, a excepcin de las formas retard, con las que se realiza una sola
toma nocturna.
4. A. Nicotnico o niacina. Disminuyen la sntesis heptica de lipoprotenas que contie-
nen APO B-100. Disminuye el cLDL en 5-25% y los TG en 20-35%, y aumenta el cHDL en
15-35%, por lo que son los frmacos ms efectivos con este fin. Presentan mltiples efectos
secundarios: empeoran el control glucmico en pacientes diabticos, provocan ocasional
hepatotoxicidad, son frecuentes la intolerancia gastrointestinal y el enrojecimiento facial, por
lo que su empleo a largo plazo se ve limitado. Est contraindicado en la DM tipo 1, en hepa-
topatas y en la gota. Presentan riesgo de miositis si se asocian con estatinas.
5. Ezetimiba (Ezetrol). Impide la absorcin tanto del colesterol de la dieta como el
biliar, probablemente porque se une de forma selectiva a la protena similar al Niemann-Pick
del borde del enterocito. No altera la absorcin de sales biliares ni de vitaminas liposolubles.
Disminuye el colesterol plasmtico en 16-18%. Este efecto sera aditivo al obtenido con las
estatinas, de tal manera que su principal indicacin es utilizarlo en combinacin con dichos
frmacos en la hipercolesterolemia grave de pacientes de alto riesgo, en los que no se consi-
guen los objetivos de cLDL. Puede emplearse en monoterapia si existe intolerancia a las esta-
tinas, excepto cuando exista insuficiencia heptica moderada o severa.
5. Probucol. No ha demostrado efectividad en los estudios de prevencin cardiovascu-
lar ni regresin de las lesiones en los estudios angiogrficos. Si bien reducen el cLDL en 8-
15%, tambin disminuyen los niveles de cHDL en 20-30%. Por ello, este frmaco no debe
emplearse en el tratamiento de los trastornos del perfil lipdico.
6. A. Grasos omega-3. Pueden representar una opcin en prevencin secundaria.
Reducen en 30-50% el nivel de triglicridos si se consumen en dosis altas (3-9 g/da).
7. Terapia hormonal sustitutiva con estrgenos. No reduce el riesgo de eventos o
muerte coronarios, e incrementa la incidencia de cncer, litiasis biliar y enfermedad trombo-
emblica, por lo que su empleo como prevencin primaria o secundaria est contraindicado.
8. Asociaciones de frmacos: a) estatina + resina de intercambio inico: podra ser ms
efectivo que dosis elevadas de estatina; se emplean dosis medias de resina; b) estatina + fibra-
to: puede ser empleada con seguridad en la mayora de las personas, en particular el fenofi-
brato (la asociacin con gemfibrocilo tiene ms riesgo de miopata); c) estatina + a. nicotni-
co: existe poca evidencia acerca de su efecto sinrgico; d) estatina + ezetimibe: excelente
combinacin, muy til como tratamiento de inicio en las hipercolesterolemias graves.
908 Manual de diagnstico y teraputica mdica
BIBLIOGRAFA
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65
Anemia
Rosala Bustelos Rodrguez. Hematologa
Jos Mara Barbero Allende. Medicina Interna
Ana Beln Carlavilla Martnez. Medicina Interna
I. INTRODUCCIN
II. DIAGNSTICO
Para afrontar el proceso diagnstico de una anemia debern efectuarse los siguientes estu-
dios: historia clnica y exploracin fsica completas, hemograma, determinacin de reticuloci-
tos, estudio completo del hierro (sideremia, capacidad total de fijacin de hierro-CTFH o
TIBC-, ndice de saturacin de transferrina-IST-, ferritinemia y receptor soluble de transferri-
na-RST-) y una morfologa eritrocitaria. Con estos datos y teniendo en mente la clasificacin
de las anemias proseguiremos con los algoritmos diagnsticos.
A) Anamnesis y exploracin fsica. Representan el primer paso para determinar el
ritmo de instauracin y el origen de una anemia. Debe interrogarse sobre la presencia de
910 Manual de diagnstico y teraputica mdica
sntomas propios del sndrome anmico (fatigabilidad fcil, disnea de esfuerzo, cefalea,
aturdimiento, tinnitus, sncope, alteracin del sueo, disminucin de la capacidad de con-
centracin) que orientarn sobre la intensidad y el inicio agudo o crnico de la anemia. Una
historia familiar con anemia, ictericia y clculos biliares sugiere hemlisis. Otros datos
esenciales en el interrogatorio son las prdidas hemticas (ginecolgicas, urolgicas o gas-
trointestinales), la exposicin a frmacos, alcohol o toxinas, la dieta, antecedentes transfu-
sionales, infecciones y enfermedades subyacentes. En la exploracin fsica, son signos pro-
pios del sndrome anmico la palidez mucocutnea, la taquicardia y la existencia de un
soplo sistlico eyectivo. La presencia de ictericia con o sin esplenomegalia orienta a una
anemia hemoltica. Las alteraciones neurolgicas (parestesias, ataxia, disminucin de la
sensibilidad vibratoria) sugieren dficit de vitamina B12. Siempre debe descartarse, con un
tacto rectal, la presencia de sangre en heces o melenas y se debe buscar cualquier signo de
enfermedad subyacente que cause anemia (hepatopata, hipotiroidismo).
III. CLASIFICACIN
A) Clasificacin etiopatognica.
1. Anemias regenerativas (perifricas): 1) Anemia posthemorrgica aguda. 2) Anemias
hemolticas corpusculares: Alteraciones en la membrana, dficits enzimticos, alteraciones cua-
litativas o cuantitativas de la hemoglobina. 3) Anemias hemolticas extracorpusculares: Por
agentes txicos, por agentes infecciosos, por causas mecnicas (ej.: prtesis valvulares y
microangiopatas), por causas inmunolgicas (aloanticuerpos, autoanticuerpos y anemias
hemolticas autoinmunes por frmacos), por hiperesplenismo.
Anemia 913
locitos, cuerpos de Hwell- Jolly, trombopenia con plaquetas grandes y leucopenia con gra-
nulocitos hipersegementados en las anemias megaloblsticas, pseudopelger con hipogranu-
laridad en los neutrfilos en los sndromes mielodisplsicos y dianocitos en hepatopatas
crnicas. Las anemias regenerativas tambin pueden ser macrocticas pues los reticulocitos
tienen un VCM mayor. Otras causas de anemias macrocticas se reflejan en la Tabla IV.
La anemia megaloblstica se produce por dficit de vitamina B12 o cido flico, que
pueden provocar adems otras citopenias e incluso pancitopenia, por alteracin de los pre-
cursores hematopoyticos. Existe adems un componente de hemlisis intramedular por
hemopoyesis ineficaz, lo que se traduce en elevacin de los niveles de LDH y bilirrubina
indirecta. Tambin provoca aumento en los niveles de homocistena y de cido metilmal-
nico en el caso del dficit de B12, con el consiguiente riesgo vascular que causa. De entre
todas las causas, la ms frecuente es la anemia perniciosa, trastorno de etiologa autoinmu-
ne en forma de gastritis crnica fndica (tipo A) con produccin de anticuerpos anti-factor
intrnseco, que impiden la absorcin de vitamina B-12. La positividad de dichos anticuer-
pos es diagnstica por su alta especificidad. Su negatividad, en cambio, no lo excluye (sen-
sibilidad 80%) y se necesita el test de Schilling. Si ste es negativo (persiste la ausencia de
absorcin de B12 al aadir factor intrnseco), la causa del dficit de B12 ser una malabsor-
cin a nivel ileal (enfermedad de Crohn, sndrome de intestino corto). Adems de la anemia
esta enfermedad aumenta el riesgo de adenocarcinoma gstrico por lo que requiere vigilancia
con endoscopias peridicas. La biopsia de mdula sea es diagnstica en la anemia megalo-
blstica pero su uso debe reservarse en casos de signos de mielodisplasia en sangre perifrica,
ausencia de causa que justifique la anemia o falta de respuesta al tratamiento.
existir ferropenia por hemosiderinuria crnica. El test de HAM ha sido desplazado por la
identificacin de los defectos proteicos de la membrana eritrocitaria con citometra de
flujo.
En los hepatpatas existen varias causas de anemia hemoltica. Por una parte el hiperes-
plenismo secundario a la hipertensin portal puede causar hemlisis. En pacientes con cirrosis
avanzada pueden observarse acantocitos, hemates rgidos con numerosas espculas cargados
de colesterol que se hemolizan en el bazo. El sndrome de Zieve ocurre en pacientes con hepa-
topata alcohlica, generalmente tras una ingesta importante de alcohol, como crisis hemolti-
ca con ictericia e hipetrigliceridemia. El examen de m.o. debe realizarse si existe sospecha de
enfermedad hematolgica asociada (leucemia, linfoma) o en crisis aplsicas en pacientes con
hemlisis crnicas.
V. TRATAMIENTO
El abordaje teraputico de un proceso anmico debe hacerse desde una doble ver-
tiente: etiolgica y sintomtica. En cuanto a la primera, en este apartado nos ocuparemos
fundamentalmente de las anemias carenciales, dada su frecuencia en la prctica clnica.
Respecto a la segunda es importante recordar dos cuestiones: 1) la indicacin de transfu-
sin de concentrados de hemates es una decisin que corresponde al clnico dependiendo
de la gravedad de los sntomas del paciente y no de la cifra de Hb; 2) en caso de ser sta
VCM > 81 fl
Sideremia
Disminuida Normal o
VCM: volumen corpuscular medio. TIBC: capacidad total de fijacin del hierro. RST: receptor soluble de la
transferrina. RDW: ancho de distribucin eritrocitaria.
VCM 81-100 fl
Reticulocitos
Disminuidos Aumentados
Estudio
de M.O.
VCM: volumen corpuscular medio. TIBC: capacidad total de fijacin del hierro. M.O.: mdula sea.
NO Anemia secundaria
a estas entidades
Reticulocitos
Disminuidos Aumentados
Estudio
HC, AMN de MO
Ac antiFI
Mielodisplasia
Test Schilling
+
VCM: volumen corpuscular medio. M.O.: mdula sea. Ac antiFI: anticuerpos anti- factor intrnseco. HC:
homocistena. AMM: cido metil- malnico.
macin precoz de la respuesta. Para las anemias moderadas una dosis nica diaria de apro-
ximadamente 60 mg de hierro elemental puede ser adecuada. Una vez corregida la anemia
se debe continuar el tratamiento con hierro oral para reponer los depsitos, bien de forma
emprica (4 a 6 meses ms) o hasta que la concentracin de ferritina plasmtica supere 50
mcg/l (empleando una dosis de 30-50 mg/da). En el seguimiento, una adecuada determi-
nacin de sideremia requiere la suspensin del tratamiento con hierro oral 3 das antes de
Anemia 919
Test de Coombs
Positivo Negativo
LLC: leucemia linftica crnica. LES: lupus eritemaso sistmico. S.P.: sangre perifrica. HPN:
hemoglobinuria paroxstica nocturna.
sin intravenosa: diluir en 100 ml de SSF (25 ml de prueba en 15 min, por el riesgo de reac-
ciones alrgicas y el resto en al menos 30 min.).
BIBLIOGRAFA
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66
Leucopenia, trombopenia
y pancitopenia
Eugenio Jimnez Mesa. Hematologa
Jose Mara Barbero Allende. Medicina Interna
Juan Torres Macho. Medicina Interna
Leucopenia
Se define como la presencia de una cifra de leucocitos en sangre perifrica menor de
4.000/mm3. Puede producirse de manera aislada o junto a otras lneas celulares. La leucopenia
con mayor relevancia clnica es la neutropenia.
Neutropenia
I. ETIOLOGA
E) Neutropenia cclica. Se producen ciclos de unas tres semanas (el criterio diagnstico
es por debajo de 500/mm3 durante 3-5 das en al menos 3 ciclos diferentes).
III. DIAGNSTICO
IV. TRATAMIENTO
Trombocitopenia
Es la disminucin del nmero de plaquetas en sangre perifrica por debajo de 150.000/mm3.
I. ETIOLOGA
Segn su origen se clasifican en: 1) constitucional, que dependiendo de a que nivel afec-
te se dividen en a) patologa de la membrana (Bernard Soulier, tromboastenia de Glanzmann);
926 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Suele ser un hallazgo casual cuando el recuento es mayor de 50.000/mm3. Entre 30-
50.000/mm3, pueden aparecer sangrados excesivos causados por traumatismos mnimos. Entre
10-30.000/mm3 hay petequias y equmosis cutneas espontneas y por debajo de 10.000/mm3
existe riesgo de sangrado interno espontneo.
III. DIAGNSTICO
C) Pruebas complementarias
1. Datos de laboratorio.
a) Hemograma. Habitualmente la trombopenia aislada se debe a destruccin plaquetaria,
mientras que si se asocia a otras citopenias sugiere dficit de produccin o secuestro. El volu-
men plaquetar medio (VPM), se encuentra elevado en las trombopenias congnitas y perifri-
cas. Se debe realizar una extensin de sangre perifrica que confirmar el diagnstico y puede
dar informacin a cerca de la etiologa: granulacin txica en la sepsis, linfocitos atpicos en
las infecciones virales, esquistocitos en la PTT y el SHU, presencia de parsitos, datos de dis-
plasia o megaloblastosis, reaccin leucoeritroblstica por infiltracin de mdula sea.
b) Estudio de coagulacin. Se deben solicitar productos de degradacin del fibringeno
(dmero D y PDF), cuando se sospeche CID, anticuerpos antifosfolpido si se sospecha sn-
drome antifosfolpido y tiempo de hemorragia y estudio de agregacin plaquetaria si se sospe-
cha trombopata
c) Otros. Segn la sospecha diagnstica se pueden solicitar hemocultivos, ANA, ANCA,
hormonas tiroideas, test de Coombs directo, ecografa o TAC abdominal, serologas (VIH,
hepatitis, VEB, CMV, parvovirus B19).
d) Pruebas especficas. Anticuerpos antiglicoprotenas especficas de plaquetas en caso
de PTI; IgG asociada a frmacos o ELISA para el complejo heparina-factor 4 plaquetario en
caso de trombopenia inducida por heparina.
2. Aspirado-biopsia de mdula sea. Si existen dudas diagnsticas puede aclarar el ori-
gen central o perifrico. Est recomendado en adultos mayores de 40 aos con otras citopenias
asociadas o si no responden al tratamiento.
Leucopenia, trombopenia y pancitopenia 927
Pancitopenia
La pancitopenia supone la asociacin de anemia, leucopenia y trombopenia, que puede
manifestarse con distinto grado de intensidad y progresiva afectacin de las tres series. La causa mas
frecuente es el fracaso de la funcin de la mdula sea (MO).
I. APROXIMACIN DIAGNSTICA
II. ETIOLOGA
te pancitopenia y una medula osea hipocelular. Su etiopatogenia puede ser adquirida o heredi-
taria. Hasta en el 65 % de los casos no se encuentra causa y se acepta que en muchos pacien-
tes el fallo medular es consecuencia de una dao inmunolgicamente mediado. Se caracteriza
por pancitopenia, sin alteraciones morfolgicas evidentes, exceptuando una frecuente macro-
citosis eritrocitaria. Las formas graves se caracterizan por una celularidad en MO inferior al
30% y se cumplen dos de los criterios siguientes en sangre perifrica: 1) granulocitos
<500/mm3; 2) plaquetas <20.000/mm3; 3) reticulocitos <1%. El diagnostico diferencial se debe
realizar fundamentalmente con los sndromes mielodisplsicos (SMD) con hipocelularidad
medular y con la hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN). El tratamiento depende de la
severidad, siendo conservador en las formas leves. En las formas graves el tratamiento consis-
te en agentes inmunosupresores potentes (Gammaglobulina antilinfocito, ciclosporina y altas
dosis de corticoides). El trasplante alognico de progenitores hematopoytico se utiliza en
pacientes jvenes en primera linea y en el resto de adultos que no responden a tratamiento
inmunosupresor y son candidatos
D) Otras causas. Muchas otras patologas (v. Tabla IV), pueden ocasionar en su evolu-
cin fracaso medular, aunque por mecanismos distintos a los relacionados con la anemia apl-
sica. En general no suelen plantear problemas de diagnstico diferencial. Entre ellos las fases
finales de los sndromes mieloproliferativos, reemplazamiento medular por patologa tumoral
hematolgica o tumores slidos as como dficit vitamnicos.
930 Manual de diagnstico y teraputica mdica
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67
Trastornos de la hemostasia.
Anticoagulacin
Sonia M Garca Fernndez. Hematologa
La hemostasia sangunea contribuye tanto a evitar la prdida sangunea tras una lesin como
a reparar la pared vascular y tisular daada. Se produce por interaccin del tejido vascular, las pla-
quetas y los factores plasmticos de la coagulacin. Una alteracin en la pared vascular da lugar
a una serie de mecanismos que corresponden a: 1) vasoconstriccin del vaso lesionado; 2) forma-
cin de tapn plaquetario sobre la superficie vascular alterada (reaccin mediada por el factor von
Willebrand); 3) activacin de la cascada de la coagulacin, con formacin de fibrina para estabi-
lizar el tapn plaquetario; y 4) fibrinlisis con resolucin del tapn de fibrina a travs de la plas-
mina. Los 2 primeros procesos corresponden a la hemostasia primaria, el 3 corresponde a la
hemostasia secundaria y el 4 a la fibrinlisis. Estos procesos estn controlados por inhibidores de
la coagulacin (antitrombina III, protena C, protena S, cofactor II de la heparina, alfa-2-macro-
globulina) e inhibidores de la fibrinolisis (alfa-2-antiplasmina, inhibidores de los activadores de
plasmingeno).
Va extrnseca Va intrnseca
Factor tisular
Superficie. Kalicreina
XII XIIa
XI XIa
IX IXa
Ca+2
VII VIIa Fosfolpidos
VIII
Ca+2
X Xa X
Ca+2
Va comn
Fosfolpidos
V
II IIa
Fibringeno Fibrina
cia de trombopenia, las causas de tiempo de Ivy alargado se deben a trombopata inducida por
frmacos (la aspirina es la ms importante, produce un tiempo alargado hasta una semana des-
pus de la ingesta); dentro de los trastornos hereditarios la enfermedad von Willebrand es la
ms frecuente.
3. Agregacin plaquetaria: Se encuentra alterada en trombopatas, enfermedad de von
Willebrand y trombopenias severas.
4. Tiempo de obturacin (PFA 100): Es una prueba que mide el funcionamiento pla-
queta-factor vonWillebrand; se mide con colgeno/epinefrina o colgeno/ADP. Se encuentra
alargado en trombopenias y en trombopatas, los valores normales son: PFA col/ADP: 66-
120segundos (se encuentra alargado con el empleo de cido acetilsaliclico), y PFA col/epi-
nefrina: 85-165 segundos.
5. Determinacin del factor von Willebrand: mide el antgeno y sus aspectos funcio-
nales (actividad cofactor de la ristocetina).
2. TRASTORNOS HEMORRGICOS
gias graves o ciruga se debe conseguir niveles de factor VIII del 100% y repetir dosis cada 8-
12 horas, en los dems casos se deben conseguir niveles del 50% de factor VIII.
b) Hemofilia B: se emplea concentrados de factor IX. El tratamiento es similar al del fac-
tor VIII. El factor IX tiene una vida media ms larga.
En ambos casos pueden existir anticuerpos inhibitorios de los factores VIII y IX, a los
cuales se debe medir el titulo de inhibidor. Los que presentan ttulos bajos se pueden manejar
con dosis de factor VIII o IX, pero los que presentan ttulos elevados son difciles de tratar.
3. Enfermedad de von Willebrand
Se trata de la coagulopata hereditaria ms frecuente. El factor VIII consta de 2 fraccio-
nes, el factor VIII coagulante (VIIIc) y el factor VIII-vonWillebrand (VIII-vW). La fraccin
VIII-vW acta en la adhesin plaquetaria, por tanto su dficit cursa con trastorno en la hemos-
tasia primaria asociado a alteracin en la va intrnseca de la coagulacin. Estar alargado el
tiempo de hemorragia y el TTPa, con AP y recuento de plaquetas normal. Existen diferentes
tipos, con manejo teraputico diferente; desde el DDAVP en el tipo I hasta concentrados de f
VIII con todos los multmeros de vW (HaemateP).
abierto de SNC, embolismo graso, etc; e) otros: hemlisis intravascular, quemaduras, golpe de
calor, hepatitis aguda vrica o txica, higado graso del embarazo, cidosis graves, etc.
La CID se puede presentar de forma aguda, crnica o subclnica. Se manifiesta sobre todo
como hemorragia cutaneomucosa, aunque se puede dar sangrado masivo a nivel del tubo
digestivo, pulmn o SNC. Los fenmenos microtrombticos, frecuentes en la sepsis, pueden
dar lugar a fallo multiorgnico como fracaso renal agudo, sndrome de distrs respiratorio del
adulto, hepatitis fulminante, estupor o coma, gangrena y necrosis cutnea generalizada pr-
pura fulminans-, insuficiencia suprarrenal aguda, hipotensin y shock. La CID crnica se aso-
cia sobre todo a carcinomas metastsicos. Se presenta con trombosis venosas de repeticin,
endocarditis trombtica no bacteriana (marntica), fenmenos de embolismo arterial e infartos
perifricos y anemia microangioptica.
El diagnstico de CID se debe plantear cuando existe trombopenia y/o hipofibrinogene-
mia con o sin clnica hemorrgica asociada, y se observa un aumento de dmeros D y de PDF.
Al inicio la cifra de plaquetas y el fibringeno puede ser normal, la AP suele estar disminuida,
y el TTPa normal . En la extensin de sangre perifrica es frecuente ver esquistocitos.
El tratamiento de la causa subyacente es la medida fundamental para la CID. El manejo
especfico se debe individualizar segn predominen los fenmenos trombticos o hemorrgi-
cos. El tratamiento sustitutivo con hemoderivados (plaquetas, PFC y fibringeno) est indica-
do cuando existen complicaciones hemorrgicas, datos evidentes de CID o se necesita ciruga
urgente. Se debe mantener la cifra de plaquetas por encima de 50 000/mm3, el fibringeno por
encima de 100 mg/dl, el INR por debajo de 2 y el TTPa menor de 1,5 veces el valor normal.
El tratamiento con heparina puede ser til en casos de sndrome de feto muerto previo a la
extraccin del mismo, previo a reseccin de aneurisma de aorta, prpura fulminans, complica-
ciones tromboemblicas de grandes vasos y antes de ciruga en pacientes con carcinoma
metastsico. En la leucemia promieloctica es controvertido su empleo, se debe iniciar el tra-
tamiento de induccin con cido transretinoico y vigilar la cifra de plaquetas y el fibringeno.
Los pacientes con dficit de protena S autoinmune secundario a varicela pueden sufrir prpu-
ra fulminans y responden con perfusin de plasma para mantener el nivel de protena S por
encima de 10-20 %.En caso de hiperfibrinlisis marcada (LPA, hemangioma gigante) se puede
emplear agentes antifibrinolticos s no responden al tratamiento sustitutivo.
4. Fibrinolisis sistmica primaria.
Es muy infrecuente y se debe a la produccin de plasmina en ausencia de CID. Se ha des-
crito en circunstancias como traumatismos importantes, estados de hipoxia o hipotensin seve-
ra, ciruga torcica, algunas complicaciones obsttricas, neoplasias (adenocarcinoma de prs-
tata, leucemia promieloctica aguda) y cirrosis heptica. La plasmina generada es capaz de
degradar el fibringeno y los factores V y VIII, provocando un estado de hipercoagulabilidad
con manifestaciones hemorrgicas. En el laboratorio se observa disminucin de la AP y del
fibringeno, alargamiento de TTPa, PDF elevados y tiempo de lisis de euglobinas acortado. Se
diferencia de CID en que el recuento de plaquetas es normal y los dmeros D estn normales
o escasamente elevados. El tratamiento se basa en reposicin con hemoderivados y tratar la
causa desencadenante. Se puede emplear agentes antifibrinolticos (cido epsilon-aminoca-
proico, cido tranexmico) en casos graves donde han fracasado otras medidas teraputicas.
5. Enfermedad heptica.
Las hepatopatas avanzadas se acompaan de reduccin de la sntesis de diversos facto-
res de coagulacin, como el fibringeno, la protrombina y los factores V, VII, IX, X y XI.
Adems en la hepatopata se produce trombopenia (hiperesplenismo) y trombopata que se tra-
duce en alargamiento del tiempo de hemorragia y del tiempo de obturacin. En fases avanza-
das de la enfermedad se asocia cierto grado de coagulopata de consumo por falta de aclara-
miento de factores activados y disminucin de inhibidores (AT III, protena C, protena S) y/o
fibrinolisis (por descenso de alfa2antiplasmina, falta de aclaramiento del activador tisular de
plasmingeno y la no activacin de plasmina).
El tratamiento depender de las manifestaciones clnicas: a) en ausencia de clnica hemo-
rrgica se dar profilaxis con vitamina K; b) si existe sangrado de mucosas leve o se debe rea-
Trastornos de la hemostasia. Anticoagulacin 937
III. HIPERCOAGULABILIDAD
Las situaciones que predisponen a enfermedad tromboemblica venosa pueden ser con-
gnitas o adquiridas. Se produce aumento de la actividad procoagulante y aumento de la for-
macin de trombina.
A) Hereditarios.
Constituyen la trombofilia hereditaria o familiar. Su definicin clsica incluye el carcter
familiar, la aparicin de trombosis en sujetos jvenes, en localizaciones poco frecuentes y con
tendencia a la recidiva. Tambin se incluyen defectos genticos con menor riesgo trombtico
que se manifiestan con riesgo adquirido. Se asocia con la aparicin de tromboembolismo veno-
so, siendo poco frecuente la trombosis arterial. Son ms comunes en extremidades inferiores,
pero pueden darse en localizaciones inusuales (venas cerebrales, mesentricas, sndrome de
Budd-Chiari). Puede acompaarse tambin las prdidas fetales, complicaciones obsttricas,
necrosis cutnea por dicumarnicos (en el dficit de protena C y S).
B) Adquiridos.
Se debe distinguir factores de riesgo propios del paciente y por otro lado situaciones cl-
nicas de riesgo que presentan mayor incidencia de tromboembolismo.
IV. ANTICOAGULACIN
A) Heparina no fraccionada.
Es un glicosaminglicano que actua por medio de su unin a la antitrombina III, aumen-
tando su capacidad inhibidora sobre la trombina (factor IIa) y otros factores activados (Xa,
XIIa, XIa y IXa). La accin principal la ejerce sobre la trombina y el factor Xa. Tambin inter-
fiere en la funcin plaquetaria, aumenta la permeabilidad vascular e induce la secrecin del
inhibidor de la va del factor tisular.
Se debe administrar por va parenteral, debido a que no se absorbe por el tracto digesti-
vo. Por va intravenosa el comienzo de su accin es inmediato, por lo que puede ser de elec-
cin en casos de urgencia, por va subcutnea la absorcin es gradual incompleta y variable.
La vida media oscila entre 30 y 150 minutos dependiendo de la dosis. Se acorta en el trombo-
embolismo pulmonar y se alarga en caso de cirrosis heptica y en insuficiencia renal. No atra-
viesa la placenta ni se distribuye en la leche materna. Se controla su efecto con el TTPa.
1. Heparina clcica subcutnea: A dosis plenas de anticoagulacin, 7500- 15000 UI/ 12
h, alarga el TTPa 1.5 a 2 veces el control a las 6 horas de iniciada su administracin. A dosis
profilcticas (5000 UI/ 812 h) no modifica el TTPa. Es til en el embarazo al sustituir los
dicumarnicos, como profilaxis de tromboembolismo, en caso de SAF o hipercoagulabilidad
congnita. No se debe emplear de forma profilctica de tromboembolismo venoso en ciruga
de cadera o rodilla, ni en lesin medular, dnde es ms eficaz la HBPM.
2. Heparina sdica intravenosa: Se puede administrar en perfusin continua o en pauta
discontinua cada 2-4 horas. El mtodo de eleccin es la perfusin continua al conseguir una
anticoagulacin ms eficaz con menor complicacin hemorrgica. Se inicia la perfusin con
400-500 UI/kg al da (1000-2000 UI/h) y se monitoriza cada 4-6 hasta conseguir un TTPa entre
1.5-2 veces el control (4570), que equivale a un nivel de antifactor Xa entre 0.3 y 0.7 UI/ml.
Lo controles posteriores se realizan cada 24 horas. Se debe suspender 4 horas antes de la ciru-
ga para revertir el efecto. Las complicaciones ms frecuentes son:
a) hemorragias, se suspende la perfusin y se debe realizar control de coagulacin y
hemograma. S la hemorragia es vital, se debe revertir la heparina con sulfato de protamina
endovenosa en infusin lenta para evitar la aparicin de hipotensin y bradicardia. Se admi-
nistran 20 mg y se repite la dosis hasta la desaparicin de la clnica hemorrgica. Si la hepari-
na se acaba de administrar se neutraliza con 1 mg por cada 100 unidades de heparina.
b) trombopenia de mecanismo inmune, aparece en los 5-15 das posteriores al inicio de
tratamiento o en horas s existe exposicin previa. Se debe realizar recuento de cifra de pla-
quetas cada 5 das. Se asocia a fenmenos trombticos arteriales, aparicin o progresin de
trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar. Se debe sospechar cuando la cifra de pla-
quetas desciende un 30% del valor inicial o por debajo de 100 000/mm3 sin otra causa que lo
justifique. Cuando se produce se debe suspender la heparina y plantear tratamiento alternativo
(lepirudina, danaparoide, argatroban). La utilizacin de anticoagulantes orales en monoterapia
est contraindicada por el riesgo de gangrena.
c) Otros: alteracin de enzimas de enzimas hepticos, hipoaldosteronismo con hiperpo-
tasemia, priapismo, etc.
940 Manual de diagnstico y teraputica mdica
C) Hirudina y derivados.
La hirudina es un potente inhibidor natural de la trombina. La hirudina recombinante
empleada es la lepirudina que est indicada para el tratamiento de la TIH. Se administra de
forma intravenosa y se elimina por va renal. Tiene una vida media de 1 a 2 horas en infusin
intravenosa. Como profilaxis la dosis de empleo es de 0.1 mg/kg/h en perfusin continua con
control por TTPa (1.5-2); y como tratamiento 0.15 mg/kg/h en perfusin continua con control
por TTPa (1.5-2.5). Slo se debe emplear bolo inicial (0.4 mg/kg) en casos de trombosis exten-
sas y graves. S se precisa ciruga se debe suspender 6 horas antes del procedimiento y com-
probar la correccin del TTPa. El 50% de los pacientes presentan anticuerpos anti-hirudina
despus de 5 das de tratamiento, que da lugar a un aumento del efecto anticoagulante. Puede
dar lugar a reacciones adversas alrgicas, includas la reaccin anafilctica.
BIBLIOGRAFA
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68
Hemoterapia
Sonia M Garca Fernndez. Hematologa
Carlos Ibero Esparza. Medicina Interna
I. EXTRACCIN
Durante la donacin se extrae 450 ml de sangre total (ST) o alguno de los componentes
sanguneos mediante procedimiento de afresis con separadores celulares.
La sangre total se mezcla con soluciones anticoagulantes y conservantes que producen
quelacin del calcio inico, evitan la coagulacin y mantienen la viabilidad de los hemates
durante su almacenamiento. Las diferentes soluciones pueden ser CPD, CPDA, Sag-Manitol.
Todo componente sanguneo obtenido se debe someter a las siguientes determinaciones
analticas: grupo ABO, Rh y anticuerpos irregulares; determinacin AgHBs, anticuerpos del
VIH (1 y 2) y VHC; determinacin del VHC por tcnicas genmicas (NAT) y prueba de sfilis.
A continuacin se procede a la centrifugacin para la obtencin de los diferentes compo-
nentes sanguneos: concentrados de hemates (CH), concentrados de plaquetas (CP) y plasma
fresco que se congela a continuacin, a partir de este ltimo se obtienen otros derivados plas-
mticos.
B) Pruebas de compatibilidad.
En todo paciente que necesita transfusin sangunea se debe realizar la determinacin del
grupo ABO (grupo hemtico/srico), Rh (D) y/o hemantgenos (anticuerpos irregulares), esto
es vlido sobre todo para los pacientes que necesitan concentrados de hemates, y se deben rea-
944 Manual de diagnstico y teraputica mdica
lizar pruebas cruzadas si los hemantgenos resultan positivos. El resto de hemoderivados slo
precisan grupo sanguneo.
Para el grupo ABO y el Rh se tarda 10 minutos en su realizacin y para los hemantgenos
entre 30-45 minutos. Si el paciente ha recibido transfusiones repetidas, debe estudiarse la
muestra post-transfusional cada 48 horas.
Se comprueba la compatibilidad entre donante y receptor para evitar reaccin hemoltica
aguda. Son determinaciones de laboratorio que detectan posibles anticuerpos en el receptor
contra antgenos en las clulas del donante a transfundir. Cuando el resultado de los hemant-
genos es negativo se asegura la compatibilidad entre donante y receptor, pero no evita la reac-
cin hemoltica retardada ni la aloinmunizacin. Cuando el resultado es positivo, se debe iden-
tificar el anticuerpo implicado.
A) Concentrados de hemates.
Este producto se obtiene despus de la extraccin de la mayor parte del plasma de una
unidad de sangre total por centrifugacin. El hematocrito es de 55-65% con mezcla de plas-
ma del donante, solucin conservadora y anticoagulante. El producto est desleucocitado
(obligatorio desde abril 2002) por filtracin durante el proceso de extraccin.
Hemoterapia 945
B) Concentrados de plaquetas.
Es una suspensin de plaquetas en plasma obtenida mediante centrifugacin de sangre
recin extrada. Se mantiene 5 das entre 22-24 grados en agitacin continua.
La decisin de transfundir plaquetas a un paciente, depende de sus condiciones clnicas,
el origen de la trombopenia, el contaje plaquetario y la funcionalidad de las mismas. La exis-
tencia de un recuento de plaquetas entre 10- 15.000 mm3, sin otros factores de consumo ni sig-
nos de sangrado evidente, no son suficientes para realizar tratamiento plaquetario. Diferentes
estudios han demostrado que con un umbral inferior no existe aumento de cuadros hemorrgi-
946 Manual de diagnstico y teraputica mdica
A) Irradiacin gamma.
La enfermedad de injerto contra huesped (EICH) es una complicacin de la transfusin
sangunea debido a la presencia de linfocitos T del donante. Es frecuente en pacientes inmu-
nodeprimidos. La irradiacin gamma (2500-3000 cGy) produce inactivacin evitando la
EICH. Se deben irradiar los concentrados de hemates y de plaquetas. Entre los efectos dele-
treos se encuentran la disminucin del rendimiento transfusional e incremento del nivel de
potasio. Las indicaciones son: en fetos y neonatos sometidos a transfusin intratero y exan-
guinotransfusin, transfusin a recin nacidos prematuros (< 1500 g), inmunodeficiencias con-
gnitas, trasplante de progenitores hematopoyticos alognico, tratamiento con antagonistas de
purinas (fludarabina).
B) Irradiacin ultravioleta.
Este tipo de irradiacin produce dao tanto a linfocitos y a monocitos. Se utiliza en la
inactivacin de virus y bacterias en los componentes sanguneos con psoralenos.
1. Leucorreduccin.
Los leucocitos residuales en los componentes sanguneos estn implicados en numerosos
efectos adversos, como reacciones febriles transfusionales no hemolticas, aloinmunizacin
948 Manual de diagnstico y teraputica mdica
frente a antgenos HLA que podran ser responsables de la refractariedad a las plaquetas, trans-
misin de enfermedades infecciosa de localizacin intraleeucocitarios (CMV, VEB, HTLV I,
HTLV II, HHV 6, HHV 8), EICH, transmisin de la nueva variante de Creutzfeld-Jacob?
Actualmente se aplica la filtracin leucorreductora durante la extraccin sangunea.
2. Tcnicas para reducir infecciones vricas y bacterianas.
Las principales son: actuacin sobre la donacin, obtencin de varias unidades de una
donacin por afresis, anlisis sistemtico de cada donacin, actuacin sobre el producto: 1)
cuarentena (PFC extrado hace 2-3 meses y a cuyo donante se han repetido pruebas virales);
2) reduccin viral en PFC; 3) reduccin viral en plaquetas; 4) filtracin.
A) Manifestaciones clnicas.
Los signos y sntomas que pueden observarse en las reacciones agudas pueden ayudar al
reconocimiento del mecanismo implicado y su tratamiento especfico: fiebre (valorar si pre-
senta fiebre previamente), escalofros, dolor en el lugar de infusin o en el trax, abdomen o
flancos, cambios de la presin arterial, distrss respiratorio, urticaria, eritema cutneo, nuse-
as o vmitos, shock circulatorio, alteraciones de la orina (es la manifestacin ms precoz de la
reaccin hemoltica, muy til para los pacientes anestesiados), ...
Hemoterapia 949
C) Complicaciones agudas.
De mecanismo inmune estn la reaccin hemoltica aguda producida por incompatibi-
lidad: 1. ABO mayor, provocada por; error en la identificacin paciente-muestra de sangre
usada en las pruebas pretransfusionales o uso de muestras equivocadas en el Banco o discre-
pancias hemtico/sricas ABO no resueltas o error en la identificacin bolsa-paciente antes
de transfundir. 2. ABO menor. 3. Jka, JKb. La clnica consiste en malestar general, agitacin,
calor, nuseas, cefalea, opresin torcica, dolor lumbar bilateral y en la zona de infusin, pali-
dez, frialdad, taquipnea, taquicardia, hipotensin, hemoglobinuria, insuficiencia renal aguda,
coagulopata instravascular diseminada,... Es una emergencia medica y precisa de soporte
intensivo, manteniendo un flujo urinario de 100ml/h (fluidos, furosemida, dopamina), alcali-
nizacin de orina, tratamiento de soporte de la CID. La reaccin febril no hemoltica es un
aumento de la temperatura relacionado con la transfusin y en ausencia de otras posibles cau-
sas de fiebre, que aparece entre los 30 a 60 minutos del inicio. Es la ms frecuente, ocurre en
el 1-2% de las transfusiones. Sus posibles causas son: 1. Inmunizacin antileucoplaquetaria.
2. Inmunizacin antieritrocitaria: anti Fya, Fyb, Jka, Jkb. 3. Anticuerpos antiprotenas plas-
mticas. 4. Citokinas producidas por los linfocitos del donante. La leucorreduccin previene
la acumulacin de citokinas. Se puede producir malestar, escalofros, tiritonas, cefaleas, nu-
seas, vmitos, temperatura 38-40 C durante 8-24 horas. Su tratamiento consiste en antitr-
micos previos a la siguiente transfusin. Las reacciones alrgicas tienen una clnica varia-
ble, desde una reaccin urticariforme (localizada o generalizada) hasta reacciones severas
(broncoespasmo, shock anafilctico). En las alrgicas el tratamiento son los antihistaminicos
y se puede reiniciar la transfusin lentamente una vez resueltos los sntomas. En la anafilc-
tica el tratamiento son corticoides (1mg/kg), antihistamnicos, beta-2-agonistas y adrenalina
(si es preciso, 0,3-0,5 ml 1:1000 sc/im repitiendo cada 3-5 min). Se recomienda utilizar en
futuras transfusiones hemoderivados sin IgA. El distress respiratorio no cardiognico o
TRALY se inicia durante la primera hora, con escalofros, fiebre, tos seca, disnea, dolor tor-
cico, taquicardia, con signos de edema pulmonar en la Rx de trax y PVC normal. Es una
reaccin transfusional entre: 1. Leucocitos del receptor con anticuerpos anti-HLA del donan-
te. 2. Leucocitos del donante con anticuerpos anti-HLA del receptor. Hay que parar la trans-
fusin, adminsistrar oxgeno e hidrocortisona 100-200 mg i.v. En el futuro se debern emple-
ar hemates o plaquetas desleucotizados.
De mecanismo no inmune estn la sobrecarga circulatoria que es una sobrecarga de
volumen, ms frecuente en ancianos, nios o si existe enfermedad cardiaca previa. Se mani-
fiesta con disnea, ortopnea, cianosis, taquipnea, taquicardia... El tratamiento es el de la insufi-
ciencia cardiaca. En futuras transfusiones reducir el ritmo de infusin y valorad asociad diur-
ticos. La hipocalcemia se produce en transfusiones masivas o procedimientos de afresis.
Habr que suplementar i.v. o v.o. segn la severidad. La hipotermia es consecuencia de la
950 Manual de diagnstico y teraputica mdica
infusin rpida de hemoderivados frios. Se incrementa el riesgo de arritmias y habr que usar
calentadores de los hemoderivados y calentamiento corporal.
BIBLIOGRAFA
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69
Adenopatas y esplenomegalia
Antonio Laluea Blanco. Medicina Interna
Roberto Gozlez Fuentes. Medicina Interna
Los ganglios linfticos y el bazo forman parte del sistema inmune, que se encarga de la
defensa e inmunidad del organismo. Su aumento de tamao puede deberse a mltiples enfer-
medades tanto infecciosas como neoplsicas, autoinmunes o metablicas.
Adenopatas
I. CONCEPTO
Sndrome de hipersensibilidad.
Enfermedad del suero, hipersensibilidad a frmacos (atenolol, captopril, carbamacepina, dife-
nilhidantona, hidralazina, alopurinol, penicilinas trimetoprim/sulfametoxazol, sales de oro,
pirimetamina, quinidina, primidona, indometacina, sulindaco), enfermedad injerto contra hus-
ped, postvacunal, reaccin a silicona.
Enfermedades neoplsicas.
Hematolgicas: enfermedad de Hodgkin, linfoma no Hodgkin, leucemia linftica aguda o crni-
ca, tricoleucemia, histiocitosis maligna, macroglobulinemia de Waldestrm, mieloma mltiple
(infrecuente), mastocitosis sistmica, amiloidosis.
Metastsicas: carcinomas, melanomas, sarcoma de Kaposi, neuroblastoma, seminoma.
Otras enfermedades.
Enfermedad de Castleman (hiperplasia ganglionar gigante), linfadenitis dermoptica, granuloma-
tosis linfomatoide, linfadenopata angioinmunoblstica, enfermedad de Kikuchi (linfadenitis
necrotizante histiocitaria), enfermedad de Rosai-Dorfman (histiocitosis sinusal con linfadenopata
masiva), enfermedad de Kawasaki (sndrome ganglionar mucocutneo), histiocitosis X, fiebre
mediterrnea familiar, sarcoidosis, silicosis, beriliosis, hipertiroidismo, hipertrigliceridemia grave,
pseudotumor inflamatorio del ganglio linftico, transformacin vascular de los senos.
animales, ingesta de carne poco cocinada o leche no pasteurizada, contactos infecciosos, etc.).
Recogeremos, a su vez, el tiempo de evolucin de las adenopatas as como la presencia de sn-
tomas acompaantes (fiebre, prdida de peso, sudacin nocturna, dolores articulares, altera-
ciones visuales o dermatolgicas, prurito etc).
B) Exploracin fsica. En primer lugar debemos hacer un diagnstico diferencial entre
adenopata y otras masas subcutneas. En el cuello puede haber ndulos tiroideos, quistes
branquiales o hipertrofia parotdea o submandibular. En la regin inguinal puede confundirse
con pequeas hernias. Otras masas de partes blandas como lipomas, fibromas y quistes seb-
ceos pueden plantear dudas diagnsticas. Una vez confirmada la presencia de una adenopata
es importante precisar:
1. Tamao. Es uno de los criterios ms importantes. Cuando su tamao es superior a los
4 centmetros no debera demorarse la biopsia, por su probable naturaleza neoplsica.
2. Caractersticas fsicas. Aunque no siempre se corresponden dichas caractersticas con
el origen de la lesin, en algunos casos nos ayudan a orientar la etiologa. a) Los secundarios
a un proceso inflamatorio previo son firmes, elsticos, mviles e insensibles. b) En las infec-
ciones agudas suelen ser blandos. Pueden ser dolorosos y sensibles al tacto, con la piel erite-
matosa y en ocasiones presentan una zona de linfangitis que los conecta con la zona origina-
ria de inflamacin. c) En los linfomas son de consistencia dura y elstica, generalmente insen-
sibles y con movilidad disminuida pero no completamente fijos a planos profundos. d) Los
causados por metstasis de tumores slidos son duros, de superficie irregular, fijos, insensibles
y en ocasiones la piel puede estar adelgazada e incluso ulcerada.
3. Localizacin. Debemos hacer la distincin entre:
a) Generalizada. Se define como la afectacin de 2 o ms reas no contiguas de ganglios
linfticos y suele producirse por causas sistmicas. Dentro de las malignas predominan las de
origen hematolgico, fundamentalmente los linfomas as como las leucemias linfocticas, tanto
agudas como crnicas. Dentro de las causas no neoplsicas se incluye la mononucleosis infec-
ciosa (VEB o CMV), la toxoplasmosis, tuberculosis, brucelosis, histoplasmosis, infeccin por
el VIH (asociada o no a primoinfeccin o infecciones oportunistas), artritis reumatoide, sar-
coidosis, lupus eritematoso sinttico, etc.
b) Localizada. Requiere en primer lugar un examen exhaustivo de toda la regin anat-
mica cuyo drenaje linftico depende de los ganglios afectados, pues generalmente se debe a
causas locales. Sin embargo no pueden descartarse enfermedades sistmicas, fundamental-
mente cuando sus caractersticas sugieran patologa maligna. Consideraremos las siguientes
regiones: Cervical; recibe el drenaje linftico de cabeza, cuello y espacios orofarngeos. Suele
deberse fundamentalmente a infecciones, predominando las de origen local (partes blandas
faciales, vas respiratorias superiores, odontolgicas, otolgicas, etc), destacando entre las sis-
tmicas a la mononucleosis infecciosa, otras infecciones virales y la toxoplasmosis. Entre las
neoplasias destacan las metstasis de carcinoma de cabeza y cuello, mama, pulmn y tiroides
as como los linfomas tanto Hodgkin como no Hodgkin. Supraclavicular; suele asociarse con
un alto riesgo de malignidad. Cuando se localizan en la fosa supraclavicular derecha se aso-
cian a tumores malignos intratorcicos (mediastino, pulmn, esfago), y si es en el lado
izquierdo (ndulo de Virchow) a los de origen gastrointestinal. Tambin pueden deberse a
metstasis de carcinoma de mama o del aparato genital. A su vez, infecciones intratorcicas,
especialmente las de origen crnico por micobacterias y hongos, as como la sarcoidosis pue-
den originarlas. El ndulo de Delphian es una adenopata en la lnea media prelarngea aso-
ciada a enfermedad tiroidea o neoplasia larngea. Axilar; recibe el drenaje del brazo, la mama
y la pared torcica. Como en la regin cervical se deben usualmente a infecciones o maligni-
dad. Entre las primeras predominan las localizadas en el miembro superior ipsilateral, tenien-
do en cuenta entre las segundas el melanoma, linfoma y en las mujeres el cncer de mama. En
stas tambin puede deberse a reaccin inmune causada por una prtesis mamaria de silicona.
Epitroclear; son a menudo secundarias a infecciones o microtraumatismos en el rea de la
mano o antebrazo, siendo otras causas ms raras el linfoma no Hodgkin, la sarcoidosis, tula-
remia y la sfilis secundaria (especialmente cuando son bilaterales). Inguinal; pueden ser pro-
954 Manual de diagnstico y teraputica mdica
vocadas por infecciones o traumatismos en las extremidades inferiores, as como por enfer-
medades de transmisin sexual como el linfogranuloma venreo, la sfilis primaria, el herpes
genital y el chancroide. Entre las neoplasias destacan las del perin y pelvis menor (recto y
aparato genital), el linfoma y el melanoma. Hiliar y mediastnica; pueden detectarse median-
te pruebas de imagen o bien sospecharse su presencia por los sntomas derivados de la com-
presin de estructuras adyacentes (sndrome de la vena cava superior, tos o sibilancias por
compresin bronquial, disfona por afectacin del nervio larngeo superior, disfagia por com-
promiso esofgico). Son secundarias a metstasis de carcinoma (bronquial, pleural, mamario,
etctera), linfoma de Hodgkin, tuberculosis, infecciones micticas sistmicas, mononucleosis
infecciosa y sarcoidosis. Intraabdominal y retroperitoneal;; a menudo la causa es maligna,
destacando los linfomas (la enfermedad de Hodgkin afecta tpicamente los ganglios retroperi-
toneales y rara vez a los mesentricos), metstasis de adenocarcinoma o de tumores germina-
les en pacientes jvenes. Dentro de las etiologas benignas la tuberculosis es la ms frecuente.
Por ltimo, deberemos atender a otros signos que puedan aportarnos informacin como
la presencia de signos de infeccin local, lesiones cutneas o articulares, hepato o esplenome-
galia (sta se asocia en menos del 5% y se debe generalmente a mononucleosis infecciosa o a
neoplasias hematolgicas, siendo raro en el cncer metastsico), etc.
C) Pruebas complementarias. La etiologa es amplia por lo que debern solicitarse de
forma seleccionada en funcin de la sospecha clnica (Tabla II).
La biopsia ganglionar es el mejor test diagnstico. Se debe llevar a cabo cuando median-
te una correcta anamnesis y exploracin, junto con otros procedimientos, no se ha alcanzado
el diagnstico o cuando la terapia utilizada bajo una hiptesis diagnstica no haya sido efecti-
va. Si existe sospecha de enfermedad maligna deber hacerse de forma inmediata. En el caso
contrario se puede mantener un periodo de observacin de 2 a 4 semanas realizndose la biop-
sia si persiste o aumenta de tamao. Debe elegirse uno o varios ganglios cuyo tamao sea sig-
nificativo (se escoger la de mayor tamao o ms haya modificado su volumen) y evitar en lo
posible los inguinales, submandibulares y axilares. Si son iguales se elegir en orden decre-
ciente las de localizacin supraclavicular, cervical, axilar, epitroclear e inguinal. En caso de
que slo se encuentren en regiones profundas, las ms accesibles son las mediastnicas. La
muestra debe enviarse en fresco.
La puncin-aspiracin con aguja fina no debe ser el primer procedimiento diagnstico ya
que pocas veces permite establecer el diagnstico de certeza (excepto en las metstasis de los
carcinomas y en algunas infecciones). Adems, no es infrecuente que no permita distinguir
hiperplasia reactiva y linfoma. Es preferible realizar una biopsia, quedando la puncin-aspira-
cin para los casos en que por el estado clnico del paciente o por su difcil acceso est con-
traindicada la primera. Tambin podr ser til cuando se sospecha recurrencia de una neopla-
sia. El material obtenido tanto por un mtodo u otro se deber procesar para estudio histopa-
tolgico y microbiolgico.
D) Actitud ante un paciente con adenopata (Fig. 1). En general no se aconseja admi-
nistrar antibiticos salvo que exista una prueba convincente de infeccin bacteriana. Tampoco
es aconsejable emplear glucocorticoides pues entorpecen el diagnstico de algunos procesos,
pudiendo contribuir a un retraso en la curacin o a la reactivacin de alguna infeccin subya-
cente.
Esplenomegalia
El bazo es un rgano hematopoytico mayor que concentra el 25% de la masa linfoide
corporal, adems de megacariocitos, clulas mieloides y del sistema monoctico-macrofgico.
As, en situaciones de fracaso medular, puede ser foco de hematopoyesis extramedular. Por
otra parte, el bazo se encarga de depurar el torrente sanguneo de elementos formes (hemates
envejecidos, bacterias) componentes de los mismos. Finalmente, el retorno venoso esplni-
co aboca al sistema portal, por lo que situaciones en que su drenaje est comprometido pue-
den repercutir en el bazo.
El tamao promedio del bazo en adultos es de 150 gramos. Normalmente no es palpable
bajo el reborde costal. Si lo es puede ser una variante de la normalidad en nios y personas de
hbito astnico. El mayor empleo en la prctica clnica de pruebas de imagen abdominal (eco,
TAC) ha creado una nueva situacin: la deteccin de bazos agrandados (> 13 cm de longitud),
no detectables en la exploracin fsica (scanomegalia), de significado clnico incierto, ya que
la consideracin de esplenomegalia como signo tpicamente asociado a determinadas entida-
des se realiz cuando sta era detectada en la exploracin.
1. APROXIMACIN DIAGNSTICA
HISTORIA CLNICA
Y EXPLORACIN
Benigno o Sugiere
Sugiere
enfermedad autoinmunidad Inexplicado
malignidad
autolimitada o infeccin grave
+ Pruebas Considerar
diagnsticas causas
especficas menos
Tratable frecuentes
Pruebas
especficas
S Alto riesgo o
S No de malignidad? trata-
Ir a algoritmo miento
Tratar de inexplicado emprico
No
Pruebas
Seguimiento diagnsticas
por si persiste especficas Generalizada Regional
o se modifica
Ir a algoritmo Persiste
Tratar
de inexplicado
Biopsia S No
+
Seguimiento
por si
persiste
o se
modifica
Tabla IV. Causas de esplenomegalia masiva (alcanza la pelvis o cruza lnea a media).
Leucemia Mieloide Crnica
Mielofibrosis (idioptica post-policitmica)
Linfomas indolentes (incluyendo leucemia de clulas peludas)
Beta-Talasemia
Enfermedad de Gaucher
Leishmaniasis visceral (kala azar)
Infeccin por Mycobacterium Avium Intracelulare en pacientes VIH
Sndrome de esplenomegalia malrica hiperreactiva
958 Manual de diagnstico y teraputica mdica
II. HIPERESPLENISMO
III. ESPLENECTOMA
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70
Urgencias oncolgicas
Ignacio Garrido Laguna. Oncologa Mdica
Luis A. Glara Enrquez. Oncologa Radioterpica
Carmen Gonzlez Paz. Oncologa Mdica
Virginia Rodrguez Gonzlez. Oncologa Radioterpica
Compresin medular
I. CONCEPTO Y ETIOPATOGENIA
La compresin de la mdula espinal (CM) es una complicacin neurolgica frecuente en
los pacientes con cncer. Requiere diagnstico y tratamiento en el menor tiempo posible pues
puede progresar hacia la parlisis irreversible y prdida del control de esfnteres, con gran dete-
rioro de la calidad de vida del enfermo. Es causada por masas tumorales primarias o metast-
sicas que asientan en la columna vertebral o tejidos adyacentes y afectan la mdula espinal,
invadindola o desplazndola. Esta complicacin neurolgica aparece en el 5% de los pacien-
tes con cncer y ocupa el segundo lugar en frecuencia, despus de las metstasis cerebrales.
Las localizaciones por orden de frecuencia son: columna dorsal (70%), lumbosacra (20%)
y cervical (10%). Puede existir compresin en ms de un nivel medular. Los tumores prima-
rios de mama, pulmn y prstata suman la mitad de los casos de compresin medular. Otras
histologas (linfomas, tumores renales, mielomas, melanomas, gastrointestinales, tumores
ginecolgicos y sarcomas) originan la otra mitad de las compresiones.
Anatmicamente se clasifican en: a) Lesiones epidurales: las ms frecuentes. Suelen origi-
narse va hematgena y producen CM del segmento anterior, posterior o posterolateral de la
mdula (caractersticas estas ltimas localizaciones de linfomas y tumores peditricos); b)
Lesiones intradurales-extramedulares: producidas por diseminacin leptomenngea. Son ms fre-
cuentes a nivel de la cola de caballo; c) Lesiones intradurales-intramedulares: las menos fre-
cuentes (1-4%). Se producen va hematgena y tienen muy mal pronstico. Se caracterizan por
sntomas mielopticos asimtricos. La CM est causada principalmente por progresin de una
metstasis desde el cuerpo vertebral. Con menor frecuencia, metstasis paraespinales crecen a
travs de la vrtebra hasta el espacio medular. El 85% de las lesiones tienen localizacin anterior
y en muchos casos existen mltiples metstasis epidurales simultneamente.
III. TRATAMIENTO
Debe ser iniciado de forma urgente desde el diagnstico. Los objetivos son recuperar o
mantener el grado de funcin neurolgica (capacidad de deambular y control de esfnteres),
controlar el dolor, prevenir la recurrencia local y estabilizar la columna. Hay dos situaciones
bsicas diferentes en cuanto a tratamiento. La CM en paciente oncolgico conocido y la CM
en paciente no oncolgico. En esta ltima situacin, siempre individualizando, debe plantear-
Urgencias oncolgicas 963
prstata, linfomas, mielomas, seminomas y CMP y desfavorables los sarcomas, los carcinomas
no microcticos de pulmn, tumores renales y melanomas. La existencia de disfuncin auto-
nmica hace improbable la recuperacin neurolgica.
Sndrome de Compresin
de la Vena Cava Superior
I. CONCEPTO
II. ETIOPATOGENIA
La vena cava superior (VCS) se encarga del drenaje de la sangre venosa proveniente de
la zona cervicoceflica, el hemitrax superior y extremidades superiores. Las obstrucciones
agudas de la VCS pueden constituir autnticas emergencias vitales por falta de desarrollo de
circulacin colateral, siendo esto ms frecuente en los SVCS de etiologa benigna (trombosis
de la VCS), mientras que los SVCS de etiologa maligna generalmente son procesos evoluti-
vamente ms insidiosos que permiten el desarrollo de vasos colaterales y no suelen compro-
meter de forma aguda la vida del paciente. Las neoplasias son la causa ms frecuente de SVCS,
llegando a suponer en algunas series hasta el 86% de los casos. El cncer de pulmn (CP) es
el responsable en el 65% de los casos, siendo el CMP el tipo histolgico ms frecuente (40%),
seguido por el carcinoma epidermoide (26%).
III. DIAGNSTICO
IV. TRATAMIENTO
A) Medidas generales. Considerando que el SVCS rara vez constituye una urgencia vital
que requiera tratamiento inmediato, hay una serie de medidas generales que pueden aliviar tem-
poralmente la sintomatologa del paciente en espera del inicio del tratamiento dirigido: a)
Elevar el cabecero de la cama a 60; b) Oxgenoterapia; c) Restriccin de la ingesta de sal
d) Diurticos, para reducir los edemas secundarios a la disminucin del retorno venoso, sin
olvidar que una diuresis excesiva puede condicionar por deshidratacin un mayor riesgo trom-
btico; e) Esteroides. Su uso forma parte del tratamiento estndar del SVCS cuando se emplea
radioterapia como tratamiento inicial si bien su eficacia no ha sido refrendada en estudios ran-
domizados. Debe evitarse el empleo de altas dosis durante tiempo prolongado.
B) Quimioterapia. Es el tratamiento de inicio en tumores muy quimiosensibles como el
CMP, tumores germinales o linfomas. Si la respuesta no es buena o hay progresin intrata-
miento, se intentar tratamiento con RT.
C) Radioterapia. Constituye una opcin de tratamiento para la mayora de los pacien-
tes con SVCS de causa tumoral. La eleccin entre esta u otra modalidad depende del tipo
histolgico y del grado de afectacin clnica del paciente. Mejora la calidad de vida del
paciente y, en casos con buena respuesta, prolonga el tiempo de supervivencia. No se debe
administrar tratamiento radioterpico antes de tener una confirmacin histolgica, salvo en
aquellos casos en los que no pueda establecerse por deterioro clnico severo del paciente o
por la coexistencia de invasin de estructuras crticas como los bronquios. No obstante, con-
viene recordar que ste es un escenario que pocas veces se plantea, ya que generalmente el
SVCS por s solo rara vez constituye una emergencia vital inmediata, adems en estos casos
se puede recurrir a los dispositivos intravasculares implantables, resolviendo la obstruccin
sin disminuir el rendimiento diagnstico de una ulterior biopsia. La irradiacin no mejora
inmediatamente la sintomatologa. En pacientes con mal estado general (PS bajo) y escasa
expectativa vital por enfermedad de base avanzada se pueden emplear esquemas acelerados,
con escasos efectos secundarios.
966 Manual de diagnstico y teraputica mdica
I. CONCEPTO Y ETIOPATOGENIA
II. DIAGNSTICO
El cuadro clnico estar determinado por las alteraciones metablicas y se desarrolla entre
el 1 y 5 da tras el comienzo del tratamiento antitumoral. La hiperpotasemia dar lugar a arrit-
mias y cambios electrocardiogrficos; la hiperfosfatemia y la hiperuricemia a insuficiencia
renal; la hipocalcemia (secundaria a la formacin de fosfato clcico) irritabilidad muscular,
tetania, arritmias, letargia y convulsiones. El diagnstico se confirma mediante los anlisis de
laboratorio que demuestran elevacin de los niveles sricos de cido rico, fsforo, potasio y
descenso del calcio. Si existe hiperpotasemia o hipocalcemia deber realizarse un electrocar-
diograma y monitorizacin cardiaca hasta su correccin.
Urgencias oncolgicas 967
III. TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFA
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71
Cefaleas y algias craneofaciales
Noem Nez Enamorado. Neurologa
Carlos Ibero Esparza. Medicina Interna
a) Migraa sin aura (comn). Es el subtipo ms frecuente y tiene un mayor nmero de ata-
ques que la migraa con aura, por lo que resulta ms incapacitante, existe mayor abuso de analg-
sicos y tiende con mayor frecuencia a cronificarse (Tabla IV).
974 Manual de diagnstico y teraputica mdica
b) Migraa con aura (clsica). Viene definida por la aparicin del aura (Tabla V). El
aura puede preceder a la cefalea o aparecer simultneamente, lo que anteriormente se denomi-
naba migraa acompaada (carece de importancia clnico-teraputica). Los pacientes con aura
tambin pueden tener episodios sin aura. Cuando existe ms de un tipo de aura, habitualmen-
te aparecen segn un orden topogrfico de la propagacin del fenmeno de depresin cortical,
desde regiones occipitales, inicindose con sntomas visuales, hacia regiones parieto-tempora-
les con sntomas sensitivos y disfasia. Se diferencia de los AIT porque no se instaura brusca-
mente y la topografa de los sntomas del aura no corresponde a un territorio vascular concre-
to. Es importante diferenciar el aura de la alodinia cutnea que aparece en 2/3 de cualquier
migraoso, por un fenmeno de sensibilizacin central. Se inicia habitualmente en el hemi-
crneo donde se percibe el dolor y puede extenderse hacia el antebrazo ipsilateral e incluso
bilateralmente. Algunos pacientes lo describen como alteraciones sensitivas que nos podran
hacer pensar en un aura prolongada. Su reconocimiento es importante porque los pacientes que
desarrollan alodinia responden mejor a los triptanes si lo toman antes de que sta aparezca,
siendo la respuesta peor una vez que ha aparecido. Los pacientes que no desarrollan alodinia
responden a los triptanes mejor, independientemente de cuando los tomen.
cin del tronco del encfalo. El diagnstico de migraa hemipljica familiar consiste en ms
de un tipo de aura (uno de ellos motor) y la existencia de un familiar de 1 o 2 grado afecto.
En la migraa retiniana el aura consiste en sntomas visuales monoculares, y es importante
diferenciarlo de episodios de amaurosis fgax u otros problemas vasculares oculares. La clsi-
ca m. oftalmopljica actualmente no se incluye en la clasificacin de las m. y es un diagnstico
de exclusin de otras entidades que puedan producir cefalea y paresia de nervios oculomotores.
e) Tratamiento de la migraa.
e1) Tratamiento sintomtico agudo. Es importante que el tratamiento sintomtico sea
precoz y adecuado al grado de intensidad de la cefalea. Se debe acomodar al paciente en un
lugar oscuro y silencioso donde conciliar el sueo. Los AINES son los analgsicos de prime-
ra eleccin. Ante el primer sntoma de que va a comenzar un ataque migraoso debe adminis-
trarse un dosis inicial alta de cualquier AINE: naproxeno 750-1000mg; naproxeno sdico 825-
1100mg; ibuprofeno 800-1200mg; ketorolaco 30-60mg i.m. o 20mg v.o.; AAS 1000mg; para-
cetamol 1000mg, y posteriormente dosis de mantenimiento cada 6-8horas. Hay que evitar la
asociacin de diferentes analgsicos. Si existen nuseas o vmitos, tomar desde el primer
momento antiemticos: clorpromacina o domperidona (facilitan la absorcin de analgsicos).
Los triptanes (agonistas 5HT1B y D) son el tratamiento precoz si existe alodinia cutnea,
previo a su desarrollo. Pueden tomarse durante la fase de aura (no producen vasoconstriccin cere-
bral), y estn contraindicados en auras prolongadas, migraa basilar y migraa hemipljica, emba-
razo y lactancia, cardiopata isqumica, enfermedad vascular e HTA moderadamente grave o
grave o HTA leve no tratada. En un 3% puede aparecer opresin torcica, que mayoritariamente
no se debe a isquemia coronaria. No deben asociarse diferentes triptanes entre s, ni con ergota-
mnicos. Si a las 2 horas de su administracin persiste la migraa, en algunos triptanes puede admi-
nistrarse una segunda toma, duplicando la dosis si la primera no fue nada efectiva. En otros casos,
la segunda dosis solo se puede administrar en caso de recurrecias, segn su ficha tcnica. Muchos
pacientes responden a un triptn y no a otros. Existen diferentes comercializados:.Sumatriptan
(Imigran, Arcoiran sc. 6mg, nasal 10/20mg y comprimidos 50/100mg) es el primer triptn
comercializado, con mayor nmero de efectos secundarios. La forma sc es la de accin ms rpi-
da, pudiendo ser til en la cefalea Cluster. Rizatriptan (Maxalt; comprimidos y dispersables
10mg) con un inicio de accin muy rpido. Hay que disminuir la dosis a 5mg si se est toman-
976 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Ante una cefalea periorbitaria recurrente acompaada de sntomas autonmicos habr que pen-
sar en un SUNCT si dura menos de 5 min., una cefalea en racimos o hemicrania paroxstica si dura
menos de 3 horas y una hemicrania continua si es ms de 3 h. Si no se acompaa de disautono-
ma, hay que pensar en una cefalea punzante primaria o una neuralgia de la 1 rama del trigmino
si dura menos de 5 min., y en una migraa o neuralgia supraorbitaria si dura ms de 3 h.
a) C. en racimos (cluster headache): Ms frecuente en varones de edad media-joven (30
aos). Existen factores desencadenantes tpicos: alcohol, nitratos, y sueo. Son crisis de dolor
periorbitario, unilateral, que raramente cambia de lado. Instauracin (minutos) y remisin gra-
dual completa entre 15 y 180 min., con 1 2 episodios al da. Los ataques son iguales entre s,
tanto su localizacin como duracin y tienden a presentarse segn un ritmo horario, general-
mente nocturno. Pueden despertar al paciente y lo obliga a levantarse por la inquietud tpica
que produce. Se acompaa de sntomas autonmicos locales ipsilaterales y generales (sudora-
cin, bradicardia, etc). En ms del 75% de los pacientes los episodios duran 1 o 2 meses
(cluster episdico), pero en otras ocasiones puede ser crnico (cluster crnico) desde el inicio
o secundariamente.
El tratamiento sintomtico de la crisis consiste en 1) Oxigenoterapia (FiO2 alta)
durante 15-20 min.(til en el 80%); 2) De eleccin: Sumatriptn 6 mg sc. Los triptanes
intranasales (sumatriptn 20 mg, zolmitriptn 10 mg) y el rizatriptn oral 10 mg podran
ser tiles por su rapidez de inicio. De segunda eleccin: Ergotamina 2 mg sublingual. Para
prevenir los ataques nocturnos Naratriptn 2,5mg, frovatriptn o ergotamina 2mg v.o.
antes de acostarse (ambos de larga duracin). Desde el inicio del racimo ha de comenzar-
se con un tratamiento preventivo para acortar su duracin, disminuir la frecuencia y la
intensidad de los ataques. Puede hacerse con 1) Prednisona 60 mg/da durante 3-4 das,
con pauta descendente (10 mg cada 3 das) hasta suspender. El tratamiento crnico con
esteroides puede cronificar el ataque. 2) Para evitar el rebote tras la suspensin de los cor-
ticoides se recomienda su inicio conjunto desde el primer da con calcioantagonistas, vera-
pamilo (Manidn). Dosis de inicio 80mg/8hs e incremento paulatino hasta una dosis
entre 240-480 mg/da. Pueden utilizarse formulaciones retard repartidas en 2 dosis. El tra-
tamiento debe mantenerse durante al menos 3 meses con pauta descendente hasta suspen-
der. Como tratamiento de transicin mientras el verapamilo inicia su efecto se puede pau-
tar una ciclo corto de corticoides con descenso gradual posterior o triptanes de vida media
larga. En el cluster crnico se utiliza carbonato de litio (300 mg/8 h.); topiramato, (50-
300 mg/da); cido valproico, (500-2000 mg/da), que pueden utilizarse conjuntamente
con verapamilo.
indometacina (inicio 25 mg/8h, doblar dosis si no responde en 48 h., hasta dosis mx. de
300mg/d). La respuesta suele ser rpida y desaparecer en 24-48 h. Si no remite hay que dudar
del diagnstico. Hay que mantener la mnima dosis eficaz (25-100mg/d.) unos 3 meses. Otros:
Piroxicam 20-40mg/d. o inhibidores de la COX-2.
7. C. de la actividad sexual. Aparece en varones (4:1) de edad media, y con mayor fre-
cuencia migraosos. Aparece durante la actividad sexual y suele durar menos de 3 h. Hay que
descartar el uso de frmacos tipo sildenafilo (Viagra puede producir cefalea en las 5 h. pos-
teriores a su toma y durar hasta 72 h.). Se reconocen dos tipos de cefalea sexual; preorgsmi-
ca (aparece durante la actividad sexual) pesadez de cabeza y cuello, asociado a contractura de
la musculatura cervical, que se incrementa con la excitacin y; orgsmica, cefalea de inicio
explosivo que aparece con el orgasmo. Diagnstico diferencial con HSA, hematoma paren-
quimatoso, diseccin ACI y MAV. Tratamiento profilctico similar a la m., si es muy frecuen-
te o tratamiento puntual propanolol (20-40 mg), o indometacina (25-50 mg) 1 o 2 h. antes, o
bien triptanes.
8. Neuralgias craneales.
a) Neuralgias esplacnicraneales (origen intracraneal). Similares a otros dolores neuro-
pticos.
a1) Neuralgia (N.) del trigmino. La forma idioptica aparece en mayores de 40 aos,
y es algo ms frecuente en mujeres. Debe sospecharse una neuralgia secundaria si afecta a
menores de 40 aos, es bilateral o afecta a la 1 rama (< 5% en las formas idiopticas). En las
formas secundarias, puede existir dficit neurolgico clnico (explorar siempre ambos reflejos
corneales) que no existe en las formas idiopticas. Causas estructurales: lesiones de fosa pos-
terior , sndrome de Sjgren, esclerosis mltiple en jvenes , infiltracin de base de crneo o
del propio nervio en metstasis, leucemias o linfomas. Especial inters tiene el denominado
numb chin syndrome, que consiste en una hipoestesia circunscrita a una mitad del mentn,
con frecuencia dolorosa. Siempre hay que descartar enfermedad neoplsica. La forma idiop-
tica se caracteriza por ataques de dolor facial paroxstico, como un calambre o latigazo, bre-
ves, pero repetitivos, que afecta a una o varias ramas del trigmino, generalmente la 2 y 3
rama. Nunca cruza al otro lado y suele respetar la lengua. Puede desencadenarse por estmu-
los diferentes (comer, hablar, afeitarse...) o un simple roce en zonas gatillo (a nivel peri o
intraoral).
El tratamiento estndar es la carbamacepina (Tegretol comp. 200 y 400 mg). Se
comienza con 50-100 mg/12hs, hasta una dosis de 600-1200 mg/da repartidos en 3 tomas
(incremento de 100mg cada 3 das). Se deben hacer controles hematolgicos en los prime-
ros meses por el riesgo, aunque bajo, de agranulocitosis y hepatopata. Se recomienda man-
tener el tratamiento durante unos meses y retirar gradualmente para determinar si ha remiti-
do. Responden hasta un 75% de pacientes. Oxcarbacepina .(600-2400mg/da en 2 tomas)
presenta mejor tolerancia pero mayor precio. Gabapentina (600-3600mg/da repartidas en 3
tomas) es preferible en ancianos, hepatpatas, tratamiento con anovulatorios, polimedica-
cin. Otros frmacos: amitriptilina (dosis 10-100mg/da), pregabalina (Lyrica; dosis
150-600mg/da en 2 tomas), fenitona, topiramatoCuando no responde a politerapia es
indicacin de tratamiento quirrgico.
a2) N. del glosofarngeo. Poco frecuente, el dolor es similar al de la neuralgia trigemi-
nal pero se distribuye por el territorio sensitivo de los nervios glosofarngeo y vago (tercio pos-
terior de la lengua, faringe, ngulo mandibular, odo). Puede desencadenarse al deglutir, hablar
o toser y puede producir cuadros de hipotensin, bradicardia o sncope. Deben descartarse pro-
cesos inflamatorios o tumores. El tratamiento es similar a la neuralgia trigeminal.
a3) N. del nervio intermediario de Hunt. Dolor en la distribucin de la raz sensitiva
del ganglio geniculado (principalmente oreja y canal auditivo). La zona gatillo se asienta sobre
el CAE.
a4) N. relacionada con infeccin por herpes-zoster. Durante la infeccin aguda puede
aparecer dolor en la distribucin del nervio trigmino (80% rama oftlmica). El denominado
Sndrome de Ramsay-Hunt se refiere a la aparicin de una erupcin en el CAE y afectacin
del ganglio geniculado, VII u VIII n.c. El tratamiento con corticoides y antivirales pueden dis-
minuir la incidencia de neuralgia postherptica. Los antivirales hay que administrarlos en las
primeras 48 horas despus de la aparicin de la primera vescula. La neuralgia postherptica
980 Manual de diagnstico y teraputica mdica
se caracteriza por persistencia del dolor ms de 3 meses tras la infeccin aguda. Ocurre en el
10% de pacientes con herpes zoster oftlmico y es ms frecuente en ancianos. Suele existir
hipoestesia o hiperalgesia en el territorio afecto. Tratamiento convencional como un dolor neu-
roptico.
b) Neuralgias epicraneales . De origen extracraneal, por afectacin directa del nervio,
se benefician de un tratamiento local, generalmente infiltracin de anestsicos tpicos y/o cor-
ticoides. Ejemplos de ellas son la neuralgia supraorbitaria y trocletis, que ocasiona dolor
en regin supraorbitaria, frontal y canto interno superior del ojo y la neuralgia occipital de
Arnold, en la que aparece dolor paroxstico distribuido en el territorio de los nervios occipita-
les mayores o menores, que habitualmente se origina en la regin occipital y se irradia al vr-
tex. Puede existir dolor sordo sobre esa zona.
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72
Alteraciones del nivel
de conciencia. Coma
Juan Francisco Gonzalo Martnez y
Sonia Mayra Gmez Moreno. Neurologa
Francisco Javier Castelbn. Medicina Interna
I. CONCEPTO
III. ETIOLOGA
C) Por ltimo, el coma se puede presentar de forma abrupta en un paciente cuyos ante-
cedentes y hbitos son totalmente desconocidos.
En cualquiera de los tres casos, la actitud que hay que seguir ha de ser esencialmente la
misma, como veremos abajo, y se debe tener especial cuidado en el primer supuesto, el ms
comn, en no dar nada por hecho y, por tanto, no saltarse los pasos adecuados.
Txico
Hidrocefalias agudas
Plomo, talio, setas, cianuro, metanol,
etilenglicol, monxido de carbono Vascular
Hemorragia subaracnoidea, ACV en sistema
Drogas
basilar, apopleja pituitaria, oclusin bilateral de
Barbitricos*, alcohol, opiaceos,
las cartidas
salicilatos, paraldehido, psicotropos,
anticolinrgicos, litio Miscelanea
PTT/SHU*, CID*, Eendocarditis trombtica no
Metablico
bacteriana*, endocarditis bacteriana, embolia
Hiponatremia*/Hipernatremia,hipoglu
grasa*, ADEM*, leucoencefalopata por
cemia,hipoxia, hipercapnia,
quimioterapia, radioterapia, Sd. de Creutfeldt
hipercalcemia, hipocalcemia,
Jacob, Adreno-leucodistrofia
cetoacidosis diabtica, hiperglucemia
no cetsica, encefalopata hipxico-
isqumica, hipermagnesemia, Proceso no estructural asimtrico
hipertermia, hipotermia,
aminoacidemia, sd. de Wernicke, Tumores
porfiria,, encefalopata heptica*, Infecciones
sndrome de la leucoencefalopata Ocupantes de espacio (abscesos, encefalitis)
posterior reversible, hipotiroidismo,
No ocupantes de espacio (LMP, ECJ)
hipertiroidismo, sd. de Addison,
Pan-hipopituitarismo Vascular
Infeccioso Vasculitis cerebral, trombosis venosa cerebral,
Meningitis bacteriana, encefalitis vrica, malformaciones vasculares, Hemorragias
encefalomielitis postinfecciosa, sepsis, intraparenquimatosas e intraventriculares,
sfilis, fiebre tifoidea, malaria, sd. de Hematoma subdural/epidural, ACV basilar
Waterhouse Friederischen
Status epilptico
(de la causa que sea) y postcrisis*
*Presentacin simtrica relativamente frecuente.
Modificado de Plum & Posner 1995, The Diagnosis of Stupor & Coma
Alteraciones del nivel de conciencia. Coma 987
La aproximacin clnica inicial se basa en el principio de que todas las alteraciones del
nivel de conciencia son emergencias potencialmente letales hasta que las funciones vitales
estn estabilizadas, las causas de coma potencialmente reversibles sean tratadas y el trastorno
subyacente sea correctamente identificado. Dada la urgencia de la situacin, es preciso esta-
blecer una rutina diagnstica y teraputica inicial que permita evitar o minimizar el dao cere-
bral por causas tratables, y que podra resumirse en los siguientes apartados
B) Medidas farmacolgicas.
1. Aporte de nutrientes. Si no se puede determinar la glucemia instantneamente, se
deben cubrir las necesidades metablicas inmediatas del cerebro, administrando 20 g. de glu-
cosa i.v. (2 amp. de 20 ml de Glucosmn al 50%); simultneamente se recomienda la admi-
nistracin de al menos 100 mg de tiamina parenteral (Benerva amp. 100 mg)como profilaxis
de la encefalopata de Wernicke. Es deseable la obtencin previa de una muestra para deter-
minacin de la glucemia basal.
2. Control de la temperatura.
3. Control de las convulsiones.
4. Antdotos especficos. Se debe considerar la administracin de: 1) naloxona iv.
(Naloxona Abell amp. 0,4 mg), en dosis de 0,4 hasta 2 mg, cuando se sospeche intoxicacin por
opiceos (pupilas puntiformes, signos de venopuncin, etc.) o ante algunos casos de coma de etio-
loga incierta; y/o 2) flumazenil iv (Anexate amp. 0,5 y 1 mg), en dosis de 0,2 a 0,5 mg/min hasta
un mximo de 2 mg, especialmente ante sospecha de intoxicacin por benzodiacepinas.
racin general hubiese datos de ditesis hemorrgica (petequias, equmosis...), sera preciso
descartar y corregir una posible coagulopata previamente a la puncin lumbar para evitar el
riesgo de producir un hematoma epidural.
C) Exploracin neurolgica. Es una parte crucial en la valoracin del enfermo con dis-
minucin del nivel de conciencia, ya que cumple la doble funcin de orientar hacia la etiolo-
ga y topografa lesional (de valor pronstico), y establecer una base para el seguimiento y
Alteraciones del nivel de conciencia. Coma 989
determinar si existe progresin. Dado el carcter dinmico de este tipo de alteraciones, son
imprescindibles las valoraciones repetidas y regladas del enfermo, de manera que sean lo ms
homogneas posibles entre distintos exploradores y permitan detectar precozmente cambios
clnicos sutiles pero significativos. Con esta finalidad, los cinco elementos semiolgicos bsi-
cos de la exploracin del coma son:
1. Nivel de conciencia. Se explora aplicando al enfermo estmulos de intensidad progre-
sivamente creciente (verbales inicialmente, tactiles si no hay respuesta y, finalmente, dolorosos)
y registrando la mxima respuesta obtenida para cada estmulo. Aunque se puede definir de
forma aproximada la situacin del paciente en coma utilizando los grados descritos (obnubila-
cin, confusin, estupor y coma) o alguna de las escalas creadas con este fin (Tabla III), es ms
preciso para realizar comparaciones posteriores describir con detalle el tipo y la localizacin del
estmulo aplicado y la respuesta obtenida. A todo paciente aparentemente en coma se le debe
pedir que abra y cierre los prpados o haga movimientos oculares, nica respuesta que se obtie-
ne en el sndrome de cautiverio (lesin bilateral de la protuberancia) y que permite evitar la con-
fusin entre ambos cuadros. Ante todo paciente en coma, todo el personal debe actuar como si
el paciente estuviera consciente, lo cual puede suceder en patologas que simulan una alteracin
del nivel de conciencia como los cuadros conversivos, el sndrome de cautiverio o enfermeda-
des del sistema nervioso perifrico (miastenia gravis, botulismo, sndrome de Guillain-Barr).
A) Pruebas complementarias.
1. Estudio inicial.
Es necesario realizarlo en todos los casos.
a) Analtica inmediata incluyendo hemograma y bioqumica (glucemia, creatinina, perfil
heptico, CPK, amoniemia e iones incluyendo el calcio), gasometra arterial, estudio de coa-
gulacin y sistemtico de orina.
b) Radiografa de trax y electrocardiograma.
c) En pacientes con fiebre, extraer muestras para hemocultivos y urocultivo.
d) Ante la sospecha de intoxicacin (profesional, medicamentosa o por drogas de abuso) o
coma de causa incierta, tomar muestras de sangre, orina y jugo gstrico para estudio toxicolgico.
2. Estudio dirigido.
a) Bioqumica: hormonas tiroideas, cortisol en plasma, magnesio, osmolaridad srica,
txicos en orina y niveles de frmacos, porfirinas en orina, metales pesados en sangre y
orina.
b) Neuroimagen. La tomografa computerizada (TC) craneal est indicada ante la sos-
pecha de lesin focal y en todos los casos de coma de etiologa no filiada. En determinadas
patologas (p.ej. la encefalitis herptica) la resonancia magntica (RM) cerebral puede mos-
trar alteraciones ms precozmente, como la isquemia cerebral, la encefalitis vrica, la ence-
falomielitis aguda diseminada, la leucoencefalopata posterior reversible, la trombosis de
senos venosos cerebrales o la vasculitis del SNC.
c) Estudio del lquido cefalorraqudeo (LCR). Debe incluir estudio citobioqumico
(clulas, hemates, glucosa, protenas), estudios microbiolgicos, espectrofotometra del
centrifugado si es preciso (para diferenciar una hemorragia subaracnoidea de una puncin
traumtica), citologa si existe sospecha de neoplasia, etc. Debe evitarse si no es indispen-
sable para el diagnstico y ante lesiones intracraneales con efecto masa.
d) Electroencefalograma. Es til para detectar patologa comicial (Status epilptico
no convulsivo), encefalopatas txico-metablicas, infecciosas y lesiones del sistema reti-
cular activador ascendente, as como para el diagnstico de muerte cerebral.
e) Otras pruebas. Pueden realizarse, segn requiera el caso, estudios hormonales,
radiografas de crneo o columna cervical, monitorizacin de la presin intracraneal, arte-
riografa, serologas, niveles sricos de vitaminas, etc.
Alteraciones del nivel de conciencia. Coma 993
VII. TRATAMIENTO
Adems del tratamiento inmediato (ver seccin V) del enfermo en coma, existen otras
medidas que pueden mejorar su pronstico vital y funcional. Un paciente en coma debe ser tra-
tado en una unidad de cuidados intensivos.
A) Medidas generales. En todos los casos, se debe asegurar una correcta situacin res-
piratoria y hemodinmica. Entre los cuidados generales del paciente en coma se incluyen: aspi-
racin de secreciones respiratorias, elevacin del cabecero de la cama y fisioterapia respirato-
ria (clapping) si fuese necesario; cambios posturales frecuentes y almohadillado de las zonas
de presin; proteccin y lubrificacin ocular; sonda uretral y nasogstrica; cama con barras
laterales.
B) Tratamiento etiolgico. Se debe instaurar tan pronto como sea posible: antibiotera-
pia, correccin de alteraciones metablicas, ciruga, etc.). Se debe considerar tratamiento
emprico de la encefalopata por dficit de tiamina (Wernicke) o niacina en los casos de coma
desconocido que no responden a otras medidas.
Coma
Valoracin inmediata
No respuesta
Descartar
Descartar origen
emergencia 2 amp. de Glucosmn 50% + 1 amp. de Benerva psicgeno
No respuesta
PCR; shock
Hipo/hiperglucemia
Emergencia HTA
Valorar 2 amp. de Naloxona + 2-4 amp. de Anexate
Convulsiones
Opiceos
Herniacin cerebral
No respuesta
Tratamiento
Valoracin reglada
No dgco.
Puncin
No dgco.
lumbar
Dgco. Ampliar estudio
metablico. Dgco.
EEG
Tratamiento
No dgco. Tratamiento
Investigar txicos
Tto. de soporte y control evolutivo.
Realizar o repetir TC, RM y/o PL
PCR. Parada cardiorrespiratoria; PL: puncin lumbar; TC: tomografa computerizada. RM: resonancia magntica
Figura 1. Valoracin del paciente en coma.
Alteraciones del nivel de conciencia. Coma 995
VIII. PRONSTICO
Es difcil de precisar, depende de la situacin basal del paciente, la etiologa del coma, la
topografa de la lesin y el grado de progresin de las alteraciones. Actualmente tienden a ser
considerados datos de mal pronstico:
1. Al ingreso: edad >70 aos, creatinina >1,5 mg/dl, ausencia de respuesta verbal, ausen-
cia de reflejos de tronco (ROC, ROV, corneales) y ausencia de respuesta adecuada al dolor,
siendo los dos ltimos los que mejor predicen la muerte o la persistencia de lesiones cerebra-
les graves en los dos meses siguientes.
2. A las 72 horas: falta de respuestas motoras adecuadas y ausencia de movimientos ocu-
lares espontneos o capacidad fijacin ocular.
3. A la semana: ausencia de apertura espontnea de los ojos y movimientos oculares
espontneos, e incapacidad para la ejecucin de rdenes.
BIBLIOGRAFA
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73
Sndrome confusional agudo.
Demencia
Josefina Martnez Simn y
Loreto Ballesteros. Neurologa
Miguel Yebra Yebra. Medicina Interna
I. CONCEPTO
Tabla I. Resumen de los criterios diagnsticos de sndrome confusional agudo del DSM-IV.
Alteracin de la conciencia (p. ej., disminucin de la capacidad de atencin al entorno) con dis-
minucin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin
Cambio en las funciones cognitivas (como dficit de memoria, desorientacin, alteracin del
lenguaje) o presencia de una alteracin perceptiva que no se explica por la existencia de una
demencia previa o en desarrollo
La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (en horas o das) y tiende a fluctuar a lo
largo del da
Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio
de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica
II. ETIOLOGA
y los frmacos (sobre todo los anticolinrgicos y analgsicos opiceos); casi la mitad de los
ancianos tienen ms de una causa identificable. Las causas ms comunes en el joven son el
abuso de drogas y la deprivacin alcohlica.
IV. TRATAMIENTO
V. PRONSTICO
Depende en general de la causa del SCA; en la mayora de los casos, si la causa subya-
cente del SCA se corrige precozmente, el pronstico es bueno. La duracin promedio del SCA
es entre pocos das y dos semanas. En los ancianos, puede prolongarse hasta 12 semanas y pue-
den no recuperar su estado basal; un sndrome confusional parcial, que cumple algunos pero
no todos los criterios de SCA, est presente en una tercera parte de los ancianos despus del
episodio agudo. El padecimiento de un SCA es un factor predictivo independiente de resulta-
dos adversos en los ancianos hospitalizados. En este grupo se ha asociado con una estancia
hospitalaria ms larga, con mayor grado de dependencia y necesidad de ingreso en residencia,
e incluso con mayor probabilidad de muerte. En general, el diagnstico precoz del SCA, la
identificacin de la o las causas responsables y el tratamiento global adecuado, se relacionan
con un mejor pronstico.
2. Benzodiacepinas ansiolticas
Frmaco Posologa Nombre comercial
BROMACEPAM Adultos: 1,5-6 mg/8horas. Lexatin(cpsulas de 1,5; 3 y 6 mg)
Dosis mxima: 12-18 mg/da
Ancianos: 1,5-3 mg/12-24 horas
3. Benzodiacepinas hipnticas
Frmaco Posologa Nombre comercial
FLUNITRACEPAM Adultos: 1-2 mg Rohipnol(comprimidos de 1 mg)
Ancianos: 0,5-1 mg
Demencia
I. CONCEPTO
A grandes rasgos, las demencias pueden dividirse en dos grandes grupos etiolgicos, las
demencias primarias y las secundarias. Es fundamental intentar realizar esta distincin en el
estudio inicial, debido a las consecuencias teraputicas y pronsticas que de ello pueden deri-
varse.
Los individuos que deben ser evaluados para identificar una demencia son 1) aquellos
con quejas de memoria o de otras funciones cognitivas con o sin deterioro funcional, 2)
ancianos con problemas de competencia, 3) pacientes deprimidos o ansiosos con quejas
cognitivas y 4) cuando el mdico sospecha un deterioro cognitivo durante la entrevista a
pesar de la ausencia de quejas.
Algunos pacientes pueden no cumplir los criterios de demencia a pesar de que ellos o
sus familiares estn preocupados por cambios en el funcionamiento intelectual. Este grupo
de pacientes incluye 1) individuos con un elevado nivel educacional y funcional, 2) pacien-
tes con problemas psiquitricos (p.ej. depresin o ansiedad) y 3) pacientes con demencia
ligera o muy ligera (Estos pacientes deberan ser reevaluados transcurridos 6-12 meses ya
que la observacin longitudinal puede ayudar a verificar un empeoramiento cognitivo.
Asimismo, una evaluacin neuropsicolgica puede ser valiosa para detectar dificultades
cognitivas sutiles.
1004 Manual de diagnstico y teraputica mdica
B) Diagnstico sindrmico.
1. Historia clnica. Es esencial realizar una anamnesis detallada. En la mayora de los
pacientes la informacin ser obtenida de, o al menos corroborada por, un informador fia-
ble. Los datos importantes de la historia clnica son: a) antecedentes personales y familia-
res; b) historia familiar de enfermedad de Alzheimer (EA) u otras demencias; c) evidencia
de enfermedad vascular; d) antecedente de traumatismo craneoenceflico; e) toda la medi-
cacin habitual del paciente, incluyendo automedicacin; f) datos patocrnicos: forma de
inicio (aguda, subaguda, insidiosa) y forma de evolucin (progresiva, fluctuante, escalona-
da, estacionaria), g) sntomas cognitivos, trastornos de la conducta y de personalidad, h)
estado afectivo y existencia de depresin; i) otros sntomas indicativos de enfermedad cere-
bral, j) funcionamiento social y laboral, reflejando la existencia de dificultades en ciertos
aspectos funcionales como recuerdo de acontecimientos recientes, preparacin de comidas,
participacin en juegos de habilidad como las cartas o el ajedrez, dificultades para rellenar
un formulario como una pliza de seguro, para encargarse de asuntos financieros como las
facturas, cheques y documentos bancarios y dificultad para hacer la compra sin ayuda; estos
tems son tiles para confirmar la existencia de un deterioro cognitivo de intensidad sufi-
ciente como para interferir con las actividades habituales del sujeto. La anamnesis es cru-
cial para reconocer trastornos reversibles que pueden imitar una demencia, como la sobre-
medicacin inadvertida y la depresin.
2. Evaluacin del estado mental. Debe incluir el estado cognitivo, emocional y con-
ductual. Como prueba neuropsicolgica breve destaca el Mini-Mental State Examination
(MMSE) (Fig. 2); ste es poco sensible en las fases iniciales de demencia, en demencias no
corticales y en sujetos de bajo nivel sociocultural.
3. Exploracin general. Encaminada a detectar alteraciones concomitantes, causan-
tes o agravantes de la demencia (signos de afectacin cardiorrespiratoria, heptica, meta-
blica,...).
4. Exploracin neurolgica general. Debe incluir la evaluacin de dficit focales,
signos piramidales, signos extrapiramidales y alteraciones de la marcha.
B) Diagnstico etiolgico.
1. Pruebas complementarias. Su objetivo es establecer el diagnstico etiolgico. La
batera de cribaje general debe incluir: hemograma completo y velocidad de sedimentacin
globular (VSG), bioqumica sangunea (glucosa, creatinina, colesterol, GOT, GPT, gamma-
GT, bilirrubina, fosfatasa alcalina, sodio, potasio, calcio, protenas totales), hormonas tiroide-
as (T libre y TSH), vitamina B , y serologa lutica. Otras pruebas son necesarias en deter-
4 12
minadas circunstancias pero no se recomiendan como estudios de rutina.
La neuroimagen permite identificar condiciones potencialmente tratables que de otro
modo podran pasar desapercibidas (tumores, hematomas subdurales, hidrocefalia, infartos
cerebrales).
Asumiendo que no existen contraindicaciones, la puncin lumbar debera realizarse en las
siguientes circunstancias: cncer metastsico, sospecha de infeccin del sistema nervioso cen-
tral (SNC), serologa lutica positiva, hidrocefalia, demencia en una persona de menos de 55
aos, demencia rpidamente progresiva o atpica, inmunodepresin y sospecha de vasculitis
del sistema nervioso central SNC (en particular, en pacientes con enfermedades del tejido
conectivo).
El EEG puede ayudar a diferenciar la depresin o el SCA de la demencia; as mismo, es
til cuando se sospecha encefalitis, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, encefalopata metabli-
ca y epilepsia.
Si el diagnstico de demencia es dudoso despus de una evaluacin completa, sobre todo en
personas con riesgo de demencia o cuando los dficit cognitivos son slo cuestionables, est indi-
cado repetir la evaluacin a los 6-12 meses. Las pruebas neuropsicolgicas pueden ser tiles para
detectar dficits sutiles y para establecer el estado basal para futuras examinaciones.
1006 Manual de diagnstico y teraputica mdica
ANAMNESIS
Historia clnica
Examen de estado mental
Evaluacin de capacidad funcional
Desadaptacin social
NO Deterioro
cognitivo leve
DEMENCIA
DEMENCIA
PRIMARIA
Exploracin fsica general
y neurolgica
Pruebas complementarias DEMENCIA
SECUNDARIA
Cuando se descartan stas etiologas, la mayora de las causas del sndrome demencia
corresponden a enfermedades neurodegenerativas ( enfermedad de Alzheimer, enfermedad con
cuerpos de Lewy difusos, demencia frontotemporal) y demencia vascular. A continuacin se
describen los rasgos clnicos de las causas ms frecuentes de demencia.
Sndrome confusional agudo. Demencia 1007
IV. TRATAMIENTO
3. Otras demencias:
a) Neurosfilis. Una vez confirmado el diagnstico mediante la obtencin de anticuerpos
VDRL frente a T. Pallidum en LCR, se debe iniciar tratamiento con Penicilina G: 2-8 MU/d i.v.
durante 10 das, seguidos de Penicilina G-Benzatina: 2.4 MU/sem im. Durante 3 semanas.
b) Dficit de Vitamina B12. Administrar Vitamina B12 i.m. 250-1000 mcg cada 48h
durante 1-2 semanas y posteriormente 1000 mcg/mes hasta mejora clnica.
1010 Manual de diagnstico y teraputica mdica
ORIENTACIN
A) Temporal
En qu ao estamos?......................................................................................... 1
En qu estacin del ao estamos? ................................................................... 1
Qu da del mes es hoy? ................................................................................... 1
Qu da de la semana es hoy?.......................................................................... 1
En qu mes del ao estamos? .......................................................................... 1
B) Espacial
En qu pas estamos? ........................................................................................ 1
En qu provincia estamos? ............................................................................... 1
En qu ciudad estamos?.................................................................................... 1
Dnde estamos en este momento?.................................................................. 1
En qu piso /planta estamos? ........................................................................... 1
FIJACIN
Nombrar tres objetos a intervalos de 1 segundo y pedir al paciente que los
repita: bicicleta, cuchara, manzana.
Dar 1 punto por cada respuesta correcta .............................................. 3
Repetir los nombres hasta que el paciente los aprenda
ATENCIN Y CLCULO
A) Series de 7. Restar de 100 de 7 en 7. Parar despus de cinco respuestas.
B) Deletrear al revs la palabra mundo.
Puntuar la mejor de las dos opciones ................................................... 5
MEMORIA
Preguntar al paciente los nombres de los tres objetos repetidos previamen-
te (bicicleta, cuchara, manzana).
Dar 1 punto por cada respuesta correcta .............................................. 3
LENGUAJE Y PRAXIS CONSTRUCTIVA
A) Sealar un lpiz y un reloj. Hacer que el paciente los denomine.
Dar 1 punto por cada respuesta correcta .............................................. 2
B) Hacer que el paciente repita: " ni s, ni no, ni peros" ................................. 1
C) Hacer que el paciente siga tres rdenes: "Coja este papel con la mano
derecha, dblelo por la mitad y djelo en el suelo".
Dar 1 punto por cada seccin de la orden hecha correctamente ....... 3
D) El paciente tiene que leer y hacer lo siguiente: "cierre los ojos" .............. 1
E) Hacer que el paciente escriba una frase (sujeto, verbo y objeto).
No puntuar las faltas de ortografa ........................................................ 1
F) Hacer copiar el dibujo (dos pentgonos en interseccin).......................... 1
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74
Prdida de fuerza
Hugo Martn Garca y
Ricardo Gordo. Neurologa
I. CONCEPTO
A) Anamnesis. Es necesario valorar, sobre todo, los siguientes datos: 1) edad; 2) ante-
cedentes personales y familiares, incluidos factores de riesgo vascular; 3) exposicin a fr-
macos o txicos; 4) historia nutricional; 5) traumatismos previos; 6) distribucin de la debi-
lidad; 7) existencia de otros sntomas acompaantes generales (fiebre, sndrome constitu-
cional etc.) o neurolgicos, como cefalea, crisis comicial, alteracin sensorial, autonmica
(ortostatismo, disfuncin sexual o esfinteriana) o del lenguaje, sntomas de hipertensin cra-
neal etc.; 8) modo de instauracin (brusco, progresivo o fluctuante); y 9) evolucin de los
sntomas.
El dolor es un sntoma importante en neuropatas, radiculopatas y plexopatas. La debi-
lidad y la fatigabilidad excesivas con el ejercicio son caractersticas de la afectacin de la placa
neuromuscular. La presencia de mialgias, miotona (dificultad para la relajacin muscular tras
el ejercicio intenso o repetido) y calambres apoyan el diagnstico de miopata. En pacientes
jvenes con fuerza normal que sufren episodios de debilidad intermitente de forma aguda se
debe descartar la parlisis peridica.
B) Exploracin fsica. Siempre hay que descartar en primer lugar la existencia de limitacin
pasiva de la movilidad por patologa osteoarticular o cutnea que simule una prdida de fuerza.
Adems de una exploracin general se debe realizar una exploracin neurolgica completa, en la
que hay que valorar: 1) distribucin de la debilidad; 2) tono muscular; 3) reflejos osteotendinosos;
4) reflejos patolgicos (Babinski, clonus, cutaneoabdominales, cremastrico y anal); 5) trastornos
sensitivos asociados (fig. 1); 6) existencia de atrofia muscular; y 7) presencia de fasciculaciones.
Con todos estos datos se puede realizar un diagnstico topogrfico (Tabla I). Interesa tambin, a
efectos evolutivos, cuantificar el grado de compromiso motor en una escala de 0 a 5 (Tabla II).
1. Lesiones del sistema nervioso central (Tabla III). El diagnstico topogrfico inclu-
ye las lesiones producidas en hemisferios cerebrales, tronco enceflico y mdula espinal, inclu-
yendo en sta las lesiones de motoneurona.
a) Hemisferios cerebrales. Las alteraciones hemisfricas producen hemiparesia o, ms
raramente, monoparesia. Generalmente se suelen asociar a otros dficits neurolgicos focales
como alteraciones sensitivas, disfasia (si se afecta el hemisferio dominante), hemianopsia
homnima contralateral y desviacin oculoceflica hacia el lado lesionado. Si la lesin es en
cpsula interna la afectacin motora suele ser muy extensa y pura. La atrofia no es habitual y,
si se produce, es leve y por desuso. En ocasiones en la fase inicial pueden existir hipotona e
hiporreflexia, que con el tiempo se convierten generalmente en hipertona e hiperreflexia.
b) Tronco enceflico. Las lesiones a este nivel se manifiestan como hemiparesia, tetra-
paresia y, con menos frecuencia, monoparesia. La afectacin cruzada de pares craneales (con-
tralateral a la paresia) ayuda a establecer con mayor precisin la regin topogrfica alterada.
Con frecuencia se asocia disminucin del nivel de conciencia por compromiso de la sustancia reti-
cular, as como signos de afectacin cerebelosa, como dismetra (incoordinacin), disinergia (des-
composicin de movimientos), disdiadococinesia (dificultad en la realizacin de movimientos
rpidos alternantes) o ataxia truncal (inestabilidad).
c) Mdula espinal. Las lesiones medulares producen paraparesia, tetraparesia (en lesiones
cervicales), o hemiparesia del mismo lado lesional. La fase aguda suele comenzar con el estable-
cimiento del llamado shock medular: paresia con hipotona, hipo-arreflexia y vejiga hipotnica.
Posteriormente aparecen signos piramidales como espasticidad, hiperreflexia, presencia de refle-
jos patolgicos, abolicin de reflejos cutneo-abdominales, vejiga espstica, etc; esta fase puede
durar varias semanas. La presencia de un nivel sensorial permite establecer con mayor o menor
precisin la localizacin de la lesin. A modo orientativo la mamila corresponde al nivel metam-
rico D5 y el ombligo a D10. Es posible distinguir una serie de sndromes segn la porcin medu-
lar afectada (Tabla IV); 1) seccin medular; 2) hemiseccin medular (sndrome de Brown-
Squard); 3) sndrome medular anterior; 4) sndrome cordonal posterior; y 5) sndrome centrome-
dular. Hay dos sndromes con entidad clnica especial (Tabla V): cono medular y cola de caballo.
Las lesiones selectivas de asta anterior o enfermedades de motoneurona se pueden manifestar
como tetraparesia (asocindose ocasionalmente afectacin de la musculatura dependiente del tron-
co enceflico), paraparesia, monoparesia y raramente como hemiparesia. Clnicamente existe
paresia flccida con atrofia y fasciculaciones, sin alteracin sensitiva asociada.
2. Lesiones del sistema nervioso perifrico. La distribucin del defecto motor tiene parti-
cular importancia en estas lesiones. La alteracin sensitiva asociada suele ser muy til para el diag-
nstico topogrfico.
Prdida de fuerza 1017
c) Neuropata o afectacin de nervio perifrico (Tabla VI). Los tres tipos de fibras
(motoras, sensitivas o autonmicas) pueden alterase a la vez, si bien en cada neuropata
suele predominar una de ellas. Existen dos formas clnicas: 1) polineuropata, en la que
hay afectacin distal y simtrica de los nervios perifricos; y 2) mononeuropata, consis-
tente en la alteracin de un solo nervio o la afectacin salpicada y asimtrica de varios ner-
vios (mononeuropata mltiple). Puede orientar al diagnstico etiolgico una serie de
datos: predominio de la afectacin, que puede ser motora o sensitiva, en extremidades
superiores sobre inferiores, predominio de la sensibilidad superficial sobre la profunda,
etc; su comienzo, proximal en vez de distal; la afectacin del nervio facial, etc. En cier-
to tipo de patologas se puede palpar el nervio perifrico. El principal cuadro, que puede
constituir una urgencia mdica, es la polirradiculoneuritis aguda inflamatoria idioptica o
sndrome de Guillain-Barr.
3. Afectacin de la unin neuromuscular. Las enfermedades de la placa motora (Tabla
VII) producen prdida de fuerza pura sin afectacin sensitiva. La ms caracterstica es la mias-
tenia gravis.
1018 Manual de diagnstico y teraputica mdica
C) Pruebas complementarias.
Estudios de imagen. La realizacin de TAC craneal se debe plantear ante toda sospecha
de lesin cerebral. La RM craneal y espinal est sobre todo indicada ante la sospecha de lesio-
nes de tronco o mdula, enfermedad desmielinizante (placas) o si los datos clnicos no son
coincidentes con la imagen del TAC. La RM espinal se debe realizar de urgencia si existen
datos de lesin medular compresiva aguda.
3. Puncin lumbar. Debe realizarse ante la sospecha de meningitis, encefalitis (en ambos
casos de forma urgente) o enfermedad desmielinizante (determinacin del ndice de IgG y bandas
Prdida de fuerza 1019
2. Tratamiento.
a) Medidas generales. El tratamiento bsico de la MG suele basarse en la combinacin
de dos frmacos (anticolinestersicos y corticoides), cuyas dosis se van variando segn la evo-
lucin, y en la timectoma.
b) Anticolinestersicos (ACE). Se suelen utilizar como tratamiento inicial para mejorar
los sntomas, pero para el tratamiento definitivo de la MG suelen precisar de combinacin con
corticoides. Los dos ACE ms utilizados son la piridostigmina (Mestinn), y la neostigmina
(Prostigmina). (Tabla X). La debilidad bulbar y de las extremidades muestra tpicamente una
buena respuesta a estos frmacos, que puede no ser tan manifiesta en el caso de la sintomato-
loga ocular (especialmente la diplopia).
B) Sndrome de Guillain-Barr.
1. Concepto y etiopatogenia. El sndrome de Guillain-Barr (SGB) es una polineuropa-
ta inflamatoria y desmielinizante que suele causar una afectacin predominantemente motora
de curso agudo o subagudo, en ocasiones muy severa (tetraplejia e insuficiencia respiratoria).
La afectacin sensitiva y autonmica es variable, pudiendo ser tambin muy grave (hipoten-
sin y arritmias ventriculares). El SGB suele estar precedido de una infeccin, normalmente
respiratoria o gastrointestinal, ocurrida de 1 a 4 semanas antes del desarrollo de la clnica. El
microorganismo ms frecuentemente asociado es el Campylobacter jejuni (particularmente
formas axonales), aunque tambin se ha relacionado con CMV, EBV, primoinfeccin por VIH,
Mycoplasma pneumoniae, y postvacunal. La enfermedad est producida por una reaccin
autoinmune (humoral y celular) dirigida contra diferentes antgenos presentes en la mielina.
No est claro qu inicia esta reaccin, pero es posible que alguno de los antgenos de la mie-
lina exista tambin en los agentes infecciosos que se asocian al cuadro, desencadenandose as
una reaccin inmune cruzada (mmica molecular). Cuando la desmielinizacin es severa o per-
sistente, suele acompaarse de datos de degeneracin axonal secundaria. En algunos casos la
reaccin autoinmune va dirigida primariamente contra el axn en vez de contra la mielina
(forma axonal del SGB).
2. Manifestaciones clnicas. Tpicamente el cuadro se inicia como parestesias y debili-
dad de predominio distal en brazos y piernas, seguidos de una parlisis ascendente; rpida-
mente progresiva y bastante simtrica, que se desarrolla en das (raramente semanas). La debi-
lidad puede ser muy severa (tetrapleja) y afectar a la musculatura respiratoria, ocasionando un
fallo ventilatorio que precisa soporte mecnico. Existe hipo/arreflexia en todos los casos, pri-
mero distal (aquleos) y luego generalizada. El diagnstico de SGB en un paciente con debili-
dad generalizada y todos los ROT normales es muy poco probable. La afectacin de pares
craneales es tarda y poco frecuente, excepto la del nervio facial (diparesia en un 50% casos).
Los sntomas sensitivos distintos a las parestesias son frecuentes. Hasta un 80% de los pacien-
tes refiere dolor de tipo neuroptico y una sensacin de molestia muy desagradable en los ms-
culos (sobre todo en muslos, hombros y espalda), que es muy caracterstica de la enfermedad.
Sin embargo, en muchas ocasiones no se detecta un dficit sensitivo objetivo en la exploracin.
1024 Manual de diagnstico y teraputica mdica
3. Diagnstico.
a) Historia clnica. Un cuadro agudo de debilidad progresiva generalizada con ROT
hipoactivos en la exploracin siempre es muy sospechoso de SGB.
b) Puncin lumbar. A partir de 6-7 das tras el inicio de los sntomas el LCR en el SGB
presenta una disociacin albmino-citolgica: las protenas estn elevadas y los linfocitos son
normales (10-15/ mm3). En aproximadamente un 10% de los casos los linfocitos estn algo
ms elevados, pero siempre menos de 70/mm3.
c) Electromiograma. A partir de 3-5 das, el EMG muestra datos de desmielinizacin
(velocidades de conduccin disminudas, bloqueos, respuestas F prolongadas o ausentes). A
partir de las 2-3 semanas pueden existir datos de dao axonal (fibrilaciones, ondas positivas,
disminucin amplitud CPAM), lo que. indica un peor pronstico (Tabla XIII).
El diagnstico diferencial del SGB deber plantearse con otras neuropatas agudas (por-
firia, txicos, vasculitis, infecciones...), trastornos de la unin neuromuscular, miopatas agu-
das, mielitis transversa y trombosis de la arteria basilar.
4. Tratamiento. Cualquier paciente con sospecha clnica de SGB debe ser hospitalizado.
a) Vigilancia respiratoria. Al igual que en la MG, cualquier paciente con posible SGB
que presente datos que sugieran afectacin respiratoria (taquipnea, taquicardia, aumento de
sudoracin e intranquilidad, peak-flow por debajo de 200mL, debilidad de los msculos
flexoextensores del cuello) debe ser observado y monitorizado en una UCI. Los gases no son
valorables porque se afectan tardamente. Puede ser necesaria ventilacin mecnica y alimen-
tacin enteral o parenteral.
b) Complicaciones autonmicas. Posibles arritmias, hiper/ hipotensin, leo paraltico,
deben ser previstas y tratadas. El SGB tambin se asocia a SIADH.
c) Tratamiento especfico (inmunoglobulinas i.v. y/o plasmafresis). El tratamiento
especfico se inicia normalmente cuando el paciente: 1) es incapaz de andar, o 2) tiene snto-
mas respiratorios u orofarngeos. Se utilizan inmunoglobulinas i.v. (0,4 gr/ kg./ da, 3-5 das)
o plasmafresis, con pautas similares a las utilizadas en la MG. No se han demostrado dife-
rencias en cuanto a la efectividad de ambas modalidades de tratamiento. El empleo de corti-
coides intravenosos no ha demostrado beneficio en estos pacientes.
5. Evolucin y pronstico (Tabla XIII). De forma global, el SGB tiende a empeorar
durante las tres primeras semanas, se estabiliza durante las siguientes tres semanas, y a partir
de entonces tiende a mejorar. Un 90% de los pacientes se recupera totalmente o con leves dfi-
cit motores distales en miembros inferiores. El 10% restante presenta dficit severos. La
Prdida de fuerza 1025
mortalidad en medio hospitalario con UCI es de un 5%. Las causas principales son las
complicaciones autonmicas y respiratorias. Un 5% de los pacientes presenta uno o nuevos
episodios, que pueden ocurrir meses o aos despus. Algunos pacientes evolucionan hacia un
curso remitente-recurrente o lentamente progresivo de ms de 2 meses de evolucin (polirra-
diculopata crnica inflamatoria desmielinizante) que requiere tratamiento esteroideo (y/o
inmunosupresor).
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75
Enfermedad cerebrovascular
Jess Gonzlez de la Aleja Tejera y
Marta Rodrguez Pea-Marn. Neurologa
Ana Beln Carlavilla Martnez. Medicina Interna
ngel Prez Nez. Neurociruga
El trmino ictus (del latn golpe) describe el carcter brusco y sbito del cuadro
clnico debido a la afectacin del flujo sanguneo cerebral. Debe considerarse al ictus
como un sndrome que incluye un grupo heterogneo de etiologas y manifestaciones cl-
nicas. Se clasifican en funcin de la naturaleza de la lesin en ictus isqumicos y hemo-
rrgicos.
Ictus isqumico
I. CLASIFICACION ETIOPATOGNICA
lidad neurolgica cerebral o retiniana (frecuentemente causada por embolias de trombos for-
mados en la pared disecada). En las disecciones de la arteria vertebral el dolor se localiza en
la parte posterior del cuello. Hay que tener presente la posibilidad de afectacin simultnea de
varios vasos (10%-20% de los casos).
II. CLINICA
La presentacin clnica del dficit isqumico depende del territorio vascular afectado y
del mecanismo del ictus:
1030 Manual de diagnstico y teraputica mdica
B) Infarto del territorio completo de la arteria cartida interna (ACI). Ocasiona un ictus
muy grave, con afectacin de las dos terceras partes de un hemisferio cerebral (A.cerebral anterior
y cerebral media). Suele producir deterioro del nivel de conciencia desde el inicio del cuadro.
C) Infarto del territorio arteria cerebral media (ACM). El infarto masivo o extenso se
manifiesta con hemiparesia contralateral proporcionada, afasia global si la afectacin es del
hemisferio dominante, heminegligencia en grado variable en los no dominantes, hemianopsia
homnima, alteracin sensitiva contralateral y desviacin ocular conjugada hacia el lado de la
lesin. El nivel de conciencia debe estar preservado, pero ocasionalmente el edema postisqu-
mico con el consiguiente aumento de la presin intracraneal por compromiso de espacio (al
afectar estructuras troncoenceflicas o del hemisferio contralateral) puede producir deterioro
progresivo del nivel de conciencia, herniacin de diferentes estructuras cerebrales y finalmen-
te la muerte, a pesar del tratamiento mdico intensivo (infarto maligno de la ACM). Cuando
el infarto implica a la divisin superior de la ACM, la hemiparesia es de predominio faciobra-
quial (por estar preservada la circulacin en las arterias lenticuloestriadas) y suele haber afasia
de Broca. Se pueden observar otros sndromes parciales en funcin del territorio lesionado
(sndromes parietales, sndrome de Gerstmann, afasia de Wernicke, etc).
G) Infartos en territorio frontera. Se producen en las zonas limtrofes de los territorios vas-
culares, generalmente por un mecanismo hemodinmico (durante la ciruga cardiaca, hipoxemia
prolongada, fallo cardiaco). La isquemia bilateral en el territorio frontera situado entre la ACA y
la ACM puede producir una paresia bibraquial de predominio proximal (hombre en barril) o afa-
sia motora transcortical entre otros cuadros. La isquemia entre los territorios irrigados por la ACM
y ACP puede producir infartos parietotemporales con cuadros de semiologa visual y perceptiva.
I) Trombosis venosa cerebral. Se debe a la oclusin por un trombo de las venas y senos
venosos que se ocupan del drenaje venoso del encfalo. Existen mltiples causas (Tabla II)
pudiendo representar un cuadro clnico muy grave. En los nios, la etiologa ms frecuente es la
infecciosa (a partir de infecciones sinusales y ticas), mientras que en adultos predominan las
asociadas a estados de hipercoagulabilidad como el embarazo, el puerperio o el uso de anticon-
ceptivos orales. Entre las alteraciones de la coagulacin, la ms frecuente es la resistencia del fac-
tor V de Leyden.
El comienzo de los sntomas suele ser subagudo, aunque puede aparecer de forma ictal o
crnica. La cefalea es el sntoma ms frecuente y precoz, de caractersticas inespecficas, con fre-
cuencia es difusa, progresiva, de fuerte intensidad y se acompaa de sntomas y signos de hiper-
tensin intracraneal. Otros sntomas son la prdida transitoria de visin, sintomatologa neurol-
gica focal (en ocasiones fluctuante o alternante), disminucin progresiva del nivel de conciencia
y crisis comiciales. El infarto de las venas cerebrales corticales suele ser hemorrgico crtico-
subcortical, multifocal y bilateral (por trombosis del seno sagital superior). La trombosis del
sistema venoso cerebral profundo se puede presentar con coma de inicio agudo y puede ser
1032 Manual de diagnstico y teraputica mdica
muy grave. La trombosis del seno cavernoso puede cursar con exoftalmos (no pulstil y sin
soplos), quemosis conjuntival, edema palpebral, y dolor ocular con oftalmoplejia por afecta-
cin de los nervios oculomotores (III, IV y VI).
III. DIAGNSTICO
El ictus es una urgencia mdica que debe atenderse mediante protocolos de actuacin para
que en el menor tiempo posible se haya realizado una adecuada valoracin clnica, asegurado un
soporte vital bsico y obtenido las pruebas complementarias necesarias que permitan poner en
prctica todas las medidas teraputicas disponibles ya desde la fase hiperaguda (las primeras tres
horas).
C) Pruebas complementarias. Debe realizarse a todo paciente con ictus una serie de
determinaciones analticas que incluyan hemograma, ionograma, glucosa plasmtica, pruebas
de funcin heptica y renal y pruebas de coagulacin. Igualmente debe realizarse un electro-
cardiograma y una Rx trax.
La TAC cerebral es la tcnica de eleccin en la fase aguda ya que permite diferenciar las
lesiones isqumicas de las hemorrgicas (no posible por la clnica) o de procesos estructurales
(abcesos, encefalitis, tumores, etc.). En los infartos isqumicos la TAC suele ser normal en las
primeras 24 horas, excepto en los de gran extensin en los que se puede detectar prdida de la
diferenciacin entre sustancia gris y blanca, la atenuacin del ncleo lenticular como conse-
cuencia del edema y borramiento de surcos corticales, con desplazamiento del ventrculo late-
ral. En los infartos cerebelosos masivos tambin se puede observar el borramiento de las folias
cerebelosas y el efecto masa sobre el cuarto ventrculo. El signo de la arteria cerebral media
hiperdensa (o signo de la cuerda) indica un fenmeno oclusivo tromboemblico. Con el
empleo de la TAC cerebral en la fase hiperaguda, sobre todo si se dispone de la tcnica de
TAC-perfusin, se puede discriminar adecuadamente, dentro de las primeras 3 horas desde el
inicio del ictus a los candidatos para tratamiento tromboltico.
A partir de las 24-48 horas puede detectarse el infarto como un rea hipodensa. El efecto masa
producido por el edema citotxico aumenta de forma progresiva, siendo mximo entre el 3 y 5 da.
La TAC puede no mostrar un 30% de los infartos lacunares debido a su pequeo tamao.
Las limitaciones son mayores en el estudio del territorio vertebrobasilar debido a los artefac-
tos producidos por las estructuras seas.
En la evaluacin posterior del ictus, la TAC debe repetirse ante sospecha de complicacio-
nes (edema, transformacin hemorrgica, hidrocefalia) y/o aparicin de nuevo dficit neurol-
gico. La transformacin hemorrgica de un infarto, debida a la reperfusin del tejido isqumi-
co, suele tener lugar en el transcurso de los primeros das y por lo general no est asociada a
deterioro clnico. En estos casos se aprecia un rea de densidad mixta (hipodensa e hiperden-
sa) heterognea con un contorno irregular.
En la evaluacin de las trombosis de senos venosos se puede demostrar la presencia de
signos directos como el signo de la cuerda en TAC sin contraste que se corresponde con la
hiperdensidad de la vena trombosada (poco especfico) o el signo del delta vaco en TAC con
contraste que se define por una hiperdensidad de forma triangular (contraste), delimitando una
zona hipodensa que se corresponde con el trombo en el seno sagital superior (alta especifici-
dad, aunque aparece slo en un 30% de los casos). Los signos indirectos son el edema, el infar-
to o hemorragia crtico-subcortical, y el realce con contraste de la hoz y el tentorio como con-
secuencia de venas colaterales durales ingurgitadas.
La ultrasonografa de troncos suprarticos (TSA) es un mtodo rpido y sencillo, de
eleccin para la evaluacin inicial del segmento extracraneal de arterias cartidas y vertebra-
les. Debe realizarse lo antes posible en el ictus isqumico. El doppler continuo de troncos
supraarticos permite detectar alteraciones del flujo en estenosis superiores al 50%, siendo su
sensibilidad mayor cuando la estenosis es superior al 70%. La ecografa doppler (dplex) de
troncos supraarticos muestra una elevada sensibilidad y especificidad para la deteccin de
lesiones con estenosis hemodinmicamente significativas (>70%), aunque en ocasiones no
permite diferenciar entre estenosis crtica y oclusin. Tiene una baja sensibilidad en la detec-
cin de estenosis de las arterias vertebrales.
El doppler transcraneal es un mtodo no invasivo que permite medir la velocidad y la
direccin del flujo en las porciones proximales de las arterias intracraneales. Permite evaluar
el estado de la circulacin intracraneal, con una alta sensibilidad para detectar estenosis intra-
craneales superiores al 60%, conocer el estado de la circulacin colateral y detectar microem-
bolias cerebrales en fase aguda de la isquemia cerebral. Su interpretacin requiere el conoci-
miento previo del estado de la circulacin extracraneal, por lo que es necesario realizar antes
un estudio de troncos supraarticos.
La resonancia magntica (RM) permite identificar alteraciones inducidas por la isquemia
pocos minutos despus de su inicio. El patrn que se puede objetivar con las tcnicas RM de difu-
1034 Manual de diagnstico y teraputica mdica
sin (DW)-perfusin (PW) es la presencia de una lesin isqumica en DW, rodeada de un rea
mayor de hipoperfusin en PW. La diferencia entre ambas reas se conoce como desacoplamien-
to o mismatch, y supone el rea de tejido isqumico cerebral salvable mediante el tratamiento.
El estudio de la circulacin intra-extracraneal mediante angio-RM (o angiografa digital) debe rea-
lizarse lo antes posible ante la sospecha de una diseccin carotdea o vertebral.
La RM y angio-RM son el mtodo de eleccin para el diagnstico y el seguimiento de los
pacientes con trombosis venosa cerebral.
El ecocardiograma transtorcico se recomienda en: ictus con sospecha de etiologa car-
dioemblica, ictus en joven (< 45 aos), ictus isqumico y fiebre, con el fin de descartar una endo-
carditis infecciosa y en aquellos pacientes en los que no se ha aclarado la causa del ictus con otras
exploraciones complementarias. El ecocardiograma transesofgico es ms sensible para detectar
anormalidades del septo interauricular (aneurismas, foramen oval permeable), trombos en aurcu-
la izquierda, vegetaciones valvulares y lesiones aterosclerticas en aorta ascendente y patologa
del cayado artico.
El electrocardiograma-Holter puede detectar el 2% de las arritmias embolgenas no iden-
tificadas con el electrocardiograma convencional (fibrilacin auricular paroxstica o sndrome del
seno enfermo).
La realizacin de un electroencefalograma puede ser til si es preciso el diagnstico dife-
rencial con crisis comiciales.
En los pacientes jvenes (menores de 45 aos) o sin factores de riesgo cardiovascular hay
que descartar diseccin arterial y origen cardioemblico (sta es la causa ms frecuente de ictus
isqumico en el paciente joven). En los pacientes con ictus de origen desconocido hay que reali-
zar, segn los datos de la historia clnica: estudio de hipercoagulabilidad, serologas, estudio inmu-
nolgico, estudio de lquido cefalorraqudeo, gentico, etc.
IV. TRATAMIENTO
El ictus es una urgencia mdica cuya valoracin requiere ingreso hospitalario. Aunque no hay
una norma fija en los pacientes que han sufrido un AIT, es recomendable el ingreso hospitalario
para estudio etiolgico y tratamiento preventivo adecuado siempre que no se pueda garantizar un
estudio precoz de forma ambulatoria. Entre todas las medidas teraputicas evaluadas en la litera-
tura, la ms eficaz es el manejo del paciente en una unidad de ictus ya desde la fase hiperaguda.
A) Medidas generales
1. Va area permeable. Es necesario una adecuada oxigenacin tisular para evitar la pro-
gresin del dao cerebral pero no est indicada la administracin rutinaria de oxgeno. Se debe
aspirar secreciones, colocar sonda nasogstrica y tubo Guedel cuando el nivel de conciencia sea
inadecuado o en pacientes con infartos troncoenceflicos en los que exista alteracin de los refle-
jos tusgeno o nauseoso o en la motilidad orofarngea.
2. Cabecero incorporado 30 en pacientes con bajo nivel de conciencia, riesgo de aspira-
cin o signos de hipertensin intracraneal. Deben colocarse barras laterales en la cama en caso de
agitacin, deterioro del nivel de conciencia o anosognosia/asomatognosia. Al movilizar al pacien-
te no tirar del miembro partico por el riesgo de luxacin del hombro.
3. Control hidroelectroltico. Se ha de mantener un balance hdrico adecuado utilizando
soluciones salinas isotnicas y evitando las soluciones glucosadas (hipotnicas) al menos que exis-
ta hipoglucemia, ya que facilitan el desarrollo de edema cerebral. Se debe evitar tambin la deshi-
dratacin.
4. Control de la tensin arterial (TA). La mayora de los ictus asocian un aumento refle-
jo de la TA durante los primeros das. Durante la fase aguda es conveniente mantener cifras
moderadamente elevadas de TA, a no ser que coexista IAM, fallo renal, diseccin de aorta, insu-
ficiencia cardiaca grave, encefalopata hipertensiva o importante transformacin hemorrgica del
Enfermedad cerebrovascular 1035
ictus. Se recomienda tratamiento antihipertensivo urgente con cifras de TA sistlica >220 y/o TA
diastlica >120 mmHg procurando descenso gradual y controlado (entre un 15-20% en las pri-
meras 24 horas), ya que disminuciones de TA rpidas pueden disminuir la perfusin sobre la zona
de penumbra y aumentar el rea de necrosis. Los pacientes que van a recibir tratamiento trombo-
ltico deben mantener cifras de tensin arterial <185/110 mmHg. Como norma general, se des-
aconseja el uso de nifedipino o captopril sublingual (riesgo de inducir hipotensin brusca). Se
recomiendan los siguientes frmacos para el tratamiento:
1. Labetalol IV: 10- 20 mg en bolos lentos repetibles cada 5-10 minutos. Si tras tres bolos
no se ha controlado la TA, se iniciar una perfusin de 100 mg en 100 ml de suero salino fisio-
lgico a pasar en 30 minutos. Su dosis mxima total es de 300-400 mg/da. Est contraindicado
en insuficiencia cardiaca, trastornos de la conduccin, bradicardia y asma.
2. Enalapril IV: 1mg en bolo, seguido de 1-5mg/6h segn el valor de la TA.
3. Urapidil IV: dosis inicial 10-50 mg en bolo, seguido de 9-30mg/h IV (contraindicado en
estenosis artica).
4. Nitroprusiato sdico. Comenzar con 5 10 ml/hora (0.15-0.3 mg/kg/min ~ 10-20
mg/min); aumentar 5 ml/h (10 mg/min) cada 5 min hasta corregir la TA. Dosis mxima: 10
mg/kg/min (333 ml/hora)). El nitroprusiato est indicado de entrada si la TA diastlica fuera >
140 mmHg. Tras su infusin, continuar con labetalol a dosis habitual de perfusin (ver a), o
con urapidilo (ver c).
5. Control de la hiperglucemia. Tratar con insulina (pauta cada 6 horas) glucemias >
150mg/dl con independencia de que el paciente sea o no diabtico.
6. Fiebre. Factor independiente de mortalidad y mal pronstico neurolgico. Se deber
estudiar la causa y pautar antitrmicos. Aunque la causa ms frecuente de fiebre en el paciente
con ictus es la infeccin respiratoria por aspiracin de secreciones, sta no suele producirse en
las primeras 24 horas. Por lo tanto ante un paciente que llega a urgencias con un ictus y fiebre
habr que plantear otras posibilidades diagnsticas (infeccin respiratoria o urinaria preexisten-
te, endocarditis, meningitis, encefalitis).
7. Profilaxis de trombosis venosa profunda con movilizacin precoz, medias de compre-
sin y heparinas de bajo peso molecular (si no existen contraindicaciones).
Tabla IV. Escala de ictus NIHSS (National institutes of Health Stroke Scales).
1A. Nivel de conciencia: 0 = alerta; 1= No alerta, despierta con estimulacin; 2= No alerta, requie-
re estimulacin profunda; 3= respuesta con reflejos automticos
1B. Preguntas de orientacin (dos): 0= Responde ambas preguntas correctamente; 1= contesta a una
de las preguntas correctamente; 3= no responde a ninguna pregunta correctamente
1C .Respuesta a rdenes (dos): 0= obedece las dos rdenes correctamente; 1= obedece una de las
rdenes correctamente; 2= no obedece ninguna de las rdenes
2. Mirada: 0= Normal; 1= Parlisis parcial de la mirada; 2= desviacin forzada o paresia total de la
mirada
3. Campo visual: 0= sin prdida visual; 1= hemianopsia parcial; 2= hemianopsia completa; 3=
hemianopsia bilateral
4. Movimientos faciales: 0= normal; 1= paresia facial leve; 2= paresia facial parcial; 3= paresia
facial completa
5 y 6. Funcin motora en brazo y pierna 5a, 6a (izq) y 5b, 6b (drch.): 0= sin paresia; 1= claudica
en 10 segundos; 2= claudica en 5 segundos; 3= no moviliza contra gravedad; 4= sin movimiento
7. Ataxia de miembros: 0= ausente; 1= presente en un miembro; 2= presente en dos miembros;
8. Sensorial: 0= normal; 1= moderada prdida sensorial; 2= prdida sensorial grave
9. Lenguaje: 0= normal; 1= afasia moderada; 2= afasia grave; 3= afasia global
10. Articulacin del lenguaje: 0= normal; 1= moderada disartria; 2= grave disartria
11. Extincin o inatencin: 0= ausente 1= presente en un rea sensitiva 2= presente en dos reas sen-
sitivas
Prevencin secundaria
Todas aquellas indicaciones de la prevencin primaria
Estados protrombticos
Dficit de protena C, protena S, antitrombina III
Sndrome antifosfolpido*, Mutacin factor V de Leyden*
Infarto criptognico recurrente (si falla el tratamiento antiagregante)**
Placa de ateroma en el cayado artico**
Lesin arterial inducida por radiacin**
Foramen oval permeable*
Aneurisma del septo interauricular*
Trombo en ventrculo izquierdo
Diseccin arterial (cervical, cerebral)**
Estenosis arterial intracraneal**
* Indicado en pacientes de alto riesgo
** Utilidad controvertida; valoracin caso individual y riesgo vascular
Ictus hemorrgico
I. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
4. Coagulopatas.
a) Por anticoagulantes orales (acenocumarol). Constituye la segunda causa de HIE
(10% del total). El riesgo depende principalmente de la prolongacin del tiempo de protrom-
bina, tambin aumenta con la edad avanzada, la HTA, la duracin prolongada del tratamiento,
la toma simultnea de aspirina, la leucoaraiosis severa y la existencia de angiopata amiloide.
Produce hematomas de crecimiento ms lento (48-72 horas) pero mayor tamao final que la
HTA, con alta mortalidad (65%). No se suelen acompaar de sangrado en otras localizaciones.
b) Por heparina sdica. La HIE puede ocurrir en pacientes tratados con heparina i.v por
un ictus isqumico reciente. Es ms frecuente en los emblicos, extensos, con HTA no contro-
lada y en las 24-48 horas tras el inicio del tratamiento. Es rara en pacientes tratados con hepa-
rina sdica por otros motivos.
c) Por agentes fibrinolticos. El activador tisular del plasmingeno (t-PA) i.v conlleva
riesgo de HIE durante su empleo en el infarto agudo de miocardio (especialmente si existe
angiopata amilode) y cuando se usa en la fase aguda del ictus isqumico. La estreptokinasa i.v
tambin se ha relacionado con mayor riesgo de HIE. La prourokinasa intra-arterial se asocia
con 1% de hemorragia intracerebral espontnea precoz
d) Por enfermedades hematolgicas. Aparecen en las trombocitopenias y trombocitopa-
tas y en las alteraciones de factores de la coagulacin (hemofilias).
5. Infarto hemorrgico. Es una complicacin posible del infarto arterial, generalmente
emblico o del infarto venoso, generalmente en trombosis de senos.
6. Frmacos y txicos. En este grupo aparecen los frmacos simpaticomimticos (anfe-
taminas, pseudoefedrina y fenilpropanolamina), la cocana y el consumo excesivo de alcohol
7. Vasculitis
8. Otras causas. (Tabla VII).
C) Diagnstico.
1. Neuroimagen.
a) TAC craneal. Es el estudio de imagen de eleccin en la evaluacin inicial del pacien-
te con sospecha de HIE. A pesar de las diferencias clnicas entre los ictus isqumicos y hemo-
rrgicos, no existen variables con el suficiente valor predictivo como para prescindir de una
prueba de neuroimagen: la TAC craneal es imprescindible en la valoracin inicial de cualquier
paciente con focalidad neurolgica aguda. La TAC detecta los hematomas en su fase aguda
permitiendo estudiar su tamao y localizacin, puede demostrar anomalas subyacentes y com-
plicaciones como herniacin, sangre intraventricular e hidrocefalia. La administracin de con-
traste es til ante la sospecha de malformaciones vasculares o tumores. En cuanto a la locali-
zacin, debe valorarse con reservas la norma de hematoma profundo igual a hipertensivo y
viceversa por las numerosas excepciones.
1042 Manual de diagnstico y teraputica mdica
A) Tratamiento.
1. Mdico.
a) Medidas generales. Debe protegerse la va area asegurando buena ventilacin. Se
administrar inicialmente O2 a todos los pacientes con sospecha de HIE. Son criterios de intu-
bacin la hipoxemia o hipercapnia refractarios y la existencia de riesgo evidente de aspiracin.
Deben evitase frmacos relacionados con arritmias reflejas y/o alteraciones de TA (propofol,
tiopental, atropina, etc).
Se revertir la anticoagulacin si procede. En los pacientes tratados con acenocumarol se
emplear vitamina K y plasma fresco congelado, en los tratados con heparina, se revertir el
efecto de sta con sulfato de protamina (1mg por cada 100 UI de heparina), en el caso de trom-
bopenia se transfundirn concentrados de plaquetas o plasma.
En cuanto a la fluidoterapia, se mantendr la euvolemia y se corregirn los trastornos
electrolticos. En general, se evitarn los sueros glucosados.
Debe tratarse la hipertermia. Se emplearn paracetamol o medidas fsicas para tempera-
turas > 38.5C. Ante la aparicin de fiebre o en casos de especial riesgo de infeccin se reali-
zarn los cultivos necesarios y se valorar antibioterapia.
Si el paciente presentara agitacin psicomotriz se emplearn sedantes suaves (benzodia-
cepinas de vida media corta, neurolpticos como haloperidol gotas o iv).
Para la profilaxis de la trombosis venosa profunda se emplean medias de compresin.
b) Medidas especficas. El tratamiento de la HTA debe ser ms enrgico que en los ictus
isqumicos. Al descender la TA debe disminuir el riesgo de progresin del sangrado, aunque
puede reducirse tambin la presin de perfusin cerebral y empeorar as el dao. La TA ideal
para cada paciente depende de: existencia de HTA crnica, edad, causa presunta de HIE, inter-
valo transcurrido desde el sangrado y existencia de hipertensin intracraneal. En general, se
aconseja que la TAM (Tensin Arterial Media) sea inferior a 130 mm Hg en hipertensos y evi-
tar TAM >110 mm Hg en postoperatorio inmediato. Los frmacos recomendados para el con-
trol de la HTA son los mismos que en el ictus isqumico.
Debe tratarse tambin la hipertensin intracraneal (HTIC), que se define como una pre-
sin intracraneal (PIC) superior a 20 mm Hg durante ms de 5 minutos. Se debe al efecto masa
y a la hidrocefalia. Debe elevarse el cabecero de la cama a 30, evitar fiebre y cambios brus-
cos de TA, asegurar oxigenacin, evitar hiperhidratacin y soluciones hipoosmolares (gluco-
sados 5%), disminuir estmulos externos y tratar agitacin. Se emplear el manitol cuando el
paciente presente deterioro clnico asociado al efecto masa o valores crecientes de PIC. Si no
fuera suficiente, se emplear la hiperventilacin, sedacin y relajacin muscular e incluso, el
coma barbitrico (en UCI).
2. Quirrgico. A pesar de la alta incidencia y de la elevada morbi-mortalidad de la HIE
no existe evidencia cientfica que gue el tratamiento mdico o quirrgico de la misma. La ciru-
ga juega un papel completamente diferente en funcin de la localizacin supratentorial o cere-
belosas de los hematomas
En los hematomas supratentoriales no existe evidencia cientfica definitiva sobre el bene-
ficio del tatamiento quirrgico de los mismos, por lo que cada caso ser valorado de forma
individual. En general, se consideran susceptibles de tratamiento quirrgico a aquellos pacien-
tes que tienen mayor probabilidad de mejorar y menor riesgo de empeorar con la intervencin
y en los que no cabe otra medida teraputica que la ciruga asumiendo como causa del deterio-
ro la hipertensin intracraneal o la compresin del sistema nervioso central sano. De esta
1044 Manual de diagnstico y teraputica mdica
La clave del estudio del paciente con HSA es seleccionar de entre todos los pacientes con
cefalea a aquellos en los que se debe completar el estudio para descartar este proceso. Hasta
un 25% de los pacientes con un cuadro de cefalea sbita de gran intensidad presentan una
Enfermedad cerebrovascular 1045
HSA, por lo que est plenamente justificado completar el estudio cuando el cuadro es descri-
to claramente.
B) Diagnstico.
1. Exploracin fsica. Debe valorarse el nivel de conciencia mediante la escala de coma
de Glasgow, siendo ste el dato fundamental para el manejo y el pronstico. En funcin de ste
parmetro se clasificar a los pacientes segn la escala de la Asociacin Mundial de
Sociedades Neuroquirrgicas (WFNS) (Tabla IX). La presencia de signos menngeos es fre-
cuente, aunque tardan horas en desarrollarse y pueden estar ausentes en pacientes que consul-
tan precozmente. Puede aparecer focalidad neurolgica derivada de isquemia por vasoespas-
mo, hematomas intraparenquimatosos o compresin de estructuras vecinas. En algunos pacien-
tes aparecen hemorragias subhialoideas, retinianas o vtreas, por lo que debe realizarse una
inspeccin del fondo de ojo.
2. Pruebas complementarias. La prueba clave para el diagnostico de la HSA es la TC
sin contraste. Si se realiza en las primeras 24 horas de evolucin su sensibilidad para la detec-
cin de un cogulo en el espacio subaracnoideo es de un 92%, disminuyendo despus con el
tiempo. Adems esta prueba permite evaluar la presencia de lesiones asociadas, como hidroce-
falia, hematoma intraparenquimatoso o isquemia.
La puncin lumbar debe realizarse si la TC es dudosa o negativa y la sospecha clnica de
HSA es clara. La presin de apertura suele estar elevada, el lquido es hemtico, no coagula y
no se aclara en sucesivos tubos. La xantocroma se observa cuando han pasado ms de 12-24
horas del sangrado y es diagnstica de HSA.
Para el diagnstico etiolgico de la HSA se emplea la arteriografa cerebral, al ser la
mejor tcnica para localizar los aneurismas y malformaciones. Se debe realizar un estudio
angio-TAC lo antes posible desde el diagnstico del la HSA ya que, aunque su sensibilidad es
discretamente menor, en un nmero elevado de casos es capaz de diagnosticar el origen del
sangrado, disponiendo as de un estudio preliminar en el caso de que sea preciso un tratamien-
to quirrgico urgente.
C) Tratamiento. Los pacientes con HSA deben ser tratados en centros con disponibilidad
de UCI, Neurociruga y Radiologa intervencionista. El tratamiento de la HSA persigue, por un
lado, la estabilizacin del paciente, el control de los sntomas y la prevencin de las complica-
ciones, y por otro lado, evitar las complicaciones, sobre todo la ms grave: el resangrado. En
general, los pacientes con grados III-IV-V de la WFNS debern ingresar en UCI.
1. Medidas generales. El paciente debe mantenerse en reposo absoluto en cama con
cabecero a 30. Debe monitorizarse el nivel de consciencia (GCS), la reactividad pupilar y la
focalidad neurolgica, de forma estricta durante las primeras horas. Debe llevarse a cabo una
hidratacin abundante del paciente con aporte de al menos 3L/da (salvo contraindicacin).
Se controlar la cefalea con analgsicos: Se puede emplear paracetamol a dosis habitua-
les, codena (30-60 mg/2-3 horas), tramadol (100 mg/8 horas) o morfina si lo anterior es insu-
ficiente (2-3 mg/2-3 horas segn precise).
1046 Manual de diagnstico y teraputica mdica
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76
Trastornos del movimiento
Juan Manuel Seplveda Snchez y
Sonia Mayra Gmez Moreno. Neurologa
Los trastornos del movimiento incluyen al grupo de enfermedades neurolgicas en las que
existen alteraciones en la forma y velocidad de los movimientos corporales. Se distinguen dos
grupos fundamentales:
II. DISCINESIAS
2. Sndromes tremricos:
a) Temblor esencial. Es el trastorno del movimiento ms prevalente y su frecuencia aumen-
ta notoriamente con la edad. Existen antecedentes familiares aproximadamente en la mitad de los
casos. Clnicamente se caracteriza por temblor postural de localizacin preferente en las regiones
distales de los miembros superiores, aunque puede afectar a otras partes del cuerpo como cabeza,
lengua o musculatura larngea (temblor vocal), y menos frecuentemente miembros inferiores. El
temblor aparece al realizar cualquier actividad con el miembro afectado, como beber, comer o
escribir, llegando a interferir de manera importante en estas actividades. Caractersticamente el
sntoma mejora al ingerir alcohol. El tratamiento se instaura cuando el temblor produce incapaci-
dad fsica o alteraciones psicolgicas. Los frmacos de primera lnea son el propanolol y la pri-
midona (Tabla I), siendo tambin tiles las benzodiacepinas y el topiramato.
b) Temblor fisiolgico. Un fino temblor al extender las manos est presente en todas las
personas. Aumenta su intensidad con diversos estmulos como cansancio, nerviosismo, miedo,
hipertiroidismo, ingesta de bebidas con cafena o de ciertos frmacos (Tabla II). En caso de que
fuese necesario (relojeros, cirujanos) puede administrarse una dosis aislada de 40 mg de pro-
pranolol al inicio de la actividad.
c) Temblor cerebeloso. Es un temblor intencional de muy difcil tratamiento farmacolgico.
d) Temblor rbrico o mesenceflico. Es muy infrecuente y est causado por lesiones del
haz dentato-rubro-talmico. Su etiologa ms comn son los infartos mesenceflicos aunque
puede aparecer por lesiones desmielinizantes, infecciosas, tumorales o traumticas. Es una
combinacin de temblor de reposo, postural y cintico. Su componente de reposo es de baja
amplitud y lento, similar al parkinsoniano. Las posturas sostenidas lo exacerban y se amplifi-
ca an ms con el movimiento activo, llegando a ser muy incapacitante. La musculatura pro-
ximal se afecta ms que la distal. Suele acompaarse de otros signos de afectacin mesence-
flica. La respuesta al tratamiento farmacolgico es muy pobre.
e) Temblor ortosttico. Afecta a los miembros inferiores y el tronco cuando se mantie-
ne la bipesdestacin, desapareciendo en sedestacin. Puede causar sensacin de inestabilidad,
especialmente en ancianos. El tratamiento es clonacepam a dosis bajas, 0,5-1 mg/d.
f) Temblor causado por traumatismos crneo-enceflicos. El trauma craneal puede
causar cualquier tipo de temblor. El temblor de reposo parkinsoniano aparece en la encefalo-
pata de los boxeadores. Se describe un temblor postural o de intencin en el 19% de los TCE
severos que responde al tratamiento con propranolol.
g) Temblor asociado a neuropata: se ha descrito todo tipo de temblores asociados a
mltiples neuropas perifericas. Su instauracin aguda es excepcional, en el sndrome de
Guillain-Barr, el temblor aparece en la fase de recuperacin.
h) Temblor de causa metablica: hipertiroidismo, hipoglucemia, hiponatremia, hipocal-
cemia e insuficiencia heptica causan aumento del temblor fisiolgico y pueden, todas ellas,
asociar mioclonas.
i) Temblor inducido por frmacos (Tabla II).
B) Distona. Se define por la instauracin de contracciones involuntarias en cualquier
msculo estriado del organismo, de forma sostenida (de carcter tnico), espasmdica (de
carcter rpido o clnico) o repetitiva, originando movimientos torsionantes y posturas an-
malas (postura distnica). Estos trastornos mejoran con el sueo y la relajacin. Los movi-
1050 Manual de diagnstico y teraputica mdica
mientos distnicos, en un mismo paciente, adoptan un patrn; es decir, afectan siempre a los
mismos grupos musculares produciendo el mismo movimiento anormal, con la misma direc-
cin, pero variando en intensidad y velocidad. En ocasiones se desencadena al realizar una
accin voluntaria concreta (distona de accin). Es caracterstico que, en ocasiones, los pacien-
tes pueden mejorar los sntomas al pellizcarse el cuello, tocar la mandbula, traccionar del pr-
pado superior..., es lo que se conoce como truco sensitivo.
1. Clasificacin. Segn su distribucin anatmica las distonas pueden ser:
a) Focales. Afectan a una parte limitada del organismo. Pertenecen a este grupo la disto-
na cervical, la distona oromandibular, la disfona espasmdica, el blefaroespasmo... Se des-
arrollan en la edad adulta, son espordicas y no progresivas en la mayora de los casos.
b) Segmentarias. Afectan a reas corporales contiguas como ocurre en el sndrome de
Meige (blefaroespasmo y distona oromandibular) y la distona de torsin.
c) Multifocales. Afectan a dos o ms reas corporales no contiguas.
d) Generalizadas. Se caracterizan por la afectacin de mltiples grupos musculares.
Suelen iniciarse en las primeras dcadas de la vida y ser progresivas. Pueden ser hereditarias,
espordicas o secundarias a lesiones intracraneales.
e) Hemidistona. Asociadas a lesiones estructurales de los ganglios basales contralatera-
les (especialmente el ncleo putamen).
2. Etiologa.
a) Distonas primarias. Incluyen aquellos sndromes en los que la distona (en ocasiones
acompaada de temblor) es la nica manifestacin fenotpica. No existe dao cerebral. Pueden
ser hereditarias o espordicas. La edad de comienzo muestra una curva bimodal, con un pico
a los nueve aos (distonas de comienzo temprano) y otro a los 45 aos (distonas de
comienzo tardo). Las primeras (hasta en un 30-40% de los casos) muestran una herencia
autosmica dominante con escasa penetrancia.
b) Distonas plus. Incluyen aquellas entidades que, adems de distona, presentan par-
kinsonismo, mioclonas u otros movimientos anormales entre sus manifestaciones clnicas. No
existe evidencia de proceso neurodegenerativo. Se incluyen en esta categora las distonas con
parkinsonismo y la distona mioclnica.
c) Distonas heredodegenerativas. Esta categora incluye enfermedades neurodegenera-
tivas en las que la distona puede ser un sntoma importante. Son ejemplos de este grupo la
enfermedad de Huntington, las atrofias espinocerebelosas, la atrofia dentado-palido-luysiana,
la enfermedad de Wilson, la enfermedad de Niemann-Pick tipo C, el sndrome de Lesch-
Nyham, el sndrome de Leigh...
d) Distonas secundarias. Suelen ser de inicio agudo y rpida progresin. Desde el prin-
cipio pueden aparecer en reposo y con posturas fijas. Pueden ser producidas por traumatismos,
accidentes cerebrovasculares, tumores cerebrales, trastornos metablicos e infecciones o ence-
falopatas postinfecciosas.
e) Distonas inducidas por frmacos. (Tabla II).
3. Tratamiento. El tratamiento sintomtico de eleccin de las distonas focales y seg-
mentarias es la toxina botulnica, aunque si el sntoma es leve o no se puede realizar este tra-
tamiento pueden utilizarse benzodiacepinas (clonacepam, diacepam) o anticolinrgicos (bipe-
rideno y trihexifenidilo). En las distonas generalizas los frmacos utilizados son la tetrabena-
zina, anticolinrgicos, carbamazepina, baclofn y diacepam (Tabla I). Existen distonas
sensibles a L-Dopa como la enfermedad de Segawa (variante de la distona de torsin idiop-
tica) o aquellas secundarias a parkinsonismos.
4. Distona aguda medicamentosa (Tabla II). Es frecuente en la prctica clnica de
urgencias. Se han descrito reacciones distnicas con casi todos los agentes que bloquean los
receptores dopaminrgicos, no slo con los antipsicticos tpicos. La distona se produce ms
frecuentemente en pacientes jvenes y puede aparecer en las primeras horas despus de la pri-
1052 Manual de diagnstico y teraputica mdica
mera dosis (50% en las primeras 48 horas y el 90% en los primeros 5 das) o del incremento
en la dosis del frmaco. La distona es frecuentemente dolorosa, de inicio sbito y afecta sobre
todo a la musculatura de cabeza y cuello: movimientos involuntarios de la musculatura facial,
tortcolis, retrocolis, blefaroespasmo, trismus, desviacin mandibular, protusin de la lengua y
crisis oculgiras. La distona axial, el opisttonos y los movimientos de torsin de los dedos
son mucho menos frecuentes. Si la distona afecta la musculatura larngea se instaura un cua-
dro de disnea aguda con estridor. Es necesario en este caso iniciar el tratamiento por va endo-
venosa de manera inmediata. El tratamiento consiste en la retirada del frmaco causal y si la
distona es dolorosa o duradera debe tratarse farmacolgicamente con anticolinrgicos, benzo-
diacepinas o antihistamnicos. Se recomienda administrar biperideno (Akinetn, Akineton
Retard) 5 mg i.m., que puede repetirse cada hora, hasta una dosis mxima de 20 mg . En
ancianos la dosis inicial recomendada es 2,5 mg y la dosis mxima 10 mg. La distona puede
reaparecer a las pocas horas por lo que se recomienda continuar el tratamiento con biperideno
oral en domicilio (2 mg/8 horas) durante dos das ms. En caso de que el frmaco responsable
sea un preparado depot debe mantenerse el tratamiento con biperideno oral durante 5 das.
Tambin puede administrarse 10 mg de diacepam i.m.o 2 mg de clonazapam i.m. o difenhi-
dramina (Benadril) 1-2 mg/kg i.v. Existen diversos txicos que pueden producir distona
aguda, entre ellos manganeso, monxido de carbono, cianuro, metanol y disulfiram.
5. Distona tarda secundaria a medicamentos. Es tambin secundaria a la exposicin
a bloqueantes dopaminrgicos. El tiempo de exposicin es mayor de tres meses. La localiza-
cin ms frecuente de la distona es la cara o el cuello. El tratamiento consiste en retirar el fr-
maco responsable si esto es posible. Son tiles la tetrabenazina y los anticolinrgicos.
cia o en la edad adulta y son diversos, incluyendo temblor, disartria, distona, coreoatetosis,
parkinsonismo, ataxia y deterioro intelectual. Las crisis comiciales son infrecuentes. La com-
binacin de hepatopata, anemia hemoltica y manifestaciones neurolgicas, fundamentalmen-
te extrapiramidales, deben hacer sospechar esta enfermedad. La instauracin precoz de trata-
miento previene el desarrollo de las complicaciones ms graves, por lo que no ha de demorar-
se el diagnstico. Los agentes farmacolgicos usados son quelantes del cobre (penicilamina,
trientine), sales de zinc y tetratiomolibdato. Al iniciar el tratamiento puede existir un empeo-
ramiento de los sntomas neurolgicos.
4. Coreas inflamatorias e infecciosas. El corea de Sydenham se produce como conse-
cuencia de un ataque autoinmune contra el SNC tras una infeccin streptoccica. Actualmente
es una enfermedad muy poco frecuente. El sndrome coreico suele acompaarse de ansiedad,
irritabilidad, sntomas psicticos, tics y sntomas obsesivo-compulsivos. Suele ser un cuadro
autolimitado. Tanto el sndrome antifosfolpido primario como el asociado a LES pueden pro-
ducir corea que generalmente es autolimitada. El corea asociado al embarazo o chorea gra-
vidarum est relacionado con LES y el sndrome antifosfolpido. Suele comenzar en el primer
trimestre del embarazo y cede sin dejar secuelas. En algunas ocasiones aparece durante el puer-
perio. Diversas encefalitis pueden presentar corea en el contexto de cuadros ms complejos.
La neurosfilis, los abscesos cerebrales, la tuberculosis, la toxoplasmosis y la cisticercosis tam-
bin producen corea de manera excepcional. La enfermedad de Creutzfeldt-Jacob tambin
puede asociar corea.
5. Discinesia tarda. Consiste en movimientos involuntarios de carcter coreico, que
afectan ms frecuentemente a la regin bucolingual, tras la exposicn prolongada a frmacos
antidopaminrgicos. La tercera parte de los pacientes presentan tambin cierto grado de par-
kinsonismo que es progresivo si se contina el tratamiento neurolptico. Es necesario dismi-
nuir gradualmente la dosis del frmaco responsable hasta la mnima eficaz o sustituirse por
otro antipsictico de perfil atpico, siendo la clozapina el que presenta menos efectos secun-
darios extrapiramidales. Tambin deben suspenderse otros frmacos con efectos extrapirami-
dales como antagonistas del calcio, antidepresivos tricclicos e inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina. En caso de que estas medidas no sean suficientes puede aadirse
tetrabenazina.
6. Corea aguda de etiologa farmacolgica y txica (Tabla II). Los neurolpticos cau-
san ms frecuentemente discinesia tarda, sin embargo, en algunas ocasiones, pueden inducir
movimientos coreicos o atetsicos de manera aguda que pueden tratarse sintomticamente con
clonacepam. La L-Dopa y los agonistas dopaminrgicos producen discinesias por distintos
mecanismos fisiolgicos en el contexto de la EP. La fenitona puede producir movimientos
coreicos, especialmente en caso de sobredosis o en caso de asociarse a otros anticomiciales.
Menos frecuentemente puede suceder lo mismo con carbamacepina, etoxusimida, primidona,
gabapentina y cido valproico. Los antidepresivos tricclicos y el litio pueden producir corea
asociada a mioclonas en caso de intoxicacin. Los anovulatorios producen movimientos
coreicos excepcionalmente, que a diferencia del resto de los frmacos, pueden ser unilaterales.
El principal txico causante de movimientos coreicos es el alcohol en el seno del etilismo cr-
nico. El alcoholismo puede desencadenar corea por varios mecanismos: hipomagnesemia,
degeneracin hepatocerebral adquirida o durante la propia abstinencia. La intoxicacin por
monxido de carbono tambin causa movimientos coreoatetsicos.
7. Corea de etiologa metablica adquirida. La hipomagnesemia causa movimientos
coreicos en el contexto de un cuadro de encefalopata con delirio, asterixis, confusin y tem-
blor. Otros cuadros que se han asociado con menor frecuencia a coreoatetosis son la hipoglu-
cemia prolongada, la hiperglucemia y la hipocalcemia. La hipofosfatemia y el hipoparatiroi-
dismo, con o sin calcificaciones en los ganglios basales, tambin son causa de este sntoma. La
mielinolisis extrapontina puede asociar diversos trastornos del movimiento, entre ellos corea y
atetosis. Tanto el dficit de vitamina B1 como de niacina pueden, en raras ocasiones, causar
este sntoma.
1054 Manual de diagnstico y teraputica mdica
E) Tics. Se definen como movimientos (tics motores) o sonidos (tics vocales) repetitivos,
irregulares, estereotipados, carentes de objtetivo, que pueden afectar a diversos grupos mus-
culares.
1. Tics primarios: tics agudos transitorios de la infancia, tics motores crnicos y sndro-
me de Gilles de la Tourette, donde pueden asociarse a dficit de atencin e hiperactividad y al
trastorno obsesivo-compulsivo.
2. Tics seundarios: frmacos (Tabla II), alteraciones txico-metabllicas (intoxicacin
por monxido de carbono, cocana), encefalitis, traumatismo craneoenceflico, enfermedades
degenerativas del SNC (EH, neuroacantocitosis) y alteraciones psiquitricas (ansiedad). El tra-
tamiento sintomtico con neurolpticos o clonidina est indicado cuando causan problemas
funcionales.
Tabla IV. Clasificacin de la enfermedad de Parkinson en sus estadios evolutivos (Hoehn y Yahr).
B) Criterios de exclusin
Ictus de repeticin o progresin escalonada. Parlisis supranuclear de la mirada
Traumas craneales repetidos Signos cerebelosos
Historia de encefalitis Disautonoma grave y precoz
Crisis oculgiras Demencia precoz
Tratamiento con bloqueantes Signo de Babinski
dopaminrgicos en el ao previo. Presencia de tumor cerebral o hidrocefalia
Ms de un familiar de primer grado en TC craneal
afectado. Exposicin a MPTP
Remisiones espontneas mantenidas Ausencia de respuesta a dosis suficientes de
Signos estrictamente unilaterales tras tres levodopa (1000 mg/d).
aos de evolucin.
Levodopa
L-DOPA (Tabla VII) Cuando el paciente Dosis inicial: 50 mg/8h. Incremento paulatino de
presenta 100 mg cada semana hasta alcanzar la eficacia
incapacidad clnica deseada. La dosis de mantenimiento habitual
funcional. es de 900 mg/d en 3-5 administraciones. La dosis
mxima diaria es 2000 mg/d.
Precauciones: En ancianos es posible que la
incidencia de reacciones adversas sea mayor. Debe
administrrse una hora o dos horas despus de las
comidas para evitar la competencia de los
aminocidos de la dieta con la L-Dopa. Las formas
retard no deben partirse ni masticarse.
Inhibidores de la COMT
ENTACAPONA Como coadyuvante Un comprimido de 200 mg con cada dosis e
Comtam (comp de la L-Dopa levodopa. Dosis mxima 2000 m. La dosis diaria de
200 mg) cuando aparecen levodopa debe reducirse en un 10-30%.
fluctuaciones Precauciones: Es muy habitual que aumenten las
motoras de final de discinesias. La orina puede adquirir un color
dosis que no pueden marrn-rojizo.
ser estabilizadas.
macos se puede aadir un neurolptico atpico como clozapina (dosis inicial 12,5 mg/d con
ascensos lentos segn situacin clnica hasta 300 mg/d) o quetiapina (de 25 a 300 mg/da)
4. Ciruga (palidotoma y estimulacin profunda subtalmica de alta frecuencia). Est indi-
cada en aquellos pacientes con EP insuficientemente controlados con la terapia mdica conven-
cional.
5. Otros tratamientos. La fisioterapia mejora la actividad y preserva la movilidad; la logo-
terapia mejora el lenguaje. El tratamiento psiquitrico es necesario en un importante nmero de
pacientes para tratar la ansiedad, la depresin y las complicaciones.
D) Otros parkinsonismos.
1. Parlisis supranuclear progresiva. Caracterizada clnicamente por la presencia de intes-
tabilidad postural y alteraciones de la marcha precoces en ausencia de temblor y respuesta pobre
o nula a L-Dopa. Tambin pueden presentar, de manera inicial o tarda, deterioro cognitivo de
tipo frontal, distona cervical y dificultad en la mirada vertical hacia abajo que, es muy especfi-
ca de esta enfermedad.
2. Demencia con cuerpos de Lewy difusos. Se caracteriza por un cuadro rgido-acintico
no tremrico que asocia una demencia de aparicin precoz. El deterioro cognitivo es tpicamen-
te fluctuante y con alucinaciones visuales frecuentes.
3. Atrofia multisistema (AMS). Es un trmino que incluye a tres entidades clnicamente
diferentes con un sustrato anatomopatolgico comn (inclusiones gliales de a-sinucleina). Son la
atrofia olivopontocerebelosa espordica (OPCA) o AMS variante cerebelosa, la degeneracin
estriatongrica (DEN) o AMS variante parkinsoniana y el sndrome de Shy-Drager (SSD) o
AMS variante autonmica.
4. Parkinsonismo vascular. Se caracteriza clnicamente por un sndrome rgido acintico
que afecta fundamentalmente a miembros inferiores con marcha muy torpe, a pequeos pasos,
con titubeos y fenmeno de congelacin. La respuesta a L-Dopa es pobre o nula en la mayora
de los enfermos y las pruebas de neuroimagen muestran alteraciones en la sustancia blanca sub-
cortical.
5. Degeneracin corticobasal. Caracterizada por un sndrome rgido acintico muy asim-
trico con afectacin cortical, especialmente del lbulo parietal.
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77
Crisis comiciales
Jess Ruiz Jimnez y
Cristina Domnguez. Neurologa
Mnica Odriozola. Medicina Interna
I. DEFINICIONES
A) Crisis parciales o focales (CP). Son aquellas en las que existe evidencia de un inicio
focal.
1. CP simples (CPS). Cursan sin alteracin del nivel de conciencia. Los sntomas a
menudo indican la localizacin del rea cortical donde se origina la descarga. Segn sus mani-
festaciones pueden ser motoras (las ms frecuentes), sensitivas, autonmicas o psquicas.
Clsicamente, se denomina aura a la CPS que precede a una crisis parcial compleja o a una
generalizada. Tras una crisis parcial podemos encontrar una focalidad neurolgica transitoria
y reversible (por ejemplo la parlisis de Todd).
2. CP complejas (CPC). Cursan con alteracin del nivel de conciencia. Son las ms fre-
cuentes y las ms rebeldes al tratamiento. La mayora tienen su origen en el lbulo temporal
(60%). Pueden presentarse como alteracin aislada del nivel de conciencia o comenzar como
una CPS (ms frecuentemente vegetativa o psquica), que en su curso presenta una disminu-
cin del estado de alerta. Suelen tener una recuperacin gradual con confusin poscrtica. Son
frecuentes los automatismos, que consisten en actos estereotipados simples o complejos (chu-
peteo o frotamiento de manos).
Crisis generalizadas
Ausencias tpicas / Atpicas (6%)
Mioclnicas (3%)
Clnicas
Tnicas
Tonico-clnicas (23%)
Atnicas.
Modificado de: Comision on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy.
Epilepsia1981; 22: 489-501. Entre parntesis, la frecuencia aproximada de los tipos ms frecuentes de crisis,
tomado de: Hauser WA, Hesdorffer DH. Epilepsy: Frequency, Causes and Consequences. New York: Demos Press,
1990.
III. ETIOLOGA
Mayores de 50 aos
Enfermedades cerebrovasculares
Enfermedades neurodegenerativas (Enfermedad de Alzheimer y similares)
Txicos (alcoholismo)
Modificado de Marsden CD, Reynolds GH. Seizure in adults. En: Laidlaw L, Richens A, Oxley J (eds.). Textbook
of epilepsy. Edinburgh: churchill Livingstone, 1988: 144-182.
1066 Manual de diagnstico y teraputica mdica
La actitud ante un paciente con una crisis comicial vara segn existan o no antece-
dentes de epilepsia.
C) Pruebas complementarias.
1. Datos de laboratorio. Se debe solicitar un hemograma y una bioqumica sangu-
nea completa, que incluya glucemia, electrolitos, calcio, magnesio y pruebas de funcin
heptica y renal. Si est inconsciente o ha sido sedado, incluir tambin pH y gases arteria-
les. Cuando exista sospecha de consumo de txicos, se debe solicitar su determinacin en
sangre y orina. En pacientes que tomen medicacin anticomicial, los niveles plasmticos
bajos permiten detectar desencadenantes como incumplimiento teraputico, dosis insufi-
ciente, interacciones farmacolgicas o cambios farmacocinticos (embarazo). Aunque no es
frecuente, niveles txicos de determinados frmacos como la carbamazepina o la fenitona
pueden provocar crisis.
2. Puncin Lumbar. En ausencia de lesin estructural en las pruebas de neuroimagen
se debe realizar una puncin lumbar en aquellos casos en los que se sospeche hemorragia
subaracnoidea, vasculitis o infeccin del SNC. Tambin se aconseja tras la primera crisis
en pacientes con infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y en los
pacientes epilpticos que presentan un status epilepticus sin causa evidente. Tras una crisis
el lquido cefalorraqudeo (LCR) puede mostrar una leve pleocitosis.
Crisis comiciales 1067
NO SI
(Crisis generalizada)
Normal Anormal
- Estados confusionales
- Sospecha de estado de mal no convulsivo
- Coma de origen desconocido
- Episodios de prdida de conciencia breve de origen desconocido (el EEG precoz realizado en
<48 horas puede alcanzar una sensibilidad del 77%)
- Retraso en la recuperacin del nivel de conciencia tras un estatus epilptico
- Crisis postraumticas agudas
1068 Manual de diagnstico y teraputica mdica
4. Pruebas de imagen. Est indicada una prueba de neuroimagen urgente (Tabla IV) en
todo paciente adulto con una primera crisis. La resonancia magntica (RM) es preferible a la
tomografa computerizada craneal (TC) por su mayor capacidad para detectar patologa cere-
bral. Teniendo en cuenta que la RM es una prueba disponible en pocos servicios de urgencias,
la TC es una alternativa til. En pacientes sin antecedentes de epilepsia, se debe solicitar ante
crisis de inicio focal, exploracin neurolgica anormal, inmunodeficiencias (infeccin por
VIH), tratamiento anticoagulante, traumatismo craneoenceflico, status epilepticus de debut,
sospecha de infeccin del SNC, hemorragia subaracnoidea o lesin estructural. En un pacien-
te epilptico, la TC est indicada si la clnica sugiere una nueva lesin neurolgica o ante un
status sin causa obvia.
V. TRATAMIENTO
B) Tratamiento farmacolgico.
1. Indicaciones. El riesgo de recidiva tras una primera crisis epilptica no tratada no est
establecido de forma clara (27-71%), y depende de la causa, por lo que la indicacin de trata-
miento debe individualizarse. Como normas generales: 1) se debe tratar a todo paciente que ha
presentado dos o ms crisis en menos de un ao; 2) una primera crisis no provocada en gene-
ral no debe tratarse. Las posibles excepciones las resumimos en la Tabla V. 3) En las crisis agu-
das sintomticas la terapia a emplear es la especfica del factor desencadenante. Si la causa
desencadenante se corrige fcilmente no es necesaria la utilizacin de frmacos antiepilpti-
cos. Puede ser necesario utilizar anticomiciales durante la fase aguda si se repiten las crisis o
si persiste el riesgo de nuevas crisis. En este caso habr que administrar Fenitona o Valproato
por va intravenosa.
2. Frmacos anticomiciales. (Tablas V y VI). Los frmacos se emplean teniendo en
cuenta los siguientes aspectos:
a) Monoterapia. El tratamiento se debe iniciar con un nico frmaco a dosis bajas y con
incrementos graduales, con objeto de minimizar los efectos secundarios, que suelen ser ms
Crisis comiciales 1069
intensos al inicio del tratamiento (con excepcin de la fenitona y el fenobarbital que, aunque
no se recomiende, pueden administrarse desde el comienzo a dosis de mantenimiento). Las
dosis deben irse aumentando hasta que las crisis se controlen o aparezca toxicidad. El frma-
co de eleccin es aquel que controle las crisis, sea bien tolerado y cmodo de administrar. Si
el primer frmaco no es eficaz, se recomienda introducir progresivamente un segundo frma-
co hasta alcanzar una dosis teraputica, y entonces comenzar a retirar lentamente el primer fr-
maco. La politerapia tiene inconvenientes y debe evitarse, a no ser que sea necesaria para el
control de las crisis. Se recomienda tomar los frmacos despus de las comidas y antes de acos-
tarse, para mejorar la tolerancia.
la conciencia entre ellas. Muchos autores creen que el tiempo necesario para considerar que
un paciente presenta un status debera reducirse a 10-15 minutos y tratado especficamen-
te una vez superado este tiempo. Numerosas enfermedades pueden provocar status, inclu-
yendo cualquier tipo de epilepsia. En todos los casos debe buscarse una causa subyacente,
independientemente de los diagnsticos previos. Al igual que sucede con las crisis, el sta-
tus puede ser parcial o generalizado. A efectos prcticos, a menudo se distingue entre sta-
tus convulsivo y no convulsivo. El status convulsivo es una emergencia neurolgica y debe
ser controlado lo antes posible (Tabla VIII y IX). La mortalidad est relacionada con la
causa desencadenante, la duracin del status, la edad y la patologa concomitante de base
del paciente (insuficiencia respiratoria, hepatopata, nefropata, y otras). Los status no con-
vulsivos (parcial y de ausencias) se suelen presentar como cuadros de alteracin del com-
portamiento o del nivel de conciencia y en general no requieren un tratamiento tan agresi-
vo como el status convulsivo.
7. Situaciones especiales.
a) Enfermedad gastrointestinal. Puede existir retraso en la absorcin de los frmacos
antiepilpticos.
b) Enfermedades hepticas. Los frmacos de eleccin seran aquellos que no interfie-
ren en el metabolismo heptico y que tienen escasa unin a protenas plasmticas. En este sen-
tido, se recomiendan la gabapentina, el topiramato, el levetiracetam y la vigabatrina. Al con-
trario, estn contraindicados el fenobarbital, las benzodiacepinas (pueden precipitar una ence-
falopata heptica en pacientes que estaban previamente compensados), la fenitona y el
valproato (por su marcada unin a protenas plasmticas en caso de hipoalbuminemia aumen-
ta la fraccin libre del frmaco).
c) Insuficiencia renal. Se deben ajustar las dosis de todos los anticomiciales por dos
motivos: se altera la unin a protenas plasmticas de los frmacos y est alterada la elimina-
cin renal de los que no se unen a protenas (gabapentina, vigabatrina). En caso de insuficien-
cia renal los agentes de eleccin son los que se excretan por biotransformacin heptica, como
el valproato, la lamotrigina, la tiagabina y las benzodiacepinas. Se utilizarn con precaucin el
fenobarbital, la carbamacepina y la oxcarbacepina por su tendencia a acumularse. En caso de
hemodilisis hay que tener en cuenta que cuanto mayor es la unin a protenas plasmticas
menor es la efectividad con que un FAE puede dializarse. Los frmacos que requieren admi-
nistracin suplementaria por su baja unin a protenas son topiramato, levetiracetam, fenobar-
bital y primidona.
d) Embarazo. Se recomienda mantener el tratamiento que mejor controle las crisis a la
menor dosis posible, repartir en cinco tomas durante el primer trimestre y aportar suplementos
de cido flico.
1072 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Opcin 2: Fenobarbital iv. En bolos de 50-100 mg/min (Luminal amp. 200 mg) hasta que ceden las crisis o
dosis mxima de 20 mg/kg. Produce sedacin y depresin cardiorrespiratoria.
Si no se dispone de UCI o hasta que se intuba al paciente se puede intentar tratamiento con:
Lidocana iv., bolo de 1,5-2 mg/kg a pasar en 2 min y seguir con perfusin de 3 mg/hg/hora si hay respuesta,
bajo monitorizacin cardiaca.
Clometiazol al 0,8% 24-60 mg/min iv durante 10 min (Distraneurine). Si cesan las crisis se disminuye el
ritmo a 4-8 mg/min, vigilando frecuencia respiratoria y tensin arterial.
Crisis comiciales 1073
BIBLIOGRAFA
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Engel J, Pedley T. Epilepsy: A Comprehensive Textbook. Philadelphia. Lippinott-Raven, 1997.
78
Trastornos relacionados
con el consumo de alcohol
Juan Francisco Rodrguez Lpez y
Cristina Garca Blzquez Prez. Medicina Interna
I INTRODUCCIN
La masiva incorporacin de adolescentes y mujeres al consumo de alcohol registrada en
Espaa en las dos ltimas dcadas ha convertido a esta sustancia en la principal droga de abuso
de nuestro pas. Aunque en los ltimos aos se aprecia una estabilizacin en el consumo junto
con una reduccin de los consumos de riesgo, se observa todava la existencia de un contexto
social tolerante con el consumo de bebidas alcohlicas, a pesar de que la mortalidad atribuible
al alcohol supera las 12.000 muertes anuales.
Si bien el consumo regular de alcohol a bajas dosis puede tener algunos beneficios, el
consumo de mayor cantidad de alcohol es txico para la mayora de los sistemas del organis-
mo. En el consumo excesivo de alcohol interactan diversos factores.
A) Factores genticos. La existencia de familiares cercanos afectos multiplica por cua-
tro su riesgo. Se ha observado concordancia en monocigticos del 60 %; y se ha relacionado
con alteraciones del receptor dopaminrgico D2.
B) Factores sociales. Reuniones sociales, imitacin de conductas adultas entre los ado-
lescentes.
C) Factores psquicos. 1. Bebedor excesivo regular: se asocia a personalidades depen-
dientes y evitativas. 2 Bebedor excesivo irregular: se asocia a personalidades antisociales.
II. DEFINICIONES
Actualmente a nivel clnico se utilizan las definiciones propuestas por la DSM-IV, que
distingue los trminos de abuso y dependencia alcohlica, que se describen a continuacin. No
se incluye como tal el trmino alcoholismo, que esta en estrecha relacin con los de abuso y
dependencia alcohlica.
Una definicin importante es la de consumo de riesgo, que es aquel que sita a la persona
en riesgo para el desarrollo posterior de problemas relacionados con el alcohol. Se fija en un con-
sumo mayor a 14 bebidas a la semana (168 g de alcohol a la semana) o bien 48 g de alcohol por
ocasin (en el caso de binge drinking o consumo episdico intenso) en varones; o bien mas de
7 bebidas (84 g de alcohol) a la semana y 3 bebidas (36 g por ocasin) en mujeres. (Tabla I)
A) Abuso. Segn el DSM IV: Patrn de consumo maladaptativo manifestado por la apa-
ricin en un periodo de al menos 12 meses de uno o ms de los siguiente elementos.
1. Fracaso para cumplir con las obligaciones sociales, escolares o laborales.
2. Uso del alcohol de manera repetida en situaciones fsicamente peligrosas.
3. Problemas legales recurrentes relacionados con el consumo de alcohol.
4. Uso continuo del alcohol a pesar de que ha generado problemas interpersonales o sociales.
B) Dependencia alcohlica. Patrn maladaptativo de uso asociado a tres o mas de los
siguientes: tolerancia; abstinencia; consumo en cantidades mayor de lo que se pretenda; deseo
persistente de controlas o disminuir su uso; empleo de una parte importante del tiempo en obte-
ner, utilizar o recuperarse de los efectos del alcohol; sacrificio de tareas sociales, profesiona-
les o de ocio; su uso persiste a pesar de problemas psicolgicos y/o fsicos.
C) Alcoholismo. Segn la definicin de consenso propuesta por la NIAAA (National
Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism), se trata de una enfermedad primaria y crnica, a
menudo progresiva y mortal, condicionada por factores genticos, ambientales y psicosociales.
Se caracteriza por la falta de control hacia la bebida, con preocupaciones en relacin al alcohol,
uso del mismo a pesar de sus consecuencias adversas y con distorsiones del pensamiento aso-
ciadas, sobre todo de negacin. Cada uno de estos sntomas puede ser continuo o peridico. El
alcoholismo secundario se produce a consecuencia de otra enfermedad psiquitrica (Tabla II).
A) Pasos de la anamnesis.
1. Se debe preguntar por el uso presente, pasado y por los antecedentes familiares en el
consumo de alcohol.
2. Es necesario conocer la cantidad ingerida, la frecuencia y hacer una primera valora-
cin distinguiendo entre un consumo moderado y un consumo de riesgo para el desarrollo de
problemas relacionados con el alcohol. (Tabla I)
3. Realizar un cuestionario estandarizado como mtodo de screening (Tabla II). El cues-
tionario CAGE identifica fundamentalmente la dependencia. La sensibilidad del cuestionario
CAGE para identificar problemas con el alcohol oscila entre 60-95% y su especificidad entre
40-95% cuando se establece el corte en 2 preguntas. Este cuestionario es menos til en pobla-
ciones especificas como los ancianos o embarazadas. El cuestionario AUDIT, ms largo, abar-
cara todos los espectros del consumo de riesgo.
4. En caso de que de los pasos anteriores se derive algn tipo de sospecha de problemas
derivados del consumo de alcohol, es necesario determinar si el paciente cumple criterios de
abuso o de dependencia, as como tratar de determinar si ha habido algn tipo de consecuen-
cia medica o social en relacin con el consumo de alcohol.
B) Exploracin fsica.
En la exploracin fsica hay una serie de elementos que orientaran hacia la presencia de
problemas relacionados con el consumo de alcohol, si bien sta puede ser completamente nor-
mal: temblor, TA elevada, telangiectasias, taquicardia, hepatoesplenomegalia, neuropata peri-
frica, rinofima.
C) Pruebas de laboratorio.
En cuanto a las pruebas de laboratorio, varias de ellas pueden presentar alteraciones en
caso de alcoholismo o trastornos asociados al consumo de alcohol. Puede existir macrocitosis,
con o sin anemia, que se suele resolver tras 2-4 meses de abstinencia; elevacin de la GGT por
induccin heptica con o sin elevacin de transaminasas con un cociente GOT/GPT > 2 en
caso de enfermedad enlica heptica.
La determinacin de la transferrina carbohidrato-deficiente tiene una sensibilidad de del
60-70% y una especificidad del 80-90 % para identificar el consumo importante de alcohol o
el abuso. Puede ser utilizado en el seguimiento del individuo una vez conseguida la detoxifi-
cacin y la abstinencia. Sin embargo disminuye su sensibilidad en pacientes con sobrecarga de
hierro. El embarazo puede alterar los resultados.
1078 Manual de diagnstico y teraputica mdica
2. Psiquitricos.
a) Psicosis de Korsakoff (trastorno amnsico). Sigue a la encefalopata de Wernicke
aunque no es la nica causa (tumores, infartos, etc.). Conlleva una alteracin despropor-
cionada de la memoria reciente (de fijacin o antergrada) respecto al resto de las funcio-
nes. Preserva la memoria remota, inmediata y el CI. La desorientacin no es infrecuente.
Puede asociar confabulaciones (no en las formas no alcohlicas). Se trata con tiamina
(dosis altas, largo tiempo) y el 25% se recuperan totalmente, 50% parcialmente y 25% no
obtienen mejora.
b) Trastornos psicticos inducidos por el alcohol. Entre ellos se describen el deli-
rio paranoico celotpico, en el cual hay riesgo de actuacin agresiva (puede asociarse a
fenmenos alucinatorios y a otros delirios) y la alucinosis alcohlica, que suele asociarse a
cambios en el consumo y cursa con alucinaciones auditivas angustiantes (insultos de con-
tenido sexual), con nivel de conciencia claro; si progresa se complica con delirios y otras
alucinaciones. Ambos trastornos mejoran con la abstinencia y neurolpticos (haloperidol)
c) Sndrome depresivo y trastorno de ansiedad (crisis de pnico en la abstinencia).
3. Aparato gastrointestinal. Pueden aparecer esofagitis por reflujo, Mallory-Weiss,
gastritis aguda, erosiva y atrfica; diarrea (hiperperistaltismo o pancreatitis), malabsorcin
(riesgo de hipoavitaminosis, sobretodo B), pancreatitis aguda o crnica. La afectacin
heptica es responsable de gran parte de la morbimortalidad atribuida al alcohol. Existe un
amplio espectro de manifestaciones clnicas, desde esteatosis heptica (es la lesin hepti-
ca ms frecuente y se observa en la mayora de los alcohlicos como lesin nica o acom-
paando otras alteraciones ms graves) a hepatitis alcohlica aguda o cirrosis (15% de alco-
hlicos crnicos). El desarrollo de esta ltima, segn estudios epidemiolgicos, requiere la
ingesta de 80g/d de alcohol durante 10 a 20 aos, y finalmente se asocia con complicacio-
nes graves como encefalopata portocava (causa ms frecuente de alteracin del SNC en
alcohlicos), hemorragia por varices esofgicas o hepatocarcinoma. La abstencin absolu-
ta del alcohol detiene o revierte a menudo el dao heptico recibido.
4. Aparato cardiovascular. Miocardiopata dilatada. Arritmias: taquicardia paroxs-
tica sin miocardiopata (corazn del da de fiesta); arritmias en el seno de miocardiopa-
ta. Hipertensin arterial. Muerte sbita.
5. Sistema hematopoytico. Anemia leve (si hay dficit de cido flico, la anemia
ser megaloblstica), leucopenia y disfuncin de los leucocitos (neumonas y TBC), trom-
bocitopenia y falta de agregacin plaquetaria; reversibles con la abstinencia. La combina-
cin de la abstinencia alcohlica con la ingestin de una dieta razonable (que tpicamente
ocurre durante la hospitalizacin del paciente alcohlico) puede dar lugar a un aumento
rebote de la cifra de plaquetas (de hasta 600.000-900.000 por microlitro) en una o dos
semanas. Esta respuesta es transitoria y no requiere consulta hematolgica ni tratamiento.
6. Endocrinolgicas. Hipercortisolemia, pseudoCushing, alteracin de los receptores
de la ADH con tendencia a la sobrehidratacin, descenso de T4 y T3.
7. Urogenitales. Amenorrea y atrofia testicular.
8. Sndrome de alcohol fetal. El alcohol y los dficits vitamnicos en la madre pue-
den ser teratognicos, y se traducen en la aparicin del sndrome del alcohol fetal, caracte-
rizado por un fenotipo caracterstico (epicantus, microcefalia), junto con retraso mental
y malformaciones cardiacas. No se conoce bien la cantidad necesaria ni el momento de
mxima susceptibilidad del feto, por lo que se recomienda la abstinencia completa en el
embarazo.
1080 Manual de diagnstico y teraputica mdica
V. SNDROME DE ABSTINENCIA
A) Clnica.
El sndrome de abstinencia comienza unas horas despus de la ingesta de la ltima bebi-
da alcohlica, en general entre las 6 y las 12 horas, evolucionando inicialmente por una fase
denominada sndrome de abstinencia menor, caracterizada por la presencia de temblor, ansie-
dad, nauseas, hipervigilancia, insomnio, taquipnea, hipertensin arterial, taquicardia, sudora-
cin, falta de apetito. Alcanzan un pico entre las 24 y 36 horas, pudiendo posteriormente resol-
verse de manera progresiva en horas o das, o bien progresar, siendo esto menos frecuente. La
progresin es hacia el llamado sndrome de abstinencia mayor. Se caracteriza por sntomas y
signos que en general aparecen entre 10-72 horas despus de iniciada la abstinencia, y con-
siste en vmitos, sudoracin, temblor generalizado, alucinaciones, junto con una acentuacin
de los sntomas anteriores. En esta fase se pueden producir las dos principales complicacio-
nes del sndrome de abstinencia alcohlica: las crisis convulsivas y el Delirium tremens. Las
primeras en general ocurren en las primeras 24 horas de la abstinencia si bien pueden incluso
aparecer hasta 5 das despus. Se dan hasta en el 25% de los pacientes que experimentan un
sndrome de abstinencia. Suelen ser crisis tnico-clnicas aisladas. En el raro caso de recurrir
lo suelen hacer en las 6 horas que siguen a la primera crisis, siendo muy infrecuentes poste-
riores recurrencias (incidencia de status en pacientes con una primera crisis asociada a la abs-
tinencia: 3%). La recurrencia de las crisis o la focalidad neurolgica en su inicio obligaran a
descartar la presencia de alteraciones estructurales o una meningoencefalitis subyacente
El delirium tremens (DT) es en realidad un cuadro confusional agudo asociado a la abs-
tinencia alcohlica. Como tal, se caracteriza por la presencia de confusin, inatencin y des-
orientacin, junto con la presencia de alucinaciones visuales, auditivas o tctiles, y una mar-
cada hiperactividad autonmica. En general comienza entre las 48 y las 72 horas del inicio de
la abstinencia, aunque hay casos en los que incluso se ha dado 10 das despus. Aparece en el
5% de los pacientes con sndrome de abstinencia, existiendo una serie de factores que incre-
mentaran el desarrollo del DT entre los individuos con sndrome de abstinencia: dependencia
mas severa, incluyendo antecedentes de sndromes de abstinencia previos; mayor ingesta en-
lica; mayor duracin del alcoholismo; enfermedad heptica; antecedentes de detoxificaciones
anteriores; delirium tremens previos; presencia de crisis convulsivas asociadas a la abstinen-
cia; intenso craving; vejez; enfermedad coexistente; uso de otras drogas; sntomas ms seve-
ros. El DT puede conducir al fallecimiento por complicaciones metablicas
Trastornos relacionados con el consumo de alcohol 1081
B) Manejo de la Abstinencia.
1. Evaluacin del paciente. Se deben valorar la presencia de comorbilidades, relaciona-
das o no con el consumo de alcohol, los antecedentes de sndrome de abstinencia y la intensi-
dad de dichos episodios previos y determinar el riesgo de complicaciones. Es importante des-
cartar las mltiples enfermedades que pueden dar lugar a sntomas similares.
2. Estabilizacin del paciente. Estabilizacin de los signos vitales; reposicin hidroe-
lectroltica. Administracin de 100 mg de tiamina (Benerva) inmediatamente y de manera
diaria.
3. Valoracin de la gravedad de la abstinencia. Existen varias escalas al respecto pero
la ms utilizada es la escala CIWA-Ar (Tabla V). Clasifica los sndromes de abstinencia en leve
cuando la puntuacin es menor o igual a 8, moderada entre 9-14 y severa con puntuaciones de
15 o superiores, teniendo en este ultimo caso un riesgo mayor de desarrollar convulsiones y
DT. Sin embargo esta escala ha sido validada fundamentalmente en pacientes con abstinencia
leve moderada, y no tanto en pacientes con formas severas, convulsivas o con DT.
Sudacin Agitacin
No sudoracin 0 Actividad normal 0
Sudoracin leve en palmas 1 Actividad poco mayor de lo normal 1
Sudoracin visible en frente 4 Moderadamente inquieto 4
Sudoracin profusa generalizada 7 Se mueve sin cesar 7
C) Tratamiento
El tratamiento incluye una combinacin de tratamiento de soporte y farmacolgico. El
tratamiento farmacolgico tiene como objetivos corregir los sntomas y evitar el desarrollo de
delirium tremens y convulsiones. Est indicado en todos los pacientes con abstinencias mode-
radas o severas (puntuaciones en la CIWA-Ar mayores de 8).
1. Benzodiacepinas. Son las que han demostrado una mayor eficacia y en la actualidad
constituyen el tratamiento de eleccin. Se prefieren las de vida media larga (diacepam), frente
a las de vida media corta (loracepam, alprazolam) ya que produciran menos fluctuaciones en
la evolucin clnica. No se ha demostrado que una perfusin iv continua de benzodiacepinas
de vida media corta sea superior a la administracin oral de benzodiacepinas de vida media
larga. Existen tres programas de administracin (Tabla V).
a) Dosificacin fija. Se establece un intervalo posolgico fijo durante 4-7 das, con
extras en caso de desarrollo de sntomas. Posteriormente se procede a una reduccin cada 24-
48 horas de un 25% de la dosis
b) Administracin de dosis de carga. Descrito con el diacepam; consiste en administrar
dosis altas a intervalos cortos de tiempo hasta control de sntomas o sedacin, cesando su
administracin despus. Lgicamente, solo es til con benzodiacepinas de vida media larga.
c) Basado en sntomas. Consiste en la administracin de benzodiacepinas cuando se
obtenga una puntuacin con la escala CIWA-Ar mayor de 8-10. Se procede a la repeticin de
la escala CIWA a la hora de la ltima dosis administrada, y al menos cada 4-8 horas o cuando
desarrolle sntomas. Si la puntuacin superase los 8 puntos, se administran de nuevo benzo-
diacepinas. No ha sido evaluado en pacientes de mas de 60 aos, en caso de comorbilidad o
delirium tremens.
Los esquemas ms utilizados son el primero y el ltimo. La primera pauta tiene el incon-
veniente de administrar mas cantidad de frmaco, prolongar la estancia y causar una mayor
sedacin que la ultima, aunque no requiere un seguimiento tan cercano del paciente. Las dos
pautas son igual de eficaces en lo que a morbimortalidad, control de sntomas y complicacio-
nes se refiere.
2. Clometiazol (Tabla VI). Tiene metabolismo heptico. Ha demostrado superioridad
frente a placebo, pero no frente a benzodiacepinas. Sus efectos secundarios ms importantes
son la depresin respiratoria y el aumento de secreciones que podra favorecer el desarrollo de
neumonas, especialmente en pacientes intubados. Presenta un importante riesgo de adiccin
que ha llevado a no recomendar su uso en pautas superiores a 10 das.
3. Neurolpticos. Menos efectivos que las benzodiacepinas, disminuyen el umbral epi-
leptgeno, por lo que no se recomiendan en monoterapia. Se admite su uso combinado con
benzodiacepinas en pacientes con agitacin marcada o clnica alucinatoria.
El tiaprizal es un neurolptico atpico con propiedades ansiolticas que no disminuye el
umbral epileptgeno, si bien no tiene propiedades anticomiciales. Es el ms recomendado de
los neurolpticos
4. Carbamacepina. Utilizada fundamentalmente en Europa. Presenta respecto a las ben-
zodiacepinas una menor capacidad sedante y una menor capacidad adictiva, por lo que seria
mejor frmaco en el manejo ambulatorio de estos pacientes. Es especialmente bueno en el
manejo de pacientes con antecedentes de sndromes de abstinencia mltiples.
5. Betabloqueantes. Se pueden utilizar como adyuvantes en el control de las manifesta-
ciones autonmicas, aunque siempre en combinacin con benzodiacepinas
6. Tiamina (Benerva). Es recomendable su administracin a dosis de 100 mg (1 ampo-
lla), intravenosa lenta (en dosificador) o intramuscular, durante 3-5 das y siempre previamen-
te a la infusin de soluciones glucosadas para evitar el desarrollo de un sndrome de Wernike-
Korsakoff. Las dosis requeridas en caso de desarrollo de encefalopata de Wernicke pueden ser
incluso mayores. Puede ser til administrar otros compuestos multivitamnicos (por ejemplo:
Becozyme c-forte, 1c/8hs). La administracin de cido flico ha de ser prudente dado que si
Trastornos relacionados con el consumo de alcohol 1083
existe un dficit de vitamina B12 puede producirse una degeneracin combinada de la mdu-
la, motivo por el que deben darse conjuntamente.
7. Magnesio. Es frecuente la presencia de hipomagnesemia en pacientes con alcoholis-
mo crnico, por lo que se tendra que investigar la posibilidad de tal efecto e iniciar tratamiento
en caso de confirmarse.
Intravenoso
Inicial 3-7,5 ml/h, hasta sueo ligero
Mantenimiento 0,5-1 ml/h, segn respuesta
Sedacin urgente si precisa 40-100 ml en 3-5 min
Paso a oral si es posible en 2-3 das
E) Tratamiento en ancianos
La escala CIWA-Ar no ha sido validada en ancianos. Se recomienda el programa de tra-
tamiento basado en sntomas con benzodiacepinas de vida media corta, al igual que en pacien-
tes hepatpatas, por el deterioro asociado a la edad en el metabolismo heptico de dichas sus-
tancias y por tanto por el riesgo de acumulacin de metabolitos activos
F) Hepatopata
Se recomienda el tratamiento basado en sntomas, para evitar una administracin excesi-
va de frmaco, as como la administracin de benzodiacepinas de vida media corta por las mis-
mas razones que las indicadas en el caso de ancianos.
B) Tratamiento de mantenimiento
La dependencia del alcohol es una enfermedad progresiva, crnica y altamente recidivante.
Cuando se considera la dependencia alcohlica como consecuencia de las capacidades euforizan-
tes/reforzantes del alcohol (teoras del refuerzo positivo) el tratamiento se centra en evitar este
refuerzo usando frmacos antidipsotrpicos como el disulfiram. Cuando la hiptesis que prevale-
ce apunta que el consumo del alcohol se mantiene debido a la tolerancia y aparicin del sndrome
de abstinencia (teoras del refuerzo negativo) el tratamiento se dirige a paliar o evitar dicho sn-
Trastornos relacionados con el consumo de alcohol 1085
drome (desintoxicacin). Recientemente aparecen nuevas teoras sobre vas neuronales responsa-
bles del deseo patolgico del consumo (craving). Las estrategias teraputicas en este sentido se
basarn en la utilizacin de los nuevos frmacos anti-craving (naltrexona o acamprosato).
El alcoholismo es una enfermedad reversible. Deben usarse conjuntamente medidas farma-
colgicas y psicoteraputicas para ayudar al paciente a vencer su adiccin.
1. Tratamiento farmacolgico.
a) Antidipsotrpicos o aversivos (disulfiram, cianamida clcica). Han sido los fr-
macos ms usados en el tratamiento del alcoholismo aunque a largo plazo parecen ineficaces.
El consumo de estos frmacos debe ser voluntario (en caso contrario la tasas de recadas son
muy altas). Es necesaria la implicacin activa del medio familiar para el control del trata-
miento. Inhiben la enzima aldehdo deshidrogenasa heptica (ALDH) provocando la acumula-
cin de acetaldehdo tras la ingesta de alcohol, lo cual ocasiona la denominada reaccin anta-
bs (rubefaccin, cefalea, nauseas-vmitos, hipotensin, ansiedad.) produciendo un efecto
disuasorio. El disulfiram es un inhibidor irreversible de la ALDH, por lo que puede haber reac-
ciones ante el consumo de etanol incluso siete das despus de interrumpir el frmaco. La dosis
recomendada es de 100-200 mg/d en monodosis diaria. Alternativamente puede usarse a dosis
de 400 mg/2 veces a la semana.
b) Frmacos anticraving. Actan disminuyendo o anulando el deseo compulsivo o impe-
rioso de alcohol o craving. Se dispone actualmente de 2 frmacos de este grupo. La naltrexona
(Antaxone o Revia)es un antagonista opiceo de accin prolongada. Diversos estudios clnicos
demostraron que el tratamiento durante 12 semanas consigue una abstinencia de hasta el 50% de
los pacientes. Se utiliza a dosis de 50 mg/d. Destaca su capacidad para bloquear la recada tras un
consumo aislado (efecto anti-priming). Entre sus efectos secundarios destacan las molestias diges-
tivas y el aumento de transaminasas, por lo que deben monitorizarse al inicio del tratamiento. Est
contraindicada en casos de hepatitis aguda o insuficiencia heptica grave y si existe dependencia
activa de opiceos. EL Acamprosato (Campral) acta sobre el sistema gabargico. Se calcula la
dosis diaria segn peso (peso > 60 Kg: 2cp/8h; peso < 60 Kg: 2 cp por la maana, uno al medio-
da y otro por la noche). Su efecto secundario ms frecuente es la diarrea. Est contraindicado si
existe deterioro importante de la funcin hepatocelular o insuficiencia renal severa.
c) Otros frmacos. Los antidepresivos pueden estar indicados si existe sintomatologa
ansiosa o depresiva acompaante. Son recomendables los ISRS por su mejor tolerancia. El tia-
prizal puede ser eficaz en algunos pacientes. Es una alternativa a considerar en caso de hepa-
topata.
2. Tratamiento psicoterpico. Las terapias psicosociales son la base del tratamiento a
largo plazo.
BIBLIOGRAFA
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79
Trastornos relacionados
con el consumo de drogas
Miguel Yebra Yebra y
Ana Igarzabal Jorqui. Medicina Interna
I. INTRODUCCIN
II. OPIOIDES
A) Abuso.
Los consumidores de herona por va intravenosa tienen una mortalidad cercana al 2%
anual, de 6 a 20 veces mayor que lo esperado para los controles que no consumen herona. Las
complicaciones del abuso de herona son mltiples; algunas estn directamente en relacin con
sta (coma, encefalopata postanxica, rabdomiolisis, edema agudo de pulmn no cardiogni-
co), y otras en relacin con la forma de administracin y los adulterantes de la droga (bron-
coespasmo, infecciones cutneas, endocarditis derecha). El consumo de herona est estre-
chamente ligado con la transmisin del VIH, VHB y VHC.
Los efectos de la naloxona son ms breves que los de la herona, por lo que es necesario
vigilar al paciente; si presentase de nuevo depresin respiratoria se puede iniciar una perfusin
i.v. continua (5 ampollas diluidas en 250 cc de suero glucosado o salino) ajustando el ritmo
segn respuesta.
La naloxona se ha asociado en un pequeo porcentaje de casos a arritmias, convulsiones,
edema pulmonar y agitacin severa (desencadena el sndrome de abstinencia)
Clsicamente el periodo de observacin sugerido en el caso de la herona es de 12-24
horas, aunque hay autores que recomiendan periodos ms cortos si la evolucin es buena (hasta
2h), basndose en que las complicaciones, cuando aparecen, lo hacen precozmente. Los opioi-
des de vida media mayor requerirn ms tiempo de observacin. Un pequeo porcentaje de
pacientes requieren ingreso por presentar edema agudo de pulmn no cardiognico, neumona,
endocarditis o persistencia de bajo nivel de consciencia. Si la historia clnica y el contexto epi-
demiolgico son sugestivos, una respuesta parcial o incompleta debe hacer considerar el con-
sumo simultneo de otros txicos.
C) Abstinencia. Desintoxicacin.
El sndrome de abstinencia de opiceos aparece a las 6-12 horas tras el ltimo consumo en
el caso de compuestos de vida media corta (herona o morfina), con efectos mximos sobre las 36-
72 horas y una duracin total de 5 a 8 das. La metadona, de vida media ms larga, tiene un sn-
drome de abstinencia ms tardo. Consiste en agitacin, ansiedad, insomnio, lagrimeo, rinorrea,
piloerecin e hipersudoracin, midriasis, mialgias, temblores, diarrea, nuseas, vmitos y dolor
abdominal, que puede simular un abdomen agudo quirrgico y ser causa de laparotoma blanca.
No es mortal. Posteriormente pueden persisten ciertos sntomas (bajo umbral al dolor, apata, tras-
tornos del sueo...) durante ms de 6 meses, contribuyendo a la recada.
1. Tratamiento. Existen varias modalidades para tratar el sndrome de abstinencia duran-
te la desintoxicacin:
a) Pauta descendente de agonistas: se utilizan agonistas opiceos en dosis descenden-
tes. El ms utilizado es la metadona (Metasedn comp. 5, 30 y 40 y solucin 1 mg/ml). La
dosis inicial se ajusta utilizando la equivalencia con la herona (entre 10-80 mg generalmente);
se administra la dosis calculada fraccionada en dos tomas durante 2 das y luego se va dismi-
nuyendo la dosis un 10% (aproximadamente 5 mg) al da, durando todo el proceso 7-21 das.
Existen protocolos similares con dextropropoxifeno y codena. La pauta descendente debe con-
trolarse desde un programa de desintoxicacin.
b) Tratamiento con clonidina: La clonidina (Catapresn comp. 0,15 mg) es una ago-
nista alfa-2 adrenrgico central que disminuye los sntomas relacionados con la hiperactivi-
dad simptica, siendo menos eficaz sobre la ansiedad, el insomnio o los calambres. Puede pro-
ducir sedacin e hipotensin arterial, por lo que inicialmente se debe monitorizar la presin
arterial. La dosis inicial se calcula dependiendo de la cantidad de herona consumida y el peso
del paciente (1-3 comp. cada 8-6 horas) y se realiza una pauta descendente prefijada. Se pue-
den utilizar otros frmacos como coadyuvantes: difenoxilato para la diarrea (no utilizar anti-
diarreicos opiceos), AINES para los dolores musculares Algunos autores utilizan benzo-
diacepinas para controlar la ansiedad (Cloracepato dipotsico (Tranxilium) 50-200 mg/da v.o
o i.m.)
c) Pautas cortas y ultracortas: son protocolos que van de 3-5 das a incluso 1 da de
duracin en los que se utilizan combinaciones de diversos frmacos (clonidina, naltrexona,
benzodiacepinas) y que consisten en la provocacin del sndrome de abstinencia con antago-
nistas opiodes y su tratamiento mediante sedacin. Las pautas ultracortas se hacen en una UCI
y con sedacin profunda. Estn cuestionadas por algunos autores.
D) Dependencia.
El tratamiento a largo plazo de la dependencia se realiza desde dos enfoques distintos:
mediante el mantenimiento con frmacos agonistas o bien con frmacos antagonistas, tras una
desintoxicacin exitosa.
1090 Manual de diagnstico y teraputica mdica
III. COCANA
Es, tras el cannabis, la droga ilegal ms consumida entre la poblacin espaola, y ha sufri-
do un ascenso en su consumo en los ltimos aos, sobre todo entre los jvenes de 18 a 25 aos.
Su sobredosis es potencialmente mortal y es la causa ms frecuente de muertes relacionadas
con drogas.
Es un alcaloide de la planta Erythroxylon coca, que se usa disuelta en cido clorhdrico,
en forma de clorhidrato de coca (intranasal), intravenosa o en forma de base-libre no purifica-
da (inhalada-fumada, crack). Va inhalada e intravenosa tiene un inicio de accin muy rpi-
do (30sg-2 min), con efecto mximo a los 60 minutos. Va intranasal, por el efecto vasocons-
trictor local, tiene un inicio de accin ms tardo, a los 20 minutos, con mximo efecto a las 2-
3 horas.
Su metabolismo depende fundamentalmente de las colinesterasas plasmticas y hepticas,
y sus metabolitos principales, la mayora inactivos pero de excrecin urinaria, presentan mayor
Trastornos relacionados con el consumo de drogas 1091
vida media, de manera que son los compuestos de eleccin a testar en la orina para detectar el
consumo de cocana (hasta dos o ms das despus del mismo).
Algunas circunstancias aumentan el riesgo de los efectos derivados de la cocana por
disminuir la actividad de la colinesterasa (nios, embarazo, ancianos, enfermedades hepti-
cas...), por inducir metabolitos activos (alcohol) o por mecanismos mal conocidos (VIH).
Hay que considerar, adems, que la cocana en muchos casos est adulterada con otras dro-
gas txicas, como efedrina, cafena, anfetaminas, quinina o estricnina, que pueden potenciar
sus efectos. La cocana presenta taquifilaxia, es decir su efecto disminuye rpidamente a
pesar de mantener niveles plasmticos.
La cocana produce inhibicin de la recaptacin de noradrenalina en las terminaciones
nerviosas y por lo tanto, produce una potenciacin del efecto de las catecolaminas sobre el
sistema nervioso simptico (alfa y beta adrenrgico). As mismo, inhibe la recaptacin de
dopamina y serotonina, aumentando por lo tanto sus niveles. A nivel celular, inhibe las
corrientes de sodio, con efecto anestsico local secundario, pero actuando tambin a modo
de antiarrtmico de clase I.
los consumidores de cocana sin IAM presentan una elevacin > 01 mV en dos o ms deriva-
ciones contiguas). Por otro lado, en muchos de estos pacientes se produce el IAM con ECG
normal o con alteraciones inespecficas de la repolarizacin.
La especificidad de los marcadores de isquemia es menor en estos pacientes, bien por rab-
domiolisis o simplemente por el aumento de la actividad muscular durante el consumo. La mio-
globina y la CPK tienen muy baja especificidad, mientras que la CPK-MB presenta una especifi-
cidad algo menor que en la poblacin general. La troponina tiene la especificidad habitual.
Las complicaciones asociadas al IAM secundario al consumo de cocana son bastante
infrecuentes (dado que suelen ser pacientes jvenes) y suelen aparecer en las primeras 12 horas
tras el consumo: 4-17% sufre arritmias ventriculares, un 5-7% insuficiencia cardiaca y la mor-
talidad es de aproximadamente un 2%.
Cuando un paciente con sospecha de consumo de cocana acude al servicio de urgencias
con dolor torcico de perfil isqumico y elevacin del segmento ST, se debe administrar nitro-
glicerina y un calcioantagonista (por ejemplo 20 mgr. de diltiazem) ambos intravenosos.
Tambin se debe administrar oxigenoterapia, aspirina y, si existe ansiedad, hipertensin o
taquicardia, benzodiacepinas. Si no responde, se debe hacer coronariografa inmediata y, slo
si existe trombo, iniciar terapia antitrombtica si no existen contraindicaciones. Slo si la coro-
nariografa no est disponible se puede considerar iniciar terapia tromboltica.
Si el ECG es normal o presenta slo cambios mnimos en la onda T y hay historia de dolor
torcico compatible con isquemia aguda, el paciente debe recibir nitroglicerina y un calcioan-
tagonista oral y mantenerlo en observacin con seriacin enzimtica cada 6 horas durante 24
horas.
No se deben administrar betabloqueantes ni bloqueantes mixtos alfa-beta (labetalol) dado
que la vasoconstriccin coronaria est mediada por receptores alfa y pueden empeorar el cua-
dro. S puede considerarse el uso de alfa bloqueantes como la fentolamina ante un dolor tor-
cico refractario al tratamiento anterior.
La anticoagulacin debe ser cautelosa por el riesgo de traumatismos, hemorragia intra-
craneal y diseccin artica asociado al consumo de cocana.
c) Pueden aparecer arritmias tras el consumo de cocana dado que es un bloqueador de
los canales de sodio (prolonga el QRS y el intervalo QT), aumenta los niveles de calcio intra-
celular e induce un estado hiperadrenrgico. Los pacientes con arritmias ventriculares y blo-
queo cardiaco secundario al consumo de cocana deben recibir el mismo tratamiento al habi-
tual incluyendo el tratamiento de la isquemia si est presente y de las alteraciones metablicas,
principalmente alteraciones inicas o hipoxemia o alteraciones cido-base, cuya correccin es
fundamental. Las taquiarritmias supraventriculares suelen responder a administracin i.v. de
propranolol o esmolol. Varios artculos han demostrado el beneficio del tratamiento de las
taquicardias de QRS ancho con bicarbonato sdico (por so efecto estabilizante de la membra-
na por bloqueo de la bomba de sodio, 50-100mEq/l) y la lidocana se ha utilizado con seguri-
dad en la taquicardia y fibrilacin ventricular inducida por la cocana. Los antiarrtmicos del
grupo Ia (quinidina, procainamida y disopiramida) deben evitarse porque pueden empeorar la
prolongacin del QRS y QT.
B) Deprivacin de cocana.
La interrupcin brusca o disminucin de la dosis de cocana, aunque no provoca un tpi-
co sndrome de abstinencia, produce alteracin del estado de nimo (disfrico, depresivo),
deseo de droga (craving), fatigabilidad, irritabilidad o incluso agitacin psicomotriz.
Generalmente no precisa tratamiento farmacolgico, si bien en los pacientes con personalidad
depresiva previa se deben buscar signos de depresin grave.
tancias que requieran tratamiento especfico, consumo endovenoso, ausencia de soporte psico-
social...). Asociado a psicoterapia se emplean frmacos antidepresivos tricclicos a las mismas
dosis que en la depresin (los IMAO estn contraindicados por el riesgo de crisis hipertensi-
vas), bromocriptina para disminuir el craving, litio y otros
IV. ANFETAMINAS
Es un trmino genrico que incluye una serie de productos estimulantes del SNC estruc-
turalmente similares a las catecolaminas endgenas potenciando sus efectos.
Se absorben va digestiva con concentraciones mximas en 1-2 horas, con metabolizacin
heptica y eliminacin por orina, en la que pueden detectarse metabolitos muchos das tras su
uso. Raramente se usan va nasal, fumada o i.v.
V. XTASIS LQUIDO
abuso, y, por lo tanto, es importante la alta sospecha clnica para un diagnstico correcto. El
perfil del paciente intoxicado es un varn joven, menos de 30 aos, que es llevado a urgencias
en coma durante el fin de semana, por la noche, en el contexto de un abuso de otras sustancias
como el alcohol o las anfetaminas, y que no responde a la administracin de naloxona ni flu-
mazenilo. La midriasis es un dato muy frecuente y puede aparecer bradicardia y depresin res-
piratoria.
El tratamiento es bsicamente sintomtico (el lavado gstrico y el carbn activado care-
cen de inters puesto que se absorbe rpidamente, en 10-15 minutos).
BIBLIOGRAFA
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80
Intoxicaciones
Jos Ignacio Garca Snchez,
Jara Llenas Garca y
Virginia Melgar Molero. Medicina Interna
I. ORIENTACIN DIAGNSTICA
A) Anamnesis. Una vez valorada la situacin clnica del paciente, debemos dirigir nues-
tro interrogatorio para obtener informacin en relacin con tipo de sustancia txica, momento
de administracin (tiempo de evolucin), va de administracin, dosis administrada, asociacin
de otros txicos, patologa de base del paciente, sintomatologa acompaante y medidas extra-
hospitalarias adoptadas. Si desconocemos la composicin del producto o las propiedades qu-
micas del mismo, recurriremos al INSTITUTO NACIONAL DE TOXICOLOGA Y CIEN-
CIAS FORENSES (91 5620420). Es importante conocer los agentes txicos ms frecuentes y
los sntomas y signos que pueden producir.
II. TRATAMIENTO
A) Medidas de soporte. En primer lugar, antes que intentar eliminar el txico, se debe
valorar la situacin clnica del paciente para iniciar las medidas de reanimacin y de soporte
en los casos en que sea necesario. Estas medidas incluyen:
1. Mantener la va area permeable y asegurar una buena ventilacin y oxigenacin.
2. Administrar el soporte hemodinmico necesario para mantener la tensin arterial y la
diuresis. La hipotensin suele responder a fluidoterapia intravenosa pero en ocasiones es nece-
sario administrar aminas vasoactivas (la dopamina est indicada en la mayora de los casos,
aunque en las intoxicaciones por agentes alfa bloqueantes y antidepresivos tricclicos se pre-
fiere la noradrenalina porque la dopamina posee efecto proarritmognico).
3. Tratamiento de las arritmias.
4. En caso de parada cardiorrespiratoria, las maniobras de reanimacin cardiopulmonar
(RCP) deben prolongarse ms tiempo del habitual dado que hay casos de recuperacin tarda con
algunos txicos (barbitricos); por otra parte, la midriasis arreactiva no es un criterio de suspen-
sin de la RCP, ya que puede deberse a efecto directo del txico (antidepresivos, anticolinrgicos).
5. Tratamiento de las convulsiones: slo se tratarn en caso de episodios muy repetidos
o de status, ya que el diacepam y otros anticomiciales pueden potenciar la depresin del SNC
que existiera previamente. Son ms difciles de controlar que las producidas por otras causas,
pudiendo precisarse tratamientos especiales (piridoxina en las inducidas por isoniazida, fisos-
tigmina en las producidas por anticolinrgicos, hemodilisis en las debidas a litio o salicilatos
e incluso anestesia general para las producidas por teofilinas).
6. Es frecuente la disminucin del nivel de conciencia o el coma. Como normal general,
ante un paciente en coma de etiologa desconocida o con sospecha de estar intoxicado, suele
administrarse empricamente naloxona i.v. por la posibilidad de intoxicacin por opioides (1
ampolla de 0,4 mg, repitiendo a intervalos de 5 minutos si no hay respuesta, hasta un total de
2 mg); flumacenilo si se sospecha intoxicacin por benzodiacepinas (0,5 mg i.v., repitiendo si
no hay respuesta cada 5 minutos hasta un total de 2 mg), aunque no debe administrarse sin
conocer la causa de la intoxicacin porque puede desencadenar crisis convulsivas en las sobre-
dosis de antidepresivos tricclicos y adems debe ser evitado en pacientes que refieran antece-
dentes de convulsiones o que ingieran medicamentos o txicos que provocan crisis como coca-
na, litio, teofilina, isoniacida y ciclosporina; glucosa i.v. (2 ampollas de 20 ml de suero glu-
cosado al 50% -Glucosmn -) si no puede determinarse la glucemia instantneamente y
,
concomitantemente administrar al menos 100 mg de tiamina i.m. (Benerva ampollas de 100
mg) como profilaxis de la encefalopata de Wernicke; y oxgeno por si se tratara de una into-
xicacin por monxido de carbono.
7. Correccin de los transtornos hidroelectrolticos, cido-base y metablicos que pue-
dan existir. Es fundamental conseguir un adecuado estado de hidratacin del paciente.
8. Control de la temperatura (hipotermia, hipertermia).
9. Control del dolor y la agitacin. En general la agitacin se trata con diacepam
(Valium ) 5-10 mg i.v. o clotiapina (Etumina ) 40- 80 mg i.m., y en caso de intoxicacin por
simpaticomimticos, con haloperidol (5-10 mg i.m. o i.v.).
C) Prevencin de la absorcin del txico. Para lo cual hay que conocer la va por la que
se ha producido la intoxicacin y el tiempo transcurrido desde la misma. Si el txico se absor-
1100 Manual de diagnstico y teraputica mdica
be por va cutnea (insecticidas, herbicidas), es preciso retirar toda la ropa del paciente y lavar
la superficie cutnea con agua y jabn; si son custicos se debe irrigar la zona con agua duran-
te 20 minutos. Si el contacto con el txico es por va conjuntival se precisa lavado prolongado
(15-20 minutos) con agua o suero salino. En caso de txicos inhalados se debe retirar al pacien-
te del ambiente contaminado y administrar oxgeno a altas concentraciones. La va ms fre-
cuente de intoxicacin (73%, datos propios) es la va digestiva; en estos casos, para disminuir
la absorcin del txico por el organismo existen diferentes tcnicas:
1. Vaciado gstrico. No debe ser empleado de forma rutinaria en el manejo del paciente
intoxicado, sino que su uso debe considerarse slo en aquellos pacientes que han ingerido una
cantidad potencialmente peligrosa para la vida de un txico en las 2 horas previas (mejor los
60 minutos previos) a la realizacin del procedimiento, aunque puede prolongarse hasta las 6
horas previas si la motilidad gastrointestinal est enlentecida. El vaciado gstrico puede hacer-
se mediante dos procedimientos: lavado gstrico o induccin del vmito.
a) Lavado gstrico. Es el mtodo de eleccin para el vaciado gstrico a nivel hospitala-
rio y en adultos. Consiste en la administracin y posterior aspiracin de una cantidad de lqui-
do (habitualmente suero salino) a travs de una sonda de lavado multiperforada de 12-13 mm.
de dimetro, preferiblemente orogstrica (ya que la nasogstrica puede daar la mucosa nasal
y producir epistaxis severa), en un intento de eliminar las sustancias txicas presentes en el
estmago. En algunas intoxicaciones puede incrementarse la eficacia del lavado gstrico aa-
diendo quelantes al lquido del lavado, que est contraindicado en: 1) pacientes con disminu-
cin del reflejo de proteccin de la va area (como ocurre en pacientes con bajo nivel de con-
ciencia o trastornos neurolgicos o faringolgicos que favorezcan la aspiracin) a menos que
la va area se proteja mediante intubacin endotraqueal; 2) ingestin de sustancias corrosivas
(custicos) y derivados del petrleo, parafinas o queroseno; y 3) pacientes con alto riesgo de
hemorragia o perforacin gastrointestinal (por ejemplo: lesiones esofgicas, ciruga recien-
te...). Las complicaciones graves son poco frecuentes; puede ocurrir: broncoaspiracin, larin-
goespasmo, dao mecnico en faringe, esfago y estmago, bradicardia e hipotensin por acti-
vacin vagal al introducir la sonda (se trata con atropina 1 mg i.v.). Las complicaciones son
ms frecuentes en pacientes que se resisten al procedimiento, por lo que en estos casos no
debera ser utilizado.
b) Induccin del vmito. Es el mtodo de eleccin en nios, en pacientes que se niegan al
lavado gstrico y en el medio extrahospitalario. Est contraindicado en: 1) pacientes con exis-
tencia o riesgo de disminucin del nivel de conciencia o convulsiones o con alteraciones de la
deglucin o en el reflejo nauseoso, que favoreceran la aspiracin del vmito; 2) ingestin de sus-
tancias corrosivas, derivados del petrleo con alto potencial irritativo si aspiracin, sustancias
que podran comprometer los reflejos de proteccin de la va area (por ej. cianuro por parlisis
muscular), estimulantes del sistema nervioso central o cuando se desconoce el txico ingerido; y
3) pacientes debilitados, ancianos, embarazadas o con condiciones mdicas que puedan ser com-
prometidas por la induccin de la emesis. Se realiza con jarabe de ipecacuana, cuyos principios
activos, la emetina y la cefalina, inducen el vmito a travs de mecanismos tanto centrales como
perifricos. No est comercializado en nuestro pas, por lo que debe prepararse mediante frmu-
la magistral. Se administra 30 ml (15 ml en caso de nios entre 1 y 12 aos) en 200 ml de agua;
si el vmito no ocurre a los 20-30 minutos, puede repetirse otra dosis. No se debe administrar
ms de dos dosis ni a nios menores de 6 meses. Las complicaciones ms frecuentes son: dia-
rrea, somnolencia y vmitos prolongados. Los pacientes en los que se induce el vmito deberan
ser vigilados durante 4 horas para monitorizar los efectos adversos. Se recomienda no adminis-
trar otras sustancias por va oral durante 60 minutos despus del inicio del vmito. El uso del jara-
be de ipecacuana puede disminuir la efectividad de los antdotos orales e irrigacin intestinal. La
ingestin de frmacos con propiedades antiemticas (fenotiazinas, antihistamnicos) no contrain-
dica el uso del jarabe porque no atrasan el vmito. En pacientes en los que est indicada la induc-
cin del vmito y se nieguen a tomar el jarabe de ipecacuana, el vmito puede inducirse median-
te la administracin subcutnea de apomorfina a dosis de 0,1 mg/kg de peso; puede producir
depresin neurolgica o respiratoria, que se revierte con naloxona.
Intoxicaciones 1101
D) Eliminacin del txico absorbido. Su finalidad es extraer el txico una vez absorbi-
do a la circulacin general. Los txicos absorbidos son eliminados fisiolgicamente del orga-
nismo por va renal, heptica y respiratoria. Para aumentar la eliminacin de dicho txico
podemos: 1)aumentar la eliminacin renal forzando la diuresis (diuresis forzada o depuracin
renal); 2) aumentar la eliminacin heptica interfiriendo en la circulacin enteroheptica
mediante aspirado duodenal continuo o administrando dosis repetidas de carbn activado; y 3)
eliminando de la sangre el txico mediante tcnicas de depuracin extrarrenal.
1102 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Intoxicaciones
por sustancias industriales y derivados
I. ALCOHOLES Y GLICOLES
C) Etilenglicol. Slo se absorbe por va digestiva. Es txico en dosis de 50-100 ml, (nive-
les mayores de 0,5 g/l) y potencialmente mortal con ingestin de ms de 100 ml. El 80% se
metaboliza en el hgado y son los productos de su metabolizacin (cido gliclico, cido ox-
lico, cido lctico) los realmente txicos. En la analtica se constata acidosis metablica con
anin gap elevado, alteracin de las enzimas musculares y hepticas e hipocalcemia. En 12 a
24 horas aparece insuficiencia cardiaca por depresin miocrdica y distrs respiratorio y en 48
horas fracaso renal oligrico por necrosis tubular aguda. En orina se encuentran cristales de
oxalato en el sedimento. Se confirma el diagnstico al detectar etilenglicol en sangre. El trata-
miento de entrada es semejante al referido para el metanol. La perfusin de etanol o de fome-
Intoxicaciones 1105
pizol est igualmente indicada y debe iniciarse la hemodilisis si los niveles de etilenglicol son
mayores de 0,5 g/l y proseguir hasta que el nivel sea menor de 0,1 g/l. Debe aadirse adems
piridoxina (100 mg/6 h iv) y tiamina (100 mg/6h iv) durante 2 das para promover la conver-
sin de glioxalato y oxalato a otros metabolitos menos txicos como la glicina.
Son intoxicaciones frecuentes por su alta disponibilidad (Tabla IV). Ocasionan lesiones
en el tracto digestivo y a veces en el tracto respiratorio por su capacidad para emitir vapores,
llegando a producir neumonitis qumica y SDRA.
III. INSECTICIDAS
B) Anticolinestersicos (AC).
1. Organofosforados (paratin, malatin) (AC no reversibles). Al inhibir la colinestera-
sa, hacen que se acumule acetilcolina produciendo crisis colinrgicas. Son sustancias muy lipo-
flicas que se absorben bien por piel, mucosas y va intestinal o respiratoria, apareciendo los
sntomas en las tres primeras horas. Las primeras manifestaciones son muscarnicas (miosis,
salivacin, lagrimeo, hipersecrecin bronquial con broncoespasmo, bradicardia, bloqueo AV y
confusin). Los signos nicotnicos, en especial la parlisis muscular, aparecen en unas cuatro
horas, y es lo que marca el pronstico al poder producir parada respiratoria. A excepcin de la
polineuropata retardada generada por determinados agentes, la toxicidad es reversible, inde-
pendientemente de la cantidad absorbida, siempre que se mantengan las constantes vitales del
paciente. El diagnstico definitivo se establece determinando la pseudocolinesterasa srica
(disminuida). El tratamiento debe incluir lavado cutneo y gstrico, administracin de carbn
activado y catrticos, medidas de sostn y medidas especficas como: 1) atropina: 2 mg iv.
seguidos por bolos de 1 mg cada 15 min (hasta conseguir sequedad de boca y midriasis) y pos-
teriormente en perfusin continua (50 mg en 500 ml de suero salino durante un mnimo de 24
a 48 horas a pasar entre 0,02 y 0,08 mg/Kg/h); y 2) pralidoxima (reactivador de la colineste-
rasa), inicialmente 1 g en suero glucosado en 15-30 min, y luego 30 mg/kg/4-8 horas im o iv
de forma lenta (como tratamiento de fasciculaciones y debilidad muscular).
2. Carbamatos (AC reversibles). Producen una clnica similar (sin afectacin del SNC
al no atravesar la barrera hemato-enceflica). Dado que inhiben de forma reversible la coli-
nesterasa, slo se requiere atropina durante 12 horas.
IV. HERBICIDAS
V. RODENTICIDAS
VI. METALES
Los gases se clasifican en gases irritantes (por su accin local), y txicos inhalados (por
su accin sistmica).
intensidad y duracin de la exposicin. Adems, los gases que son hidrosolubles (amoniaco,
cido sulfhdrico) producirn marcados signos de irritacin de las mucosas de vas respirato-
rias altas desarrollando fcilmente edema de glotis, mientras que los poco hidrosolubles llega-
rn fcilmente al alveolo y podrn producir edema pulmonar. La manifestacin que domina el
cuadro es la insuficiencia respiratoria aguda con shunt pulmonar y alteracin profunda del
intercambio gaseoso. Otras veces pueden tener accin sistmica como asfixiantes fsicos (des-
plazan el oxgeno del aire inspirado) o como asfixiantes qumicos (interfieren en la respiracin
celular conduciendo a un metabolismo anaerobio con anoxia y muerte celular) e incluso tener
una accin irritante sobre la piel produciendo quemaduras graves. El tratamiento consiste en
corregir la hipoxemia, (puede ser necesario soporte ventilatorio con PEEP), tratamiento bron-
codilatador, profilaxis antibitica, analgesia y corticoides. Debe mantenerse al paciente en
observacin durante al menos 8-12 horas por riesgo de aparicin de SDRA tardo.
B) Gases no irritantes.
1. Monxido de carbono (CO). Es el gas txico ms comn y el responsable de ms del
50% de las intoxicaciones por gases. Es un gas inodoro, incoloro e inspido que se produce en
todas las combustiones incompletas (braseros de lea, incendios, gases del tubo de escape de
motores de explosin y calentadores de gas). Su accin txica se basa en: a) su extraordinaria
afinidad por la hemoglobina, unas 200 veces superior a la del oxgeno, que hace disminuir el
porcentaje de oxihemoglobina en sangre formndose carboxihemoglobina (COHb) e indu-
ciendo hipoxia tisular; b) la unin a la mioglobina, que disminuye el transporte de oxgeno al
miocardio y msculos esquelticos, y c) la inhibicin de la citocromo-oxidasa mitocondrial.
Por lo tanto, se trata de un txico sistmico con efecto asfixiante fsico y qumico.
a) Clnica. Tasas en sangre de carboxihemoglobina entre el 15 y el 25% producen cefa-
leas y nauseas; niveles entre el 30 y el 40% dan lugar a dificultad respiratoria, debilidad en
extremidades y confusin mental; concentraciones mayores del 45% dan lugar a acidosis meta-
blica por hipoxia tisular, color rojo cereza en piel y mucosas, edema pulmonar y coma lle-
gando a la muerte cuando se alcanzan tasas de COHb del 60%. Debido a la unin con la mio-
globina puede facilitar la aparicin de isquemia miocrdica y arritmias fatales. Varias semanas
despus pueden aparecer manifestaciones neurolgicas por lesiones en los ganglios basales.
Intoxicaciones crnicas por CO en nios se manifiestan como un cuadro gastrointestinal con
diarreas, vmitos y cefaleas.
b) Diagnstico. Se confirma con la medicin de niveles de carboxihemoglobina. La pre-
sin parcial de oxgeno suele ser normal y es necesaria la determinacin directa de la satura-
cin arterial de oxgeno.
c) Tratamiento. Consiste en la administracin inmediata de oxgeno a altas concentra-
ciones. La administracin de oxgeno al 100% con mascarilla de alto flujo o con ventilacin
mecnica reduce la vida media de la carboxihemoglobina de cinco horas a noventa minutos y
con oxgeno hiperbrico a tres atmsferas cae a veinte minutos.
2. Cianuros (cido cianhdrico, ciangeno y derivados halogenados). El cianuro se
une al hierro de la citocromo-oxidasa mitocondrial inhibiendo la accin de este enzima, lle-
gando a la anaerobiosis. De esta manera se produce hipoxia, acidosis metablica e hiperventi-
lacin refleja que puede ser mal interpretada como ansiedad. El diagnstico puede realizarse
determinando el txico en sangre, orina, contenido gstrico y tejidos; niveles entre 20 y 30
mg/dl se consideran peligrosos y superiores a 100 mg/dl se consideran letales. El antecedente
de incendio en industrias de material plstico o poliuretano, la acidosis metablica con anin
gap elevado y la arterializacin de la sangre venosa son datos tiles para el diagnstico de into-
xicacin por cianuros. En el tratamiento debe utilizarse hidroxicobalamina iv a dosis de 50
mg/kg o el EDTA-CO a dosis de 300 mg en treinta segundos junto con tiosulfato sdico a
2
dosis de 12,5 gr iv en 50 ml a pasar en diez minutos. Puede ser repetida la dosis de EDTA-CO
2
una o dos veces.
Intoxicaciones 1109
C) Hidrocarburos aromticos.
1. Benceno. Tras una exposicin aguda los principales efectos txicos se observan a nivel
del SNC (efecto depresor) y a nivel cardiaco (arritmias). Tras una exposicin crnica puede
aparecer anemia aplsica.
2. Tolueno. Produce depresin del SNC, arritmias ventriculares, y sntomas irritativos
sobre aparato respiratorio y gastrintestinal. Se usa como droga de abuso (esnifadores de colas
y disolventes).
1110 Manual de diagnstico y teraputica mdica
E) Cetonas. Produce irritacion ocular y orofaringea con cierto efecto narctico. Tras
exposiciones crnicas puede aparecer neuropata perifrica.
Son producidas por la ingesta accidental de especies venenosas confundidas con las
comestibles. Es frecuente que aparezcan al unsono en varias personas en otoo. Producen cua-
dros clnicos diferentes, de intensidad variable, en funcin de la toxina responsable, propia de
cada especie. Clnicamente, es til una clasificacin basada en la latencia de aparicin de los
sntomas desde la ingesta.
B) Sndromes de aparicin precoz. Aparecen antes de seis horas tras la ingesta. Son apa-
ratosos pero de resolucin generalmente rpida y con poca repercusin.
1. Sndrome sudoriano (muscarnico). Por el efecto de la muscarina de los hongos del
tipo Clitocybe e Inocybe. Cursa con sndrome colinrgico y el tratamiento comprende medi-
das generales de sostn, broncodilatadores y el uso de atropina en casos graves.
2. Sndrome micoatropnico. Por la ingesta de amanitas muscaria o pantera, cuyas toxi-
nas de estructura similar al GABA provocan sndrome anticolinrgico central y perifrico al
que se aaden otros efectos neurolgicos. El cuadro predominante incluye midriasis, sequedad,
taquicardia, cuadro confusional (agitacin, alucinaciones visuales), psicosis y ataxia. Pueden
aparecer convulsiones y coma. El tratamiento comprende las medidas generales de sostn y
benzodiacepinas. El uso de fisostigmina (anticolinestersico que atraviesa la barrera hemato-
enceflica) se reserva para la agitacin que no se controla con los mtodos habituales, a dosis
de 0,5 a 2 mg iv, o en casos severos infusin contnua a 4 mg/h.
3. Sndrome gastroentertico (lividiano). Por hongos irritantes como el Entoloma
lividum. Poseen sustancias que inflaman la mucosa digestiva, provocando un corto cuadro gas-
troentertico de resolucin espontnea.
4. Sndrome copriniano. Consiste en un efecto disulfiram si hay toma de alcohol en
las 48 horas siguientes a la ingesta de Coprinus atramentarius. El tratamiento es sintomtico y
de mantenimiento. Se puede emplear vitamina C a altas dosis y 4-metilpirazol 5 mg/kg iv, ade-
ms de las medidas habituales de mantenimiento.
5. Sndrome alucinatorio. Por consumo de hongos importados como droga recreativa.
Contienen las toxinas psilocina y psilocibina, sustancias semejantes a la serotonina que pro-
vocan hiperactividad simptica y un cuadro neuropsquico de confusin, debilidad y alucina-
ciones visuales, auditivas y tctiles; pueden desarrollar hipertermia y convulsiones. El trata-
miento es el de las complicaciones y el uso de sedantes.
D) Garrapata. Su mordedura puede provocar edema local que evoluciona a escara y for-
macin de adenopatas regionales. Se debe eliminar la garrapata por traccin pero sin despan-
zurrarla.
F) Escorpiones. Slo las especies exticas pueden provocar cuadros sistmicos. Los
alacranes espaoles dan lugar a edema, eritema y dolor locales que aunque ocasionalmente
evolucionan a necrosis, por lo general se resuelven en 48 horas. Existen sueros especficos para
las especies importadas.
Intoxicaciones medicamentosas
Son frmacos que se absorben rpidamente, tienen una unin elevada a protenas y se eli-
minan fundamentalmente por va heptica. Los sntomas aparecen 1-5 horas post-ingestin.
Los pacientes asintomticos que hayan tomado preparados de liberacin inmediata deben ser
monitorizados durante 8 horas. La medidas generales ante una intoxicacin incluyen monito-
rizacin cardiaca y el lavado gstrico y administracin de carbn activado precoces (menos de
30 minutos. El resto de medidas dependern de los efectos especficos.
II. ANTICOAGULANTES
Se solicitar un estudio completo de coagulacin, sabiendo que al principio ste puede ser
normal, y alterarse al cabo de 3 das. Producen sangrado a cualquier nivel y el manejo depen-
de de las manifestaciones.
B) Pacientes con sangrado activo. Hay que administrar vitamina K 25-50 mg iv/12-24
h.y trasfundir plasma fresco congelado (10-15 ml/kg), sobre todo si sangran a nivel gastroin-
testinal o intracraneal.
A) Manifestaciones:
1. SNC: agitacin y alucinaciones seguidas de depresin de SNC, convulsiones (que se
tratan con diacepam o fenobarbital) y depresin respiratoria.
1114 Manual de diagnstico y teraputica mdica
V. BENZODIAZEPINAS (BZD)
VI. BETABLOQUEANTES
B) Antdoto: glucagn (Tabla VI); tambin es til la hemoperfusin con carbn activa-
do y hemodilisis en el caso de atenolol o nadolol.
VII. CARBAMACEPINA
VIII. DIGOXINA
Se distinguen dos formas clnicas: crnica (ms frecuente, suele manifestarse por arrit-
mias) y aguda (predominan la toxicidad gastrointestinal y el bloqueo cardiaco agudo).
IX. HIPOGLUCEMIANTES
XI. ISONIAZIDA
XII. LITIO
Se consideran txicos niveles 1.5 mEq/l, y con peligro para la vida niveles 3 mEq/l
(niveles que deben obtenerse 12 horas tras la ltima dosis en tratamientos crnicos).
B) Tratamiento
1. Medidas generales: el carbn activado es inefectivo, y en intoxicaciones masivas se
puede administrar poliestirn sulfato sdico (15-40 gr cada 4-6 horas) y monitorizar los nive-
les de litio cada 4 horas, as como la funcin renal, iones, constantes vitales, exploracin neu-
rolgica y monitorizacin electrocardiogrfica.
1118 Manual de diagnstico y teraputica mdica
2. Medidas especficas: la diuresis forzada neutra es til hasta que se consiga la euvo-
lemia y natremia normales, despus es poco efectiva.; la hemodilisis se llevar a cabo si lite-
mia 3 mEq/l, intoxicacin severa (coma, crisis, fracaso renal) o aclaramiento de creatinina <60
ml/min, repitindola hasta que desciendan por debajo de 1 mEq/l. Cualquier paciente con nive-
les 1,5meq/l o presencia de clnica neurolgica (incluido el temblor) debera ser ingresado.
XIII. METAHEMOGLOBINIZANTES
XIV. NEUROLPTICOS
D) Sndrome extrapiramidal: temblor, distonas. Estas ltimas son una reaccin idio-
sincrsica y se tratan con difenhidramina (Benadryl , 1-2mg/Kg iv a pasar en 5 minutos hasta
un mximo de 50mg), o biperideno (Akinetn , 5mg im o iv lentamente, pudiendo repetir la
dosis hasta llegar a 20 mg; la respuesta se observa en 2-5 minutos y se recomienda posterior-
mente pauta oral durante 5-7 das para prevenir las recurrencias.
Fig. 1. Nomograma para valorar la toxicidad de paracetamol segn los niveles plasmticos y
el tiempo transcurrido tras la ingesta (Rumack y Matthews).
A) Manifestaciones clnicas: se dividen en fases: fase I, ocurre en las primeras horas tras
la ingesta y consiste en malestar, diaforesis, nuseas y mareo; fase II, los sntomas disminu-
yen (24-72 h, incluso hasta 5 das). El dao heptico comienza a las 24 h de la ingesta, y se
evidencia por aumento asintomtico de enzimas hepticas, de bilirrubina y del tiempo de pro-
trombina; fase III, (72-96 h), se alcanza el mximo de alteracin de la funcin heptica (<1%
desarrollan fallo heptico fulminante).Tambin pueden aparecer miocarditis; pancreatitis; ane-
mia hemoltica; metahemoglobinemia e insuficiencia renal aguda transitoria. Si hay dao hep-
tico extenso, puede producirse sepsis y coagulacin intravascular diseminada. La muerte ocu-
rre en esta fase por fracaso multiorgnico; fase IV (a los 7-10 das), los pacientes que sobre-
viven entran en un perodo de recuperacin y normalizacin de enzimas.
XVI. SALICILATOS
Hay distintos grados de toxicidad: leve (ingesta <150 mg/kg en dosis nica); moderada
(150-300 mg/kg en dosis nica); grave (>300 mg/kg en dosis nica); potencialmente letal
1120 Manual de diagnstico y teraputica mdica
(>500 mg/kg en dosis nica); tambin se desarrolla toxicidad con administracin crnica de
>100 mg/kg/24h durante dos o ms das.
C) Tratamiento: si los niveles de salicilatos en sangre son normales y los sntomas esca-
sos, se deben repetir en unas horas y, si bajan, el enfermo puede ser dado de alta. En caso de
niveles sricos >65mg/dl el paciente debera ingresar en UCI.
1. Reponer la volemia con SSF o coloides hasta conseguir una diuresis correcta.
2. Prevenir y corregir la acidosis metablica en la intoxicacin moderada-grave, con
bicarbonato sdico para mantener el pH urinario entre 7,5-8,0 y el pH arterial no >7,5. En
enfermos hipopotasmicos, la reposicin de potasio debe realizarse previamente a la infusin
de bicarbonato.
Intoxicaciones 1121
XVII. VALPROATO
BIBLIOGRAFA
Dorado S, Kessler P, Mateo S. Tratamiento especfico de las intoxicaciones. En: Medina Asensio J (Ed).
Manual de urgencias mdicas. 2 edicin. Madrid, Daz de Santos, 1997; 645-683.
Mateo S, Kessler P, Dorado S. Exposicin a txicos inhalados. En: Medina Asensio J (Ed). Manual de urgen-
cias mdicas. 2 edicin. Madrid, Daz de Santos, 1997; 697-702.
Catalina MV, Nunez O, Ponferrada A, Menchen L, Matilla A, Clemente G,Banares R. Liver failure due to
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Linden CH, Lovejoy FH. Intoxicacin aguda y sobredosis medicamentosa. En: Harrison. Principios de
Medicina Interna. 14 edicin. McGraw-Hill Interamericaa, 1998; 2873-98.
Apndices
I
Valores de referencia
del laboratorio
Servicio de Bioqumica
Loreto M Aorbe Daz. Bioqumica Clnica
Eva Mrquez Litor. Anlisis Clnicos
Aitor Delmiro Magdalena. Bioqumica Clnica
En las tablas siguientes se presentan los valores de referencia de los parmetros bioqumicos
que se determinan en el Hospital Universitario 12 de Octubre. Dichos valores dependen de la
poblacin y del mtodo empleado, por lo que son susceptibles de cambiar si lo hace el instrumental
del laboratorio.
La mayora de las determinaciones en sangre se realizan en suero aunque hay casos en los que
se utiliza plasma (muestras recogidas en tubos con EDTA o heparina de litio en el caso de
determinaciones de urgencia).
Tambin se adjunta una tabla con las pruebas de bioqumica molecular que se realizan en
nuestro hospital, y una relacin de las posibles interferencias que pueden aparecer en parmetros
bioqumicos de urgencias.
DETERMINACIONES EN SANGRE
ACETOACETATO Adultos: 0,030 - 0,240 mmol/L; Nios: 0,080 - 0,250 mmol/L Enzimtico
CIDO FLICO 2,61 - 13,60 ng/mL RIA
Adultos: 2,2 - 7,0 mg/dL; Neonatos: 1,8 - 7,8 mg/dL; Lactantes: 2,5 - 7,0 Enzimtico/Colorimtrico (Uricasa) y
CIDO RICO
mg/dL; Nios: 2,5 - 6,5 mg/dL peroxidasa a 37C (QS)
ADRENALINA LIBRE
10 - 80 pg/mL Cromatografa de adsorcin + HPLC/EC
1126 Manual de diagnstico y teraputica mdica
PLASMTICA
ALANINA
AMINOTRANSFERAS Adultos: 5 - 40 UI/L; Lactantes < de 55 UI/L Enzimtico (sin piridoxal), IFCC a 37C
A (ALT, GPT)
Colorimtrico a punto final (Verde de
Adultos: 3,2 - 5,5 g/dL; Recin nacidos: 2,5 - 5,0 g/dL; Neonatos: 2,9 - 4,3
ALBMINA bromocresol) e
g/dL; Lactantes: 3,4 - 4,5 g/dL; Nios: 4,0 - 5,1 g/dL
Inmunoqumico/Nefelometra
ALDOLASA Adultos: 0,6 - 7,6 UI/L; Neonatos: < 28 UI/L; Nios: < 14 UI/L Enzimtico (TIM/GDH/LDH)
ALERGENOS
Negativo: Clase 0 Enzimoinmunoanlisis
ALIMENTARIOS
(Contina)
DETERMINACIONES EN SANGRE. (Continuacin)
ALERGENOS
Negativo Enzimoinmunoanlisis
INHALANTES
Enzimtico/Colorimtrico
- AMILASA Adultos: 15 - 250 UI/L; Neonatos: 4 - 66 UI/L; Nios 18 - 150 UI/L
(Maltoheptaxido G-7 IFCC)
- AMILASA
Hasta el 50% de la amilasa total Enzimtico/Colorimtrico
PANCRETICA
- AMILASA
Hasta el 50% de la amilasa total Enzimtico/Colorimtrico
SALIVAR
Los valores de referencia son distintos para cada aminocido y varan con la
AMINOCIDOS Cromatografa de intercambio inico
edad
Adultos y Nios: < 50 mmol/L; Prematuros: < 110 mmol/L; Neonatos: < 80
AMONIO Colorimtrico (Azul de bromofenol, QS)
mmol/L
Hombres: 0,8 - 2,0 ng/mL; Mujeres premenopusicas: 0,9 - 4,0 ng/mL;
ANDROSTENEDIONA RIA
Mujeres postmenopusicas: < 1 ng/mL; Nios < 10 aos: < 1 ng/mL
ANTICUERPOS
< 50 UI/mL RIA
ANTIPEROXIDASA
ANTICUERPOS
ANTIRRECEPTOR DE < 2 UI/L RIA
TSH
ANTICUERPOS
< 100 UI/mL RIA
ANTITIROGLOBULINA
ANTGENO
CARCINOEMBRIONA < 5 ng/mL IRMA
RIO (CEA)
ANTGENO DE
CLULAS 0 - 1,5 ng/mL MEIA
ESCAMOSAS (SCC)
Apndices 1127
(Contina)
DETERMINACIONES EN SANGRE. (Continuacin)
Adultos: 0,80 - 1,20 mmol/L; Recin nacidos: 1,05 - 1,37 mmol/L; Neonatos:
CALCIO INICO Electrodo selectivo
1,20 - 1,48 mmol/L; Nios: 1,20 - 1,38 mmol/L
(Contina)
DETERMINACIONES EN SANGRE. (Continuacin)
(Contina)
DETERMINACIONES EN SANGRE. (Continuacin)
CREATINA QUINASA-
< 25 UI/L; CK-MB/CK= < 6% Inmunoinhibicin CK-NAC (QS)
MB (CK-MB)
Adultos: 0,7 - 1,1 mg/dL; Recin nacidos: 0,6 - 1,5 mg/dL; Neonatos: 0,3 - 0,8 Cintico/Colorimtrico (Jaff) y cintica
CREATININA
mg/dL; Lactantes: 0,3 - 0,8 mg/dL; Nios: 0,4 - 1,0 mg/dL a dos puntos (QS)
Hombres < 60 aos: 200 - 300 g/dL; Hombres > 60 aos: < 100 g/dL;
DEHIDROEPIANDROS
Mujeres premenopusicas: 70 - 390 g/dL; Mujeres postmenopusicas: < 100 CLEIA
TERONA SULFATO
g/dL; Nios < 10 aos: < 100 g/dL
1,25-
15 - 65 pg/mL RIA
DIHIDROXIVITAMINA D
DOPAMINA LIBRE
10 - 150 pg/mL Cromatografa de adsorcin + HPLC/EC
PLASMTICA
ELECTROFORESIS Adultos y Nios: Albmina: 54 - 62%; Alfa1: 2,1 - 4,3%; Alfa2: 7,7 - 11,9%;
EEF gel de agarosa
PROTENAS Beta: 9,8 - 14,8%; Gamma: 11,6 - 21,1%
ENOLASA
2,5 - 8,5 mg/L IRMA
NEUROESPECFICA
ENZIMA
1130 Manual de diagnstico y teraputica mdica
ESTUDIO DE LPIDOS
Adultos: Col-LDL: 82 - 124 mg/dL; Col-HDL: 41 - 61 mg/dL; Col-VLDL: 4 -
POR Ultracentrifugacin
16 mg/dL; Tg-VLDL: 20 - 46 mg/dL
ULTRACENTRFUGA
EXCESO DE BASES Hombres: -3,3 a 1,2 mmol/L; Mujeres: -2,4 a 2,3 mmol/L; Neonatos: -10 a -2
Parmetro calculado
(BEb) mmol/L; Lactantes: -7 a -1 mmol/L; Nios: -4 a 2 mmol/L
(Contina)
DETERMINACIONES EN SANGRE. (Continuacin)
(Contina)
DETERMINACIONES EN SANGRE. (Continuacin)
OPA (ACTH)
HORMONA DE
0 - 5 ng/mL CLEIA
CRECIMIENTO (GH)
HORMONA Hombres: 1,5 - 12,4 mUI/mL; Mujeres FF: 3,5 - 12,5 mUI/mL; FL: 1,7 - 7,7
FOLICULOESTIMULA mUI/mL; FO: 4,7 - 21,5 mUI/mL; Menopausia: 20 - 135 mUI/mL; Nios < 10 ECLIA. Tcnica sndwich
NTE (FSH) aos: < 4 mUI/mL
Hombres: 1,7 - 8,6 mUI/mL; Mujeres FF: 2,4 - 12,6 mUI/mL; FL: 1,0 - 11,4
HORMONA
mUI/mL; FO: 14 - 96 mUI/mL; Menopausia: 7,7 - 59,0 mUI/mL; Nios < 10 ECLIA. Tcnica sndwich
LUTEINIZANTE (LH)
aos: < 1 mUI/mL
HORMONA
7 - 57 pg/mL CLEIA
PARATIROIDEA
15 - 60 pg/mL IRMA
INTACTA (PTH)
(Contina)
DETERMINACIONES EN SANGRE. (Continuacin)
(Contina)
DETERMINACIONES EN SANGRE. (Continuacin)
PARMETRO INTERVALO DE REFERENCIA MTODO
pCO2 Adultos: 35 - 45 mmHg; Lactantes: 27 - 40 mmHg; Nios: 32 - 46 mmHg; Electrodo de membrana permeable a CO2
Cordn umbilical: arteria 40,8 - 57,6 mmHg / vena: 32,6 - 43,8 mmHg
PIRUVATO Adultos: 0,020 - 0,080 mmol/L; Nios: 0,040 - 0,110 mmol/L Enzimtico
(Contina)
DETERMINACIONES EN SANGRE. (Continuacin)
PARMETRO INTERVALO DE REFERENCIA MTODO
Adultos: 73 - 107 mmHg; Recin nacidos: 54 -95 mmHg; Neonatos, Lactantes
pO2 y Nios: 83 - 108 mmHg; Cordn umbilical: arteria 11,8 - 24,2 mmHg / vena: Electrodo amperomtrico
23,7 - 35,1 mmHg
PORFIRINAS EN
Determinacin cualitativa Barrido fluorimtrico
PLASMA
3,5 - 5,0 mEq/L; Recin nacidos: 4,0 - 7,0 mEq/L; Neonatos y Lactantes: 4,4 - Potenciometra indirecta (Electrodo
POTASIO
6,0 mEq/L; Nios: 3,7 - 5,1 mEq/L selectivo) y directa (QS)
PREALBMINA Adultos: 20 - 40 mg/dL; Nios: 14 - 40 mg/dL Inmunoqumico/Nefelometra
Hombres: 0,1 - 0,5 ng/mL; Mujeres FF: 0,1 - 1,1 ng/mL; FL: 1,5 - 22,6
PROGESTERONA ECLIA. Mtodo competitivo
ng/mL; Menopausia: < 1 ng/mL; Nios < 10 aos: < 1 ng/mL
PROLACTINA Hombres: < 20,0 ng/mL; Mujeres: < 30,0 ng/mL CMIA
PROTENA C Adultos: 0,50 - 2,00 mg/dL; Neonatos: 0,60 - 2,50 mg/dL; Nios: 0,50 - 2,85
Inmunocintico a punto final (QS)
REACTIVA (PCR) mg/dL
PROTENA N-
TERMINAL 2,3 - 6,5 mg/L RIA
PROCOLGENO III
Adultos: 6,3 - 8,0 g/dL; Neonatos: 4,6 - 7,1 g/dL; Lactantes: 5,1 - 7,0 g/dL;
PROTENAS TOTALES Colorimtrico (Biuret)
Nios: 6,5 - 8,0 g/dL
PROTOPORFIRINA IX < 60 g/dL de sangre total; < 5,3 g/g de Hb Fluorimtrico
Adultos 20 - 40 aos: 0,19 - 1,50 ng/mL; 40 - 50 aos: 0,22 - 1,90 ng/mL; 50 - CLEIA
PSA TOTAL (Antgeno
60 aos: 0,25 - 3,60 ng/mL; 60 - 70 aos: 0,29 - 6,90 ng/mL
prosttico especfico)
Adultos: < 4 ng/mL IRMA
PSA LIBRE (Antgeno No es muy til el intervalo de referencia. Se utiliza el ndice PSA libre/PSA
CLEIA
prosttico especfico) total
Adultos 1,05 - 2,45 mol/L; Nios 1,10 - 2,80 mol/L; Neonatos 1,20 - 2,60
RETINOL (Vit A) HPLC
mol/L
RETINOL UNIDO A
Adultos y nios: 3 - 6 mg/dL Inmunoqumico/Nefelometra
PROTENAS
Apndices 1135
(Contina)
DETERMINACIONES EN SANGRE. (Continuacin)
PARMETRO INTERVALO DE REFERENCIA MTODO
TIROXINA TOTAL (T4) Adultos: 5 - 12 g/dL; Nios 1 - 5 das: 11 - 24 g/dL; 6 - 60 das: 9 -18 CMIA
g/dL; 2 meses - 5 aos: 7 - 15 g/dL; 6 - 12 aos: 6 - 13 g/dL
TNF- (Factor de
< 35 pg/mL IRMA
necrosis tumoral)
TOCOFEROL ALFA
Adultos: 11,6 - 46,4 m/L; Neonatos: 6,0 - 7,2 m/L; Nios: 8,4 - 24 m/L HPLC
(Vit E)
TPA (Antgeno
< 95 UI/mL IRMA
polipeptdico tisular)
TRANSFERRINA Adultos y nios: 200 - 360 mg/dL; Neonatos: 130 - 175 mg/dL Inmunoqumico/Nefelometra
TRANSFERRINA
POBRE EN Adultos: < 6% Intercambio inico + Inmunoqumico
CARBOHIDRATOS
(Contina)
DETERMINACIONES EN SANGRE. (Continuacin)
PARMETRO INTERVALO DE REFERENCIA MTODO
Adultos: 50 - 170 mg/dL; Neonatos: 20 - 80 mg/dL; Lactantes: 20 - 80 mg/dL; Enzimtico/Colorimtrico (Trinder,
TRIGLICRIDOS
Nios: 30 - 150 mg/dL GPO-PAP con det. glicerol)
TRIIODOTIRONINA
LIBRE (T3) 2,6 - 5,4 pg/mL CMIA
TRIIODOTIRONINA Adultos: 60 - 180 ng/dL; Nios < 2 meses: 65 - 230 ng/dL; 2 - 12 aos: 60 -
CMIA
TOTAL (T3) 220 ng/dL
CLEIA: Inmunoensayo enzimtico quimioluminiscente competitivo en fase slida QS: En autoanalizador de qumica seca (Vitros)
CMIA: Inmunoensayo quimioluminiscente con micropartculas UI: Unidades internacionales
ECLIA: Inmunoensayo de electroquimioluminiscencia FF: Fase folicular
ELISA: Inmunoensayo enzimtico FL: Fase ltea
HPLC: Cromatografa lquida de alto rendimiento FO: Fase ovulatoria
IRMA: Ensayo inmunorradiomtrico
MEIA: Enzimoinmunoensayo de micropartculas
RIA: Radioinmunoensayo
Apndices 1137
DETERMINACIONES EN ORINA
CATECOLAMINAS Adultos: 10 - 100 g/da; Nios < 2 meses: < 8 g/da; 2 - 24 meses: < 20 Cromatografa intercambio inico +
LIBRES g/da; 2 - 5 aos: < 40 g/da; 6 - 12 aos: < 70 g/da HPLC/EC
(Contina)
DETERMINACIONES EN ORINA. (Continuacin)
GLUCOSA
Negativa Hexoquinasa
FRACCIONADA
Apndices 1139
(Contina)
DETERMINACIONES EN ORINA. (Continuacin)
GONADOTROPINA
Variable segn edad gestacional Inmunomtrico no isotpico
CORINICA
HIERRO Negativo Colorimtrico (Ferrocine)
INMUNOFIJACIN Normal: ausencia de banda monoclonal Inmunofijacin gel de agarosa
MAGNESIO Adultos y nios: 40 - 130 mg/24 horas Absorcin Atmica
POTASIO 10 - 120 mEq/L; Recin nacidos: 10 - 40 mEq/L; Nios: < 100 mEq/L Electrodo selectivo
ADENOSINA
< 6 UI/L Enzimtico/Colorimtrico (ADA/GIDH)
DEAMINASA
ALBMINA Adultos: < 35 mg/dL Inmunoqumico/Nefelometra
Los valores de referencia son distintos para cada aminocido y varan con la
AMINOCIDOS Cromatografa de intercambio inico
edad
CLORUROS 118 - 132 mEq/L Electrodo selectivo
ELECTROFORESIS DE Adultos: Prealbmina: 3 - 5%; Albmina: 50 - 60%; Alfa1: 4 - 6%; Alfa2: 6 -
EEF gel de agarosa
PROTENAS 8%; Beta: 15 - 21%; Gamma: 8 - 12%
GLUCOSA 45 - 75 mg/dL (2/3 del valor en sangre) Enzimtico/Colorimtrico (GOD/PAP)
INMUNOGLOBULINA G Adultos: < 3,4 mg/dL Inmunoqumico/Nefelometra
Adultos: 0 - 10 leucocitos/mm3; Neonatos: 0 - 30 leucocitos/mm3
LEUCOCITOS 100% de mononucleares en ambos, en adultos puede haber hasta un 10% de Contaje en cmara
polimorfonucleares
Adultos: 45 - 80 mg/dL; Ancianos: 15 - 60 mg/dL; Prematuros: 40 - 120
Colorimtrico
PROTENAS mg/dL; Nios: 10 - 33 mg/dL
1142 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Turbidimtrico
Adultos y nios: < 30 mg/dL
DETERMINACIONES EN LQUIDO PLEURAL
ENOLASA
2,5 - 8,5 mg/L IRMA
NEUROESPECFICA
DETERMINACIONES EN HECES
Adultos: < 6 g/da; Nios < 2 aos: < 3g/da; 3 - 7 aos: < 3,5 g/da; 8 - 14
GRASA aos: < 4 g/da Reflectometra de infrarrojo HUMEDAD FECAL Reflectometra de infrarrojo
1144 Manual de diagnstico y teraputica mdica
60 - 85%
IONES SODIO Y
Cociente Na/K < 0,5 Electrodo selectivo
POTASIO
Adultos: < 1,8 g/da; Nios < 1ao: < 0,7 g/da; 1 - 5 aos: < 1,0 g/da; 6 - 14
NITRGENO Reflectometra de infrarrojo
aos: < 1,2 g/da
pH 6-8 Papel indicador de pH
PROTOPORFIRINA 0 - 30 g/g de heces secas Colorimtrico
QUIMOTRIPSINA > 15 UI/g heces Enzimtico
Cadena respiratoria mitocondrial Complejo II < 6,0 U/CS Enzimtico/E. M Enfermedades mitocondriales
Deplecin de ADN mitocondrial Normal, Deplecin ADNmt Southern-blot M Sndrome deplecin mitocondria
Intolerancia metablica al
Fosfofructoquinasa muscular 21 - 50 mol/min x g tejido Enzimtico/E M
ejercicio
(Contina)
DETERMINACIONES BIOQUMICA MOLECULAR. ontinuacin
VALORES DE
NOMBRE MTODO ESPECIMEN UTILIDAD CLNICA
REFERENCIA
Sd. Leigh (herencia materna),
Mutacin NARP/Leigh T8993G del ADN
Norm, Homop, Heterop PCR-RFLP M y ST neuropata, ataxia, retinitis
mitocondrial
pigmentosa
Sd. Leigh (herencia materna),
Mutacin NARP/Leigh T9176C del ADN
Norm, Homop, Heterop PCR-RFLP M y ST neuropata, ataxia, retinitis
mitocondrial
pigmentosa
Sd. Kearn-Sayre, Oftalmoplejia
Reagrupamientos (deleciones y duplicaciones)
Norm, Het, Hom Southern-blot M y ST progresiva externa, Sd. Pearson,
de ADN mitocondrial
miopatas mitocondriales
M: Msculo
ST: Sangre Total
S: Suero
Norm: Normal
Het: Heterocigoto
Hom: Homocigoto
Homop: Homoplsmico
Heterop: Heteroplsmico
NCP: Protena no colgena
1148 Manual de diagnstico y teraputica mdica
POSIBLES INTERFERENCIAS EN
PARMETROS BIOQUMICOS DE URGENCIAS
CIDO RICO Puede disminuir falsamente debido a la toma de los siguientes frmacos: a-
metilDOPA, desferoxamina y dobesilato de calcio en concentraciones
teraputicas.
* Puede disminuir falsamente por hidralazina.
ALT, GPT Puede aumentar falsamente debido a la hemlisis1 y cuando las protenas
totales estn elevadas.
AMILASA Puede disminuir falsamente con la toma de frmacos del tipo icodextrina.
Puede aumentar por la existencia de formas macroamilasa.
Existen interferencias con anticoagulantes como el fluoruro y el citrato.
POSIBLES INTERFERENCIAS EN
PARMETROS BIOQUMICOS DE URGENCIAS. (Continuacin)
PCR * Sus valores pueden modificarse con los niveles de protenas totales de forma
inversa.
* Puede aumentar falsamente debido a altas concentraciones de hemoglobina.
* Puede disminuir falsamente en pacientes tratados con ampicilina o cido
gentsico.
1 La hemlisis del suero se puede producir por varias causas: dificultad en la extraccin de la muestra (mucho
tiempo de compresin, dificultades para encontrar la va sangunea, mezcla incorrecta del anticoagulante con la
sangre), transporte inadecuado al laboratorio, causas intrnsecas del paciente
II
Ajuste de la dosificacin de
frmacos en la insuficiencia
renal crnica
(En mujeres el resultado hay que multiplicarlo por 0,85 para ajustarlo a la masa muscular)
Esta frmula no es til en pacientes con insuficiencia renal aguda, insuficiencia renal
cambiante e insuficiencia renal avanzada (creatinina mayor de 5 mg/dl.).
Como norma general cuando el aclaramiento de creatinina es mayor de 30 ml/min. no
suele ser necesario modificar la pauta de administracin, salvo para frmacos cuyo umbral
teraputico est muy prximo al umbral txico (por ejemplo: aminoglucsidos, vancomicina,
digitlicos).
Existen tablas y nomogramas que indican cmo debe hacerse el ajuste de la dosificacin
del frmaco segn el grado de insuficiencia renal:
Amiodarona No modificar
Amitriptilina No modificar
Amoxicilina intervalo 8 8-12 24 Puede producir NIIA
Ampicilina intervalo 6 6-12 12-24
Anfotericina B intervalo 24 24 24-48 Nefrotxico
Atenolol dosis 100% 50% 25%
Azatioprina intervalo 24 24 24-36
Bleomicina dosis 100% 100% 50-75%
Captopril dosis 100% 100% 50%
Carbamacepina dosis 100% 100% 75%
intervalo 4 6 12
Carbenicilina
dosis 100% 75% 50%
Cefalexina intervalo 6 6 6-12
Cefalotina intervalo 6 6 8-12
Cefazolina intervalo 8 12 24
Cefepime intervalo 8 12-24 24
Cefotaxima intervalo 8-12 24
Puede elevar
Cefoxitina intervalo No modificar 8-12 24-36 falsamente la
creatinina srica
Ceftazidima intervalo 8-12 24-48 48
Ceftriaxona No modificar
Cefuroxima intervalo 8 8-12 24
Ciclofosfamida intervalo 12 12 18-24
Apndices 1153
FENITONA TOTAL Inicio tto: 90% 10 - 20 g/mL > 30 g/mL VO, pre-dosis; Suero
1 - 2 semanas grave: VI, 1 4 H tras
Cambio dosis: > 40 g /mL dosis carga
2 - 4 semanas
FENITONA LIBRE 0% 1 - 2 g/mL > 3 g/mL Suero
FENOBARBITAL 2 - 3 semanas 51% 15 - 40 g/mL Inicial: > 50 g/mL En cualquier Suero
Grave: > 100 g/mL momento en
estado equilibrio
FLECAINIDA* 3 - 5 das 32 - 58% 0,2 - 1 g/mL > 1 g/mL pre-dosis Suero
GABAPENTINA* 1 - 2 das < 3% 4 - 16 g/mL pre-dosis Suero
FRMACO TIEMPO EN UNIN A RANGO VALORES TIEMPO DE TIPO DE
ALCANZAR PROTENAS TERAPUTICO CRTICOS MUESTREO MUESTRA
ESTADO DE
EQUILIBRIO
GENTAMICINA** 2 - 3 das 0 - 30% Pico: 6 - 12 g/mL Pico: > 12 g/mL 1 H post-dosis Suero
Valle: < 2 g/mL Valle: > 2 g/mL pre-dosis
IMIPRAMINA 2 - 5 das 80 - 90 % 180 - 350 ng/mL > 500 ng/mL pre-dosis Suero
DESIPRAMINA 3 - 6 das > 90% 115 - 250 ng/mL > 500 ng/mL pre-dosis Suero
(METABOLITO IMIPRAMINA)
LAMOTRIGINA 5 - 6 das 55% 3 - 14 g/mL > 14 g/mL pre-dosis Suero
LEVETIRACETAM 24 - 48 horas 0% 10 - 37 g/mL pre-dosis Suero
(en estudio)
LITIO 4 - 6 das 0% 0,4 - 1,5 meq/L > 1,5 meq/L 12 H post-dosis Suero
METOTREXATO 12 - 24 horas 50 - 60% Segn protocolo Segn protocolo Segn protocolo Suero
OLANZAPINA* 1 semana 93% 20 - 80 ng/mL pre-dosis Suero
OXCARBACEPINA + 2 - 3 das 40% 15 - 30 g/mL > 40 g/mL pre-dosis Suero
10-HIDROXICARBACEPINA
(METABOLITO OXCARBACEPINA)
PRIMIDONA (1) 2 - 3 das 19% 5-12 g/mL Inicial: >15 g/mL pre-dosis Suero
Grave: > 40 g /mL
PROCAINAMIDA (2)* 15 25 horas 15% 4 - 10 g/mL > 10 g/mL pre-dosis Suero
QUINIDINA* 2 das 70 - 80% 2 - 5 g/mL > 6 g/mL pre-dosis Suero
RISPERIDONA* 4 das 90% 20 - 60 ng/mL pre-dosis Suero
SALICILATO 15 100 horas 70% 20 - 100 g/mL > 300 g/mL Monitorizacin: Suero
analgsico, antipirtico predosis
100 - 250 g/mL Sobredosis: en
antiinflamatorio presentacin
Apndices 1161
FRMACO TIEMPO EN UNIN A RANGO VALORES TIEMPO DE TIPO DE
ALCANZAR PROTENAS TERAPUTICO CRTICOS MUESTREO MUESTRA
ESTADO DE
EQUILIBRIO
BIBLIOGRAFA
Burton ME., Shaw LM., Schentag JJ., Evans WE.. Applied Pharmacokinetics & Pharmacodynamics Principles
of Therapeutic Drug Monitoring. 4th ed.: Lippincott Williams and Wilking, 2006.
Moyer TP., Shaw LM. Therapeutic Drugs and their Manegement. En: Burtis CA., Ashwood EM., Bruns D., edi-
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of Clinical Biochemistry, 1999
Calvo MV.,Garca MJ., Martnez J., Fernndez MM. Farmacocintica clnica. En: Bonal et al., editores.
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Mdica: Hospital 12 de Octubre. 5 Ed., Madrid 2003; p.1029-32.
IV
Frmacos y embarazo
Clase B. Estudios con animales no indican riesgo para el feto pero no existen estudios con
mujeres embarazadas o bien, estudios con animales han mostrado efectos adversos que no han
sido confirmados con estudios controlados con gestantes.
Clase C: Estudios en animales han revelado efectos adversos en el feto y no existen estu-
dios en mujeres o bien, no se disponen estudios en mujeres ni en animales.
Clase D: Existe evidencia positiva de riesgo para el feto, pero se acepta su empleo si el
frmaco es necesario para la embarazada dado que existe una situacin de riesgo o una enfer-
medad grave.
Datos escasos o
riesgo
Grupo Relativamente aparentemente Evidencia Riesgo
farmacolgico seguro mnimo de riesgo significativo
Analgsico (1) Paracetamol (B) Celecoxib Aspirina (C/D)
Diclofenaco (B/D) Codena (C/D)
Fentanilo (B/D) Indometacina
Ibuprofeno (B/D) (B/D)
Ketoprofeno(B/D) Ketorolaco
Meperidina (B/D) Tramadol
Morfina (B/D)
Naproxeno (B/D)
Piroxicam (B/D)
Rofecoxib (B/D)
Sulindac (B/D)
(1) Con todos los AINES hay que considerar que su administracin en el tercer trimestre puede dar lugar al cie-
rre del ductus arterioso. Adems inhiben el trabajo del parto y prolongan la gestacin.
1166 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Datos escasos o
riesgo
Grupo Relativamente aparentemente Evidencia Riesgo
farmacolgico seguro mnimo de riesgo significativo
Antibitico Amoxicilina (B) Aciclovir (C) Amikacina (C/D) Estreptomicina
Amoxi- Azitromicina (B) Cloroquina (C) (D)
clavulnico (B) Aztreonam (B) Fluconazol (C) Fluorquinolonas
Ampicilina (B) Claritromicina (C) Gentamicina (C) (C/D)
Anfotericina (B) Clindamicina (B) Isoniacida (C) Tetraciclinas (D)
Cefalosporinas (B) Cloranfenicol (C) Itraconazol (C) Ribavirina (D)
Eritromicina (B) Didanosina (B) Ketoconazol (C) Delavirina (D)
Nistatina (B) Etambutol (B) Miconazol (C)
Nitrofurantona(B) Famciclovir Pentamidina (C)
Oxacilina (B) Imipenem (C) Pirazinamida (C)
Penicilina (B) Metronidazol (B) Rifampicina (C)
Piperacilina- Nelfinavir (B) Tobramicina (D)
tazobactam (B) Ritonavir (B) Trimetoprim-
Prazicuantel (B) Saquinavir (B) sulfametoxazol
Valaciclovir (C)
Vancominicina
(C)
(2) Las gestantes epilpticas deben saber que el riesgo puede ser mayor si se suspende el tratamiento antico-
micial por lo que debe administrarse ste a la dosis mnima posible e informar del mayor riesgo de malforma-
ciones.
Apndices 1167
Datos escasos o
riesgo
Grupo Relativamente aparentemente Evidencia Riesgo
farmacolgico seguro mnimo de riesgo significativo
Antihistam- Azatidina (B) Astemizol (C)
nicos Ciproheptadina (B) Bromfeniramina
Clorfeniramina (B) (C)
Triprolidina (C) Cetirizina
Tripelenamina (B) Clemastina (C)
Difenhidramina
(C)
Fexofenamida
Hidroxizina
Loratadina
Datos escasos o
riesgo
Grupo Relativamente aparentemente Evidencia Riesgo
farmacolgico seguro mnimo de riesgo significativo
Frmacos gas- Anticidos (B) AntiH2 (B) Misoprostol (X)
trointes-tina- Loperamida (B) Cisaprida
les Metoclopramida (B) Lansoprazol
Omeprazol (C)
Subsalicilato de
bismuto
Sucralfato (B)
Frmacos Beclometasona
respiratorios inhalada
Bromuro de
ipratropio
Cromoglicato
Montelukast
Nedocromilo
Salbutamol
Salmeterol
Teofilina (C)
Zafirlukast
nato.
V
Antimicrobianos
Miguel Yebra. Medicina Interna
Tabla III. Antibacterianos.
Frmaco Espectro Dosificacin Ajustes en insuficiencia renal y heptica Comentarios e indicaciones
BETALACTAMICOS
Penicilinas -lactamasa S
Pequeo espectro Espiroquetas;Estreptoc; Peni G sdica 1-3106 UI/2-4 h iv FG 10-30: 1-3106 UI/8 h iv; FG <10: 1-2106 UI/12 h iv De eleccin en Sfilis, Leptospira,
Anaerobs; E faecalis; Peni G proc 6-12105 UI/12-24 h im I. heptica: sin cambios Estrep A,B, BG (+) Enterococo (includa
CG(-); BG(+) Peni G benz 6-12105UI/1-3 sem im endocarditis), y meningitis por meningococo
Enteroactivas + Algunos BG(-); Amoxicilina 250 mg-1g/8 h vo FG <50: 1-2g/6-8h iv (ampicilina) FG <30: 0,5g/12-24 h vo Ampi Induce resistencias. Meningitis listeria,
> anti-E faecalis Ampicilina 1-2 g/4-6 h iv (amoxicilina) I. heptica: sin cambios faringitis bacteriana (Estrep A),Enterococo
(incluso endocarditis).
Antipseudomonas + Pseud, Acineto Piperacilina No se usa sin tazobactam
Penicilinas -lactamasa R
Combinaciones con + BG(-), SAOS Amoxicilina-Clavulnico 500-875/8- FG <30: 0,5 g/12-24 h iv EPOC reagudizado, neumona extrahospit, otitis,
Inhibidores de -lactamasas Anaerobs 12 h vo 1-2 g/6-8 iv I. heptica: sin cambios pie diabtico (infecs. leves), celulitis, cistitis no
complicada.
++BG(-); E faecalis; Pseuds Piperacilina-tazobactam 2-4g/6-8 h iv FG <30: 3 g/8-12 h iv NO induce resistencias. Infec Intraabdominal.
Anaerobs (dosis mx. neumona nosoc.) I. heptica: sin cambios Pseudom Acineto: Infec nosocomial, Neutropenia
febril.
Antiestafiloccicas SAOS Cloxacilina 0,5-1g/4-6 h vo FG <10: 0,5-2 g/6-8 h iv (vo igual) SAOS. Peor que peni en CG(+) peniS. Inactivo
1-2 g/4-6 h iv I. heptica: sin cambios frente a enterococo. Biodisp vo 50-70% (mejor en
ayunas).
Cefalosporinas
1170 Manual de diagnstico y teraputica mdica
1 Generacin SAOS; Estreptococos Cefazolina 1-2 g/8 h im iv FG 10-50: 0,5-1 g/8-12 h iv; FG <10: 0,5-1 g/24 h iv Aunque cubren CG(+), NO son de eleccin.
Algn BG(-) I. heptica: sin cambios Profilaxis quirrgica.
2 Generacin + Haemophilus; Cefuroxima 750 mg-3 g/8 h im FG 10-30: 750 mg/ 12 h iv; FG <10: 750 mg/24 h iv Biodisp vo 50% (mejor con comida), posibilidad
(anti-Haemophilus) mejor anti-BG (-) iv 500 mg/8-12 h I. heptica: sin cambios en infecs ORL, preferible otros ms baratos =
eficacia.
2 Generacin BG(-)anaerobios Cefoxitina 1-2 g/4-6 h im iv FG 30-50:1-2 g/8-12 h iv; FG 10-30:1-2 g/10-12 h iv; Induce resistencias a -lactmicos. Infecs leves flora
(anti-Anaerobios) Peor anti CG(+) y BG(-) FG<10:0,5-1 g/12-24 h iv mixta (pie diabtico...), 15% de B fragilis R. No usar
I. heptica: sin cambios en infecs nosocomiales. Profilaxis quirrgica.
3 Generacin Estreptococos; Peor Ceftriaxona 1-2 g/24 h im iv FG <10: medir niveles. I. Heptica: sin cambios, excepto De eleccin: Neumona extrahospit macrlido;
(amplio espectro) antiSAOS; (50 mg/kg/12 h im/iv en meningitis) si insuficiencia renal concomitante. Meningitis + Vanco Ampi; Artritis sptica cloxa
BG(-); CG(-) Cefotaxima 1-2g/6-8 h im iv FG 10-50: 1-2 g/8 h iv; FG <10: 1 g/12 h iv Pielonefritis aguda criterios ingreso; + Amika en
(50mg/kg/4 h im/iv en meningitis) I. heptica: sin cambios Shock sptico extrahospit sin foco. Gonococia,
salmonelosis.
(Contina)
Tabla III. Antibacterianos.
Frmaco Espectro Dosificacin Ajustes en insuficiencia renal y heptica Comentarios e indicaciones
3 Generacin Pseuds; Acineto; Ceftazidima 1-2 g/8-12h im iv FG 30-50:1 g/12h iv; FG 10-30: 1g/24 h iv; FG<10:0,5/24 h Induce resistencias. Neumona nosocomial + Amika.
(anti-Pseudomona) Peor anti CG(+) I. heptica: sin cambios
4 Generacin Mejor CG(+); BG(-) Cefepime 1-2 g/12h im iv FG 10-30: 1-2 g/ 24 h iv; FG <10: 0,5-1 g/24 h iv NO induce resistencias. Neumona grave, incluso
Pseuds; Acineto (2 g/8 h iv en neutropenia febril) I. heptica: sin cambios nosoc. macrlido. Neutropenia febril Amika
Vanco
Carbapenemes CG(+);E Faecalis; CG(-); Imipenem 0,5-1g/6-8 h iv FG 50-80: 0,5-1 g/8 h; FG 10-50: 1 g/12h; FG <10: 1 g/24 h Induce resistencias. No usar como nico frmaco en
Anaerobs;BG(-); Puede haber convulsiones si no se ajusta bien la dosis. infecs graves por Pseudomonas. S en neutropenia
Pseudoms; Acineto I. heptica: sin cambios febril, infecs polimicrobianas sospecha de
multiresists. Infecciones nosocomiales.
Mejor BG(-) Meropenem 0,5-1g/6-8 h iv FG 50-80: 0,5-1 g/8 h;FG 25-50: 1 g/12 h; FG <25:0,5 g/12-24 h Induce resistencias. Eficacia clnica similar a
(2 g/8h iv si meningitis infecs < Epileptgeno que imipenem. imipenem. Mejor si I. renal o clnica SNC. No usar
graves por pseudomona) I. heptica: sin cambios como nico frmaco en infecs graves por
Pseudomonas. Infecciones nosocomiales.
CG(+); CG() Ertapenem 1 g/24 h iv FG <30 reducir dosis a 0,5 g/24 h No induce resistencias. Nuevo antibitico.
Anaerob; BG(-) Infecciones intraabdominales, neumonas o
No Pseudoms infecciones plvicas agudas de origen comunitario.
No convulsionales.
Monobactmicos BG(-); Pseuds Aztreonam 1-2 g/8-12 h im iv FG 10-50: 0,5-1 g/ 8 h iv; FG <10: 1 g/24 h iv No reaccin cruzada en alrgicos a penis/cefas
GLUCOPPTIDOS CG(+),includo Vancomicina 1g/12 h iv 0,5 g/6 h iv FG 50-80: 1g/24 h; FG 10-50: 1g/3-5 d; FG<10: 1g/4-7 d Eleccin en SAOR e infec grave en alergia peni.
E Faecium y SAOR; BG(+) (en 250 cc ssf / sg en > 1 h iv) (Puede que nefrotoxicidad sinrgica con aminoglicsidos) Peor que Cloxa en SAOS. Neumococo R, E faecium,
Teicoplanina 400 mg/12 h im iv 3 Carga igual; FG 40-60 1/2 dosis; FG <40 1/3 dosis y Coryneb JK. Emprico meningitis neumococo.
y seguir con 400 mg/24 h im iv I. heptica: Teico sin cambios. Medir niveles Vanco, Teico til de forma ambulatoria (im).
tambin en casos graves o FG cambiante (valle 10-12 mg/l)
OXAZOLIDINONAS CG(+)oxaR,vancoR. BG(+), Linezolid 200-600 mg/12 h vo iv I. Renal, I. Heptica: Sin cambios. Alternativa a glucopptidos. Buena biodisponib vo.
Legionella Cubre E faecium y E faecalis.
ESTREPTOGRAMINAS CG(+)oxaR,vancoR. Quinupristina/Dalfopristina 7,5 mg I. Renal: Sin cambios Util en alrgicos a glucopptidos o intolerantes
No E faecalis /kg /8-12 h iv en 250 sg en 60 min iv I. Heptica: Puede ser necesario reducir dosis por nefrotoxicidad
AMINOGLUCSIDOS Pseuds: amikacina, tobra; Gentamicina 5-7 mg/kg/24 h im/iv FG 40-60: 5 mg/kg/36 h iv; FG 20-40: 5 mg/kg/48 h iv Induce resistencias. Asociar a -lactmicos en
BG(-); CG(+) Sinergia (1 2 dosis; 1 mg/kg/8 h en FG<20: 2 mg/kg/48 h iv I. Heptica: Sin cambios (evitarla) endocarditis infecciosa. De eleccin en infecs por
-lactms; endocarditis infecciosa) (Medir niveles si >7 de tratamiento FG cambiante: Pico Serratia. Eficaz en peste y tularemia. Brucelosis con
Ver Normograma a los 60 min de dosis: 15-22 mg/l. Valle < 1mg/l.) doxiciclina.
> Pseuds; resist cruzada Tobramicina 5-7 mg/kg/24 h im/iv FG 40-60: 5 mg/kg/36 h iv; FG 20-40: 5 mg/kg/48 h iv De eleccin +-lactmicos en infecs graves por
con genta (1 2 dosis) FG<20: 2 mg/kg/48 h iv. I. Heptica: Sin cambios. pseudomona. Interrumpir aminoglucsido en 2-3
(Mantener Valle <3-5 mg/l) das.
+ S aureus gentaR tobraR Amikacina 15-20 mg/kg/24 h im/iv FG 30-50: 9-12 mg/kg/24 h iv; FG 10-30: 4-9 mg/kg/24 h iv NO induce resistencias. +-lactmicos en
(1 2 dosis) FG<10: 2 mg/kg/24 h iv I. Heptica: Sin cambios (evitarla) Neutropenia febril, shock sptico sin foco, infecs
(Mantener Valle < 5 mg/l) graves por pseudomona. Interrumpir aminoglucsido
Antimicrobianos 1171
en 2-3 das.
(Contina)
Tabla III. Antibacterianos (Continuacin).
Frmaco Espectro Dosificacin Ajustes en insuficiencia renal y heptica Comentarios e indicaciones
Y pestis; F tularensis Estreptomicina 15 mg/kg/24 h im FG 10-50: 0,5-1g/ 1-3 das im; FG <10: 0,5-1 g/3-4 das im De eleccin en peste, tularemia, brucelosis y de
M tuberculosis (Mantener Valle <3-5 mg/l) segunda lnea en tuberculosis.
QUINOLONAS
1 Generacin BG(-) entricos Ac Nalidxico 1 g/6 h vo FG <30: no usar. I. Heptica: reducir dosis no usar. Bajas concentraciones sricas tisulares.
2 Generacin (Urinarias) +Neisser,Pseud, SAOS Norfloxacino 400 mg/12 h vo FG <10: 400 mg/24 h vo. I. Heptica: Sin cambios. Cistitis. Profilaxis en cirrticos con ascitis.
2 Generacin (Sistmicas) +Chlamydia, Mycopl, Ofloxacino 200-400 mg/12 h vo iv FG <20 100 mg/24 h iv vo. I. Heptica: Sin cambios. Biodisp 95%. Pi diabtico + Clindamicina.
Legionella. Ciprofloxacino 250-750 mg/12 h FG <20 250-500 mg/12 h iv. Biodisp 75%. Induce resists. Cistitis no complic.
M tuberculosis (oflox) vo; 200-400 mg/8-12h iv I. Heptica: Sin cambios. Pielonefritis sin criterios ingreso. Diarrea grave.
Profil meningitis meningococo. Neumona nosoc
+-lactms.
3 Generacin + CG(+), Levofloxacino 500 mg/24 h vo iv FG 20-50: 250 mg/24h; FG<20: 250 mg/48 h. Biodisp 95%. NO induce resistencias. Neumona
M tuberculosis I. Heptica: Sin cambios. extrahospit grave leve con comorbilidad.
Osteomielitis + Rifampicina.
4 Generacin + Anaerob; < BG (-) Moxifloxacino 400 mg/24 h vo FG < 30: no dispon. I. Heptica: Probablem. sin cambios. Biodisp 85%. Papel en infecs por anaerobios.
MACRLIDOS CG(+); BG(+); Eritromicina 30-50 mg/kg/24 h en I. Renal sin cambios. I Heptica: Evitar dosis altas si insuf Neumona extrahosp leve sin comorbilidad. +-
Neumon atpicas 2-4 dosis vo/en 500 cc sg iv en 60 heptica grave lactms si grave.
<CG(+); >BG(-) includo Azitromicina 0,5 g/24 h 3 das vo. FG < 40: no datos dispon. I. Heptica: Sin cambios. ORL y neumona extrahospit =eficacia que otros,
Haemophilus ms cmodo y caro. Vida media tisular >40 h.
Mejor tolerad.
1172 Manual de diagnstico y teraputica mdica
<CG(+);H pylori; Claritromicina 250-500 mg/12 h vo FG <30: reducir dosis a la mitad. I. Heptica: Sin cambios. Neumona extrahosp grave +-lactms. Erradicacin
<Haemoph; Micob atp 500 mg/12 h iv de H pylori. Infecs por M Avium Complex
+Etambutol
CLINDAMICINA CG(+); Anaerobios. Clindamicina 150-450 mg/8 h vo I. Renal sin cambios. I Heptica: Disminuir dosis si insuf Biodisp 90%. Util en la mayora de las infecciones
Resist cruzada macrlidos. 300-900 mg/8 h iv grave I Renal concomitante. por anaerobios. De eleccin en infecs graves
Estreptococo A
METRONIDAZOL Anaerobios; H pylori Metronidazol 250-750 mg/8 h iv/vo I. Renal sin cambios. I Heptica grave: Mitad de dosis. De eleccin abscesos con sospecha anaerobios.
Asociar otro antibitico si puede que aerobios
implicados.
TETRACICLINAS CG(+);CG(-); penicilin Doxiciclina 100-200 mg/12-24 h FG < 30: 100 mg/24 h. I. Heptica: Sin cambios. Neumona extrahosp leve sin comorbilidad. Fiebre
resistencia cruzada; vo iv. botonosa. Brucelosis + estreptomicina. Tularemia.
Brucella; Neumon atps Infecs por Chlamydia. Sfilis en alrgicos a
penicilina.
(Contina)
Tabla III. Antibacterianos (Continuacin).
Frmaco Espectro Dosificacin Ajustes en insuficiencia renal y heptica Comentarios e indicaciones
CETLIDOS CG(+)
Neumonas atpicas Telitromicina 800 mg/da vo Insuf. renal: sin cambios. Insf. heptica: sin cambios Sinusitis, agudiz. EPOC. Biodisp 57%. Neumonas
Algunos G() HD: dializa. extrahospitalaria y por grmenes atpicos
SULFAMIDAS SAOR; Listeria; P carinii; Cotrimoxazol 160/800 mg/8-12 h FG 10-30: 160/800 mg/24 h iv; FG <10: 80/400 mg 24 h iv Cistitis no complicada. Infecs ORL. Infecs por
micobs atps vo iv I Heptica: Reducir dosis evitar si insuf heptica grave. SAOR sensibles a TMP/SMX.
RIFAMPICINA CG(+);CG(-); BG(+) Rifampicina 10 mg/kg/24 h vo iv FG <10: 300 mg/24 h. I Heptica: Reducir dosis si Induce resistencias. No usar como antibitico nico.
M tuberculosis en 1 dosis ayunas (mx 600 mg insuf heptica grave. Sinergia +levofloxacino anti S aureus,
si >50 kg 450 mg si <50 kg) +levofloxacino macrlido anti Legionelosis grave.
CLORANFENICOL CG(+); Neisseria; Cloranfenicol 50-100 mg/kg/24 h iv I. Renal sin cambios. I. Heptica: No pasar de 2 g/24 h Tifoidea, peste, brucelosis, meningitis alrgicos peni.
anaerobios. vo en 3-4 dosis ni de 10-14 das de tratamiento. Rara vez se usa por aplasias medulares
idiosincrsicas.
CG(+/-): Cocos Gram positivos negativos; BG(+/-): Bacilos Gram positivos negativos; FG: Filtracin Glomerular. SAOS: S aureus oxacilina-sensible. SAOR: S aureus oxacilina-resistente. S: sensible. R: resistente. Pseuds: Pseudomonas. Amx-Clavuln:
Amoxicilina-clavulnico. Acineto: Acinetobacter
(Contina)
Tabla IV. Antifngicos. (Continuacin)
Frmaco Espectro Dosificacin Ajustes en insuficiencia renal y heptica Comentarios e indicaciones
FLUCITOSINA Criptococo y Cndida Flucitosina 25 mg/kg/6 h vo iv FG 30-50: 25 mg/kg/12 h iv; FG 10-30: 25 mg/kg/24 h iv Indicada en asociacin con Anfo en meningitis
FG<10: 25 mg/kg/48 h iv. I. Heptica: Sin cambios criptoccica. Podra estar indicada en asociacin con
Anfo en candidiasis invasiva por C. tropicalis,
C. parapsilosis, C. krusei C. guilliermondii.
KETOCONAZOL Candida (slo albicans) Ketoconazol 200-400 mg/24 h vo I Renal, I. Heptica: No usar disminuir dosis si Mala absorcin si _pH gstrico. > Toxicidad y
insuficiencia heptica grave. < Eficaz que fluconazol itraconazol. Multitud de
interacciones.
FLUCONAZOL Candida (excepto Fluconazol 50-800 mg/24 h vo iv FG 20-50: 50% dosis /24h; FG<20: 25% dosis /24 h Candidiasis invasivas (esofgica, ITU, y otras).
C. krusei, y 50% de I. Heptica: Sin cambios Candidemia (ver casos en que no precisa
C tropicalis), Criptococo, Anfotericina).
micosis endmicas, Mantenimiento tras criptococosis en SIDA.
dermatofitos.
ITRACONAZOL +Aspergillus, Sporothrix, Itraconazol 100-400 mg/24 h vo I Renal, I. Heptica: Sin cambios. De por vida en aspergilosis invasiva en VIH (+)
y agentes de la Podra ser una alternativa a la Anfo en la aspergilosis
feohifomicosis y invasiva sobre todo la respiratoria.
cromoblastomicosis. Mala absorcin por sonda nasogstrica
(30% de C tropicalis son R). excepto en jarabe.
NISTATINA Cndida Nistatina 5-10 ml /6-8 h tpica I Renal, I. Heptica: Sin cambios. Candidiasis cutneas mucosas (orofarngea y
(solucin 0,1 106 UI/ml) vaginal).
1174 Manual de diagnstico y teraputica mdica
CASPOFUNGINA Cndida (albicans y no 1.er da: 70 mg iv. A partir del 2- da I. renal: sin cambios. I. heptica: leve, sin Candidemia. Aspergilosis invasiva refractaria
albicans). Aspergillus 50 mg/24 h iv si peso 80 kg, cambios. Moderada: 35 mg/24 h iv. aociada a Anfo B o Voric.
micosis endmicas 70 mg/24 h iv si peso >80 kg Grave-sin experiencia
VORICONAZOL Cndida (albicans y no Da 1: 6 mg/kg/12 h iv. I. renal: oral a la misma dosis. Intentar. evitar va Aspergilosis invasiva
albicans) Aspergillus Despus: 4 mg/kg/12 h iv (en caso de intravenosa si FG <50, salvo nececidad extrema. Tratamiento de infecciones invasivas
micosis endmicas intolerancia 3 mg/kg/12 h iv) I. heptica: leve, probablemente sin cambios. graves por Cndida resistentes a fluconazol.
Oral: 200 mg/12 h (peso >40 keg) Moderada: 1.er da igual. Siguientes: mitad de dosis.
Oral: 100 mg/12 h (peso <40 kg) Grave, sin experiencia.
FG: Filtracin Glomerular. ITU: Infeccin del Tracto Urinario.
Tabla V. Antivricos.
Frmaco Espectro Dosificacin Ajustes en insuficiencia renal y heptica Comentarios e indicaciones
ANLS NUCLESIDOS
Y NUCLETIDOS
Anti-Herpesvirus
VHS-1,2; VVZ Aciclovir 200-800 mg/4-6 h vo FG 30-50: 200-800 mg/12 h vo 5 mg/kg/12 h iv; nico anti-VHS,VVZ disponible iv. Complicada
5-10 mg/kg/8h iv FG 10-30: 200-800 mg/24 h vo 5 mg/kg/24 h iv la administracin vo. Primoinfeccin VHS y
FG<10: 800 mg/12 h vo 2,5-5 mg/kg/24 h iv recurrencias VHS-2. Encefalitis VVZ. Varicela
I. Heptica: Sin cambios grupos riesgo Zoster en >50 a, oftlmico,
inmunodeprimidos.
VHS-1,2; VVZ Valaciclovir 500 mg/12 h-1 g/8 h vo FG 10-30: 1 g/24 h vo; FG <10: 500 mg/24 h vo Profrmaco de aciclovir, con mucha mejor posologa
I. Heptica: Sin cambios (>biodisponibilidad). Slo disponible vo.
VHS-1,2; VVZ Famciclovir 750 mg/24 h vo FG 40-60: 250 mg/12 h vo; FG 20-40: 250 mg/24 h vo Similar a valaciclovir, mucho ms fcil de tomar que
FG<20: no hay datos. I. Heptica: Sin cambios aciclovir.
VHS-1,2; VVZ Penciclovir crema 1% cada 2 h durante Aplicacin tpica Util en herpes labial recurrente
el da, durante 4 das.
VHS-1,2; VVZ; CMV; Ganciclovir 2,5-5 mg/kg/12 h iv FG 50-80: 2,5 mg/kg/12 h iv; FG 30-50: 2,5 mg/kg/12 h iv Profilaxis y tratamiento de enfermedad por CMV en
EBV; HHS-6 1-2 g/8 h vo 1g/24h vo; FG <30: 1 g/24 h 1,25 mg/kg/12 h iv receptores de trasplantes. Retinitis CMV en VIH(+).
500 mg/24 h vo
VHS-1,2; VVZ; Valgancidovir FG 40-59: 450 mg/12 h Profrmaco oral del ganciclovir, con
CMV; EBV; HHS-G 900 mg/12 h vo FG 25-39: 450 mg/24 h excelente biodisponibilidad
FG 10-24: 450 mg/48 h
I. Heptica: No definido
Amplio espectro Influenza A y B; VRS; Ribavirina aerosol 6 g en 300 cc de FG >10: sin cambios; FG <10: no datos disponibles Neumonitis severa por VRS en ingresados (eficacia
VHA; VHB; VHC; VHS agua estril 12-20 h/da, I. Heptica: Sin cambios discutida). Tratamiento de hepatitis crnica por
durante 3-5 das; 600-1200 mg/12 h vo. VHC junto con interfern alfa.
Otros VIH; VHB Lamivudina (3TC) 150 mg/12 h vo FG 15-50: 100-150 mg/24 h vo; FG <15: 25-50 mg/24 h vo Aparte de sus indicaciones en infeccin por VIH,
antiVIH; 100 mg/24 h vo en VHB est indicada en hepatitis crnica por VHB.
VHB Adefovir FG 20-49: 10 mg/48 h Hepaitis crnica
10mg vo/24 h FG 10-14: 10 mg/72 h por VHB
I. Heptica: Sin cambios
VHB Entecavir 0,5 mg/24 h vo FG 30-50: 0,25 mg/24 h Hepatitis crnica por VHB
Refractarios a lamivudina FG 10-30: 0,15 mg/24 h
1 mg/14 h vo FG <10: 0,05 mg/24 h
Doblar dosis si refractara a lamivudina
Antimicrobianos 1175
(Contina)
Tabla V. Antivricos. (Continuacin)
Frmaco Espectro Dosificacin Ajustes en insuficiencia renal y heptica Comentarios e indicaciones
VHS-1,2; VVZ; CMV; Foscarnet 60-120 mg/kg/12 h iv FG 50-80: 60-70 mg/kg/24 h iv; Retinitis por CMV en VIH(+). Infecciones
EBV; VHB; VIH; dosis inicial, 60-120 mg/kg/24 h iv FG 20-50: 50-70 mg/kg/24 h iv; mucocutneas por VHS resistente a aciclovir en
Influenza A y B dosis mantenimiento FG <20: contraindicado inmunodeprimidos.
INTERFERON- VHB, VHC Peginterferon 2A 180 g I. Hepatica descompensada contraindicado Tratamiento de hepatitis crnica por VHC (asociado a
s.c./semana ribavirina) y por VHB
Peginterferon 2B 1,5 g/kg
s.c./semana
ANTI-INFLUENZA Influenza A Amantadina 200 mg/24 h vo FG 30-50: 100 mg/24 h vo; FG 10-30: 100 mg/48 h vo Prevencin y tratamiento de influenza A con < 48 h
(100 mg/24h vo en >60-65 a.) FG<10: 100-200 mg/semana vo de sintomatologa. Toxicidad neurolgica.
Influenza A Rimantadina 200 mg/24 h vo I. Renal: Sin cambios Prevencin y tratamiento de influenza A de < 48 h de
sintomatologa. No tiene la toxicidad de amantadina.
Influenza A y B Zanamivir 10 mg/12 h intranasal I. Renal: Por va inhalada u oral probablemente no se Tratamiento de influenza con < 30 h de
durante 5 das precisen cambios. I. Heptica: Sin cambios. sintomatologa.
FG: Filtracin Glomerular. VHS: Virus Herpes Simplex. VVZ: Virus Varicela Zoster. CMV: Citomegalovirus. VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana. EBV: Virus de Epstein-Barr. HHS-6: Virus Herpes Humano tipo 6. VHB: Virus de la Hepatitis B. VHC:
Virus de la Hepatitis C.
1176 Manual de diagnstico y teraputica mdica
VI
Clculo de la superficie corporal
Unir con una lnea la talla (en cm) y el peso (en kg), reflejando el punto de corte de dicha lnea con la escala
central la superficie corporal (en m2). Vlido slo para adultos (segn la frmula de Dubois).
VII
Frmacos usados en perfusin
continua intravenosa
(Continuacin)
Amp.= ampolla
# 1 ml/h =1 gota/min; 1ml =3 gotas (=60gotas) ; 1 gota = 20 gotas.
Slo administrar con glucosado al 5%. *Slo administrar en fisiolgico. El resto de frmacos no marca-
dos pueden disolverse tanto en salino como en fisiolgico.
(1) Puede ser necesario duplicar (500 mg/250 ml) o cuadriplicar (1.000 mg/250 ml) la dilucin. Para su
manejo se recomienda la utilizacin de catteres de arteriapulmonar. Aunque tericamente no tiene techo,
no se recomiendan dosis mayores de 20 g/Kg/min, salvo en situaciones especiales. Si aparecen extrass-
toles, rebajar dosis o aadir perfusin de lidocana. Incompatible con el bicarbonato sdico y soluciones
alcalinas como la aminofilina y difenilhifantona.
(2) De 25 a 5 g/Kg/min dosis dopa; de 5 a 10 g/Kg/min dosis beta; a ms dosis efecto alfa. Puede ser
necesario duplicar o cuadriplicar la concentracin. Se puede administrar a una dosis mayor de la indicada
(50 g/Kg/min) segn respuesta presora y diuresis. Para su manejo se recomienda la utilizacin de catte-
res de arteriapulmonar.
(3) Titular segn frecuencia cardiaca. Puede ser mejor colocar un marcapasos en cuanto sea posible.
(4) No se debe suspender bruscamente la perfusin. Es irritante tisular, pudiendo causar necrosis y/o gan-
grena por extravasacin. Puede ser necesario duplicar o cuadriplicar la concentracin.
(5) Betabloqueante muy til en las crisis hipertensivas con ngor. Puede producir hipotensin, bloqueo aur-
culoventricular e insuficiencia cardiaca congestiva. Suele producir hipotensin ortosttica hasta varias
horas despus de suspender la perfusin. Se suele empezar con una dosis de carga. Recomendado su uso
bajo monitorizacin electrocardiogrfica. Si aparece bloqueo usar atropina. Se puede usar sin diluir en
bolos lentos de 20 mg (1/4 amp=4 ml) repetibles cada 5-10 minutos con un mximo de 300 mg.
(6) Valorar segn TA y dolor. Dosis individual muy variable. Puede ser necesario doblar la concentracin.
Puede aparecer tolerancia a su efecto a las 24-48 h de su administracin continuada.
(7) Titular segn TA. Contraindicado en el embarazo. No sobrepasar la dosis de 10 g/Kg/min. No admi-
nistrar ms de 24 horas. Si fuera imprescindible continuar la infusin puede ser til administrar vit. B12
I.V. Proteger de la luz.
(8) Se inicia con una dosis de carga de 6 mg/Kg a pasar en 30 minutos. La dosis de mantenimiento puede
aumentarse a 0,7 mg/Kg/h en adultos fumadores. En caso de insuficiencia cardiaca congestiva, hepatopa-
ta o edad avanzada, disminuir dosis a 0,2 mgKg/h. Puede producir taquicardia supraventricular. La dosis
de carga puede producir tambin taquicardia ventricular.
(9) Titular segn respuesta clnica y frecuencia cardiaca. Puede inducir taquiarritmias supraventriculares
que obliguen a disminuir dosis o incluso a retirarlo. Puede producir insuficiencia coronaria. Recomendable
su infusin bajo control electrocardiogrfico.
(10) Se hacen secuencialmente los tres pasos para posteriormente pasar a pauta oral.
(11) Se puede iniciar con un bolo de 20 mg en 2 minutos, pudindose dar un segundo bolo de 25 mg si no
hay respuesta. La perfusin no debe durar ms de 24 horas.
(12) Puede producir disminucin del gasto cardiaco.
(13) Se puede administrar inicialmente en bolo, 5 mg a pasar en 5 minutos, pudindose repetir a los 5 minu-
tos. Es aconsejable la monitorizacin electrocardiogrfica.
(14) Dosis de carga para crisis epilptica generalizada y status epilptico. Es recomendable usar monitori-
zacin continua. No administrar a un ritmo mayor a 50 mg/min (infundir en 30 minutos aproximadamen-
te). Despus pasar a pauta oral de 100 mg/8 horas.
Apndices 1181
(15) Se comienza con un bolo de 15 mg/Kg en 5 minutos. La perfusin se debe ajustar al peso.
(16) Se puede administrar en bolo de 1/3 a 1 amp I.V. (3-10 mg). La posologa es muy variable, debindo-
se individualizar.
(17) No administrar en pacientes con hipoventilacin grave (pCO2 >50). Se aconseja disponer de fluma-
zenilo durante su perfusin.
(18) Preferible la va intramuscular, dejando la intravenosa para casos de extrema urgencia. Se puede admi-
nistrar en bolo de 2-10 mg. Puede desencadenar sntomas extrapiramidales y disminuye el umbral convul-
sivo.
(19) Se puede administrar en bolo de 0,3 a 1 mg/Kg. La acumulacin de un metabolito, normeperidina,
puede producir mioclonas y convulsiones, sobre todo en presencia de insuficiencia renal.
(20) Vida media ms corta que la mayora de las benzodiacepinas, por lo que se aconseja poner perfusin
tras la dosis de carga. Dudosa utilidad en el coma heptico o hiperbrico.
(21) En principio se administra una dosis incial de 0,4 a 2 mg (1-5 ampollas) I.M. o I.V. y si no revierte la
intoxicacin por opioides se procede a la perfusin. Tiene una corta vida media de eliminacin. Puede pro-
vocar un sndrome de abstinencia a opioides.
(22) Se inicia con un bolo de 80 UI/Kg (5.000 UI aproximadamente para un adulto de 70 Kg). Titular segn
tiempo de cefalina entre 1,5 y 2,5 veces el control. Antdoto: sulfato de protamina.
(23) Se inicia con un bolo de 3,5 g/Kg en 5 minutos (aproximadamente 250 g para una persona de 70
Kg). Posteriormente se mantiene la perfusin durante 48-72 horas tras controlar la hemorragia, con una
duracin mxima de 5 das.
(24) Su empleo en perfusin continua durante 72 horas est especialmente indicado en pacientes con trata-
miento endoscopico de un ulcus sangrante.
VIII
Composicin de las soluciones intravenosas ms
utilizadas
Na K Cl Ca Mg Lactato Glucosa Protenas Osmolalidad
Suero Kcal
mEq/l mEq/l mEq/l mEq/l mEq/l mEq/l g/l g/l mOsm/l
*Se consideran 14 posibles reas articulares: interfalngicas proximales, metacarpofalngicas, carpos, codos,
rodillas, tobillos y metacarpofalngicas derechas o izquierdas.
Los cuatro primeros criterios deben mantenerse al menos durante seis semanas. Se acepta el diagnstico de artri-
tis reumatoide si se cumplen cuatro de los siete criterios. (American College of Rheumatology 1987).
Son necesarios tres de los cuatro. El diagnstico concomitante de L.E.S, A.R., esclerosis sistmica, dermatomiosi-
tis o enfermedad mixta del tejido conectivo, clasifica el Sndrome de Sjgren como secundario. Conviene excluir:
virus hepatitis C, VIH, sarcoidosis y enfermedad de injerto contra husped.
(Classification criteria form Sjgrens syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the
American-European Consensus Group. Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, et al. European Study Group on
Classification Criteria for Sjgrens Syndrome. Ann Rheum Dis. 2002 Jun; 61 (6): 554-8).
(Modificado de Gonzlez-Gay Mantecn, M.A. Vasculitis Sistmica: concepto y clasificacin, en Manual SER de
las enfermedades Reumticas , 4 Edicin, ED, Panamericana
1188 Manual de diagnstico y teraputica mdica
lceras orales recurrentes: aftas menores (menores de 1 cm), aftas mayores o lceras herpetifor-
mes observadas por el mdico o el paciente, con un mnimo de tres episodios durante un perio-
do de 12 meses.
Ms dos de los siguientes:
1. Lesiones genitales recurrentes: lceras o cicatrizaciones aftosas observadas por el mdico
o el paciente.
2. Lesiones oculares: uvetis anterior o posterior, o presencia de clulas en el vtreo al examen
con lmpara de hendidura, o bien vasculitis retiniana diagnosticada por un oftalmlogo.
3. Lesiones cutneas: eritema nodoso observado por un mdico o por el paciente, pseudofoli-
culitis o lesiones papulopustulosas, o bien ndulos acneiformes observados por el mdico en
pacientes post-adolescentes no tratados con glucocorticoides.
4. Anlisis de patergia positivo: evaluado por un mdico a las 48 horas (consiste en un pin-
chazo a nivel subcutneo con una aguja intramuscular, sin inyeccin de suero salino ni nin-
guna otra sustancia)
Conviene descartar otras causas de aftas orales (aftosis oral recurrente benigna, aftas herpticas,
aftas de la enfermedad inflamatoria intestinal crnica).
International Study Group for Behets disease. Criteria for diagnosis of Behets disease. Lancet 1990; 335: 1078-
1080.
Parmetros hemodinmicos
Parmetros respiratorios
Valores gasomtricos:
pH ................................................................................................. 7,35-7,45
PaO2 = 109-(0,43 x edad) ............................................................. 75-100 mmHg
PaCO2 ............................................................................................ 35-45 mmHg
PvO2(presin de oxgeno venosa mixta)....................................... 38-42 mmHg
Saturacin arterial de O2............................................................... 95-100%
Saturacin de oxgeno venosa mixta............................................ 65-75%
1192 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Frmulas en nefrologa
Estimacin del aclaramiento de creatinina (ClCr)
ClCr (ml/min)=[(vol. diuresis 24 horas en ml.Cr orina)/Cr en plasma]/1440 (min)
Estimacin del aclaramiento de creatinina (ClCr) segn edad y creatinina
ClCr (ml/min)=[(140-edad)peso (kg.)]/(72Cr en plasma)
(Para mujeres, multiplicar por 0,85)
Clculo de osmolaridad plasmtica
Osm=2Na+(glucosa/18)+(BUN/2,8)
BUN=urea/2,14
Excrecin fraccional de sodio (EFNa)
EFNa=[(Na en orinaCr en plama)/(Na en plasmaCr en orina)]100
(en presencia de insuficiencia renal, EFNa<1%, indica FRA prerrenal y EFNa>3%, indica FRA paren-
quimatoso)
(Cr en mg/dl; BUN en mg/dl; Na en mEq/l; gluc en mg/dl)
Equilibrio hidroelectroltico
Hiponatremia-Estimacin del dficit de sodio
Dficit de Na total=0,6peso (kg.)(Na deseadoNa actual)
(0,5 en caso de mujeres)
(el sodio plasmtico no debe aumentar ms de 1,0-1,5 mEq/l/hora en pacientes sintomticos)
Hipernatremia-Estimacin del dficit de agua
Dficit de agua (l)=peso (kg.)0,5[(Na plasmtico/140)-1]
Equilibrio cido-base
Clculo de anin Gap plasmtico
Anin Gap=Na-(Cl+HCO3) Valor normal: 12 +/- 2 mEq/l
Anin Gap normal indica prdida (renal o digestiva) de bases; anin Gap elevado indica acmulo de
cidos (cetoacidosis, acidosis lctica, insuf. renal, txicos, rabdomiolisis).
Acidosis metablica-Estimacin del dficit de bicarbonato
Bicarbonato a reponer (mEq)=[(HCO3 deseadoHCO3 actual)0,5*peso (kg.)]
* en acidosis metablica severa: 0,7
HCO3 deseado: (24pCO2)/64
(aquel que mantenga pH prximo a 7,20 y HCO3>8-10 mEq/l; en caso de acidosis metablica seve-
ra [HCO3<10 mEq/l]=10)
Indicaciones absolutas de tto. con bicarbonato: [HCO3] <8; pH<7,10; gap normal; insuf. renal o
intox. exgena; hiperventilacin inadecuada
No debe administrarse bicarbonato una vez que el pH alcanza 7,20
Reponer la mitad del dficit calculado (aprox. 50-100 mEq) en 3-4 horas y el resto en 24 horas
Alcalosis metablica-Estimacin del exceso de bicarbonato
Exceso HCO3 (mEq)=0,4peso (kg.)(HCO3 en plasma-24)
Frmulas antropomtricas
ndice de masa corporal (IMC)
IMC (kg./m2)=peso (kg.)/(altura en m)2
Otras
Concentracin plasmtica de Na en hiperglucemia (glu>150 mg/dl)
Na corregido=Na medido+1,5 x [(glucosa150)/100]
Correccin del calcio plasmtico segn albmina o proteinas totales
Ca corregido=Ca medido+0,8 (4albmina).
Segn proteinas totales: Ca corregido=Ca medido(proteinas totales0,676)+4,87
Clculo cociente del aclaramiento de amilasa/aclaramiento creatinina
Aclaramiento amilasa/aclaramiento creatinina=
(amilasa orina/amilasa plasma)(creatinina plasma/creatinina orina)100 Valor normal: <5
ndice reticulocitario=(%reticulocitos/2)(Hcto medido/Hcto normal)
(ndice normal: 1,0; buena respuesta medular: 2,0-6,0)
XI
Enfermedades
de Declaracin Obligatoria
Alejandro Arteaga Rodrguez. Medicina Preventiva
Notificadores de Atencin
Primaria.
Servicios de Salud Servicio de
Notificadores de Atencin
Pblica de rea Epidemiologa
Especializada
Otros
(*)
* Excepcionalmente, cuando no sea posible notificar directamente al Servicio de Salud Pblica de rea.
1194 Manual de diagnstico y teraputica mdica
BIBLIOGRAFA
Enfermedad de Crohn 636, 643t Esteatosis aguda del embarazo 586t, 591
Enfermedad de Cushing 835, 835t, 839f Estenosis artica 272
Enfermedad de Huntington 1051, 1056t Estenosis mitral 267, 269t
Enfermedad de Marchifiava-Bignami Estudio electrofisiolgico 222
1078 Estupor 984
Enfermedad de Parkinson 1047, 1056t Etambutol 499, 501t
Enfermedad de Wilson 653, 656t, 1051, tica 6
1056t Etilenglicol 1102t, 1104
Enfermedad heptica 936 Etosuximida 1069t, 1070
Enfermedad perianal 642 Eutanasia 7
Enfermedad pulmonar intersticial difusa Excreccin fraccional del sodio 727,
379, 386t 728t
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Exposicin mucosa 575
307, 318t Exposicin percutanea 578
Enfermedad tromboemblica venosa 347, xtasis 1087
348t Ezetimibe 907
Enteropata pierde protenas 630 Factor Von Willebrand 931, 931t
Enzimas 91 Faringitis 169
Epididimitis 135t, 137, 441 Frmacos antirretrovirales 518, 521t
Epiescleritis 150, 151t Femoral 10, 12f
Epistaxis 167 Fenitoina 1066, 1069t
Epoprostenol 321 Fenobarbital 1069, 1069t
Epworth, escala de 314, 316t Feocromocitoma 836t, 852, 855f
Ergotamnicos 975 Fibratos 903
Eritema exudativo multiforme 181, 182t Fibrilacin auricular 218, 221f, 226t
Eritropoyetina 739 Fibrinolisis 245, 262f, 931
Escala CIWA-Ar 1081, 1081t Fibrobroncoscopia 381
Escala de Glasgow 989t Fibrosis pulmonar idioptica 379, 383t
Escherichia coli 442 Fiebre de origen desconocido 119
Escroto agudo 135 Fiebre en el usuario de drogas por va
Esferocitosis 911, 912t parenteral 123
Esofgico 90t, 93 Fiebre reumtica 115
Esofagitis 537 Fiebre tifoidea 561, 562t
Especificidad 5 Filgastrim 538
Espirometria 77, 307, 309t, 311f Fine 422, 423t
Esplenectomizado 959 Flebitis 547
Esplenomegalia 954t, 955 Flecainida 220, 228f, 232t
Espondilitis anquilosante 117 Flujo espiratorio mximo 367, 369t
Esquistosomiasis 563t, 565 Flumacenilo 1099
Estado nutricional 797, 798f Flutter auricular 219
Estado vegetativo 985 Fracaso heptico fulminante 665
Estatinas 903, 906t Fraccin inspiratoria de oxgeno 293
Estatus migraoso 973t, 975 Gabapentina 1069t, 1070
Esteatorrea 627t, 630, 631f Galantamina 1008, 1009t
1200 Manual de diagnstico y teraputica mdica