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Gua de

actuacin en
ANAFILAXIA:
GALAXIA 2016
Victria Cardona, Coordinadora
Nieves Cabaes
Toms Chivato
Beln De la Hoz
Montserrat Fernndez Rivas
Iker Gangoiti Goikoetxea
Pedro Guardia
Miguel ngel Herranz Sanz
Juan Carlos Juli Benito
Telo Lobera Labairu
Manuel Praena Crespo
Jos Ignacio Prieto Romo
Carlos Snchez Salguero
Jos Ignacio Snchez
Sonia Uixera Marzal
Arantza Vega
Pedro Villarroel
Fundacin SEAIC

Edita: ESMON PUBLICIDAD, S.A.


DL: B 19130-2016
ISBN: 978-84-944681-8-6
DOI: 10.18176/944681-8-6
Grupo de trabajo 3

Grupo de trabajo
Cardona, Victria, Coordinadora, SEAICa
Cabaes, Nieves, SEAICb
Chivato,Toms, SEAICc
De la Hoz, Beln, SEAICd
Fernndez Rivas, Montserrat, SEAICe
Gangoiti Goikoetxea, Iker, SEUPf
Guardia, Pedro, SEAICg
Herranz Sanz, Miguel ngel, SEMGh
Juli Benito, Juan Carlos, SEICAPi
Lobera Labairu, Tefilo, SEAICj
Praena Crespo, Manuel, AEPapk
Prieto Romo, Jos Ignacio, SEMERGENl
Snchez Salguero, Carlos, SEICAPm
Snchez, Jos Ignacio, SEMFYCn
Uixera Marzal, Sonia, AEPo
Vega, Arantza, SEAICp
Villarroel, Pedro, SEMESq

a
Secci dAllergologia, Servei de Medicina Interna, Hospital Universitari Vall dHebron, Universitat
Autnoma de Barcelona.
b
Servicio de Alergologa, Hospital Virgen del Valle, Toledo.
c
Facultad de Medicina, Universidad CEU San Pablo, Madrid.
d
Servicio de Alergologa, Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid.
e
Servicio de Alergologa, Hospital Clnico San Carlos, IdISSC, Madrid.
f
Servicio de Urgencias de Pediatra, Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo (Bizkaia).
g
Servicio de Alergologa, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla.
h
Servicio de Urgencias de la Comunidad de Madrid, SUMMA112, Madrid.
i
Centro Sanitario Integrado de Alzira, Valencia.
j
Servicio de Alergologa, Complejo Hospitalario San Milln/San Pedro, Logroo.
k
Centro de Salud La Candelaria, Sevilla.
l
Centro de Salud de Navalmoral de La Mata, Cceres.
m
Seccin de Pediatra Alergolgica, UGCI-Pediatra, Hospital Universitario de Puerto Real, Cdiz.
n
Centro de Salud Fuente San Luis, Hospital Doctor Peset, Valencia.
0
Unidad de Neumo-alergia infantil, Hospital Universitario y Politcnico La Fe, Valencia.
p
Seccin de Alergologa, Hospital Universitario, Gerencia de Atencin Integrada, Guadalajara.
q
Servicio de Urgencias, Hospital Clnico San Carlos, IdISSC, Madrid.
4 Gua de actuacin en Anafilaxia: GALAXIA 2016

Sociedades participantes
AEP: Asociacin Espaola de Pediatra

AEPap: Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin Primaria

SEAIC: Sociedad Espaola de Alergologa e Inmunologa Clnica

SEICAP: Sociedad Espaola de Inmunologa Clnica, Alergologa y Asma Peditrica

SEMERGEN: Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria

SEMES: Sociedad Espaola de Medicina de Emergencias

SEMFYC: Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria

SEMG: Sociedad Espaola de Mdicos Generales y de Familia

SEUP: Sociedad Espaola de Urgencias Peditricas

Conflictos de intereses de los autores


NC ha recibido financiacin como asesor, ponente o investigador de ALK-Abell y GSK. VC ha
recibido financiacin como asesor, ponente o investigador de ALK-Abell, Allergopharma, Allergy
Therapeutics, Astra, Circassia, HAL, FAES, GSK, LETI, Novartis, Shire, Stallergenes y Uriach. TC ha
recibido financiacin como asesor, ponente o investigador de ALK, FAES, MSD y Uriach. BDH ha
recibido financiacin como asesor, ponente o investigador de ALK-Abell, Novartis y Leti. MFR ha
recibido financiacin de proyectos de investigacin del Instituto de Salud Carlos III, del Ministerio
de Economa y de la Comunidad Europea, y pagos como ponente, asesor cientfico o investigador
en ensayos clnicos de Fundacin Investigacin SEIAC, ALK-Abell, Allergopharma, HAL, GSK, DBV,
Aimmune y Reacta Biotech. PG ha recibido financiacin como asesor, ponente o investigador de
ALK-Abell, Allergopharma, GSK, LETI y Novartis. JCJ ha recibido financiacin como ponente de
Nestl y para asistencia a congresos y cursos de Leti, Nestl y Mead Johnson. TL ha recibido finan-
ciacin como asesor, ponente o investigador de ALK-Abell, Astra, GSK, LETI, Novartis y Shire. MPC
ha recibido financiacin para asistencia a congresos por parte de Nestl y Nutricia. JIP ha recibido
financiacin como ponente, autor y colaborador de Mundipharma, GSK, Boehringer Inhelheim, Chie-
si, MSD, Novartis, Leti, Almirall, Astra Zeneca, Ferrer, Faes Farma, Pfizer, Menarini, Lilly, Grunenthal,
Teva, Zambn, Bayer y Heel. CSS ha recibido financiacin como asesor, ponente o investigador de
ALK-Abell, Meda, Merck, Allergy, Novartis, Stallergenes, Nutricia y Ordesa. AV ha recibido finan-
ciacin como investigador o ponente de ALK, Bial, Diater, Leti, Novartis y Mundipharma. IG, MAH,
JISG, SU y PV declaran no tener conflictos de intereses.
ndice 5

ndice

1. Puntos clave........................................................................................................................................7
2. Introduccin......................................................................................................................................11
2.1. Propsito y alcance de esta gua.......................................................................................12
2.2. Mtodos................................................................................................................................12
3. Anafilaxia...........................................................................................................................................15
3.1. Definicin..............................................................................................................................16
3.2. Epidemiologa.......................................................................................................................16
3.3. Causas de la anafilaxia.......................................................................................................17
4. Diagnstico de la anafilaxia.........................................................................................................19
4.1. Sospecha clnica...................................................................................................................20
4.2. Evaluacin de la gravedad de la reaccin.........................................................................22
4.3. Diagnstico diferencial........................................................................................................22
4.4. Pruebas de laboratorio.......................................................................................................24
5. Tratamiento de la reaccin anafilctica...................................................................................27
5.1. Tratamiento especfico segn entorno, personal, equipamiento y
medicamentos disponibles.................................................................................................28
5.1.1. Entorno......................................................................................................................28
5.1.2. Personal.....................................................................................................................28
5.1.3. Equipamiento y medicamentos disponibles..........................................................28
5.2. Requisitos mnimos de la atencin a un paciente con sospecha de anafilaxia...........29
5.3. Posicin del paciente...........................................................................................................29
5.4. Retirada del alrgeno..........................................................................................................30
5.5. Parada cardiorrespiratoria..................................................................................................30
5.6. Algoritmo de actuacin.......................................................................................................30
6 Gua de actuacin en Anafilaxia: GALAXIA 2016

6. Frmacos y forma de administracin........................................................................................35


6.1. Adrenalina (epinefrina).......................................................................................................36
6.1.1. Vas de administracin............................................................................................36
6.1.2. Adrenalina en situaciones especiales.....................................................................38
6.1.3. Autoinyectables de adrenalina................................................................................39
6.2. Broncodilatadores................................................................................................................39
6.3. Glucagn...............................................................................................................................42
6.4. Atropina y frmacos vasopresores....................................................................................42
6.5. Oxgeno.................................................................................................................................42
6.6. Reposicin de lquidos........................................................................................................42
6.7. Antihistamnicos (despus de la resucitacin inicial).....................................................43
6.8. Esteroides (despus de la resucitacin inicial).................................................................43
7. Alta de urgencias y seguimiento.................................................................................................45
7.1. Alta hospitalaria..................................................................................................................46
7.2. Historia detallada de la reaccin y control evolutivo......................................................46
7.3. Planes de gestin de la anafilaxia....................................................................................46
7.4. Notificacin de la reaccin (ltex, inmunoterapia, frmacos, declaracin
voluntaria)............................................................................................................................49
7.5. Prescripcin de adrenalina autoinyectable.......................................................................49
7.6. Estudio alergolgico............................................................................................................49
7.7. Educacin del paciente.......................................................................................................54
8. Referencias........................................................................................................................................55
1. Puntos clave 9

1 Puntos clave

Esta revisin actualiza la primera Gua de Actuacin en Anafilaxia


(GALAXIA) publicada en 2009.

La prevalencia de anafilaxia est aumentando en Espaa.

La anafilaxia es una reaccin alrgica grave de instauracin rpida


y potencialmente mortal.

La anafilaxia suele manifestarse con sntomas cutneos como ur-


ticaria y angioedema, junto con la afectacin de otros sistemas,
como el respiratorio, el cardiovascular o el digestivo.

La adrenalina intramuscular es el tratamiento de eleccin en la


anafilaxia en cualquier mbito y debe administrarse precozmente.

La triptasa srica puede ser un marcador til para confirmar el


diagnstico de anafilaxia.

Todo paciente que haya sufrido una anafilaxia o tenga riesgo de


sufrirla debera llevar consigo adrenalina autoinyectable.

El paciente que haya sufrido una anafilaxia debe ser remitido, con
carcter preferente, al alerglogo para estudio.
12 Gua de actuacin en Anafilaxia: GALAXIA 2016

2 Introduccin

2.1. Propsito y alcance de esta 2.2. Mtodos


gua Para elaborar esta gua se ha contando con
La anafilaxia es la reaccin alrgica ms gra- profesionales con amplia experiencia en el
ve que puede ocurrir, e incluso puede llegar a diagnstico y el tratamiento de la anafi-
poner en peligro la vida del paciente. Existen laxia, representantes de la Sociedad Espaola
datos epidemiolgicos que nos indican que los de Alergologa e Inmunologa Clnica (SEAIC),
casos de anafilaxia estn aumentando en Es- la Sociedad Espaola de Inmunologa Clnica,
paa1. Alergologa y Asma Peditrica (SEICAP), la So-
ciedad Espaola de Medicina de Emergencias
Es muy importante diagnosticar de inmediato (SEMES), la Sociedad Espaola de Urgencias
los casos de anafilaxia en el momento agudo y Peditricas (SEUP), la Sociedad Espaola de
realizar el mejor tratamiento disponible a la Mdicos Generales y de Familia (SEMG), la So-
mayor brevedad posible. Posteriormente, re- ciedad Espaola de Mdicos de Atencin Pri-
sulta esencial realizar un diagnstico etiolgico y maria (SEMERGEN), la Sociedad Espaola de
un seguimiento adecuado, y educar al paciente Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC),
y a sus familiares o personas que convivan con la Asociacin Espaola de Pediatra (AEP) y la
l ante posibles nuevos episodios. En el caso Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin
de nios ser fundamental la educacin en al Primaria (AEPap).
mbito escolar de profesores, monitores, cui-
dadores, personal de cocina, etc. Se han revisado publicaciones, guas y posicio-
namientos en relacin a este tema, y se muestra
Esta nueva versin de GALAXIA est dirigida entre parntesis el grado de evidencia cientfica
a todos los profesionales sanitarios, en todos para las recomendaciones recogidas5. Debido
los niveles de asistencia. Desde la publicacin a que se carece de estudios con alto grado de
de la primera edicin de la Gua de Actuacin evidencia cientfica para muchos aspectos de la
en Anafilaxia (GALAXIA) en 20092, se ha avan- anafilaxia (tanto de diagnstico como de tra-
zado en el reconocimiento de la anafilaxia y tamiento), la mayora de las recomendaciones
hay datos que apuntan a que se ha mejorado se basan en la experiencia de los clnicos. Se
su tratamiento3,4. Las guas tienen por objeto prev revisar el contenido de esta gua de forma
proporcionar recomendaciones basadas en la peridica, y siempre que se considere necesario
evidencia para el reconocimiento, la evaluacin debido a nuevos conocimientos que se adquie-
del riesgo y el tratamiento de los pacientes que ran sobre la materia. Recientemente se ha pu-
sufren o estn en riesgo de sufrir una anafi- blicado la Gua sobre Anafilaxia de la Academia
laxia. Europea de Alergia e Inmunologa Clnica (EAA-
2. Introduccin 13

CI)6, desarrollada a partir de diversas revisiones Se contemplan las peculiaridades de


sistemticas, segn la metodologa Appraisal las reacciones anafilcticas en la edad
of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE peditrica.
II)7,8, que son adoptadas por los autores de esta
gua, y de la cual se han obtenido datos sobre Esperamos que esta segunda versin de GA-
los grados de evidencia. LAXIA cubra las necesidades de los profesio-
nales sanitarios en esta rea de conocimiento
Es importante destacar que en esta gua: y, fundamentalmente, que ayude a mejorar el
diagnstico y el tratamiento de la anafilaxia,
Se ha realizado un consenso actualiza- disminuyendo as la morbilidad y sobre todo la
do sobre el diagnstico y el tratamien- mortalidad por esta causa en nuestro pas.
to de las reacciones anafilcticas.

Se hacen recomendaciones prcticas sen-


cillas de aprender y fciles de aplicar en
la mayora de los casos de anafilaxia.
16 Gua de actuacin en Anafilaxia: GALAXIA 2016

3 Anafilaxia

3.1. Definicin 3.2. Epidemiologa


No existe una definicin de anafilaxia univer- No hay demasiados datos sobre la incidencia
salmente admitida, ni tampoco criterios cla- de la anafilaxia en la poblacin general, y los
ros para su diagnstico, lo que conduce con que hay son difcilmente comparables debido a
frecuencia a confusin en el diagnstico y en la amplia variabilidad en los criterios de selec-
el tratamiento9. La EAACI define la anafilaxia cin y en las poblaciones diana, y por la falta
como una reaccin de hipersensibilidad gene- de una definicin universalmente aceptada de
ralizada o sistmica, grave y que amenaza la anafilaxia6. Parece claro, no obstante, que es
vida10 (D). Conceptualmente, y dado el objetivo una patologa poco reconocida y en muchas
en especial prctico de esta gua, considera- ocasiones tratada de manera inadecuada.
remos que la anafilaxia es una reaccin
alrgica grave de instauracin rpida y Los estudios publicados en los ltimos 5 aos
potencialmente mortal9 (D). revelan una incidencia de 50 a 112 episodios
por 100.000 personas-ao12. Si se analiza por
Desde el punto de vista clnico, se trata de un grupos de edad, en los nios de 0 a 4 aos es
sndrome complejo, desencadenado por me- tres veces mayor que en el resto de los grupos,
canismos inmunitarios o no, con aparicin de y la mayor incidencia se observa en los dos
sntomas y signos sugestivos de una liberacin primeros aos de vida. La prevalencia se esti-
generalizada de mediadores de mastocitos y ma entre el 0,3%13 y el 5,1%14. En los ltimos
basfilos, tanto en la piel (eritema, prurito 10-15 aos se ha producido un incremento de
generalizado, urticaria, angioedema) como en cinco a siete veces en la admisin por anafi-
otros rganos (gastrointestinal, respiratorio o laxia en los hospitales, aunque la mortalidad
cardiovascular). Para algunos autores resulta ha permanecido estable, ms elevada en los
discutible el diagnstico de anafilaxia en pa- grupos de mayor edad, probablemente por la
cientes con urticaria y sntomas de afectacin presencia de comorbilidad que aumenta la
de otros rganos si no se asocia hipotensin probabilidad de sufrir complicaciones de la
ni obstruccin de la va area (alta o baja)11. anafilaxia (hipotensin, hipoxia, arritmias)12,13.
La afectacin cutnea es la ms frecuente y
orientativa para el diagnstico, pero puede es- La recurrencia de la anafilaxia en un paciente
tar ausente hasta en un 20% de los casos9. por la misma causa o por una causa relaciona-
En los nios, la afectacin cardiovascular es da vara del 26,5% al 54% segn las series12,15.
muy tarda por ser dependiente de la hipoxia En una serie espaola, la incidencia de una
cerebral, por lo que suele ser ms frecuente la primera recurrencia fue de 3,2 episodios por
afectacin cutnea, con sntomas respiratorios 100 personas-ao (intervalo de confianza del
o digestivos asociados. 95% [IC95%]: 2,83-3,63), siendo menor para
3. Anafilaxia 17

la anafilaxia por medicamentos (2,0 episodios menpteros, que ocupan los primeros pues-
por 100 personas-ao) que por alimentos o l- tos en la mayora de las series publicadas2124.
tex (8,6 y 5,6 episodios por 100 personas-ao, La importancia relativa de cada uno de ellos
respectivamente)16. vara en nuestra rea geogrfica en funcin
de la edad: los alimentos son la causa ms
Si nos centramos en las reacciones ms gra- importante en la infancia y los frmacos son
ves, las catalogadas como shock anafilctico, la ms frecuente en los adultos. Los alimen-
la incidencia vara entre 3,2 y 10 por 100.000 tos implicados varan segn el rea geogr-
personas-ao17, con una mortalidad que llega fica y la edad de los pacientes25. En cuanto a
hasta el 6,5%, muy superior a la de las reac- los himenpteros, existen amplias diferencias
ciones anafilcticas en general18. en las series, probablemente por la variacin
del grado de exposicin en las distintas reas
Aunque clsicamente se ha establecido que
geogrficas26.
la frecuencia de anafilaxias bifsicas puede
llegar al 20%19, los estudios ms recientes la En la Tabla 1 se recogen los agentes etiolgi-
sitan alrededor del 4,6% (IC95%: 4,0-5,3)20. cos descritos en series espaolas.

Segn la edad, los alimentos con ms frecuen-


3.3. Causas de la anafilaxia cia implicados son12,21,27-30:

Las causas ms frecuentes de anafilaxia son En los adultos: frutas, frutos secos,
alimentos, frmacos y picaduras de hi- marisco y pescado.

Tabla 1 Causas de anafilaxia.

Medicamentos y medios diagnsticos 30,95-62%

Alimentos 22,6-34,23%

Picaduras de insectos 8,6-13,9%

Factores fsicos 3,4-4%

Otros (incluye ltex) 7,26%

Idioptica 3,4-21,73%

Adaptada de refs. 12, 23, 24, 27 y 28.


18 Gua de actuacin en Anafilaxia: GALAXIA 2016

En los nios: huevo, leche, frutos secos, otros agentes antiinfecciosos no betalactmi-
pescado y marisco. cos y los medios de contraste radiolgicos31. El
ltex constituye una causa a considerar en el
Los frmacos ms a menudo implicados en re- medio hospitalario, y otra causa a considerar
acciones anafilcticas son los antiinflamatorios en Espaa es la alergia a Anisakis.
no esteroideos, los antibiticos betalactmicos,
19
20 Gua de actuacin en Anafilaxia: GALAXIA 2016

4 Diagnstico de la anafilaxia

4.1. Sospecha clnica La dificultad en el diagnostico de la anafilaxia


estriba en que no hay un conjunto de signos o
Debe sospecharse una anafilaxia cuando apa- sntomas patognomnicos; lo que s es tpico
rece de manera aguda (en minutos o pocas es que se produzca una rpida progresin de la
horas) un sndrome rpidamente progresivo gravedad o de la intensidad de los sntomas, y
que afecta a la piel o las mucosas, o a ambas, esta caracterstica es vlida para nios y adul-
y que se acompaa de compromiso respira- tos. Hay sntomas o signos de alta sospecha,
torio o circulatorio (Tabla 2, criterio 1) (D)9. como el prurito palmo-plantar o genital. Los
Como la mayora de las anafilaxias cursan nios son menos proclives a manifestar com-
con sntomas cutneos (>80%)31,32, con este promiso circulatorio, y en cambio los sntomas
criterio seran identificadas al menos un 80% respiratorios y los digestivos son predominan-
de las anafilaxias. Sin embargo, existen pre- tes en un porcentaje similar y tambin son los
sentaciones menos tpicas que no quedaran que ms se asocian entre s33,34. En ocasiones,
incluidas, como son las anafilaxias que cursan el diagnstico de anafilaxia en los nios puede
sin afectacin cutnea (hasta un 20%) y las pasar desapercibido debido a las limitaciones
que producen exclusivamente hipotensin31,32. en la comunicacin; si el paciente presenta ur-
Tambin se ha descrito que las manifestaciones ticaria y angioedema el diagnstico es claro,
digestivas se asocian con una mayor gravedad pero si los sntomas principales son dolor ab-
de la anafilaxia32. Por ltimo, es importante te- dominal, vmitos o dificultad respiratoria pue-
ner en cuenta que la concurrencia de una expo- de ser complicado y retrasar el tratamiento35.
sicin a un alrgeno potencial o conocido para En la sospecha clnica hay que tener en cuenta
el paciente apoya el diagnstico. Por todo ello, que la alergia alimentaria es la causa ms
se han establecido los criterios 2 y 3 de sos- frecuente de anafilaxia en pediatra36 y que la
pecha (Tabla 2)9. Con estos criterios se espera atopia aumenta el riesgo de anafilaxia37.
identificar ms del 95% de las anafilaxias, pero
son necesarios estudios prospectivos multicn- Los cofactores aumentan el riesgo de que ocu-
tricos para establecer su sensibilidad. rra una reaccin alrgica o de que su gravedad
sea mayor. Estos cofactores incluyen el ejer-
Cuando existe afectacin cardiovascular con cicio, la fiebre, la infeccin aguda, el estado
hipotensin se habla de choque (shock) ana- premenstrual y el estrs emocional. Los anti-
filctico. inflamatorios y el alcohol tambin parecen au-
4. Diagnstico de la anafilaxia 21

Tabla 2 Criterios clnicos para el diagnstico de anafilaxia.

La anafilaxia es muy probable cuando se cumple uno de los tres criterios


siguientes:

1. Inicio agudo (minutos a horas) de un sndrome que afecta a la piel o las


mucosas (por ejemplo, urticaria generalizada, prurito, eritema, flushing
o sofoco, edema de labios, vula o lengua), junto con al menos uno
de los siguientes:

a. Compromiso respiratorio (por ejemplo, disnea, sibilancias,


estridor, disminucin del flujo espiratorio pico, hipoxemia)
b. Descenso de la presin arterial o sntomas asociados de
disfuncin orgnica (por ejemplo, hipotona, sncope,
incontinencia)

2. Aparicin rpida (minutos a algunas horas) de dos o ms de los


siguientes sntomas tras la exposicin a un alrgeno potencial para
ese paciente:
a. Afectacin de piel o mucosas
b. Compromiso respiratorio
c. Descenso de la presin arterial o sntomas asociados de
disfuncin orgnica
d. Sntomas gastrointestinales persistentes (por ejemplo, dolor
abdominal clico, vmitos)

3. Descenso de la presin arterial en minutos o algunas horas tras la


exposicin a un alrgeno conocido para ese paciente:
a. Lactantes y nios: presin arterial baja o descenso superior
al 30% de la sistlica*
b. Adultos: presin arterial sistlica inferior a 90 mmHg o
descenso superior al 30% respecto a la basal

*Presin arterial sistlica baja en la infancia: < 70 mmHg de 1 mes a 1 ao de edad, [< 70 mmHg
+ (2 edad)] de 1 a 10 aos, y < 90 mmHg de 11 a 17 aos (D). Adaptada de ref. 3.
22 Gua de actuacin en Anafilaxia: GALAXIA 2016

mentar algunas de las reacciones alrgicas a urticaria, angioedema) no se consideran crite-


los alimentos38. Las anafilaxias inducidas por rios de gravedad32.
el ejercicio y por el ejercicio dependiente de
alimentos se observan con mayor frecuencia El sistema del European Resuscitation Council
en adolescentes y adultos jvenes39. (ABCDE)46 es una forma racional para estable-
cer una gradacin eficaz de los sntomas, que
permite evaluar fcilmente la gravedad y la
rapidez de la evolucin. Los criterios diagns-
4.2. Evaluacin de la gravedad de ticos principales son:
la reaccin
1. Comienzo brusco y rpida progresin
La gravedad de la anafilaxia se relaciona con de los sntomas.
la rapidez en la progresin de los sntomas,
con el tipo de antgeno y su va de entrada, y 2. Dificultad respiratoria alta (A) o baja
con los rganos afectados. Factores propios del (B) o problemas circulatorios (C).
paciente, como la edad avanzada, la presencia 3. Desorientacin o inquietud o gran ma-
de patologa respiratoria (especialmente asma) lestar o mareo (D)
o cardiovascular, el tratamiento con inhibido-
res de la enzima convertidora de angiotensina 4. Concomitancia con signos en la piel o
o con betabloqueantes, y la mastocitosis de las mucosas (E) (eritema, prurito, ede-
base, se han asociado con reacciones graves y ma, mculas).
con mayor mortalidad9,31,32,4044. Las anafilaxias
Otros signos acompaantes muy frecuentes
ms graves son las que presentan hipoxia,
son nuseas, vmitos, dolor abdominal clico
hipotensin y compromiso neurolgico31. Por
e incontinencia.
tanto, en la evaluacin inmediata del pacien-
te con anafilaxia es fundamental seguir los En los nios menores de 2 aos son frecuen-
protocolos ABCDE45,46, que permiten evaluar tes el decaimiento y el llanto. En los mayores
la situacin respiratoria y cardiovascular y el de esa edad, principalmente si son asmticos,
estado de consciencia del paciente. suele iniciarse una tos persistente que progre-
Las anafilaxias graves vienen definidas por sa a ronquera y sibilancias. La afectacin res-
la presencia de cianosis, una saturacin de O2 piratoria (larngea o bronquial) es la que con-
92% (95% en los nios), hipotensin, confu- fiere gravedad a las anafilaxias en la infancia.
sin, hipotona, prdida de consciencia o incon-
tinencia. Las anafilaxias moderadas presen-
tan signos o sntomas que sugieren afectacin 4.3. Diagnstico diferencial
respiratoria, cardiovascular o gastrointestinal,
como disnea, estridor, sibilancias, nuseas, Generalmente el diagnstico de anafilaxia es
vmitos, mareo, sudoracin, opresin torcica, fcil de sospechar, en especial si las manifes-
sensacin de garganta ocupada o dolor abdo- taciones cutneas estn presentes y existe el
minal. Las manifestaciones cutneas (eritema, antecedente inmediato de administracin de
4. Diagnstico de la anafilaxia 23

un frmaco o exposicin a un alrgeno. Sin posible confundir la anafilaxia con otras en-
embargo, cuando faltan las manifestaciones fermedades que cursan con afectacin cardio-
cutneas o se produce un colapso vascular vascular o respiratoria. En la Tabla 3 se recoge
aislado y no puede obtenerse la historia, es el diagnstico diferencial31,47.

Tabla 3 Diagnstico diferencial de la anafilaxia.

Urticaria/angioedema Otras causas de shock


Urticaria idioptica Sptico, cardiognico,
Dficit de C1 inhibidor hemorrgico
hereditario o adquirido
Angioedema por inhibidores Distrs respiratorio agudo
de la enzima convertidora de Asma
angiotensina Embolia pulmonar aguda
Crisis de pnico
Enfermedades que simulan Globo histrico
edema de la va respiratoria Laringoespasmo
alta Disfuncin de cuerdas vocales
Reacciones distnicas por Aspiracin de cuerpo extrao
metoclopramida, en nios
proclorperazina o
antihistamnicos Miscelnea
Reflujo esofgico agudo Reacciones vasovagales
Escombroidosis
Sndromes que cursan con Sndrome del restaurante
eritema o flushing chino
Carcinoide Reacciones por sulfitos
Posmenopusico Enfermedad del suero
Inducido por alcohol Feocromocitoma
Carcinoma medular de tiroides Sndrome de
VIPomas hiperpermeabilidad
Sndrome del hombre rojo capilar generalizado
Enterocolitis inducida por
Sndromes neurolgicos protenas
Epilepsia
Accidente cerebrovascular
24 Gua de actuacin en Anafilaxia: GALAXIA 2016

En los nios deben considerarse situaciones una curva enzimtica en caso de sospecha de
graves, como el choque sptico (fiebre, exante- infarto de miocardio. Puede elevarse en mues-
ma purprico, palidez generalizada), y otras sin tras obtenidas entre 15 y 180 minutos (3 ho-
alto riesgo como la hipotona tras un espasmo ras) despus del comienzo de los sntomas. Se
del sollozo o las crisis comiciales hipotnicas. aconseja la extraccin de un mnimo de tres
muestras seriadas, pues mejora la sensibilidad
y especificidad50:
4.4. Pruebas de laboratorio La primera tras la instauracin del tra-
tamiento.
La prueba de laboratorio para apoyar el diag-
nstico clnico de anafilaxia es la determina- La segunda alrededor de 2 horas desde
cin de las concentraciones plasmticas de el comienzo de la crisis.
histamina y de triptasa total. Incluso en
La tercera a partir de las 24 horas para
las condiciones ms ptimas, los valores de
tener un nivel basal del paciente, ya
la histamina y de la triptasa pueden ser nor- que los valores normales suelen reco-
males, lo cual no es infrecuente en la anafi- brarse entre 6 y 9 horas tras la reac-
laxia por alimentos. En este caso, parece que cin, o suero basal (por ejemplo, mues-
la implicacin de los basfilos en la reaccin tras congeladas para estudio).
es ms importante que la de los mastocitos9,48.
Tambin pueden ser normales en ausencia de La muestra debe recogerse en un tubo vaco
hipotensin y en pacientes peditricos. o con coagulante, indicado para la obtencin
de suero (bioqumica general). Debido a la alta
Los valores de histamina en sangre alcanzan estabilidad de la triptasa, puede almacenarse
un pico a los 5-10 minutos del comienzo de los temporalmente en el frigorfico hasta el proce-
sntomas de anafilaxia y disminuyen a los 60 samiento de la muestra.
minutos como consecuencia de su rpido me-
tabolismo por las enzimas N-metiltransferasa La extraccin de muestras nunca ha de retra-
y diaminooxidasa, lo que hace prcticamente sar la instauracin del tratamiento.
imposible su utilizacin en la prctica clnica
habitual. Unas cifras elevadas se correlacionan En un estudio realizado en 126 individuos sanos,
con la clnica de anafilaxia mejor que la tripta- con edades comprendidas entre 12 y 61 aos, la
sa srica total. La medicin del metabolito de concentracin media de triptasa total en suero o
la histamina en una muestra de orina de 24 plasma determinada mediante fluoroenzimoin-
horas puede ser de utilidad49. munoanlisis (UniCAP, Thermofisher) fue de 3,8
ng/ml, y de 11,4 ng/ml el percentil 95, siendo
En la actualidad, la medicin de la triptasa el valor mximo de 13,5 g/l. Por lo tanto, en
srica es la prueba ms til para el diag- la mayora de los centros se considera el valor
nstico de anafilaxia. Debe solicitarse sis- de 11,4 ng/ml como lmite superior en la pobla-
temticamente ante la sospecha clnica de cin sana. No se han establecido los lmites de
anafilaxia, de forma similar a como se realiza elevacin de la triptasa srica que permitan
4. Diagnstico de la anafilaxia 25

establecer el diagnstico de anafilaxia, si bien Tambin se ha descrito el aumento del leu-


en diversos estudios se han propuesto diferen- cotrieno E4 en orina en las primeras 3 horas
tes puntos de corte49,51,52. Una elevacin de al de la anafilaxia, y es detectable durante las 6
menos dos veces el valor basal es indicativa horas posteriores54.
de anafilaxia, incluso sin superar el valor de
13,5 ng/ml51. En un futuro, la posibilidad de utilizar otros
marcadores de actividad de mastocitos y ba-
Los lactantes pueden tener valores altos sin sfilos, como la -triptasa madura, la carboxi-
ser patolgicos53. peptidasa A3 del mastocito, las quimasas y el
factor de activacin de plaquetas, o un panel
Por ltimo, est indicada su medicin en me- con estos marcadores en conjunto, podr ser
dicina legal para estudios post mortem48. de utilidad55,56.
27
28 Gua de actuacin en Anafilaxia: GALAXIA 2016

5 Tratamiento de la reaccin
anafilctica

El xito del tratamiento de una reaccin ana- ambulatoria, o en un hospital. Los recursos
filctica depende de varios factores: la prepa- disponibles y la accesibilidad a un hospital
racin del personal que atiende al paciente, el condicionan la asistencia. En la calle debe soli-
reconocimiento temprano de la anafilaxia y el citarse rpido una ambulancia para el traslado
tratamiento precoz y enrgico9,57. a un servicio de urgencias (telfono 112).

En muchas ocasiones el diagnstico de anafi-


laxia no es evidente, y por eso la aproximacin 5.1.2. Personal
al paciente con anafilaxia debe ser sistem-
Todo el personal sanitario debera ser
tica. En general, los signos clnicos de enfer-
capaz de iniciar el tratamiento de un pa-
medad son similares en cualquiera que sea el
ciente con una reaccin anafilctica a la
proceso subyacente, porque reflejan un fallo
vez que pide ayuda. El personal voluntario
en las funciones respiratoria, cardiovascular y
de rescate, los socorristas de playa, los profe-
neurolgica. Los principios bsicos de trata- sionales de enfermera, etc., deberan estar ca-
miento son los mismos para todos los grupos pacitados y ser puestos al da peridicamente
de edad33,45. para poder tratar una anafilaxia. Los planes de
actuacin por escrito son de gran utilidad58,59.

5.1. Tratamiento especfico segn


5.1.3. Equipamiento y medicamentos
el entorno, el personal, el equi- disponibles
pamiento y los medicamentos
En todo centro mdico debera haber un carro
disponibles de paradas con el instrumental y la medica-
cin necesarios para llevar a cabo una resu-
El tratamiento especfico de la reaccin anafi-
citacin cardiopulmonar y tratar una reaccin
lctica depende de varios factores que a conti-
anafilctica (Tabla 4). El personal debe estar
nuacin se comentan.
familiarizado con el equipo, y la medicacin
tiene que ser revisada peridicamente.
5.1.1. Entorno
Todo paciente que ha sufrido una reaccin
La asistencia a un paciente con anafilaxia no anafilctica debe ser monitorizado tan pronto
es la misma si se realiza en la calle, de forma como sea posible. Esto incluye como mnimo
5. Tratamiento de la reaccin anafilctica 29

Tabla 4 Material y medicacin necesarios para el tratamiento de una


anafilaxia.

1. Fonendoscopio, pulsioxmetro y tensimetro


2. Torniquetes, jeringas y agujas IV e IM
3. Adrenalina acuosa (1 mg/ml o 1/1000)
4. Equipo para administracin de oxgeno
5. Material para administrar fluidos IV
6. Material de intubacin
7. Antihistamnicos IV
8. Corticoides IV
9. Vasopresores IV (dopamina, noradrenalina)
10. Glucagn
11. Desfibrilador
12. Adrenrgicos beta inhalados

IM: intramuscular; IV: intravenoso.

pulsioximetra, medicin de la presin arterial Solicitud temprana de ayuda.


y monitorizacin electrocardiogrfica.
Tratamiento inicial basado en la apro-
Tambin en los botiquines de urgencias (em- ximacin ABCDE45.
presas, escuelas, centros comerciales, avio-
nes...) debera haber medicacin para tratar Adrenalina cuando est indicado.
una anafilaxia, lo que incluye adrenalina au-
Estudio y seguimiento posterior por un
toinyectable.
alerglogo, de forma preferente.

5.2. Requisitos mnimos de 5.3. Posicin del paciente


la atencin a un paciente con
sospecha de anafilaxia Los pacientes que han sufrido un episodio de
anafilaxia deben ser colocados en posicin
Reconocimiento de su estado de gra- cmoda, tumbados, con las piernas elevadas
vedad. para as aumentar el retorno venoso. Esta po-
30 Gua de actuacin en Anafilaxia: GALAXIA 2016

sicin no es aconsejable en caso de vmitos o Evitar productos de ltex (guantes,


dificultad respiratoria. sondas...) si se sospecha alergia a este.

Deben evitarse los cambios posturales, en es- No retrasar el tratamiento definitivo si
pecial levantar al paciente o mantenerle en la evitacin del alrgeno no es fcil.
bipedestacin, ya que puede empeorar el com-
promiso hemodinmico.

Los pacientes que estn inconscientes, con 5.5. Parada cardiorrespiratoria


respiracin espontnea, deben ser colocados
La anafilaxia es una causa infrecuente, y po-
en decbito lateral. Las mujeres embarazadas
tencialmente reversible, de parada cardiorres-
deben colocarse en decbito lateral izquierdo
piratoria. El tratamiento consiste en un sopor-
para evitar la compresin de la vena cava.
te vital bsico y avanzado46,61.
En todo momento debe asegurarse la permea-
El primer paso es identificar al paciente con
bilidad de la va area.
una reaccin anafilctica y riesgo de parada
cardiorrespiratoria y avisar al personal cuali-
ficado antes de que tenga lugar dicha parada.
5.4. Retirada del alrgeno Son sntomas y signos de alarma la rpida pro-
gresin de los sntomas, el distrs respiratorio
La retirada del alrgeno no siempre es posible. (sibilancias, ronquera, taquipnea, estridor, cia-
Debe tenerse en cuenta: nosis), los vmitos persistentes, la hipotensin,
las arritmias, el sncope, el dolor torcico, la
Suspender la administracin de fr-
confusin, la somnolencia y el coma.
macos supuestamente causantes de la
anafilaxia (por ejemplo, suspender la
administracin IV de un antibitico o
un analgsico). 5.6. Algoritmo de actuacin
Retirar el aguijn tras la picadura de En la Figura 1 se presenta el algoritmo de ac-
una abeja. En este caso prima la ra- tuacin general en caso de sospecha de ana-
pidez de la extraccin sobre la forma filaxia, tanto en el medio sanitario como en
de hacerlo60. el extrasanitario. En la Figura 2 se muestra el
algoritmo de actuacin en caso de anafilaxia
No intentar provocar el vmito en una en nios. La dosificacin de los frmacos se
anafilaxia producida por alimentos, recoge en la Tabla 5.
pero s retirar restos alimentarios de
la boca.
5. Tratamiento de la reaccin anafilctica 31

Figura 1 Algoritmo de actuacin en la anafilaxia.

MEDIO SANITARIO

Reaccin anafilctica

Decbito supino (Trendelenburg)


Valorar permeabilidad va area, respiracin, estado cardiocirculatorio (ABCDE)

ADRENALINA INTRAMUSCULAR EN MUSLO


(0,01 mg/kg, mx, 0.3 mg nios, 0,5 mg adultos)

Valorar intubacin, Estabilizar va area. Terapia adyuvante:


traqueotoma o cricotirotoma Administrar O2 100% alto flujo. Salbutamol inhalado o
y ventilacin mecnica si nebulizado si broncoespasmo.
estridor marcado o paro Asegurar accesos venosos de
respiratorio. grueso calibre. Dexclorfeniramina IV
Iniciar soporte vital. Reposicin de fluidos Hidrocortisona IV o
Monitorizacin continua (FC, TA Metilprednisolona IV
SatO2, diuresis).

Sntomas refractarios Si mejora

REPETIR DOSIS ADRENALINA IM CADA 5-15 min. Observacin 6-8 h.


Iniciar perfusin adrenalina IV Considerar prescripcin de autoinyector de
Glucagn: si tratamiento con bloqueantes beta adrenalina.
Atropina: si bradicardia prolongada. Corticoides y antihistamnicos (3 das)
Vasopresores (dopamina, NA) si hipotensin Eviar alrgeno
refractaria. Derivar al alerglogo
Valorar derivacin a UCI.
32 Gua de actuacin en Anafilaxia: GALAXIA 2016

Figura 2 Algoritmo de actuacin en la anafilaxia en nios.

Sospecha de Anafilaxia

PRIMERA LNEA
Parada cardiorespiratoria TEP (inestable por definicin)o
(PCR) ABCDE TEP estable

Retirar posible alrgeno


Protocolo PCR Solicitar ayuda Slo sntomas
Decbito supino cutneos;
Oxigenoterapia mascarilla reservoriob observacin
Monitorizacin y acceso venosob

Considerar menor umbral para


Adrenalina IMc administracin de adrenalina si:
- Reaccin grave previa
- Exposicin a alrgeno conocido
Revaloracin ABCDE - Asma concomitante

ABCDE inestable: ABCDE inestable:


fallo respiratorio o ABCDE estable:
fallo cardiorrespiratorio; observacin 6-8 hd
shock dificultad respiratoria

- Oxigenoterapia

SEGUNDA LNEA
- Canalizar acceso venoso Signos / sntomas Signos / sntomas
o intraseo obstruccin va area obstruccin va area
- Expansin: SSF 20 ml/kg superior (estridor) inferior (sibilancias)

Revalorar; estable**; - Oxigenoterapia - Oxigenoterapia


si no respuesta en - Posicin semiincorporada - Posicin semiincorporada
5 minutos - Adrenalina nebulizada - Salbutamol inhalado o nebulizado

- Repetir adrenalina IM Revalorar; estable;


- Repetir expansin si no respuesta en 5 minutos
- Preparar infusin de
adrenalina
- Contactar UCIP y - Repetir adrenalina IM
preparar SRI - Canalizar acceso venoso
- Repetir salbutamol o adrenalina en nebulizacin

Revalorar; estable;
TERCERA LNEA

si no respuesta en 5 minutos

- Adrenalina IM
- Contactar UCIP y preparar SRI

Antihistamnico o corticoterapia para control de sntomas cutneos

a
: TEP, triangulo de evaluacin peditrica: apariencia, respiracin, circulacin. b: Si atiende personal sanitario. c: Usar
autoinyector en un contexto extrasanitario. d: Observacin ms prolongada en caso de anafilaxia de mayor gravedad.
SRI: secuencia rpida de intubacin. UCIP: unidad de cuidados intensivos peditrica.
5. Tratamiento de la reaccin anafilctica 33

Tabla 5 Dosificacin de los frmacos utilizados en la anafilaxia.

Adultos Nios
1. Adrenalina IM (muslo). Puede repetirse cada 5-15 min
0,01 mg/kg, mx 0,5 mg = 0,3-0,5 mg 0,01 mg/kg, mx 0,5 mg
(solucin 1/1000) (solucin 1/1000)
2. Sueroterapia
Infusin rpida 1-2 l/h 20 ml/kg cada 5-10 min
3. Infusin IV de adrenalina
Diluir 1 mg de adrenalina en 100 ml Diluir 1 mg de adrenalina en 100 ml
SSF = 0,01 mg/ml (1/100.000) SSF = 0,01 mg/ml (1/100.000)

DOSIS DE INICIO: 0,5-1 ml/kg/h DOSIS: 0,1-1 g/kg/min


(30-100 ml/h), dosis mxima
recomendada de 6 ml/kg/h SUSPENSIN DE LA INFUSIN: de forma
progresiva. Vigilar recurrencias
SUSPENSIN DE LA INFUSIN: de forma
progresiva. Vigilar recurrencias
4. Glucagn
1-2 mg IV/IM en bolo en 5 min 20-30 g/kg (mx 1 mg); puede repetirse
en 5 min
5. Atropina
0,5-1 mg en bolo, hasta 3 mg 0,02 mg/kg
6. Dopamina
2 amp. (200 mg) en 100 ml de SG al 5% 3 mg peso en kg = mg de dopamina a
diluir en 50 ml de suero
DOSIS MANTENIMIENTO: <3 ml/h efecto ; Administracin: 1 ml/hora = 1 g/kg/min
3-5 ml/h efecto 1; >5 ml/h efecto 1 Dosis 5-20 g/kg/min
7. Noradrenalina
2 amp. (10 mg) en 100 ml de SG al 5% Diluir 1 mg en 100 ml de SG 0,01 mg/ml.
Dosis: 0,05-1 g/kg/min
DOSIS DE MANTENIMIENTO: comenzar con
5 ml/h y subir de 5 en 5 segn respuesta

IM: intramuscular; IV: intravenoso; SG: solucin glucosada; SSF: solucin salina fisiolgica.
Adaptada de refs. 43, 45, 62 y 63.
34 Gua de actuacin en Anafilaxia: GALAXIA 2016
35
36 Gua de actuacin en Anafilaxia: GALAXIA 2016

6 Frmacos y forma de
administracin

6.1. Adrenalina (epinefrina) 6.1.1. Vas de administracin

La adrenalina es el frmaco ms eficaz para Va intramuscular


el tratamiento de la anafilaxia (B)6,6466. Pue- La va intramuscular (IM) es la va de elec-
de prevenir o revertir el broncoespasmo y el cin para administrar la adrenalina en el tra-
colapso cardiovascular. Debe administrarse de tamiento inicial de la anafilaxia en cualquier
forma precoz, ya que mejora la superviven- situacin (B)70-72. Se obtienen unas concentra-
cia61,67,68. ciones plasmticas ms rpidas y altas que
Presenta un inicio de accin rpida y tiene una por va subcutnea (SC), y presenta un mayor
vida media corta, con un estrecho margen te- margen de seguridad que la administracin
raputico-txico (Tablas 6 y 7) (B). intravenosa (IV). El mejor sitio de administra-
cin es la cara anterolateral del muslo (B).

Tabla 6 Efectos teraputicos de la adrenalina.


Agonista sobre los receptores Aumenta la vasoconstriccin y
1 adrenrgicos la resistencia vascular perifrica

Disminuye el edema mucoso


Agonista sobre los receptores Efecto inotrpico y cronotrpico positivo
1 adrenrgicos
Agonista sobre los receptores Incrementa la broncodilatacin
2 adrenrgicos
Disminuye la liberacin de mediadores
de la inflamacin de mastocitos y
basfilos
6. Frmacos y forma de administracin 37

Tabla 7 Efectos adversos de la adrenalina.


Frecuentes y transitorios Ansiedad, miedo, inquietud, mareos,
(pueden aparecer con dosis cefalea, palpitaciones, palidez, temblor
teraputicas)
Raros (ms frecuentes en caso Arritmias ventriculares, isquemia
de sobredosis, uso concomitante miocrdica, edema pulmonar, crisis de
de otros frmacos o comorbilidad hipertensin, hemorragia intracraneal
asociada)

Adaptada de ref. 69.

El paciente debe ser monitorizado lo ms pre- o la posible potenciacin por otros frmacos que
cozmente posible (frecuencia cardiaca, presin el paciente est recibiendo (B)61. nicamente es-
arterial, electrocardiograma, saturacin de O2). tar indicada la va IV en caso de paro cardiaco
o en pacientes hipotensos que no responden a
La dosis recomendada para adultos (1 mg = 1 ml de la reposicin de volumen intravenoso y mltiples
adrenalina en solucin acuosa 1 mg/ml, tambin dosis IM de adrenalina (B)64,7476.
etiquetada como 1/1.000) es de 0,3-0,5 mg en
dosis nica57. Este tratamiento puede repetirse Para su administracin IV hay que conseguir
cada 5-15 minutos segn la gravedad de la una dilucin de 1/100.000 (diluir una ampolla
anafilaxia y la tolerancia del paciente. de adrenalina de 1 mg/ml, tambin etiquetada
como 1/1.000, en 100 ml de solucin salina
En lactantes y nios, la dosis recomendada es fisiolgica) (Tabla 8).
de 0,01 mg por kilogramo, con un mximo de
0,5 mg6,66, y puede repetirse en 5-15 minutos En lactantes y nios, la dosis para infusin IV
si es necesario. de adrenalina es de 0,1-1 g/kg/min en fun-
cin de la gravedad del cuadro. La va intra-
Va intravenosa sea puede ser una alternativa en ausencia de
acceso IV en los nios (B)77,78.
No existen estudios de alta calidad sobre el uso
generalizado de la adrenalina IV en la anafi-
Otras
laxia73. Slo debe ser aplicada por personal m-
dico experimentado, en el medio hospitalario y La adrenalina SC o inhalada no estn indica-
con estrecha monitorizacin cardiaca. Presenta das79,80. La excepcin es la presencia de estridor
un mayor riesgo de efectos adversos graves (ta- por edema larngeo, situacin en que podra ser
quiarritmias, isquemia miocrdica) que la admi- til la adrenalina nebulizada junto a la adrena-
nistracin IM debido a la dosificacin inadecuada lina IM6,33.
38 Gua de actuacin en Anafilaxia: GALAXIA 2016

Tabla 8 Infusin intravenosa de adrenalina en la anafilaxia.

PREPARACIN
Monitorizar las constantes previamente a la administracin.

Emplear una va de grueso calibre.

Diluir 1 mg de adrenalina en 100 ml de solucin salina fisiolgica = 0,01 mg/ml


(1/100.000)

1 ml/kg/h equivale a 0,01 mg/kg/h (0,17 g/kg/min)

DOSIS DE INICIO
Comenzar con 0,5-1 ml/kg/h (30-100 ml/h en adultos) en funcin de
la gravedad del cuadro.

Modificar la dosis segn la respuesta con el objetivo de utilizar la mnima dosis


eficaz.

La aparicin de taquicardia, temblor o palidez con presin arterial normal o au-


mentada es signo de toxicidad; en estos casos, reducir o suspender la infusin.

La dosis mxima recomendada es de 6 ml/kg/h.

SUSPENSIN DE LA INFUSIN
El cese debe ser lo ms pronto posible para evitar la toxicidad. Cuando se resuelva
la reaccin, disminuir la dosis a la mitad y observar la respuesta.
A los 60 minutos de la resolucin, disminuir progresivamente hasta suspender la
infusin y observar la aparicin de recurrencias.

6.1.2. Adrenalina en situaciones Presentan mayor riesgo de efectos adversos


especiales los siguientes pacientes:
No existen contraindicaciones absolutas para Ancianos o personas con patologas
el uso de adrenalina y es el tratamiento de asociadas (cardiopata isqumica, ar-
eleccin en situacin de anafilaxia68,69. teriopata perifrica, hipertensin arte-
6. Frmacos y forma de administracin 39

rial, hipertiroidismo, ciruga intracra- una nueva dosis de adrenalina es alto, del 15
neal reciente, aneurisma artico)81. 32% dependiendo de las publicaciones6,8486,
por lo que en ocasiones es aconsejable pres-
Pacientes en tratamiento con inhibido- cribir dos autoinyectores, como en caso de co-
res de la monoaminooxidasa (bloquean existencia de asma o si se trata de anafilaxia
el metabolismo de la adrenalina), anti- ocupacional87. En la Tabla 10 se recogen las
depresivos tricclicos (prolongan la vida indicaciones sugeridas para la prescripcin de
media de la adrenalina), bloqueantes un segundo autoinyector, segn la EAACI6.
beta (respuesta parcial de la adrenali-
na), aminofilina, salbutamol IV u otros En la actualidad slo estn disponibles dos do-
frmacos vasoconstrictores o arritmo- sificaciones en autoinyectable: 0,15 y 0,30 mg.
gnicos. Para los nios de 10-25 kg es razonable la
prescripcin de la dosis de 0,15, y para aquellos
Embarazadas. con un peso mayor de 25 kg la de 0,3 mg88. A
pesar de que esta dosis se considera adecuada
Intoxicacin por cocana, anfetaminas. para algunos adultos, segn la dosis aconseja-
da por peso (0,1 mg/10 kg) muchos pacientes
En estos casos debe monitorizarse exhausti-
deberan disponer de dos dosis como mnimo.
vamente al paciente y vigilar posibles signos
de toxicidad, utilizando la mnima dosis eficaz. El paciente que ha precisado utilizar un autoin-
yector de adrenalina debe acudir a una unidad
de urgencias mdicas para ser evaluado89. Los
6.1.3. Autoinyectables de adrenalina
profesionales sanitarios, adems de realizar un
Los pacientes con riesgo de reacciones de ana- correcto reconocimiento y un adecuado manejo
filaxia deben llevar consigo autoinyectables de de la anafilaxia66,90,91, deben conocer la utiliza-
adrenalina, con el fin de poder utilizarlos en cin de este tipo de sistema de autoinyeccin.
caso de sufrir una reaccin (B)82. Utilizados pre- Adems, es aconsejable un entrenamiento re-
cozmente, se ha descrito una menor necesidad gular de pacientes, familiares y personas que
de otros tratamientos (corticoides, antihistam- convivan con l, as como de padres, cuidadores
nicos, broncodilatadores inhalados), as como y profesores si se trata de nios9294.
una disminucin de la necesidad de hospitali-
Si no se dispone de otro tipo de preparado de
zacin para el control del episodio83. Hay seis in-
adrenalina para tratar una reaccin en curso,
dicaciones absolutas para este tipo de prescrip-
el personal sanitario tendr que utilizar este
cin, as como otras cuatro en las que tambin
sistema autoinyectable.
se aconseja su prescripcin segn consensos de
expertos6, como puede verse en la Tabla 9.

Aunque no hay datos que ayuden a decidir el 6.2. Broncodilatadores


nmero de autoinyectores que debera prescri-
birse a un determinado paciente, el porcentaje Los broncodilatadores adrenrgicos beta de-
de pacientes que requieren la utilizacin de ben utilizarse siempre que el paciente pre-
40 Gua de actuacin en Anafilaxia: GALAXIA 2016

Tabla 9 Indicaciones para la prescripcin de adrenalina autoinyectable..

Recomendacin Grado de Grado de Referen-


evidencia recomen- cias
dacin
Indicacin absoluta

Anafilaxia previa por alimentos, ltex o inhalantes IV C 95,96

Anafilaxia previa inducida por ejercicio IV C 97

Anafilaxia idioptica previa IV C 98

Coexistencia de asma inestable o moderada-grave IV C 86,99101


persistente y alergia a alimentos*

Alergia a venenos en adultos con reacciones sistmicas IV C 102104


previas (que no estn en mantenimiento con
inmunoterapia con veneno) y nios con reacciones
sistmicas con afectacin diferente a la cutaneomucosa

Enfermedad mastocitaria o elevacin de la triptasa IV C 102,104


srica basal conjuntamente con cualquier reaccin 106
sistmica a picadura de himenptero, incluso en
pacientes en tratamiento con inmunoterapia

Considerar la prescripcin de un autoinyector de adrenalina en los siguientes casos


(en especial si est presente ms de uno)

Reaccin previa leve o moderada* con cacahuetes o IV C 107,108


frutos secos

Adolescente o adulto joven con alergia a alimentos* IV C 43,62,


109111

Alejado de asistencia mdica y reaccin alrgica previa V D 111,


leve-moderada a alimentos, venenos, ltex o inhalantes consenso de
expertos

Reaccin alrgica leve-moderada con trazas de V D 43,62,


alimento* 109111

*Excluyendo el sndrome polen-alimentos (sndrome de alergia oral).


6. Frmacos y forma de administracin 41

Tabla 10 Indicaciones sugeridas para prescribir un segundo autoinyector de


adrenalina.

Indicacin Grado de Grado de Referencias


evidencia recomen-
dacin

Coexistencia de asma inestable o moderada-grave IV C 86


persistente y alergia a alimentos*

Coexistencia de enfermedad mastocitaria o triptasa IV C 103,104


srica basal elevada

Falta de acceso rpido a asistencia mdica para V D Consenso de


tratar un episodio de anafilaxia debido a barreras expertos
geogrficas o idiomticas

Requerimiento previo de ms de una dosis de V D Consenso de


adrenalina antes de llegar a un hospital expertos

Reaccin anafilctica casi mortal previa V D Consenso de


expertos

Dosis del autoinyector disponible muy inferior a V D Consenso de


la calculada por peso del paciente expertos

*Excluyendo el sndrome polen-alimentos (sndrome de alergia oral).

sente broncoespasmo durante una anafilaxia 60 minutos si hace falta. La va parenteral se


(B)62,65,66,74,75,112114. Adems, estn indicados en reserva para cuando no puede utilizarse la va
el tratamiento del broncoespasmo refractario inhalada, pacientes con ventilacin mecnica y
a adrenalina66,115. aquellos que no responden al tratamiento in-
halado: 250 g (4 g/kg) IV o 500 g (8 g/
Inicialmente se usar salbutamol por va inha- kg) IM o SC.
lada (inhalador dosificador [MDI] ms cmara,
4-6 inhalaciones cada 10 minutos), o en nebu- La asociacin con bromuro de ipratropio (0,5
lizacin (2,5-5 mg diluidos en 3 ml de solucin mg) puede ser til en pacientes con broncoes-
salina fisiolgica)66. Puede repetirse a los 30- pasmo.
42 Gua de actuacin en Anafilaxia: GALAXIA 2016

6.3. Glucagn 6.5. Oxgeno


Los pacientes que reciben bloqueantes beta Debe administrarse oxgeno de forma precoz,
pueden ser resistentes al tratamiento con manteniendo una SatO2 >95%. Se utilizarn
adrenalina y desarrollar hipotensin refracta- mascarillas tipo Venturi a alto flujo o reservo-
ria y bradicardia prolongada. En estos casos, rio (FIO2 50-100%, 10-15 l/min) para evitar el
el glucagn est indicado debido a que su ac- colapso de la va area (D)6,66,74,112.
cin inotrpica y cronotrpica no est mediada
por los receptores beta adrenrgicos; la adenil
ciclasa es activada directamente, pudiendo
revertir la hipotensin refractaria y el bron-
6.6. Reposicin de lquidos
coespasmo asociado a la anafilaxia (B)66,116,117. Debido al incremento de la permeabilidad vas-
Tambin puede plantearse su uso en pacientes cular y la gran extravasacin de plasma al es-
cardipatas en quienes la utilizacin de adre- pacio intersticial, los pacientes con anafilaxia
nalina pueda conllevar riesgo. requieren la administracin de fluidos de for-
Debe administrarse una dosis de 1-2 mg (has- ma precoz (B)66.
ta un mximo de 5 mg) en los adultos, y en Ante la persistencia de la hipotensin tras la
los nios 20-30 g/kg (hasta un mximo de administracin de adrenalina se asumir que
1 mg) por va IV o IM, que puede repetirse en 5
existe una deplecin intravascular, y habr que
minutos o seguida de una infusin a un ritmo
reponer el volumen enrgicamente antes de
de 5-15 g/min. Los efectos secundarios ms
repetir la dosis de adrenalina6,64,74.
frecuentes son las nuseas y los vmitos, por
lo que ser importante la proteccin de la va La solucin salina isotnica es de eleccin en
area64,7476,113,118121. el inicio de la reposicin. Las directrices in-
ternacionales promueven el uso de solucin
cristaloide, 0,9% de solucin salina, para la
6.4. Atropina y frmacos hipotensin refractaria a pesar de haber ad-
ministrado adrenalina. En los adultos nor-
vasopresores
motensos se administrar solucin salina
La atropina est indicada en caso de bradi- fisiolgica a razn de 125 ml/h. Si existe hi-
cardia prolongada. Se administra en dosis de potensin, ortostatismo o respuesta in-
0,5-1 mg IV en bolo, que puede repetirse hasta completa a la adrenalina, se administrar
alcanzar una dosis de 3 mg. En los nios, la 1-2 litros en la primera hora. En los nios se
dosis es de 0,02 mg/kg122. administrarn bolos de 20 ml/kg cada 5-10
minutos hasta normalizar la tensin; si no, se
En pacientes con hipotensin refractaria a pesar utilizarn frmacos vasopresores.
de la administracin de adrenalina IM y la repo-
sicin de volumen, estara indicada la infusin No hay estudios de alta calidad que hayan eva-
de vasopresores como la dopamina64,7476,123,124. luado el uso de lquidos IV en la anafilaxia. Una
6. Frmacos y forma de administracin 43

revisin sistemtica de pacientes gravemente El nico antihistamnico disponible por va


enfermos que recibieron coloides o cristaloides parenteral en nuestro pas es la dexclorfeni-
para la reposicin de volumen concluy que no ramina (Polaramine), equivalente a la clorfe-
haba evidencia de que el uso de coloides me- niramina aconsejada en las guas del mbito
jorara la supervivencia ni apoyaba la continua- anglosajn. Puede utilizarse tanto SC, como IM
cin del uso de coloides en la prctica clnica125. o IV, aconsejndose en estos casos la admi-
nistracin lenta. Habitualmente se indica una
Si los pacientes requieren la administracin ampolla (5 mg) y luego cada 6-8 horas, hasta
de varios litros de solucin salina, considerar una dosis mxima diaria de 18 mg.
el cambio a un 0,45% de solucin salina tan
rpido como sea posible para ayudar a evitar La dosis de dexclorfeniramina depende de la
la acidosis metablica hiperclormica. La mo- edad:
nitorizacin de los electrolitos ser parte de
la atencin crtica de estos pacientes7376,112,126. >12 aos y adultos: 5 mg (1 ampolla)
Debe prestarse especial atencin en pacientes en inyeccin IM o IV lenta.
cardipatas o nefrpatas, controlando cuida-
dosamente la respuesta clnica y los signos de <12 aos: 0,15-0,3 mg/kg/dosis (mxi-
sobrecarga de volumen. mo 5 mg/dosis, habitualmente media
ampolla) en inyeccin IM o IV lenta.
En caso de que estas medidas sean inefectivas,
o si la hipotensin es grave, se utilizarn fr-
macos vasopresores.
6.8. Esteroides (despus de la
resucitacin inicial)
6.7. Antihistamnicos (despus de Los corticoesteroides pueden ser tiles para
la resucitacin inicial) prevenir o acortar reacciones prolongadas. En
caso de asma asociada, el tratamiento precoz
Los antihistamnicos constituyen la segunda con corticoesteroides es beneficioso tanto en
lnea de tratamiento de una reaccin anafi- adultos como en nios. No hay evidencia sobre
lctica. Aunque son escasos los datos que de- la dosis ptima de hidrocortisona para el tra-
muestran su eficacia en la anafilaxia, son l- tamiento de la anafilaxia (D)128. La utilizacin
gicas las razones para su utilizacin (D)127. Los de glucocorticoides tiene una base emprica en
antihistamnicos H1 pueden contribuir a tratar el sentido de que podran prevenir la aparicin
algunas acciones de la histamina en la reac- de reacciones bifsicas, que pueden producirse
cin anafilctica. No son eficaces en aquellas hasta en el 20% de los individuos, si bien no
reacciones debidas a otro tipo de mediadores, hay evidencias satisfactorias en publicaciones
pero se trata de un grupo de frmacos con al respecto.
un buen perfil de seguridad. Su utilizacin
aislada es insuficiente como tratamiento de El glucocorticoide ms empleado en nuestro pas
una anafilaxia. es la 6-metilpredinosolona. La dosis habitual-
44 Gua de actuacin en Anafilaxia: GALAXIA 2016

mente utilizada por va IV es de 60100 mg seguida de 1-2 mg/kg en 24 horas, distribui-


(ampollas de 20 o 40 mg a disolver en 2 ml dos en tres o cuatro administraciones al da.
de solucin), correspondiente a 12 mg/kg se-
guidos de 12 mg/kg en 24 horas distribuidos La hidrocortisona tiene, tericamente, un co-
en tres o cuatro dosis/da57, si bien en casos mienzo de accin ms rpido que otros corti-
coesteroides, aunque no existen datos sobre la
extremos pueden utilizarse hasta 250-500 mg
relevancia clnica de esta caracterstica. La in-
(ampollas de 250 mg a disolver en 5 ml de
yeccin de hidrocortisona debe realizarse len-
solucin). En caso de instaurar un tratamiento
tamente, tanto por va IV como IM, para evitar
de mantenimiento, la dosis ser de 12 mg/kg
una posible hipotensin posterior inducida.
al da, durante un periodo de 4 das, sin que
sea necesario hacer una pauta descendente. Una dosis de 20 mg de hidrocortisona equivale
En los nios, la dosis aconsejada es de 1-2 mg/kg, a 4 mg de metilprednisolona.
45
46 Gua de actuacin en Anafilaxia: GALAXIA 2016

7 Alta de urgencias
y seguimiento

7.1. Alta hospitalaria 7.2. Historia detallada de la


Aquellos pacientes en quienes se ha establecido
reaccin y control evolutivo
el diagnstico o la sospecha de reaccin anafilc- El informe de alta constituye un documento
tica deben ser observados durante al menos fundamental a travs del cual el paciente, su
6-8 horas tras la resolucin de la reaccin mdico de familia o el especialista reciben
(D)45,129, y hasta 12-24 horas los que presenten informacin mdica de lo acontecido en el
sntomas refractarios o reacciones graves, espe- enfermo durante su estancia en el hospital.
cialmente en las siguientes situaciones45,47: Adems, es en ese momento cuando el pa-
Antecedentes de reacciones anafilcti- ciente y sus familiares pueden ser capaces de
cas bifsicas. dar la informacin necesaria para descubrir el
posible agente etiolgico130.
Pacientes que estn en reas donde el
acceso a urgencias es dificultoso.

Anafilaxia idioptica grave de instau- 7.3. Planes de gestin de


racin lenta. la anafilaxia
Reacciones en individuos con asma A todos los pacientes que hayan presentado
grave previa, o con manifestaciones una anafilaxia, tras ser atendidos se les debe-
graves de broncoespasmo. r entregar un informe de alta que incluya las
medidas de evitacin de alrgenos (cuando sea
Reacciones en las que el contacto con posible) y las instrucciones de cundo y cmo
el alrgeno pueda proseguir. utilizar el autoinyector de adrenalina. Adems,
debern ser derivados a unidades de alergo-
Reacciones que sucedan a horas avan-
zadas del da, o cuando no pueda ga- loga para investigar posibles factores des-
rantizarse un adecuado control en caso encadenantes, evaluar y, cuando sea posible,
de deterioro de la situacin clnica. establecer medidas para minimizar el riesgo
de reacciones adicionales, y asegurar que ellos
Pacientes que hayan presentado hipo- y sus cuidadores estn perfectamente equipa-
tensin. dos y capacitados para manejar las posibles
7. Alta de urgencias y seguimiento 47

reacciones posteriores que puedan producirse. Todas las causas posibles ms fre-
Proporcionar informacin y contacto de aso- cuentes (ingestin previa de alimentos,
ciaciones o grupos de pacientes puede supo- frmacos, contacto con ltex o posibles
ner una accin de refuerzo en el control de la picaduras de insectos/himenpteros).
enfermedad.
Dnde ha ocurrido la reaccin anafilc-
El informe de alta constituye un documento tica (domicilio, escuela, calle...).
fundamental mediante el cual el paciente, su Posibles factores coadyuvantes (ejerci-
mdico de familia o el especialista reciben cio, alcohol, antiinflamatorios no este-
informacin mdica del episodio sufrido y de roideos).
las actuaciones y los tratamientos efectuados
hasta su resolucin. Los estudios han demos- Tratamiento que ha precisado y res-
trado que, despus de haber presentado un puesta al mismo.
episodio de anafilaxia, si se establece un plan Determinacin de triptasa srica (hora
de gestin personalizado las reacciones acci- de toma de las muestras).
dentales son menos comunes, al menos en los
nios con alergia al cacahuete o a los frutos Duracin del episodio y tiempo de ob-
secos108,131. Los planes de gestin de la ana- servacin.
filaxia deben utilizarse tanto para establecer
Gravedad: evaluar segn la afectacin
una orientacin diagnstica como para faci- del estado general, la duracin de los
litar el reconocimiento y el tratamiento de las sntomas y la necesidad de tratamiento.
reacciones posteriores, y deben actualizarse
peridicamente (C)59,132 (Tabla 11). Situacin al alta.

Es necesario que en el informe de alta se ha- Recomendaciones al alta:


gan constar11, para una mejor valoracin pos- Acudir de nuevo a urgencias si se
terior del cuadro y establecer su origen etiol- reinician los sntomas.
gico, los siguientes aspectos:
Tratamiento mdico con antihis-
Hora en que ocurri la reaccin. tamnicos y corticoesteroide oral
durante 3 das.
Sntomas y signos pormenorizados y
Dispositivo autoinyector de adre-
secuencia temporal.
nalina (si est indicado).
Constantes (presin arterial, frecuen- Evitacin de factores desencade-
cia cardiaca, frecuencia respiratoria, nantes sospechados (alimentos,
SatO2, etc.). medicamentos, insectos, etc.).
Exploracin fsica detallada (cutnea, Plan para la continuidad asisten-
respiratoria, cardiovascular y neurol- cial por parte de los profesionales
gica). de atencin primaria.
48 Gua de actuacin en Anafilaxia: GALAXIA 2016

Tabla 11 Ejemplo de un plan de accin ante una anafilaxia.


Si usted cree que usted / su hijo / otro est teniendo una reaccin
anafilctica despus de un posible contacto con un desencadenante alrgico

O si despus de un posible contacto con un desencadenante alrgico


presenta algunos de los siguientes sntomas

pueden indicar que usted / su hijo / otro


est experimentando una reaccin anafilctica:

Problemas de las vas - Hinchazn de la lengua


respiratorias - Hinchazn/opresin en la garganta
- Dificultad para tragar
- Dificultad para hablar o cambio en la tonalidad de la voz
(voz ronca)
- Respiracin dificultosa

Problemas respiratorios Ruidos respiratorios, sibilancias (pitidos en el pecho)


o tos ruidosa o persistente

Disminucin de Sensacin de desmayo, mareos, estado de confusin o


la consciencia prdida del conocimiento, palidez y debilidad/flacidez (nios
pequeos)
Entonces debe hacer lo siguiente:
1. Inmediatamente administrar un autoinyector de adrenalina en la cara
externa del muslo.
2. Llamar al servicio de emergencias sanitarias e indicar que el paciente est
teniendo una reaccin anafilctica.
3. Tumbar a la persona afectada (con las piernas elevadas si es posible). Si hay
dificultad para respirar, permita que se siente, pero evite que se ponga de pie.
4. Si no mejora despus de 5 minutos, administrar una segunda dosis de
adrenalina con otro autoinyector.
EN CASO DE DUDA, administrar el autoinyector de adrenalina.

Nota: este es slo un ejemplo de un plan de accin frente a la anafilaxia. El plan debe ser
individualizado. Por ejemplo, los pacientes con antecedentes de inicio rpido de anafilaxia po-
tencialmente mortal pueden ser instruidos para utilizar su adrenalina autoinyectable de forma
precoz en el curso de cualquier reaccin alrgica posterior. Adaptada de ref. 6.
7. Alta de urgencias y seguimiento 49

En la Tabla 12 se muestran los datos que se 7.5. Prescripcin de adrenalina


recomienda que consten en un plan de alta
autoinyectable
tras una anafilaxia.
Deber considerarse la prescripcin de adrena-
El tratamiento con antihistamnicos y corti-
lina autoinyectable a todos los pacientes que
coesteroides al alta se recomienda bsicamen-
hayan presentado una anafilaxia (B). En las
te para los sntomas cutneos133, pero tambin
Tablas 9 y 10 se recogen las recomendaciones
podra disminuir la probabilidad de una reac-
de prescripcin6.
cin tarda19,134. En la Tabla 13 se recogen las
evidencias para las recomendaciones de trata- Actualmente existen en Espaa dispositivos de
miento a largo plazo. Siempre deber compro- adrenalina autoinyectable en dosis de 0,3 mg y
barse que se ha prescrito un autoinyector de de 0,15 mg (vase el apartado 5.1.1). En las
adrenalina, que se ha explicado su uso y que Figuras 3 y 4 se muestra cmo utilizar los
se ha observado el correcto empleo por parte dispositivos autoinyectables de adrenalina. En
del paciente o de sus cuidadores (D). algunos pases ya se han comercializado dis-
positivos de 0,5 mg.

Los servicios de urgencias deberan, de comn


7.4. Notificacin de la reaccin acuerdo con su servicio de alergia de referen-
(ltex, inmunoterapia, frmacos, cia, indicar pautas de recomendacin para el
declaracin voluntaria) uso del autoinyector de adrenalina al alta111.

Las reacciones adversas causadas por medica-


mentos (incluyendo agentes para el diagnsti-
co, la prevencin y el tratamiento) que incluyan 7.6. Estudio alergolgico
una reaccin anafilctica deben ser comunica- Todos los pacientes que hayan sufrido un
das a la Agencia Espaola de Medicamentos y episodio de anafilaxia deben ser evalua-
Productos Sanitarios, mediante la utilizacin dos por un alerglogo de forma preferen-
de la tarjeta amarilla del Sistema Espaol de te, para intentar identificar la causa y disear
Farmacovigilancia (http://www.agemed.es/pro- un plan de actuacin especfico con el fin de
fHumana/farmacovigilancia/ home.htm). minimizar el riesgo futuro de presentar otra
Para obtener informacin respecto a medidas reaccin anafilctica (C). Hasta ese momento,
preventivas o la posibilidad de notificar re- deben ser instruidos sobre cules son los posi-
acciones anafilcticas (ltex, inmunoterapia, bles agentes causantes de la anafilaxia y qu
himenpteros) se recomienda consultar las deben evitar. En las unidades de alergologa se
pginas web de la SEAIC (www.seaic.org) y de realizan, tras una adecuada historia alergol-
la SEICAP (www.seicap.es). gica, las oportunas pruebas alrgicas in vivo o
50 Gua de actuacin en Anafilaxia: GALAXIA 2016

Tabla 12 Resumen del plan a largo plazo, en la comunidad, para pacientes con
riesgo de anafilaxia.

1. Establecer un plan de actuacin individualizado, escrito claramente en un lenguaje


sencillo, no mdico, que incluya:
Los datos de identificacin personal: nombre y direccin; los datos de contacto de los
padres, tutor o pariente ms prximo, alerglogo, mdico de familia o pediatra, y el
servicio local de emergencias; y preferiblemente una fotografa.
Clara identificacin de la fuente de los alrgenos que debe evitar y recomendaciones
sobre su evitacin.
Identificacin clara de otros factores desencadenantes o cofactores, como el ejercicio, y
recomendaciones sobre medidas de evitacin.
Plan de accin de emergencia en caso de anafilaxia.

2. Deben conservar una copia del plan el paciente, los familiares/cuidadores, el personal de
la escuela y el mdico de familia.

3. Prescripcin del equipo de emergencia con copia del plan de accin de emergencia para
anafilaxia y medicamentos para autotratamiento. Por ejemplo, autoinyector de adrenalina
para el tratamiento de la anafilaxia, cuando est indicado; antihistamnico de accin rpida,
no sedante, para tratar reacciones alrgicas cutneas, cuando est indicado.

4. Inmunoterapia con veneno de himenpteros o desensibilizacin en las alergias a medica-


mentos, si estuviese indicada.

5. Formacin de pacientes, familiares y cuidadores, que incluya:


Instrucciones sobre las medidas de evitacin de alrgenos apropiadas, incluida
la consulta con un nutricionista si es preciso.
Instrucciones sobre el reconocimiento inmediato de los sntomas de la anafilaxia.
Formacin sobre cundo y cmo utilizar un autoinyector de adrenalina, cuando est
indicado.
Refuerzo con la revisin a intervalos regulares anuales.

6. Apoyo psicolgico si se requiere.

7. Implementacin del plan para el paciente en la comunidad (por ejemplo, guardera,


escuela, trabajo).
Adaptada de ref. 6.
7. Alta de urgencias y seguimiento 51

Tabla 13 Recomendaciones para el tratamiento a largo plazo.


Nivel de Grado
Recomendacin
evidencia
Debe utilizarse un plan de manejo de la anafilaxia desde el momento
del diagnstico para prevenir reacciones futuras, y facilitar el reco- III C
nocimiento y el tratamiento de nuevas reacciones
La inmunoterapia subcutnea con veneno se recomienda en pacien-
tes alrgicos al veneno de himenpteros con un episodio previo de I A
anafilaxia y en adultos con reacciones cutneas sistmicas
La formacin en el reconocimiento y el tratamiento de la anafilaxia
debe ofrecerse a todos los pacientes y cuidadores de nios con riesgo V D
de anafilaxia, idealmente desde el momento del diagnstico
La formacin en el reconocimiento y el tratamiento de la anafilaxia,
incluyendo el uso de autoinyectores de adrenalina, debe ofrecerse
IV C
a todos los profesionales que se ocupan de pacientes con riesgo de
anafilaxia
Las actividades formativas deben ser desarrolladas con los grupos
V V
destinatarios
La formacin debe cubrir la evitacin del alrgeno, los sntomas de
las reacciones alrgicas, cundo y cmo utilizar un autoinyector de
V D
adrenalina, y qu otras medidas son necesarias en el contexto de un
plan de manejo de la anafilaxia
El entrenamiento puede incluir ms de una sesin para permitir la
revisin, un enfoque basado en escenarios interactivos, un programa
estandarizado con materiales educativos, manuales y herramientas V D
de simulacin. El contenido y su exposicin deben adaptarse para ser
entendidos y memorizados
Las intervenciones educativas idealmente deben incorporar los prin-
cipios y mtodos psicolgicos para hacer frente a la ansiedad, para
que los nios y las familias puedan desenvolverse bien en casa, en la
escuela o en el trabajo, y socialmente, a pesar del riesgo de reaccio-
V D
nes futuras, e idealmente deben ser parte de su formacin educativa.
Esto puede hacerse en actividades grupales. Algunos pacientes con
ansiedad grave y persistente pueden necesitar una intervencin psi-
colgica individualizada ms a fondo
Adaptada de ref. 6.
52 Gua de actuacin en Anafilaxia: GALAXIA 2016

Figura 3 Modo de administracin de la adrenalina autoinyectable Altellus.

1. Agarre la unidad Altellus adultos con la mano dominante (la mano con la que
escribe), con el pulgar al lado de la tapa azul y el puo cerrado alrededor de
la unidad (con el extremo naranja apuntando hacia abajo) (Figura A).

2. Con la otra mano quite la tapa azul de seguridad.

3. Sujete la unidad Altellus adultos a una distancia aproximada de 10 cm de


la parte externa del muslo. El extremo naranja debe apuntar hacia la parte
externa del muslo.

4. Clave la unidad Altellus adultos enrgicamente en la parte externa del muslo,


en ngulo recto (ngulo de 90 grados) con el mismo, como se muestra en la
Figura B (escuche el clic).

5. Mantngalo firmemente contra el muslo durante 10 segundos. La inyeccin


ahora es completa y la ventana del autoinyector se oscurece. El autoinyector
Altellus adultos debe retirarse (la cubierta naranja de la aguja se extender
cubriendo la aguja) y desecharse de forma segura.

6. Masajee el rea de inyeccin durante 10 segundos. Llame al 112, pida una


ambulancia, indique que est sufriendo una anafilaxia.
7. Alta de urgencias y seguimiento 53

Figura 4 Modo de administracin de la adrenalina autoinyectable Jext.

1. Agarre el inyector Jext con la mano dominante (la


que usa para escribir), con el pulgar al lado de la
tapa amarilla.

2. Con la otra mano quite la tapa amarilla.

3. Coloque el extremo negro del inyector en la parte


externa del muslo, sujetando el inyector en ngulo
recto (90 aprox.) al muslo.

4. Presione el extremo negro del inyector enrgica-


mente en la parte externa del muslo hasta que se
oiga un clic que confirme que ha comenzado la
inyeccin, despus mantngalo presionado. Man-
tenga el inyector firmemente en esa posicin en
el muslo durante 10 segundos (contar lentamente
hasta 10) y luego retrelo. El extremo negro se
extender automticamente ocultando la aguja.
54 Gua de actuacin en Anafilaxia: GALAXIA 2016

in vitro, y en ocasiones pruebas de exposicin, Llamar al telfono de emergencias (112)


para confirmar el papel que los alrgenos han o localizar el servicio de urgencias ms
representado en el episodio de anafilaxia, as cercano.
como los potenciales cofactores implicados.
Las estrategias preventivas para evitar la re- Los pacientes deben ser informados y conocer
currencia incluyen la evitacin del alrgeno111, el alrgeno causante y cmo evitarlo (D)135. Se
y donde sea posible debe considerarse y ofre- recomienda que los pacientes de riesgo lleven
cerse a los pacientes la inmunoterapia con su/s autoinyector/es de adrenalina con ellos en
alrgenos como opcin teraputica. todo momento (D)136. Tanto los pacientes como
sus allegados deberan recibir educacin y en-
trenamiento en la utilizacin del autoinyector,
y practicar con regularidad su uso con un dis-
7.7. Educacin del paciente positivo de entrenamiento apropiado, de modo
que ellos mismos sepan qu hacer en situacio-
La educacin debe proporcionarse cubriendo
nes de emergencia98,137,138. Cuando ocurra una
aspectos como los autocuidados y el autotra-
reaccin anafilctica, tras la utilizacin de un
tamiento de nuevos episodios de anafilaxia en
autoinyector de adrenalina siempre hay que
la comunidad, y la gestin de las enfermeda-
acudir a un centro de urgencias mdicas.
des concomitantes pertinentes.
En todos los pacientes que hayan sufrido una
El paciente deber ser instruido para identifi-
anafilaxia debe valorarse la necesidad de indi-
car los signos/sntomas que sugieren que
car una placa o un brazalete de alerta m-
est iniciando una anafilaxia y poner en
dica sobre su alergia, con informacin textual
marcha un plan de actuacin que consistir en:
o con cdigos QR. En diversas comunidades au-
Informar a un acompaante de la si- tnomas se estn estableciendo programas de
tuacin (si es posible). identificacin y atencin preferente a pacientes
con anafilaxia y otras patologas de urgencia.
Plantearse si debe autoadministrarse
la adrenalina autoinyectable, y si es
as, hacerlo de inmediato.
55
56 Gua de actuacin en Anafilaxia: GALAXIA 2016

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