DIAGNOSTIC BRAIN IMAGING IN PSYCHIATRY

Disusun Oleh:

Inneke Jasmine

Pembimbing:

dr. Bagus S. Budhi, Sp.KJ, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO

PERIODE Februari Maret 2017

1
Revolusi biologis dalam psikiatri, yang dimulai pada tahun 1960, telah begitu benar-benar
mengubah bidang bahwa frase "psikiatri biologis" sekarang tampaknya berlebihan. Sebuah
literatur besar ada pada berkorelasi biologis penyakit jiwa, termasuk ribuan studi penelitian yang
diterbitkan menggunakan metode neuroimaging fungsional seperti SPECT, PET, dan fMRI.
Selain itu, sebagian besar perawatan psikiatris adalah biologis dalam hal itu secara langsung
mempengaruhi otak melalui pengobatan, stimulasi, atau operasi. Bahkan "terapi bicara" sekarang
dipahami untuk mengubah otak dengan cara yang telah divisualisasikan oleh neuroimaging.

Diagnosis psikiatri, bagaimanapun, didasarkan sepenuhnya pada kriteria perilaku, bukan

biologis, [2]. Depresi didiagnosis dengan meminta pasien bagaimana perasaan mereka dan
apakah mereka tidur, makan, dan perilaku lainnya telah berubah. Attention deficit hyperactivity
disorder (ADHD) didiagnosis dengan meminta pasien, anggota keluarga, dan orang lain tentang
kecenderungan pasien untuk mendapatkan terganggu, bertindak impulsif, dan sebagainya. Untuk
ini dan semua penyakit kejiwaan lainnya dijelaskan oleh Diagnostik dan Statistik Manual dari
American Psychiatric Association, temuan dari pencitraan otak tidak muncul di antara kriteria
diagnostik. Selain penggunaannya untuk menyingkirkan penyebab fisik potensi kondisi pasien,
misalnya tumor otak, neuroimaging tidak digunakan dalam proses diagnosis psikiatri.

Sensitivitas, spesifisitas dan standardisasi dalam pencitraan otak kejiwaan.

Sebagian besar studi neuroimaging kejiwaan menggabungkan data dari kelompok mata pelajaran
untuk analisis, sedangkan diagnosis harus dibuat untuk individu, bukan kelompok. Studi
struktural dan fungsional mengungkapkan tingkat tinggi variabilitas dalam kelompok mata
pelajaran yang sehat dan sakit, seringkali dengan tumpang tindih antara distribusi dari dua
kelompok [3]. Dalam bahasa tes diagnostik, pencitraan umumnya tidak sangat sensitif terhadap
perbedaan antara penyakit dan kesehatan.

ada kesamaan yang cukup besar dalam kelainan dicatat dalam aktivasi otak di diagnosa yang
berbeda. Sebuah meta-analisis studi neuroimaging gangguan kecemasan dilaporkan area umum
aktivasi (amigdala, insula) di gangguan stres pasca trauma, fobia sosial, dan spesifik fobia-
menunjukkan bahwa neuroimaging belum mengungkapkan pola aktivitas saraf yang unik untuk
gangguan kecemasan tertentu [4]. Kelainan aktivasi amigdala juga telah dilaporkan secara
konsisten dalam studi neuroimaging depresi [5], gangguan bipolar [6], skizofrenia (gangguan
terutama pemikiran daripada suasana hati) [7], dan psikopati (yang saham fitur dengan diagnosis
DSM gangguan kepribadian antisosial) [8].

metode yang lebih canggih dari analisis citra dapat memegang janji untuk membedakan
perbedaan mendasar antara banyak gangguan yang memiliki kelainan daerah yang sama,
termasuk "tersangka," hiperaktif limbik dan prefrontal hypoactivity. Selain itu, pendekatan
statistik multivariat baru untuk analisis citra memungkinkan untuk menemukan pola spasial dan
temporal yang sesuai dengan kinerja tugas-tugas tertentu dan diagnosis spesifik [9]. Metode ini
hanya mulai diterapkan pada gangguan klinis tetapi menunjukkan janji untuk meningkatkan
spesifisitas penanda pencitraan otak untuk penyakit jiwa [10, 11].

Standardisasi relevan mengingat banyak cara di mana protokol berbeda dari studi untuk belajar,
khususnya di kalangan pencitraan fungsional. Pola-pola aktivasi yang diperoleh dalam studi

2
pasien kejiwaan sangat bergantung pada tugas-tugas yang dilakukan oleh subjek
danperbandingan statistik diperiksa oleh para peneliti sesudahnya. Meskipun hasil penelitian
pencitraan kejiwaan sering diringkas dengan menyatakan bahwa daerah tertentu yang kurang
atau terlalu aktif atau kurang lebih fungsional terhubung, ringkasan tersebut pada dasarnya tidak
lengkap kecuali mereka termasuk informasi tentang apa tugas membangkitkan aktivasi dalam
pertanyaan: yang pasien beristirahat, pengolahan rangsangan emosional, berusaha untuk tidak
memproses rangsangan emosional, atau terlibat dalam kognisi effortful? Fakta bahwa
kesimpulan studi pencitraan adalah relatif terhadap tugas yang dilakukan menambah
kompleksitas lebih lanjut untuk masalah mencari secara konsisten membedakan pola aktivasi
untuk mata pelajaran yang sehat dan sakit.

Reliabilitas dan validitas kategori diagnostik saat ini. Alasan lain mengapa kemajuan menuju
pencitraan diagnostik dalam psikiatri telah lambat berasal dari sifat kategori diagnostik sendiri.
Kategori DSM yang dimaksudkan untuk menjadihandal dan valid. Artinya, mereka dimaksudkan
untuk dapat digunakan dalam cara yang konsisten dengan setiap dokter yang terlatih, sehingga
diagnosticians berbeda tiba di diagnosis yang sama untuk setiap pasien (kehandalan) dan sesuai
dengan kategori yang benar dari penyakit jiwa yang ditemukan dalam populasi, yaitu , untuk
mencerminkan kesamaan psikologis dan biologis yang mendasari dan perbedaan antara
gangguan yang berbeda (validitas). Baik, atau setidaknya ditingkatkan, keandalan adalah salah
satu prestasi sinyal dari DSM-III, dan dibawa ke DSM-IV. Sayangnya, validitas terus menjadi
lebih sulit untuk dicapai.

Sebagai gambaran seberapa jauh dari menjadi tentu valid kategori diagnostik kami saat ini,
mempertimbangkan kriteria untuk salah satu kondisi kejiwaan yang serius lebih umum,
gangguan depresi mayor. Menurut DSM-IV-TR, pasien harus melaporkan baik mood depresi
atau anhedonia dan setidaknya empat dari delapan gejala tambahan. Oleh karena itu mungkin
untuk dua pasien yang tidak berbagi gejala tunggal untuk kedua menerima diagnosis depresi
besar. Ada juga kesamaan gejala antara kategori. Misalnya, impulsif, emosi labil, dan kesulitan
dengan konsentrasi masing-masing terjadi di lebih dari satu gangguan. Sejauh kategori kejiwaan
kita tidak sesuai dengan "jenis alami," kita sebaiknya tidak mengharapkan korespondensi dengan
fisiologi otak seperti yang diungkapkan oleh pencitraan. Secara bersama-sama, fakta bahwa (a)
eksemplar yang berbeda dari kategori dapat berbagi gejala dan (b) eksemplar dari dua kategori
yang berbeda dapat berbagi gejala umum menimbulkan pertanyaan tentang validitas kategori
diagnostik saat ini.

Present dan Masa Depan Diagnostik Brain imaging di Psychiatry

Sebuah minoritas pemberontak sekarang menggunakan pencitraan otak untuk diagnosis psikiatri.
Meskipun tantangan hanya ditinjau, sejumlah kecil psikiater menawarkan neuroimaging
diagnostik untuk pasien di klinik mereka. Metode pencitraan yang digunakan adalah tunggal
emisi foton computed tomography (SPECT), yang mengukur aliran darah otak regional dengan
mendeteksi pelacak gamma-emitting dalam darah. Yang paling dikenal dari klinik ini adalah

3
empat Amin Klinik, didirikan oleh psikiater dan self-help penulis Daniel Amen. Lainnya
termasuk Clements Clinic, Cerescan, Pathfinder Otak SPECT, dan Dr. Spect Scan. Penggunaan
pencitraan otak tampaknya menjadi titik penjualan untuk klinik tersebut; situs Web mereka
umumnya memiliki gambar otak menonjol dan nama-nama yang terakhir tiga tidak
meninggalkan keraguan tentang penekanan mereka tempat di pencitraan.

Klinik ini berjanji untuk mendiagnosa dan mengobati berbagai macam gangguan kejiwaan pada
anak-anak dan orang dewasa berdasarkan riwayat pasien dan pemeriksaan bersama dengan hasil
scan SPECT. Amin Klinik menggunakan sistem diagnosis yang tidak sesuai dengan kategori
diagnostik standar yang ditetapkan oleh American Psychiatric Association Diagnostik dan
Statistik Manual. Misalnya, kecemasan dan depresi digabungkan menjadi satu kategori atasan
tunggal dan kemudian dibagi menjadi 7 subtipe dengan nama seperti "kecemasan lobus temporal
dan depresi" dan "kecemasan overfocused dan depresi" [12]. Perhatian deficit hyperactivity
disorder juga reconceptualized sebagai memiliki 6 subtipe, dengan nama seperti "Masukkan
limbik" dan "ring of fire Masukkan" [13].

Situs Amin Klinik menyatakan bahwa mereka telah melakukan hampir 50.000 scan [14],
sejumlah besar yang, dikombinasikan dengan data klinis terkait termasuk hasil, bisa memberikan
bukti penting pada nilai SPECT scanning dalam diagnosis dan kemanjuran pendekatan Amin
untuk perawatan kejiwaan . Sayangnya, tidak ada studi tersebut telah dilaporkan. Kurangnya
validasi empiris telah menyebabkan banyak untuk mengutuk penggunaan SPECT diagnostik
sebagai prematur dan belum terbukti [15-18].

Mengapa orang membayar untuk, bahkan meragukan, tes diagnostik terbukti? pencitraan otak
memiliki daya tarik tinggi yang menunjukkan perawatan medis canggih. Orang mungkin
menganggap bahwa perawatan yang tersedia di klinik ini, serta metode diagnostik, yang
mutakhir. Selain itu, ada daya tarik yang kuat untuk gagasan bahwa pencitraan dapat
memberikan bukti visual yang masalah psikologis memiliki penyebab fisik. Amin Klinik
mengutip beberapa cara di mana pasien dan keluarga mereka mungkin menemukan bukti ini
bermanfaat, termasuk pengurangan stigma dan rasa bersalah [14]. Tentu saja, pertimbangan ini
tidak menjawab pertanyaan tentang apakah diagnosis ditingkatkan dengan menggunakan scan
SPECT.

Diagnostik neuroimaging: prospek untuk jangka dekat dan masa depan jangka panjang. Beberapa
percaya bahwa pencitraan otak akan memainkan peran dalam diagnosis psikiatri waktu dekat.
Yang akan datang DSM-5, yang diharapkan pada bulan Mei 2013, akan mencakup referensi
untuk berbagai biomarker untuk penyakit kejiwaan, termasuk yang terlihat oleh pencitraan otak,
tetapi peran mereka diharapkan untuk berada di validasi kategori sendiri daripada dalam kriteria
untuk mendiagnosis pasien individu [19].

Dalam jangka panjang, ada alasan untuk optimis mengenai kontribusi pencitraan otak untuk
diagnosis psikiatri. Hal ini bisa terjadi pertama untuk diagnosis diferensial, terutama untuk

4
perbedaan diagnostik yang sulit untuk membuat atas dasar pengamatan perilaku saja. Dalam
kasus tersebut berpotensi pola khas dari aktivasi otak diidentifikasi melalui pencitraan akan
sangat berguna. Misalnya, Brotman et al. telah mempelajari pola aktivasi otak membangkitkan
dalam performing dari berbagai tugas dengan gambar wajah dan menemukan perbedaan antara
respon saraf anak-anak didiagnosis dengan disregulasi suasana hati yang parah dan mereka
dengan ADHD atau gangguan bipolar [20]. Mereka dan lain-lain [21] menyarankan bahwa
temuan ini bisa memberikan dasar bagi pembangunan masa depan pencitraan diagnostik.

pencitraan diagnostik dalam psikiatri bisa muncul dari penelitian dasar pada psikopatologi,
seperti pada contoh yang baru saja disebutkan. Atau, relatif atheoretical pendekatan statistik
multivariat disebutkan sebelumnya bisa memberikan kandidat tanda tangan saraf pertama
gangguan kejiwaan. Dengan metode apa pun kandidat tanda tangan saraf diidentifikasi, uji coba
validasi skala besar akan diperlukan sebelum mereka dapat memasukkan penggunaan klinis
rutin. Proses ini menjanjikan untuk menjadi panjang dan mahal dan bisa dengan mudah mengisi
interval antara dua atau lebih edisi DSM.

Koevolusi metode diagnostik dan kategori diagnostik. Apakah jalan untuk diagnosis berbasis
pencitraan melibatkan terjemahan dari mekanisme baru ditemukan daripatofisiologi, jumlah
brute-force berderak, atau keduanya, kita tidak bisa berasumsi bahwa itu akan melestarikan
Nosologi saat ini. Memang, mengingat tumpang tindih temuan pencitraan antara kategori
diagnostik dan heterogenitas dalam kategori yang disebutkan sebelumnya, nampaknya
penggabungan luas pencitraan dalam kriteria diagnostik akan memaksa Nosologi kita untuk
berubah. Jika ketidaksesuaian antara penanda pencitraan dan kategori diagnostik tidak drastis,
kategori DSM dapat berubah secara bertahap, misalnya dengan revisi dari kriteria diagnostik
individu untuk gangguan tertentu. Namun, jika pencitraan otak menunjukkan pola yang sangat
berbeda dari "jenis alami," dan jika jenis ini terbukti memiliki manfaat klinis (misalnya,
memungkinkan keputusan pengobatan yang lebih baik), maka pencitraan dapat mendorong
konseptualisasi radikal diagnosis psikiatri dan kategori diagnostik yang sama sekali baru
mungkin muncul.

Namun demikian, argumen yang kuat untuk konservatisme. Sistem saat kategori diagnostik yang
berharga di bagian hanya karena kita telah menggunakannya untuk begitu lama dan karena itu
banyak pengetahuan klinis kami didefinisikan dalam kaitannya dengan sistem ini. diagnosa DSM
sejauh ini berubah secara bertahap dan sedikit demi sedikit melalui beberapa edisi manual,
dengan sebagian besar gangguan mempertahankan kriteria mendefinisikan mereka dan hanya
minoritas yang dibagi, digabungkan, menambahkan, dan dieliminasi dalam terang temuan
penelitian baru. Sesuai dengan pendekatan ini, pengaruh masa depan pencitraan otak pada
diagnosis psikiatri cenderung lebih evolusioner daripada revolusioner.

Upaya untuk mendamaikan perlunya konsistensi dengan janji lebih klasifikasi neurobiologically
berdasarkan dapat ditemukan di Kriteria Penelitian Domain (RDoc) untuk penelitian psikiatri
yang diusulkan oleh AS National Institute of Mental Health. Ini adalah "kerangka kerja jangka

5
panjang untuk penelitian ... [dengan] klasifikasi berdasarkan genomik dan ilmu saraf serta
pengamatan klinis, dengan tujuan untuk meningkatkan hasil pengobatan" [22]. Sistem RDoc,
masih dalam pembangunan pada saat menulis [23], yang dimaksudkan untuk digunakan, secara
paralel dengan kategori DSM, untuk penelitian yang akhirnya dapat menyebabkan kategori
diagnostik yang lebih valid, yang mungkin juga lebih konsisten dengan penggunaan pencitraan
sebagai uji diagnostik.

Kesimpulan

pencitraan otak mungkin akan memasuki penggunaan klinis dalam peran lain sebelum ia
berfungsi sebagai uji laboratorium diagnostik. Sebagai contoh, pencitraan telah dipandu peneliti
klinis dalam pengembangan terapi baru [24] dan di kustomisasi terapi untuk pasien individu
[25]; itu menunjukkan janji sebagai prediktor kerentanan [26] dan respon pengobatan [27] dan
bahkan telah digunakan sebagai terapi itu sendiri [28].

Sementara beberapa dokter bersikeras bahwa mereka mampu menggunakan pencitraan otak
sekarang ke diagnosis psikiatri, saat ini belum ada bukti terpercaya yang mendukung pandangan
ini. Sebaliknya, ada banyak alasan untuk meragukan bahwa pencitraan akan berperan dalam
diagnosis psikiatri dalam waktu dekat. Sebagai berpendapat sini, banyak penelitian pencitraan
kejiwaan yang masih harus dilakukan untuk mencapai sensitivitas, spesifisitas, dan standardisasi
protokol pencitraan.

Selain itu, sifat diagnosis psikiatri saat ini mungkin tidak sesuai dengan kategori disfungsi otak
yang pencitraan mengungkapkan. Akhirnya, nilai praktis menjaga kontinuitas dalam klasifikasi
diagnostik memerlukan pendekatan hati-hati dan bertahap untuk menggambar ulang klasifikasi
diagnostik atas dasar penelitian pencitraan.