Tema 1

Diabetes gestacional

Autor: truembie /Shutterstock.com

Autor: Kzenon /Shutterstock.com

Diabetes Introduccin
gestacional
La diabetes mellitus es un grupo de enfermedades metablicas
caracterizadas por hiperglucemia resultante de defectos en la
secrecin de insulina, en su accin o en ambas. La hiperglucemia
crnica por el mecanismo de glucosilacin a largo trmino, se
asocia con dao de varios rganos especialmente riones,
corazn, ojos, nervios y vasos sanguneos.

Respecto al embarazo, sus implicaciones van ms all de las

afecciones maternas e involucran alteraciones en el desarrollo
embrionario y fetal en gran medida.

Varios procesos patognicos estn involucrados en el desarrollo

de la diabetes, estos incluyen la destruccin autoinmune de las
clulas beta-pancreticas y anormalidades que resultan de
resistencia a la accin de la insulina, defectos en su accin o
ambos1.

El desajuste metablico y hormonal conlleva a anormalidad en el

metabolismo de carbohidratos, protenas y lpidos.

2
Diabetes gestacional es Clasificacin
la alteracin a la
tolerancia a la glucosa Diabetes tipo 1
que inicia o es
reconocida durante la Resulta de la destruccin mediada inmunolgicamente de la clula
gestacin. beta; marcadores de la destruccin incluyen autoanticuerpos a los
islotes (ICAs), a la insulina (IAAs), a la decarboxilasa del cido
glutmico (GADes) y autoanticuerpos a la fosfatasa de la tirosina IA2
y IA2B. Existe adems asociacin con elementos del HLA,
principalmente con el HLA DQA y DQB, adems de los HLA DR.

Algunas formas raras de diabetes tipo 1 no tienen etiologa autoinmune,

tienen predisposicin a la cetosis, la mayora de los pacientes son de
origen africano o asitico, no tienen asociacin familiar y tampoco
marcadores de autoinmunidad.

Diabetes tipo 2

Se define en aquellos pacientes que presentan en su etiologa un

factor de resistencia a la insulina acompaado de cierto grado de
disminucin en su secrecin pancretica, con predominio de
cualquiera de las dos. En estos pacientes la etiologa no est bien
definida, no presentan factores inmunes y la gran mayora son obesos,
existe asociacin familiar, presentan niveles de insulina elevados o
normales, pero insuficientes para mantener glucemias normales. El
riesgo de presentar esta forma aumenta con la edad, obesidad,
sedentarismo, antecedente de diabetes gestacional, hipertensin,
dislipidemias y en ciertos grupos tnicos.

Diabetes gestacional

Se define como cualquier grado de alteracin en la tolerancia a la

glucosa que inicie o sea reconocida durante la gestacin. Los criterios
para su diagnstico son los propuestos por Carpenter y Coustan, que
reemplazaron los de OSullivan y Mahan2.

3
Entre el 3% y el 10% Epidemiologa
de los embarazos se
complican por En los ltimos aos la diabetes mellitus se ha convertido en una
diabetes.
epidemia tendiente a convertirse en pandemia; el nmero de
individuos afectados por la condicin est estimado en 171 millones a
nivel mundial y se espera que esta cifra se duplique para el 2030, de
este porcentaje se estima que el 5% se trate de diabetes gestacional,
lo que hace un nmero impresionante. Por lo anterior, no es de extraar
que aproximadamente entre el 3% y el 10% de los embarazos se
compliquen por esta enfermedad.

Factores de riesgo
Historia familiar de diabetes en pariente en primera lnea de
consanguinidad.

Antecedente de parto con producto macrosmico.

Historia de mortinato.

Muerte neonatal inexplicada.

Antecedente de recin nacido con anomalas congnitas.

Prematurez.

Preeclampsia en multpara.

Parto previo traumtico con dao neurolgico.

Historia reproductiva pobre: abortos a repeticin (ms de 3).

Infecciones mucocutneas recurrentes.

Pielonefrtis a repeticin.

Diabetes gestacional previa.

Factores de riesgo cardiovascular: obesidad, HTA, hiperlipidemias.

Hidramnios.

Edad materna mayor de 35 aos.

4
 Alteraciones tiroideas.
Origen en grupo tnico con alta prevalencia
de diabetes.
Enfermedad periodontal.
Sndrome de ovario poliqustico3.
Perspectiva histrica
Antes del siglo XX, la diabetes aumentaba en
gran medida los ndices de mortalidad materna
y perinatal. Con el descubrimiento de la
insulina en 1922 (Banting y Best), el desenlace
fatal de esta enfermedad se consider sera
cosa del pasado.
Es imperativo mencionar tambin los estudios
de Priscilla White desde 1939, cuando consigui
tratar exitosamente 245 gestantes con diabetes
mellitus, marcando la pauta para el manejo de
la enfermedad4.
Fisiopatologa
La gestacin es un estado hipercatablico en
la medida que soporta adecuadamente el
desarrollo fetal, a travs de una serie de
adaptaciones metablicas. El embarazo es
adems un estado diabetognico, ya que un
sinnmero de hormonas necesarias para su
curso y sostenimiento antagonizan la accin de
la insulina.
En el inicio del embarazo las demandas de
glucosa del feto en desarrollo son de 5-6 mg/
Kg/min, lo que lleva a que la madre presente
tendencia a la hipoglucemia en ayuno con
disminucin consecuente de los niveles de
insulina circulante (hipoinsulinemia); tambin
se presenta disminucin de aminocidos por
transporte activo de los mismos a travs de la
placenta y, por ltimo ocurre liplisis acelerada
especialmente durante el ayuno generando
mayor riesgo de cetosis.
En la segunda mitad del embarazo las
demandas metablicas van en aumento por el
rpido crecimiento fetal. Ocurre incremento de
factores placentarios y fetales que presentan
resistencia a la accin de la insulina como el
lactgeno placentario que alcanza su pico de
produccin hacia la semana 24 y puede
aumentar hasta 1000 veces ms que la
hormona de crecimiento (con la que est
relacionada). El lactgeno es un antagonista
perifrico de la accin de la insulina.
Tambin hay niveles en aumento de esteroides
como cortisol, progesterona y estrgenos.
Otros factores incluyen prolactina, mayor
degradacin de insulina por el rin y mayor
actividad de insulinasa placentaria. Por el
incremento de los niveles de factores de
contrarregulacin a la accin de la insulina,
caractersticos de la segunda mitad del
embarazo, es ms probable el desarrollo y
diagnstico de la diabetes en esta etapa.
Ya en el tercer trimestre se observa resistencia
a la insulina, hiperinsulinemia y tendencia a la
hipoglucemia en ayuno con hiperglucemia
postprandial.
En condiciones normales hay hipersecrecin
insulnica que compensa la resistencia provocada
por todos los factores mencionados y permite
el funcionamiento metablico normal, pero en
5
El embarazo es las gestantes con capacidad de respuesta insulnica disminuida se
potencialmente un desencadenar consecuentemente hiperglucemia (diabetes
estado gestacional).
diabetognico.
En consecuencia el aumento de la glucosa circulante y los picos de
hiperglucemia postprandiales aumentan los niveles de glucosa
disponibles para el desarrollo fetal, lo que puede dar lugar a gran
nmero de complicaciones, de ah la importancia del control
metablico estricto que evita los picos postprandiales de hiperglucemia.

Aunque los factores mencionados son desencadenantes de la DMG,

es importante tener en cuenta los factores causales de ndole
gentico. La herencia autosmica dominante tiene papel fundamental
en el desarrollo de la enfermedad5.

Diagnstico
La diabetes gestacional se define como cualquier grado de alteracin
en la tolerancia a la glucosa que inicie o sea reconocida por primera
vez durante la gestacin1. Esto implica que diabetes preexistente no
diagnosticada sea reconocida y clasificada como diabetes
gestacional, en ltimas la diferenciacin ser posible en el puerperio
por la persistencia de la afeccin.

Actualmente el tamizaje para diabetes gestacional se enfoca en el

grupo de gestantes con mayor riesgo para diabetes y se omite en
aquellas con riesgo bajo6.

Poblacin de riesgo bajo:

1. Edad menor de 25 aos.

2. IMC normal (< de 25).

3. Sin parientes en primer grado de consanguinidad con diabetes.

4. Grupos tnicos con baja prevalencia de diabetes.

6
Los latinos tenemos Poblacin de alto riesgo:
etnicidad de alto riesgo
para diabetes. 1. Mayores de 25 aos.

2. Etnicidad con alta prevalencia de diabetes (indios americanos,

Se debe realizar
afrodescendientes, asiticos e hispanos).
tamizaje para diabetes
mellitus gestacional en 3. Sobrepeso (IMC > de 25).
todas nuestras
gestantes. 4. Parientes en primer grado de consanguinidad con diabetes.

La prueba de Test de OSullivan

OSullivan es el test
vigente para tamizaje El test de OSullivan es la prueba de tamizaje ms empleada; se realiza
aunque existe una suministrando una carga de 50 g de glucosa a la gestante, no requiere
nueva propuesta. ayuno mayor de 2 horas, y midiendo la glucemia 1 hora despus. Se
acepta como valor lmite 140 mg/dl, valores superiores hacen
mandatorio la realizacin de curva de tolerancia oral a la glucosa, con
carga de 75 o 100 g. Resultados de 200 mg en adelante hacen
innecesaria la CTOG para confirmar el diagnstico.

Curva de tolerancia oral a la glucosa

Para la realizacin de la curva es necesario guardar ayuno previo por

12 horas. La asociacin americana de diabetes avala la realizacin de
la prueba bien sea con carga de 100 o 75 g, con esta ltima se omite
la tercera muestra. Dos valores superiores o iguales permiten el
diagnstico de diabetes, un valor igual o superior hace recomendable
realizar una segunda curva cuatro semanas despus7.

Los valores lmite que se aceptan en la actualidad son los de

Carpenter y Coustan11(tabla 1).

Los grupos de estudio de la asociacin internacional de diabetes y

embarazo (IADPSG), recomiendan basados en mltiples estudios, un
nuevo protocolo de diagnstico para ampliar la captacin de pacientes
con alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos.

Fuente. Elaboracin propia.

7

Clasificacin de la diabetes
mellitus gestacional
Tradicionalmente se ha empleado la clasificacin
pronostica de Priscilla White12, basada en la
edad de inicio, tiempo de evolucin y
complicaciones de la enfermedad. Esta
clasificacin fue modificada por Freinkel en
1985, y ahora adaptada a los criterios de
Carpenter y Coustan8.
Clase A. Diabetes gestacional.
A1: glucemia en ayunas normal: < a 95 mg/dl.
Manejo diettico.
A2: glucemia en ayunas anormal: 95129 mg/
dl, sugiere anormalidad ms severa, requiere
control diettico ms estricto y en algunos
casos terapia con insulina.
Clase B. Glucemia en ayunas mayor de 130
mg/dl. Deterioro ms profundo del metabolismo
de los carbohidratos. Requiere insulinoterapia.
B1: si el diagnstico se hace por primera vez.
B2: inicio despus de los 20 aos y su
evolucin es menor a los 10 aos, persistencia
entre los embarazos.
Clase C. Aparicin entre los 10 y 19 aos o
evolucin de 10 a 19 aos.
Clase D. Aparicin antes de los 10 aos y/o
evolucin mayor de 20 aos, asociada a
retinopata y/o HTA, no preeclampsia.
Clase R. Asociada a retinopata.Clase F.
Nefropata con proteinuria que exceda 500 mg/dl.
Clase FR. Coexisten clase R y F.
Clase H. Enfermedad coronaria clnicamente
evidente.
Clase T. Trasplante renal previo.
Respuesta fetal a la diabetes
El control metablico inadecuado produce una
serie de alteraciones que van desde cambios
mnimos sin implicaciones morfolgicas, hasta
graves alteraciones morfolgicas del desarrollo
fetal (embriopata) y/o hiperplasia celular
(macrosoma, cardiomiopata hipertrfica).
Aborto. Las tasas de aborto estn aumentadas
cuando el control glucmico es pobre. El
riesgo es proporcional a la variacin
glucmica.
Mortinatos. La muerte fetal tarda es el
resultado perinatal potencial en gestaciones
diabticas con pobre control metablico o
sin tratamiento.
Polihidramnios. Afecta casi el 18% de los
embarazos complicados por diabetes. Se
da probablemente por una alteracin en el
equilibrio isoosmtico materno fetal.
Embriopata. Se postulan como posibles
causas: hiperglucemia, subproductos
metablicos como betahidroxibutirato,
hipoglucemia, inhibidores de la somato-
medina, radicales libres de oxgeno y
predisposicin gentica.
Malformaciones fetales. A pesar del
tratamiento diettico y farmacolgico y del
control metablico estricto que disminuyen la
morbilidad y la mortalidad perinatal (40-50%
en la dcada de los 40, al 5% en los 70 y a
menos de 1% en la actualidad en ciertos
8
 centros de tercer nivel), las malformaciones
persisten como causa principal. Ocurren en 4-
11% de las gestaciones en ausencia de control
metablico preconcepcional (2 a 3 veces ms
que en embarazos normales).
Las malformaciones en los fetos de madres
diabticas no siguen un patrn especfico. Se
agrupan as:
Cardiovasculares. Transposicin de grandes
vasos, defectos del septum auricular y
ventricular.
Neurolgicas. Anencefalia, defectos del cierre
del tubo neural.
Renales. Agenesia renal, rin poliqustico,
duplicacin ureteral.
Gastrointestinales. Sndrome del colon izquierdo
pequeo, situs inverso, atresia rectal o anal.
Esquelticas. Polidactilia, sindactilia, sndrome
de regresin caudal.
Macrosoma fetal. Definida como peso al
nacer de 4000 g en adelante, con peso
corporal por encima del percentil 90. El
aumento de peso fetal se produce por una
captacin exagerada de glucosa, que aumenta
los niveles de insulina; sta por su efecto
anablico lleva al aumento de depsitos de
tejido graso. Es una de las principales causas
de distocias del trabajo de parto.
Trauma intraparto. Distocia de hombros
(incidencia aumentada 2 a 4 veces ms con
relacin a gestantes no diabticas), ocasiona:
lesin de plexo braquial, parlisis facial,
cefalohematoma, fracturas de extremidades y
traumatismo de vsceras abdominales9.
Morbilidad neonatal
Hipoglucemia. Definida como la glucemia
menor 47 mg/dl en las primeras 12 horas
de vida. El riesgo aumenta en gestantes
con pobre control. Ocurre bsicamente por
la supresin del suministro energtico que
se da sbitamente tras la ligadura del
cordn. Los islotes de Langerhans mantienen
su actividad de hipersecrecin insulnica
de forma regular siendo esta la principal
causa de la complicacin ya que el recin
nacido no es capaz de recurrir a la
gluconeognesis.
Sndrome de dificultad respiratoria. Debido
a la interferencia de la hiperinsulinemia en
la produccin pulmonar de surfactante, lo
que predispone al desarrollo del sndrome
de membrana hialina. Su incidencia ha
disminuido dramticamente (de 31% a 3%)
gracias al control metablico, programacin
del parto, introduccin de pruebas de
madurez pulmonar fetal y reanimacin
neonatal.
Cardiomiopata hipertrfica. En recin
nacidos macrosmicos y pletricos, de
madres con mal control metablico se
puede presentar hipertrofia del miocardio e
hipertrofia septal asimtrica significativa,
con cianosis y signos de falla. Suele
resolver entre los 3 y 6 meses.
9
Fuente. Elaboracin propia.

Pautas de tratamiento
El tratamiento de las gestantes diabticas est encaminado a lograr un estado metablico similar al
de una paciente no diabtica (glucemia en ayunas menor de 95 mg/dl, 1 y 2 horas postprandial
menor de 140 y 120 mg/dl respectivamente), evitar la prematurez iatrognica, mantener el bienestar
fetal y eliminar las complicaciones maternas. El manejo requiere equipo multidisciplinario que
incluye: obstetra, internista, nutricionista y neonatlogo, especialmente a partir de la clase B. El plan
teraputico debe incluir fundamentalmente la educacin de la paciente y su familia sobre los
diferentes aspectos de la enfermedad y su tratamiento, dieta, insulinoterapia, ejercicio,
reconocimiento y manejo de las complicaciones.

El enfoque inicial en el manejo de la diabetes gestacional debe estar centrado en la supresin de los
picos de hiperglucemia postprandial, ya que son los responsables de las diversas formas de
morbilidad fetal y neonatal. El abordaje inicial de las pacientes despus del diagnstico se hace
mediante un control prenatal estricto.

Aunque el plan teraputico debe individualizarse, se presentan algunas pautas generales9:

Clase A. Idealmente control preconcepcional para alcanzar normoglucemia previo a la concepcin.

Consultas prenatales cada 15 das hasta la semana 24-26, luego semanales.

Solicitar glucemia en ayuno y 2 horas postprandial semanalmente.

Paraclnicos habituales.

10
 Seguimiento ecogrfico: primera evaluacin
al establecer el diagnstico, controles
cada 4 a 6 semanas.
Pruebas de bienestar fetal: perfil biofsico,
monitoreo fetal electrnico sin estrs (NTS)
cada semana a partir de la 34.
Doppler de circulacin materna y fetal.
Clase B en adelante
Consulta cada 15 das y a partir de las
semana 24 a 26 cada semana.
Glucemia en ayunas y 2 horas postprandial 3
veces por semana. Durante la hospitalizacin
se recomienda por lo menos 5 veces al da
en la paciente estable y 7 en la inestable.
HbA1C cada 6 semanas.
Examen oftalmolgico.
Citoqumico de orina cada 4 semanas.
Pruebas de funcin renal.
Pruebas de bienestar fetal.
Medidas generales
Ejercicio: es benfico para mejorar el control
de la glucemia como resultado de una mayor
sensibilidad a la insulina, ocasiona:
Disminucin de la grasa intrabdominal.
Aumento de transportadores de glucosa
sensibles a la insulina en el msculo liso
GLUT-4.
Aumento de la perfusin a tejidos sensibles
a la insulina.
Menores concentraciones de cidos
grasos libres.
Las mujeres con diabetes gestacional deberan
ser estimuladas a caminar 1.5 a 3 kilmetros al
menos tres veces por semana si es posible.
Terapia mdica nutricional: es posible a
excepcin de las pacientes con DM tipo 1, que
en la diabetes gestacional se alcance control
glucmico nicamente con un seguimiento
estricto y con cambios dietarios y fsicos.
El tratamiento dietario ptimo comienza con un
cambio a estilos de vida saludable; respecto a
los alimentos se hace especial nfasis en el
control de la cantidad de carbohidratos
presentes y el control de monitoreo diario de
glucometras, control de cetonuria y de la
ganancia de peso. No se recomienda, aun si
hay sobrepeso, la prdida de ste durante la
gestacin5.
Para minimizar el riesgo de macrosoma, la
terapia nutricional debera estar enfocada en la
prevencin de la hiperglucemia postprandial.
Insulinoterapia
La terapia con insulina es esencial para
restablecer un medio metablico prximo al
fisiolgico y as, reducir la morbilidad y mortalidad
perinatal disminuyendo la incidencia de
malformaciones, macrosoma y complicaciones
asociadas, hipoglucemia neonatal y enfermedad
de membrana hialina.
Los niveles de HbA1c entre 4-6% mejoran el
pronstico y los resultados perinatales de la
DMG. Por esta razn la insulinoterapia, en los
casos en los que el manejo diettico no es
suficiente, se hace necesaria.
Indicaciones para insulinoterapia10:
Pacientes diabticas tipo 1 y 2.
11
 Entre las diabticas gestacionales: las de las clases A2 y B.

Paciente con glucemia en ayunas mayor de 95 mg/d y glucemias mayores de 140 mg y 120 mg
a la hora y dos horas postprandiales respectivamente, por lo menos en dos ocasiones con
intervalo de dos semanas.

Otras: edad mayor de 35 aos, antecedente de mortinato e insulinoterapia en gestacin previa.

Pautas de insulinoterapia:

La insulina se debe aplicar entre media y una hora antes de las comidas.

Si la glucemia en ayunas est en el rango de 100-120 mg/dl y las glucemias postprandiales son
menores de 200 mg se puede iniciar con una dosis matutina de insulina NPH 0.3 a 0.4 UI por Kg
de peso ideal, aumentando a 0.7 UI en pacientes obesas.

Si la glucemia en ayunas es mayor de 120 mg y las postprandriales mayores de 200 mg, la

paciente debe ser manejada con un rgimen multicomponente como los empleados en
pacientes con diabetes pregestacional.

El rgimen insulnico debe semejar la secrecin normal de insulina basal continua durante 24 horas y
asegurar niveles incrementados despus de las comidas. El primer requisito se logra con dosis
fraccionadas de NPH en la maana y la noche o cada 8 horas, o con anlogos de accin larga
(glargina) cada 24 horas. El segundo suministrando insulina cristalina o anlogos (lispro o aspart)
antes del desayuno y comida y en algunas pacientes antes del almuerzo tambin.

Insulinas de accin rpida:

Se utilizan dos tipos seguros en el embarazo: cristalina y anlogos de accin rpida (lispro y aspart),
la insulina lispro disminuye la HbA1c, no pasa la barrera placentaria y mejora el pico postprandial de
glucosa. La aspart disminuye la hipoglucemia nocturna. Su aplicacin est indicada previo a cada
comida del da.

Fuente. Tomada de N ENGL J MED 352; 2 WWW.NEJM.ORG JANUARY 13, 2005.

12
Insulinas de accin intermedia:

La insulina NPH (Neutral Protamine Hagedorn) ofrece mayor seguridad en el embarazo, alcanza un
pico de accin entre 4 y 12 horas, con duracin de accin hasta de 26 horas, por el tiempo en el
que alcanza el pico de accin se recomienda su aplicacin cada 8 horas. Las dosis dependern de
la edad gestacional para alcanzar un control glucmico ptimo.

Jovanovic desarroll un algoritmo para calcular segn edad gestacional los requerimientos1:

Total de U/da = peso (kg) * k

K es una constante segn la edad gestacional:

0-12 semanas: 0.7 U/kg/da.

13-28 semanas: 0.8 U/kg/da.

29-34 semanas: 0.9 U/kg/da.

35-40 semanas: 1 U/kg/da.

El control metablico se debe realizar como mnimo 8 veces al da: glucometra antes de cada
comida, 1 hora postprandial, al acostarse y la ltima a la mitad de la noche (tabla 4-5).

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Autor: Dr. Luis Edilberto Herrera

Septiembre 2013

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