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br Arlindo Ugulino Netto MEDRESUMOS 2016 FARMACOLOGIA

FARMACOLOGIA 2016
Arlindo Ugulino Netto.

MEDICAMENTOS ANTI-INFLAMATRIOS ESTEROIDAIS

Os medicamentos anti-inflamatrios esteroidais (tambm conhecidos como corticoides, corticosteroides ou


glicocorticoides) so drogas que agem semelhantemente ao cortisol endgeno, hormnio relacionado com o
metabolismo da glicose e das protenas, alm de sua funo antagonista das respostas imunolgicas e inflamatrias.
Estes medicamentos apresentam as mesmas funes que os medicamentos anti-inflamatrios no-esteroidais (AINEs)
exercem, sendo adicionada a eles a ao imunossupressora.
Os glicocorticoides tornaram-se agentes importantes no tratamento de numerosos distrbios inflamatrios,
reumatolgicos, alrgicos, hematolgicos, dentre tantos outros. Essa aplicao teraputica estimulou o desenvolvimento
de muitos esteroides sintticos com atividade anti-inflamatria e imunossupressora.
Os esteroides farmacuticos so habitualmente sintetizados a partir do cido clico (obtido do animal bovino) ou
de sapogeninas esteroides, em particular, a diosgenina e hecopenina.

GLNDULA SUPRARRENAL E A PRODUO DO CORTISOL


No polo superior de cada rim existe uma glndula endcrina que, devido a sua relao anatmica com este
rgo, coube-lhe a designao de suprarrenal (ou adrenal). Cortes coronais desta glndula nos permitem observar que
a mesma dividida em duas regies distintas: o crtex e a medula da suprarrenal, de modo que as substncias
produzidas em cada regio so diferentes.
As clulas cromafins presentes na medula da suprarrenal apresentam
a mesma constituio embrionria de gnglios simpticos, sendo responsveis
por produzir catecolaminas como a adrenalina (80%) e noradrenalina (20%)
e lan-las na corrente sangunea sob estmulo simptico. Portanto, a
adrenalina tida como um neuro-hormnio a partir do momento em que as
clulas cromafins da medula da suprarrenal apresentam a mesma natureza
dos neurnios ps-ganglionares simpticos. Para que a noradrenalina seja
transformada em adrenalina, necessria uma reao de metilao por meio
da enzima metil-transferase, presente apenas nestas clulas da suprarrenal. O
principal stio de ao da adrenalina produzida pela suprarrenal o pulmo
(realizando broncodilatao).
J o crtex da suprarrenal dividido em trs zonas distintas de acordo
com o tipo de clula e substancia predominantemente produzida em cada
regio:
Zona glomerulosa, mais externa, rica em clulas glomerulosas produtoras de aldosterona, um
mineralocorticoide envolvido com o controle da reabsoro de sdio: age sobre os tbulos coletores renais
+ + +
aumentando a excreo de potssio (K ) e H em troca da reabsoro de sdio (Na ) e, consequentemente,
aumentando o volume vascular e a presso arterial.
Zona fasciculada, de localizao intermediria, rica em clulas fasciculadas produtoras de cortisol,
hormnio hiperglicemiante (ou contra-insulnico) relacionado com o metabolismo dos carboidratos e protenas.
Zona reticulada, mais interna, rica em clulas reticuladas produtoras de hormnios andrognicos (como a
testosterona). Vale salientar, porm, que as gnadas so as principais responsveis por produzir estes
hormnios. Este fato to real que, quando h uma deficincia destas em produzir o hormnio, a glndula
suprarrenal tenta suprir a produo, porm de maneira bem menos proporcional e eficaz.

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EIXO HIPOTLAMO-HIPFISE-ADRENAL
O hipotlamo o principal
responsvel por iniciar a cadeia de sinais que
estimulam, por fim, o crtex da suprarrenal a
secretar os respectivos hormnios de cada
zona do mesmo. O hipotlamo, por meio do
fator liberador de corticotropina (CRF),
estimula grupos especficos de clulas
produtoras de hormnios da adeno-hipfise,
lobo anterior da glndula hipfise.
Por meio deste estmulo, a adeno-
hipfise passa a sintetizar e secretar o
hormnio adrenocorticotrfico (ACTH).
Este hormnio, em nvel do crtex da adrenal,
estimula todas as clulas produtoras de
hormnios das trs zonas desta regio. O
prprio ACTH (seja ele endgeno ou
exgeno), quando em excesso, tem a
capacidade de inibir a secreo de CRF pelo
hipotlamo, por meio da ala curta de
feedback negativo (ou retroalimentao
negativa).
Uma vez estimulado pelo ACTH, o
crtex da glndula suprarrenal passa a
secretar, em maioria, dois tipos de
hormnios:
Os mineralocorticoides, como a aldosterona, cuja ao perifrica est relacionada com a reabsoro de sdio
em nvel tubular renal em troca da excreo de potssio e/ou hidrognio.
Os glicocorticoides, cuja ao est relacionada com o metabolismo dos carboidratos ( considerado um
hormnio hiperglicemiante) e das protenas, alm de apresentar propriedades anti-inflamatrias e
imunossupressoras. Os glicocorticoides (sejam eles endgenos ou exgenos, como por exemplo, a Prednisona)
tm a capacidade de inibir a secreo de CRF pelo hipotlamo, agindo em nvel da ala longa de feedback
negativo.
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OBS : Entende-se, pois, o porqu que pacientes que fizeram uso de altas doses de corticoides exgenos por um
perodo prolongado no podem suspender tal droga de uma maneira abrupta. Estes pacientes, quando no necessitam
mais do hormnio exgeno, devem fazer uma retirada gradativa da droga, ao longo de vrios dias a semanas o
chamado desmame. Isso necessrio para que o hipotlamo tambm seja desinibido de maneira gradativa e volte a
secretar CRF. Caso a retirada do frmaco seja feito de maneira abrupta e intempestiva, o hipotlamo no reinicia a
ativao do eixo imediatamente, mas de maneira crescente e moderada, fazendo com que o paciente sofra com a falta
de cortisol durante este perodo, o que caracterizando um quadro de falncia adrenal secundria ou iatrognica (isto
, causada pelo mdico).
OBS: A falncia adrenal primria (isto , causada por uma doena da prpria glndula) conhecida como Doena
Addison.

HORMNIOS CORTICAIS
Os principais hormnios produzidos pelo crtex da suprarrenal sob estmulo do ACTH adeno-hipofisrio so:
mineralocorticoides, glicocorticoides e estradiol e testosterona.

MINERALOCORTICOIDES
Os mineralocorticoides so corticoides que interferem no equilbrio de minerais pelo corpo. A aldosterona o
principal mineralocorticoide produzido pela zona glomerulosa da adrenal, sendo responsvel pela reteno de sdio e
excreo de potssio pelos tbulos renais.
Quando um paciente apresenta uma baixa na presso arterial (como por hipovolemia ou hemorragia), o rim tenta
compens-la liberando renina. Esta uma enzima que, quando alcana a corrente sangunea, converte
angiotensinognio (produzido pelo fgado) em angiotensina I que, por ao da enzima conversora de angiotensina (ECA,
produzida pelos pulmes), transformada em angiotensina II. Alm de apresentar a capacidade de aumentar a presso
arterial por si s, a angiontensina II estimula receptores no crtex da adrenal, promovendo a sntese da aldosterona,
mimetizando ainda mais no aumento da presso arterial: a aldosterona faz com que haja uma maior reabsoro de sdio
pelos rins para o sangue e, junto dele, gua. Este mecanismo faz com que a volemia intravascular aumente e,
consequentemente, aumente o dbito cardaco, fazendo com que a presso tenda a subir.

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GLICOCORTICOIDE
O glicocorticoide, principal cortisol endgeno, responsvel, principalmente, pelo metabolismo da glicose e de
protenas. Trata-se de um hormnio contra-insulnico (hiperglicemiante), pois favorece a gliconeognese. Como foi
visto, produzido pelas clulas da zona fasciculada do crtex da medula da adrenal.
Pacientes que fazem uso prolongado de corticoides exgenos podem desenvolver diabetes por causa da ao
hiperglicemiante deste hormnio.

ESTRADIOL E TESTOSTERONA
O estradiol e a testosterona so hormnios responsveis pelo desenvolvimento de caracteres sexuais femininos
e masculinos, respectivamente. Alm disso, estes hormnios apresentam funes adversas no organismo, como o
caso da propriedade cardioprotetora do estradiol. Embora seja considervel a produo destes hormnios pela zona
reticulada da adrenal, as gnadas (ovrios e testculos) so os principais stios de produo dos mesmos.

SNTESE DOS HORMNIOS CORTICAIS


Os hormnios corticais (aldosterona, glicocorticoides, testosterona e
alguns andrognios) so hormnios esteroidais de alto coeficiente leo/gua
(o que significa que estes hormnios se solubilizam melhor em meios oleosos),
ou seja, so drogas lipoflicas (o que j nos indica que os receptores destes
hormnios no so de superfcies celulares, mas sim, do tipo intracelular).
O fato de todos os hormnios do crtex da adrenal serem classificados
como esteroides nos direciona a pensar que todos eles so derivados do
colesterol, apresentando o ciclopentanoperidrofenantreno como um radical
comum. este grupo qumico que confere s molculas suas caractersticas
lipoflicas.
O colesterol que chega ao crtex da adrenal sofre a
ao da enzima colesterol desmolase, sendo ento
transformado em pregnolona. Da a importncia do ACTH
para a sntese dos hormnios esteroidais: o ACTH se liga ao
seu receptor intracelular em nvel das clulas do crtex da
adrenal, sinaliza e estimula o ncleo destas clulas a
sintetizar a proteinaquinase A (PKA).
Esta enzima, por sua vez, fosforila e ativa ainda mais
a enzima colesterol desmolase, responsvel por converter o
colesterol em pregnolona. Este produto serve como substrato
para diferentes enzimas localizadas em diferentes zonas do
crtex da adrenal.
Dependendo de qual enzima a pregnolona servir
como substrato, ela dar origem a trs vias metablicas que
resultaro na formao de um dos trs principais hormnios
corticais: aldosterona, cortisol e testosterona.

MECANISMO DE AO DOS GLICOCORTICOIDES


Os efeitos dos medicamentos anti-inflamatrios, independentemente de ser esteroidal ou no, so: inibio da
atividade inflamatria, ao antipirtica e ao analgsica. Os glicocorticoides, como j foi relatado, so uma srie de
medicamentos anti-inflamatrios que apresentam uma funo somada: a imunossupressora. Os corticoides atuam via
receptores hormonais intracelulares que independem de protena G, tirosina cinase ou receptores ionotrpicos.
Quando o indivduo faz uso de corticoide por qualquer que seja o motivo ou via de administrao (oral ou
parenteral, principalmente), ao chegar ao sangue, a droga se liga albumina. Desta maneira, ou seja, corticoide ligado
protena plasmtica, o frmaco ainda se apresenta na sua forma inativa (frao ligada do frmaco). De forma
semelhante, o cortisol endgeno (produzido pela zona fasciculada do crtex da glndula adrenal) se liga a uma outra
protena plasmtica circulante, a globulina ligante de cortisol (-2-globulina), sendo esta frao ligada tambm a sua
forma inativa. Ambos os tipos de cortisol (tanto endgeno, quanto exgeno) devem se desassociar das protenas
plasmticas com as quais circulam para s assim, adentrar na clula e ativar o seu receptor intracelular.

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OBS : Durante um processo inflamatrio intenso, o organismo expressa uma grande quantidade de -2-globulina,
induzindo a inativao em larga escala do cortisol endgeno. Devido a este dficit de ativao do cortisol endgeno, faz-
se necessrio a administrao de cortisol exgeno.

Quando o cortisol distribudo aos tecidos e se torna ativo (ou seja, se desliga da protena plasmtica que o
carreava), ele se torna capaz de atravessar a membrana plasmtica, entrar na clula e ir ao encontro do seu receptor
intracelular. Quando ocorre essa ligao, forma-se um complexo que induz a uma mudana conformacional deste
receptor, que ser capaz de adentrar no ncleo e realizar efeitos sobre o material gentico da clula.
Na maioria das clulas, existem dois tipos de receptores para os glicocorticoides: os receptores e os
receptores . A frequente presena destes receptores em tantos tipos celulares justifica a grande variedade de efeitos
colaterais destes frmacos.
O receptor intracelular de um hormnio esteroidal
apresenta trs stios ou domnios: stio de localizao
nuclear, stio de ligao do DNA (ou domnio efetor),
domnio de ligao do hormnio (stio responsvel por
receber o corticoide). Em condies normais, ou seja,
sem a presena dos corticoides, o domnio efetor do
receptor de corticoide encontra-se encoberto por uma
protena de choque trmico chamada HSP90,
subunidade proteica responsvel por estabilizar e inativar
o receptor. A partir do momento que o corticoide se liga
ao seu domnio de ligao, ele promove uma mudana
conformacional no receptor de forma que a HSP90 perca
sua afinidade por ele, desprendendo-se do receptor e
exibindo o domnio ligante de DNA, sensibilizando e
ativando, desta maneira, o receptor dos corticoides.
O complexo corticoide-receptor ativo (livres da
HSP90) se liga a outro complexo tambm ativo,
formando um dmero capaz de entrar no ncleo da clula
e exercer a sua funo que ser descrita adiante. O
dmero, ao chegar ao ncleo da clula com seu domnio
de ligao do DNA livre, passa a ativar alguns fatores de
transcrio e inibir outros. As aes nucleares do dmero
corticoide-receptor so:
Inativao dos fatores de transcrio NF-B e
AP-1, responsveis pela produo de citocinas
capazes de ativar e de exercer papel
quimiottico sobre clulas do sistema imune,
como o TNF-, IL-2, imunoglobulinas, molculas
de adeso, enzimas (como as cicloxigenases),
etc. Vale lembrar que a COX-2 e a COX-3 so
enzimas no constitutivas (diferentemente da
COX-1), mas sim, so induzidas por citocinas
liberadas pelas clulas do sistema imune.
Inativando estes fatores de transcrio, o
corticoide interfere diretamente na sntese de
mediadores pr-inflamatrios, exercendo o seu
efeito e debelando o processo inflamatrio e
justificar o seu efeito imunossupressor.
Ativao do fator de transcrio anexina-1 (chamada antigamente de lipocortina-1), fator responsvel por inibir
a enzima fosfolipase A2, que quebra fosfolipdeos de membrana para formar cido araquidnico, que por sua
vez, sofreria ao das lipoxigenases e das cicloxigenases. A partir do momento que os corticoides ativam a
transcrio de anexina-1 e inibem a fosfolipase A2, eles interferem no s na formao do cido araquidnico,
mas de todos os produtos da quebra do cido araquidnico por meio das enzimas cicloxigenase e lipoxigenase.

Os anti-inflamatrios esteroidais, portanto, ativam a anexina-1 (a qual inibe a fosfolipase A2) e inibem os fatores
de transcrio NFB e AP-1 (que inibem outros mediadores da inflamao e citocinas envolvidas nas respostas
imunolgicas), justificando o seu efeito anti-inflamatrio e imunossupressor.
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OBS : A HSP90 de fundamental importncia na regulao da sntese proteica. Se esta protena no existisse, o
receptor de corticoides exerceria a sua funo sem ser necessria a sua ligao com este hormnio. Quando o
corticoide se desliga de seu receptor, a HSP90 volta a se ligar com o receptor e inibir o seu domnio efetor.

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OBS : O fato de os AINEs agirem apenas em nvel citoplasmtico e os corticoides agirem de forma mais sistmica (de
forma generalizada no organismo), em nvel nuclear, pe esta srie de frmacos sob uma prescrio de estrito controle.
Alm disso, os AINEs devem ser administrados por curtos perodos (cerca de 15 dias), enquanto que os corticoides
podem ser utilizados por perodos mais longos (de meses a anos). Da a importncia de realizar o acompanhamento
adequado dos pacientes que fazem uso de corticoides, principalmente devido ao efeito imunossupressor da droga.
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OBS : Todos os glicocorticoides tm alguma atividade mineralocorticoide. Isto ocorre porque a aldosterona (que um
mineralocorticoide) quimicamente semelhante ao cortisol, e eles tm atividade parcial nos receptores do outro. A
aldosterona age no rim, promovendo a reteno de gua e sdio e excreo de potssio. Realiza ainda vasoconstrio.
interessante, portanto, que pacientes hipertensos evitem corticoides com ao mineralocorticoide (como a
Hidrocortisona) e utilizem outros que apresentam minimamente este carter (Dexametasona e Betametasona).

AES FARMACOLGICAS DOS GLICOCORTICOIDES

METABOLISMO DA GLICOSE
Os glicocorticoides recebem esta denominao por serem capazes de aumentar os nveis de glicose no sangue
(so hiperglicemiantes) por meio de dois mecanismos:
Diminuem a captao e utilizao da glicose pelas clulas por inibirem a expresso do GLUT (glucose
transporter). Sem a expresso do GLUT-4, as clulas musculares e adiposas (que compem tecidos de alto
metabolismo e so dependentes de GLUT-4 para queima de glicose) tornam-se incapazes de captar glicose do
sangue. Isto faz com que este acar se acumule cada vez mais no sangue, podendo levar diabetes em
pacientes que fazem uso deste tipo de droga por um tempo prolongado.
Aumento da gliconeognese devido a uma maior expresso de enzimas que promovem este evento. A partir do
momento que as clulas deixam de queimar glicose, mas passam a produzir este acar em larga escala, a
glicemia tende a aumentar.
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OBS : A prescrio de corticoides (como a Dexametasona) para pacientes diabticos uma conduta de extremo risco, embora seja
necessria. Se um processo inflamatrio que acomete um paciente diabtico s atenuado com o uso de glicocorticoides, este
paciente deve fazer uso deste tipo de medicamento avaliando-se o fator risco/benefcio. O uso de drogas hiperglicemiantes para este
grupo de pacientes exige uma reviso posolgica dos medicamentos hipoglicemiantes que estes faziam uso previamente,
aumentando as doses destes medicamentos. A administrao de insulina ainda pode ser uma opo interessante .

METABOLISMO DAS PROTENAS


O uso de corticoides pode levar a uma degenerao da musculatura esqueltica, levando o indivduo a quadros
de astenia (fraqueza muscular generalizada). Isto ocorre porque os glicocorticoides estimulam a expresso de proteases
que passam a degradar protenas deste tecido.

METABOLISMO DOS LIPDEOS


Os glicocorticoides intensificam a ao de catecolaminas endgenas (principalmente, a adrenalina e a
noradrenalina). O tecido adiposo apresenta receptores adrenrgicos do tipo 3 que, quando ativados pelas
catecolaminas endgenas, desencadeiam uma via de transduo de sinal que envolve o aumento dos nveis de AMPc
nas clulas.
Este efeito estimula ativao
de uma protena cinase A (PKA) que
passa a fosforilar lpases responsveis
por degradar lipdeos e aumentar as
concentraes de cidos graxos livres
que passam a se depositar em regies
no to comuns. Isto caracteriza uma
redistribuio anormal de gordura que,
ao se fazer uso de corticoides por
tempos prolongados, passa a
caracterizar a chamada sndrome de
Cushing: membros superiores e
inferiores emagrecidos devido perda
de massa muscular; depsito de
gordura no tronco, no pescoo, nas
costas e na face (fcies em lua-
cheia); ruborizao da face; pele fina
e frgil, com a presena de algumas
leses hipercrmicas (estrias);
nervosismo, hipertenso, diabetes e
osteoporose.
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METABOLISMO SSEO
Um dos fatores mais limitantes para o uso dos corticoides o seu papel no metabolismo sseo que podem gerar
osteoporose. Isso acontece porque os glicocorticoides:
Inibem a absoro de clcio no TGI
2+
Estimulam a excreo do Ca pelos rins
Inibem os osteoblastos (que recolhem o clcio do sangue para depositar nos ossos)
Ativam os osteoclastos (que recolhem o clcio da matriz ssea para lanar na corrente sangunea)

Do mesmo modo de um paciente diabtico, o uso de glicocorticoides para mulheres vivem o climatrio
(menopausa), que j possui baixos nveis de estrognio (hormnio osteoprotetor), deve ser extremamente pr-avaliado
quanto ao risco/benefcio.
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OBS : Mulheres gestantes com risco de aborto ou de parto pr-termo geralmente fazem uso de glicocorticoides que
estimulam a sntese de surfactante (substncia que diminui a tenso superficial dos alvolos) pelas clulas pulmonares
do concepto, alm da sntese de outras substncias que favorecem a passagem do ar pelos brnquios do mesmo.
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OBS : No feto, o cortisol favorece a maturao do SNC, retina, pele, tracto gastrointestinal e pulmes. O cortisol auxilia a
difereniao da mucosa intestinal do fentipo fetal para o fentipo adulto, o que permite criana usar dissacardeos
presentes no leite materno. No pulmo passa-se algo semelhante, a velocidade de desenvovimento alveolar e do epitlio
respiratrio acentuada pelo cortisol; e, mais importante, nas ltimas semanas de gestao os glicocorticoides
aumentam a sntese de surfactante (sendo usados para induzir a maturidade pulmonar em recm-nascidos prematuros).

INDICAES CLNICAS
Administrao: via oral, tpica, aerossol e parenteral.
Terapia anti-inflamatria e imunossupressora: a resposta anti-inflamatria de um AINE muito mais rpida
que de um corticoide, pois este ainda tem que atuar no ncleo para s ento alterar a maquinaria enzimtica da
clula, interferindo na transcrio gnica. Em contrapartida, o corticoide muito mais potente pois alm de
realizar sua ao anti-inflamatria, so medicamentos imunossupressores (agindo sempre em nvel nuclear),
apresentando uma gama de efeitos indesejados.
Tratamento do choque anafiltico: esta acontece quando os mastcitos degranulam histamina ao
entrarem em contato com um alrgeno. Neste caso, necessrio o uso de corticoides, uma vez que o
choque anafiltico resultado de uma grande degranulao de histamina por clulas do sistema imune
(como os mastcitos). Portanto, ao se fazer uso de anti-histamnicos associados a glicocorticoides, evita-
se a degranulao destas clulas bem como o recrutamento, a migrao e a ativao das mesmas. O
uso de adrenalina neste tipo de choque est indicado para promover vasoconstrico imediata e inibir a
hipotenso arterial.
Tratamento prolongado da asma: acontece de maneira semelhante ao choque anafiltico, porm, os
asmticos apresentam uma broncoconstrico basal continua. Da a importncia do uso de corticoides:
para degranular histamina, os mastcitos devem ser ativados pela IgE. Esta ter a sua sntese inibida
por meio do uso de corticoides. Porm, estes tem apenas um efeito preventivo crnico. As substncia
usadas para o alvio imediato da asma so substncias simpatomimticas como os agonistas-2.
Tratamento de inflamaes da pele, olhos, ouvidos e nariz: os corticoides so drogas muito utilizadas na
dermatologia e na oftalmologia uma vez que inflamaes nestes locais geralmente s so debeladas por
meio do uso de corticoides.
Terapia de substituio do cortisol na doena de Addison.
Reaes alrgicas graves
Tratamento de doenas autoimunes graves
Evitar a rejeio aps transplantes de rgos, induzindo a inibio da resposta imune e estimulando um
processo de tolerncia imunolgica.
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OBS : Pacientes que fazem uso crnico de corticoides possuem uma grande dificuldade na cicatrizao de leses pois
estas drogas promovem a transcrio gnica da colagenase, enzima responsvel por degradar o colgeno, substncia
de extrema importncia na cicatrizao.

PRINCIPAIS EFEITOS ADVERSOS


Susceptibilidade a infeces, mesmo por micro-organismos normalmente incuos ou pouco agressivos (Ex:
leveduras, candidase);
Reparao de ferimentos mais lenta;
Maior probabilidade de surgirem ferimentos por diminuio da actividade dos fibrcitos;
Perda de massa ssea devido inibio da funo dos osteoblastos;

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Hipercoagulabilidade do sangue;
Desordens menstruais;
Supresso da capacidade do doente de fabricar o seu prprio cortisol
devido atrofia do crtex da adrenal por feedback negativo;
Osteoporose;
Perda da massa muscular, fraqueza;
Catarata;
Face em lua cheia: alterao da conformao devido perda de
musculo e modificao na deposio de gordura;
Obesidade;
Euforia alternada com depresso;
Hipertenso intracraniana benigna;
Glaucoma;
Diminuio do uso da glicose; hiperglicmia; estimulo da gliconeognese.
Aumento do catabolismo proteico com perda de massa muscular.
Aumento do uso dos lpidos como fonte de energia;
Redistribuio do tecido adiposo (gordura) da periferia (ndegas e
membros) para o centro (abdominal e peritoneal);
Hipernatrmia com aumento da tenso arterial;
Hipocalimia;
Perda de clcio;
Sndrome de Cushing iatrognico (causado pelo medicamento).

PRINCIPAIS REPRESENTANTES E USO PRTICO DOS CORTICOIDES


Qualitativamente, todos os glicocorticoides exercem os mesmos efeitos, que so genmicos. Assim, as
diferenas so essencialmente quantitativas, devido a variaes na potncia dos compostos.

CORTICOIDES SISTMICOS
Observe a tabela a seguir. O cortisol considerado como o prottipo dos glicocorticoides, e com o qual todos os
demais so comparados. A hidrocortisona a forma ativa do cortisol. Nota-se tambm que quase todos (exceto:
deflazcort, triancinolona, dexa e betametasona) possuem efeito mineralocorticoide.

Ressaltamos as seguintes caractersticas:


A dupla funo da hidrocortisona (mineralo e glicocorticoide) faz com que ela seja a droga de escolha na
insuficincia suprarrenal.
Quando a ao mineralocorticoide no o ponto principal, mas sim a anti-inflamatria e imunossupressora, a
prednisona passa a ser a droga de escolha. No entanto, trata-se de um frmaco inativo, que precisa ser
metabolizado no fgado prednisolona da a preferncia de alguns por esta ltima em hepatopatas e
crianas.

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Para administrao sistmica, temos a metilprednisolona, utilizada nos quadros mais graves, inclusive em
pulsoterapia, sendo prefervel hidrocortisona pelo menor efeito espoliador de potssio e retentor de fluidos.
Outras opes bastante potentes seriam a dexametasona e betametasona (contudo, pela meia-vida maior, no
devem ser utilizadas a longo prazo). A dexametasona a droga preferencial na abordagem da hipertenso
intracraniana e a betametasona na maturao pulmonar fetal (em caso de prematuridade).
Por ltimo, tem-se o deflazacort, com melhor perfil sobre o metabolismo sseo e dos carboidratos.
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OBS : Na prtica, para determinar a equivalncia de doses entre os corticoides, basta uma regra de 3 simples. Veja
um exemplo clssico:
Quero trocar prednisona oral (ex: 80 mg) por metilprednisolona intravenosa. Que dose desta ltima devo utilizar para
que o paciente no tenha repercusses clnicas com a mudana da droga?
Utilizando-se a tabela de comparao de potncia e uma regra de 3:
5 mg de prednisona __________ 4 mg de metilprednisolona
80 mg de prednisona _________ X mg de metilprednisolona

X = 64 mg (cerca de metade do frasco-ampola de 125 mg de metilprednisolona)


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OBS : Diversas drogas e condies clnicas interferem na farmacologia dos glicocorticoides. Em tais casos, devemos
reduzir ou aumentar a dose, a fim de evitar efeitos colaterais ou mesmo uma crise de insuficincia adrenal (se o paciente
for usurio crnico destes frmacos). A tabela a seguir mostra as principais interaes:

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OBS : necessrio padronizar a terminologia referente s doses dos corticoides, utilizando-se a seguinte nomenclatura
(internacionalmente aceita). Vale ressaltar que o termo pulsoterapia se refere utilizao de doses extremamente altas
de glicocorticoides pela via intravenosa por curtos perodos (entre 1 a 5 dias). O objetivo dessa estratgia induzir uma
rpida remisso da atividade de uma doena que apresente manifestaes graves, ameaadoras vida (ex: vasculites
necrosantes, rejeio a transplantes, nefrite lpica). O efeito imunossupressor do pulso persiste por um intervalo mdio
de 6 semanas.

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CORTICOIDES TPICOS
So classificados como fluorados (betametasona, triancinolona, dexametasona, fludrocortisona) e no fluorados.
Alm disso, podem ser classificados de acordo com a potncia em 7 categorias:
Grupo e classificao Representantes
Grupo I Superpotentes Clobetasol
Grupo II Potentes Betametasona (pomada)
Grupo III Potentes Betametasona (creme), triancinolona (pomada)
Grupo IV Potncia mdia Triancinolona (creme)
Grupo V Potncia mdia Metilprednisolona (creme)
Grupo VI Potncia leve Hidrocortisona (pomada)
Grupo VII Leve Hidrocortisona (creme)

A opo deve ser iniciar por um menos potente (no fluorados, como a hidrocortisona), pelo menor tempo
possvel (pois agentes tpicos tambm apresentam efeitos colaterais). Eles so mais baratos e geram menos efeitos
locais.
Os superpotentes no devem ser utilizados para leses faciais! Estes ficam reservados para dermatoses graves
no faciais e no intertriginosas (isto , reas da pele que podem manter contato uma entre a outra, como por exemplo,
axilas, virilha, pele entre os dedos, etc.), como ocorre na psorase e na dermatite atpica.

DESMAME
Usurios de doses 7,5 mg de prednisona (ou equivalente) por dia, por mais de 3 semanas, tm chance
aumentada de apresentar insuficincia suprarrenal secundria significativa em caso de supresso abrupta. Em tais
casos, recomendvel proceder com um desmame gradual da droga.
Existem vrios esquemas propostos para o desmame. A tabela a seguir mostra alguns esquemas
tradicionalmente empregados em doenas autoimunes (Obs: em condies no-autoimunes, o desmame da
corticoterapia costuma ser feito de forma mais rpida que as apresentadas).

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OBS : So sintomas da falncia suprarrenal (que, como vimos, pode ser primria, como na doena de Addison, ou
secundria, como na interrupo abrupta de corticoides sistmicos, que , de fato, a causa mais comum):
Reduo dos mineralocorticoides Hipovolemia; Hipotenso; Hiponatremia; Hipercalemia; Acidose metablica.
Reduo dos glicocorticoides Hipoglicemia; Eosinofilia; Linfocitose;
Reduo dos andrognios Reduo da pilificao.
O tratamento consiste em repor corticoides exgenos:
Forma aguda: Hidrocortisona EV (por ter mais efeito mineralocorticoide); Soro fisiolgico 0,9%; Soro glicosado.
Forma crnica: Prednisona, Fludrocortisona.