You are on page 1of 4

LAPORAN KASUS

Identitas dan Anamnesis

Seorang perempuan umur 39 tahun, pekerjaan ibu rumah tangga, pendidikan tamat SD,
agama Islam, alamat di Tuminting jaga V, penderita, masuk RS tgl 18 maret 2017 pukul 03:00
dengan keluhan utama penurunan kesadaran. Penurunan kesadaran dialami sejak 10 jam SMRS
secara tiba-tiba pada saat penderita beraktivitas. Awalnya penderita mengalami nyeri kepala,
lokasi dialami di seluruh kepala, muntah sebanyak 2 kali berisi cairan dan makanan, tidak
bersifat proyektil dan tidak didahului rasa mual. Penderita tidak mengalami riwayat panas,
kejang dan trauma kepala, kemudian tiba-tiba terjadi penurunan kesadaran. Kejang, pandangan
kabur, pandangan ganda tidak dialami.

Riwayat Penyakit Dahulu

Penderita tidak pernah mengalami penyakit seperti ini. Riwayat penyakit hipertensi
dialami sejak sekitar 10 tahun yang lalu, minum captopril tetapi tidak teratur. Riwayat kencing
manis, kolesterol, asam urat tidak diketahui penderita maupun keluarga, Riwayat penyakit
jantung, ginjal disangkal.

Riwayat Keluarga

Orang tua, saudara tidak ada yang pernah mengalami penyakit seperti ini.

Riwayat Sosial

Penderita tidak pernah merokok, tidak pernah minum minuman beralkohol.

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik umum, keadaan umum sedang, kesadaran koma. Pada tanda
vital tekanan darah 200/120 mmHg, Mean Arterial Pressure (MAP) 146,67 , frekuensi nadi
72x/menit regular isi cukup, frekuensi nafas 20x/menit, suhu 38,8oC, saturasi O2 97%. Kepala
: tidak ditemukan jejas, tidak ditemukan tanda-tanda anemis pada konjungtiva maupun ikterik
pada sklera. Pada pemeriksaan leher tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening, trakea
letak ditengah. Pada pemeriksaan dada dengan inspeksi ditemukan bentuk dada yang normal,
simetris, tidak terdapat jejas atau deformitas dengan permukaan terangkat bersamaan saat
inspirasi, tidak ada retraksi. Pada auskultasi ditemukan ronkhi maupun whezzing pada paru.

1
Pada pemerikaan jantung SI-II reguler, tidak terdapat bunyi jantung tambahan. Pada
pemeriksaan abdomen datar, tidak terdapat jejas, bising usus normal, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada pekak berpindah, hepar dan lien tidak teraba. Pada pemeriksaan ekstremitas tidak
ditemukan edema, akral hangat dengan kesan vaskularisasi yang baik.

Pada pemeriksaan fisik status neurologis, GCS : E2M4V2=8, pupil bulat isokor, dengan

diameter kanan dan kiri 3 milimeter, pupil kanan dan kiri reaktif terhadap reaksi cahaya
langsung maupun tidak langsung. Pemeriksaan tanda rangsang meningeal tidak didapatkan
kaku kuduk, laseque >70o/>70o, kernig >135o/>135o. Pada pemeriksaan nervus cranialis N. I
belum dapat dievaluasi. N. II funduskopi OD papil bulat, batas tegas, rasio aa/vv = 2:3, ada
reflek macula, tidak didapatkan perdarahan, funduskopi OS papil bulat, batas tegas, rasio aa/vv
= 2:3, ada reflek macula, tidak didapatkan perdarahan. N. III,IV,VI belum dapat dievaluasi. N.
V belum dapat dievaluasi. N VII kesan paresis sentral kanan N. VIII,IX,X,XI,XII belum dapat
dievaluasi. Pada pemeriksaan status motorik kesan hemiparesis kanan. Tonus otot pada anggota
gerak kanan menurun dan anggota gerak kiri normal. Refleks fisiologis bisep, trisep,
brachioradialis, KPR, APR kanan menurun dan kiri normal. Refleks patologis Hoffman
Trommer, babinsky group tidak ditemukan. Status sensorik belum dapat dievaluasi. Status
otonom tidak ditemukan inkontinensia dan retensi.

Skor Stroke Sirriraj : ( 2,5x2 ) + ( 2x1 ) + ( 2x1 ) + ( 0,1x120 ) ( 3x0 ) 12

= 21 12 = + 9 Stroke perdarahan

Algoritma Gajah Mada : Stroke perdarahan

Pemeriksaan EKG didapatkan dalam batas normal.

Pada pemeriksaan laboratorium tgl 18 Maret 2017 didapatkan kadar hemoglobin 13.9 gr/dl,
leukosit 30.740/UL, trombosit 359.000/mm3, gula darah sesaat 103mg/dl, ureum 56mg/dl,
kreatinin 1.3mg/dl, natrium 144 mmol/L, kalium 3.75 mmol/L, klorida 108 mmol/L.

2
Gambar 1. Hasil Brain Ct-scan tanpa kontras

Hasil Brain Ct-scan tanpa kontras, pada penampang axial terdapat lesi hiperdens pada regio
thalamus dengan volume 14,2cc dan lesi hiperdens pada ventrikular kesan perdarahan
intraserebral pada talamus kiri dan perdarahan intraventrikular.

Gambar 2. Hasil rontgent paru

Hasil rontgent paru terdapat kesan pneumoniae

Penderita di diagnosis dengan stroke perdarahan intraserebral, perdarahan


intraventrikular, dan hipertensi emergensi, suspek pneumonia.

3
Penatalaksanaan adalah stabilisasi jalan napas dan pernapasan, O2 4L/menit via kanul
hidung, elevasi kepala 30, mobilisasi kiri/kanan tiap 2 jam, pasang NGT dan kateter, intake
kalori 2100 kkal, pasang jalur intravena NaCl 0.9% 500cc 14 gtt per menit, nicardipine 1
amp (iv) drips dalam NaCl 0,9% 100cc 50gtt/m (mikrodrips) dengan titrasi 25gtt/5-15menit
sampai target 1 jam pertama penurunan 20% MAP target berikutnya 140/60, kemudian
pertahankan TD 140/90. manitol 20% dosis awal 300 cc dilanjutkan 6 jam kemudian 150 cc
drips (iv) tappering down, ranitidine 2 x 1 amp (iv), paracetamol 3 x 500mg tab po, pencahar
sirup. Konsul Interna dan konsul Anestesi untuk perawatan di ruang intensif. Jawaban bagian
Anestesi telah setuju untuk perawatan di ruang intensif. Jawaban dari bagian Interna dengan
diagnosis pneumonia. Terapi dengan inj.Ceftriaxone 2 x 1gr, N-Acetyl sistein 3 x 500mg dan
Paracetamol 3 x 500mg.

Pada perawatan hari ketiga, penderita masih mengalami penurunan kesadaran. Pada
inspeksi ditemukan cairan berwarna hitam seperti kopi mengalir keluar dari selang NGT. Pada
pemeriksaan fisik status generalis tekanan darah 199/100 mmHg, MAP 133, frekuensi nadi 114
x/menit regular, frekuensi nafas 20 x/menit, suhu 37,80C, saturasi O2 98%. Pada pemeriksaan

neurologis, GCS E1M2Vx (terpasang ETT), pupil bulat isokor, dengan diameter kanan dan kiri

3 milimeter, pupil kanan dan kiri reaktif terhadap reaksi cahaya langsung maupun tidak
langsung. Nervus cranialis kesan paresis N.VII sentral kanan. Status motorik kesan
hemiparesis kanan. Tonus otot anggota gerak kanan menurun dan anggota gerak kiri normal.
Refleks fisiologis : bisep, trisep, brachioradialis, refleks patella, refleks achilles anggota gerak
kanan menurun dan kiri normal.

Hasil pemeriksaan laboratorium Haemoglobin 12,4g/dL, Hematokrit 36.6% Leukosit


20.040/L, Trombosit 329.000/L, albumin 3,48 g/dl, gula darah puasa 172mg/dl, gula darah
2 jam post pandrial 180, HbA1c 7.25, Natrium 146 mmol/L, kalium 3,16 mmol/L, klorida 111,2
mmol/L, Kolesterol total 247, HDL 39 , LDL 208, Trigliserida , Asam urat 6.25

Penderita didiagnosis dengan stroke perdarahan intraserebral, perdarahan


intraventrikular, hipertensi emergensi, pneumonia, hipoalbuminemia, dislipidemia dan
hematemesis

Penatalaksanaan adalah stabilisasi jalan napas dan pernapasan, O2 4L/menit via kanul
hidung, elevasi kepala 30, mobilisasi kiri/kanan tiap 2 jam, pasang NGT dan kateter, intake
kalori 2100 kkal, pasang jalur intravena NaCl 0.9% 500cc 14 gtt per menit, nicardipine 1