RM.RI.

02-A
NAMA : Lk / Pr *
No. MR : .
Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP

(Dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat)

Hari/Tanggal : Jam : WIB

Auto anamnesa Allo anamnesa ..

Keluhan Utama Status Sosial

Menikah Single Janda/Duda
Status Ekonomi
Riwayat Penyakit Sekarang PNS/POLRI/TNI Swasta .
Status Psikologis

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit keluarga

Pemeriksaan fisik
1. Kesadaran :
2. KU :
3. Gizi :
4. Vital Sign TD : mmHg Nadi : x/i Pernafasan : x/i Suhu: C

Kepala :

Leher :

Dada :

Paru :

Jantung :

Perut :

Pinggang :

Alat Kelamin :

Anggota gerak :

Rev 01/2015 Hal 1 dari 2

 RM.RI.02-A
NAMA : Lk / Pr *
No. MR : .
Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Kulit :

Kelenjer getah
Bening :

Reflek :

Rectal Toucher :

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosa Kerja :

Diagnosa Banding :

Pengobatan :

Rencana (Discharge Planning)

Case Manager

(..)
Nama jelas &Tanda Tangan

Rev 01/2015 Hal 2 dari 2