You are on page 1of 4

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU

ALIANSI JURNALIS INDEPENDEN (AJI) JAKARTA


Jl. Kalibata Timur IV G no 10, Kalibata, Jakarta Selatan.
Telp/fax 021 7984105, ajijak@cbn.net.id, www.ajijakarta.org

Nomor: ________/Jakarta/20___

1. NAMA LENGKAP : _________________________________________________________________


2. NAMA PANGGILAN : _________________________________________________________________
3. TEMPAT/TGL LAHIR : _________________________________________________________________
4. JENIS KELAMIN : _________________________________________________________________
5. AGAMA : _________________________________________________________________
6. ALAMAT TINGGAL : _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
TEL : ________________________ HP _______________________________
Email : ___________________________________________________________

7. STATUS JURNALIS :
BEKERJA PADA MEDIA TERTENTU
NAMA MEDIA : _________________________________________________________________
JABATAN TERAKHIR : _________________________________________________________________
ALAMAT MEDIA : _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
TEL : ________________________ HP _______________________________
Email : ___________________________________________________________

FREELANCER
MEDIA YANG MENERIMA KARYA JURNALISTIK
1. _____________________________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________________________

8. PENGALAMAN JURNALISTIK :
1. _______________________________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________________________

9. PENDIDIKAN TERAKHIR : _______________________________________________________

10. DUA KARYA JURNALISTIK TERBAIK

JUDUL MEDIA TANGGAL


1. __________________________________________ _________________________ ________________
2. __________________________________________ _________________________ ________________
FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU
ALIANSI JURNALIS INDEPENDEN (AJI) JAKARTA
Jl. Kalibata Timur IV G no 10, Kalibata, Jakarta Selatan.
Telp/fax 021 7984105, ajijak@cbn.net.id, www.ajijakarta.org

11. KEADAAN DARURAT


A. JIKA TERJADI KEADAAN DARURAT, PIHAK YANG HARUS DIHUBUNGI :
1. NAMA : _________________________________________________________________
2. HUBUNGAN : _________________________________________________________________
3. ALAMAT : _________________________________________________________________
4. TELP/FAX/ /HP : _________________________________________________________________

FORMULIR INI DIISI DENGAN BENAR DAN PENUH TANGGUNG JAWAB

Jakarta, ______/__________________/20___

PAS FOTO
BERWARNA (...)
TERBARU nama lengkap
3X4

atau

Foto digital
dikirim ke
ajijak@cbn.net.id
FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU
ALIANSI JURNALIS INDEPENDEN (AJI) JAKARTA
Jl. Kalibata Timur IV G no 10, Kalibata, Jakarta Selatan.
Telp/fax 021 7984105, ajijak@cbn.net.id, www.ajijakarta.org

REKOMENDASI
UNTUK PENDAFTARAN ANGGOTA
ALIANSI JURNALIS INDEPENDEN (AJI) JAKARTA

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami Anggota Tetap AJI, menerangkan bahwa :

Nama : __________________________________________________________
Tempat/Tgl. Lahir : __________________________________________________________
Tempat Bekerja : __________________________________________________________
Alamat Tinggal : __________________________________________________________

Bahwa yang bersangkutan telah kami kenal dengan baik sebagai jurnalis yang memiliki komitmen
dan dedikasi tinggi pada profesi jurnalistik, serta selalu memegang teguh prinsip prinsip kerja
jurnalistik.

Oleh karena itu, kami merekomendasikan agar nama tersebut diterima menjadi Anggota AJI

Kami yang merekomendasi :

1. Nama Anggota : ______________________________


Nomor Anggota : ______________________________
Catatan : ______________________________
______________________________
______________________________ (__________________ )
Nama lengkap
2. Nama Anggota : ______________________________
Nomor Anggota : ______________________________
Catatan : ______________________________
______________________________
______________________________ (__________________ )
Nama lengkap

3. Nama Anggota : ______________________________


Nomor Anggota : ______________________________
Catatan : ______________________________
______________________________
______________________________ (__________________ )
Nama lengkap
FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU
ALIANSI JURNALIS INDEPENDEN (AJI) JAKARTA
Jl. Kalibata Timur IV G no 10, Kalibata, Jakarta Selatan.
Telp/fax 021 7984105, ajijak@cbn.net.id, www.ajijakarta.org

KODE ETIK AJI

1. Jurnalis menghormati hak masyarakat untuk memperoleh informasi yang benar.


2. Jurnalis senantiasa mempertahankan prinsip-prinsip kebebasan dan keberimbangan dalam
peliputan dan pemberitaan serta kritik dan komentar.
3. Jurnalis memberi tempat bagi pihak yang kurang memiliki daya dan kesempatan untuk
menyuarakan pendapatnya.
4. Jurnalis hanya melaporkan fakta dan pendapat yang jelas sumbernya.
5. Jurnalis tidak menyembunyikan informasi yang penting yang perlu diketahui masyarakat.
6. Jurnalis menggunakan cara-cara yang etis untuk memperoleh berita, foto, dan dokumen
7. Jurnalis menghormati hak nara sumber untuk memberi informasi latar belakang, off the record,
dan embargo.
8. Jurnalis segera meralat setiap pemberitaan yang diketahuinya tidak akurat.
9. Jurnalis menjaga kerahasiaan sumber informasi konfidensial, identitas korban kejahatan
seksual, dan pelaku tindak pidana di bawah umur.
10. Jurnalis menghindari kebencian, prasangka, sikap merendahkan, diskriminasi, dalam masalah
suku, ras, bangsa, jenis kelamin, orientasi seksual, bahasa, agama, pandangan politik,
cacat/sakit mental atau latar belakang sosial lainnya.
11. Jurnalis menghormati privasi, kecuali hal-hal itu bisa merugikan masyarakat.
12. Jurnalis tidak menyajikan berita dengan mengumbar kecabulan, kekejaman kekerasan fisik
dan seksual.
13. Jurnalis tidak memanfaatkan posisi dan informasi yang dimilikinya untuk mencari keuntungan
pribadi.
14. Jurnalis tidak dibenarkan menerima sogokan.
Catatan: Yang dimaksud dengan sogokan adalah semua bentuk pemberian berupa uang,
barang dan fasilitas lainnya, yang secara langsung atau tidak langsung, dapat mempengaruhi
jurnalis dalam membuat kerja jurnalistik.
15. Jurnalis tidak dibiarkan menjiplak.
16. Jurnalis menghindari fitnah dan pencemaran nama baik.
17. Jurnalis menghindari setiap campurtangan pihak-pihak lain yang menghambat pelaksanaan
prinsip-prinsip di atas.
18. Kasus-kasus yang berhubungan dengan kode etik akan diselesaikan oleh Majelis Kode Etik.

PERNYATAAN MENTAATI KODE ETIK AJI

SEBAGAI ANGGOTA AJI, SAYA MENYATAKAN BERSEDIA UNTUK MENGHORMATI,


MENJAGA DAN MENJALANKAN KODE ETIK AJI SEBAGAIMANA TERTERA DI ATAS, DAN
APABILA SAYA MELANGGARNYA, MAKA SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI APAPUN
YANG DIBERIKAN OLEH ORGANISASI.

PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESADAR-SADARNYA, SUKARELA DAN PENUH


TANGGUNG JAWAB.
Jakarta, ______/__________________/20___

(...)
nama lengkap